Câncer de Testículo Não Seminomatoso Estágio Clínico IIEstágio Clínico II

Estado da Arte

Fabio KaterCentro Paulista de Oncologia / Hospital Nove de Julho

IntroduçãoIntrodução Incidência maior que no começo do século passado

Idade de acometimento 15 a 35 anos

Câncer mais comum em homens dessa faixa etária Câncer mais comum em homens dessa faixa etária

Corresponde a 1 a 1 5% dos cânceres do homem Corresponde a 1 a 1,5% dos cânceres do homem

EstadiamentoEstadiamento Clinico Baseado no achado de linfonodos no retroperitônio pelos

exames de imagem ( tomografia)

Patológico Baseado no achado de linfonodos na peça cirúrgica após

linfadenectomia retroperitonial

Estratificação de RiscoIGCCCG 1997 IGCCCG 1997

Entra no estadiamento

EstadiamentoEstadiamento Estágio clínico II = Linfonodos presentes no

retroperitônio!

CERTO?

EstadiamentoEstadiamento Estágio clínico II = Linfonodos presentes no

retroperitônio!retroperitônio!

CERTO?CERTO? Errado: Se a doença estiver somente no retroperitônio, MAS os

marcadores indicarem risco INTERMEDIÁRIO ou ALTO risco: Pela AJCC Estágio Clínico III Pela AJCC – Estágio Clínico III

EC IIA Baixo volume de doença em linfonodos retroperitoniais Marcadores normais ou pouco elevados ( S0/S1)

Tomografia VPP de 64 a 88% VPN de 60%

Linfadenectomia cura 80-90% dos casos e poupa paciente de quimioterapia

Estagio Clínico IIAEstagio Clínico IIARecomendações Européias ( EUA) 2011

S LN di i í i fl tó i > F/USe LN diminuírem: inflamatório –> F/U

Se LN aumentarem + marcadores normais: teratoma > Linfadenectomiateratoma -> Linfadenectomia

Se LN aumenterem + marcadores aumentados: tumor viável -> quimioterapiatumor viável -> quimioterapia

Estagio Clínico IIAEstagio Clínico IIA

Risco de Recidiva muito baixo para justificar quimio

Estágio Clínico IIB/IICEstágio Clínico IIB/IIC Paciente com médio ou grande volume no retroperitônio Marcadores normais ou pouco elevados ( S0/S1)

Linfadenectomia cura apenas 65%

Chance de doença patológica nos linfonodos é grande – com isso maior chance de doença micrometastática

Recomendação de Quimioterapia BEP x 3 ou EP x 4 Não há comparativo com Linfadenectomia

Estágio Clínico IIBEstágio Clínico IIB

Recidiva maiorSobrevida semelhante a quimio

Comparação entre Linfadenectomia e Quimioterapia no EC IIA e IIBQuimioterapia no EC IIA e IIB

Massa residual pós quimioterapiaMassa residual pós-quimioterapia

Chance de tumor viável

Massa residual após Linfadenectomia Massa residual após Linfadenectomia

Massa residual Nem tudo que parece é?Massa residual – Nem tudo que parece é? Toda massa residual <1cm tem células viáveis?

Massa residual após quimioterapiaMeta análise Meta-análise

558 71% necrose

Massa

558 Linfadenectomia retroperitonial

71% necrose24% teratoma4% viávelMassa

residual <1cm

455 observação

25 recaíram – 5%

15 retroperitônio – 3%

2 mortes

Massa residual após quimioterapiaMeta análise Meta-análise Candidatos a cirurgia 24% de teratoma + 4% viáveis = ~30% Se operássemos todos

70% de cirurgia desnecessária 30% beneficiando-se Alguns ainda recaem benefício seria < 30% Alguns ainda recaem - benefício seria < 30%

Taxa de complicação da linfadenectomia – 20 a 30% Ejaculação retrógrada

ConclusãoConclusãoMassas residuais < 1cm devem ser seguidas

Massa residual < 1cm após quimioterapiaA Favor de ObservaçãoA Favor de Observação Análise retrospectiva de Indiana 141 – Seguimento de 15,5 anos

