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BENTO GONÇALVES

RELATÓRIO

EPIDEMIOLÓGICO

TUBERCULOSE

SISTEMA DE INFORMAÇÕES SOBRE AGRAVOS DE NOTIFICAÇÃO – SINAN

1996 a 2014

6ª REVISÃO

Rio Grande do Sul Bento Gonçalves

Secretaria Municipal da Saúde Serviço de Vigilância Epidemiológica

ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL

BENTO GONÇALVES

Secretaria Municipal de Saúde

Serviço de Vigilância Epidemiológica

Colaboradores José Antônio Rodrigues da Rosa (coordenador e organizador)

Letícia Biasus Fabiane Giacomello

Márcia Dal Pizzol Jakeline Galski Rosiak

Março de 2015

Rua Goiânia, nº 590, Bairro Botafogo, CEP 95700-000

e-mail: [email protected]

Os dados desta publicação são de domínio público e podem ser utilizados, desde que citadas as fontes.

mailto:[email protected]

Bento Gonçalves – Tuberculose 1996 a 2014 SMS – Serviço de Vigilância Epidemiológica

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SISTEMA DE INFORMAÇÕES DE AGRAVOS DE NOTIFICAÇÃO (SINAN) O Ministério da Saúde tem estabelecido uma lista composta por doenças e agravos à saúde de interesse nacional e cuja notificação é obrigatória às autoridades públicas de saúde (Portaria GM/MS Nº 1.271 de 06 de junho de 2014). Estas notificações geram informações que são digitalizadas em um banco de dados denominado de Sistema de Informação de Agravos de Notificação – SINAN. A utilização efetiva deste sistema possibilita a geração de informações que têm grande utilidade para a elaboração do diagnóstico de saúde da população, podendo fornecer subsídios para explicações causais de diferentes doenças, indicando potenciais riscos aos quais as pessoas estão sujeitas e ajudando na elaboração de estratégias de prevenção e contenção de doenças. É, portanto, um instrumento relevante para auxiliar o planejamento da saúde, definir prioridades de intervenção, além de permitir que seja avaliado o impacto das intervenções. Em Bento Gonçalves, o SINAN é coordenado pelo Serviço de Vigilância Epidemiológica (SVE) da Secretaria Municipal da Saúde. O SVE recebe as informações referentes a doenças transmissíveis e demais agravos à saúde de interesse epidemiológico através das fichas de notificação e/ou de investigação. A partir das informações recebidas, o SVE faz o acompanhamento e monitoramento dos casos, intervindo através de ações voltadas a assistência, educação da população e dos profissionais de saúde, qualificação do diagnóstico, tratamento das doenças, interrupção da cadeia de transmissão (vacinação, por exemplo) e prevenção do agravamento das doenças. A Tuberculose encontra-se entre os agravos de notificação obrigatória ao SINAN. No website da Prefeitura de Bento Gonçalves (http://www.bentogoncalves.rs.gov.br), é possível acessar e baixar outros relatórios na página da Vigilância Epidemiológica (link Saúde em Bento), como mostra a figura abaixo.


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TUBERCULOSE A tuberculose é um problema de saúde no Brasil. Juntamente com outros 21 países em desenvolvimento, alberga 80% dos casos mundiais da doença. Estima-se que, cerca de um terço da população mundial, está infectada com o Mycobacterium tuberculosis (MTB), estando sob risco de desenvolver a enfermidade

[3].

Os homens adoecem duas vezes mais do que as mulheres[3]

. No Brasil, estima-se que, do total da população, mais de 50 milhões de pessoas estão infectados pelo M. tuberculosis, com aproximadamente 100 mil casos novos por ano. O número de mortes pela doença, em nosso meio, é de 5 a 6 mil, anualmente. Com o surgimento, em 1981, da Síndrome de Imunodeficiência Adquirida (SIDA/AIDS), vem-se observando, tanto em países desenvolvidos como nos países em desenvolvimento, um crescente número de casos notificados de tuberculose, em pessoas infectadas pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV)

[3].

A tuberculose é causada pelo Mycobacterium tuberculosis, também conhecido como bacilo de Koch (BK). O reservatório principal é o homem. Em geral, a fonte de infecção é o indivíduo com a forma pulmonar da doença, que elimina bacilos para o exterior (bacilífero). Calcula-se que, durante um ano, numa comunidade, um indivíduo bacilífero poderá infectar, em média, de 10 a 15 pessoas

[3].

A tuberculose é transmitida de pessoa a pessoa, principalmente, através do ar. A fala, o espirro e, principalmente, a tosse de um doente de tuberculose pulmonar bacilífera lança no ar gotículas, de tamanhos variados, contendo no seu interior o bacilo. As gotículas são, na sua maioria, retidas pela mucosa do trato respiratório superior, e removidas dos brônquios, através do mecanismo mucociliar. Os bacilos assim removidos são deglutidos, inativados pelo suco gástrico, e eliminados nas fezes. Os bacilos que se depositam nas roupas, lençóis, copos e outros objetos dificilmente se dispersarão em aerossóis e, por isso, não desempenham papel importante na transmissão da doença

[3].

Após a infecção pelo M. tuberculosis, transcorrem, em média, 4 a 12 semanas para a detecção das lesões primárias. A maioria dos novos casos de doença pulmonar ocorre em torno de 12 meses após a infecção inicial. A probabilidade de o indivíduo vir a ser infectado, e de que essa infecção evolua para a doença, depende de múltiplas causas, destacando-se, dentre estas, as condições sócio-econômicas, acesso inadequado a serviços de saúde terapêutica e preventiva e algumas condições médicas (diabetes mellitus, silicose, uso prolongado de corticosteróides ou outros imunossupressores, neoplasias, uso de drogas, alcoolismo, má nutrição e infecção HIV)

[1, 2, 3].

A evolução do quadro clínico dependerá do indivíduo estar sendo infectado pela primeira vez (primo-infecção), ou reinfectado (reinfecção exógena). A probabilidade de adoecer numa primo-infecção depende da virulência do bacilo, da fonte infectante e das características genéticas dos indivíduos infectados. Em novo contato, após uma infecção natural ou induzida pela vacina BCG, a resistência dependerá da resposta imunológica

[3].

A transmissão é plena enquanto o doente estiver eliminando bacilos, e não tiver iniciado o tratamento. Com o uso do esquema terapêutico recomendado, a transmissão é reduzida, gradativamente, a níveis insignificantes, ao fim de poucos dias ou semanas. As crianças, com tuberculose pulmonar, geralmente não são infectantes

[3].

A infecção pelo bacilo da tuberculose pode ocorrer em qualquer idade, mas no Brasil geralmente acontece na infância

[3]. Nem todas as pessoas expostas ao bacilo da tuberculose se tornam infectadas. A infecção

tuberculosa, sem doença, significa que os bacilos estão presentes no organismo, mas o sistema imune está mantendo-os sob controle

[3]. Entre os infectados, a probabilidade de adoecer aumenta, na presença de

infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), e outras formas de imunodepressão, na presença de desnutrição, silicose, diabetes e em usuários de drogas endovenosas

[3]. As reativações de infecções antigas

e latentes explicam grande parte dos casos de doença em idosos[3]

. A tuberculose é uma doença grave, porém curável, em uma boa parte dos casos novos, desde que os princípios da quimioterapia sejam seguidos. O tratamento dos bacilíferos é a atividade prioritária de controle da tuberculose, uma vez que permite anular rapidamente as maiores fontes de infecção. Poucos dias após o início da quimioterapia correta, os bacilos da tuberculose praticamente perdem seu poder infectante. Assim, os doentes “pulmonares positivos” não precisam, nem devem, ser segregados do convívio familiar e da comunidade

[3]. A associação medicamentosa adequada, doses corretas, uso por tempo suficiente, com

supervisão da tomada dos medicamentos, são os meios para evitar a persistência bacteriana, e o desenvolvimento de resistência às drogas, assegurando assim a cura do paciente. 1. Tuberculose em Bento Gonçalves Em Bento Gonçalves, os pacientes com diagnóstico de tuberculose são referenciados para o Serviço de Tisiologia (ST) da Secretaria Municipal da Saúde, responsável por acompanhar e tratar os doentes.

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Atualmente, o ST é coordenado pela equipe do SAE-CTA (Serviço de Atendimento Especializado / Centro de Testagem e Aconselhamento) que também responde pelo acompanhamento e tratamento dos pacientes com Síndrome da Imunodeficiência Adquirida e com hepatites virais. Os medicamentos para o tratamento da tuberculose são fornecidos, exclusivamente, pelo Sistema Único de Saúde (SUS), o que ajuda a diminuir a chance de subnotificação de casos. De modo geral, os casos da doença são notificados ao SVE pelo ST. Entretanto, também ocorrem notificações através da revisão das Declarações de Óbito (nos casos em que a doença é diagnosticada por ocasião da morte) e por intermédio de outros municípios (quando o atendimento inicial dos pacientes residentes ocorre em outros serviços de saúde, fora de Bento Gonçalves). Para a maior completude dos dados, a equipe do SVE vinha solicitando, anualmente, os registros dos casos de tuberculose do SINAN da Secretaria Estadual da Saúde, o que permitia rastrear os pacientes tuberculosos residentes que foram referenciados (transferidos) para acompanhamento ou internação em outros municípios, ajudando a identificar os casos eventualmente não notificados ao SINAN municipal. Em 2010, o SINAN implementou o chamado “fluxo de retorno”, no qual os casos residentes notificados em outros municípios são informados automaticamente através da internet. Para este relatório, foi possível conseguir os dados de tuberculose existentes no SINAN da Secretaria Estadual da Saúde, a partir do ano de 1996. A análise aqui apresentada corresponde a 6ª revisão e compreende um total de 19 anos, relativos ao período de 1996 a 2014. A estatística é realizada levando-se em consideração os casos residentes em Bento Gonçalves, segundo o ano de notificação. Para algumas análises, foram usados os dados relativos ao período de 2000 a 2014, por apresentarem uma melhor consistência. Sempre que possível, os dados municipais da doença são comparados com os dados estaduais e nacionais. Regularmente, a equipe do SVE revisa seus bancos de dados buscando corrigir eventuais inconsistências, qualificando, assim, a análise das informações. Da mesma forma, os casos identificados como duplo registro verdadeiro são excluídos da análise. Em 2006, foram revisados os dados referentes ao período de 1996 a 2005. Em 2008, e, mais recentemente, em 2013 e em 2015, foram realizadas novas revisões, buscando complementar dados ignorados e corrigindo-se problemas não identificados, até então. Como regra, os dados de tuberculose são cruzados e comparados com os de outros sistemas de informação: SINAN da Secretaria Estadual da Saúde, prontuários hospitalares dos pacientes (quando disponíveis); Unidades Básicas de Saúde de referência; Serviço de Saúde Mental; Serviço de Aconselhamento Especializado para HIV/AIDS; Sistema de Informação de Intoxicações de Bento Gonçalves – SININTOX-BG; Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM); laboratório da Secretaria Municipal da Saúde, sistema de Gestão Municipal de Procedimentos Ambulatoriais (GEMUPAM) e o sistema de Gestão Municipal de Saúde (G-MUS). Mais recentemente, os dados passaram a ser cruzados, também, com o Sistema de Informações de Hipertensos e Diabéticos (HIPERDIA). Por motivos didáticos, a apresentação dos dados de tuberculose neste relatório será subdividida em três tópicos: a) tuberculose pulmonar e extrapulmonar: analisa todos os casos de tuberculose (pulmonar e extrapulmonar) residentes no município; b) tuberculose pulmonar: analisa os casos de tuberculose pulmonar residentes no município; c) tuberculose extrapulmonar: analisa os casos de tuberculose extrapulmonar residentes no município. As informações contidas neste relatório se propõem a caracterizar o perfil epidemiológico da tuberculose no município ao longo dos últimos anos, chamando atenção para as suas principais características, não tendo por objetivo esgotar a discussão sobre a doença. Na 3ª revisão (publicada em 2010), este relatório apontava para a necessidade de reestruturação do Programa de Controle da Tuberculose no município, particularmente, devido às baixas taxas de cura. Mudanças na equipe do Serviço de Tisiologia (TS) e, mais recentemente (agosto de 2011), a incorporação do ST ao Serviço de Aconselhamento Especializado (SAE) determinaram uma mudança muito positiva nos indicadores de tuberculose, aumentando, sensivelmente, as taxas de cura dos doentes de tuberculose.


