LARISSA CAETANO SILVAOrientador: Jefferson Pinheirowww.paulomargotto.com.br

Brasília, 28 de novembro de 2013

Diagnóstico e Manejo de Bronquiolite Viral Aguda:

Proposta de Protocolo

Monografia apresentada como requisito para conclusão da Residência Médica em Pediatria Geral (Hospital Materno

Infantil de Brasília)/SES/DF

Considerações gerais

• Agente etiológico: vírus sincicial respiratório (VSR) em 70%• 95% das crianças aos 2 anos de idade já foram infectadas

pelo VSR • 40% das crianças infectadas até os 12 meses de idade

desenvolvem bronquiolite clínica • Causa mais comum de admissão hospitalar nos primeiros 6

meses de vida• Sazonalidade: outono e inverno, particularmente nos

meses de abril a setembro

Junior SJB, et al. Infecções agudas por VRSH em crianças hospitalizadas. J Pediatr (Rio J). 2011;87(3):219-224Fitzgerald DA. Viral bronchiolitis. Journal of Paediatrics and Child Health 2011; 47: 160-166. Mação P, Dias A, Azevedo L, Jorge A, Rodrigues C. Bronquiolite Aguda Estudo Prospectivo. Acta Med Port 2011; 24(S2): 407-412.

Considerações gerais• Diagnóstico: história clínica e exame físico • Definição descritiva em crianças com sibilância:

– bronquiolite?– hiperreatividade brônquica?– alergia?– sibilância associada a outros vírus?– asma?

• Tratamento: várias terapias em estudo sem eficácia comprovada• Falta de consenso nos critérios diagnósticos e no tratamento

– angústia nos pais e nos médicos– acometimento de faixa etária jovem na população pediátrica – risco de complicações

Bordley C, et al. Diagnosis and Testing in Bronchiolitis A Systematic Review. Arch Pediatr Adolesc Med. 2004;158:119-126.Sakellaropoulou A, et al. Acute bronchiolitis in a paediatric emergency department of Northern Greece: Comparisons between two decades. Arch Med Sci 2012; 8, 3: 509-514.

Diagnóstico e Manejo de Bronquiolite Viral Aguda: Proposta de Protocolo

• Objetivo: propor protocolo de diagnóstico e manejo sobre bronquiolite viral aguda para serviços de emergência pediátrica

• Método: revisão da literatura nacional e internacional de artigos publicados nos últimos 10 anos nos bancos de dados MEDLINE, LILACS-BIREME e COCHRANE – descritores: bronquiolite aguda, infecções respiratórias virais na infância

e sibilância em crianças– artigos originais, artigos de revisão, editoriais e diretrizes, sendo

selecionados de acordo com os critérios do Centro Oxford de Evidência• Formatação: normas do Jornal de Pediatria da Sociedade

Brasileira de Pediatria

Definição• Nos Estados Unidos e em alguns países da Europa: – diretriz da American Academy of Pediatrics (2006):

constelação de sintomas e sinais clínicos incluindo pródromos de infecção viral de vias aéreas superiores seguidos de aumento do esforço respiratório e sibilância em crianças com menos de 2 anos

• Na Inglaterra, em outros países da Europa e na Austrália: – diretriz da Scottish Guideline Network (2006): doença viral

sazonal caracterizada por febre, coriza e tosse, com crepitações inspiratórias finas e/ou sibilos expiratórios ao exame

Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Pediatrics 2006;118;1774.Bronchiolitis in children: A national clinical guideline. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. November 2006.

Diagnóstico• Clínico

– Sintomas e sinais: • Tosse• Rinorréia• Taquipnéia• Desconforto respiratório: gemência, batimento de asa de nariz, retrações

inter ou subcostais• Sibilos ou crepitações

• Evolução autolimitada – Pico do estresse respiratório: entre o quinto e o sétimo dia de

evolução – Sibilância: até uma semana ou mais.

Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Pediatrics 2006;118;1774.Bronchiolitis in children: A national clinical guideline. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. November 2006.

Protocolo

Anamnese: sintomas de infecção viral de vias aéreas superiores seguidos de aumento do esforço respiratório com menos de 10 dias de evolução

Criança com menos de 2 anos de idade

Exame físico: taquipnéia, desconforto respiratório, sibilos

Patogênese

Bronquíolo terminal

Musculatura lisa

Alveolo

LúmenEdema de mucosa e

acúmulo de muco

Aprisionamento de ar nos alvéolos

Broncoespasmo

Replicação viral

Produção de mediadores inflamatórios pelas células epiteliais respiratórias

Inflamação aguda

Edema e necrose das células epiteliais respiratórias Aumento na produção de muco Aumento da reatividade da musculatura lisa das vias aéreas

Predisposição dos lactentes:Pequeno calibre das vias aéreas distais Ausência de imunidade ativa contra o VSR e outros vírus respiratórios

Sintomas e sinais de bronquiolite

Knight KL. Clinical assessment and management of a child with bronchiolitis. Nursing Children And Young People. 2012; 24 (8): 29-34.

