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Ainda existe um papel para aAinda existe um papel para a preservação de bexiga na doença p ç g ç

invasiva dos músculos?

Fernando Freire de Arruda

Cistectomia é o “gold-standard” noCistectomia é o gold standard no tratamento do câncer músculo-invasivo

de bexiga

Q i i t i j dQuimioterapia parece ajudar

Tratamento Ca invasivo de Bexiga

36 49% d SV 5 i i 36-49% de SV em 5 anos com cirurgia

(MSKCC, SWOG/ECOG/CALGB)(MSKCC, SWOG/ECOG/CALGB)

Tumor relacionado ao tabagismo, Idade mediana ao diagnóstico >70 anos em países desenvolvidosao diagnóstico >70 anos em países desenvolvidos, co-morbidades de risco para cirurgia.

ACS / National Cancer Database

Uso de tratamento agressivo (radical) Ca de bexiga músculo-invasivo: EUA 2004-2008

Eur Urol. 2013; 63(5): 823-9

Preservação Vesical

Resultados de tratamento exclusivopara tumores músculo invasivospara tumores músculo-invasivos

Tratamento SV 5 anos

RTU exclusiva 27-60%RTU exclusiva 27 60%

RT exclusiva 26-50%

QT exclusiva 19%

Cancer Res 1977; 37: 2895–7J Urol 1998; 159: 95–9Int J Radiat Oncol BiolPhys 1994; 30: 267–77

Tratamento Radical do Câncer de Bexiga

TCC de Bexiga músculo-invasor

Cistectomia e Preservação Reconstrução Vesical

ObjetivosObjetivosSobrevidaPrevenção de falhas pélvicas e à distânciaR tó i i á i f i l lid d d idReservatório urinário funcional e qualidade de vida

Preservação Vesical (Tratamento Radical)

“Selective Bladder Preservation”“Trimodality Therapy”“Trimodality Therapy”

Máxima RTU

RT tridimensional com QT sensibilizante concomitantes

Seguimento urológico próximo: cistectomia imediata para doença persistente ou recorrente invasivapara doença persistente ou recorrente invasiva

Uso de preservação vesical com RTU e RTQT

País % de pacientes

EUA 10%

Escandinávia 25%

Reino Unido 50%

Urol. 2003;170:1765-1771BJU Int. 1999;83:498-503UK. Int J Radiat Oncol BiolPhys. 2010;77:119-124

Preservação Vesical (EUA)

Máxima RTUMáxima RTU

RTQT (39/40Gy)

Cistoscopia para acessar resposta

Resposta incompleta

Cistectomia ±

Resposta completa

Cistectomia ±QT adjuvante RTQT(64/66Gy)

Recorrência

Seguimento de longo termo com cistoscopia

Recorrência> Tumor T1


Preservação Vesical (UK)

