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AVALIOUAVALIação pré-Operatória

em Urgência

3 Fevereiro 2018

Auditório Hospital Lusíadas Lisboa

PÓS-GRADUAÇÃO MEDICINA de EMERGÊNCIA

Intervenientes

• Susana Cabrita

Assistente Hospitalar Anestesiologia HLL

• Teresa Garcia

Assistente Hospitalar Anestesiologia HLL

• Carlos Martins

Coordenador Unidade Anestesiologia Hosp. Lusíadas Lisboa

Plano

Objetivos da avaliação pré-operatória e determinação

de risco peri-operatório

Identificação e otimização de doenças que afetam risco

peri-operatório, com especial enfoque na patologia

cardiovascular e pulmonar

Exames pré-operatórios: relevância e recomendações

Manuseio medicação habitual, em especial

fármacos com interferência coagulação/ agregação

plaquetária

Avaliação via aéreaRecomendações gerais pré-

operatórias

Fundamentos

• 234.000.000 cirurgias/ano no mundo inteiro

• Taxa incapacidade permanente/ mortalidade 0,4-0,8%

• Doentes RISCO ELEVADO – Taxa mortalidade

• ~6% cirurgia eletiva

• ~30% cirurgia urgente/ emergente

In Minto G, Biccard B, Assessment of the high risk perioperative patient, 2014

Objectivos

✓ Identificar doentes para quem o período peri-operatório representa risco aumentado morbilidade e mortalidade

✓Delinear estratégias peri-operatórias com o objetivo de reduzir risco adicional anestésico/ cirúrgico

In De Hert, S et Al, Preoperative evaluation of the adult patient undergoing non-cardiac surgery: guidelines from the European Soviety of Anaesthesiology, 2011

Metas

✓Avaliar estado médico doente

✓Avaliar capacidade tolerar o procedimento/ anestesia propostos

✓Preparar o doente

✓Reduzir riscos associados procedimento cirúrgico e anestesia

In Sweitzer BJ, Preanesthesia evaluation for noncardiac surgery, UpToDate, Oct 31, 2017

Metas

✓Segurança peri operatória

✓Melhorar resultados

✓Diminuir complicações

✓Uso ótimo recursos

✓Satisfação doente

In Sweitzer BJ, Preanesthesia evaluation for noncardiac surgery, UpToDate, Oct 31, 2017Practice advisory for preanesthesia evaluation, Anesthesiology 2012

Elementos

• Avaliação clínica co-morbilidades, alergias e complicações anestésicas

anteriores

• Gestão e otimização doenças que afetam risco peri operatório

• Cálculo risco peri operatório –tomada decisão/ alternativas

• Criação plano anestésico e de cuidados pós-operatórios

• Providenciar instruções relacionadas com medicação e jejum


Elementos

• Avaliação clínica co morbilidades, alergias e complicações anestésicas

anteriores

• Gestão e otimização doenças que afetam risco peri operatório

• Cálculo risco peri operatório –tomada decisão/ alternativas

• Criação plano anestésico e de cuidados pós-operatórios

• Providenciar instruções relacionadas com medicação e jejum


Avaliação clínica

Entrevista ao doente/ família/

cuidador

• Doenças, consumos, cirurgias,

anestesias anteriores, alergias

• Medicação habitual

• Avaliação capacidade funcional

Exame físico focado via aérea,

coração e pulmão

• Sinais vitais; dados biométricos;

ACP

Exames pré-operatórios

Avaliação especialidade


Determinação risco

• Risco peri-operatório reflete

• Condição médica doente

• Tipo de cirurgia programada

• Risco elevado sugere

• Intervenção pré-operatória

• Cuidado e monitorização pós-operatória melhorada

• Consentimento informado


Factores risco do doente

• Classificação ASA

• Capacidade funcional

• Biomarcadores

Classificação ASA

Amplamente utilizado avaliação risco

peri-operatório

www.asahq.org/resources


Classificação ASA

Diretamente proporcional

• Complicações

• Custos

• Readmissão

• Admissão UCI

• Estadia hospitalar

• Mortalidade

www.asahq.org/resources


Capacidade Funcional

• Estimada pela capacidade efetuar

tarefas diárias

• Capacidade < 4METs reflete FRACA

capacidade funcional e associada a

incidência aumentada de eventos

peri operatórios

In Zamorano,JL et Al.2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management

Biomarcadores

• Pro BNP (péptido natriurético beta)

• Taxa filtração glomerular

• PCR (proteína C reativa)