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TUBERCULOSE TODAS AS FORMAS – PULMONAR E EXTRAPULMONAR A tuberculose está entre os cinco agravos transmissíveis mais notificados ao SINAN da Secretaria Municipal da Saúde. Entre 1996 a 2014, foram notificados 618 casos de tuberculose (todas as formas), ou cerca de 33 casos novos anuais (ver Tabela 1). No período avaliado, a incidência média de tuberculose no município resultou em 32,8 casos por 100.000 habitantes (picos em 2000 e em 2009: 41,5 e 43,9 casos por 100.000 habitantes, respectivamente) (ver Gráfico 1). No Rio Grande do Sul

[7], a Secretaria Estadual da Saúde tem

registrado uma incidência média de 45,5 casos/100.000. No Brasil[5, 18]

, este valor tem sido de 42,9 casos/100.000. A incidência da tuberculose em Bento Gonçalves, mesmo com o aumento observado entre 2005 e 2009, vem permanecendo abaixo dos índices estaduais e nacionais em todos os anos avaliados. Do total de casos do município, cerca de 72,2% foram diagnosticados como sendo da forma pulmonar (6 pacientes eram portadores da forma pulmonar e extrapulmonar, simultaneamente). A tuberculose pulmonar tem apresentado incidências maiores do que a tuberculose extrapulmonar em praticamente todos os anos. A exceção foi em 2010, quando a incidência da tuberculose extrapulmonar superou a pulmonar (ver Gráfico 2). No Rio Grande do Sul

[6], a forma pulmonar tem correspondido a 80,5% dos casos e no Brasil

[18] a 85,7%.

1. Tuberculose (Todas as Formas) e Sexo Entre os homens residentes em Bento Gonçalves, a incidência média da tuberculose tem sido de 43,7 casos por 100.000 homens, 1,9 vezes mais elevada do que entre as mulheres (ver Tabela 2). No Brasil esta razão tem sido de 1,8 vezes

[4]. Em todos os anos avaliados, os homens adoeceram mais do que as

mulheres, com pico no ano de 2012, quando se registrou uma incidência de 55,7 casos/100.000 homens (ver Gráfico 3). De forma semelhante, o número de casos novos e a taxa de incidência anual de tuberculose no país no grupo masculino foram maiores do que no sexo feminino, em todos os anos avaliados

[4].

A ocorrência mais elevada entre homens, provavelmente, está relacionada a diferenças em certos comportamentos de alto risco, como, por exemplo: consumo pesado de álcool, predisposição a doenças como AIDS e silicose

[1].

Em Bento Gonçalves, essa característica tem se mostrado bastante evidente no grupo masculino: 96,5% dos pacientes tuberculosos alcoolistas e 78,2% dos tuberculosos com AIDS têm sido homens. 2. Tuberculose (Todas as Formas) e Faixa Etária Para calcular a incidência média da tuberculose por faixa etária, foram utilizados os dados relativos ao período de 1996 a 2012. Isso, porque o IBGE não publicou os dados populacionais estratificados por faixa etária dos anos 2013 e 2014. Os dados municipais têm demonstrado que a incidência média da tuberculose eleva-se com o avançar da idade, atingindo um nível de 80,2 casos por 100.000 habitantes no grupo de 70 anos ou mais (ver Gráfico 4). No grupo da terceira idade (60 anos e mais), a incidência da doença tem sido de 73,7/100.000. A maior incidência da tuberculose entre idosos pode estar associada a diferentes fatores que os tornam mais susceptíveis a doença

[1, 2], como, por exemplo: longo período de latência entre a infecção pelo M.

tuberculosis e o desenvolvimento dos sintomas; propensão dos idosos a ter outras doenças crônicas (diabetes, DBPOC, por exemplo); declínio da função imunológica; comprometimento do estado geral de saúde decorrente do processo natural do envelhecimento. Essa transição etária da tuberculose (tanto para a incidência da doença, como para a mortalidade) para idades mais avançadas tem sido relatada em vários estudos internacionais, inclusive no Brasil

[4].

Segundo dados do Ministério da Saúde[4]

, no país, o risco de ser um caso novo de tuberculose aumenta com a idade. Em Bento Gonçalves, tanto a tuberculose pulmonar como a extrapulmonar são mais incidentes na faixa etária idosa (ver Gráfico 5). A tuberculose extrapulmonar tem superado a pulmonar apenas na faixa etária infantil (<10 anos), devido a ocorrência de casos de tuberculose pleural, miliar, ganglionar e de meningite tuberculósica entre as crianças (ver Tabela 39).

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3. Tuberculose (Todas as Formas) e Tipo de Entrada Na sua grande maioria (87,1%), os casos residentes notificados têm sido de casos novos (ver Tabela 4). Apenas 6,3% dos doentes foram classificados como recidiva pós-cura. Até 2009, a recidiva pós-cura incluía apenas os casos em que o intervalo entre a data da cura e a data do diagnóstico de recidiva era inferior a cinco anos

[2]. A partir de 2009, o Ministério da Saúde modificou o esquema terapêutico da tuberculose,

passando a definir como recidiva todos os casos que tiveram a doença mais de uma vez independentemente do tempo decorrido do primeiro episódio, bem como, todos os pacientes que retornaram ao tratamento após abandoná-lo com doença ativa

[12].

No Brasil, cerca de 81,0% dos casos de tuberculose têm sido classificados como novos e 7,4% como recidivas

[4].

4. Tuberculose (Todas as Formas) e Escolaridade Para analisar a escolaridade dos pacientes, os dados foram agrupados em dois períodos distintos: 1996 a 1999 e 2000 a 2014. Isso, porque a partir do ano 2000, os campos da ficha de investigação relativos aos anos de estudo dos doentes passaram a ser adequadamente preenchidos num número maior de vezes, reduzindo, sensivelmente, os casos em que a escolaridade era considerada ignorada. Nos anos 90, a proporção de pacientes com escolaridade ignorada representava 82,7% do total das notificações do município, o que dificultava uma melhor avaliação desta questão (ver Tabela 5). No período de 2000 a 2014, entretanto, com a qualificação das informações prestadas na ficha de investigação, a escolaridade ignorada reduziu-se para 12,1% dos casos. Como os dados deste período têm uma melhor consistência, a equipe do SVE preferiu utilizá-los para avaliar a variável escolaridade. Assim, os pacientes com 1 a 3 anos de escolaridade têm respondido pela maior proporção de casos (25,9%), seguidos pelos de 4 a 7 anos (28,4%). Os doentes com baixa escolaridade (1 a 3 anos), juntamente com aqueles que não têm nenhuma escolaridade são os que somam a maior proporção de casos (29,8%). Este valor sobe para 33,8% se forem desconsideradas as notificações onde os dados sobre a escolaridade dos pacientes era ignorada. Segundo os dados do SINAN do Ministério da Saúde, aproximadamente 28,5% dos doentes notificados em 2007 no país teriam baixa ou nenhuma escolaridade. A maior parte, 39,0%, teria de 4 a 7 anos de estudo. A baixa escolaridade pode ser considerada um fator de risco para a tuberculose, a medida que submete os indivíduos a situações socioeconômicas menos favoráveis e a suas conseqüências (precárias condições de moradia, alimentação inadequada, outros problemas de saúde que atuam como comorbidades da tuberculose)

[14].

5. Tuberculose (Todas as Formas) e Comorbidades Ao que se refere às comorbidades de saúde associadas à tuberculose, é importante que se diga que a ficha de investigação, até 2007, oferecia as seguintes opções (campos) de registro: AIDS, Alcoolismo, Diabetes, Doença Mental, Outros e Ignorado. Em 2007, houve alterações na ficha de investigação de tuberculose. Até então, não existia nenhum campo onde pudesse ser informado que o paciente não apresentava “Nenhuma comorbidade”. Assim, se nenhum desses campos era preenchido, permanecendo em branco, poderia se presumir uma das seguintes hipóteses: o doente não teria, de fato, nenhuma das comorbidades listadas na ficha de investigação; o paciente teria comorbidades, mas não as informou; o investigador do caso não preencheu os campos (subnotificação) ou não perguntou por “esquecimento”. O que se quer dizer com isso, é que a existência de campos em branco gera uma lacuna na análise das comorbidades. Não há como se ter certeza que esses campos em branco referem-se a ausência de comorbidades associadas, ou se representam informações ignoradas do caso. Além disso, o tema é polêmico, pois existem vários fatores de risco

[1, 2, 14] para a tuberculose que não estão

incluídos na ficha de investigação, como, por exemplo: desnutrição, pobreza, morar em locais de alta prevalência da doença ou com grandes aglomerações de pessoas (quartéis, presídios, dormitórios), uso de drogas, imunodepressão devido a medicamentos ou a doenças infectocontagiosas e crônicas (como câncer, pneumoconiose), etc. Embora o SVE tenha feito o cruzamento do banco de dados da tuberculose com outros sistemas de informação, a fim de verificar se os pacientes eram alcoolistas (Sistema de Informações sobre Intoxicações - SININTOX-BG e Serviço de Saúde Mental), HIV/AIDS (SINAN, SIM e SAE/CTA) ou doentes mentais (Serviço de Saúde Mental), não foi possível recuperar as informações de todos os casos. Por essa razão, os campos em branco foram considerados como ignorados, ou seja, em Bento Gonçalves, em 38,5% das notificações não se pode dar certeza se havia ou não comorbidades ou outros fatores de risco associados a tuberculose (ver Tabela 6).


