caderno universit_rio pneumo i

CADERNO UNIVERSITÁRIO

DISCIPLINA MÓDULO DE FISIOTERAPIA PNEUMOFUNCIONAL I

Código 405581

PROFESSORA AGNES IVANA KOETZ ALOISIO

SUMÁRIO

Introdução 02

Plano de Ensino 03

Anatomia e Fisiologia 06

Mecânica Ventilatória 08

Relação Ventilação/ Perfusão 11

Avaliação Fisioterapêutica Respiratória 14

Testes de Função Respiratória 24

Peak flow 24

Manovacuometria 24

Espirometria 28

Ventilometria 36

Exames Complementares 37

Gasometria 37

Radiologia Torácica 39

Objetivos do Tratamento Fisioterapêutico 43

Desobstrução 43

Reexpansão 43

Recursos Terapêuticos Manuais 44

Padrões Ventilatórios 46

Terapias por Pressão Positiva 52

Oscilação Oral de Alta Freqüência (OOAF) 57

Aspiração de Vias Aéreas 60

Inaloterapia 60

Cuidados no Manuseio com o Paciente 61

Referências Bibliográficas 61

Leitura Complementar 62

INTRODUÇÃO

A disciplina Módulo em Fisioterapia Pneumofuncional I tem por objetivo iniciar o acadêmico no

entendimento da fisioterapia respiratória, reconhecendo os padrões de normalidade da função

ventilo-respiratória, identificando alterações patológicas e, principalmente, elegendo formas de

tratamentos fisioterapêuticos nas diferentes situações.

Esta etapa é de suma importância para o desenvolvimento de outras disciplinas afins e mais

aprofundadas, onde a identificação e entendimento das necessidades terapêuticas de cada paciente,

bem como a aplicação correta e eficaz das técnicas fisioterapêuticas, trarão melhores resultados na

função respiratória e por conseqüência na qualidade de vida dos pacientes, e porque não, satisfação

ao acadêmico e futuro profissional por ter desempenhado seu papel na comunidade científica e na

sociedade.

Este material tem a finalidade de servir como roteiro para o acompanhamento e

desenvolvimento das aulas regulares na disciplina. Salienta-se que cada autor citado como

referência tem repercussão no meio científico e profissional, buscando sempre a manutenção de

conceitos atualizados.

PLANO DE ENSINO

1. EMENTA

Estudo da fisiologia e mecânica do sistema respiratório. Abordagem teórico-prática da avaliação

pneumofuncional, dos procedimentos e técnicas de Fisioterapia Respiratória, utilizados em crianças

e adultos.

2. OBJETIVOS DA DISCIPLINA:

2.1 GERAL: Conhecer a fisiologia e a mecânica do sistema respiratório, analisar as possíveis

alterações funcionais e planejar a conduta fisioterapêutica.

2.2 ESPECÍFICO(S): Identificar os principais aspectos da avaliação fisioterapêutica

pneumofuncional;

Conhecer os objetivos e a forma de utilização de manovacuometria, medidas de pico de fluxo

expiratório e espirometria;

Planejar o tratamento fisioterapêutico de acordo com as alterações funcionais que envolvem o tórax

e o sistema respiratório;

Conhecer as indicações a as contra-indicações dos recursos fisioterapêuticos;

Utilizar adequadamente os recursos fisioterapêuticos disponíveis.

3. ABORDAGENS TEMÁTICAS

- Avaliação Fisioterapêutica Pneumofuncional;

- Fisiologia e fisiopatologia respiratória;

- Mecânica Ventilatória;

- Efeitos do posicionamento;

- Testes Complementares: Manovacuometria, Peak Flow;

- Exames complementares: Espirometria, Gasometria arterial e Rx tórax;

- Recursos Fisioterapêuticos Manuais;

- Desenvolvimento Torácico;

- Padrões ventilatórios;

- Recursos com PEP;

- Técnicas de OOAF.

4. Desenvolvimento: Desenvolvimento refere-se ao desdobramento das aulas, conforme o

calendário do semestre. Expressa o desdobramento das abordagens temáticas, aula por aula.

AULA Aulas teóricas

1 Apresentação da Disciplina e Avaliação Fisioterapêutica Pneumofuncional

2 Avaliação Fisioterapêutica Pneumofuncional

3 Avaliação Fisioterapêutica Pneumofuncional

4 Exames Complementares: Rx Tórax, Manovacuometria, Peak Flow

5 Espirometria e Gasometria Arterial

6 Fisiologia e fisiopatologia respiratória

7 Atividade Semi-presencial teórica (pesquisa)

8 Fisiologia e fisiopatologia respiratória

9 Avaliação teórica de G1

10 Mecânica Ventilatória

11 Efeitos do Posicionamento (relação V/Q)

12 Recursos Fisioterapêuticos Manuais

13 Recursos Fisioterapêuticos Manuais

14 Padrões Ventilatórios

15 Recursos com Pressão Positiva (PEP e PEEP)

16 Atividade Semi-presencial teórica (resenha)

17 Recursos com a OOAF

18 EPAP e CPAP

19 Avaliação teórica de G2

20 Substituição de Grau teórica e prática

AULA Aulas práticas

1 Apresentação da Disciplina e Revisão Estrutura da Avaliação

2 Aula Prática (demonstração do conteúdo desenvolvido em aula)





7 Atividade Semi-presencial prática (montar caso de paciente)


9 Avaliação prática de G1







16 Atividade Semi-presencial prática ( estudo de caso)



19 Avaliação prática de G2

20 Substituição de Grau teórica e prática

5.ORGANIZAÇÃO METODOLÓGICA

A disciplina se desenvolve da seguinte forma:

- Aulas teóricas: dialogadas (com recursos áudio-visuais diversos, como por exemplo,

retroprojetor, slides, apresentações em PowerPoint). Desenvolvidas em sala de aula.

- Aulas práticas: atividades com demonstração de avaliação fisioterapêutica pneumofuncional,

bem como dos recursos fisioterapêuticos feitas pelo professor, junto ao paciente e pelo

próprio aluno, sob supervisão e acompanhamento docente. Desenvolvidas em sala de aula e

na Clínica- Escola de Fisioterapia.

- Atividade semi-presencial: pesquisa científica e resenha de artigo científico no cronograma

teórico e acompanhamento de caso clínico no cronograma prático.

É constituída de 50% de aulas teóricas e 50 % de aulas práticas.

ANATOMIA e FISIOLOGIA

A base de qualquer terapêutica está no conhecimento das estruturas e funções normais. Sem isto,

não será possível identificarmos as alterações. Iniciamos com o reconhecimento da anatomia normal

dos pulmões, vias aéreas, caixa torácica e tronco.

Começaremos relembrando alguns conceitos.

SISTEMA RESPIRATÓRIO= CAIXA TORÁCICA + PULMÕES

VIAS AÉREAS

Zona de Condução: Traquéia, brônquios principais, brônquios lobares, bronquíolos terminais (BT).

• Conduzem o ar até as áreas de troca gasosa;

• “espaço morto” anatômico (150ml);

• Não contém alvéolos.

Zona Respiratória:

BT→ Bronquíolos respiratórios→ Ductos alveolares ⇓

ÁCINO = LÓBULO

• Trocas gasosas ( difusão ) IMPORTANTE LEMBRAR

� as vias aéreas inferiores estão submersas no parênquima pulmonar, iniciando pela traquéia e

terminando nos alvéolos;

� as unidades respiratórias (alvéolo-capilar) só estão presentes a partir dos bronquíolos

terminais, na sua porção final, e em maior número e função nos bronquíolos respiratórios, daí

o nome;

� os brônquios mais próximos da traquéia (zona central) são mais calibrosos, enquanto os que

estão mais próximos dos alvéolos (zona periférica) têm diâmetro menor.

CAIXA TORÁCICA

Formada por estrutura óssea, tecido conjuntivo, fáscia, músculos da parede torácica e elementos vasculares e neurais.