Máxima RTU

RT+QTRT+QT Curso único 64Gy/32Fx ou 55Gy/20Fx


Recorrência invasiva Resposta completa

Cistectomia Mantém seguimento

Preservação Vesical: Experiência MGH / RTOGExperiência MGH / RTOG

l QT Consolidação ou QTProtocolo QTNeoAdjuvante RTQT Resposta Consolidação ou

cistectomiaQT

Adjuvante

MGH 180 MCV2 cycles CP + RT completa CP + RT -

MGH 880, RTOG 89-03 Arm 1

MCV2 cycles CP + RT incompleta

completaCistectomia

CP + RT -

MGH 880, RTOG 89 03 Arm 2 - CP + RT incompleta

completaCistectomia

CP + RT -89-03 Arm 2 completa CP + RT

MGH 930A - CP + 5FU + BID RT

incompletacompleta

CistectomiaCP + 5FU + BID RT

MCV3 cycles

RTOG 95-06 - CP + 5FU + BID RT

incompletacompleta

CistectomiaCP + 5FU + BID RT None

incompleta Cistectomia MCVRTOG 97-06 - CP + BID RT incompletacompleta

CistectomiaCP + BID RT

MCV3 ciclos

RTOG 99-06 - CP + Taxol + BID RT

incompletacompleta

CistectomiaCP + Taxol + BID RT

CP + Gem4 ciclos

European Urology 6 1 ( 2 0 1 2 ) 7 0 5 – 7 1 1

BID RT completa CP + Taxol + BID RT 4 ciclos

Preservação Vesical: Experiência MGH/ RTOG/ RTOG

Tratamento combinado 1986 - 2002

348 i t t di t lí i T2 T4

Tratamento combinado 1986 - 2002

348 pacientes; estadiamento clínico T2-T4a

(maioria T2, T4 <10%), RTU completa 66%(maioria T2, T4 <10%), RTU completa 66%

Idade mediana 66 anos

Seguimento mediano 7.7 anos

Foco: SV, SV livre de doença


Preservação Vesical: Experiência MGH / RTOG

Sobrevida todos pacientes

1.00SV relacionada a doença

1.00SV Global

64% 59% 57% 52%

0.75 0.75

35%22%

0.50

0 25

0.50

0 250.25

0.000 2 5 5 7 5 10 12 5 15

0.25

0.000 2 5 5 7 5 10 12 5 150 2.5 5 7.5 10 12.5 15

AnosN

348 213 149 101 67 44 24

0 2.5 5 7.5 10 12.5 15Anos

N

348 213 149 101 67 44 24



Sobrevida cT2 vs cT3-4

1.00SV Relacionada a doença

1.00SV Global

0.75 0.75T2

0.50

0 25

0.50

0 25

T3-T4 T2

0.25

0.000 2 5 5 7 5 10 12 5 15

0.25

0.000 2 5 5 7 5 10 12 5 15

p = 0.0004 p = 0.0001

T3-T4

0 2.5 5 7.5 10 12.5 15

AnosN

159188

83129

5692

4160

2839

2123

1410

0 2.5 5 7.5 10 12.5 15Anos

N

T3-T4T2

159188

83129

5692

4160

2839

2123

1410

T3-T4T2



Sobrevida Resposta completa vs incompleta

SV relacionada a doença SV Global1.00

SV relacionada a doença1.00

SV Global

Resposta0.75

0.50

0.75

0.50R t

pCompleta

RespostaCompleta

0.25 0.25

RespostaIncompleta

RespostaIncompleta

0.000 2.5 5 7.5 10 12.5 15

0.000 2.5 5 7.5 10 12.5 15

Anos

p < 0.0001 p < 0.0001

Incompleta

AnosN

91 43 30 17 13 6 3

AnosN

RespostaIncompletaReposta

91 43 30 17 13 6 3RespostaIncompletaReposta

231 161 115 82 52 38 21Completa 231 161 115 82 52 38 21


RepostaCompleta

Preservação Vesical: Experiência MGH/ RTOG Sobrevida e SV relacionada a doença/ RTOG Sobrevida e SV relacionada a doença

Fatores significativos em análise univariada:T2 vs T3/T4 (HR 0.59, p=0.001)RTU visualmente completa (HR0.66, p=0.029)Sem hidronefrose (HR 0.55, p=0.001)

óRC após RTQT de indução (HR 0.48, p<0.001)

Fatores significativos em análise multivariada:Fatores significativos em análise multivariada:T2 vs T3/T4 (HR 0.66, p=0.018)

RC após RTQT de indução (HR 0.62, p=0.013)



102 (29%) cistectomizados17% Imediata / 12% tardia / 0 por toxicidade p

Melhores candidatosMelhores candidatosT2 isolados ou T3 precoces (<6cm)RC ó RTQT d i d ãRC pós RTQT de induçãoSem hidronefroseRTU i l t l tRTU visualmente completa


Preservação Vesical: Resultados da série do MGHResultados de avaliação urodinâmica e qualidade de vida ç q

(FU mediano de 6.3 anos, N=71 vivos com bexiga)

75% tem bexiga com parâmetros de fluxo e capacidade normais

Prevalência de Sintomas

Sintoma No. Pts

Prevalência de Sintomas Moderados ou Graves

Sintoma No. Moderado ou GraveSintoma (%)

GUDificuldade no fluxoDor

Urgência

3 (6)0 (0)

7 (15)

Sintoma (%)