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Com a qualificação das notificações, tem se observado uma sensível redução na taxa de comorbidades ignoradas. No final da década de 90, 90,4% das fichas de investigação não continham dados sobre a existência de comorbidades. Esta situação começou a reverter-se no início dos anos 2000, de tal sorte que, no triênio 2012-2014, nenhum dos registros sobre comorbidades eram ignorados (ver Gráfico 6). 5.1 - Tuberculose, Alcoolismo, Uso de Drogas e Hepatites Virais Ao avaliar as comorbidades, é necessário que se diga que um indivíduo pode apresentar, ao mesmo tempo, mais de um problema de saúde (AIDS e alcoolismo, uso de drogas e hepatite viral, por exemplo). Daí a razão pela qual o número final de comorbidades é maior que o número total de pacientes notificados. O Gráfico 6 mostra a evolução das quatro principais comorbidades verificadas entre 1996 a 2014. Os resultados foram calculados para períodos de 4 anos (3 anos para 2012-2014). Com a redução da subnotificação, houve crescimento de todas as comorbidades, particularmente a AIDS, o uso de drogas e as hepatites virais. No total de casos, o alcoolismo tem sido a comorbidade que mais tem se sobressaído entre os tuberculosos: 13,9% dos pacientes tinham história de abuso de bebidas alcoólicas (ver Tabela 6). No quadriênio 2008-2011, 17,2% dos doentes referiram histórico de abuso de álcool. No triênio 2012-2014, essa taxa passou para 21,6% dos doentes (ver Gráfico 6). A maioria dos pacientes tuberculosos-alcoolistas têm sido homens (96,5%). A proporção de tuberculosos usuários de drogas, que vinha se mantendo em níveis baixos, sofreu um importante aumento, chegando a 12,6% dos doentes no quadriênio 2008-2011, e 13,5% no triênio 2012-2014 (ver Gráfico 6). Esta forma de adicção, à exemplo do alcoolismo, também tem sido mais prevalente entre os homens: 87,8%. O crescimento no número de tuberculosos usuários de drogas, provavelmente, está associado ao progressivo aumento dos usuários de crack em todo o país

[16]. Em Bento Gonçalves, por exemplo, estudo

realizado pela Vigilância Epidemiológica, tem constatado um importante crescimento no número de usuários de drogas atendidos nos serviços de urgência do município, entre 2000 a 2010

[17]. Cerca de 51,3% destes

usuários foram atendidos em decorrência do abuso de crack. O diagnóstico de hepatopatias, como as hepatites causadas por vírus, tem especial interesse para o tratamento da tuberculose, devido ao potencial risco de toxicidade hepática dos seus medicamentos. Neste quesito, também tem se observado um crescimento na proporção de tuberculosos coinfectados pelos vírus das hepatites B ou C. No quadriênio 2008-2011, estes pacientes responderam por 7,3% do total de casos notificados, caindo para 1,8% no triênio 2012-2014 (ver Gráfico 6). 5.2 - Tuberculose e HIV A coinfecção Mycobacterium-HIV tem repercussões deletérias sobre a saúde dos pacientes, implicando, também, modificações nos esquemas terapêuticos da doença. Por essas razões, o Programa Nacional de Controle da Tuberculose

[3, 12, 15] tem recomendado a realização compulsória da sorologia para a detecção do

vírus da imunodeficiência humana (HIV) em todos os tuberculosos. Em Bento Gonçalves, a testagem para o HIV foi sendo implementada progressivamente, ao longo dos últimos anos. Apesar da sua obrigatoriedade para os tuberculosos, os números têm mostrado a existência de lacunas na testagem destes pacientes, principalmente, nos quadriênios 96-99, 00-03 e 04-07, quando não existiam informações disponíveis sobre a sorologia anti-HIV para a maioria dos doentes (a testagem não era solicitada e/ou seu resultado não era informado nas fichas de investigação da tuberculose). Como resultado, a sorologia anti-HIV foi classificada como ignorada em 44,8% do total de tuberculosos notificados entre 1996 a 2014 e como positiva para 9,2% (casos com testagem realizada e informada) (ver Tabela 7). Com a mudança da equipe do Serviço de Tisiologia, este cenário também começou a mudar. Assim, no quadriênio 2008-2011, para apenas 5,3% dos doentes não havia informações sobre a testagem (sorologia ignorada). Entre 2012 a 2014, a sorologia não foi realizada ou não foi informada para apenas 2,7% dos pacientes notificados. Em Bento Gonçalves, a coinfecção Mycobacterium-HIV que era de apenas 1,0%, na década de 90, aumentou para 11,6%, na década de 2000 e para 9,5% nos primeiros cinco anos da década 10. Isso deve-se, em parte, a um maior número de tuberculosos testados para o HIV, como, também, ao aumento do número de casos de AIDS na primeira década de 2000, que repercutiu sobre a tuberculose. No Brasil, a taxa de coinfecção MTB/HIV (Mycobacterium tuberculosis e vírus da imunodeficiência humana) tem variado de 7,7 a 8,7%

[14]. No RS, segundo a Secretaria Estadual da Saúde

[7], cerca de 18% dos

pacientes tuberculosos do estado estariam co-infectados com o vírus HIV.

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Um estudo que avaliou uma amostra aleatória ponderada de prontuários de indivíduos HIV/AIDS, entre 1986-2002, de cinco cidades brasileiras (Belo Horizonte, Recife, Rio de Janeiro, Itajaí e São Paulo) encontrou uma prevalência de 12,5% de co-infecção TB/HIV

[9].

5.3 - Tuberculose e AIDS A AIDS tem sido um dos mais importantes fatores de risco para o desenvolvimento da tuberculose doença e para mortalidade por tuberculose. Em vários países do mundo o aumento da incidência e mortalidade por tuberculose, visto a partir da década de 80, tem sido atribuído a epidemia HIV/AIDS. Dos 190.523 casos de AIDS no Brasil entre 1980 a 2000, estima-se que 20 a 40% desenvolveram tuberculose como doença associada, e sabe-se que 10% apresentavam tuberculose pulmonar no momento do diagnóstico da AIDS

[4].

Em Bento Gonçalves, a equipe da VE tem feito revisões sistemáticas das informações de todos os tuberculosos notificados desde 1996. Os dados das fichas de investigação da tuberculose são comparadas e cruzadas com os registros dos doentes de AIDS notificados a VE (SINAN, SIM, SAE/CTA). Importante observar que o número de tuberculosos com AIDS (doença) não representa, necessariamente, o mesmo número de tuberculosos infectados pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV). Assim, do total de casos notificados entre 1996 a 2014, 8,9% (n= 55) apresentava AIDS (doença) e tuberculose simultaneamente (ver Tabela 6). Essa baixa taxa geral de tuberculosos com AIDS deve-se ao pequeno número de casos de AIDS registrado no município até o início dos anos 2000. Esse quadro mudou bastante, devido ao crescimento de cerca de 12 vezes no número de casos de AIDS em Bento Gonçalves, na primeira década de 2000. Tal aumento acabou refletindo-se sobre os pacientes tuberculosos. Assim, a proporção de tuberculosos com AIDS que era de apenas 1,0% (1 caso) no quadriênio 96-99, aumentou para 3,8% no quadriênio 00-03, 13,3% no quadriênio 04-07 e 14,6% no quadriênio 2008-2011 (ver Gráfico 6). No triênio 2012-2014, essa taxa caiu para 9,9%. Muito embora (ainda) não seja a principal comorbidade dos tuberculosos, a AIDS foi aquela que apresentou o crescimento mais expressivo ao longo dos últimos anos. 6. Tuberculose (Todas as Formas) e Critério de Diagnóstico Na ficha de investigação, existem 7 campos destinados a informar quais os tipos de exames (critérios) empregados no diagnóstico da tuberculose: (1) raio-X de tórax (suspeito, normal, outra patologia), (2) teste tuberculínico (não reator, reator fraco, reator forte, não realizado), (3) baciloscopia de escarro da 1ª e da 2ª amostra (positiva, negativa, não realizada), (4) baciloscopia de outro material (positiva, negativa, não realizada), (5) cultura de escarro (positiva, negativa, em andamento, não realizada), (6) cultura de outro material (positiva, negativa, em andamento, não realizada) e (7) histopatologia (Baar positivo, negativa, em andamento, não realizada). Para avaliar o critério utilizado para fazer o diagnóstico da tuberculose foram analisados estes sete diferentes tipos de exames. Como resultado, verificou-se que em Bento Gonçalves, o diagnóstico da tuberculose tem sido realizado com, no mínimo, dois critérios diferentes em 58,6% dos pacientes (ver Tabela 8). Em 72,2% dos pacientes o diagnóstico da doença foi realizado com dois ou mais critérios. Como o diagnóstico da tuberculose pode ser feito com mais de um exame diferente, o número total de exames avaliados é maior do que o de pacientes notificados. Assim, do total de doentes notificados entre 1996 a 2014, em 86,1% das vezes os pacientes tinham, pelo menos, um RX de tórax suspeito, e em 48,9%, pelo menos, uma baciloscopia de escarro positiva (ver Tabela 9). O RX de tórax em conjunto com a baciloscopia de escarro têm constituído os critérios diagnósticos usados em 38,0% dos casos (ver Tabela 10, critério 112). No país, o Ministério da Saúde tem relatado que do total de casos de tuberculose notificados cerca de 50% apenas tinham baciloscopia positiva

[4].

7. Tuberculose (Todas as Formas) e Evolução dos Pacientes O Sistema Nacional de Agravos de Notificação (SINAN) prevê 5 possibilidades de alta para os tuberculosos: alta por abandono de tratamento, alta por mudança de diagnóstico (quando for constatado erro no diagnóstico), alta por óbito (óbito por tuberculose, óbito por outras causas), alta por falência (quando houver persistência da positividade do escarro ao final do tratamento [TB multirresistente]) e alta por transferência (quando o doente for transferido para outro serviço de saúde). Entre 2000 a 2007, a proporção de cura da tuberculose no município vinha sofrendo constantes quedas, até atingir seu pior desempenho: 58,3% em 2007 (ver Gráfico 7).


9

No total de casos notificados entre 1996 a 2014, cerca de 77,7% dos doentes havia conseguido curar-se da tuberculose (ver Tabela 11). Doze pacientes continuavam em tratamento, até o fechamento deste relatório. Com a mudança da equipe do Serviço de Tisiologia, esse quadro passou a reverter progressivamente. Em 2013, 91,7% dos tuberculosos evoluíram para cura, ultrapassando a meta determinada pelo Ministério da Saúde que é de 85,0% de casos curados. No Rio Grande do Sul, a taxa de cura da tuberculose passou de 79,9% em 2004 para 80,7% em 2005

[7] e

para 67,0% em 2008[11]

. Em média, 10,0% dos pacientes do estado abandonaram o tratamento[7]

. No país, entre 2000 a 2003, a taxa de cura (excluídos os casos para os quais não há informação sobre o encerramento) foi de 73,7%

[4]. Os dados nacionais indicam que cerca de 11,5% dos pacientes

abandonaram o tratamento. Os pacientes que recebem “alta por transferência”, antes de concluírem o tratamento em Bento Gonçalves, são classificados como “não curados”. Em tese, o gerente do SINAN do município para onde estes pacientes foram transferidos deveria receber e encerrar estes casos. Infelizmente, nem sempre é possível rastrear e saber o que ocorreu com os pacientes transferidos, principalmente quando eles mudam de residência para localidades de outras regionais ou estados. Neste sentido, seria importante que houvesse uma rotina de retroalimentação (feedback) do SINAN, de modo que a evolução dos pacientes tuberculosos transferidos fosse informada para os municípios onde estes pacientes foram originalmente notificados. Outra consideração importante refere-se ao fato de que os pacientes tuberculosos que morrem durante o tratamento devido a outras patologias (não tuberculose) acabam sendo contabilizados como “não curados”, o que contribui para reduzir a proporção de cura no município. 8. Tuberculose (Todas as Formas) e Mortalidade Em Bento Gonçalves, no período 1996 a 2014, 10,0% (n= 62) dos tuberculosos notificados ao SINAN morreram durante o curso da doença, antes da cura, do abandono, ou da transferência (ver Tabela 11). Do total de doentes que morreram antes da cura, em 53,2% a causa da morte foi a tuberculose propriamente dita (respiratória ou extrapulmonar). A AIDS foi responsável por 22,6% das mortes e as neoplasias por 11,3% (ver Tabela 12). Ainda foram contabilizados óbitos decorrentes de outras patologias ou agravos à saúde, como: hepatite viral, cirrose e insuficiência hepática, diabete mellito, acidente vascular cerebral, doenças respiratórias (não tuberculose) e homicídio. Na comparação, a tuberculose pulmonar tem uma taxa de mortalidade 4 vezes maior do que a tuberculose extrapulmonar. Entre 2000 e 2003, 9,2% dos tuberculosos notificados ao SINAN do RS

