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Lipomatosis epidural sintomática y carcinoma suprarrenalSr. Editor: En el hipercortisolismo se produceun depósito de tejido adiposo anormal tanto encantidad como en localización. Mientras quela obesidad troncular es frecuente, conforman-do el fenotipo característico de estos pacien-tes, es menos común la afección de áreascomo el espacio epidural, donde puede provo-car una compresión medular con clínica neu-rológica. La lipomatosis epidural sintomáticase ha relacionado casi exclusivamente con elhipercortisolismo exógeno1 y sólo en cuatroocasiones previas con la producción endógenade cortisol2-5. Describimos el primer caso reco-gido en la bibliografía (PUBMED, 1967-2000)de lipomatosis epidural sintomática producidapor un carcinoma suprarrenal.

Mujer de 61 años, sin alergias y con antecedentes dehipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2 contro-lada con dieta. En febrero de 1999 consultó ambula-toriamente por dolor en la región lumbar y debilidaden las extremidades inferiores al poco de iniciar ladeambulación. Remitida al neurólogo de zona, se so-licitó una resonancia magnética que evidenció un au-mento difuso de la grasa epidural entre la duodécimavértebra dorsal y la región sacra que condicionabauna compresión sobre el saco dural en L3-L4 (fig. 1).También se observaba un notable aumento de la gra-sa intraabdominal, así como la presencia de una tu-moración suprarrenal derecha, heterogénea, de 9 × 9cm de diámetro. En abril de 1999 ingresó en nuestroservicio siendo incapaz de mantenerse en pie. Su as-pecto evidenciaba estigmas de un franco hipercorti-solismo. Los reflejos osteotendinosos estaban exalta-dos en ambas extremidades inferiores, y el reflejocutáneo plantar era extensor de forma bilateral, sinun nivel sensitivo ni ninguna otra alteración neuroló-gica. El estudio hormonal puso de manifiesto unosvalores elevados de cortisol plasmático (732 nmol/l;valor normal [VN]: < 550) y urinario (1.859 nmol/24h, VN: < 200), ausencia de supresión tras la adminis-tración de 1, 2 y 8 mg de dexametasona y hormonacorticotropina (ACTH) indetectable. La deshidro-epiandrostendiona sulfato era superior a 10.000ng/ml (VN: < 4.300). En mayo se realizó una su-prarrenalectomía derecha, y el estudio histológicopermitió efectuar el diagnóstico de carcinoma supra-rrenal de 8,5 × 6 cm. A los 7 días la secreción decortisol era indetectable, y la paciente fue dada dealta en tratamiento sustitutivo con hidrocortisona.Abandonó los controles médicos hasta enero de2000, cuando consultó por exacerbación de la sinto-matología, objetivándose la reaparición del hipercorti-solismo. El estudio de extensión demostró la presen-cia de metástasis en pulmón, parénquima hepático yadyacentes a cola de páncreas. Ante la evidencia derecidiva se inició tratamiento con mitotane, a pesarde lo cual el deterioro fue progresivo, y la paciente fa-lleció 2 meses más tarde en el contexto de una sep-sis de origen urinario.

El tejido graso que normalmente se halla en elespacio epidural responde a los esteroides conuna progresiva hipertrofia, si bien no se conoceel motivo por el que hay una mayor respuestaante los corticoides exógenos que en el hiper-cortisolismo endógeno. La lipomatosis epiduralsintomática fue descrita por primera vez en19756. En 1996, Hierholzer et al1 revisaron los40 casos descritos hasta ese momento, 33 enpacientes que habían recibido corticoides y cin-co en pacientes con obesidad mórbida; en doscasos se consideró idiopático. El 82,5% de lospacientes son varones, con edades comprendi-das entre los 11 y los 72 años, y con un iniciogeneralmente gradual de los síntomas. Su apa-rición es impredecible y no se relaciona directa-mente ni con el tipo de glucocorticoide, la víade administración, la dosis (desde 10 hasta 150mg/día de prednisona) ni con la duración deltratamiento (entre 6 meses y 25 años)1. Sin em-bargo, aún es menos frecuente la aparición deuna lipomatosis epidural sintomática en el con-texto de un hipercortisolismo endógeno. El pri-mer caso se describió en 1992 en relación conun adenoma suprarrenal productor de cortisol2.Posteriormente se han descrito tres nuevos ca-sos en relación con la producción de ACTH porun adenoma hipofisario3,4 y por un tumor carci-noide bronquial5. La exéresis del tumor o la dis-minución de la dosis de corticoides es la prime-ra opción terapéutica1,7,8. Sin embargo, cuandola compresión es aguda o el déficit neurológicopersiste, debe optarse por una descompresiónquirúrgica mediante una laminectomía, ya quede lo contrario el déficit neurológico puede serirreversible1. El diagnóstico diferencial debe rea-lizarse con el angiolipoma, que aparece gene-ralmente en el espacio epidural torácico y sueleser más localizado9.La frecuencia de la lipomatosis epidural estáprobablemente subestimada. En todos los ca-sos con una lipomatosis epidural sintomática yun síndrome de Cushing endógeno, el déficitneurológico precedió al diagnóstico del hiper-cortisolismo, por lo que creemos que deberíaexcluirse esta enfermedad en todo pacientecon un déficit neurológico y un fenotipo indi-cativo de un síndrome de Cushing.

