cÁlcio – necessidades diárias larissa de oliveira soares nutricionista disciplina de...

CLCIO Necessidades Dirias Larissa de Oliveira Soares Nutricionista Disciplina de Gastroenterologia Escola Paulista de Medicina Universidade Federal de So Paulo

CLCIO Avaliao do consumo Necessidades Diagnstico de deficincia Tratamento: Alimentar Medicamentoso CLCIO

Ca 2+ Ction divalente: Ca 2+ o mineral mais abundante em todo o corpo humano. Corresponde de 1,5 a 2% do peso corporal total. 99% deste total est presente nos ossos e nos dentes na forma de hidroxiapatita (Ca 10 (PO 4 ) 6 (OH) 2 ), uma estrutura cristalina que consiste de fosfato de clcio, disposta ao redor de uma matriz orgnica de protena colagenosa para fornecer fora e rigidez. Cerca de 1g est no plasma e no lquido extracelular. 6 a 8g encontram-se nos tecidos, nas vesculas de armazenamento de clcio dentro das clulas. No sangue, a concentrao de clcio de 2,25 a 2,5mmol: 40 a 50% dissociado na forma de ons livres 40 a 45% ligado a protenas plasmticas 8 a 10% complexado com outros ons CLCIO Shils, 2003; Cobayashi, 2004

CLCIO O clcio se liga a um grande nmero de protenas celulares e atua na regulao de diversos processos orgnicos, tais como: Excitabilidade neuromuscular Coagulao sangunea Processos secretrios Integridade das membranas Transporte celular Reaes enzimticas Liberao de hormnios e neurotransmissores Formao e manuteno da matriz ssea Na maioria destas situaes o clcio atua tanto como um transmissor de sinais de fora da clula para o seu interior, como um ativador das protenas funcionais envolvidas. CLCIO Shils, 2003

Metabolismo Quando a concentrao plasmtica de clcio diminui, a glndula paratireide libera o hormnio paratireideo (PTH). O PTH prontamente ativa a vitamina D para aumentar a absoro intestinal de clcio. A ativao da vitamina D ocorre em duas etapas: Uma hidroxilao inicial pela enzima vitamina D 25-hidroxilase, no fgado. E a segunda hidoxilao, pela 25- OH-D-1--hidroxilase, no rim, que converte a vitamina D na sua forma ativa: 1,25-diidroxi-Vitamina D3 (1,25[OH] 2 D3) ou Calcitriol. CLCIO Shils, 2003; Krause, 2004

Metabolismo O PTH e a 1,25 (OH) 2 D3 atuam sinergicamente para intensificar a reabsoro tubular renal de clcio e para mobilizar as reservas de clcio do osso. O PTH tambm aumenta a remoo renal de fosfato e a reabsoro tubular de clcio. E, em uma ao de feedback negativo, o PTH eleva a concentrao de clcio no lquido extracelular, que, quando normalizada, inibe a liberao de PTH. CLCIO Shils, 2003; Krause, 2004

[Ca ++ ] PTH Ativao da Vitamina D Reabsoro intestinal de clcio Reabsoro renal de clcio Liberao de clcio dos ossos Guyton & Hall, 1996 Metabolismo CLCIO

Absoro A quantidade de clcio absorvida determinada pela ingesto e pela capacidade de absoro intestinal. A absoro de clcio tende a aumentar conforme sua ingesto diminui. Trata-se de uma adaptao parcial restrio de clcio, resultando no aumento do transporte ativo mediado pelo calcitriol (1,25 [OH] 2 D3). A absoro dependente de pH cido, por isso ocorre com maior intensidade no duodeno e vai diminuindo no restante do intestino, medida que a alcalinidade aumenta. O clcio dos alimentos geralmente liberado durante a digesto em uma forma solvel e ionizada, para a absoro. Cobayashi, 2004; Pinheiro et al., 2009 CLCIO

Absoro Transporte ativo ou TranscelularDifuso passiva ou Paracelular SaturvelNo saturvel Baixas concentrao de clcio Elevadas concentraes de clcio (Aps consumo de grande quantidade de clcio em uma refeio ou aps o consumo de suplementos) Depende de Vitamina D e Calbindina No depende de Vitamina D e Calbindina Duodeno e jejuno proximalJejuno distal e leo O clcio entra nas clulas atravs de canais de clcio ou de um transportador A transferncia de clcio se d entre as clulas A calbindina internaliza os ons via vesculas endocitticas e, posteriormente, retorna superfcie da clula e os ons de clcio saem pela membrana basolateral Pode ocorrer em ambas as direes, mas normalmente a direo predominante do lmen para o sangue. Pinheiro et al., 2009 CLCIO

