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Núcleo de Telessaúde Técnico-Científico do Rio Grande do Sul Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS

Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia - PPGEPI Faculdade de Medicina - FAMED

Encontro 1 de 6 Formação de Telerreguladores e Teleconsultores em Telessaúde para APS

Brasília, outubro de 2014

Roberto Nunes Umpierre Médico de Família e Comunidade

Professor UFRGS Coordenador de Científico do TelessaúdeRS

Encontro 1 de 6 Telessaúde e Plataforma de Telessaúde do MS

Elaborado em conjunto com o Prof. Erno Harzheim, coordenador geral do TelessaúdeRS

Objetivos

A Política de Regulação Nacional e o papel da APS na coordenação do cuidado

• Atenção Primária à Saúde (APS)

• Objetivos

• Conceitos

• Funções

• Redes Integradas de Atenção à Saúde (RAS)

• APS e as Redes de Atenção à Saúde

• Política Nacional de Regulação na perspectiva das RAS

• Regulação na APS

• O Telessaúde como ferramenta de qualificação da Regulação

• Exemplos Concretos de Aplicação dos Atributos da APS como Forma de Qualificar a Prática e o Processo de Trabalho dos Solicitantes de Teleconsultorias

Objetivos da APS • Proporcionar equilíbrio entre as 2 metas de um sistema nacional de saúde:

• Otimizar a saúde dos indivíduos e da população

• Proporcionar equidade na distribuição de recursos, tanto recursos próprios do cuidado, como financeiros


Starfield B.. Atención Primaria: equilibrio entre necesidades de salud, servicios y tecnología. Barcelona: Masson, 2001.

Contexto Político

Desiqualdade Econômicas

Características das Políticas

Sociais

Características Psico-sociais

Características da APS

Características de Coesão

Social

Estado de Saúde

Características Socieconômicas

Características Demográficas

Características genéticas e biologicas

Figura 1 - Starfield B, Paganini JM. Is equity a scientific issue? J. Epidemiol. Community Health 2000;54.

Onde está o aps do processo saúde-doença?


Necessidades em saúde:

Para que temos um sistema de saúde?

• Atenção primária

• Atenção secundária

• Atenção terciária

• Outros setores sociais

VALORES

Proveem a ancora moral para as políticas e programas no interesse público

- DIREITO A SAÚDE

- EQUIDADE

- INTEGRALIDADE

- PARTICIPAÇÃO & CONTROLE SOCIAL

PRINCÍPIOS

Proveem as bases para a legislação, a avaliação, a alocação de recursos

- INTEGRALIDADE DA ATENÇÃO

- CARATER SUBSTITUTIVO (pessoa X doença)

- RESPONDER ÀS NECESSIDADES EM SAÚDE

- ORIENTADO PARA A QUALIDADE

ATRIBUTOS

São a base estrutural e funcional do sistema de saúde

- PRIMEIRO CONTATO

- INTEGRALIDADE

- LONGITUDINALIDADE

- COORDENAÇÃO

Valores, princípios e atributos de um sistema de saúde orientado pela

APS, OPAS, 2006


Figura 2 - Gentilmente cedido por Silvia Takeda, 2008.

O que é atenção primária á saúde

como estratégia de desenvolvimento

nacional?

“Pode ser entendida como uma estratégia populacional que requer o comprometimento dos governos para atender as necessidades em saúde da população através de serviços de atenção primária à saúde e sua relação com outros níveis ou tipos de serviços, tanto serviços de saúde como outros setores sociais.”

Starfield B. III Seminário Internacional de APS , Recife, 2007.


O que é atenção primária á saúde como estratégia

de organização do sistema de saúde?

“Atenção Primária é o aspecto de um sistema de serviços de saúde que garante: atenção focada na pessoa ao longo do tempo a uma população definida, acessibilidade para facilitar o recebimento dessa atenção quando necessitada, cuidados integrais na perspectiva que somente manifestações raras ou incomuns de doenças serão referenciadas a outros níveis do sistema, e coordenação do cuidado para garantir que esteja integrado com todos os locais em que for ofertado (quando ofertado).”

Starfield B., 2001. Basic concepts in population health and health care. J. Epidemiol. Community Health, 55:452-454.


Atributos da APS


Atenção Primária

à Saúde (APS)

Atributos Essenciais Atributos Derivados

Acesso de 1º Contato

Longitudinalidade

Coordenação

Integralidade

Orientação Familiar

Orientação Comunitária

Competência Cultural

Figura 3 -Starfield B, 192. Primary Care: concept, evaluation and policy.

Acesso de primeiro contato

Implica acessibilidade (estrutura) dos serviços de saúde e utilização (experiência) pelos usuários, para cada novo problema ou para cada novo episódio de um mesmo problema de saúde.