As costelas desempenham papéis importantes como proteger os órgãos da caixa torácica e fornece um sistema

dinâmico de alavanca óssea para a ventilação. A parte cartilaginosa das costelas que se unem ao esterno garante uma

articulação, contribuindo para o movimento anterior e lateral (alça de balde) das costelas e caixa torácica.

A região do tronco também é importante, pois nela estão as origens e inserções dos músculos abdominais anteriormente

e dos músculos responsáveis pela postura na face posterior. Estas estruturas participam ativamente na mecânica

ventilatória, que será vista mais adiante.

CONCEITOS

• Pressão Alveolar: pressão existente dentro dos alvéolos. Em repouso é igual a zero. No início da inspiração torna-se

negativa. No início da expiração é positiva.

• Pressão Intra pleural: pressão existente entre as pleuras parietal e visceral. Resultado da soma das forças elásticas.

Tem valor negativo.

• Surfactante: substância tenso-ativa que reveste o alvéolo. Responsável pela diminuição da tensão superficial,

adequando a pressão intra-alveolar.

MECÂNICA VENTILATÓRIA Músculos da Ventilação

DIAFRAGMA - mais importante músculo da respiração - camada muscular em forma de cúpula - composto pelos hemidiafragmas D e E - inervação = nervo frênico (C3-C5) - inserção costal ( no apêndice xifóide e na borda superior das últimas 6 costelas) e crural (L1,L2, L3) - Vascularização = artérias mamárias internas artérias intercostais artérias frênicas inferiores e superiores

Contração do Diafragma na INSPIRAÇÃO conteúdo abdominal forçado para baixo e para frente ⇓ ↑ diâmetro vertical da cavidade torácica ⇓ costelas são levantadas e dirigidas para fora ↑ diâmetro transverso do tórax contração é limitada pelo ↑↑↑↑ da pressão intra-abdominal

� respiração em repouso = diafragma move cerca de 1,5cm

� inspiração e expiração forçada = excursão de até 10cm

� paralisia = movimento para cima (movimento paradoxal) Eficácia da contração depende: - comprimento do músculo;

- tipos de fibras musculares;

- velocidade de encurtamento;

- freqüência de estimulação;

- suprimento de sangue e estoques energéticos.

� Maior comprimento inicial maior força gerada

� Músculos respiratórios inspiratórios = mais eficaz próximo ao VR / expiratórios = CPT

ZONA DE APOSIÇÃO

Indivíduos normais ⇒⇒⇒⇒ zona de aposição diminui com a contração

TIPOS DE FIBRAS

- 55% Tipo I ⇒ diâmetro menor, mais enzimas oxidativas, mais mitocôndrias, mioglobinas, maior

tempo de contração, mais resistentes a fadiga, metabolismo oxidativo, trabalho muscular continuado.

- 20% Tipo IIA ⇒ intermediárias

- 25% Tipo IIB ⇒ fadigam rapidamente

VELOCIDADE DE ENCURTAMENTO FREQUÊNCIA DE ESTIMULAÇÃO

CONCEITOS

• Complacência: C = ∆∆∆∆V

∆∆∆∆P

Varia cerca de –2 a –10 l/cmH2O;

Varia em proporção direta com o tamanho pulmonar;

Capacidade de distensão dos pulmões em função da força dos músculos da caixa torácica.

C sistema respiratório = C caixa torácica + C pulmonar

• Elastância: “é a resistência elástica“ imposta pelo duplo fole* à sua distensão. E = ∆P ∆V *duplo fole é formado pela caixa torácica e pelos pulmões. Variação de força muscular da caixa torácica para variar volume pulmonar. RELAÇÃO DAS FORÇAS AGONISTAS E ANTAGONISTAS DA VENTILAÇÃO Fase da Forças agonistas Forças antagonistas ventilação Forças Musculares F. Elásticas

Inspiração Diafragma Elasticidade dos tec.pulm. Intercostais externos e Tensão superficial

p.intercartilag. dos internos Escalenos e ECM

Forças Elásticas F. Não- elásticas

Elasticidade da caixa torácica Resistência ao fluxo

Resist. Viscosa ou

Friccional do tecido Inércia F. Elásticas F. Não- elásticas Elasticidade dos tecidos pulm. Resistência ao fluxo Tensão

superficial Resist. Viscosa ou Friccional do tecido

Expiração Inércia Forças Musculares F. Elásticas Músculos Abdominais Elasticidade da caixa Intercostais internos torácica

( expiração forçada/ máxima) RELAÇÃO VENTILAÇÃO / PERFUSÃO

PERFUSÃO

• Dependente da Gravidade

• Baixo regime pressórico

• Mais uniforme nos decúbitos prono e supino

HIPÓXIA ( diminuição da oxigenação) • Gera aumento da resistência vascular pulmonar; • Provoca vasodilatação sistêmica

Regiões Superiores ⇓

Menor do que as inferiores ⇓

diferenças da pressão hidrostática dentro dos vasos sangüíneos

VENTILAÇÃO

• Dependente da ação da gravidade;

• Dependente do gradiente de pressão pleural (ápice = -10cmH2O e base = -2,5 cmH2O);

• Alvéolos mais distendidos no ápice (menos complacente) e menos na base (mais complacente);

• Ápice é mais ventilado (acúmulo de ar) do que base;

• Região dependente: está a favor da gravidade e ventila melhor.

Regiões Inferiores ⇓⇓⇓⇓

Ventilam mais do que as superiores

⇓⇓⇓⇓

Pressão intrapleural menos negativa

Peso do pulmão

menor volume de repouso

maior alteração de volume

Regiões Superiores ⇓⇓⇓⇓

Ventilam menos do que as inferiores

⇓⇓⇓⇓

grande volume de repouso

alvéolos maiores

menor alteração de volume

RESUMO

BASE ÁPICE

Volume de repouso maior Volume de repouso pequeno

Alvéolos maiores Alvéolos menores

Alterações volumétricas menores Alterações volumétricas maiores

RELAÇÃO VENTILAÇÃO – PERFUSÃO

• A base é mais ventilada e mais perfundida do que o ápice;

• O ápice tem maior relação V/Q. A taxa de O2 alveolar é superior a da base.

Lei de EULER

V (4l) = 0,8 l/min *VASOCONSTRIÇÃO REFLEXA Q (5l)

� unidade normal ⇒⇒⇒⇒ alvéolo ventilado/ perfusão adequada

Rel V/Q adequada e eficiente

� unidade shunt ⇒⇒⇒⇒ não ventila / há perfusão

Rel V/Q decrescente

� unidade espaço morto ⇒⇒⇒⇒ há ventilação / não perfunde

Rel V/Q infinito

Quadro sobre as relações de pressão alveolar (Palv), pressão da artéria pulmonar (Pap) e pressão

da veia pulmonar (Pv):

ÁPICE → Palv > Pap e Pv ( zona I )

INTERMÉDIO → Pap > Palv > Pv ( zona II )

BASE → Pap > Palv < Pv ( zona III )

ZONAS DE WEST

HEMATOSE

1. DIFERENÇAS DE PRESSÃO 2. DIFUSÃO MOLECULAR • Barreira anatômica: endotélio capilar **Alterações= dificuldades

epitélio alveolar nas trocas espaço intersticial gasosas

• CO2 → 20 vezes mais difusível • O2 → difunde antes do sangue percorrer a metade do capilar

AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA PNEUMOFUNCIONAL Objetivos: definir as alterações funcionais pulmonares através de exame físico, testes

específicos e exames complementares, adequando os planos de tratamento para cada situação

encontrada.