GUDificuldade no fluxoDorU ê i

3 (6)0 (0)0 (0)Urgência

FrequênciaPerdasUso de protetorDificuldade de controleNecessidade inesperada

7 (15)9 (19)9 (19)5 (11)4 (9)1 (2)

UrgênciaFrequênciaPerdasNictúriaNecessidade Inesperada

0 (0)4 (9)1 (2)

12 (25)0 (0)

Necessidade inesperada 1 (2)

GIDiarreiaDesconfortoSangramento

4 (8)2 (4)1 (2)

Contrangimento 2 (4)

GIDiarreiaDesconfortoS t

4 (9)0 (0)1 (2)Sangramento

CólicasMuco nas fezesTenesmusDificuldade de controleUrgência

1 (2)6 (13)2 (4)1 (2)

10 (22)2 (4)

SangramentoCólicasMuco nas fezesTenesmoUrgência

1 (2)0 (0)0 (0)0 (0)

7 (14)

Zietman, Talcott, et al. J Urology 170:1772,2003

Urgência 2 (4)

Preservação Vesical: Resultados das séries do RTOG

Toxicidade pélvica tardia157 i t b i 2 10

Resultados das séries do RTOG

157 pacientes que sobreviveram 2 a 10 anos

21 7% G 1 21.7% Grau 1

10.2% Grau 210.2% Grau 2

7% Grau 3

5.7% GU (urgência / hematúria)

1 9% GI (obstrução / proctite)1.9% GI (obstrução / proctite)

Efstathiou et al. JCO 2009

Preservação Vesical: Experiência UK Estudo Fase III BC2001Estudo Fase III BC2001

360 pacientes randomizados

RT vs RT 5FU e mitomicina (40% RT hipofracionada)

T2 T4a (maioria T2 T4 <5%) RTU completa 55% T2-T4a (maioria T2, T4 <5%), RTU completa 55%

Idade mediana 72 anos; Seguimento mediano 5.8 anosIdade mediana 72 anos; Seguimento mediano 5.8 anos

Foco: SV livre de falha locorregional, secundários: SV e toxicidade


li d f lh l i l l b lSV livre de falha locoregional

100

SV Global

100

D (

%)

75

50

RTQT

RT

loba

l (%

) 75

50RTQT

SVL

25Hazard ratio, 0.68 (95% CI, 0.48 – 0.96)P = 0 03

RT

SV G

25

Hazard ratio, 0.82 (95% CI, 0.63 – 1.09)P 0 16

RT

00 12 24 36 48 60 72

Meses

P = 0.03

N

00 12 24 36 48 60 72

Meses

P = 0.16

182 (35)

178 (54)

108 (14)

96 (16)

76 (3)

69 (4)

66 (1)

58 (1)

56 (1)

44 (0)

46 (1)

35 (1)

25

18

No

RTQT

RT

182 (35)

178 (54)

144 (33)

141 (34)

111 (11)

104 (17)

94 (9)

85 (15)

75 (3)

60 (7)

62 (1)

41 (2)

39

20

N Engl J Med. 2012;366(16):1477–88.


RTQT RTCritério de toxicidade

RTQT(N = 178)No. (%)

RT(N = 182)No. (%)

P Value‡

NCI CTCAE

Qualquer eventoPacientes com dadosGrau 3-5

178 (100.0)64 (36.0)

182 (100.0)50 (27.5) 0.07

GUGUPacientes com dadosGrau 3-5

178 (100.0)38 (21.3)

182 (100.0)39 (21.4) 0.99

GIPacientes com dados 178 (100 0) 182 (100 0)Pacientes com dadosGrau 3-5

178 (100.0)17 (9.6)

182 (100.0)5 (2.7) 0.007

RTOG

1 AnoPacientes com dadosGrau 3-4

92 (51.7)3 (3.3)

78 (42.9)1 (1.3) 0.34

2 AnosPacientes com dados 65 (36.5) 58 (31.9)

N Engl J Med. 2012;366(16):1477–88.