Absoro ABSORO AUMENTADAABSORO DIMINUIDA Vitamina D adequadaDeficincia de vitamina D rea de superfcie da mucosa aumentada rea de superfcie da mucosa diminuda Permeabilidade da mucosaMenopausa Deficincia de clcioIdade avanada Deficincia de fsforo cido gstrico diminudo (sem uma refeio) Gravidez Tempo rpido de trnsito intestinal Lactao CLCIO Fatores fisiolgicos que afetam a absoro de clcio: Shils, 2003

Excreo H perda de clcio atravs da urina, das fezes, do suor e da pele: Mais de 98 % do clcio reabsorvido pelo tbulo renal medida que o filtrado passa atravs do nfron. O clcio fecal inclui o clcio no absorvido da alimentao mais o clcio que entra no tubo digestivo a partir de fontes endgenas, incluindo clulas descamadas da mucosa, saliva, suco gstrico, suco pancretico e bile. As perdas fecais de clcio so inversamente proporcionais eficincia da absoro e esto diretamente relacionadas rea de superfcie de absoro da mucosa intestinal. CLCIO Shils, 2003 URINA 100 200 mg/dia URINA 100 200 mg/dia FEZES 100 200 mg/dia FEZES 100 200 mg/dia SUOR 16 24 mg/dia SUOR 16 24 mg/dia PELE, PELOS, UNHAS 16 mg/dia PELE, PELOS, UNHAS 16 mg/dia

Avaliao do consumo A avaliao do consumo de nutrientes importante para a determinao do estado nutricional e para tirar concluses sobre a relao entre alimentao, sade e doena. A ingesto alimentar pode ser avaliada por rememorao ou registro da dieta (Recordatrio de 24 horas, Registro alimentar de 3 dias) ou questionrios de frequncia de consumo de alimentos fontes. Entretanto, a avaliao do consumo habitual de nutrientes tem suas limitaes. Inquritos dietticos possuem erros inerentes aos indivduos, ao mtodo escolhido para a avaliao, bem como, na variabilidade da composio dos alimentos e nas tabelas de referncia de composio destes, sendo, portanto, suscetveis a sub ou superestimao. CLCIO Bueno & Czepielewski, 2010

Avaliao do consumo Os questionrios de frequncia de consumo avaliam o clcio melhor que outros nutrientes porque os laticnios so a principal fonte de clcio e os indivduos lembram-se do consumo destes com relativa facilidade. Entretanto, o clcio oculto, ingerido atravs de aditivos alimentares, gua, alimentos enriquecidos ou medicamentos, podem facilmente passar despercebidos. Mltiplos registros da alimentao podem melhorar a estimativa do consumo mdio de clcio de um indivduo. Porm, a variabilidade geralmente grande na ingesto de clcio de uma dia para outro impede a confiana nas estimativas de consumo. CLCIO Bueno & Czepielewski, 2010

Avaliao do consumo CLCIO Grupos de alimentos Frequncia de consumo Obs.: DSQMSAN 1. Leite e derivados Leite Iogurte Queijo Manteiga 2. Carnes e ovos Carne bovina Frango Fgado Ovo 3. Leguminosas Feijo Soja 4. Cereais e Amilceos Arroz Farinha de mandioca Macarro Po Biscoito 5. Acar / Gordura Bebida Acar Margarina 6. Frutas 7. Verduras 8. Legumes Grupos de alimentos Frequncia de consumo Obs.: D1/S2/S3/S4/S M N 1. Leite e derivados Leite ( ) Integral ( ) Semi ( ) Desnatado Iogurte ( ) Integral ( ) Desnatado Queijo ( ) Branco ( ) Amarelo 2.Peixes e Frutos do mar Ostra Sardinha 3. Verduras verde-escuras Couve manteiga Brcolis Espinafre

Necessidades A necessidade de clcio a quantidade necessria para o acrscimo no osso durante perodos de crescimento e para reposio das perdas. As quantidades de clcio necessrias durante os diferentes perodos da vida no so uniformes devido s alteraes no crescimento, na absoro e na excreo relacionadas idade. As recomendaes nutricionais de clcio so maiores durante perodos de rpido crescimento, como na infncia e na adolescncia, durante a gravidez, a lactao e na velhice. CLCIO Bueno & Czepielewski, 2008