Exemplo de uso dos atributos da APS

em resposta as teleconsultorias

• O acesso das crianças deve ser facilitado nas Unidades de Saúde e recomenda-se que a criança realize a primeira consulta com a equipe de Saúde Bucal no primeiro ano de vida.

• identificação da população feminina na faixa etária prioritária, identificação de mulheres com risco aumentado para ca colo uterino (acesso).

• O acesso das crianças com asma deve ser facilitado nos serviços de APS

• Aumentar forma de acesso: horários, marcação, telefone, email, etc....TICs


longitudinalidade • A existência de uma fonte continuada de atenção, assim como sua utilização ao longo do tempo. O contato entre a população e sua fonte de atenção deve refletir-se em relações interpessoais intensas que expressem a identificação mútua entre os pacientes e seu médico. Longitudinalidade pode estar relacionada ao mesmo médico (ou profissional de saúde) ou ao mesmo serviço (grupo de profissionais).


Exemplo de uso dos atributos da aps


• O diabetes é uma doença crônica. Seu manejo pode ser otimizado pelo acompanhamento regular pela mesma equipe de saúde (LONGITUDINALIDADE)

• Não ter um médico regular é tido como um dos fatores associados à má adesão ao tratamento anticoagulante, logo, a relação médico-pessoa longitudinal, integral e o vínculo entre o profissional e a pessoa são essenciais para o sucesso do tratamento.

• LONGITUDINALIDADE: o acompanhamento do paciente e sua família pela ESF ao longo do tempo melhora a ADESÃO ao tratamento, esclarece dúvidas e permite um controle adequado da doença .


Integralidade


Atenção primária deve organizar-se para que os usuários recebam todas as ações de saúde necessárias. Isto implica na referência à atenção secundária ou terciária para atender às condições menos comuns. Os profissionais dos serviços de saúde devem identificar e proporcionar as ações necessárias e prover cuidado para sinais/sintomas e para o diagnóstico e tratamento das doenças. Necessário identificar de forma adequada problemas de todo tipo, sejam orgânicos, funcionais ou sociais

Exemplo de uso dos atributos da aps



• INTEGRALIDADE: Por sua gravidade, a meningite pode levar a complicações (sequelas) que devem ser acompanhadas e manejadas na Unidade de Saúde após a alta, como por exemplo, os cuidados com uma traqueostomia.

• INTEGRALIDADE: os homens apesar de demonstrarem menos os problemas emocionais, também podem apresentar sofrimento psicológico e precisar de ajuda.

• Leque de serviços, do simples ao complexo: • Cirurgia de unha

• Sutura

• DIU

• Cuidado de ostomias

• Problemas de saúde mental comuns: transtorno humor, transtorno ansiedade, uso e abuso de substâncias

Coordenação do cuidado


• Exige a existência de algum tipo de continuidade (seja por meio de médicos, de prontuários/registros ou ambos), assim como a identificação de problemas abordados em outros serviços e a integração deste cuidado no cuidado global do paciente. O provedor de atenção primária deve ser capaz de integrar todo cuidado que o paciente recebe em qualquer ponto do sistema do saúde.

Exemplo de uso dos atributos da APS

em respostas a teleconsultorias


• COORDENAÇÃO DO CUIDADO: é a equipe de saúde de referência da pessoa quem coordena a circulação da pessoa pelos diferentes pontos do sistema de saúde, por exemplo, o diabético deve ser encaminhado para avaliação regular do fundo de olho com o oftalmologista.

• Frente a risco de suicídio, encaminhar para urgência psiquiátrica, após, monitorar se internou ou não e acompanhamento pós-alta.

Atributos Derivados


• Atenção centrada na família (Orientação Familiar): conhecimento dos fatores familiares relacionados a origem e ao cuidado do processo saúde-doença, assim como capacidade de intervir nos mesmos

• Orientação comunitária: conhecimento do provedor sobre as necessidades em saúde da comunidade através de dados epidemiológicos e do contato direto com a comunidade; sua relação com ela, assim como o planejamento e a avaliação conjunta dos serviços

• Competência cultural: capacidade de adaptação do provedor para facilitar a relação com população de características culturais especiais.

Evidências da APS


Figura 4 -Starfield B, Shi L. Health Policy, 2002.

Evidências da APS


Figura 5 - Starfield B. Atenção Primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia, 2002.

*1 melhor, 11 pior

´

Evidências da APS


Figura 6 – Starfield 09/04 IC 2953

R² (Imetro)-0.77. Fonte: Macinko et al, Health Serv Res 2003; 38:831-65.

