bronquiolite - protocolo de tratamento 2012

Diretrizes Clnicas Protocolo Clnico

029 Bronquiolite

Responsveis/Unidade:

Dra.Knia de Castro Macedo HIJPII- FHEMIG Colaboradores:

Drs. Lus Fernando Andrade de Carvalho, Wilson Rocha Filho,

Vanderson Firmino, Lorena Nunes Validadores:

Mdicos do Hospital Infantil Joo Paulo II, em reunio clnica

ltima reviso: 20/01/2012 Estabelecido em: 24/10/2011

AAcceessssoo oonnlliinnee:: Protocolos aprovados

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Protocolos em elaborao / consulta

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INTRODUO / RACIONAL A Bronquiolite a infeco do trato respiratrio inferior mais comum (90%) em lactentes menores de 2

anos de idade, sendo uma importante causa de procura por atendimento mdico de urgncia e de

internaes. Ocorre principalmente durante a sazonalidade, nos meses de abril a agosto. As reinfeces so comuns e podem ocorrer em crianas maiores. O Vrus Sincicial Respiratrio (VSR) seu mais frequente

agente etiolgico. Outros agentes menos comuns so metapneumovirus, influenza, adenovirus, parainfluenza e bocavrus, podendo haver co-infeco viral em 6-30% dos casos.

Caracteriza-se por inflamao aguda, edema e necrose de clulas do epitlio respiratrio inferior, produo aumentada de muco e broncoespasmo. Seus sinais e sintomas so rinorria, obstruo nasal, taquipnia,

sibilos, tosse, crepitaes e uso de musculatura respiratria acessria. O comprometimento respiratrio pode ser leve, moderado ou grave, com evoluo para apnias ou insuficincia respiratria aguda. O

diagnstico clnico, baseado na histria e nos sinais e sintomas fsicos. No se recomenda realizao exames laboratoriais ou radiogrficos rotineiramente. (grau de evidncia B).

OBJETIVOS 1. Sistematizar o atendimento hospitalar na bronquiolite;

2. Estabelecer critrios para o diagnstico e tratamento adequados;

3. Identificar precocemente sinais de gravidade; 4. Estabelecer critrios para instituio de suporte ventilatrio no invasivo ou invasivo;

5. Aplicar parmetros ventilatrios adequados, considerando a fisiopatologia.

Bronquiolite Protocolo Clnico 029

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SIGLAS

ABD: gua Bidestilada

BIPAP: Bilevel Positive Airway Pressure CPAP: Continuous Positive Airway Pressure DBP: Displasia Broncopulmonar ESP: Espaador para Inalao

FC: Freqncia Cardaca

PEEP: Positive end Expirtatory Pressure PCR: Protena C reativa

SATO2: Saturao Arterial de Oxignio PA: Presso Arterial

PaCO2: Presso Arterial de gs carbnico PaO2: Presso Arterial de Oxignio

VTE: Volume Total Expirado

VNI: Ventilao no Invasiva VSR: Vrus sincicial Respiratrio

UTI: Unidade de Tratamento Intensivo

MATERIAL/ PESSOAL NECESSRIO

1. Equipe de enfermagem e mdica capacitadas para os cuidados especficos de pacientes com

bronquiolite e para suporte avanado de vida; 2. Fonte de oxignio, vcuo, ventilador mecnico, mscara facial com reservatrio, mscara de

Venturi, mscara nasal ou facial e pronga para ventilao no invasiva, cnulas traqueais (com e sem balonete) e laringoscpios de diversas dimenses para intubao orotraqueal;

3. Oxmetro de pulso, monitor cardaco, aparelho de PA;

4. Espaadores de grande e pequeno volume para aplicao de medicamentos por inalao; 5. Micronebulizadores para inalao de soluo salina hipertnica

6. Bombas de infuso contnua; 7. Teste rpido para deteco de vrus sincicial respiratrio (VSR), influenza e adenovrus.

8. Medicaes:

Oxignio; Analgsicos (soluo oral e apresentao venosa);

Soluo salina hipertnica NaCl 3% (preparao: 0,5ml de NaCl 20% + 2,8ml de ABD, nebulizar em fluxo de 6L/min);

Broncodilatadores - 2 agonistas (apresentao em spray); Carrinho de emergncia, com desfibrilador/cardioversor;

Drogas para intubao em seqncia rpida (vide Protocolo de Intubao Rpida n 09);

Drogas para reanimao cardiorrespiratria.

