Bruna B. Medeiros

ID:

APS, 60 anos, sexo masculino, branco, casado, residente de São Paulo há 60 anos, motorista.

QP:

“falta de ar e febre há 15 dias”

HPMA: Paciente há 15 dias iniciou quadro de febre

aferida de 40ºC, acompanhada de calafrios e sudorese noturna.

Apresentou nesse mesmo período tosse seca, dispnéia progressiva, inicialmente aos moderados esforços evoluindo para os pequenos esforços.

Procurou serviço médico, sendo medicado com amoxacilina 500mg de 8/8h por 08 dias sem melhora do quadro.

ISDA

Sintomas gerais▪ perda de peso de 10Kg em 2 meses,

hiporexia, mal estar geral, fadiga e desânimo. Cardio-respiratório▪ Refere tosse seca e dispnéia progressiva

(vide HPMA). Nega taquicardia, precordialgia, ortopnéia e dispnéia paroxistica noturna

Antecedentes Pessoais

Nega HAS, DM, cardiopatias, Hepatites, Tb; Ex-etilista por 30 anos, parou há 4 anos.

Hepatopatia alcoólica tratada em ambulatório Derrame pleural em abril/07 drenado 2 litros

(SIC), realizou biópsia pleural compatível com pleurite crônica.

Nega tabagismo, uso de drogas ilícitas e transfusões sangüíneas.

Antecedentes Familiares

Mãe falecida com DM e HAS aos 90 anos Pai falecido por IAM aos 59 anos. Quatro irmãs diabéticas e duas com DAC.

• Geral– Peso 55kg Altura 1,60m – Sinais vitais:

Pulso e FC= 76bpm FR= 20 ipm T 37,6ºC PA(sentada) 100x60mmHg PA(deitada) 100x70mmHg

• REG, emagrecido, taquipnéico, desidratado (+/4+), corado, anictérico, acianótico, s/ linfonodomegalias

Tórax e Aparelho respiratório Tórax normolíneo, leve assimetria torácica,

com aumento do diâmetro ântero-posterior esquerdo.

Expansibilidade diminuida à esquerda e frêmito toraco-vocal aumentado a esquerda.

Macicez à percussão até terço médio e inferior de HTE.

Ausculta com murmúrio vesicular presente em HTD sem ruídos adventícios e abolido até terço médio e inferior de HTE.

Cardiovascular Bulhas ritmicas em 2 tempos,normofonéticas,

sem sopro ou atrito Abdome

Abdome globoso, flácido, doloroso à palpação profunda em hipogastrio e flanco esquerdo, ausência de massas; fígado palpável a 02 cm do rebordo costal direito e baço percutível, não palpável, RHA+, descompressão brusca negativa.

HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS

HD

Derrame pleural à esclarecer -tuberculose

-neoplásico-parapneumônico

Dentre as doenças do espaço pleural é a + comum

Acúmulo de líquido no espaço pleural

Fisiologia

Pleura parietal e visceral Espaço pleural contém 5 a 10 ml de líq. Formando um espaço virtual Pressão hidrostática dos capilares da pleural parietal é > do que a pressão coloidosmótica do plasma

Fisiologia

Aumento da pressão hidrostática capilar pulmonar▪ ICC

Redução da pressão coloidosmótica do plasma▪ Sínd. nefrotica

Acúmulo de líq. na cavidade abdominal▪ Cirrose hepática com ascite

Aumento da permeabilidade dos capilares pleurais

Redução da drenagem linfática Diminuição da pressão no espaço pleural▪ Colapso pulmonar

Tosse seca, dor torácica e dispnéia Dispnéia

Relacionada ao tempo e velocidade de aparecimento

Dor torácica Dor pleurítica Ventilatório- dependente, bem localizada, em

pontada

Diagnóstico clínico Inspeção ▪ FR aumentada em derrames volumosos▪ Incursões respiratórias curtas▪ Expansibilidade em geral diminuída▪ Abaulamento dos esp. intercostais no lado do

derrame▪ Sinal de Lemos Torres▪ Abaulamento exp. nos últimos espaços intercostais