COLETA DE DADOS

� História da Doença Atual (HDA) → resumo dos problemas ATUAIS → informações clínicas

� História da Doença Pregressa (HDP) → doenças e cirurgias prévias e que não se relacionem

ao quadro atual

� História Familiar (HF) → doenças graves e/ou crônicas sofridas por familiares

� História Social (HS) → ocupação atual e passada do paciente. → hábitos de vida (tabagismo, alcoolismo,...) → condições de moradia e saúde

� História Fisiológica (HFis.) → dizem respeito às doenças crônicas,incuráveis (hipertensão,

diabetes, hepatite,..) � História Medicamentosa (HM) → lista de medicamentos atuais administrados conforme

prescrição médica

EXAME FÍSICO: 1. Inspeção Estática

2. Inspeção Dinâmica

3. Palpação

4. Ausculta Pulmonar

1.1 INSPEÇÃO ESTÁTICA

� Observação do paciente no leito

� Nível de suporte ventilatório (cateter nasal, óculos nasal,Máscara de Venturi, Ayre, ventilação mecânica)

� Nível de consciência ⇒⇒⇒⇒ orientação tempo e no espaço

alerta = nível de consciência normal atende aos comandos verbais confuso = rebaixamento do nível de consciência (sem sedação) Resposta Motora - obedece a ordens 6

- localiza dor 5 - reage à dor (retirada) 4 - reage à dor (flexão) 3 - reage à dor (extensão) 2 - sem resposta 1

1.2 AVALIAÇÃO DOS SINAIS VITAIS (FC, FR,T, PAS, PAD)

T°°°°C = 36-37,5°°°°C ↑ hipertermia ( aumento consumo de O2, FC e FR)

↓ hipotermia (tremores e vasoconstrição)

FC = 60-100bpm

- taquicardia= ↑ 100bpm (repouso)

- bradicardia= ↓ 60bpm

FR = eupnéia/normal= 12-16rpm

- taquipnéia= ↑ 24rpm (30)

- bradipnéia= ↓ 10rpm

TA ou PA = PAS = força máxima exigida artérias durante contração do VE 90-140mmHg

PAD = força máxima artérias que permanece após o relaxamento dos ventrículos

60-90mmHg

Avaliação da coloração da pele, edema periférico,...

� 1.3 Observação do tórax

- Tórax Cifótico -

Tórax Cifoescoliótico

- Tórax em Tónel

- Pectus Excavatum (tórax de sapateiro)

- Pectus Carinatum / Peito de Pombo

Tórax em Tónel

Eixo ântero-posterior = ou > que eixo transversal

Gradio costal perde sua movimentação normal

⇓

tórax com movimento em bloco

ação constante dos músculos acessórios

Tórax Excavatum

Tórax de sapateiro

Depressão do osso esterno e cartilagens costais (região do processo xifóide)

⇓

desvios anatômicos na árvore brônquica

Tórax Peito de Pombo

Tórax em quilha

Protusão acentuada do esterno e cartilagens costais

3. INSPEÇÃO DINÂMICA

� 3.1 Ritmos Respiratórios/Padrão Respiratório

- normal = regular ( 12-20mpm) / relação I:E= 1:1,5 - 1:2

- Apnéia = ausência respiração maior que 15segundos

- Cheyne-Stokes = irregular (intercala incursões respiratórias profundas com superficiais) ex: ICC,

distúrbios neurológicos graves ou drogas

- Kussmaul = rápida, profunda ex: acidose metabólica (diabética)

- Biot = ritmo totalmente irregular

- Apnêustica (várias apnéias)

- Respiração Paradoxal = parte ou toda a parede torácica move-se para dentro na inspiração e para

fora na expiração

� 3.2 Tipo Respiratório ⇒⇒⇒⇒ determinado pelo segmento do tronco que predomina durante

os movimentos respiratórios

- respiração costal superior ou apical ou torácica = predomínio da elevação do tórax sobre

o abdome; comum sexo feminino.

- respiração costal inferior ou diafragmática = predomínio da elevação do abdomem em

relação ao tórax, durante a inspiração

- respiração mista: compartimento torácico e abdominal se movem com a mesma

amplitude.

- respiração paradoxal ou invertida = presença de assincronismo entre o compartimento

torácico e abdominal

⇓⇓⇓⇓

IRpA/ fadiga muscular

� 3.3 Tiragem ⇒⇒⇒⇒ excesso de retração dos espaços intercostais

⇓⇓⇓⇓

obstrução brônquica

⇓

colapso do parênquima

pressão negativa maior

Pode ser difusa ou localizada: supraclavicular

infraclavicular

intercostal

subcostal

� 3.4 Tosse ⇒⇒⇒⇒ ação reflexa de defesa do organismo

Produtiva ou úmida = secreção fluida

Improdutiva ou seca = sem secreção ou esta está aderida nas paredes internas dos brônquios

Eficaz = remoção do muco das vias aéreas

Ineficaz = sem remoção do muco

� Quantidade/Aspecto da secreção⇒⇒⇒⇒ produção diária = 100 cm3 (Pequena, Média,

Moderada ou Grande)

� Aspecto ⇒⇒⇒⇒ Mucóide = esbranquiçada (muco denso. Ex: pós-broncoespasmo)

Purulenta= amarelada (muco e fragmentos de células. Ex: inflamação crônica)

esverdeada (muco denso, exsudato e transudato. Ex: quadro

infeccioso - PNM)

Rósea (muco e hemácias destruídas. Ex: edema pulmonar)

Marrom (muco,transudato, exsudato e fragmentos de parênquima pulmonar.

Ex: doenças crônicas pulmonares)

Mucopurulenta

Hemorrágica / sanguinolenta

Hialina

Vômica (presença de conteúdo gástrico)

Palpação Tórax

� Traquéia

� Mobilidade Torácica

� Expansibilidade Torácica (normal= 3-5cm simetricamente)

� Cirtometria ou Toracometria Dinâmica

� Expansibilidade Pulmonar ⇒ expansão simétrica da parede torácica, durante a inspiração

(normal= 3-5cm)

⇓

atelectasias

derrame pleural

Pneumotórax

Intubação seletiva

Testes de expansibilidade anterior e posterior:

� Cirtometria Torácica ⇒⇒⇒⇒ medição das circunferências torácicas realizadas nas fases

expiratória e inspiratória máximas

Medidas realizadas:

- nível axilar

- nível apêndice xifóide

- nível intermediário (localização mais precisa do diafragma)

- cicatriz umbilical

Variações consideradas normais da cirtometria:

Ausculta Pulmonar

Murmúrio Vesicular Ruídos Adventícios - roncos - sibilos inspiratórios e expiratórios - estertores Atrito Pleural

Murmúrio Vesicular = som produzido pela passagem do ar inspirado dos BT aos alvéolos e

vice-versa, na expiração.

- mais audível na fase inspiratória

- mais audível em regiões apicais

- difícil de captar em indivíduos com parede torácica espessa

Inspiração Expiração

∇∇∇∇ariação

AXILAR 90 95 5 cm

XIFÓIDE 90 94 4 cm

INTERMEDIÁRIO 92 96 4 cm

UMBILICAL 92 97 5 cm

- abafado em regiões ósseas (esternal,escapular e vertebral)

- pode estar audível, diminuído ou abolido = em razão de adequada ventilação ou não no local

↓ = redução de volume corrente

do calibre das pequenas va

- intensidade = preservado

levemente / moderadamente / severamente diminuído

abolido = peumotórax, obesidade ou hiperinsuflação intensa

Roncos = ruído de tonalidade grave, sua origem se deve a presença de secreção espessa que

se adere as paredes dos brônquios de maior calibre

- predominante inspiratório

Sibilos = ruído de tonalidade aguda

- predomínio expiratório (“chiado”)

- expiratório = broncoespasmo

- inspiratório = redução da luz brônquica por secreção espessa

Estertores = sons úmidos, gerado pela pasagem do ar entre as secreções soltas nas vias

aéreas inferiores.

- indicam a presença de secreção fluida

- líquido na periferia alveolar

- predomínio na fase inspiratória final

- estertores crepitantes = ruídos finos e baixos (“esfregar os cabelos com os dedos”)

líquido intersticial nos alvéolos (ex: pneumonia, SARA ou Edema

Agudo de Pulmão) ou reexpansão de áreas atelectasiadas

- estertores bolhosos = origem na luz da árvore traqueobrônquica alterados pela tosse ou

inspiração profunda

Atrito Pleural = superfícies pleurais estão irritadas por inflamação, infecção ou neoplasia

- estalido ou “som de couro”

TESTES ESPECÍFICOS

PEAK FLOW: avalia o Pico de Fluxo Expiratório, servindo para verificação de possível grau de

obstrução das vias aéreas inferiores.