Necessidades A ingesto ideal de clcio aquela que conduza a um pico de massa ssea adequado na criana e no adolescente, mantenha-o no adulto e minimize a perda na senilidade. Durante o primeiro ano de vida, a taxa de deposio de clcio maior, proporcionalmente em relao ao tamanho do corpo, e mais alta que em qualquer outro perodo da vida. O acrscimo de clcio continua durante toda a infncia e durante o estiro puberal. CLCIO Shils, 2003

Necessidades CLCIO Pereira et al., 2009

Necessidades O Standing Committee on the Scientific Evaluation of Dietary Reference Intakes, o Food and Nutrition Board e o Institute of Medicine of the National Academy of Science estabeleceram recomendaes de clcio para os diversos grupos etrios. A Adequate Intake (AI) representa uma aproximao da ingesto de clcio que, no entender do Comit da DRI, parece ser suficiente para manter o estado nutricional de clcio, embora reconhecendo que doses inferiores podem ser adequadas para alguns indivduos. Existem algumas restries quanto a sua aplicao em pases em desenvolvimento, como o Brasil, pois todas as tabelas so baseadas em dados sobre a populao branca de pases desenvolvidos, desconsiderando-se as diferenas de etnia, geogrficas, de hbitos culturais e alimentares. CLCIO Bueno & Czepielewski, 2008

CLCIO GRUPO INGESTO ADEQUADA (mg/dia) UL LACTENTES Nascimento 6 meses210ND 6 meses 1 ano270ND CRIANAS 1 3 anos5002.500 4 8 anos8002.500 ADOLESCENTES 9 18 anos1.3002.500 ADULTOS 19 50 anos1.0002.500 > 50 anos1.2002.500 GESTANTES E LACTANTES < 18 anos1.3002.500 > 19 anos1.0002.500 DRI, 1997 Necessidades

Diagnstico de deficincia A histria e o exame clnico so fundamentais para a conduo do diagnstico de uma suspeita de hipocalcemia. Os sinais e sintomas clnicos descritos so sugestivos, sendo a comprovao laboratorial feita pela dosagem de clcio srica ou urinria. O clcio circula na forma de clcio ionizado, ligado a protenas ou complexado a ons. O nvel srico de clcio total reflete tanto a sua frao livre ou ionizada, quanto a frao ligada albumina. CLCIO Arioli & Corra, 1999

Diagnstico de deficincia Por isso, qualquer alterao do nvel das protenas sricas, em especial a albumina, leva a uma alterao do contedo total de clcio no soro, sem que isto implique em alterao da frao ionizada. Outro fator que leva a alteraes da concentrao de clcio o pH, pois na acidose h uma menor tendncia do clcio a se ligar s protenas. Em vista disso, em uma srie de circunstncias clnicas, a dosagem de clcio total no fornece informao fidedigna quanto calcemia funcional. A determinao do clcio ionizado oferece sobre o clcio total a vantagem de referir-se a frao fisiologicamente ativa, sendo o melhor mtodo para o monitoramento da homeostase do clcio. CLCIO Arioli & Corra, 1999

Diagnstico de deficincia Clcio ionizado A dosagem de clcio ionizado tem se mostrado til, no s nos casos de hipercalcemia, como tambm de hipocalcemia. Um aspecto adicional que merece cuidado a definio de valores normais, em especial para os nveis de clcio ionizado. Crianas apresentam valores mais altos que adultos e as faixas de normalidade podem variar de acordo com a metodologia empregada. CLCIO Clcio Ionizado (Laboratrio Central HSP) At 18 anos1,20 a 1,37 mmol/L Acima de 18 anos1,15 a 1,32 mmol/L Arioli & Corra, 1999

Diagnstico de deficincia Clcio urinrio A excreo urinria de clcio de grande importncia no diagnstico e no seguimento de inmeras patologias steo-metablicas. Do ponto de vista prtico, pode ser expressa como valor absoluto de 24 horas ou em relao ao filtrado glomerular, em amostra isolada. As duas formas de dosagem da calciria tm aplicaes distintas. A excreo de 24 horas reflete o equilbrio entre a absoro do clcio da alimentao e a perda ou retenso deste mineral. No consumo adequado de clcio, a calciria de 24 horas tem como limite mximo 250mg para o sexo feminino e 300mg para o sexo masculino. J a calciria em amostra isolada deve ser coletada pela manh, aps 12 horas de jejum. A princpio, esta dosagem no influenciada pela alimentao, sendo uma representao bastante fidedigna da perda ssea de clcio. O valor de referncia muito discutido, mas o valor de 0,16mg/dL de filtrado glomerular o mais aceito. CLCIO Arioli & Corra, 1999