Diagnóstico clínico Palpação▪ Diminuição da mobilidade respiratória ▪ Frêmito tóraco-vocal pode estar diminuído

Percussão▪ Som maciço

Ausculta▪ Redução ou ausência do MV▪ Sopro pleurítico e/ ou atrito pleural▪ Egofonia

Radiografia

Incidência PA necesita 500 ml para visualizar derrame

Incidência de Lawrell Parábola de Demoiseau

U.S. Identifica derrame septado Diferencia conteúdo sólido mostrando

consolidação pulmonar, massas ou abscessos Auxílio em procedimentos invasivos

T.C. Diferencia derrames livres de loculados

Líquido pleural

Transudato ▪ Aumento da pressão hidrostática capilar ,

e/ou▪ Redução da pressão coloidosmótica do

plasma▪ Causas▪ ICC, sínd nefrótica, cirrose com ascite, desnutrição,

mixedema

Líquido pleural

Exsudato▪ Consequência a doença que afeta

diretamente a pleura▪ Aumento da permeabilidade capilar▪ Pneumonia é a causa mais comum ▪ Outras: ▪ Tb, colagenoses, neoplasias

Transudato

ExsudatoPROTEÍNAS PLEURA/PROTEÍNA PLASMA

< 0,5 > 0,5

LDH PLEURA/LDH PLASMA < 0,6 > 0,6

LDH PLEURAL < 200 UI/L ou < 2/3 do limite superior do LDH plasmático

> 200 UI/L ou> 2/3do limite superior do LDH plasmático

Tipo mais comum de derrame exsudativo Conduta inicial

toracocentese ( GRAM e cultura)▪ Diagnosticar o agente etiológico▪ Diagnosticar o estagio de evolução

Estágios de evolução Não-Complicado Complicado

Empiema pleural

Não-Complicado▪ Ocorre nas primeiras 48-72 horas do quadro

pneumônico▪ Predomínio de PMN, Gl >60, LDH<500 e

PH>7.3▪ Estéril

Complicado ▪ Persistência da pneumonia, ou por não

tratamento, ou por tratamento inadequado▪ Predomínio de PMN, Gl <40, LDH>1000 e

PH<7.1▪ Conduta: drenagem precoce

Avaliação do líquido ph <7,2 indica maior gravidade/ complicação Glicose < 60 mg/dl Leucometria > 10.000 Leucometria >50.000 quase exclusividade de

derrame para pnm complicado Predomínio de polimorfonucleares

Pequena quantidade de bacilos atinge o espaço pleural determinando reação de hipersensibilidade granulomatosa pleural

Q.C. Quadro agudo ou sub agudo Febre alta Adinamia, dor pleurítica, tosse seca Derrame quase sempre unilateral

Análise do líquido Aspecto turvo ph 7,3 a 7,4 Glicose < 60 mg/dl Leucometria < 5.000/mm³ Predomínio de polimorfonucleares: fase

precoce Monomorfonucleares: predomínio da Tb pleural Proteínas e LDH aumentados ADA >40 U/l ou lisozima

BAAR positivo em 10% Cultura + em 30% no líquido para BK Cultura + em 65% dos fragmentos de

biópsia Padrão-ouro

Biópsia pleural: Presença de granuloma caseoso

Tratamento esquema 1 por 6 meses

Masc, 60 anos Dispnéia e febre há 15 dias Emagrecimento, adinamia Exame físico

MV diminuído em base e terço médio esquerdo Macicez à percussão de terço médio e inferior

esquerdo

• Exames Complementares– Toracocentese diagnóstico e de alívio – Líquido pleural amarelo-citrino.– Célula: 198– Hemáceas: 385, neutr: 63, linf: 37, eos: 0, amilase: 55– Ph: 7,02– Glicose: 19– proteína: 4,2– ADA: 76,3– Pesquisa de células neoplásicas: negativa– Cultura: negativa

BAAR no escarro Negativo

Biópsia Pleural Pleurite granulomatosa com necrose