� Aparelho composto de corpo e bucal

� Realiza-se com o paciente em pé ou sentado ou ainda deitado em decúbito dorsal com a

cabeceira elevada entre 45 e 60°

� Com o bucal colocado na boca e com o auxílio de um clip nasal, pede-se para o paciente

fazer o máximo da sua inspiração (volume de reserva inspiratório - VRI) e logo após, pede-se

a EXPIRAÇÃO com o máximo de força até chegar ao seu volume de reserva expiratório

(VRE)

� Verifica-se o valor obtido no marcador do corpo do aparelho

� Executam-se 3 repetições do procedimento e elege-se como resultado do teste o valor

MAIOR obtido pelo paciente.

MANOVACUOMETRIA: avaliação da força muscular ventilatória

• Capacidade da musculatura respiratória em gerar efetiva contração. (Efetivo trabalho muscular

(ou tensão) que o diafragma pode gerar em uma inspiração forçada máxima)

Avaliação Força Muscular Respiratória ⇓⇓⇓⇓ Indireta ⇓⇓⇓⇓ Pressões exercidas contra a via aérea ocluída.

• Leo Black e Robert Hyatt (1969) Utilizaram manômetro com escalas em fases positiva e negativa ⇓ Pressões Respiratórias Estáticas Máximas ⇓ Manovacuômetro

Digital e Analógico

� ANALÓGICO: � medição das pressões inspiratória e expiratória máximas

� utilizado em pacientes em ventilação espontânea e em ventilação mecânica

� Pode ser utilizado para calibrar pressão de aparelhos para VNI(ventilação mecânica não-

invasiva), bem como monitorar qualquer terapia pressórica

� DIGITAL: � mesmas funções do analógico

� possui um software que acompanha o equipamento

� possibilita armazenar dados do paciente bem como todas as suas avaliações

� permite acompanhar a evolução do tratamento através de relatórios gráficos e estatísticos

� diferentes tabelas para adultos e crianças.

Pimax = Pressão Inspiratória Máxima - Reproduz o índice de força inspiratória (diafragmática).

- Pode ser medida no nariz, na boca e em vias aéreas artificiais

Pemax = Pressão Expiratória Máxima

- Mensura o índice de força expiratória dos músculos da parede torácica e abdominal.

Indicações: Doenças neuromusculares, Esclerose Lateral Amiotrófica, poliomelite, etc.

Deformidades da parede torácica

Avaliação de anormalidades funcionais (diminuição da CVF e do PFE)

Avaliação da resposta da reabilitação pulmonar e cardíaca

Avaliação do processo de desmame da ventilação mecânica

Avaliação da extubação traqueal

Contra-indicações:

• Absolutas

– Angina Instável

– Infarto do Miocárdio recente

– HAS severa e sem controle

– Pneumotórax recente

• Relativas

– Cirurgia Ocular

– Dor torácica ou qualquer outro sintoma que interfira na realização do

exame

Complicações: Angina, tontura ou mal-estar, confusão mental, cefaléia, náuseas e vômitos.

Fatores que influenciam na força muscular:

• Idade: a partir 20 anos ocorre diminuição anual da Pimax ± 0,5 cmH20

• Sexo: os valores para o sexo feminino tendem a ser 70% dos valores do sexo

masculino.

Técnica:

• Via aérea ocluída

• Máximo esforço voluntário e involuntário

• Paciente em repouso e sentado

• Conexão ao manovacuômetro por bucal, TOT ou traqueostomia plástica

Pimax

inspiração intensa e profunda, a partir do VR (volume residual)

• Sustentada por 1 segundo

• Circuito ocluído

Pemax

expiração forçada, rápida e intensa a partir da CPT (capacidade pulmonar total)

• Sustentada por 1 segundo

• Circuito ocluído

•

Executa-se 3 vezes no mínimo (valores que não diferem mais do que 5%)

Repouso de 30-60 segundos entre testes.

Valores Previstos (Tabela de Black)

Masculino Feminino

Pimax = 143 - 0,55 X idade Pimax = 104 - 0,51 X idade

Pemax = 268 - 1,03 X idade Pemax = 170 - 1,03 X idade

ESPIROMETRIA

• Spirare = respirar + metrum = medida

• Prova de função pulmonar onde se avaliam os volumes e fluxos aéreos

• Auxilia na prevenção e permite o diagnóstico e a quantificação dos

distúrbios ventilatórios

J. Pneumol 28 (3) Outubro de 2002

Diretrizes para Testes de Função Pulmonar

Espirômetros à fluxo

Parâmetro expiratório esforço-dependente

⇓⇓⇓⇓

Reflete o calibre vias aéreas proximais

Volumes Pulmonares

Capacidades Pulmonares

CPT (6 litros)

Litros

Tempo (segundos)

Volume de reserva

inspiratório

Volume de reserva

expiratório

Volume corrente

Volume residual

CPT

Litros

Tempo (segundos)

Capacidade vital

Capacidade residual funcional

Capacidade inspiratória

• Capacidade vital (CV) - é a quantidade de ar que pode ser expirada pelos pulmões, após uma inspiração máxima seguida de expiração máxima. maior volume de ar mobilizado, podendo ser medido tanto na inspiração quanto na expiração (4,5L; 75% da CPT).

• Capacidade pulmonar total (CPT) – volume máximo que os pulmões podem alcançar

com o maior esforço possível (7 L). CPT = CI + CFR CV = VRI + VC + VRE CPT = CV + VR CPT = VRI + VC + VRE + VR Indicações:

• Fumantes com idade superior a 40 anos

• Exposição ambiental

• Perícia Médica

• Investigação Pneumológica: dispnéia, sibilância, tosse, cianose, pneumopatias

intersticiais difusas

• Avaliação da resposta ao broncodilatador

• Monitoramento de tratamento: Asma, DPOC, Transplante e Reabilitação

Pulmonar

• Anormalidades extrapulmonares: Cifoescoliose, Doenças neuromusculares,

Obesidade, Pectus excavatum

• Avaliação pré-operatória (risco cirúrgico)

• Avaliação do desempenho físico dos atletas

Contra-indicações:

• Hemoptise

• Dor torácica ou abdominal

• Dispnéia importante

• Mau estado clínico

• Traqueostomizados

• Pneumotórax

• Angina

• Aneurisma

• Cirurgia ocular recente

• Náuseas ou vômitos severos

Critérios de aceitação das curvas:

• Ausência de tosse no primeiro segundo, vazamento, obstrução de peça bucal

• Expiração abrupta sem hesitação

• Inspiração Máxima antes da manobra expiratória

• Duração do período expiratório superior a 6 segundos

Variáveis da curva fluxo-volume

Capacidade Vital Forçada (CVF)

⇓⇓⇓⇓

Volume máximo de ar mobilizado com esforço máximo, a partir do ponto de máxima

inspiração (CPT)

Fluxo Expiratório Forçado Médio (FEF25-75%)

⇓⇓⇓⇓

Média do fluxo expiratório situado entre 25 e 75% da CVF

Relacionado com as vias aéreas de pequeno calibre

Razão VEF/CVF ou VEF% (Tiffeneau)

⇓⇓⇓⇓

Permite corrigir os valores de VEF1 em função das variações de CVF

Pico de Fluxo Expiratório (PFE)

⇓⇓⇓⇓

Fluxo correspondente ao extremo da curva expiratória, devendo ser obtido por um

esforço máximo e explosivo inicial

Comentários:

Faixas de registros : 60 - 400l/min = pediátricos

100 - 850l/min = adultos

Fatores que interferem nos valores do teste: Sexo, estatura, idade, valores máximos 20

anos/sexo feminino e 25 anos/sexo masculino e aos 35 anos estáveis, raça, peso.