Broncodilatadores

• Não devem ser usados rotineiramente no manejo da bronquiolite

• Beta-2-adrenérgicos (salbutamol)– Ação na broncoconstrição – Série monitorizada com resposta satisfatória:• Hiperreatividade brônquica• Asma • Alergia

Frey U, Mutius E. The Challenge of Managing Wheezing in Infants. N Engl J Med. 2009; 360:20.

ProtocoloSérie de beta-2 adrenérgicos monitorizada

Reavaliação em 60 minutos Critérios: frequência respiratóriasaturação de oxigênio sibilos esforço respiratório

Com resposta satisfatória

Investigar antecedentes de asma, alergia e sibilância prévia

Manter broncodilatador de horárioAssociar corticoide sistêmico se necessárioReavaliar em 48 horas

Broncodilatadores

• Alfa-adrenérgicos (epinefrina)– Resultados favoráveis:

• Redução do edema da mucosa respiratória• Revisão pela Cochrane: epinefrina nebulizada pode apresentar efeito melhor que salbutamol

e placebo na melhora clínica• Metanálise: epinefrina mostrou melhora clínica de curto prazo e menor necessidade de

internação hospitalar quando comparada a salbutamol – Cuidados:

• Deve ser feita em ambiente hospitalar com controle clínico e monitorização da frequência cardíaca

• Risco de efeito rebote

• Anticolinérgicos (brometo de ipratrópio) – Em nenhuma situação são superiores aos beta-2 agonistas, isoladamente ou

combinados

Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Pediatrics 2006;118;1774.Skjerven HO. Racemic Adrenaline and Inhalation. N Engl J Med. 2013; 368:24.Hartling L, Bialy LM, Vandermeer B, et al. Strategies in Acute Bronchiolitis: Epinephrine for bronchiolitis. Cochrane Database Syst Rev. 2011.Wainwright C. Acute viral bronchiolitis in children- a very common condition with few therapeutic options. Paediatric Respiratory Reviews. . 2010; 4: 39-45.Dalt L, Bressan S, Martinolli F, PerilongoG, Baraldi E. Treatment of bronchiolitis: state of the art. Early Human Development. 2013; 89S1: S31-S36.

Protocolo

Reavaliação em 60 minutos

Com resposta parcial ou sem resposta

Hipótese diagnóstica: Bronquiolite aguda

Tratamento:-sem consenso-medidas de suporte

Hidratação e Oxigenioterapia

• Hidratação– oral ou venosa– constantemente avaliada– necessidades aumentadas e ingesta diminuída

• taquipneia e febre• desconforto respiratório

– cautelosa com monitorização da diurese:• aumento do hormônio antidiurético

• Oxigênio suplementar – se saturação de oxigênio persistentemente abaixo de 92% – cateter nasal, máscara ou oxitenda

McCulloh RJ, Smitherman SE, Koehn KL. Assessing the Impact of National Guidelines on the Management of Children Hospitalized for Acute Bronchiolitis. Pediatr Pulmonol. 2013; 9999:1-7.Kugelman A, Raibin K, Dabbah H, et al. Intravenous fluids versus gastric-tube feeding in hospitalized infants with viral bronchiolitis: a randomized, prospective pilot study. J Pediatr 2013; 162:640.Lieberthal AS. Oxygen Therapy for Bronchiolitis. Pediatrics 2007;120;686.

Protocolo

• Tratamento domiciliar:– Critérios: • Crianças bem hidratadas, com aceitação da dieta oral,

com oxigenação adequada e clinicamente estáveis– Tratamento:• Hidratação oral• Orientação aos pais• Anti-térmico se necessário• Reavaliação em 48 horas

Protocolo

• Internação hospitalar:– Critérios:

• aspecto toxemiado• dificuldade de alimentação ou desidratação• dispneia moderada a grave (batimento de asa de nariz,

retrações de fúrcula, inter ou subcostais)• FR>70irpm• cianose• apneia• hipoxemia (SaO2 <92%)• pais incapazes de executar cuidados em casa

Bronchiolitis in children: A national clinical guideline. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. November 2006.Piedra PA, Stark AR. Bronchiolitis in infants and children. www.uptodate.com acessado em setembro de 2013.

Fatores de risco para doença grave

• idade <12 meses (quanto menor a idade maior o risco)• sexo masculino• prematuridade (idade gestacional <37 semanas)• desnutrição • baixo poder aquisitivo• aglomeração• pais ou familiares fumantes• comorbidades

– displasia broncopulmonar, cardiopatia congênita, fibrose cística, imunodeficiências

Carvalho WB, Johnston C, Fonseca MC. Bronquiolite Aguda, Uma Revisão Atualizada. Rev Assoc Med Bras 2007; 53(2): 182-8.