ATIVIDADES ESSENCIAIS

1) Anamnese

Identificar presena de prdromos de doena viral respiratria alta. (Evidncia B);

Pesquisar se h histria pregressa de sibilncia ou de atopia (inclusive cutnea) ou uso prvio de B2-agonista ou de corticide ou histria de asma na famlia, para diagnstico diferencial;

Avaliar se h fatores de risco para doena grave: prematuridade, idade menor que 12 semanas de

vida, cardiopatia congnita com repercusso hemodinmica, doena pulmonar crnica (DBP, fibrose cstica, anomalia congnita) ou imunodeficincia. (Evidncia B).



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2) Exame Fsico

Observar sinais clnicos de insuficincia respiratria aguda, hipoxemia com saturao em ar

ambiente < 92%, letargia, freqncia respiratria acima de 60 irpm, utilizao de musculatura acessria e recusa alimentar. Esses sinais indicam necessidade de observao em unidade peditrica

e reavaliaes freqentes. (Evidncia B).

3) Oximetria

Orienta a necessidade de O2 suplementar se saturao abaixo de 92% em ar ambiente. (Evidncia D)

Escore Clnico Respiratory Distress Assessment Instrument (RDAI)

Esse escore adaptado foi estabelecido para avaliar crianas com menos de 24 meses de idade durante

tratamento de sibilncia. No h consenso de um score clnico especfico para bronquiolite aguda,

havendo vrias adaptaes de escores clnicos de Asma.

Tabela 1 - Escala de sibilncia e retrao para avaliao do desconforto respiratrio

Sintomas Pontos*

0 1 2 3 4 5

Sibilos

Durante expirao 0 final 1 1 toda 4

Durante inspirao 0 parte toda - - 2

N de campos pulmonares envolvidos

0 1 ou 2 3 ou 4 - - 2

Retrao

Supraclavicular 0 leve moderada profunda - 3

Intercostal 0 leve moderada profunda - 3

Subcostal 0 leve moderada profunda - 3

Total 17

*Quanto maior a pontuao, maior o comprometimento respiratrio. Valores acima de 6 j so significativos. Lowell DI, Lister G, Von Koss H, McCarthy P. Wheezing in infants: the response to epinephrine. Pediatrics 1987; 79:939-45.

Solicitao de Exames Laboratoriais e de Imagem

No se deve solicitar rotineiramente exames radiolgicos e laboratoriais (evidncia B); Considerar exames se o paciente no apresentar resposta satisfatria ou esperada ao tratamento

inicial ou se sinais de toxemia.



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Indicaes de internao em UTI:

1) Escore de desconforto respiratrio > 8 associado a: - Saturao < 92 % em qualquer oferta de O2

- Persistncia de taquipnia: > 70 irmp em menores de 6 meses

> 60 irpm de 6 a 12 meses > 40 irpm de 1 a 5 anos de idade

2) Apnia ou bradicardia; 3) Exausto ou falncia respiratria;

4) Confuso mental ou sonolncia;

5) Inconscincia; 6) Parada respiratria;

7) PaCO2 > 40 mmHg.



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Fluxograma de Tratamento

Provvel bronquiolite Medir escore adaptado de

desconforto respiratrio (Tabela 1)

- Episdios prvios de sibilncia ou - Uso prvio de 2 agonista ou corticide - Histria de atopia

(inclusive cutnea) - Histria de asma na famlia

- Idade < 2 anos - Sem episdios de sibilncia prvios - Prdromos de infeco viral VAS e posterior piora de esforo e taquipnia - Apnia (no critrio obrigatrio)

- Oferecer O2 suplementar se SatO2 < 92%* - 2 agonista 4 jatos (100mcg)c/ ESP de 20-30 min,

3 ciclos (Sem evidencia cientfica) - Micronebulizao NaCl 3%-1 ciclo aps 2 agonista (preparao: 0,5ml de NaCl 20% +

2,8ml de ABD, nebulizar em fluxo de 6L/min)

RESPOSTA INICIAL

Espaar 2 agonista

inalatrio e avaliar alta

BOA: queda no escore - Manter 2 agonista de hora em

hora (4 jatos 100 mcg, c/ ESP),

espaar de acordo com a demanda

Micronebulizao NaCl 3% 4/4h

RUIM: igual ou pior escore

- Suspender 2 agonista - Manter NaCl 3% 4/4h

- Observao clnica rigorosa - Diagnsticos diferenciais

CONSIDERAR INTERNAO

Se no houver melhora em 4-6 horas, se requer suporte nutricional ou de hidratao,

se tem fatores de risco pr-existentes ou critrio de doena grave

Considerar diagnstico de Lactente sibilante: protocolo especfico de asma. (021)

Episdio agudo de

tosse e sibilncia



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Condutas na Crise de Bronquiolite Grave

1) Monitorizao

Monitorizao eletrocardiogrfica e oximetria contnuas. Realizao de gasometria arterial

2) Oxigenioterapia Oferecer oxignio se SatO2 < 92% em ar ambiente Manter SatO2 > 95% e PaO2 > 60.