INTERPRETAÇÃO

Padrões de espirometria

1. Normal

2. Distúrbio ventilatório restritivo

3. Distúrbio ventilatório obstrutivo

4. Distúrbio ventilatório obstrutivo com CVF reduzida

5. Distúrbio ventilatório misto ou combinado

6. Distúrbio ventilatório inespecífico

Valores preditos normais

• CVF > 80%

• VEF1 > 80%

• FEFE 25-75% > 50%

• %VEF1

> 80% em cças e adultos jovens

> 75% em indivíduos acima de 45 anos

> 70% em indivíduos acima de 65 anos


1. Normal






Distúrbio Ventilatório Restritivo (DVR)

• CVF diminuída

• VEF1 normal ou diminuída

• %VEF1 normal

• FEF25-75% normal

Caracteriza redução de volumes pulmonares


1. Normal






Distúrbio Ventilatório Obstrutivo (DVO)

• VEF1 diminuído

• CVF normal ou baixa

• %VEF1 diminuído

• FEF25-75% diminuído

Caracteriza redução de fluxos aéreos expiratórios


1. Normal






Distúrbio Ventilatório Obstrutivo com CVF Reduzida

• CVF reduzida (diferença entre os valores percentuais previstos para CVF e

VEF1 > ou = 25%)

ex: CVF 62% VEF1 30%

• CVF reduzida por provável hiperinsuflação

• aprisionamento aéreo eleva muito VR


1. Normal






Distúrbio Ventilatório Misto ou Combinado

• VEF1 reduzido

• CVF reduzida ( >>>> ou = 12%)

ex: asma + obesidade


1. Normal






Distúrbio Ventilatório Inespecífico

• padrão pseudo- restritivo

• CVF nl pós-bd

ex: bronquiectasias = fechamento completo de vias aéreas periféricas periféricas

Classificação da gravidade:

Distúrbio VEF1(%) CVF(%) VEF1/CVF

Leve 60-LI 60-LI 60-LI

Moderado 41-59 51-59 41-59

Grave < 40 < 50 < 40

Resposta ao Broncodilatador:

� Indivíduos normais (sem obstrução) :VEF1 maior 10% ou 300ml

� Indivíduos com obstrução :VEF1 maior 0,2l (200ml)

CVF maior que 0,35l (350ml)

Elevação em 12% da CVF e VEF1

RESUMO DOS CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS EM ESPIROMETRIA

Normal Obstrutivo Restritivo

VEF1/CVF Normal Baixa Normal

CVF Normal Normal ou

baixa Baixa

VEF1 Normal reduzido Reduzido

CURVAS ESPIROMÉTRICAS

OBS: existe ainda o teste de VENTILOMETRIA para verificação do volume minuto e com isto determinar o Índice de Respiração Superficial (IRS). Este teste será visto no próximo Módulo onde serão vistos também os Modos de Ventilação Mecânica.

EXAMES COMPLEMENTARES GASOMETRIA = Avaliação dos níveis dos gases arteriais ⇓⇓⇓⇓ Trocas gasosas normais? Hipoxemia? Hipercapnia? ↓ SapO2 durante atividades/exercício? Distúrbios não-respiratórios? Indicações:

� Confirmação diagnóstico de IRpA (insuficiência respiratória aguda)

� Monitorização do tratamento da IRpA (Ventilação mecânica, oxigenioterapia,...)

� Alteração observada durante exercício

� Avaliação de distúrbios de troca gasosa

� Diagnóstico de alterações metabólicas Parâmetros de Avaliação:

� pH � PaCO2 � PaO2 � SapO2 � HCO3 � Excesso de base

pH: constante relacionada à dissociação do ácido carbônico pH = Pk + HCO3 PCO2

� Valor normal = 7,35-7,45 PaO2: pressão parcial oxigênio e reflete o transporte do O2 (aa) para o sangue

• Valores de normalidade adultos jovens = 85-100mmHg idosos nls = 70-75mmHg

• Valores abaixo = HIPOXEMIA

PaO2= 104,2 – (0,27 X idade em anos)

HIPOXEMIA ⇓⇓⇓⇓ importante ⇓⇓⇓⇓ <<<< 60mmHg compromete oxigenação tecidual Ventilação Mecânica ou Catéter (máscara) O2

⇓⇓⇓⇓ relação PaO2/FiO2 (Índice de Oxigenação) ⇓⇓⇓⇓

� difusão da PaO2 pela FiO2 em valores absolutos � permite avaliar a oxigenação em diferentes condições de oferta de O2

Fluxo (l/min) FiO2 = [ O2 ]

1 24 % 2 28 % 3 32 % 4 36 % 5 40 % 6 44 %

� PaO2/FiO2 >>>> 400mmHg = normal

� PaO2/FiO2 >>>> 300-400mmHg = déficit de oxigenação

� PaO2/FiO2 <<<< 300mmHg = IRpA

� PaO2/FiO2 <<<< 200mmHg = IRpA grave ou SARA (Síndrome da Angústia Respiratória do Adulto)

PaCO2:pressão parcial do gás carbônico

• reflete diretamente a ventilação alveolar

• Valores de normalidade : 35-45mmHg • Valores abaixo = Hipocapnia • Valores acima = Hipercapnia

INTERPRETAÇÂO Acidose Respiratória Aguda ↑↑↑↑ PaCO2 (acima 45) ↓↓↓↓ ph ( abaixo 7,35) Crônica pH normal PaCO2 alto Alcalose Respiratória Aguda ↓↓↓↓ PaCO2 (menor 35) ↑↑↑↑ pH (acima7,45) Crônica pH normal PaCO2 baixo Radiologia Torácica Neste tópico é importante saber identificar as estruturas normais da caixa torácica, para daí então conseguir definir

quando houver alguma alteração.

Começaremos pelo mais básico: definir o que é tecido mole, tecido ósseo e espaço preenchido pelo ar. Quanto mais

densa for a estrutura, mais esbranquiçada ela aparecerá. Então as costelas, o esterno, as clavículas, as escápulas e as

vértebras aparecerão totalmente brancas ao RX. Os tecidos moles serão projetados como se fossem nuvens levemente

esbranquiçadas, enquanto o interior dos pulmões terá imagens mais claras que corresponderão aos vasos e brônquios e

outros espaços totalmente escuros representando a presença de ar dentro destes.

Imagens brancas onde deveriam ser escuras, podem representar a presença de acúmulo de secreção (consolidações)

ou ainda, de atelectasias (colabamento das vias aéreas ou alvéolos). As pleuras não são visíveis a menos que tenham

alterações patológicas como derrames pleurais, pneumotórax (ar entre as pleuras), hemotórax (sangue), empiema (pús)

ou talvez a presença de tumores nas paredes pleurais.

As cúpulas diafragmáticas podem ser observadas, bem como analisadas seu posicionamento dentro do tórax

determinando se os pulmões estarão hipoexpandidos (pouco ar) ou hiperinsuflados (muito ar aprisionado).

A radiologia torácica nos auxilia como fisioterapeutas, para que possamos localizar com mais precisão as alterações nos

pulmões e nos permite fazer o acompanhamento da evolução terapêutica de nossas condutas de tratamento.

É importante salientar que a prática nos auxilia a determinarmos melhor e com mais precisão as alterações, pois cada

indivíduo é diferente e específico e na respiratória, as características das funções pulmonares mudam com grande

dinamismo e em curto espaço de tempo.