Albert Lecube, Ana Cantón, Juan Antonio Baenaa y Jordi Mesa

Sección de Endocrinología. aServicio de Cirugía General.Hospital General Universitario Vall d’Hebron. Barcelona.

1. Hierholzer J, Benndorf G, Lehmann T, SchneiderGH, Podrabsky P, Sander B et al. Epidural lipo-matosis: case report and literature review. Neuro-radiology 1996; 38: 343-348.

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CARTAS AL EDITOR

Fig. 1. Imágenes de reso-nancia magnética. A: au-mento del contenido grasoepidural, con máxima afec-tación a la altura de L3-L4,donde condiciona una evi-dente compresión poste-rior; B: importante aumen-to de la grasa abdominal,con presencia de una tu-moración heterogénea enla región suprarrenal iz-quierda.

9. Von Hanwehr R, Apuzzo MLJ, Ahmadi J, Chan-drasoma P. The spinal angiomyolipoma: case re-port and literature review. Neurosurgery 1985; 16:406-411.

Avisos internos al equipo de guardia del área médicaSr. Editor: La lectura del interesante originalde Tudela et al1 recientemente publicado enMEDICINA CLÍNICA, donde se analizan los avisosinternos al equipo de guardia del área médica,nos ha animado a revisar un estudio que reali-zamos en 1996 en nuestro hospital2, y cuyametodología, aunque menos ambiciosa a lahora de recoger y analizar los resultados, esmuy semejante. Tampoco nosotros encontra-mos referencias a estudios similares en la bús-queda bibliográfica, y nos complace que seesté comenzando a medir la labor realizadacon los enfermos ingresados durante el horario«no laboral» y que no suele aparecer en lasestadísticas.Por lo que se puede extraer del artículo de Tu-dela et al1, el tamaño y organización de las ur-gencias internas de nuestro hospital (un hospi-tal general de tercer nivel con 560 camas,incluyendo el área de pediatría) es muy similaral hospital Germans Trias i Pujol, y dado quenuestro trabajo también fue un estudio pros-pectivo de un mes de duración en el que reco-gimos todos los avisos que se produjeron des-de las plantas de hospitalización, nos haresultado relativamente sencillo comparar losresultados de ambos estudios. En la tabla 1 re-flejamos los datos comparativos generales deambos trabajos y las diferencias en los motivosclínicos de llamada interna.No apreciamos diferencias entre el número totalde llamadas recibidas, su distribución entreasistencial-no asistencial, ni en su distribuciónlaborable-festivo, produciéndose en los dos es-tudios el doble de llamadas en los días festivosque en los laborables, lo que en nuestra opiniónreflejaría el hecho de que parte de la labor ruti-naria que no se realiza por tratarse de un día

festivo es asumida como aviso urgente por elequipo de guardia. En nuestro estudio observa-mos que una de cada cuatro llamadas internasse produce para valorar exploraciones comple-mentarias urgentes, muchas de ellas solicitadas

detectadas en los TRG. Se valoró la idoneidadde la TBH y los fármacos que se desestimaronen ésta, pero que se hubieran podido utilizar alno detectarse mutaciones relevantes. Se consi-deró el coste de la prescripción de fármacos queno hubieran sido útiles al encontrarse mutacio-nes de resistencia según criterios aceptados6. Seestimó en unas 6 semanas el tiempo de trata-miento con estos fármacos hasta que se hubie-ran retirado por objetivarse el fracaso. Se conoceque el coste de cada determinación de TRG esde 30.000 ptas.Los resultados obtenidos demuestran que en17 pacientes (68%) el tratamiento propuestosin conocerse los TRG hubiera podido ser efi-caz basándose en las mutaciones detectadas.Sin embargo, en 8 casos se hubieran pautadofármacos no útiles. El coste de estos trata-mientos fue algo superior al de los TRG detodo el grupo. Por otra parte, en 13 casos losresultados de los TRG permitían simplificar laspautas de rescate al reducirse el número depastillas diarias, y en 17 casos las mutaciones