Deficincia As manifestaes clnicas da hipocalcemia so relacionadas ao aumento da excitabilidade neuromuscular. A hipocalcemia aguda caracteriza-se por crise de tetania. Em geral, a tetania precedida de formigamento e adormecimento perioral e das extremidades e de contraes tnicas dolorosas de msculos isolados ou de grupos musculares. A crise pode ser acompanhada de sudorese, clicas abdominais, vmitos e broncoespasmo devido, provavelmente, a disfuno do sistema nervoso autnomo. Em crianas, o laringoespasmo pode ser a nica manifestao. As alteraes dos dentes ou defeitos no esmalte podem orientar a poca de aparecimento da hipocalcemia. A intensidade dos sintomas varia entre indivduos dependendo do grau de hipocalcemia e da velocidade da sua queda. CLCIO Arioli & Corra, 1999

Diagnstico de deficincia Em crianas, a deficincia crnica de clcio pode acarretar problemas sseos, causando raquitismo, caracterizado pelo crescimento sseo anormal, alm de deformidades das extremidades dos ossos longos. A deficincia crnica deste mineral uma das causas mais importantes da reduo da densidade mineral ssea (DMO) e da osteoporose. A densitometria ssea de dupla-emisso com fonte de raios X (DEXA) constitui o mtodo mais apropriado para avaliao da DMO por permitir uma anlise rpida, de alta reprodutibilidade e preciso do estado mineral sseo, utilizando dose muito baixa de radiao. CLCIO Carvalho et al., 2003; Martins et al., 2009

Avaliao do consumo Necessidades Diagnstico de deficincia Tratamento: Alimentar Medicamentoso CLCIO

Tratamento alimentar O consumo de clcio pode ser otimizado pela ingesto de alimentos naturalmente ricos em clcio ou de alimentos fortificados. Como alimentos ricos em clcio, destacam-se o leite e seus derivados (iogurte e queijo). A alta biodisponibilidade do clcio no leite est relacionada com o contedo de vitamina D e com a presena de lactose, que, provavelmente, aumentam a sua absoro no intestino. Apesar dos queijos e dos iogurtes conterem pouca lactose, o clcio est prontamente disponvel nestes alimentos. CLCIO Bueno & Czepielewski, 2008

CLCIO ALIMENTOS PORO CLCIO (mg) Leite humano 200 mL 65 Leite de vaca integral 1 xcara ch (250 mL) 290 Leite semidesnatado 1 xcara ch (250 mL) 297 Leite desnatado 1 xcara ch (250 mL) 302 Leite com baixo teor de lactose 200 mL 300 Iogurte natural 1 pote (200 mL) 286 Iogurte natural light 1 pote (200 mL) 314 Requeijo 1 col. sopa rasa (15 g) 84,7 Queijo minas 1 fatia mdia (30 g) 139 Queijo parmeso 1 col. sopa (10 g) 121 Queijo mussarela 1 fatia (20 g) 103 Queijo provolone 1 fatia pequena (15g) 113 Queijo coalho 1 fatia mdia (30 g) 210 Tofu 1 fatia mdia (30 g) 24,3 Coalhada 1 pote (200 g) 130 Sardinha em leo em conserva 1 lata (125 g) 687 Tabela Brasileira de Composio de Alimentos TACO (2006) Quantidade de clcio em alimentos

Quantidade de clcio em alimentos industrializados CLCIO ALIMENTOSPOROCLCIO (mg) Danoninho1 pote (45 g)149 Chambinho1 pote (45 g)101 Yakult1 pote (80 g)69 Chamyto1 pote (75 g)66 Ades Nutrikids (morango, chocolate)200 mL240 Ades Nutrikids (laranja, uva)200 mL134 Supra Soy sem lactose 2 col. sopa (26 g) para 200 mL 234 Ades original200 mL240 Sollys original200 mL265 Ninho Fases 1+ 2 col. sopa (29 g) para 200 mL 241 Ninho Fases 3+ 2 col. sopa (29 g) para 200 mL 320 Ninho Fases 5+ 2 col. sopa (26 g) para 200 mL 400 Informao dos fabricantes