Starfield 09/04 IC 2953

Países com APS fraca*

Países com APS forte*

Previsão de anos de mortalidade precoce (ambos os gêneros) estimada por efeitos fixos, usando conjunto de estudos transversais com base em série histórica. Análise controlada pelo PIB, percentual de idosos, médicos, habitante, renda média (ppp), uso de alcool e tabaco. **Organização para a Coordenação e Desenvolvimento Econômico.

Evidências da APS


Figura 7 – Starfield 05/03 WC 2499

Previsão de anos de mortalidade precoce (ambos os gêneros) estimada por efeitos fixos, usando conjunto de estudos transversais com base em série histórica. Análise controlada pelo PIB, percentual de idosos, médicos,

habitante, renda média (ppp), uso de alcool e tabaco. **Organização para a Coordenação e Desenvolvimento Econômico.

R² (Imetro)-0.77. Fonte: Macinko et al, Health Serv Res 2003; 38:831-65.

Starfield 09/04 IC 2953


Macinko et al, 2006. Journal Epidemiology Community Health

Evidências Nacionais • Evaluation of the impact of the Family Health Program on infant mortality in Brazil, 1990–2002

• De 1990 a 2002, a mortalidade infantil no Brasil reduziu de 49.7 para 28.9 por 1000 nascidos vivos. Nesse período, a cobertura média da Estratégia Saúde da Família (ESF) aumentou de 0% para 36%. Um aumento de 10% na cobertura da ESF esteve associada a uma diminuição de 4,6% na mortalidade infantil, controlando-se para outros determinantes de saúde (p<0.01).


Atenção Primária e Saúde: Resumo baseado em

evidências

• Países com atenção primária forte

• Têm custos globais menores

• Geralmente têm populações mais saudáveis

• Dentro dos países

• Áreas com maior disponibilidade de médicos da atenção primária (mas NÃO de maior disponibilidade de especialistas) têm populações mais saudáveis.

• A maior disponibilidade de médicos para a atenção primária reduz os efeitos adversos das desigualdades sociais.


Por que Atenção Primária? “Um sistema de saúde com forte referencial na Atenção Primária à Saúde é mais efetivo, é mais satisfatório para a população, tem menores custos e é mais eqüitativo - mesmo em contextos de grande iniqüidade social.”

Starfield B., 2005. Contribution of Primary Care to Health Systems and Health. The Milbank Quarterly, 83(3): 457–502.


Funções da APS • 3 funções essenciais:

• Resolubilidade.

• Centro de comunicação das redes de atenção à saúde.

• Responsabilização pela saúde das populações adscritas

Eugenio Vilaça Mendes, Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Belo Horizonte: ESP-MG, 2009.


Qual é o modelo de APS? • Diversos estudos tem mostrado melhor atenção à saúde das pessoas com a Estratégia Saúde da Família (ESF) e melhor aplicação dos atributos da APS na comparação com as UBS tradicionais. (Harzheim, et al; Chomatas, et al)

• Portanto, não há justificativa baseada nas melhores evidências para manutenção a longo prazo de modelos diversos da ESF.



Redes Integradas de Atenção à Saúde

“...organizações poliárquicas de conjuntos de serviços de saúde, vinculados entre si por uma missão única, por objetivos comuns e por uma ação cooperativa e interdependente, que permitem ofertar uma atenção contínua e integral a determinada população, coordenada pela atenção primária à saúde – prestada no tempo certo, no lugar certo, com o custo certo, com a qualidade certa, de forma humanizada e com equidade – com responsabilidades sanitária e econômica e gerando valor para a população”.



Figura 8 - OPAS, 2009.

Onde está a APS na Rede de Atenção?


A APS nas

Redes de Atenção

• Portaria GM 1559 01/08/2008

• Objetivo: “Implementar ações que incidam sobre os prestadores públicos e privados, de modo a orientar uma produção eficiente, eficaz e efetiva das ações de saúde, contribuindo na melhoria do acesso, na integralidade e na qualidade da atenção, na resolubilidade e na humanização destas ações”.


Política Nacional de Regulação na

perspectiva das RAS

• A Regulação é uma função de gestão que atua sobre:

• Sistemas de Saúde: ações em nível federal, estadual e municipal

• Atenção à Saúde: Programação Pactuada Integrada (PPI); Contratualização; Avaliação, Controle e Auditoria; Regulamentações de Vigilância Epidemiológica e Vigilância Sanitária.

• Acesso à Assistência: regulação do acesso


Política Nacional de Regulação na

perspectiva das RAS

• Apesar da extrema importância da regulação dos SISTEMAS DE SAÚDE e da regulação da ATENÇÃO À SAÚDE esta aula vai enfocar predominantemente A REGULAÇÃO DO ACESSO À ASSISTÊNCIA , visto que é o nível de regulação que está mais próximo de articular-se com o Telessaúde Brasil Redes


A Regulação na APS

• Na perspectiva da regulação a Atenção Primária à Saúde é o centro de comunicação na rede de atenção e a partir dela todo o acesso aos demais níveis de atenção é demandado.