77 baixo risco / 9 intermediário / 14 alto risco

12/141 – recaíram: 8,5% 5/141 no retroperitônio : 3,5% 2 mortes

Benefício de Linfadenectomia

2 mortes

Análise retrospectiva do Dana Farber p 47 – seguimento 5,4 anos

79 baixo risco / 15 intermediário / 6 alto risco

Taxa de recaída 6,4% No retroperitônio: 2,1%

Benefício de Linfadenectomia

Massa residual < 1cm após quimioterapiaA Favor de ObservaçãoA Favor de Observação

Sobrevida Livre de Recorrência: 90 a 94%

Sobrevida Câncer Específica: 97-100%

Linfadenectomias desnecessárias: 92 a 96%Linfadenectomias desnecessárias: 92 a 96%

Estágio Patológico IIEstágio Patológico II

Pacientes com presença de linfonodos viáveis após linfadenectomia

Normalmente era o estágio clínico I operado g p

Estágio patológico IIAEstágio patológico IIA

85 a 90% curados após a linfadenectomia retroperitonial Marcadores devem estar normalizados

Quimioterapia pode reduzir mais o risco de recidiva Q p p Necessário?

Estágio Patológico IIAEstágio Patológico IIA

Recomendações EUA 2011ç

Estágio Patológico IIB/IICEstágio Patológico IIB/IIC Pacientes com doença de médio a grande volume no

retroperitônio

Marcadores normais ou pouco elevados

Maior chance de recidiva Tratamento – quimioterapia após Tratamento quimioterapia após

195p Orquiectomia → Linfadenectomia →

Observação Quimioterapia baseada em cisplatina x 2

Taxa de recidiva Vivos

Ob ã 46% 93/98Observação 46% 93/98

Quimioterapia 6% 94/97

Conclusão-Maior taxa de recidiva no grupo da observação-Recidivados adequadamente resgatados com quimio depois

N Engl J Med 1997

Risco de recidiva varia conforme o achado no retroperitônio no grupo observação

A h d t ló i T d idiAchado patológico Taxa de recidiva

Doença microscópica 40%

Linfonodos ≤ 2cm 53%

Linfonodos > 2cm 60%Linfonodos > 2cm 60%

Quimioterapia após Linfadenectomia Estágio patológico IIEstágio patológico II

Sobrevida Livre de Progressão em 10 anos

85 a 90% sem tratamento posterior

em 10 anos

Sobrevida livre de

99% com EP x 2

Progressãoem 10 anos

EC IIA/IIB/IIC com marcadores ascendentes OU Estágio por marcadores S2/3 (risco intermediário/alto) Quimioterapia : PEB Número de ciclos vai depender da categoria de risco

Massa residual > 1cm e marcadores normalizados →linfadenectomia retroperitonial Teratoma : observação Teratoma : observação Tumor viável: 2 ciclos de um esquema de resgate

Massa residual com marcadores ainda presentes: resgate

Quimio → Linfadenectomia → Massa residual viável

N= 238 pacientes – análise de risco de recidiva após 3 Fatores de risco Ressecção incompleta > 10% células viáveis Risco intemediário ou alto

Zerofatores

1 fator 2 ou 3 fatores

Conclusão- Sem fatores: observação

Sobrevidaglobal 5 anos

100% 83% 51%

S b d

- 1 fator: quimioterapia - EP x 2

Sobrevidalivre de progressão 5 anos

69% 62% 52% - 2 ou 3 fatores: quimioterapia

- Esquema de resgate5 anos q g

J Clin Oncol 2001, 19: 2647

Quimioterapia tratamento inicial

Massa residual <1cm

Massa residual >1cm

Conclusão EC IIConclusão EC II˂1cm Observa

Quimio Massa residual* >1cmLinfadenectomiaRetroperitonial

Seleção

Linfadenectomiaretroperitonial Tumor viável* Quimioretroperitonial

Teratoma Observa

* Marcadores normais

ObrigadoObrigado