Tratamento alimentar Atravs da alimentao deve-se fornecer quantidades suficientes de clcio, de modo a atingir as recomendaes adequadas para a idade. CLCIOLACTENTES Nascimento 6 meses210 mg 6 meses 1 ano270 mg + 30 mg CRIANAS 1 3 anos500 mg + 10 mg 4 8 anos800 mg + 80 mg ADOLESCENTES 9 18 anos1.300 mg + 340 mg 1 copo de 200 mL = 240 mg de clcio DRI, 1997

Tratamento alimentar Os principais motivos para a baixa ingesto de clcio na populao brasileira devem-se, provavelmente, ao elevado custo e a hbitos culturais e alimentares. A Pesquisa de Oramento Familiar (POF) de 1974-2003 mostrou associao positiva entre o rendimento das famlias e o consumo de alimentos como leite e seus derivados, frutas, verduras e legumes, revelando que os alimentos ricos em clcio podem onerar o oramento das famlias de menor renda. No Brasil, dentre as polticas pblicas que contribuem para a otimizao da ingesto de clcio destacam-se: Programa nacional de distribuio de leite Merenda escolar Incluso do carbonato de clcio na lista do RENAME (Relao Nacional de Medicamentos Essenciais) de 2008, que norteia a oferta e a prescrio de medicamentos no Sistema nico de Sade (SUS). CLCIO Pereira et al., 2009

Tratamento alimentar Biodisponibilidade parte do contedo bruto de clcio, as fontes alimentares potenciais de clcio devem ser avaliadas quanto a biodisponibilidade deste mineral. Podem ocorrer interaes entre o clcio e outros nutrientes presentes no mesmo alimento ou em outros alimentos da refeio. Diversos constituintes dos vegetais formam sais insolveis com o clcio diminuindo, deste modo, a absoro de clcio. Alguns medicamentos, como alginatos, anticidos, bloqueadores da secreo cida, corticides, colestiramina e tetraciclina, tambm diminuem a absoro do clcio por reduo da solubilidade, por alterao do pH ou por formao de sais insolveis. CLCIO

Biodisponibilidade DIMINUIAUMENTA ABSORO FibraAlimentao FitatoLactose OxalatoCarboidratos CafenaLisina GorduraArginina FsforoGordura FerroTCM, TCL Medicamentos (Cortisol, Alginatos) EXCREO Cinza alcalinaCinza cida FsforoProtena Sdio Cloreto CLCIO Bueno & Czepielewski, 2008 Fatores que afetam o balano de clcio:

Biodisponibilidade cido ftico O cido ftico a forma de armazenamento de fsforo em vegetais. Encontrado na casca de cereais, na aveia e na soja. O contedo de cido ftico depende do contedo de fsforo do solo no qual os vegetais so cultivados. um inibidor modesto da absoro de clcio. Combina-se com o clcio formando fitato de clcio, um complexo insolvel que no absorvido, sendo assim, eliminado pelas fezes. Na fermentao, como ocorre durante a fabricao de po, o cido ftico reduzido atravs da fitase presente no fermento, proporcionando uma melhor absoro de clcio. Somente fontes concentradas de fitatos reduzem substancialmente a absoro de clcio. CLCIO Guguen et al., 2000; Shils, 2003

Biodisponibilidade cido oxlico considerado um inibidor mais potente da absoro de clcio. Ao combinar-se com o clcio forma oxalato de clcio, que insolvel e eliminado nas fezes. O cido oxlico encontrado no chocolate, na pimenta, em nozes; em alguns legumes e verduras como folhas de ruibarbo, folhas de beterraba, acelga, espinafre, cenoura, cebola verde; em algumas frutas como morango, laranja, figo e em bebidas, como ch, caf e refrigerante tipo cola. A absoro de clcio do espinafre, por exemplo, de apenas 5% em comparao com 27% do leite, quando ingerido em quantidade semelhante. CLCIO Guguen et al., 2000; Shils, 2003

Biodisponibilidade Vegetais do gnero Brassica, que inclui brcolis, couve, repolho, repolho chins (bok choy), folhas de mostarda e folhas de nabo, possuem boa disponibilidade de clcio devido ao baixo teor de oxalato. CLCIO Brcolis (47 mg*) Repolho chins (105 mg*) Couve (145 mg*) Repolho (47 mg*) Folha de mostarda (103 mg*) Folha de nabo (190 mg*) *Em 100 g de alimento. Tabela de Composio Qumica dos Alimentos UNIFESP