[7] morreram durante o curso da

doença. No Brasil[4]

, esta proporção foi de 7,2%. Segundo o Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM), o número médio de óbitos por tuberculose no município entre 1990 a 2014 tem sido de 1,6 casos por ano (ver Tabela 13) e a incidência média da mortalidade tem sido de 1,7 óbitos por 100.000 habitantes. Do mesmo modo que a incidência média da tuberculose, a incidência média dos óbitos por tuberculose do município também aumenta com o avançar da idade. Na faixa etária de 60 anos e mais, a incidência média de óbitos por tuberculose tem sido de 6,7/100.000. Na faixa etária de 80 anos e mais, a mortalidade atingiu seu maior coeficiente, 15,8 óbitos por 100.000 habitantes. Esse padrão é semelhante ao que ocorre no Rio Grande do Sul e no país (ver Gráfico 8). 9. Tuberculose (Todas as Formas) e Bairro de Residência Dos 69 bairros, vilas, loteamentos e localidades existentes em Bento Gonçalves, 8 responderam por 43,5% dos casos de tuberculose notificados entre 1996 a 2014: Municipal (11,5%), Tancredo Neves (6,1%), Centro (6,1%), Conceição (5,5%), Zatt (3,8%), Vale dos Vinhedos (3,7%), Aparecida (3,4%) e Glória (3,2%). O bairro/loteamento com o maior número acumulado de casos de tuberculose tem sido o Municipal (71 casos), seguido pelos bairros Tancredo Neves e Centro (38 casos) (ver Figura 1). O Municipal caracteriza-se por ser um local de invasões e com baixas condições sócio-econômicas e de infraestrutura sanitária. Também tem representado a localidade do município com o maior número de casos de diarréia aguda e se encontra entre os que mais têm casos de homicídios. Em relação aos casos do bairro Centro, é necessário explicar que dos 38 casos de tuberculose aí registrados, 16 (42,1%) têm como endereço de residência o presídio estadual de Bento Gonçalves.

10

10. Tuberculose (Todas as Formas) por Evolução e Unidade de Saúde de Referência Em Bento Gonçalves, o acompanhamento dos pacientes com tuberculose não é descentralizado para as unidades básicas de saúde. O SVE avaliou a evolução dos casos considerando a unidade de saúde que serviria como referência para o acompanhamento dos doentes, se ele fosse descentralizado. Do total de pacientes que abandonaram o tratamento entre 1996 a 2014, 43,3% deveriam estar em acompanhamento nas unidades de saúde que atualmente compõem a Estratégia de Saúde da Família – ESF (SVE, dados não publicados). Do total de pacientes morreram devido à tuberculose propriamente dita, 75,7% pertenciam a áreas de cobertura do ESF; entre os tuberculosos que morreram por outras patologias, 41,3% residiam em áreas de ESF. Este é um dado relevante, considerando que o abandono e o óbito têm constituído dois dos fatores que mais têm interferido para atingir a meta de cura da tuberculose em Bento Gonçalves. Se os tuberculosos em áreas das unidades de ESF fossem acompanhados utilizando estratégias como a DOTS (Directly Observed Therapy, Short-course) e como a busca sistemática de contatos e de sintomáticos, e se, paralelamente, fossem prevenidos, pelo menos, os casos de abandono e de óbitos pela doença, a taxa de cura da tuberculose em nosso município seria superior a 90%. 11. Tuberculose (Todas as Formas) em Bento Gonçalves – Principais Resultados Este relatório tem como proposta descrever as principais características da tuberculose no município de Bento Gonçalves e situá-la em relação ao estado e ao país. Para tanto, foram utilizados os dados de diferentes sistemas de informações, como o de Agravos de Notificação (SINAN, municipal e estadual), de Mortalidade (SIM) e o de Intoxicações (SININTOX-BG). Os dados também foram cruzados com o sistema de informações ambulatoriais da SMS (GEMUPAM), com o Serviço de Saúde Mental e com o SAE/CTA. 1) A incidência média da tuberculose (todas as formas) no município, no período de 1996 a 2014 tem sido de 32,8 casos/100.000, contra 45,5 do estado e 42,9 do país. Entre o qüinqüênio 2005-2009 e o qüinqüênio 2010-2014 ocorreu uma redução da incidência da tuberculose (todas as formas) em Bento Gonçalves na ordem de 2,6%. Entretanto, a tuberculose pulmonar sofreu um aumento na ordem de 18,6%. Este fato provavelmente está relacionado aos seguintes fatores: aumento do número de casos de AIDS e de usuários de drogas no município, aumento no número de solicitações de baciloscopias (ao longo dos últimos três anos) e de contatos de pacientes tuberculosos avaliados (o que aumenta a chance de encontrar casos novos). 2) Entre os homens residentes, a incidência média da tuberculose tem sido de 43,7 casos por 100.000 homens, 1,9 vezes mais elevada do que entre as mulheres. Do total de pacientes tuberculosos diagnosticados com AIDS e etilismo 78,2% e 96,5%, respectivamente, eram do sexo masculino. 3) O grupo da terceira idade (60 anos e mais) tem apresentado os maiores coeficientes de incidência da doença: 73,7/100.000 habitantes. Este tem sido um padrão no Brasil e em outros países. 4) Na sua grande maioria (87,1%), os casos notificados eram de casos novos. 5) A baixa escolaridade tem predominado entre os doentes residentes: 58,2% dos pacientes tinham 7 anos ou menos de escolaridade. 6) O alcoolismo foi o fator de risco que mais tem se sobressaído: 13,9% dos pacientes tinham história prévia de alcoolismo. A maioria dos tuberculosos alcoolistas era do sexo masculino. 7) No município, a taxa de pacientes tuberculosos coinfectados com o vírus HIV tem sido da ordem de 9,2%. As informações sobre a sorologia anti-HIV dos pacientes no município ainda é muito subnotificada (44,8%). Este quadro vem se revertendo, especialmente no quadriênio 2008 a 2011, quando o percentual de ignorados reduziu-se para 5,3% apenas. Entre 2010 e 2014, 2,7% dos pacientes não tinham informação sobre a sorologia do vírus HIV. 8) O principal critério diagnóstico da tuberculose em Bento Gonçalves tem sido o raio-X de tórax. 9) A proporção de cura dos pacientes no município vinha caindo expressivamente desde 1999, alcançando o seu pior resultado em 2007 (58,3%). Paralelamente, houve um crescimento da taxa de abandono do tratamento, de 3,8% para 13,9% no mesmo período. A partir de 2008, com a mudança na equipe do Serviço de Tisiologia, houve um aumento constante no número de pacientes curados, chegando a >85,0% desde 2011, ultrapassando a meta de 85,0% determinada pelo Ministério da Saúde. Em Bento Gonçalves tem se observado que os pacientes que não curam a doença ou se recusam a aderir ao tratamento são os dependentes químicos (álcool e drogas), os presidiários e os profissionais do sexo. No estado e no país, a taxa de cura tem sido de 67,0% (2008) e 76,7%, respectivamente. O Ministério da Saúde

[4] tem reconhecido que um dos maiores desafios do Programa de Controle da Tuberculose é o de

melhorar a informação sobre o encerramento dos casos.


11

Do ponto de vista de desenvolvimento de políticas públicas, os dados apresentados neste relatório são fundamentais para que se possam entender as dificuldades e desafios do Programa de Tuberculose do município, e, a seguir, adequar as estratégias de prevenção e controle da doença nos grupos suscetíveis. Em muitos municípios do Brasil, por exemplo, vem sendo proposta a descentralização das ações de controle da doença, evidenciando a necessidade de incluir os Programas de Agentes Comunitários de Saúde, e Saúde da Família como estratégia de controle da epidemia de tuberculose no país. Neste sentido, cabe ressaltar, também, a importância da implantação da estratégia Directly Observed Therapy, Short-course (DOTS) de tratamento supervisionado (TS) através da capacitação de todas as equipes de saúde. Entre os objetivos desta estratégia encontram-se: incentivar os doentes a aderirem ao tratamento, reduzir o abandono e aumentar a cura, fazer a busca ativa de sintomáticos respiratórios e coletar amostras para a realização da baciloscopia. Em áreas de ESF, por exemplo, a prevenção do abandono do tratamento e dos óbitos por tuberculose, seja através do acompanhamento assistido, do estímulo à adesão ao tratamento, ou a outras ações de controle, poderia contribuir para aumentar a taxa de cura do município para >90%. Tabela 1. Tuberculose por Forma e Ano de Notificação, Bento Gonçalves, 1996 a 2014.

1996 1997 1998 1999

Pulmonar 18 16 26 19

Extrapulmonar 8 5 5 7

Pulmonar e Extrapulmonar 0 0 0 0

Total 26 21 31 26

Tabela 1 (Continuação).

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Pulmonar 30 20 21 24 22 16 18 26 28 21

Extrapulmonar 8 8 11 10 7 6 14 10 8 25

Pulmonar e Extrapulmonar 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1

Total 38 28 32 34 29 23 32 36 36 47


2010 2011 2012 2013 2014

Total Nº

Médio Incidência

Média* (%)

Pulmonar 28 21 30 23 33 440 23,2 23,3 71,2

Extrapulmonar 10 8 8 10 4 172 9,1 9,1 27,8

Pulmonar e Extrapulmonar 1 0 0 3 0 6 0,3 0,3 1,0

Total 39 29 38 36 37 618 32,5 32,8 100,0

*Calculada para o período de 1996 a 2014 (Por 100.000 habitantes)

Tabela 2. Tuberculose Todas as Formas por Sexo e Ano, Bento Gonçalves, 1996 a 2014.

1996 1997 1998 1999

Masc 17 11 22 18

Fem 9 10 9 8

Total 26 21 31 26


2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Masc 24 19 18 20 20 17 19 23 25 28

Fem 14 9 14 14 9 6 13 13 11 19

Total 38 28 32 34 29 23 32 36 36 47


2010 2011 2012 2013 2014 Total

Nº

Médio Incidência

Média* (%)

Masc 28 17 30 27 23 406 21,4 43,7 65,7

Fem 11 12 8 9 14 212 11,2 22,2 34,3

Total 39 29 38 36 37 618 32,5 32,8 100,0


12

Tabela 3. Tuberculose Todas as Formas por Faixa Etária e Ano, Bento Gonçalves, 1996 a 2014.

1996 1997 1998 1999

<1 1 2 0 0

1 a 4 0 0 0 0

5 a 9 1 0 0 0

10 a 19 0 0 4 0

20 a 29 7 6 8 4

30 a 39 4 1 3 5

40 a 49 3 4 3 6

50 a 59 5 1 3 4

60 a 69 4 5 2 4

70 e + 1 2 8 3

Total* 26 21 31 26


2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

<1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0

1 a 4 0 2 0 0 0 0 1 0 0 0

5 a 9 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1

10 a 19 3 1 1 1 0 0 3 1 0 2

20 a 29 8 1 8 4 7 7 6 11 3 13

30 a 39 13 6 9 6 7 4 7 9 13 6

40 a 49 3 6 6 8 3 1 6 5 3 10

50 a 59 3 3 2 7 6 4 3 3 3 7

60 a 69 3 5 5 2 5 5 3 2 5 3

70 e + 5 4 1 6 0 1 3 5 9 5

Total* 38 28 32 34 29 23 32 36 36 47


2010 2011 2012 2013 2014 Total (%)

<1 0 0 0 0 0 4 0,6

1 a 4 0 0 0 1 0 4 0,6

5 a 9 0 0 0 0 0 3 0,5

10 a 19 1 2 0 3 0 22 3,6

20 a 29 12 6 10 7 12 140 22,7

30 a 39 8 3 4 8 11 127 20,6

40 a 49 7 9 6 5 4 98 15,9

50 a 59 7 3 10 2 5 81 13,1

60 a 69 2 4 6 3 2 70 11,3

70 e + 2 2 2 7 3 69 11,2

Total* 39 29 38 36 37 618 100,0

Tabela 4. Tuberculose Todas as Formas por Tipo de Entrada, Bento Gonçalves, 1996 a 2014. Nº (%)

Caso Novo 538 87,1

Recidiva após Cura 39 6,3

Reingresso após Abandono 12 1,9

Transferência 29 4,7

Ignorado 0 0,0

Total 618 100,0


13

Tabela 5. Tuberculose Todas as Formas e Escolaridade do Paciente por Anos de Estudo, Bento Gonçalves, 1996 a 1999 e 2000 a 2014.