Segue o Modelo de Avaliação Fisioterapêutica Respiratória

UNIVERSIDADE LUTERANA DO BRASIL CENTRO DE SAÚDE E BEM-ESTAR CURSO DE FISIOTERAPIA

Avaliação Fisioterapêutica Respiratória – Paciente Adulto # Dados de Identificação: # Diagnóstico Clínico: # Anamnese: - Queixa Principal: - HDA: - HDP: - H.Fisiológica / Doenças Associadas: - H.Familiar / H.Familial: - H.Social:

(Tabagismo, Etilismo, Drogas) (Quantidade, Tempo Uso, Tempo Suspensão)

- H.Medicamentosa: (Antibióticos, anti-hipertensivos, sedativos, vasopressores, analgésicos) (Especificar nome / sem dosagem)

# Exame Físico: a) Inspeção: - Aspecto Geral:

- Sinais Vitais: FC/ FR/ PA/ SapO2: ____________________________________________________

- Tipo Via Aérea: ( ) Fisiológicas ( ) Tubo Traqueal ( ) TOT ( ) TNT ( ) Traqueostomia ( ) PVC ( ) Metálica - Ventilação:

( ) Ar ambiente ( ) Oxigenioterapia Tipo / Quant.: ____________________________ ( ) Ventilação Mecânica Não Invasiva (Modo, PS / IPAP / PEEP / EPAP) __________________________________________________________________ ( ) Ventilação Mecânica Invasiva (Modo, VM, VAC, FR, PIP, PEEP, FiO2) __________________________________________________________________ - Tipo Tórax: ( ) Normal ( ) Em Tonel

( ) Pectus Carinatum ( ) Pectus Escavatum ( ) Cifoescoliose ( ) Outros (Especificar) ______________

- Tipo Abdome: - Palpação Abdome: ( ) Normal ( ) Depressível ( ) Escavado ( ) Tenso ( ) Globoso ( ) Doloroso

- Padrão Muscular Ventilatório: * Normais * Anormais ( ) Costal Superior ( ) Cheyne-stokes

( ) Diafragmático ( ) Biot ( ) Misto ( ) Kussmaul

( ) Paradoxal ( ) Outros _______________

- Profundidade Ventilatória: ( ) Normal (eupnéia: 16- 24 ipm) ( ) Superficial (taquipnéia: ↑ FR) ( ) Profunda (bradipnéia: ↓ FR) - Dispnéia ( ) Pequenos esforços ( ) Repouso ( ) Médios esforços ( ) Paroxística noturna ( ) Grandes esforços ( ) Ortopnéia

- Uso Musc. Acessória: ( ) 0 - Sem uso musc. acessória ( ) 1 - Atividade somente à palpação ( ) 2 - Uso pouco visível ( ) 3 - Uso moderado ( ) 4 - Uso severo

- Tiragem:

( ) Supraclavicular ( ) Fúrcula Esternal ( ) Intercostal ( ) Sub-costal

- Tosse: ( ) Cinética ( ) Produtiva ( ) Eficaz (secreção deglutida ou expectorada) ( ) Técnica ( ) Improdutiva ( ) Ineficaz ( ) Mecânica

- Secreção: ( ) Hialina (clara de ovo) ( ) Mucóide (branca) ( ) Mucopurulenta ( ) Purulenta ( ) Outras __________________

b) Palpação:

- Mobilidade Torácica: Antero-posterior: ( ) Móvel ( ) Rígido Látero-lateral: ( ) Móvel ( ) Rígido - Expansibilidade Pulmonar: ( ) Paciente com restrição ao leito: (Exame Anterior) Apical: ( ) Simétrica ( ) Assimétrica - ( ) ↓Dir. ( ) ↓Esq. Medial:( ) Simétrica ( ) Assimétrica - ( ) ↓Dir. ( ) ↓Esq. ( ) Paciente sem restrição ao leito: (Exame Anterior e Posterior) * Exame Anterior Apical: ( ) Simétrica ( ) Assimétrica - ( ) ↓Dir. ( ) ↓Esq. Medial:( ) Simétrica ( ) Assimétrica - ( ) ↓Dir. ( ) ↓Esq. * Exame Posterior Apical: ( ) Simétrica ( ) Assimétrica - ( ) ↓Dir. ( ) ↓Esq. Medial:( ) Simétrica ( ) Assimétrica - ( ) ↓Dir. ( ) ↓Esq. Basal: ( ) Simétrica ( ) Assimétrica - ( ) ↓Dir. ( ) ↓Esq. - Ausculta Pulmonar: * Murmúrio Vesicular * Estertores Pulmonares ( ) Preservado (Normal) ( ) Roncos ( ) Diminuído ( ) Sibilos Inspiratórios ( ) Abolido ( ) Sibilos Expiratórios ( ) Aumentado (Rude) ( ) Crepitantes Localizar:____________________ Localizar:______________________ - Grau de Independência Funcional: # Restrito ao Leito ( ) Sim ( ) Não # Troca decúbitos ( ) Sim ( ) Não ( ) Com dificuldade ( ) Com auxílio # Troca Posturas ( ) Sim ( ) Não ( ) Com dificuldade ( ) Com auxílio # Deambula ( ) Sim ( ) Não ( ) Com dificuldade ( ) Com auxílio # Realiza AVD(s) ( ) Sim ( ) Não ( ) Com dificuldade ( ) Com auxílio - Testes Específicos: # Peak Flow: _________ L/min. # Manovacuometria: PiMáx.: ____________cmH2O PeMáx.: ____________cmH2O - Exames Complementares:

Material elaborado e revisado por: Cristiane Genehr, Cristiane Brenner Eilert Trevisan e Agnes Ivana Koetz Aloísio

OBJETIVOS DO TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO

Sempre que pensamos em tratamento na área respiratória deve-se seguir uma regra básica:

1º - desobstruir;

2º - reexpandir / desinsuflar

Ainda poderemos incluir nos objetivos o Treinamento Muscular Ventilatório quando houver

necessidade (ex.: pacientes muito tempo em ventilação mecânica invasiva), por perda de massa

muscular ou lesão nervosa, entre outras causas.

Desobstrução:

Eliminação normal de secreções exige

⇓⇓⇓⇓

• Transporte mucociliar adequado

- alts na função ciliar

- depuração

• Tosse eficaz

Sinais Clínicos de Acúmulo de Secreções

- alterações na temperatura corporal

- alts na FR, FC,TA

- alts na ausculta pulmonar

Conseqüências: inflamação, obstrução de vias aéreas, atelectasias.

� Descolamento de muco brônquico

� Deslocamento de muco brônquico

� Eliminação de muco brônquico

RECURSOS TERAPÊUTICOS MANUAIS

Formas convencionais de descolamento do muco:

1. Percussão Torácica

⇓⇓⇓⇓

Propagação de ondas de energia mecânica que são aplicadas na PT e transmitidas aos pulmões

Aumenta a pressão intra-torácica

Freqüência = 20-25Hz

Variações: - Tapotagem (Clapping) = “mãos em concha”

- Punho-percussão (Flapping)

- Dígito-percussão (Tenting)

Contra-indicações: American Association Respiratory Care (1991)

Condições ortopédicas: - fraturas de costelas - osteoporose - osteomielite

Condições pulmonares:

- broncoespasmo - hemoptise - dispnéia intensa - Pneumotórax - Tuberculose - contusão pulmonar

Condições oncológicas: - metátases ósseas - ressecção tumoral de tórax ou pescoço - coagulopatias

Condições variadas: - enxertos cutâneos - queimaduras - enfisema subcutâneo - ferimentos torácicos abertos

Tempo: considerar a ausculta pulmonar e a individualidade de cada paciente Intensidade: variação conforme a idade e condições musculares

2. Vibração Torácica

movimentos oscilatórios rápidos, realizados contraindo isometricamente os mm da mão e antebraço

e na direção em que as costelas e os tecidos moles se movem, executados principalmente na fase

expiratória.

Vibrocompressão = aumenta o estímulo tátil e consiste em aplicar sobre o tórax uma força

relativamente constante em compressão com objetivo = promover aumento do fluxo expiratório,

proporcionando auxílio para o deslocamento das secreções.

No recém-nascido se faz com 2 dedos (um por cima do outro) e por um tempo de 3 – 5

minutos.

As contra-indicações são as mesmas da percussão torácica.

TEMP = terapia expiratória manual passiva: funciona muito semelhante à compressão, podendo

ter uma forma brusca ou lenta de acordo com os objetivos e sinais clínicos do paciente no momento.

