CÂNCER DE

PULMÃORossano FiorelliProfessor Titular de Cirurgia - UNIRIO

Heidenhan e Pean (1895) – Ressecção parcial

Davies (1913) – Lobectomia

Graham (1932) - Pneumonectomia

HISTÓRICO

2ª mais comum, mais letal Homem 2-3,5:1 mulher 100.000 casos/ano Fatores de risco

tabagismo asbesto minerais radioativos hidrocarbonetos aromáticos tricíclicos carência de Vit A e betacaroteno

EPIDEMIOLOGIA

Crescimento tumoral local Invasão local ou regional Metástases intratorácicas Metástases extratorácicas Síndromes paraneoplásicas

SINAIS E SINTOMAS CLÍNICOS

História Exame físico Citologia do escarro

DIAGNÓSTICO

RX Tórax USG TC RNM Cintilografia PET Scan

DIAGNÓSTICO IMAGINOLOGIA

Broncofibroscopia Biópsia transtorácica com agulha fina Biópsia incisional e excisional de linfonodos Biópsia de Daniels (ângulo venoso) Toracocentese e biópsia pleural Mediastinoscopia Toracoscopia Mediastinostomia (Chamberlain) Toracotomia exploradora

DIAGNÓSTICO INVASIVO

Espirometria Capacidade de difusão CO Gasometria arterial Teste de função cardiopulmonar (ergometria) Cintilografia perfusional pulmonar

CRITÉRIOS DE OPERABILIDADE

I – Carcinoma de células escamosas (carcinoma epidermóide)a. Carcinoma escamoso

II – Carcinoma indiferenciado de pequenas célulasa. Avenocelular (oat cell) b. Células intermediáriasc. Avenocelular combinado

III – Adenocarcinomaa. Acinar b. Papilar c. Bronquiolo-alveolard. Sólido com secreção de muco

IV – Carcinoma indiferenciado de grandes célulasa. Células gigantes b. Células claras

CLASSIFICAÇÃO HISTOLÓGICA

V – Carcinoma adenoescamosoVI – Tumor carcinóideVII – Carcinoma de glândulas brônquicas

a. adenóide cístico b. mucoepidermóideVIII – Miscelânea

a. Carcinosarcoma b. Blastoma pulmonarc. Melanoma maligno d. Linfoma maligno

IX – Mesoteliomas malignosa. Epitelialb. Fibrosoc. Bifásico

CLASSIFICAÇÃO HISTOLÓGICA

Pérolas córneas (queratina) Centralizado 30 % Associação com tabagismo Tumor de Pancoast (principal causa) Carcinoma oculto

CARCINOMA EPIDERMÓIDE

Mais comum 30 – 35 % “Scar carcinoma” Periférico Assintomático (50 %) Bronquíolo-alveolar (26 %) – multifocal Nódulo ou massa periférica (lobos superiores)

ADENOCARCINOMA

Periférico, crescimento rápido 10 – 20 % Metastatização precoce Associação com tabagismo Células gigantes pior prognóstico

CARCINOMA INDIFERENCIADO DE GRANDES CÉLULAS

Origem neuroendócrina (APUD) 20 % Central Metastatização precoce Síndromes paraneoplásicas

(ACTH, S ADH, Hipercalcemia) Síndrome da veia cava superior

CARCINOMA INDIFERENCIADO DE PEQUENAS CÉLULAS

Revised International System for Staging Lung Cancer (1997)T0 No evidence of a primary tumor.

TX Primary tumor cannot be assessed, or tumor proven by the presence of malignant cells in sputum or bronchial washings but not visualized by imaging or bronchoscopy.

TIS Carcinoma in situ.

T1 Tumor <3 cm in greatest dimension, surrounded by lung or visceral pleura, without bronchoscopic evidence of invasion more proximal than the lobar bronchus (ie, not in the main bronchus).

T2

Tumor with any of the following features of size or extent: •>3 cm in greatest dimension •Involves main bronchus, 2 cm distal to the carina •Invades the visceral pleura •Associated with atelectasis or obstructive pneumonitis that extends to the hilar region but does not involve the entire lung.

T3

Tumor of any size that directly invades any of the following: chest wall (including superior sulcus tumors), diaphragm, mediastinal pleura, parietal pericardium; or tumor in the main bronchus <2 cm distal to the carina, but without involvement of the carina; or associated atelectasis or obstructive pneumonitis of the entire lung.

T4 Tumor of any size that invades any of the following: mediastinum, heart, great vessels, trachea, esophagus, vertebral body, carina; or tumor with a malignant pleural or pericardial effusion, or with satellite tumor nodule(s) within the ipsilateral primary-tumor lobe of the lung.

Nodal InvolvementN0 No regional lymph node metastasis.

N1 Metastasis to ipsilateral peribronchial and/or ipsilateral hilar lymph nodes, and intrapulmonary nodes involved by direct extension of the primary tumor.

N2 Metastasis to ipsilateral mediastinal and/or subcarinal lymph nodes

N2 Metastasis to contralateral mediastinal, contralateral hilar, ipsilateral or contralateral scalene, or supraclavicular lymph node(s).

M0 No known distant metastasis.

M1 Distant metastasis present.

Metastases

IA – T1 N1 M0 13 % IB – T2 N1 M0 23 % Tratamento cirúrgico Sobrevida 05 anos: IA – 67 % / IB – 57 %

ESTÁGIO I

IIA – T1 N1 M0 01 % IIB – T2 N1 M0 / T3 N0 M0 07 % Tratamento cirúrgico + complementar

Ressecção incompleta ? Sobrevida 05 anos: IIA – 55 % / IIB – 38-39 %

ESTÁGIO II

São considerados ressecáveis (N2?) – 10 % Lesões com extensão extrapulmonar (T3) – T3 N1 M0 Comprometimento linfonodal mediastinal ipsilateral ou

subcarinal – T1-3 N2 M0 Tratamento multimodal : QT e radioterapia neoadjuvante –

Cirurgia – QT e radioterapia complementar Aumento da sobrevida e do intervalo livre da doença Sobrevida 05 anos: 23 %

ESTÁGIO IIIA

Linfonodos hilares ou mediastinais contralaterais (N3) Linfonodos extratorácicos (escalenos ou

supraclaviculares) Comprometimento mediastinal sem metástases à

distância (T4) Citologia maligna no derrame pleural (T4) T1-3 N3 M0 / T4 N0-3 M0 - 20 % Terapia paliativa (contra-indicação cirúrgica) Sobrevida em 05 anos: 5 %

ESTÁGIO IIIBEnvolvimento extrapulmonar

Envolvimento metastático (M1) – 27 %

Terapêutica paliativa

Sobrevida em 05 anos: 1 %

ESTÁGIO IV

20 a 25 % Doença limitada: doença confinada ao hemitórax e

linfonodos regionais (mediastinal, hilar contralateral e supraclavicular ipsilateral) – 30 %

Doença extensa: metástase pulmonar contralateral, Metástases à distância, derrame pleural maligno – 70 %

Tratamento: Radioterapia e Quimioterapia (cirurgia rara) Sobrevida média: 6 a 17 semanas Doença limitada: 50 % resposta ao tratamento com

sobrevida média de 14 meses Doença extensa: 10-20 % resposta ao tratamento com

sobrevida média < 12 meses

CARCINOMA INDIFERENCIADO DE PEQUENAS CÉLULAS

Terapia Paliativa

• Ressecção endoscópica.• Diatermia.• Crioterapia.• Laserterapia. (Yag Laser)• Terapia fotodinâmica. (hematoporfirina)• Braquiterapia.• Stents. (metal, silicone ou misto)