Biodisponibilidade Ferro A inibio da absoro de ferro pelo clcio no parece ter efeito no tubo digestivo e pode envolver competio com o transporte de ferro na mucosa intestinal. Apesar da maioria dos estudos ter evidenciado o potencial do clcio em reduzir a absoro do ferro, o fato mais importante na interao entre estes dois minerais diz respeito aos efeitos sobre os nveis de ferro corporais. Porm, suplementos de clcio parecem no reduzir os estoques de ferro corporal, medidos pela concentrao de ferritina plasmtica. Lobo & Tramonte, 2004 CLCIO

Biodisponibilidade Zinco A interao entre clcio e zinco tem mostrado resultados controversos. A suplementao de 500mg de clcio elementar (carbonato de clcio e hidroxiapatita) sobre o zinco (3,62mg), no foi observada reduo na absoro deste mineral. A interao entre clcio e zinco parece ser mais pronunciada na presena de fitato. Na presena de clcio, o complexo clcio:fitato/zinco pode afetar adversamente o balano de zinco em humanos, representando problemas em dietas vegetarianas. Lobo & Tramonte, 2004 CLCIO

Biodisponibilidade Sdio A ingesto elevada de sdio acarreta aumento da excreo renal de clcio. Alta ingesto de cloreto de sdio resulta em aumento do sdio urinrio e obrigatoriamente perda de clcio na urina, pois ambos dividem o mesmo sistema de transporte no tbulo proximal. Entretanto, se a ingesto de sdio for inferior a 2.400 mg/dia, no haver impacto negativo sobre a massa ssea. CLCIO Pereira et al., 2009

Biodisponibilidade Fsforo O fsforo est intimamente associado ao clcio no metabolismo. Fatores que favorecem ou dificultam a absoro do fsforo so praticamente os mesmos do clcio. Para ajudar a manter o equilbrio normal srico clcio-fsforo, suas quantidades na dieta devem ser equilibradas em 2:1. Suplementos de clcio ou mesmo consumo excessivo de clcio podem comprometer este equilbrio e alterar a absoro do fsforo. O excesso de fosfato no reduz a absoro de clcio, pelo menos se a ingesto de clcio for adequada. O excesso de fosfato em relao ao clcio estimula o PTH e, se este padro de consumo for crnico, segue-se a perda ssea. A alimentao ocidental tm uma relao Clcio/Fosfato inferior a 1, o que favorece a precipitao do clcio. CLCIO Lobo & Tramonte, 2004; Pereira et al, 2009

Suplementao Indicaes Consumo insuficiente Estado de deficincia Tratamento da hipocalcemia Alimentao com restrio parcial ou total da ingesto de leite (Intolerncia lactose, alergia protena do leite de vaca) Doenas que cursam com m absoro (doena celaca, doena inflamatria intestinal) Pacientes em uso crnico de corticosterides Indivduos com osteopenia ou osteoporose Mulheres perimenopausa e ps-menopusicas Vegetarianos CLCIO Shils et al., 2003

Alergia protena do leite de vaca O tratamento da alergia protena do leite de vaca baseia-se na excluso do leite de vaca e seus derivados, os quais so importantes fontes de nutrientes. Essa teraputica requer ateno quanto introduo de uma alimentao substitutiva adequada, que atenda s necessidades nutricionais da criana. O clcio um dos principais nutrientes passveis de carncia na dieta de excluso, pois a principal fonte deste mineral na dieta o leite de vaca e seus derivados. Alguns estudos demonstraram menor ingesto de alguns nutrientes, alm de diminuio da estatura entre crianas com dieta isenta de leite de vaca quando comparadas crianas com dieta normal. CLCIO Medeiros et al, 2004; Cortez et al, 2007

Intolerncia Lactose Com o diagnstico mais frequente de intolerncia lactose, esta situao exige cuidado especial na manuteno da ingesto adequada de clcio nestes pacientes. Observando-se que nos leites com reduo do contedo de lactose tambm h reduo da quantidade de clcio, deduz-se que a presena da lactose importante para a manuteno do clcio no leite. Os indivduos com intolerncia lactose podem apresentar baixa ingesto no s de clcio, mas tambm de outros nutrientes, como vitaminas A e D, riboflavina e fsforo. CLCIO Medeiros et al, 2003; Pereira et al., 2009