1996-1999 2000-2014 2000-2014

Sem Ignorados

Nº (%) Nº (%) Nº (%)

Nenhuma 0 0,0 20 3,9 20 4,4

1 a 3 10 9,6 133 25,9 133 29,4

4 a 7 5 4,8 146 28,4 146 32,3

8 a 11 0 0,0 88 17,1 88 19,5

12 e + 0 0,0 41 8,0 41 9,1

Não se aplica 3 2,9 24 4,7 24 5,3

Ignorado 86 82,7 62 12,1 - -

Total 104 100,0 514 100,0 452 100,0

Tabela 6. Tuberculose Todas as Formas por Comorbidades Associadas, B. Gonçalves, 1996 a 2014.

Nº (%)

AIDS 55 8,9

Alcoolismo 86 13,9

Câncer 14 2,3

Diabetes 17 2,8

Doença Mental 9 1,5

Hepatites Virais 17 2,8

Presidiário 20 3,2

Uso de Drogas 41 6,6

Outras* 53 8,6

Nenhuma 130 21,0

Ignorado 238 38,5

Total 618 -

*Asma, DBPOC, hipertireoidismo, silicose, fibrose cística, doença cardiovascular, insuficiência renal, antracose, lúpus eritematoso sistêmico, depressão. Obs.: o total não soma 100%

Tabela 7. Tuberculose Todas as Formas por Sorologia HIV e Quadriênio* Proporcional, Bento Gonçalves, 1996 a 2014.

96 a 99 00 a 03 04 a 07 08 a 11 12 a 14 Total

Positivo 1,0 4,5 13,3 14,6 10,8 9,2

Negativo 0,0 15,2 39,2 80,1 86,5 46,0

Ignorado 99,0 80,3 47,5 5,3 2,7 44,8

Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

*Triênio para o período 2012 a 2014.

Tabela 8. Tuberculose Todas as Formas por Número de Critérios Diagnósticos, Bento Gonçalves, 1996 a 2014. Nº (%)

Com 1 Critério 151 24,4

Com 2 Critérios 362 58,6


Com 4 Critérios ou + 10 1,6

Ignorado 11 1,8

Total 618 100,0

14

Tabela 9. Tuberculose Todas as Formas por Critério Diagnóstico*, Bento Gonçalves, 1996 a 2014. Nº (%)

RX Tórax Suspeito 532 86,1

Baciloscopia Escarro 302 48,9

Baciloscopia Outro Material 52 8,4

Cultural Escarro 15 2,4

Cultural Outro Material 7 1,1

Teste Tuberculínico Reator (PPD) 117 18,9

Histopatologia 125 20,2

Outros† 3 0,5

Ignorado 11 1,8

Total Casos de Tuberculose 618 -

*O total não soma 100% †Ressonância magnética

Tabela 10. Tuberculose Todas as Formas por Critério Diagnóstico Associado, Bento Gonçalves, 1996 a 2014. Nº (%)

Diagnóstico com 1 Critério

1. RX Tórax Suspeito 94 15,2

2. Teste Tuberculínico Reator (PPD) 18 2,9

3. Baciloscopia de Escarro 14 2,3

4. Baciloscopia Outro Material 7 1,1

5. Cultural de Escarro 0 0,0

6. Cultural de Outro Material 3 0,5

7. Histopatologia Baar+ ou Sugestiva 10 1,6

8. Histopatologia de Outro Material 5 0,8

Diagnóstico com 2 Critérios

111. RX Tórax+ PPD 32 5,2

112. RX+Baciloscopia de Escarro 235 38,0

113. RX+ Baciloscopia de Outro Material 13 2,1

114. RX+Cultural de Escarro 0 0,0

115. RX+Cultural de Outro Material 2 0,3

116. RX+Histopatologia Baar 54 8,7

117. RX+ Histopatologia de Outro Material 11 1,8

118. Baciloscopia de Escarro+ PPD 1 0,2

119. Baciloscopia de Outro Mat.+Histopatologia 5 0,8

120. Baciloscopia de Outro Mat.+ PPD 1 0,2

121. Histopatologia+PPD 5 0,8

122. Baciloscopia de Escarro+Cultura de Escarro 3 0,5


20. RX+Baciloscopia de Escarro+ PPD 35 5,7

21. RX+Bac. Esc.+ Histopatologia 6 1,0

22. RX+PPD+ Histopatologia 12 1,9

23. RX+Baciloscopia Outro Mat.+Histopatologia 11 1,8

24. RX + Baciloscopia de Outro Mat.+ Histop. 4 0,6

25. RX+Baciloscopia de Esc.+Bac. Outro Mat. 4 0,6

26. RX+Baciloscopia Outro Mat.+ PPD 3 0,5

27. RX+Cultural de Escarro+ PPD 2 0,3

28. RX+Baciloscopia de Esc.+Cultural de Esc. 6 1,0

29. RX+Bac.Outro Mat.+Cult. Outro Mat. 1 0,2

Diagnóstico com 4 Critérios ou + 3 0,5

Outros Critérios* 7 1,1

Ignorado 11 1,8

Total 618 100,0

*Ressonância magnética


15

Tabela 11. Tuberculose Todas as Formas por Evolução dos Casos, Bento Gonçalves, 1996 a 2014. Nº (%)

Cura 480 77,7

Abandono 30 4,9

Óbito por TBC 33 5,3

Óbito com TBC por Outras Causas 29 4,7


Em tratamento* 12 1,9

Ignorado 2 0,3

Total 618 100,0

*Refere-se aos pacientes que iniciaram o tratamento para a tuberculose e ainda não o concluíram até o fechamento deste relatório.

Tabela 12. Óbitos dos Pacientes com Tuberculose por Causa da Morte, B. Gonçalves, 1996 a 2014.

Nº (%)

Tuberculose respiratória 30 48,4

Tuberculose extrapulmonar 3 4,8

AIDS 14 22,6

Hepatite Viral 1 1,6

Causas Externas 1 1,6

Neoplasia 7 11,3

Outros* 6 9,7

Total 62 100,0

*Hepatopatias, doenças cardiocirculatórias, diabete mellito, doenças respiratórias (não tuberculose). Tabela 13. Óbitos por Tuberculose Todas as Formas por Ano, Bento Gonçalves, 1990 a 2014.

19

90

19

91

19

92

19

93

19

94

19

95

19

96

19

97

19

98

19

99

20

00

20

01

20

02

20

03

20

04

20

05

20

06

20

07

20

08

20

09

20

10

Nº 0 1 0 2 4 1 0 2 2 1 2 3 1 2 1 3 1 0 2 3 2


20

11

20

12

20

13

20

14

Total Nº Médio

Nº 0 3 0 5 41 1,6

Fonte: Sistema de Informações sobre Mortalidade

Gráfico 1. Incidência da Tuberculose (Todas as Formas) por Ano por 100.000 Habitantes, Bento Gonçalves, Rio Grande do Sul e Brasil, 1996 a 2014.

Obs.: os valores das incidências mostradas no gráfico referem-se a Bento Gonçalves

16

Gráfico 2. Incidência da Tuberculose Pulmonar e Extrapulmonar Por Ano Por 100.000 Habitantes, Bento Gonçalves, 1996 a 2014.

Incidência da Tuberculose Pulmonar e Extrapulmonar por Ano por 100.000 Hab.

Bento Gonçalves, 1996 a 2014

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

35,0

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Fonte: SMS - Vigil. Epidemiológica

Po

r 1

00

.00

0 H

ab

ita

nte

s

Pulmonar

Extrapulmonar

Gráfico 3. Incidência da Tuberculose (Todas as Formas) por Sexo e Ano por 100.000 Habitantes, Bento Gonçalves, 1996 a 2014.

Incidência da Tuberculose (Todas as Formas) por Sexo e Ano por 100.000 Hab.


10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

35,0

40,0

45,0

50,0

55,0

60,0

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014


Po

r 1

00

.00

0 H

ab

ita

nte

s

Masc

Fem

Gráfico 4. Incidência* Média de Tuberculose (Todas as Formas) por Faixa Etária por 100.000 Habitantes, Bento Gonçalves, 1996 a 2012.



17

Gráfico 5. Incidência Média da Tuberculose Pulmonar e Extrapulmonar Por Faixa Etária Por 100.000 Habitantes, Bento Gonçalves, 1996 a 2012.

Incidência Média da Tuberculose Pulmonar e Extrapulmonar por Faixa Etária Por

100.000 Habitantes, Bento Gonçalves, 1996 a 2012

1,1 1,51,7

4,5 5,5

29,1 28,024,9

34,9

49,651,7

0,82,2

11,410,1

12,5 11,8

19,0

28,6

13,6

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

<1 1 a 4 5 a 9 10 a 19 20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 69 70 e +


Po

r 100.0

00 H

ab

itan

tes

Pulmonar

Extrapulmonar


Gráfico 6. Tuberculose (Todas as Formas) por Comorbidades Associadas por Quadriênio Proporcional, Bento Gonçalves, 1996 a 2014.

Tuberculose (Todas as Formas) por Comorbidades Associadas por Quadriênio

Proporcional, Bento Gonçalves, 1996 a 2014

1,5 0,83,3

0,8

14,617,2

7,32,0

21,6

1,8

90,4

1,0 3,8 1,0 1,93,8

67,4

10,6

43,3

15,013,3 12,6

0,0

13,5

9,9

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

90,0

100,0

Aids Alcoolismo Uso de Drogas Hepatites Virais Ignorado

Fonte: SMS - Vigil. Epidemiológica(%)

96 a 99

00 a 03

04 a 07

08 a 11

12 a 14

Gráfico 7. Proporção de Cura da Tuberculose (Todas as Formas) por Ano, B. Gonçalves, 1996 a 2013.

Proporção de Cura da Tuberculose (Todas as Formas) Por Ano,


55,0

60,0

65,0

70,0

75,0

80,0

85,0

90,0

95,0

100,0

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Fonte: SMS - Vig. Epidemiológica

(%)

Cura

Linear (Cura)

18

Gráfico 8. Mortalidade por Tuberculose Todas as Formas Por Faixa Etária Por 100.000 Habitantes, Bento Gonçalves, Rio Grande do Sul e Brasil.


19

Figura 1. Distribuição dos Casos de Tuberculose (Todas as Formas) por Bairro de Residência, Bento Gonçalves, 1996 a 2014.