Risco cirúrgico


ACS NSQIP

• Combina risco cirúrgico específico com 20 fatores do doente

• Calcula risco 15 outcomes

POSSUM

• Procedimentos eletivos ou emergentes

• Adaptação específica para vascular, colorretal, gastroesofágica

Ferramentas cálculo risco


https://www.mdcalc.com/possum-operative-morbidity-mortality-risk

Plano



Identificação e otimização de doenças que afetam risco peri-

operatório




plaquetária


operatórias

História clínica

● História da doença atual

● Revisão por aparelhos e sistemas

– Cardiovascular

– Pulmonar

– Renal

– Neurológico

– Endocrino

– Hepático

– Hematológico

História clínica

● Hábitos Tabágicos e Alcoólicos

● Alergias

● Medicação Habitual

● Antecedentes Cirúrgicos

● Antecedentes Anestésicos

● Classificação ASA

Patologia Cardiovascular

www.escardio.org/guidelines European Heart Journal (2014):doi:10.1093/eurheartj/ehu282

Cardiovascular

http://www.escardio.org/guidelines

ESC Guidelines - Porquê?

● Alta incidência de mortalidade e morbilidade

de causa cardíaca anualmente

– 5.7 milhões de cirurgias não-cardíacas na Europa

em doentes de risco

– 167,000 complicações cardíacas

– 19,000 life-threatening

Cardiovascular


● Complicações cardíacas peri-operatórias:

– Podem ocorrer em doentes com D. cardíaca

isquêmica, disfunção ventricular ou D. valvular

documentada ou assintomática

– 4% doentes cardíacos; 1.4% pop. em geral

– Dependem:

- Fatores de risco do doente

- Tipo de cirurgia

- Circunstâncias

- Técnicas anestésicas

Cardiovascular


● Identificação pré-op. dos doentes em risco para

complicações cardíacas possibilita:

– Otimização da terapêutica médica

– Realização EAD específicos

– Execução de tratamentos invasivos prévios à cx

– Monitorização intra-op. mais invasiva

– Vigilância pós-op. mais adequada

Cardiovascular


● Avaliação pré-op em cx urgência não altera o

curso da cirurgia mas altera o manuseio peri-

operatório e pode determinar a agressividade

cirúrgica

Cardiovascular

ESC Guidelines - Para quem?Cardiovascular

ESC Guidelines - Objectivo?Cardiovascular

Equipa MultidisciplinarCardiovascular

Algoritmo

33

Cardiovascular

Algoritmo de abordagem

pré-op do doente

cardíaco para cirurgia não

cardíaca

Abordagem

Passo 1: cirurgia urgente

Passo 2: condições cardíacas activas/instáveis

Passo 3: qual é o risco do procedimento cirúrgico

Passo 4: qual é a capacidade funcional do doente?