Grau 3-4( )

3 (4.6)( )

3 (5.2) 0.90


Em 2 anos taxa de cistectomia:Em 2 anos, taxa de cistectomia:

51 cistectomias do total de 360 pacientesp

11% RTQT vs 17% RT (p=0.07)

4/51 por toxicidade

N Engl J Med. 2012;366(16):1477–88.

Padrão de recorrência: Experiência UK Estudo Fase III BC2001Estudo Fase III BC2001

Padrão de recorrência no braço RTQT

Qualquer Recorrência93/182 pts93/182 pts

Recorrência loco-regional

53

Recorrência a distância ou 2º primário

40

Não- Invasiva Músculo-invasiva MetástasesLNs Pélvicos 2º primárioNão- Invasiva25

Músculo-invasiva18

Metástases29

LNs Pélvicos6

2º primário11

N Engl J Med. 2012;366(16):1477–88.

Preservação VesicalRisco e consequências das falhas superficiaisRisco e consequências das falhas superficiais

Manejo das falhas superficiais em 32 i t d 121 t l tpacientes de 121 com resposta completa:

Cistectomia imediata: 3

RTU: 3 RTU: 3

BCG: 20

QT intra-vesical: 5

Seguimento mediano após falha superficial 4 anos

Urology, 58, 2001

Preservação VesicalRisco e consequências das falhas superficiaisRisco e consequências das falhas superficiais

Sobrevida Global

100S ê i ( 73)

Sobrevida Global

75

Sem recorrência (n=73)

50 Recorrência superficial(n=32)

(%)

25

000 1 2 3 4 5 6 7 8

Tempo após tratamento de preservação (anos)

Urology, 58, 2001

Preservação Vesical: Experiência MGH / RTOGCistectomia pós-RTQTCistectomia pós RTQT

Sobrevida Livre de Doença

Mortalidade < 90 dias: 2.2%

1.0

0.8 Mortalidade < 90 dias: 2.2%

16% de complicações maiores

Cardiovascular:0.6

e do

ença Cistectomia Tardia

Cardiovascular: 37% imediata vs 15% tardia (p=.02)

Cicatrização: 12% imediata vs 35% tardia (p= 05)

0.4

0 2

V Li

vre

de Cistectomia Imediata

P = 0.23

12% imediata vs 35% tardia (p .05)0.2

0.00 50 100 150 200 250 300

S

0 50 100 150 200 250 300

Meses

J Urol, Vol. 187, 463-468, February 2012

Comparação de SV: Cistectomia vs Preservação

SV Global

Estadio N 5 anos 10 anos

Cistectomia:U.S.C., 2001M S K C C 2001

pT2 – pT4apT2 pT4a

633181

48%36%

32%27%M.S.K.C.C., 2001

SWOG/ECOG/CALGB, 2002pT2 – pT4acT2 – cT4a

181317

36%49%

27%34%

Preservação RTU+RTQT:U. Erlangen*, 2002M.G.H.*, 2012R.T.O.G.*, 1998

cT2 – cT4acT2 – cT4acT2 – cT4a

326348123

45%52%49%

29%35%

-BC 2001*, 2012 cT2 – cT4a 182 48% -

RT no Câncer de Bexiga, Esquema EUA

Campos pélvicos “Boost”

Alvo: Bexiga, LNs pélvicos, próstata 40-45Gy; Boost 60-66GyQT concomitante: CisplatinaQT concomitante: Cisplatina

*UK: RT não inclui LNs, aceita 55Gy em 20 fraçõesUK: RT não inclui LNs, aceita 55Gy em 20 fraçõesQT concomitante 5FU e mitomicina

T2/3 N0 M0 T4 N0 M0

CT - Simulação Cone Beam CTç

Conclusões

TURP seguida de RTQT tem taxas de t / t l l l d 70% b ãresposta/controle local de 70% com boa preservação

da função vesical

SV parece comparável com cistectomia

O ã ê i 20 3 CC 20 id li Opção terapêutica: EAU 2013 e NCCN 2014 guidelines

TURP seguida de RTQT deve ser considerado o ãtratamento radical padrão para pacientes

clinicamente não-cirúgicos ou que refutem cirurgia

ainda existe um papel para aainda existe um papel para a ppç g...

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