Doena Celaca Estudos realizados em crianas com doena celaca (DC) demonstraram que a densidade mineral ssea (DMO) destes pacientes encontra-se reduzida e que a dieta isenta de glten promove recuperao desta. Entretanto, ainda discutvel se h restituio completa da DMO com o tratamento diettico. Embora a dieta isenta de glten contribua para o aumento da absoro intestinal de clcio nos pacientes com doena celaca, os distrbios do metabolismo sseo podem persistir e impedir a completa restituio da DMO. Na doena celaca, o mecanismo de perda ssea parece estar relacionado com a m absoro de clcio, com consequente hiperparatireoidismo secundrio. Diversos estudos com crianas e adolescentes portadoras de doena celaca, em dieta isenta de glten, verificaram peso, estatura e DMO inferiores aos controles. Ressalta-se a importncia do diagnstico e do tratamento precoces, para prevenir a ocorrncia de distrbios sseos neste pacientes. CLCIO Leiva,1996; De Lorenzo, 1999; Kalayci, 2001; Carvalho et al, 2003

Bone mineral density and importance of strict gluten-free diet in children and adolescents with celiac disease. Blazina S; Bratanic N; Campa AS; Blagus R; Orel R Bone;47(3):598-603, 2010 Sep. Foram estudadas 55 crianas e adolescentes em dieta isenta de glten, com anticorpos anti-endomsio negativo (EMA) e 19, em dieta isenta de glten, porm, com transgresso e com EMA positivo no momento do estudo. Foi realizada densitometria ssea (lombar e total) e avaliao da ingesto de clcio da dieta e a quantidade de glten consumido atravs de inqurito alimentar de 4 dias e dosagem de clcio e vitamina D. A densidade mineral ssea (DMO) dos pacientes com DC e em dieta isenta de glten foi maior que a dos pacientes com DC e com transgresso (lombar p = 0,01; total corpo p = 0,005). 71% dos pacientes do grupo de DC com transgresso apresentavam Z-score de DMO menor que -1,0, enquanto no grupo sem transgresses apenas 38% (p = 0,03). Os nveis de ingesto de vitamina D e clcio foram inferiores s recomendaes em ambos os grupos. Os nveis sricos de clcio e vitamina D estavam normais em todos os pacientes. Crianas e adolescentes com DC com transgresso da dieta tem maior risco de baixa DMO, sendo recomendada a realizao de densitometria nestes pacientes. CLCIO

Doenas Inflamatrias intestinais e Doena Celaca CLCIO Bianchi, 2010

Corticide O metabolismo do clcio alterado pela ao dos corticides em diferentes lugares, como intestino, rim e unidade de remodelao ssea. A influncia mais evidente no intestino seria a diminuio da absoro desse on atravs da inibio do transporte ativo transcelular, que pode ser explicada pela diminuio da sntese de protenas ligadoras de clcio. Entretanto, estudos em ratos demonstraram uma correlao inversa entre a dose do hormnio e a absoro do clcio no duodeno, isto , baixas doses de corticides aumentam, enquanto altas doses reduzem a absoro do on. No rim, os corticides aumentam a excreo urinria de clcio, provavelmente, devido reduo da sua reabsoro tubular renal. E, no metabolismo do osso, atuam reduzindo a formao ssea e aumentando a reabsoro, levando rpida perda ssea aps o incio da terapia. CLCIO Faial & Uehara, 1998; Campos et al., 2003

Suplementao A suplementao de clcio pode ser realizada utilizando-se diferentes sais de clcio, devendo-se levar em considerao a porcentagem do clcio elementar na composio. CLCIO Campos et al, 2003; Medeiros et al., 2004 TIPO DE SAL DE CLCIO % DE CLCIO Quantidade do sal para obter 500 mg de clcio elementar Carbonato40,01.250 mg Fosfato tribsico38,81.300 mg Citrato30,02.380 mg Acetato25,0_ Fosfato dibsico24,4_ Lactato18,43.850 mg Lactogluconato12,9_ Gluconato8,95.555 mg