Passo 5: em doentes com METs<4, considerar o risco do

procedimento cirúrgico

Passo 6: considerar os factores de risco do doente

Passo 7: interpretar as provas de esforço

Cardiovascular

Cirurgia urgente

SIM

NÃO

Passo 2

CIRURGIA

Passo 1: Cirurgia urgenteCardiovascular

Passo 2: Condições cardíacas activas/instáveisCardiovascular

Arritmias graves:• Bloq AV alto grau

• Arritmia ventricular sx• Arritmia SV com FC n controlada• Bradicardia sx

• TV de novo

Dças valvulares:• EAo severa sx• EM severa sx

Ponderar adiar o procedimento

Tratamento da condição

Discussão multidisciplinar

Passo 2: Condições cardíacas activas/instáveis

NÃO

Passo 3

SIM

Cardiovascular

Cirurgia

Passo 3: Risco do procedimento cirúrgicoCardiovascular

A terapêutica médica deve ser optimizada

Passar ao passo 4

Passo 3: Risco do procedimento cirúrgicoCardiovascular

CIRURGIA

40

Passo 4: Capacidade funcional do doenteCardiovascular

Terapêutica médica

deve ser optimizada

Passar ao passo 5

41

Passo 4: Capacidade funcional do doenteCardiovascular

CIRURGIA

Passo 5: Doentes com METs < 4, considerar o risco da cx

Cardiovascular

Nos doentes com 1 ou + FR clínicos considerar testes de stress não invasivos

Passar ao passo 6

Passo 5: Doentes com METs < 4, considerar o risco da cx

43

Cardiovascular

Passo 6: Considerar os factores de risco

Fatores de Risco

≥ 3≤ 2

Cardiovascular

Passo 6: Considerar os factores de risco Cardiovascular


Fatores de Risco

≥ 3

≤ 2

Cardiovascular

CIRURGIA

Considerar ecocardiograma de repouso,

biomarcadores (Trop, BNP, pro-BNP), testes de

stress não invasivos


Fatores de Risco

≥ 3≤ 2

Cardiovascular

Passar ao passo 7

49

Cardiovascular

Fatores de risco ≥ 3

Passo 7: Interpretar testes de stress

50

Passo 7: Interpretar Testes de stressCardiovascular


51

Passo 7: Interpretar testes de stressCardiovascular


52

Passo 7: Tratamento da Isquemia CardíacaCardiovascular

+


Algoritmo

53

Cardiovascular

Patologia cardíaca

● Insuficiência cardíaca

● Hipertensão arterial

● Doenças valvulares

● Arritmias

● Doenças cardíacas congénitas

● Endocardite bacteriana

Cardiovascular

Insuficiência cardíaca

● Dx: sinais e sx + * diminuição da função do VE

* doença estrutural relevante

* disfunção diastólica

● Dx IC severa recente ponderar adiar a cx 3M para

optimização tx

● TX

– Terapêutica médica deve ser optimizada (IECA, ARA,

Bbloq; antg aldosterona, diuréticos)

Cardiovascular

Insuficiência cardíaca

● EAD

– ECG

– EcoTT

– Troponinas

– BNP e ProBNP (associados ao PG e a

morbimortalidade no peri-op)

Cardiovascular

Insuficiência cardíacaCardiovascular

Hipertensão arterial

● I

Cardiovascular

HTA é 1 FR para complicações CV,

mas independente/ é 1 FR fraco

Se TAS > 180mmHg ou TAD > 110mmHg

ponderar benefícios de adiar Cx

Doenças valvulares

● Aumentam risco complicações CV

Cardiovascular

Doenças valvulares: Válvula AórticaCardiovascular

EAo severa:

área VAo < 1 cm2

+

Gradiente PAo > 40mmHg

Doenças valvularesCardiovascular

EM severa:

área VM < 1,5 cm2

Arritmias

● Arritmias Ventriculares de novo no pré-op.:

– Batimentos ventriculares prematuros

* tx causas reversíveis

– TV monomorfica

* cicatriz miocárdio* tx: CV (se compromisso HD); amiodarona

– TV polimorfica

* isquemia aguda miocárdio* tx: CV; Bbloq / amiodarona

– Necessário ponderar:

* ecocardiograma

* angiografia

* revascularização

Cardiovascular

Arritmias

● Tratamento de Arritmias supraventriculares e FA

– Manobras vagais /adenosina

– Bbloq +++; Antg canais Ca++ (verapamil e diltiazem)++

– Amiodarona (1º linha se IC)

– CV

– Ablação

– Tx causas desencadeantes

* Insuf. Respiratória

* Alt. iónicas

Cardiovascular

Arritmias

● Bradicardias peri-op

– Uso de Pace:* Bloqueio AV completo

* Episódios sintomático assistólicos

* Intra-op: electrocautério bipolar

● CDI

– Intra-op: desligar e ligar no bloco

Cardiovascular

Doenças cardíacas congénitasCardiovascular

Endocardite BacterianaCardiovascular

Patologia Pulmonar

Patologia pulmonar

● DPOC

● Asma

● Síndrome Apneia Obstrutiva do Sono

● Infecção respiratória aguda

● Tabagismo

● Tromboembolismo pulmonar

Pulmonar

Patologia pulmonar

● Aumento do risco peri–op. especialmente pcdas complicações pulmonares:– Atelectasia– Pneumonia– Insuficiência respiratória– Exacerbações da Doença Pulmomar crónica

● FR para complicações Pulmonares:– Idade > 60 anos– DPOC– Tabagismo– ICC– Dependência funcional– Desnutrição– Cirurgias > 3h; + abdominal, torácica, cabeça e pescoço, neurocx– Cx urgência– Anestesia geral

Pulmonar

Patologia pulmonar

● História clínica – História de doença respiratória– Sx: tosse, expectoração, hemoptises, dispneia, dor tóracica– Tabagismo– Sx SAOS

● EF:– Obesidade / Caquexia– Escoliose– Cianose– Padrão de respiração– Desvio traqueal– AP: MV e RA– Sx CV: congestão

Pulmonar

Patologia pulmonarPulmonar

● Prevenção das complicações pulmonares

– Optimização tx médica

– Manobras de expansão Pulmonar:* Espirometria de incentivo pré-op.