PADRÕES VENTILATÓRIOS

Fatores que podem alterar o padrão ventilatório do indivíduo:

� ↑ da resistência de vias aéreas

� ↓ da Complacência

� Distúrbios Obstrutivos e Restritivos

� Esforço físico

� Gravidez

� Anemia

� Hipertermia

� Drogas

� Alterações posturais

1. Padrão Ventilatório Tranquilo (Quiet Inspiration)

� Regime de ventilação pulmonar realizado de forma suave, disciplinada, com inspirações

nasais ao nível de VCI e expirações ao nível de VCE (nasal ou oral)

� Fluxo aéreo de predomínio laminar

� Baixas velocidades

2. Padrão Ventilatório com Inspiração Profunda (Deep Inspiration I)

� Predomina a inspiração profunda (não excessiva), ao nível de VRI médio (sem alcançar a CI

máxima)

� Inspiração lenta e uniforme (via nasal)

� Expiração oral, sem variações bruscas (não excedendo ao nível de VRE)

Objetivos

� aumenta a profundidade ventilatória

� aumenta ventilação em bases pulmonares

� aumenta a complacência

� utilizado na prevenção de atelectasias

3. Padrão Ventilatório com Inspiração Profunda (Deep II)

� Inspiração profunda ao nível de CI máxima

� Inspiração nasal, lenta e uniforme (cuidar o W inspiratório)

� Apnéias pós-inspiratórias seletivas

⇓

Facilitam a hematose nas unidades alvéolo-capilares

4. Padrão Ventilatório com Inspiração Fracionada ou em Tempos (IF)

� Inspiração nasal, suave, interrompida por curtos períodos de apnéia pós-inspiratória

� Programada para 2, 3, 4, 5 ou 6 tempos repetitivos

� Expiração oral até o nível de repouso expiratório (podendo se estender até o VRE)

Objetivos

� melhorar a complacência tóraco-pulmonar

� incremento da CI

� aumenta o fluxo aéreo, predominantemente nas zonas médias e basais

Contra-indicação

� pacientes com elevada resistência das vias aéreas

5. Padrão Ventilatório com Soluços Inspiratórios (SI)

� Inspiração subdividida em inspirações curtas e sucessivas, sem apnéia pós-inspiratória, até

completar a CI máxima e a CPT

� última inspiração por via oral

� Expiração oral

Objetivos

� reexpandir zonas basais

� incremento da CRF e do VRI

� promove a dilatação brônquica

� diminui o infiltrado intersticial e a congestão vascular pulmonar

6. Padrão Ventilatório com Expiração Abreviada (EA)

� Inspiração nasal, suave e profunda, em seguida expira-se uma pequena quantidade de ar

� Volta a inspirar profundamente e expira novamente uma pequena quantidade de ar

� Inspira profundamente pela última vez e então, expira completamente. Rel I:E= 3:1

7. Padrão Ventilatório com Inspiração Máxima Sustentada (SMI)

� Consiste na utilização de inspirômetros de incentivo

⇓

ocasionam um trabalho ventilatório, caracterizado por inspiração ativa forçada, que deverá ser

sustentada por um determinado intervalo de tempo

� Inspiração é realizada de forma oral, ativa e profunda, sendo seu início de forma rápida

� Expiração até a CRF

Tipos: Fluxo e Volume

INSPIRÔMETROS A FLUXO

O volume mínimo de ar inalado através do equipamento, é o produto do fluxo x tempo

INSPIRÔMETROS A VOLUME

- Marca-se com o ponteiro o volume inspirado desejado

- Orienta-se o paciente a manter, durante a inspiração, o topo do marcador, entre os

indicadores da janela

- Nesta posição otimiza-se a distribuição de ar por todo o pulmão do paciente

Objetivos

� atua no acréscimo do VRI e da CPT

� aumenta a pressão transpulmonar

� facilita a hiperdistensão alveolar

8. Padrão Ventilatório Lapena

� Inspiração e Expiração em 2 tempos, com apnéias pós-inspiratórias

� Relação I:E equilibrada

� Inspiração nasal, atingindo a CI máxima e expiração oral atingindo o VRE máximo

8. Padrão Ventilatório com Inspiração Abreviada

� Inspiração lenta, suave e uniforme até atingir a CI máxima

� Apnéia pós-inspiratória

� Expiração oral com frenolabial até o VRE médio

� Inspiração nasal ao nível do VC

� Expiração oral até o VRE médio

� Inspiração ao nível do VC

� Expiração oral até o VRE médio

� Inspiração nasal, lenta até a CI máxima

Objetivos

� DESINSUFLAÇÂO pulmonar

� manutenção de elasticidade tóraco-pulmonar

10. Padrão Ventilatório com Freno Labial

� consiste na expiração realizada com os lábios franzidos ou os dentes semifechados

Objetivos: ↑↑↑↑ VC, ↓↓↓↓ FR, melhorar nível de oxigenação pela manutenção de pressão positiva

nas vias aéreas.

Cuidados

Respostas Anormais ao Exercício

- ↑↑↑↑ FC= 20-30bpm acima do nível basal

- ↓↓↓↓ FC= abaixo do nível basal

- ↑↑↑↑ PAS= 20-30mmHg acima do nível basal

- ↓↓↓↓ PAS= >>>> 10mmHg abaixo do nível basal

- alterações importantes na SpO2

- ↑↑↑↑ do trabalho respiratório

RECURSOS COM PRESSÃO POSITIVA

PEEP: É a manutenção artificial na via aérea de uma pressão positiva supra atmosférica,

depois de uma expiração completa

� Trata-se da aplicação com finalidade terapêutica, de uma resistência na fase expiratória do

ciclo respiratório, com o propósito de manter uma pressão positiva na via aérea em toda a

fase (principalmente no final).

Efeitos fisiológicos da PEEP sobre o sistema pulmonar:

� ↑↑↑↑ da CRF ⇒⇒⇒⇒ maior oxigenação, ↑↑↑↑ PaO2 porque o diâmetro alveolar cresce linearmente

� Recrutamento alveolar

� ↓↓↓↓ do Shunt intrapulmonar ⇒⇒⇒⇒ remoção de secreções, aumenta a ventilação colateral

� Deslocamento dos PIP

� ↑↑↑↑ volume de gás alveolar, ↑↑↑↑ PaO2

� melhora da relação V/Q

Efeitos da PEEP no sistema cardiovascular:

� ↑↑↑↑ da PEEP ⇒⇒⇒⇒ aumento da pressão intratorácica, da pressão pleural e do volume

pulmonar

⇓⇓⇓⇓

pode ter repercussões sobre o débito cardíaco (DC)

produz compressão física do coração

Complicações do uso da PEEP:

PULMONAR:

- Barotrauma Espaço Morto

- Hipoxemia refratária ↑ Trabalho respiratório

CARDIOVASCULAR: ↓ DC, ↑ pressão pulmonar, ↓ diurese

Indicações da PEEP:

� Mobilização de secreções retidas

� Hipoxemia

� Prevenção ou reversão de atelectasias

� Diminuição do aprisionamento aéreo

� SARA

� Formas de aplicação: EPAP, Terapia PEP, VMNI, VMI

EPAP

� Aplicação da PEEP em ventilação espontânea através de máscara, tubo ou

traqueostomia

� Aplica-se terapeuticamente para aumentar a oxigenação arterial, aumentar a

complacência e adequar um programa de treinamento muscular respiratório

� Necessita de um “sistema fechado”e pressurizado

Componentes do sistema

- máscara facial/ tubo endotraqueal/ traqueostomia de PVC

- válvula unidirecional

- mecanismo de resistência expiratória

Válvula Unidirecional: semelhante ao tubo T, apresenta em suas extremidades membranas que se

abrem ou fecham; dependendo da fase do ciclo respiratório

Válvula Spring Loaded: Mecanismo de Resitência Expiratória

⇓⇓⇓⇓

LIMIAR PRESSÓRICO

Não Dependente da Gravidade = maior comodidade na aplicação da terapia PEEP,

representado pelo sistema “Spring Loaded”

Ventilação Mecânica Não-Invasiva (VMNI)

CPAP: é o mesmo mecanismo do EPAP somado a um gerador de fluxo na fase inspiratória com fins

de auxílio à ventilação, melhorando a qualidade da respiração.