3) Tratamento Medicamentoso

3.1) Micronebulizao com NaCl 3% ( preparao: 0,5ml de NaCl 20% + 2,8ml de ABD, nebulizar em fluxo de 6L/min):

Soluo salina hipertnica o nico tratamento com evidncia cientfica de melhora no escore de gravidade clnico nos dias 1 a 3 de tratamento e capaz de reduzir tempo de hospitalizao

com moderada fora de evidncia cientfica.

3.2) 2-agonista inalatrio (Salbutamol ou Fenoterol):

Se houver melhora do escore de desconforto respiratrio aps os 3 primeiros cursos de 4 jatos de 100 mcg, decidir pelo intervalo mais adequado de acordo com a sintomatologia

clnica.

Ateno: devem ser realizadas reavaliaes freqentes, pois na bronquiolite a melhora aps o tratamento com B2-agonista usualmente transitria.

Caso no haja melhora clnica evidente e sustentada (melhora do padro respiratrio e da hipoxemia), deve-se optar pela suspenso do uso do 2-agonista. (Evidncia B)

3.3) Em pacientes em uso de 2-agonista, utilizar inicialmente soro de manuteno com 2 a 4

mEq/Kg de potssio e monitorar regularmente seu nvel srico; 3.4) Espaar a dose de 2-agonista se FC > 200 bpm; 3.5) No utilizar 2-agonista venoso. (Evidncia B);

3.6) No utilizar corticide (Evidncia B); 3.7) No utilizar Brometo de Ipratrpio. (Sem evidncia cientfica de benefcio);

3.8) No utilizar adrenalina (bolus ou contnua) (Sem evidncia cientfica de benefcio estudos controversos);

3.9) No utilizar sedao (bolus ou contnua) em pacientes com respirao espontnea;

3.10) Ribavirina no deve ser utilizada rotineiramente (Evidncia B); 3.11) Manter hidratao adequada;

3.12) No se recomenda manobras de fisioterapia respiratria, apenas aspirao de secrees e

posicionamento adequado (Evidncia B); 3.13) Antibiticos s devem ser utilizados em co-infeco bacteriana estabelecida

(incidncia de 0-3,7%) - (Evidncia B).

4) Ventilao no Invasiva

Pode ser uma opo, quando utilizada precocemente; CPAP (alto fluxo), conservando a presso expiratria final em torno de 5 cmH2O ou BIPAP, com

parmetros que mantenham conforto do paciente;

Contra-indicaes da VNI: parada cardiorrespiratria, instabilidade cardiovascular, paciente no colaborativo, risco de aspirao e dificuldade de manipular secrees, depresso do nvel de

conscincia, incapacidade de manter permeabilidade de vias areas, alteraes anatmicas de nasofaringe e hipoxemia grave;

Pacientes que no apresentem melhora na primeira hora de uso raramente se beneficiaro de um perodo maior de VNI. Neste caso no se deve postergar a intubao.



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5) Indicaes de Intubao

Fadiga respiratria;

Alterao do nvel de conscincia; Acidose respiratria;

Bradicardia ou sinais de instabilidade hemodinmica; Hipoxemia: PaO2 < 60 mmHg com FiO2 > 60%;

PaCO2 > 55 mmHg ou elevao de 5 mmHg/h;

Ausncia de melhora clnica e/ou laboratorial aps 1 h de VNI. Para o procedimento, sugere-se SRI e cnula traqueal com o maior calibre indicado para a idade.

6) Ventilao Invasiva na Bronquiolite

Modos ventilatrios: podem ser usados volume controlado (fluxo inspiratrio alto e forma de onda

descendente) ou presso controlada (monitorizao do volume corrente expirado), com cuidados para minimizar os riscos de auto-PEEP e baro/volutrauma.

Parmetros ventilatrios:

Utilizar baixa freqncia respiratria (12 a 16 irpm), propiciando alto tempo expiratrio; PEEP fisiolgica de 3 a 5 cmH2O, no devendo ultrapassar a PEEP intrnseca;

Limitar presso de plat inspiratrio em < 35 cmH2O; Limitar presso de pico inspiratrio em menor que 40 cmH2O (no ultrapassar 50 cmH2O);

Tentar utilizar volumes correntes baixos (5 a 7 ml/Kg); Usar a menor FiO2 que mantenha SatO2 > 95%.