* Inspirações profundas* Cinesioterapia respiratória* VNI

– Tx da desnutrição

– Cessação Tabágica

– Analgesia eficaz

– Mobilização precoce

– Fluidoterapia adequada

DPOC

● Associada com o aumento das comp. cardíacas e renais

● < FEV1: marcador de mortalidade CV

● Importante optimizar função pulmonar– Manter B agonistas e anticolinergicos

– Considerar corticoides sistémicos ou inalados

– Se BIPAP mantém no peri-op.

● Prevenção para diminuir as comp. pulmonares pós-op.– Cessação tabágica (> 2 M)

– Cinesioterapia respiratória

– Manobras de expansão torácicas

– Treino muscular

– Nutrição

● Associação entre DPOC e Doença CV– Cor pulmanale

– > risco Doença coronária

Pulmonar

Asma

● Exacerbações agudas de Asma e DPOC devem

ser tratadas e cx adiada

● Asma mal controlada aumenta o risco de

complicações pulmonares peri-op., incluindo

broncospasmo

Pulmonar

Síndrome Apneia Obstrutiva do Sono

● FR para complicações cardiorespiratórias pós-op.

● Associado a HTA; HTP; HVD; ICC; Insuf. Resp.

● Pré-op.– Se suspeita: questionário +/- polinosografia– Avaliação da via aérea (potencialmente difícil)

● Pós-op.– Local: UCI / cuidados intermédios– CPAP– Períodos de dessaturação nas 1as 24h

* obstrução VA* falência resp. pelo ef. sedativo dos fármacos anestésicos

Pulmonar

Síndrome Apneia Obstrutiva do Sono: Pré.opPulmonar

Infecção Respiratória Aguda

● Dtes com febre e tosse: adiar cx

● Iniciar Antibioterapia

● Tratar Insuficiência respiratória

● Idealmente esperar 10 dias

● Gripe: cx

Pulmonar

Tabagismo

● FR para infecção da ferida cirúrgica

● Cessação tabágica 12h antes da cx diminui os

níveis de carboxihemoglobina, melhorando o

transporte de oxigénio

Pulmonar

Profilaxia Tromboembolismo pulmonar

● Meias elásticas

● Anticoagulação pré-op.

– Preferencial com HBPM

● Anticoagulação pós-op.

● Hidratação

● Deambulação precoce

Pulmonar

Profilaxia Tromboembolismo pulmonar

● Anticoagulação com HBPM pré-op.

– Se risco elevado iniciar ≥ 12h antes da cx

* ORT (PTA; PTJ; # fémur)

* cx oncológica (+ abdominal e pélvica)

* restantes cx: estratificar pelo modelo de

avaliação do risco de Caprini

– última toma 12h antes da cx

– Dose: 0,5 mg/kg: Enoxaparina 20-40 mg SC

– Ponderar com risco de hemorragia major

Pulmonar

Profilaxia Tromboembolismo pulmonarPulmonar

PatologiaRenal

Patologia Renal

● IRC

● Lesão renal aguda peri-op (AKI)

● Nefropatia de contraste

● Alterações iónicas

Renal

Patologia Renal

● 5% da população

● Aumenta do risco de Doenças CV

● Associação entre TFG < 60ml/min/1.73m2 e

eventos adversos CV pós-op.

● Aumenta os eventos adversos CV pós-op.

– EAM

– AVC

– Agravamento IC

Renal

IRC● Esclarecer etiologia

● Avaliar co-morbilidades

● Calcular o Clearance da

Creatinina

● Diálise deve ser feita na

véspera da cirurgia ou

pelo menos 4-6h antes

● Estudo analítico 6h

depois da diálise

● Se K+ > 6mmol/L: diálise

● Cuidado com BZD

● Aumento tempo de ação

Morfina e Petidina

Renal

Lesão renal aguda peri-op (AKI)

● Diminui a sobrevida

● FR– Idade > 56 anos– Sexo masculino– IC– Ascite– HTA– Cx emergente– Cx intra-peritoneal– Creat elevada pré-op– DM– DAP– Obesidade– Contraste iodado

Renal

● Causas– Hipovolemia– Isquemia (baixo DC)– Toxicidade

● Prevenção– Monitorizar DU peri-op

(> 0,5ml/kg/h)