CARTAS AL EDITOR

TABLA 1

Resultados generales de los estudios comparados

Mínguez et al2 Tudela et al1

Total de llamadas recibidas 424 395Llamadas/día 14,3 12,74Llamadas/día laborable 12 8Llamadas/día festivo 24,4 16Llamadas que generan actividad no asistencial 77 (18,1%) 63 (16%)Llamadas por fallecimientos previstos 19 (4,5%) 24 (6%)Llamadas que generan actividad asistencial 328 (77,5%) 341 (78%)

Motivos clínicos de llamada interna Número (%) Número (%)

Valoración de las exploraciones complementarias urgentes 82 (25) (?)Disnea 44 (13,4) 78 (23)Alteraciones del sueño (insomnio, desorientación) 31 (9,4) 41 (12)Dolor no torácico 36 (10,9) 14 (4)Fiebre 22 (6,7) 40 (12)Alteraciones de la glucemia 19 (5,7) 17 (5)Dolor torácico 16 (4,8) 20 (6)Alteraciones de la presión arterial/frecuencia cardíaca 19 (5,7) 17 (5)Disuria 10 (3) 10 (3)Crisis comicial 10 (3) 2 (< 1)Hemorragias 8 (2,4) 14 (4)

dicina Interna de la Comunidad Valenciana. Ali-cante.

3. Mínguez C, Roca B, Andrés J, Teruel C, SegarraMA, Simón E. La guardia de medicina interna: ho-rarios de llamadas. An Med Interna (Madrid)1996; 13 (Supl 1): 72.

Utilidad inmediata de los tests de resistencia genotípicaSr. Editor: Como recientemente se ha aborda-do en su Revista1,2, los tests de resistencia ge-notípica (TRG) se han introducido recientemen-te en la práctica clínica al demostrar su utilidadsobre todo en las terapias de rescate (TDR)3-5.La detección de mutaciones implicadas en elfracaso terapéutico ayuda a mejorar el rendi-miento de las TDR cuando se comparan conlas terapias basadas en la historia clínica (TBH).Desearíamos aportar nuestra experiencia en laevaluación de su utilidad a corto plazo en elámbito comarcal. Nos planteamos conocerhasta qué punto éramos capaces de anticiparlas mutaciones identificadas en estos tests trasun fracaso terapéutico, basándonos en la his-toria de exposición a fármacos antirretrovira-les, así como la repercusión de su uso en laspautas de tratamiento y el coste-beneficio deri-vado de su aplicación. Para ello se compara-ron las terapias de rescate que se pautaronconociendo los TRG con las que se hubieranprescrito si no se disponía de ellas.Se incluyeron 25 pacientes consecutivos en losque se solicitó un TRG para instaurar una tera-pia de rescate tras objetivarse una elevaciónpersistente de la carga viral por encima de las5.000 copias, en pacientes que referían mante-ner la medicación de forma regular. Las resis-tencias genotípicas se determinaron mediante

detectadas permitían utilizar fármacos que seconsideraron no recomendables según la his-toria de exposición farmacológica.El desarrollo de resistencias a los fármacos an-tirretrovirales es una de las causas de los fraca-sos terapéuticos con combinaciones de alta efi-cacia. Los TRG mejoran el rendimiento de lasterapias de rescate, lo que ya se ha demostradocapaz de reducir los elevados costes del trata-miento de estos pacientes7. En nuestra expe-riencia y con las limitaciones de un estudio des-criptivo, la aplicación de estas técnicas podríatambién evitar la prescripción de fármacos ca-ros y no útiles, cuyos costes compensarían losderivados de la propia determinación. Ademásautorizarían a simplificar las pautas de rescate yla reutilización de medicamentos cuya historiade exposición podría hacerlos poco fiables.

Carlos Tornero, Amparo Pastor, Alicia Santamaría y Santos Rull

Servicio de Medicina Interna. Hospital Francisco de Borja. Gandía.

1. Gutiérrez F, Moltó J, Escolano C, Mora A, Pas-quau F, Gregori J et al. Resistencias a los fárma-cos antirretrovirales en fracasos terapéuticos conpautas de alta eficacia. Med Clin (Barc) 2000:115; 401-404.

2. Guerra L, Parras F. Las resistencias a los antirre-trovirales: un debate clínico, de salud pública y depolítica sanitaria. Med Clin (Barc) 2000: 115;428-430.