Acompanhar tambm o VTe; Sedao e analgesia adequadas (com midazolan e fentanil) so fundamentais para diminuir os riscos

de baro/volutrauma e, em casos especficos, a curarizao pode ser necessria para garantir o volume minuto adequado. No h evidncias de que o uso contnuo de Ketamina tenha benefcio

sobre outros analgsicos.

Se hipoxemia, verificar presena de atelectasias, pneumotrax, colapso circulatrio pela excessiva;

Presso intratorcica e/ou pneumonias concomitantes e/ou shunt intracardaco direita esquerda;

Deve-se evitar: medicaes que promovem liberao de histamina (como meperidina e morfina),

aspirao freqente de secrees (a manobra pode desencadear piora do broncoespasmo) e

instilao de ABD na cnula (utilizar sempre SF0,9%); Desmame da ventilao mecnica deve ser iniciado o mais breve possvel, assim que houver

melhora da funo ventilatria.



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ITENS DE CONTROLE

Nmero de pacientes diagnsticados com bronquiolite que necessitaram de internao; Entre pacientes internados na enfermaria, avaliar: uso de medicamentos durante

internao: B2-agonista, corticide, antibitico e soluo salina hipertnica

REFERNCIAS

Grau de

Recomendao /

Nvel de Evidncia

1. Evidence-Based Child Health: a Cochrane Review Journal: Evid.-Based Child Health 6:2011; 258275.

2. Amirav et al. Hypertonic Saline or High Volume Normal Saline for Viral

Bronchiolitis: Mechanisms and Rationale. Pediatric Pulmonology, 2010; 45:3640.

3. American Academy of Pediatrics -Subcommittee on Diagnosis and

management of bronchiolitis. Diagnosis and Managemente of Bronchiolitis Clinical Practice Guideline, Pediatrics, volume 118, nmero 4, outubro 2006 1774-1793. Disponvel em www.nhlbi.nih.gov

4. Corneli H M e cols. A multicenter, randomized trial of dexamethasone for bronchiolitis. N Eng L Med, 2007; 357:331-9.

5. Davison C e cols. Efficacy of interventions for bronchiolitis in critically ill

infants: a systematic review and meta-analysis. Pediatr Crit Care Med, 2004; vol5, nmero 5, 482-489.

6. Archer N D. Guideline for the management for bronchiolitis in children. United

Bristol Health Care-NHS Trust, novembro 2006. Disponvel em www.nrr.nhs.uk

7. Bass J L, Gozal D. Oxygen Therapy for bronchiolitis Commentary. Pediatrics, 2007;119;611.

8. III Consenso Brasileiro de Ventilao Mecnica. Ventilao mecnica na crise de asma aguda. J Bras Pneumol. 2007; 33 (Supl 2): S 106 S 110

9. III Consenso Brasileiro de Ventilao Mecnica. Ventilao mecnica no

invasiva com presso positiva. J Bras Pneumol. 2007; 33 (Supl 2): S 92 S 105

10. Amanta S L, Piva J P, Garcia P C R. Asma Aguda Grave. In: Piva J P e Garcia

P C R, Medicina Intensiva em Pediatria, 2005: 227 248.

11. Lowell DI, Lister G, Von Koss H, McCarthy P. Wheezing in infants: the

response to epinephrine. Pediatrics 1987; 79:939-45.



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Governador do Estado de Minas Gerais

Antnio Augusto Anastasia

Secretrio de Estado de Sade de Minas Gerais

Antnio Jorge de Souza Marques

Subsecretaria de Polticas e Aes de Sade Maurcio Rodrigues Botelho

Presidente da FHEMIG Antnio Carlos de Barros Martins

Vice-Presidente

Ronaldo Joo da Silva

Gabinete

Fernando Eduardo Guimares de Carvalho

Procuradoria Jlio Csar Pinto

Auditoria Seccional Alexandre Gorgulho Cunningham

Assessoria de Comunicao Social

Christina Guimares Marndola

Diretoria de Planejamento, Gesto e Finanas

Mrcia Ftima Cardoso de Andrade

Diretoria Assistencial Lvia Mara Ferreira

Diretoria de Gesto de Pessoas Flvia de Queiroz Lima

Diretoria de Desenvolvimento Estratgico e Pesquisa

Hilda Maria Silveira Mesquita Zschaber

Comisso Central de Protocolos Clnicos da FHEMIG

Comisso Local de Protocolos Clnicos da FHEMIG

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