21

TUBERCULOSE PULMONAR Em Bento Gonçalves, entre 1996 a 2014, foram notificados 446 casos de tuberculose pulmonar. Deste total, 6 casos tinham a forma pulmonar e extrapulmonar da doença simultaneamente, resultando em cerca de 24 casos anuais (ver Tabela 14). A forma pulmonar da doença (incluindo os seis casos com tuberculose pulmonar e extrapulmonar) tem representado cerca de 72,2% do total de casos de tuberculose no município (ver Tabela 1). No Rio Grande do Sul

[6], ela tem correspondido a uma proporção de 80,5% e no Brasil

[18] de

85,7%. A incidência média de tuberculose pulmonar na população residente tem sido de 23,7 casos por 100.000 habitantes (pico em 2000 com 32,8 casos por 100.000 habitantes). A incidência média estadual tem correspondido a 35,0/100.000 e no país a 33,7/100.000. Ao longo dos 19 anos que compreendem o período de 1996 a 2014, os coeficientes da tuberculose pulmonar em Bento Gonçalves, sempre permaneceram abaixo dos estaduais e nacionais (ver Gráfico 9). 1. Tuberculose Pulmonar e Sexo Entre os homens residentes, a incidência média da tuberculose pulmonar tem sido de 32,4 casos por 100.000 homens, cerca de duas vezes mais elevada do que a das mulheres (ver Tabela 15). Em todos os anos avaliados, os homens adoeceram mais do que as mulheres (ver Gráfico 10). 2. Tuberculose Pulmonar e Faixa Etária Para calcular a incidência média da tuberculose pulmonar por faixa etária, foram utilizados os dados relativos ao período de 1996 a 2012. Isso, porque o IBGE não publicou os dados populacionais estratificados por faixa etária dos anos 2013 e 2014. Em Bento Gonçalves, o maior número de casos tem se concentrado na faixa etária dos 20 a 39 anos, correspondendo a 44,6% do total de doentes notificados entre 1996 a 2014 (ver Tabela 16). Em termos de incidência média, entretanto, os coeficientes da tuberculose pulmonar elevam-se com o avançar da idade. Na faixa etária de 70 anos ou mais atingiram um montante de 51,7 casos por 100.000 habitantes (ver Gráfico 5). No grupo da terceira idade (60 anos e mais), a incidência média tem sido de 50,5/100.000. 3. Tuberculose Pulmonar e Tipo de Entrada Na sua grande totalidade (85,0%), os pacientes residentes foram classificados como casos novos da doença (ver Tabela 17). Apenas 7,8% dos doentes foram de recidiva pós-cura. 4. Tuberculose Pulmonar e Escolaridade Em relação a escolaridade dos doentes, a proporção de casos ignorados no município ainda é considerada alta. Ela tem representado 27,1% do total de casos notificados desde 1996, o que dificulta uma melhor avaliação deste fator. Entretanto, no período mais recente de 2000-2014, houve uma melhora do registro sobre a escolaridade, o que reduziu a proporção de ignorados para 15,0% e aumentou a proporção de pacientes com 1 a 3 anos de escolaridade de 10,1% para 27,5% (ver Tabela 18). Os pacientes com 7 anos ou menos de escolaridade têm representado a maior proporção de pacientes com tuberculose pulmonar no município. 5. Tuberculose Pulmonar e Comorbidades Ao que se refere às comorbidades de saúde associadas à tuberculose pulmonar, vale a mesma observação feita anteriormente na análise da tuberculose todas as formas. Do total de doentes notificados, em 37,7% dos doentes residentes não se pode dar certeza se havia ou não comorbidades associadas à tuberculose (ver Tabela 19). Entretanto, desde 2008, tem havido uma melhora expressiva na qualidade das informações registradas nas fichas de investigação. Como resultado, a proporção de pacientes com comorbidades ignoradas caiu de 91,1% para apenas 3,0% no quadriênio 2008-2011 (ver Gráfico 11). Entre 2012-2014, todos os pacientes tinham informações a respeito da existência, ou não, de comorbidades.

22

As informações de todos os pacientes com tuberculose pulmonar foram cruzadas com os pacientes doentes de AIDS notificados ao SVE (SINAN, SIM, SAE/SAT). No total, cerca de 7,2% dos tuberculosos pulmonares também tinham história de AIDS (ver Tabela 19). Essa taxa foi de 11,0%, se for considerado apenas o quadriênio 2008-2011, caindo para 10,1% no triênio 2012-2014 (ver Gráfico 11). Em relação a sorologia para HIV, do total de pacientes notificados 7,4% tinham resultados positivos. Entretanto, para a grande maioria dos pacientes a situação sorológica ainda continua ignorada (43,5%) (ver Tabela 20). Com a qualificação do atendimento, observada a partir de 2008, aumentou-se o número de pacientes testados. Como conseqüência, a taxa de ignorados reduziu-se para 3,4% no triênio 2012-2014, e a proporção de pacientes com sorologia HIV positiva passou para 10,1%. O alcoolismo ainda tem representado a principal comorbidade associada à tuberculose pulmonar, sendo relatada por 15,7% dos pacientes residentes (ver Tabela 19). No quadriênio 2008-2011, 18,0% dos tuberculosos referiram alcoolismo. Essa proporção passou para 24,7% no triênio 2012-2014 (ver Gráfico 11). A grande maioria dos alcoolistas tuberculosos pulmonares era do sexo masculino (98,6%). Esse dado tem grande relevância, pois sugere a necessidade de intervenções de prevenção e controle integradas entre o Programa de Tuberculose e os serviços que prestam atendimento aos pacientes alcoolistas (Saúde Mental, grupos de apoio aos alcoolistas, por exemplo). 6. Tuberculose Pulmonar e Critérios de Diagnóstico O diagnóstico da tuberculose pulmonar tem sido realizado com dois critérios (exames) em 66,8% dos pacientes (ver Tabela 21). Em 93,5% dos casos, os pacientes tinham pelo menos um raio-X de tórax suspeito. A baciloscopia de escarro positiva (1ª ou 2ª amostra) foi observada em 67,7% dos doentes (ver Tabela 22). Cerca de 14,1% dos pacientes com tuberculose pulmonar não realizaram baciloscopia de escarro; em 18,2% a baciloscopia resultou negativa. O RX de tórax em conjunto com a baciloscopia de escarro foram os critérios usados em 52,5% dos casos (ver Tabela 23, critério 112). 7. Tuberculose Pulmonar e Evolução dos Pacientes Do total de casos de tuberculose pulmonar notificados nos 19 anos relativos ao período de 1996 a 2014, 76,0% evoluíram para cura (ver Tabela 24). Doze pacientes diagnosticados em 2014, ainda continuavam em tratamento até o fechamento deste relatório. Em nosso município, a proporção de cura vinha diminuindo sensivelmente até 2007, chegando a 53,8% (ver Gráfico 12). Em 2008, a proporção de curados voltou a crescer; e, a partir de 2011, >85% dos casos foram curados. O Ministério da Saúde recomenda que 85,0% dos pacientes sejam curados. Em 2006, 22,2% dos pacientes haviam abandonado o tratamento, antes da conclusão. Em 2010, essa proporção diminuiu para 6,9% e em 2011 para 4,8%. Em 2012 e 2013, nenhum dos pacientes com tuberculose pulmonar abandonou o tratamento. 8. Tuberculose Pulmonar e Mortalidade Em Bento Gonçalves, no período 1996 a 2014, 11,0% (n= 49) dos pacientes com tuberculose pulmonar notificados ao SINAN haviam morrido durante o curso da doença, antes da cura. Em 7,6% dos óbitos, a causa básica da morte foi atribuída a tuberculose pulmonar (doença) propriamente dita (ver Tabela 24). Todavia, em 3,4% dos pacientes a causa da morte não foi a tuberculose, mas outras patologias ou agravos à saúde, como, por exemplo: neoplasia, AIDS, cirrose e insuficiência hepática, acidente vascular cerebral e homicídio. Segundo o Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM), o número médio de óbitos por tuberculose pulmonar no município entre 1990 a 2014 foi de 1,5 casos por ano (ver Tabela 25) e a incidência média da mortalidade foi de 1,6 óbitos por 100.000 habitantes.


23

Tabela 14. Tuberculose Pulmonar* por Ano de Notificação, Bento Gonçalves, 1996 a 2014.

1996 1997 1998 1999

Pulmonar 18 16 26 19


2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Pulmonar 30 20 21 24 22 17 18 26 28 22


2010 2011 2012 2013 2014 Total Nº Médio

Incidência Média

†

Pulmonar 29 21 30 26 33 446 23,5 23,7

*Inclui os casos de tuberculose pulmonar e extrapulmonar †Calculada para o período de 1996 a 2014 (Por 100.000 habitantes)

Tabela 15. Tuberculose Pulmonar por Sexo e Ano, Bento Gonçalves, 1996 a 2014.

1996 1997 1998 1999

Masc 11 10 19 12

Fem 7 6 7 7

Total 18 16 26 19


2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Masc 20 14 13 15 14 14 11 17 20 14

Fem 10 6 8 9 8 3 7 9 8 8

Total 30 20 21 24 22 17 18 26 28 22


2010 2011 2012 2013 2014 Total Nº

Médio Incidência

Média* (%)

Masc 22 13 24 19 19 301 15,8 32,4 67,5

Fem 7 8 6 7 14 145 7,6 15,2 32,5

Total 29 21 30 26 33 446 23,5 23,7 100,0


Tabela 16. Tuberculose Pulmonar por Faixa Etária, Bento Gonçalves, 1996 a 2014.

Total (%)

<1 1 0,2

1 a 4 2 0,4

5 a 9 2 0,4

10 a 19 17 3,8

20 a 29 105 23,5

30 a 39 94 21,1

40 a 49 68 15,2

50 a 59 61 13,7

60 a 69 51 11,4

70 e + 45 10,1

Total 446 100,0


24

Tabela 17. Tuberculose Pulmonar por Tipo de Entrada, Bento Gonçalves, 1996 a 2014. Nº (%)

Caso Novo 379 85,0




Ignorado 0 0,0

Total 446 100,0

Tabela 18. Tuberculose Pulmonar e Escolaridade do Paciente por Anos de Estudo, Bento Gonçalves, 1996 a 1999 e 2000 a 2014.

1996-1999 2000-2014

Nº (%) Nº (%)

Nenhuma 0 0,0 12 3,3

1 a 3 8 10,1 101 27,5

4 a 7 4 5,1 109 29,7

8 a 11 0 0,0 61 16,6

12 e + 0 0,0 25 6,8

Não se aplica 1 1,3 4 1,1

Ignorado 66 83,5 55 15,0

Total 79 100,0 367 100,0

Tabela 19. Tuberculose Pulmonar por Comorbidades Associadas, Bento Gonçalves, 1996 a 2014.

Nº (%)

AIDS 32 7,2

Alcoolismo 70 15,7

Câncer 9 2,0

Diabetes 12 2,7



Presidiário 17 3,8


Outras* 44 9,9

Nenhuma 93 20,9

Ignorado 168 37,7

Total 446 -

*Asma, DBPOC, hipertireoidismo, silicose, doenças cardiovasculares, fibrose cística, insuficiência renal, lúpus eritematoso sistêmico. Obs.: o total não soma 100%.

Tabela 20. Tuberculose Pulmonar por Sorologia HIV, Bento Gonçalves, 1996 a 2014.