3. Baxter JD, Mayers DL, Wentworth DN, Neaton JD,Merigan TC. A pilot study of short-term effects ofantiretroviral management based on plasma ge-notypic antiretroviral resistance testing (GART) inpatiens failing antiretroviral therapy. Conf Retrovi-ruses Opportunistic Infect 1999 Jan 31-feb 4;6Th: 206 (resumen n.º LB8).

4. Durant J, Clevenbergh P, Halfon P, Delgindice P,Porsin S, Simonet P et al. Drug-resistance genoty-ping in HIV therapy: the VIRADAPT randomisedcontrolled trial. Lancet 1999: 353; 2195-2199.

5. Hirsch MS, Brun-Vézinet F, D'Aquila RT, HammerSM, Johnson VA, Kuritzkes DR et al. Antiretroviraldrug resistance testing in adult HIV-1 infection.Recomendations of an international AIDS society-USA panel. JAMA 2000; 283: 2417-2426.

6. Cloquet BV, Menéndez-Arias L, Ruiz L, Tural L,Tural C, Vandemme A. Guía para el manejo de lasresistencias al VIH y de la farmacocinética de losantirretrovirales. Barcelona: Taisa, S.L., 2000.

Diarrea/vómitos 7 (2,1) 34 (10)

durante el horario asistencial. Este aspecto, queen nuestro caso supone un volumen importantede trabajo, no es abordado en el trabajo de Tu-dela et al de forma explícita, que enumera úni-camente las exploraciones complementarias so-licitadas por el propio equipo de guardia. Losrestantes motivos clínicos de aviso interno sonprácticamente idénticos en los dos estudios. Elhecho de que nuestra recogida de datos se lle-vara a cabo entre el 15 de abril y el 15 demayo, mientras que el trabajo de Tudela et al sehabía realizado entre el 1 y el 31 de diciembre,período con una mayor incidencia de descom-pensaciones cardiorrespiratorias, puede expli-car la gran diferencia en los avisos por disneaque se aprecia entre los dos estudios. Las dife-rencias que se observan en la frecuencia deaparición de fiebre y vómitos/diarrea puede ex-plicarse porque en nuestro hospital no existeservicio de oncología, y estos síntomas apare-cen muy frecuentemente como complicación oefecto secundario de los tratamientos oncológi-cos. No hemos encontrado una explicación lógi-ca para las diferencias halladas en la frecuenciade aparición de dolor no torácico, crisis comi-ciales o parada cardiorrespiratoria, pero hayque tener en cuenta que el período de tiempoestudiado es muy corto y la influencia del azaren los resultados es incuestionable.Coincidimos plenamente con Tudela et al enreivindicar la importante labor asistencial quese realiza fuera del horario laboral con los en-fermos hospitalizados. Analizar éstos y otrosdatos3 que condicionan este tipo de asistenciapuede ser muy útil para organizar los equiposde atención ante los avisos internos y para ela-borar guías de actuación que hagan el trabajomás eficaz y homogéneo.

Carlos Mínguez y Enrique Simón

Servicio de Medicina Interna. Hospital General de Castellón.

Alteraciones neurológicasLesiones cutáneasParada cardiorrespiratoriaMisceláneaTotal

1. Tudela P, Rego MJ, Tor J, Estrada O, Mòdol JM,Sahuquillo JC. Análisis de los avisos internos alequipo de guardia del área médica en un hospitalgeneral. Med Clin (Barc) 2000; 114: 730-731.

2. Mínguez C, Usó J, Roca B, Lillo A, Beneyto M,Sáez-Royuela A et al. La guardia de medicina in-

terna: motivos de llamada desde la planta de hos-pitalización. An Med Interna (Madrid) 1997; N.oExtraordinario II Congreso de la Sociedad de Me-

9 (2,7) 14 (4)4 (1,2) 3 (1)0 11 (3)

11 (3,3) 26 (7,6)328 341

secuenciación de la proteasa y la transcriptasareversa. Antes de conocerse los resultado sepropuso una terapia de rescate basada en lahistoria clínica del paciente. Se comparó éstacon la que consideraba además las mutaciones

7. Chaix C, Greniere-Snnelier C, Clevenbergh P, Du-rant J, Schapiro JM, Dellamonica P et al. Econo-mic evaluation of drug resistance enotyping forthe adaptation of treatment in HIV-infected pa-tients in the VIRADAPT study. J Acquir ImmunoeDefic Syndr 2000; 24: 227-231.

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