CLCIO PRODUTOSAIS DE CLCIOCLCIO (mg)FABRICANTE FORMA DE APRESENTAO PREO* R$ Alendil clcio DCarbonato de clcio1.250 mgFarmoqumica 30 comprimidos89,22 60 comprimidos99,32 Calcio D3Carbonato de clcio500 mgBrasterapica60 cp. gelatinosas19,00 Clcio de OstrasCarbonato de clcio780 mgHerbarium45 cpsulas16,58 Clcio Dex (lquido)Carbonato de clcio500 mgKley Hertz 150 mL (500 mg = 10 mL) 27,93 CaldCarbonato de clcio600 mgMarjan60 cp. Mastigveis59,49 CalciprevCarbonato de clcio500 mgVitamed60 comprimidos20,70 Cebion clcioCarbonato de clcio600 mgMerk10 cp. efervescentes13,68 Meta Clcio Plus 500Carbonato de clcio250 mgSTEM60 comprimidos21,66 NutriCal DCarbonato de clcio1.250 mgFarmoqumica60 comprimidos52,11 Os-Cal 500Carbonato de Clcio500 mgSanofi Aventis60 cp. revestidos55,77 Os-Cal 500 + DCarbonato de Clcio500 mgSanofi Aventis75 cp. revestidos74,98 Ossotrat-DCarbonato de Clcio600 mgDelta60 comprimidos48,81 OyscoCarbonato de clcio500 mgVit Gold120 comprimidos53,35 CalSanCarbonato de clcio500 mgNovartis30 cp. Revestidos39,61 Calcium D3Carbonato de Clcio600 mgNovartis 30 cp. Revestidos28,85 60 cp. Revestidos54,40 Caltrat 600 + DCarbonato de clcio600 mgWyeth 30 comprimidos 51,83 60 comprimidos Caltrat 600 + MCarbonato de clcio600 mgWyeth30 comprimidos26,55 *Outubro 2010

PRODUTOSAIS DE CLCIOCLCIO (mg)FABRICANTE FORMA DE APRESENTAO PREO* R$ Calcium Sandoz F (500 mg) Carbonato de clcio875 mg Novartis 10 cp. efevercentes 13,78 Lactogliconato de clcio1.132 mg Calcium Sandoz FF (1.000 mg) Carbonato de clcio1.750 mg Novartis 10 cp. efevercentes 22,24 Lactogliconato de clcio2.263 mg Calcium Sandoz + Vitamina C (sabor laranja) Carbonato de clcio500 mg Novartis 10 comprimidos efevercentes 13,11 Lactobionato de clcio1.000 mg Calcylon Fosfato de clcio tribsico 193,80 mg Luper240 mL22,80 Gliconato de clcio18,60 mg Calcium + Vitamina D Citrato de clcio500 mgVitaminLife 40 cpsulas23,90 90 cpsulas32,90 OsteonutriFosfato de clcio tribsico600 mgMedley 60 comprimidos revestidos 45,68 CalcigenolFosfato de clcio tribsico10 mg/mLAventis300 mL9,31 Kalyamon Kids Fosfato de clcio dibsico400mg/5mL Janssen-Cilag250 mL19,45 Lactato de clcio100mg/5mL Miocalven DCitrato de clcio500 mg Farmalab Chiesi 30 sachs54,59 MiocalvenCitrato de clcio200 mg Farmalab Chiesi 60 comprimidos36,41 CLCIO *Outubro 2010

Suplementao Um fator importante a ser considerado o momento em que o suplemento deve ser ingerido. As preparaes relativamente insolveis, como o carbonato de clcio, no so absorvidas adequadamente quando o clcio administrado em jejum. Em contrapartida, em sais mais solveis, como o citrato de clcio, a absoro no to prejudicada e por isso o suplemento mais indicado para indivduos com hipocloridria. O clcio ingerido em conjunto com a alimentao mais bem absorvido. A refeio provoca maior secreo de cido gstrico e esvaziamento gstrico mais lento, permitindo melhor disperso, dissoluo e absoro das preparaes menos solveis. Quando ingeridos com a refeio, o carbonato de clcio e o citrato de clcio apresentam absoro semelhante. CLCIO Pereira et al., 2009

Suplementao Toxicidade A hipercalcemia descrita somente com a ingesto de grandes quantidades de clcio na forma de suplementos, usualmente ingeridos juntos com lcali absorvvel, que eleva o pH da urina e predispe a depsitos de clcio nos rins. Habitualmente a hipercalcemia no decorre do consumo de fontes alimentares naturais. A maioria dos indivduos pode consumir grandes quantidades de suplementos de clcio durante anos sem apresentarem problemas. CLCIO Shils, 2003

Suplementao Diversos estudos sobre suplementao de clcio ou consumo de laticnios foram realizadas em crianas. Todos sempre demonstram que a ingesto de clcio capaz de influenciar positivamente a acumulao de osso. Entretanto, o ganho diferencial em massa diminuiu depois que a suplementao foi interrompida. CLCIO Shils et al., 2003; Pereira et al., 2009

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