– Manter volume intravascadequado

– Evitar hipóxia

– Manter perfusão renal– PF nefropatia de contraste

Nefropatia de Contraste

● Aumento de 0,5 mg/dl ou

25% na creatinina em

48h

● > ep. resolução em 7 dias

● Pode ser necessário TSR

● FR– Urgência

– DM

– > volume contraste

– > C basal

● PF

– < contraste– Evitar nefrotóxicos– Hidratação – Bicarbonato de sódio 1,4%– N-acetilcisteína

Renal

Alterações Iónicas

● HipoK+

– Não é necessário tx a hipoK+ crónica ( > 2,5mEq/L) antes da cirurgia

● HiperK+:

– > 6 mEq/L* necessário tratar * adiar cx não urgente

Renal

Patologia Neurológica

Patologia Neurológica

● AVC

● AVC peri-op.

● Epilepsia

● Parkinson

Neurológico

AVC

● Adiar cx não urgente > 6 semanas

● Idealmente adiar cx 3-6 meses

● Importante optimizar tx

– Normoglicemia– Normotensão– AAS manter sp q possível

● Documentar défices neurológicos prévios

Neurológico

AVC / AIT < 6 MesesNeurológico

1º) EAC2º) Cx não carotídea

Indicações para EAC:- Dça sx (AVC /AIT < 6 M)- Estenose asx > 90%

AVC peri-op.

● Risco AVC peri-op = 0,1%

● Causas: ++ isquémico /cardioembólico; -- hipoperfusão

● FR

– EAM < 6M– IRA / Diálise– HTA– DPOC; Tabagismo– AVC prévio/ AIT

● Prevenção

– Manter tx anti-plaquetária / anticoagulante sempre que possível

– Reduzir o período de ausência antiPLQ / anticoag.– Prevenção e tratamento de FA– Bom controlo glicémico– Bom controlo tensional

Neurológico

Epilepsia

● Descrição completa das crises convulsivas

● > anestésicos são anticonvulsivantes

● Cx de ambulatório só se ausência crises > 1 ano

● Manter medicação habitual

● Cuidado tramadol e carbamazepina

Neurológico

Parkinson

● Disfagia e sialorreia: >risco de aspiração

● Potencial disautonomia

● Bradicinesia e rigidez muscular

● Potencial retenção urinária

● Manter medicação habitual

● Evitar droperdol; metoclopramida

Neurológico

PatologiaEndócrina

Patologia Endócrina

● Diabetes Mellitus

● Obesidade

● Patologia Tiroideia

Endocrino

Diabetes Mellitus● Prevalência: 6.4%

● FR complicações CV e morte no peri-op.

● Importante identificar e optimizar co-morbilidades:

* Dça coronária * Dça cerebrovasc. * Neuropatia

*Dça vasc periférica. * Retinopatia * Nefropatia

● HbA1c correlaciona-se com pior outcome

● Bom controle peri-op. glicemia é essencial:

– diminui taxa de infecção– < desidratação por diurese osmótica– < hiperviscosidade– Cardioprotecção

● Risco VAD: rigidez articular com < mobilidade da cervical eArt. temporomandibular

Endocrino

Diabetes MellitusEndocrino

Obesidade

● Alteração da fisiologia CV e pulmonar

● > risco nos procedimentos relacionados com a

anestesia: EOT, posicionamentos

● Associação com outras co-morbilidades: Doença

coronária; HTA, SAOS, DM, Anemia

● Preditores mau outcome:– IMC + elevado– Baixo V02

– FEV1 < 80% e < capacidade vital– Alterações no ECG– Circunferência pescoço > 45 cm

Endocrino

Obesidade

● O q se pode fazer para melhor o outcome?

– avaliar ECG

– Questionário STOP BANG...... Polissonografia

– CPAP

* pós-op.: diminuí complicações hipóxicas

* indução: diminuí atelectasias

– Preparação para VAD

* diâmetro pescoço > 45 cm

* Mallampati elevado

– Estudo analítico:

* HG…....Anemia

* Glicose e HbA1c

Endocrino

Patologia Tiroideia

● 1% da população adulta

● Avaliação: TSH; T4L; T3T

● Objectivo: doentes eutiroideus

● Avaliar VA e bócio

● Hipertiroidismo:

– tem que estar controlado: 2-6 sem de tx médico

– risco tempestade tiroideia: mortalidade 20%

* 6 - 18h pós-op.

