SECRETARIA DE SAÚDE DO ESTADO DE _________________________

Vigilância Sanitária da Secretaria Municipal de Saúde de __________________________

BALANÇO DE MEDICAMENTOS PSICOATIVOS E OUTROS SUJEITOS

A CONTROLE ESPECIAL - BMPO

IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO

RAZÃO SOCIAL: ______________________________________

ENDEREÇO:__________________________________________

CGC/CNPJ: __________________________________________

Nº DA LICENÇA DE FUNCIONAMENTO: ____________________

TELEFONE: ( ) ___________ FAX: ( )_______________

IDENTIFICAÇÃO DO FORMULÁRIO

BALANÇO: EXERCÍCIO: _________ ANUAL:( ) TRIMESTRAL:( ) PERÍODO: ___/___/___A___/___/___

IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEL PELA INFORMAÇÃO

PREENCHIDO POR: ___________________ CRF-___: __________ REGIÃO: ___________ DATA: ____/____/____

ASSINATURA: _______________________________________

IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEL PELA INFORMAÇÃO

RECEBIDO POR:____________________________ RG:___________ CARGO:_________DATA:___/___/____

CONFERIDO POR:___________________________RG:___________ CARGO:_________DATA:___/___/____

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CARIMBO DA DROGARIA COM CNPJ, INSCRIÇÃO ESTADUAL, ENDEREÇO E TELEFONE