Máscara de CPAP Gerador de Fluxo

Paciente em VMNI Prong Nasal

Terapia PEP

� Similar a técnica EPAP, exceto quanto ao tipo de resistor expiratório ⇓ Resistor de Fluxo (sistema de orifícios)

� Sistema com diversos orifícios que estabelecem, por diferentes diâmetros o nível de resistência expiratória

� PEEP não é constante

Fluxo ↑↑↑↑ = PEEP ↑↑↑↑ Padrão de Respiração Ideal: INSPIRAÇÃO EXPIRAÇÃO - nasal, lenta, suave e uniforme - oral, prolongada e uniforme - sem grandes volumes - ao nível da CRF (ou VR)

- expiração com frenolabial Monitorização da Terapia por PEEP/PEP:

� PaO2 e SaO2

� Sinais vitais (FR, FC, PA)

� Consumo de oxigênio

� Ventilação e Espaço morto

� Shunt intrapulmonar

� Complacência pulmonar

TÉCNICAS DE OSCILAÇÃO ORAL DE ALTA FREQÜÊNCIA (OOAF) Definição:

� Aplicação terapêutica periódica ou intermitente de resistor de limiar pressórico do tipo gravitacional à fase expiratória do paciente

� Produz frenagem do fluxo expiratório pela produção de curtas e sucessivas interrupções à

passagem deste

Flutter Acapella Shaker Efeitos fisiológicos:

� Oscilação promove a dilatação dos brônquios ⇓ - diminuindo a aderência as secreções brônquicas - evita colapso precoce da via aérea - ↓ Trabalho respiratório e ↑ Capacidade vital Indicações: Contra-indicações:

� Tosse persistente Pneumotórax � Bronquiectasias ICC descompensada � DPOC Instabilidade clínica � Fibrose Cística � Asma

Freqüência de estimulação:

� Depende - viscosidade do muco brônquico - elasticidade do tecido pulmonar

� Duração - até eliminação do muco (20-40 minutos)

FLUTTER

� equipamento portátil � composição: corpo do aparelho (peça bucal)

cone ( funil circular) esfera de aço inoxidável capa protetora (capuz perfurado)

� mecanismo de ação - freqüência oscilatória de vibração (6-26Hz) - pressões (5-35 cmH2O) - aceleração do fluxo expiratório = pressão do ar expirado empurra a esfera que rola até o ponto mais alto do cone; pressão aumenta progressivamente SHAKER

ACAPELLA

� mecanismo de ação: freqüência oscilatória de vibração (0-30Hz), aceleração do fluxo expiratório, aumenta a pressão intermitente endotraqueal.

Aspiração de Vias Aéreas Esta técnica é usada quando há necessidade de auxílio para remoção das secreções das vias aéreas.

Normalmente faz-se após a aplicação de outras técnicas de descolamento e deslocamento da secreção e aí então se

aspira o muco através de sonda conectada ao sistema de vácuo.

É importante comentar que cada local ou serviço de saúde tem o seu próprio protocolo para o procedimento de

aspiração, que geralmente está em acordo com o Centro de Controle de Infecções.

Os materiais necessários, em geral, compõem-se de sonda (cujo calibre varia de acordo com o diâmetro e dimensão da

via a ser aspirada); luvas de procedimento ou estéreis; conector do vácuo; recipiente para coleta do material

aspirado; gaze.

Quando o muco fica muito espesso e difícil de ser aspirado pode-se instilar SORO FISIOLÓGICO na via aérea (em torno

de 2-3 ml) para facilitar o processo. ATENÇÃO: NUNCA usar Água destilada!

Ela provoca broncospasmo das vias aéreas!

A aspiração é utilizada pela fisioterapia como mais um recurso para a eliminação da secreção que obstrui as vias da

ventilação, portanto deve ser usada quando o fisioterapeuta identifica sua necessidade e não como um procedimento de

rotina.

Inaloterapia

Consiste no uso de nebulizações e vaporizadores como recursos para a eliminação dos fatores de obstrução das vias

aéreas.

Existem vários tipos e modelos de Inaladores no mercado, porém devemos ter cuidado com a real indicação deste

recurso. Os nebulizadores ultrassônicos introjetam partículas líquidas muito pequenas na via aérea, podendo em certas

situações, causar um acúmulo de líquido dentro dos alvéolos prejudicando a respiração e trocas gasosas, principalmente

em pessoas idosas ou bebês prematuros.

A associação de medicações broncodilatadoras só pode ser feita mediante a prescrição e indicação médica para tal.

FISIOTERAPEUTA NÃO PRESCREVE MEDICAÇÕES!!!

Cuidados no manuseio com o paciente:

Sempre que trabalhamos na recuperação da capacidade ventilatória e respiratória de um indivíduo precisamos estar

atentos às características do próprio indivíduo. Usaremos os recursos disponíveis de acordo com a nossa habilidade e

competência para este fim. É preferível utilizar um único recurso, bem aplicado, com bons resultados, do que lançar mão

de várias técnicas e não ter efetividade em praticamente nenhuma delas, não obtendo assim o resultado esperado e

necessário.

Precisamos estar conscientes de que lidamos com uma das funções vitais do nosso paciente: a RESPIRAÇÂO. E

quando temos em nossa frente um indivíduo com sofrimento , cansaço e desespero, à procura de “ar”, devemos tentar

entender que existe uma vida em pauta e, sendo responsáveis e competentes no que executamos, poderemos, com

certeza, auxiliar nesta “procura”, para que no final, os olhos que mostravam desespero, agora nos mostram gratidão pelo

nosso apoio e tranqüilidade para mais um dia de liberdade.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BÁSICAS COSTA, D. Fisioterapia respiratória básica. São Paulo: Atheneu, 1999. SILVA, L. C. C. Condutas em pneumologia. Rio de Janeiro: Revinter, 2001. WEST, J. B. Fisiologia Respiratória Moderna. São Paulo: Manole, 1996. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS COMPLEMENTARES FROWNFELTER, D.; DEAN, E. Fisioterapia cardiopulmonar - princípios e prática. Rio de Janeiro: Revinter; 2004. PRYOR, J. A.; WEBBER, B. A. Fisioterapia para problemas respiratórios e cardíacos. 2.ed. Rio de Janeiro:

Guanabara Koogan, 2002. DeTURK,W.; CAHALIN, L. Fisioterapia Cardiorrespiratória baseada em evidências. Porto Alegre: Artmed, 2007. IRWIN,S.; TECKLIN, J.S. Fisioterapia Cardiopulmonar. São Paulo: Manole, 2003. PORTO, C.C. Semiologia Médica. 5.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. SLUTZKY, L.C. Fisioterapia Respiratória nas Enfermidades Neuromusculares. Rio de Janeiro: Revinter, 1997. SOBOTTA. Atlas de Anatomia Humana. 20ª Ed. Vol. 2. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1995. NETTER, F. H.Atlas de Anatomia Humana. 2ªed. Porto Alegre: Novartis, 2000.

Outras Leituras Recomendadas:

Sítios de pesquisa www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi www.pedro.fhs.usyd.edu.au/index.html www.chestjournal.org www.fisiorespiratoria.com.br www.sbpt.org.br www.sobrafir.com.br www.jped.sbp.org.br

Periódicos Chest Physical therapy Revista Brasileira de Fisioterapia Jornal de Pneumologia Thorax American Journal Respiratory Critical Care Med European Respiratory Journal American Rev Respiratory Disease

Obs.: todas as fotos envolvendo pacientes foram autorizadas pelos mesmos e/ou seus responsáveis.

caderno universit_rio pneumo i

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