• A exceção a esta regra ocorre com a regulação das urgências e emergências que por suas características necessita de um sistema de regulação próprio.



• A regulação do acesso à assistência pode, muitas vezes, começar na própria APS com priorização de acesso para alguns grupos de usuários.

• Essa regulação deve ter critérios claros e deve ser acordada com o controle social e com a Secretaria Municipal de Saúde.

• Esses critérios podem ser específicos e definidos em cada unidade de saúde.



• A regulação na unidade de saúde pode ser implementada através da revisão dos documentos de referência, seguindo alguns critérios:

• Não retardar o processo

• Baseado na melhor evidência disponível

• Dar feedback ao solicitante da referência

• Com intenção formativa (mudança de práticas)



• Exemplo de regulação na unidade de saúde:

• Uma unidade de saúde da família constituída por 4 equipes de SF instituiu que a cada mês um dos médicos realizará a revisão de todas as referências. Este profissional mantém o encaminhamento quando não há dúvida sobre sua necessidade, ou, em caso de dúvida separa a respectiva referência, seleciona evidência científica sobre o tema e discute com os demais colegas a possibilidade de manejo na APS.


O Telessaúde como ferramenta de qualificação

da Regulação

• O Telessaúde Brasil Redes ao final de sua implantação cobrirá grande parte das equipes da Estratégia Saúde da Família em nosso País. Isto possibilita que os Núcleos de Telessaúde façam parte dos mecanismos de regulação de acesso à assistência. Esta perspectiva se fortalece a medida que novos sistemas de informatização da gestão e da assistência são desenvolvidos.



da Regulação

• Está em discussão em nível nacional e já há legislação no Estado do Rio Grande do Sul no sentido de priorizar referências de usuários que foram alvo de consultoria com o Telessaúde.

• Deve-se estimular os municípios e estados participantes do Telessaúde Brasil Redes a testar a priorização de acesso de situações homologadas por consultoria do Telessaúde.



da Regulação

• Dentre as competências do Núcleo de Telessaúde definidas pela portaria 2546 está:

• Apoiar o desenvolvimento de protocolos que incluam a solicitação prévia de Teleconsultorias sobre procedimentos, para avaliação da necessidade de encaminhamento ou de solicitação para a Central de Regulação Médica das Urgências.



da Regulação

• A eventual discussão sobre a quebra da equidade com a facilitação de acesso a usuários que foram motivo de consultoria para o Telessaúde cai por terra quando observamos que a cada duas consultorias solicitadas por médico temos um encaminhamento para outros níveis do sistema evitado.



da Regulação

• O futuro da regulação de acesso da assistência em nosso País passa obrigatoriamente pelos rumos do Telessaúde Brasil Redes e os Telerreguladores e demais membros dos núcleos de Telessaúde devem estar atentos as rápidas mudanças que devem ocorrer nos próximos anos.


• Exemplos concretos de Aplicação dos Atributos

da APS

• Exemplo 1:

Mulher de 38 anos, sem comorbidades, realizou citopatológico de colo uterino que apresentou como resultado ASCUS. CP prévio de 3 anos atrás normal.

• Solicitado referência para a ginecologia – patologia cervical.



da APS

• Exemplo 1:

• Resposta: Segundo as diretrizes brasileiras para rastreamento do câncer de colo do útero (2011 Instituto Nacional de Câncer/ Ministério da Saúde) disponível em: http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/geral/diretrizes_rastreamento_cancer.pdf . Pacientes acima de 30 anos com resultado de ASCUS no CP a conduta adequada deve ser a repetição do exame no prazo de 6 meses. Além disso, eventuais infecções ginecológicas deve ser adequadamente tratadas, quando for o caso.



da APS

• Exemplo 2:

• Homem de 25 anos, com tosse e dispnéia piores ao acordar pela manhã, há cerca de 3 meses, sem história de tabagismo, exame físico normal e RX de tórax normal. Tratamento com antibióticos e anti-histamínicos não surtiram efeito.

• Solicitada referência ao pneumologista.



da APS

• Exemplo 2:

• Resposta:

Analisando o Cadernos de Atenção Básica de Doenças Respiratórias Crônicas de 2010, disponível em: http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/abcad25.pdf o quadro apresentado pelo paciente pode ser de asma. Foi sugerido reavaliar o paciente com intenção de indicar uso de broncodilatadores e reavaliação posterior.

brasília, outubro de 2014 - inicial — ufrgs · fonte: macinko et al, health serv res 2003;...

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