Solução salina hipertônica

• Sem evidência suficiente para o uso de rotina• Nebulização com solução salina hipertônica a 3% – Reduzir o edema das vias aéreas e a aderência do muco, os

principais fatores envolvidos na patogênese – Revisão sistemática recente:

• reduziu tempo de internação hospitalar • melhorou gravidade dos sintomas

– Altamente segura, não-invasiva, sem efeitos adversos e de baixo custo

– Mais eficaz em livre demanda que em horários fixos – Melhor resultado com solução salina hipertônica 3% comparada a

fisiológica 0,9%Hartling L, Bialy LM, Vandermeer B, et al. Strategies in Acute Bronchiolitis: Epinephrine for bronchiolitis. Cochrane Database Syst Rev. 2011.Wainwright C. Acute viral bronchiolitis in children- a very common condition with few therapeutic options. Paediatric Respiratory Reviews. . 2010; 4: 39-45.Dalt L, Bressan S, Martinolli F, PerilongoG, Baraldi E. Treatment of bronchiolitis: state of the art. Early Human Development. 2013; 89S1: S31-S36. Mandelberg A, Amirav I. Hypertonic Saline or High Volume Normal Saline for Viral Bronchiolitis: Mechanisms and Rationale. Pediatric Pulmonology. 2010; 45:36–40.

Protocolo

• Internação hospitalar:– Tratamento:• Hidratação venosa 60-80% Holliday• Oxigênio suplementar • Nebulização com solução salina hipertônica de 4/4

horas e avaliar para manter em livre demanda

Corticosteroides

• Efeito anti-inflamatório?• Revisões sistemáticas: – Sem benefício no manejo da bronquiolite em um

primeiro episódio de sibilância – Sem alteração nos achados clínicos, na admissão

hospitalar e no tempo de internação hospitalar

Carvalho WB, Johnston C, Fonseca MC. Bronquiolite Aguda, Uma Revisão Atualizada. Rev Assoc Med Bras 2007; 53(2): 182-8.Alansari K, Sakran M, Davidson BL, Ibrahim K, Alrefai M, Zakaria I.Oral Dexamethasone for Bronchiolitis: A Randomized Trial. Pediatrics. 2013;132;810.

Outras terapias

• Fisioterapia respiratória• Ribavirina• Antibióticos• Heliox, DNase, surfactante exógeno, óxido nítrico

inalatório, ventilação não-invasiva, antagonista do receptor de leucotrienos (Montelukast)

• Sem nenhuma evidência até o momento que recomende seu uso

Dalt L, Bressan S, Martinolli F, PerilongoG, Baraldi E. Treatment of bronchiolitis: state of the art. Early Human Development. 2013; 89S1: S31-S36. Ferronato AE, et al. Etiological diagnosis reduces the use of antibiotics in infants with bronchiolitis. CLINICS 2012;67(9):1001-1006.Piedra PA, Stark AR. Bronchiolitis in infants and children. www.uptodate.com acessado em setembro de 2013.

Protocolo

Sem melhora ou com piora clínica após 72 horas

Exames complementares

Afastar outras causas

Exames complementares• Radiografia de tórax

– Não deve ser feita de rotina– Indicações:

• se não houver melhora em crianças hospitalizadas• se a gravidade da doença requiser investigação complementar • se houver suspeita de outro diagnóstico

– Estudo prospectivo • uso mais frequente de antibióticos quando radiografias foram

solicitadas em suspeita de bronquiolite• poucas alterações nos exames

– Achados: • Diversos• Infiltrado verdadeiro: suspeita de pneumonia bacteriana secundária

Joseph J, Hall Z, Hall CB. Bronchiolitis: Recent Evidence on Diagnosis and Management. Pediatrics 2010;125;342.Schuh S, Lalani A, Allen U, Manson D, Babyn P, Stephens D. Evaluation of the Utility of Radiography in Acute Bronchiolitis. J Pediatr. 2007;150:429-33.

Exames complementares

• Hemograma: – Sem utilidade no diagnóstico ou na decisão terapêutica

de crianças com bronquiolite– Alterado em infecções bacterianas

• Testes rápidos de identificação viral: – Sensibilidade e especificidade variáveis – Pacientes ambulatoriais: pouco impacto no manejo da

doença – Pacientes internados: intervenções para reduzir a

transmissão nosocomial Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Pediatrics 2006;118;1774.Coffin SE. Bronchiolitis: in-patient focus. Pediatr Clin North Am 2005; 52:1047.

Criança com menos de 2 anos de idade

Exame físico: taquipneia, desconforto respiratório, sibilos

Anamnese: sintomas de infecção viral de vias aéreas superiores seguidos de aumento do esforço respiratório com menos de 10 dias de evolução

Série de beta-2 adrenérgicos monitorizada

Com resposta parcial ou sem resposta

Com resposta satisfatória

Investigar antecedentes de asma, alergia e sibilância prévia

Manter broncodilatador de horárioAssociar corticoide sistêmico se necessárioReavaliar em 48 horas

Internação hospitalarTratamento domiciliar

Sem melhora ou com piora clínica após 72 horas

Exames complementares

Afastar outras causas

Hidratação venosaOxigênio suplementarNebulização com solução salina hipertônica a 3%

Conclusão

• Bronquiolite aguda: um desafio pela falta de consenso hoje na literatura sobre seu diagnóstico e manejo

• As intervenções terapêuticas têm sido alvo de diversos estudos– tratamento de suporte continua sendo o manejo

preconizado. • Embora não haja evidências, algumas terapias são

promissoras. São necessários, no entanto, mais trabalhos que aumentem as possibilidades de tratamento.