96 a 99 00 a 03 04 a 07 08 a 11 12 a 14* Total

Positivo 1,3 3,2 9,6 12,0 10,1 7,4

Negativo 0,0 17,9 51,8 82,0 86,5 49,1

Ignorado 98,7 78,9 38,6 6,0 3,4 43,5

Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

*Triênio para o período 2012 a 2014. Tabela 21. Tuberculose Pulmonar por Número de Critérios Diagnósticos, B. Gonçalves, 1996 a 2014. Nº (%)





Ignorado 5 1,1

Total 446 100,0


25

Tabela 22. Tuberculose Pulmonar por Critério Diagnóstico*, Bento Gonçalves, 1996 a 2014. Nº (%)








Outros† 1 0,2

Ignorado 5 1,1


*O total não soma 100% †Tomografia

Tabela 23. Tuberculose Pulmonar por Critério Diagnóstico Associado, Bento Gonçalves, 1996 a 2014. Nº (%)











111. RX Tórax+ PPD 23 5,2







118. Baciloscopia de Escarro+ PPD 1 0,2


120. Baciloscopia de Outro Mat.+ PPD 0 0,0

121. Histopatologia+ PPD 0 0,0



20. RX+Baciloscopia de Escarro+ PPD 35 7,8


22. RX+ PPD + Histopatologia 1 0,2




26. RX+Baciloscopia Outro Mat.+ PPD 3 0,7

27. RX+Cultural de Escarro+ PPD 1 0,2





Ignorado 5 1,1

Total 446 100,0

*Tomografia

26

Tabela 24. Tuberculose Pulmonar por Evolução dos Casos, Bento Gonçalves, 1996 a 2014. Nº (%)

Cura 339 76,0

Abandono 21 4,7


Óbito com TBC por Outras Causas* 15 3,4


Em Tratamento 12 2,7

Ignorado 1 0,2

Total 446 100,0

*Hepatite B, Diabete Melitto, Neoplasia renal, de pulmão, de mama, de próstata, de cérebro, AIDS, AVC, Homicídio

Tabela 25. Óbitos por Tuberculose Pulmonar por Ano, Bento Gonçalves, 1990 a 2014.

19

90

19

91

19

92

19

93

19

94

19

95

19

96

19

97

19

98

19

99

20

00

20

01

20

02

20

03

20

04

20

05

20

06

20

07

20

08

20

09

20

10

Nº 0 1 0 2 4 0 0 2 2 1 2 3 1 1 1 3 1 0 2 2 2


20

11

20

12

20

13

20

14

Total Nº

Médio

Nº 0 3 0 5 38 1,5


Gráfico 9. Incidência de Tuberculose Pulmonar por Ano por 100.000 Habitantes, Bento Gonçalves, Rio Grande do Sul e Brasil, 1996 a 2014.

Incidência de Tuberculose Pulmonar por Ano por 100.000 Habitantes

Bento Gonçalves, RS e Brasil, 1996 a 2014

29,4

23,3

27,4

19,4

27,0

20,6

26,5

17,2

25,8

21,6

18,7

29,8

21,3

32,8

22,0 22,7

24,8

22,3

16,6

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

SMS - Vigil. Epidemiológica

SES - RS - CEVS/SINAN

MS - SINAN

Po

r 1

00

.00

0 H

ab

ita

nte

s

B. Gonçalves

RS

Brasil

Linear (B. Gonçalves)



27

Gráfico 10. Incidência da Tuberculose Pulmonar por Sexo e Ano por 100.000 Hab., B. Gonçalves, 1996 a 2014.

Incidência da Tuberculose Pulmonar por Sexo e Ano por 100.000 Hab.


0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014


Po

r 1

00

.00

0 H

ab

ita

nte

s

Masc

Fem

Gráfico 11. Tuberculose Pulmonar por Comorbidades Associadas por Quadriênio Proporcional, Bento Gonçalves, 1996 a 2014.

Gráfico 12. Proporção de Cura e Abandono da Tuberculose Pulmonar, Bento Gonçalves, 1996 a 2013.

Proporção de Cura e Abandono da Tuberculose Pulmonar por Ano


0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

90,0

100,0

19

96

19

97

19

98

19

99

20

00

20

01

20

02

20

03

20

04

20

05

20

06

20

07

20

08

20

09

20

10

20

11

20

12

20

13


(%)

Cura

Abandono

Linear (Cura)


29

TUBERCULOSE EXTRAPULMONAR A tuberculose pode afetar outros órgãos do corpo humano além dos pulmões, dando origem a uma forma de tuberculose denominada de extrapulmonar. Entre os órgãos e sistemas acometidos pelo Mycobacterium tuberculosis (MTB), podem ser citados

[2, 8]: pleura, gânglios periféricos, pericárdio, mama, sistema nervoso

central, sistema osteoarticular, sistema geniturinário, pele, olhos, laringe, sistema digestivo, glândulas endócrinas e a forma septicêmica (ou miliar). Muito embora sejam classificadas como tuberculose extrapulmonar, as formas pleural e miliar estão fortemente relacionadas à tuberculose pulmonar. No caso da tuberculose pleural, por exemplo, já foi demonstrado que os pulmões estão acometidos em praticamente todos os casos. Por este motivo, alguns autores sugerem que esta forma da doença seja chamada de tuberculose pleuropulmonar

[2]. A tuberculose

miliar, que ocorre devido a disseminação dos bacilos no sistema circulatório e a sua implantação em vários tecidos do organismo, também está associada com a tuberculose pulmonar, por ser a avaliação radiológica dos pulmões a maior chave para o seu diagnóstico. Em Bento Gonçalves, entre 1996 a 2014, foram notificados 178 casos de tuberculose extrapulmonar, ou cerca de 9 casos anuais (ver Tabela 26). Deste total, seis casos tinham a forma pulmonar e extrapulmonar da doença simultaneamente. A tuberculose extrapulmonar tem representado cerca de 28,8% do total de casos de tuberculose residentes no município. No Rio Grande do Sul

[7], esta proporção é de cerca de 19,5% e no Brasil

[4] de 14,1%.

A incidência média de tuberculose extrapulmonar no município tem sido de 9,4 casos por 100.000 habitantes (picos em 2006 e 2009 com 13,4 e 24,3 casos por 100.000 habitantes, respectivamente) (ver Gráfico 13). Em vários anos da série história, a incidência da tuberculose extrapulmonar em Bento Gonçalves tem sido superior a do estado e do país. No Rio Grande do Sul essa incidência tem sido de 7,9 e no Brasil de 6,1/100.000 (período de 2000 a 2009). 1. Tuberculose Extrapulmonar e Sexo Em relação ao sexo, a incidência média da tuberculose extrapulmonar tem sido de 11,8 casos por 100.000 homens e de 7,1/100.000 entre as mulheres (ver Tabela 27). Em quase todos os anos do período avaliado, os homens residentes adoeceram mais do que as mulheres (ver Gráfico 14). 2. Tuberculose Extrapulmonar e Faixa Etária Para calcular a incidência média da tuberculose extrapulmonar por faixa etária, foram utilizados os dados relativos ao período de 1996 a 2012. Isso, porque o IBGE não publicou os dados populacionais estratificados por faixa etária dos anos 2013 e 2014. Em Bento Gonçalves, a faixa etária com o maior número de casos de tuberculose extrapulmonar tem sido a dos 20 a 39 anos, correspondendo a 40,4% do total de doentes notificados entre 1996 a 2014 (ver Tabela 28). De modo semelhante ao que ocorre com a tuberculose pulmonar, as faixas etárias mais longevas também são as que detêm as maiores incidências de tuberculose extrapulmonar, atingindo um coeficiente de 28,6 casos por 100.000 habitantes no grupo de 70 anos ou mais (ver Gráfico 5). No grupo da terceira idade (60 anos e mais), a incidência média da doença atingiu 23,2 casos/100.000. Os tipos de tuberculose extrapulmonar que mais têm afetado este grupo etário têm sido a tuberculose pleural e a tuberculose ganglionar. 2.1 - Tuberculose Extrapulmonar por Localização e Faixa Etária As tuberculoses pleural, ganglionar, ocular e miliar têm ocorrido com maior freqüência na faixa etária dos 20 a 39 anos (ver Tabela 39). A tuberculose geniturinária e a tuberculose óssea, por sua vez, têm afetado principalmente as pessoas com 60 anos e mais e as pessoas entre 40 a 59 anos, respectivamente. Na faixa etária menor de 20 anos, os casos extrapulmonares têm se caracterizado pela tuberculose ganglionar, pleural, miliar e meníngea. As três formas mais comuns de tuberculose extrapulmonar no município – pleural, ganglionar e miliar, tem afetado com mais freqüência as pessoas entre 20 a 39 anos (42,5%, 44,0% e 50,0%, respectivamente).

30

3. Tuberculose Extrapulmonar e Tipo de Entrada Na sua grande totalidade (92,5%), as notificações da tuberculose extrapulmonar eram de casos novos (ver Tabela 29). Apenas 3,4% dos doentes foram de recidiva pós-cura. 4. Tuberculose Extrapulmonar e Escolaridade Em relação a escolaridade dos doentes, a proporção de casos ignorados no município no período de 1996 a 2014 ainda é considerada alta. Ela tem representado 25,3% do total, o que dificulta uma melhor avaliação deste fator. Entretanto, se forem considerados os registros referentes ao período de 2000 a 2014 (período no qual se observa uma melhora importante na qualidade das informações prestadas nas fichas de investigação), a proporção de casos ignorados diminui para 16,3% (ver Tabela 30). Os doentes com 7 anos ou menos de escolaridade têm representado a maior proporção de casos com tuberculose extrapulmonar no município (53,6%). 5. Tuberculose Extrapulmonar e Comorbidades Ao que se refere às comorbidades de saúde associadas à tuberculose extrapulmonar, vale a mesma observação feita anteriormente na análise da tuberculose todas as formas. Do total de doentes notificados, em 40,4% dos doentes residentes não se pode dar certeza se havia ou não comorbidades associadas à tuberculose (ver Tabela 31). Entretanto, tem havido uma melhora expressiva na qualidade das informações registradas nas fichas de investigação. Como resultado, a proporção de pacientes com comorbidades ignoradas caiu de 92,0% para 0% no quadriênio 2008-2011 e no triênio 2012-2014 (ver Gráfico 15). As informações de todos os pacientes com tuberculose extrapulmonar foram cruzadas com os pacientes doentes de AIDS notificados ao SVE (SINAN, SIM, SAE/SAT). Do total de casos notificados, cerca de 14,6% dos pacientes com tuberculose extrapulmonar também estavam simultaneamente com quadro de AIDS (doença) (ver Tabela 31). Essa taxa foi de 22,6%, se for considerado apenas o quadriênio 2008-2011 e de 16,0% para o triênio 2012-2014 (ver Gráfico 15). A AIDS tem sido a comorbidade de maior expressão no grupo da tuberculose extrapulmonar. Em relação a sorologia para o HIV, para a grande maioria dos pacientes a situação sorológica foi classificada como ignorada (43,8%) (ver Tabela 32). A partir de 2008, com a qualificação do atendimento, aumentou-se o número de pacientes testados. Como conseqüência, a taxa de ignorados reduziu-se para 4,4% no quadriênio 2008-2011 e para 0,0% no triênio 2012-2014. Em contrapartida a proporção de pacientes com sorologia HIV positiva passou para 22,2% e 16,2%, respectivamente. 6. Tuberculose Extrapulmonar e Critério Diagnóstico O diagnóstico da tuberculose extrapulmonar foi realizado com pelo menos um critério (exame) em 46,1% dos pacientes residentes (ver Tabela 33). O raio-X de tórax foi o critério usado em 68,5% dos casos, seguido pela histopatologia (44,4%) (ver Tabela 34). Em 24,7% dos pacientes havia pelo menos um RX de tórax suspeito (ver Tabela 35, critério 1), e em 9,6% pelo menos um teste tuberculínico reator (ver Tabela 35, critério 2). O raio-X e histopatologia de Baar foram utilizados conjuntamente em 18,5% dos pacientes para o diagnóstico da doença (ver Tabela 35, critério 116). A forma extrapulmonar costuma representar um problema diagnóstico maior do que a forma pulmonar, porque os locais acometidos costumam ser de difícil acesso, dificultando a coleta da amostra clínica para a realização dos exames. Além disso, o rendimento destes exames costuma ser ainda menor do que na forma pulmonar

[2].

7. Tuberculose Extrapulmonar e Evolução dos Pacientes Do total de casos de tuberculose extrapulmonar notificados ao longo dos 19 anos do período de 1996 a 2014, 81,5% evoluíram para cura (ver Tabela 36). Em nosso município, a proporção de cura da doença tem sofrido variações ao longo dos anos. Em 1999 e 2001, por exemplo, 100,0% dos pacientes haviam conseguido curar-se da doença. Essa taxa reduziu-se para 42,9% em 2004 (ver Gráfico 16). Em 2010, houve uma importante melhora deste indicador, atingindo 90,9% de cura e 0,0% de abandono. A partir deste ano, a taxa de cura da tuberculose extrapulmonar tem se mantido >85%. O Ministério da Saúde recomenda que a proporção de casos curados seja de 85,0%.


31

8. Tuberculose Extrapulmonar e Mortalidade A proporção de pacientes residentes com tuberculose extrapulmonar que morreram durante o curso da doença no período 1996 a 2014 foi de 7,9%. Em apenas 1,7% dos doentes, a causa básica deveu-se à tuberculose propriamente dita (ver Tabela 36). Em 6,2% a causa da morte foi determinada por outras patologias concomitantes, como, por exemplo: hepatite B; broncopneumonia associada a diabetes melittus; neoplasia respiratória mal localizada; e AIDS. O número médio de óbitos por tuberculose extrapulmonar entre 1990 a 2010 (dados do Sistema de Informações sobre Mortalidade) é de 0,1 casos por ano (ver Tabela 37) e a incidência média da mortalidade também foi de 0,1 óbitos por 100.000 habitantes. 9. Tuberculose Extrapulmonar e Localização No que se refere a localização, a infecção atingiu a pleura em 48,9% dos casos e os gânglios em 13,5%. Em 11,2% observou-se a forma miliar e em 7,3% a forma geniturinária (ver Tabela 38). As formas pleural, ganglionar e geniturinária correspondem às três formas mais comuns de tuberculose extrapulmonar

[2].

No Rio Grande do Sul, em 2004, segundo os dados do SINAN/Datasus, as formas extrapulmonares mais comuns no estado corresponderam à forma pleural (40,6%), ganglionar (18,2%) e miliar (15,5%). A Tabela 39 mostra a distribuição dos casos de tuberculose extrapulmonar segundo a faixa etária dos doentes. Tabela 26. Tuberculose Extrapulmonar* por Ano de Notificação, Bento Gonçalves, 1996 a 2014.

1996 1997 1998 1999

Extrapulmonar 8 5 5 7


2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Extrapulmonar 8 8 11 10 7 7 14 10 8 26


2010 2011 2012 2013 2014 Total Nº Médio

Incidência Média

†

Extrapulmonar 11 8 8 13 4 178 9,4 9,4

*Inclui os casos de tuberculose extrapulmonar e pulmonar †Calculada para o período de 1996 a 2014 (Por 100.000 habitantes)

Tabela 27. Tuberculose Extrapulmonar por Sexo e Ano, Bento Gonçalves, 1996 a 2014.

1996 1997 1998 1999

Masc 16 1 3 6

Fem 9 4 2 1

Total 25 5 5 7


2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Masc 4 5 5 5 6 4 8 6 5 14

Fem 4 3 6 5 1 3 6 4 3 10

Total 8 8 11 10 7 7 14 10 8 24


2010 2011 2012 2013 2014 Total Nº Médio Incidência

Média* (%)

Masc 7 4 6 10 4 110 5,8 11,8 61,8

Fem 4 4 2 3 0 68 3,6 7,1 38,2

Total 11 8 8 13 4 178 9,7 9,4 100,0


32

Tabela 28. Tuberculose Extrapulmonar por Faixa Etária, Bento Gonçalves, 1996 a 2014.

Total (%)

<1 3 1,7

1 a 4 2 1,1

5 a 9 1 0,6

10 a 19 5 2,8

20 a 29 36 20,2

30 a 39 36 20,2

40 a 49 31 17,4

50 a 59 21 11,8

60 a 69 19 10,7

70 e + 24 13,5

Total 178 100,0

Tabela 29. Tuberculose Extrapulmonar por Tipo de Entrada, Bento Gonçalves, 1996 a 2014. Nº (%)

Caso Novo 163 92,5




Total 178 100,0

Tabela 30. Tuberculose Extrapulmonar e Escolaridade do Paciente por Anos de Estudo, Bento Gonçalves, 1996 a 1999 e 2000 a 2014. 1996-1999 2000-2014

Nº (%) Nº (%)

Nenhuma 0 0,0 9 5,9

1 a 3 2 8,0 45 29,4

4 a 7 1 4,0 37 24,2

8 a 11 0 0,0 22 14,4

12 e + 0 0,0 12 7,8

Não se aplica 2 8,0 3 2,0

Ignorado 20 80,0 25 16,3

Total 25 100,0 153 100,0

Tabela 31. Tuberculose Extrapulmonar por Comorbidades Associadas, B. Gonçalves, 1996 a 2014.

Nº (%)

AIDS 26 14,6

Alcoolismo 15 8,4

Câncer 5 2,8

Diabetes 5 2,8



Presidiário 3 1,7


Outras* 10 5,6

Nenhuma 40 22,5

Ignorado 72 40,4

Total 178 -

*Doença cardiovascular, insuficiência renal crônica, antracose. Obs.: o total não soma 100%.


33

Tabela 32. Tuberculose Extrapulmonar por Sorologia HIV, Bento Gonçalves, 1996 a 2014.

96 a 99 00 a 03 04 a 07 08 a 11 12 a 14* Total

Positivo 0,0 8,1 21,1 22,2 16,0 15,2

Negativo 0,0 8,1 26,3 73,3 84,0 41,0

Ignorado 100,0 83,8 52,6 4,4 0,0 43,8

Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

*Triênio para o período 2012 a 2014. Tabela 33. Tuberculose Extrapulmonar por Número de Critérios Diagnósticos, Bento Gonçalves, 1996 a 2014. Nº (%)





Ignorado 6 3,4

Total 178 100,0

Tabela 34. Tuberculose Extrapulmonar por Critério Diagnóstico*, Bento Gonçalves, 1996 a 2014. Nº (%)








Outros† 2 1,1

Ignorado 5 2,8


*O total não soma 100% †Ressonância magnética

34

Tabela 35. Tuberculose Extrapulmonar por Critério Diagnóstico Associado, B. Gonçalves, 1996 a 2014. Nº (%)











111. RX Tórax+PPD 9 5,1







118. Baciloscopia de Escarro+PPD 0 0,0


120. Baciloscopia de Outro Mat.+PPD 1 0,6

121. Histopatologia+PPD 5 2,8



20. RX+Baciloscopia de Escarro+PPD 0 0,0


22. RX+PPD+ Histopatologia 11 6,2




26. RX+Baciloscopia Outro Mat.+PPD 0 0,0

27. RX+Cultural de Escarro+PPD 1 0,6





Ignorado 6 3,4

Total 178 100,0

*Ressonância magnética

Tabela 36. Tuberculose Extrapulmonar por Evolução dos Casos, Bento Gonçalves, 1996 a 2014. Nº (%)

Cura 145 81,5

Abandono 9 5,1


Óbito com TBC por Outras Causas 11 6,2


Em tratamento 0 0,0

Ignorado 1 0,6

Total 178 100,0

*Hepatite B, BCP+DM, Neoplasia respiratória mal localizada, neoplasia de próstata, AIDS


35

Tabela 37. Óbitos por Tuberculose Extrapulmonar por Ano, B. Gonçalves, 1990 a 2014.

19

90

19

91

19

92

19

93

19

94

19

95

19

96

19

97

19

98

19

99

20

00

20

01

20

02

20

03

20

04

20

05

20

06

20

07

20

08

20

09

20

10

Nº 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0


20

11

20

12

20

13

20

14

Total Nº

Médio

Nº 0 0 0 0 5 0,1


Tabela 38. Tuberculose Extrapulmonar por Localização, Bento Gonçalves – 1996 a 2014 e RS – 2004.

Bento Gonçalves 1996-2012

RS 2004*

Nº (%) (%)

Pleural 87 48,9 40,6

Ganglionar 24 13,5 18,2

Geniturinária 13 7,3 2,5

Óssea 8 4,5 3,0

Ocular 10 5,6 0,6

Miliar 20 11,2 15,5

Meningite 5 2,8 4,6

Outras† 11 6,2 11,9

Ignorado/Não se Aplica 0 0,0 3,1

Total 178 100,0 100,0

* Fonte: SINAN Datasus †Intestinal, Baço, Não especificado

Tabela 39. Tuberculose Extrapulmonar por Localização e Faixa Etária, Bento Gonçalves, 1996 a 2014.

<20 20 a 39 40 a 59 60 e +

N (%) N (%) N (%) N (%)

Pleural 5 5,7 37 42,5 19 21,8 26 29,9

Ganglionar 2 8,0 11 44,0 5 20,0 7 28,0

Geniturinária 0 0,0 3 25,0 4 33,3 5 41,7

Óssea 0 0,0 2 25,0 5 62,5 1 12,5

Ocular 0 0,0 5 50,0 5 50,0 0 0,0

Miliar 1 5,0 10 50,0 7 35,0 2 10,0

Meningite 2 40,0 2 40,0 1 20,0 0 0,0

Outras* 1 9,1 2 18,2 6 54,5 2 18,2

Total 11 6,2 72 40,4 52 29,2 43 24,2

*Intestinal, Baço, Não especificado

36

Gráfico 13. Incidência da Tuberculose Extrapulmonar por Ano por 100.000 Habitantes, Bento Gonçalves, Rio Grande do Sul e Brasil, 1996 a 2014.


Gráfico 14. Incidência da Tuberculose Extrapulmonar por Sexo e Ano por 100.000 Habitantes, Bento Gonçalves, 1996 a 2014.

Incidência da Tuberculose Extrapulmonar por Sexo e Ano por 100.000 Habitantes,


0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

19

96

19

97

19

98

19

99

20

00

20

01

20

02

20

03

20

04

20

05

20

06

20

07

20

08

20

09

20

10

20

11

20

12

20

13

20

14


Po

r 1

00

.00

0 H

ab

ita

nte

s

Masc

Fem

Gráfico 15. Tuberculose Extrapulmonar por Comorbidades Associadas por Quadriênio Proporcional, Bento Gonçalves, 1996 a 2014.

Tuberculose Extrapulmonar por Comorbidades Associadas por Quadriênio

Proporcional, Bento Gonçalves, 1996 a 2014

0,04,0

0,04,0

92,0

5,48,1

2,7 2,75,3 5,3

0,0

22,6

15,1

9,4 9,4

0,0

16,0

0,0

73,0

57,9

21,1

0,0

16,0

4,0

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

90,0

100,0

Aids Alcoolismo Uso de Drogas Hepatites Virais Ignorado


(%)

96 a 99

00 a 03

04 a 07

08 a 11

12 a 14


37

Gráfico 16. Proporção de Cura e Abandono da Tuberculose Extrapulmonar por Ano, B. Gonçalves, 1996 a 2014.

Proporção de Cura e Abandono da Tuberculose Extrapulmonar por Ano,


0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

90,0

100,0

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014


(%)Cura

Abandono

Linear (Cura)

38

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