● Hipotiroidismo:

– Deve estar controlado: 3-4 sem de tx médico

– Só hipotiroidismo severo justifica adiar cx

Endocrino

PatologiaHepática

Doença Hepática

● Doença Hepática Aguda

● Doença Hepática Crónica

● Alcoolismo

Hepatico

Doença Hepática Aguda

● Mortalidade elevada

● Todas as cx não urgentes devem ser adiadas

● Aguardar 30 dias depois de valores hepáticos normalizarem

● Causas: * Vírica

* Fármacos

* Toxinas

Hepatico

Doença Hepática Crónica

● Mortalidade peri-op doentes com cirrose: 8-25%

● Score Child-Pugh modificado é predictor de sobrevida(ascite, bilirrubina, albumina, est. Nutricional, encefalopatia, TP)

● Aumento do tempo de semivida das BZD e Opioídes

● Cardiomiopatia alcoólica

● Ascite: * maior risco de aspiração.... (raniditina)

* ponderar Paracentese antes da Cx se gd volume

* aumenta risco deiscência ferida e de insuficiência respiratória

● Potencial Encefalopatia

● Avaliar testes de função hepática, coagulação, PLQ, alt. renais e alt. electrolíticas

Hepatico

Alcoolismo

● Investigação do alcoolismo:

* GGT + questionário (CAGE)

● Uso BZD 5 dias antes da Cx diminui o Sind. Privação

● Abstinência >1M: diminui as complicações peri-op

relacionados com o alcoolismo:

* Infecção da ferida operatória

* Síndrome Privação

Hepatico

Idosos

● Risco de morbimortalidade aumenta com a idade.

● A idade não deve ser usada com trigger para

investigação ou preparação

Patologia Hematológica

Doenças coagulação

• Melhor forma avaliar hemostase é perguntar por história hemorragias

• Disfunção plaquetária é alteração mais comum – 5%

RECOMENDAÇÕES

Suspeita alterações coagulação –consultar especialista

A correção pré-operatória diminui o risco de hemorragia perioperatória

Estudo coagulação não deve ser pedido por rotina


Anemia

• Presença de anemia pré-operatória

é um fator preditivo major de

transfusão perioperatória e pior

outcome pós-operatório

• Estratégias visam correção pré-

operatória e prevenção necessidade

transfusão perioperatória

RECOMENDAÇÕES

Suplementação com Fe deve ser considerada na correção anemia

pré-operatória

Falta evidência doação para transfusão autóloga perioperatória


Anemia

• Transfusão sangue deve ser considerada

a última hipótese de tratamento de

anemia, devido aos potenciais efeitos

secundários (elevada morbimortalidade)

• Anemia + deficiência Fe = Fe EV

(cirurgia>24h)

• Em cirurgia emergente, transfusão pode

ser necessária e deve ser administrada de

acordo com clínica

Checklist of transfusions triggers currently in use at the University Hospital Frankfurt.


Alergias

Alergias

• Durante procedimentos anestésicos,

doentes podem apresentar reações

anafilatóides

• Incidência varia de 1/13000 a 1/3180

anestesias

• Responsável por 3% mortes anestésicas

• A avaliação alergias dos doentes de alto

risco deve assegurar a identificação

agente responsável


RECOMENDAÇÕES

Avaliação pré-operatória deve incluir predisposição risco alergia

Resultados avaliação de alergias devem ser tornados visíveis a

todos os profissionais saúde e ao doente

Doentes em risco de anafilaxia/ reação anafilatóide:

• Alergia documentada a fármaco ou produto em uso

• História possível reação alérgica em anestesia anterior

• História alergia latéx

• Crianças múltiplas cirurgias (spinabífida; mielomenigocelo)

• Alergia a alimento com reação cruzada com latéx

Alergias

Plano






Exames pré-operatórios: relevância e

recomendações



plaquetária


operatórias

Exames pré-operatórios (EPO)

• Falta associação entre exames rotina e benefício doente

• 1/2000 EPO resultam investigação adicional

• 1/10000 EPO são benéficos para o doente

• Recomendação contra exames rotina na ausência de indicação clínica

In joshi DR, Pre-anestesia evaluation guidelines, Advocate safer surgery council and clinical effectiveness laboratory committee, March 2016



• Devem ser realizados seletivamente:

• História médica doente

• Tipo cirurgia

• Resultados alteram gestão peri-

operatório ou permitem cálculo risco

• Hábito/ implicações médico-legal


Exames pré-operatórios: recomendações

• Estabelecer novo diagnóstico

• Influência tipo cirurgia

• Influência técnica anestésica

• Modificação tipo monitorização

• Modificação cuidados pos-op

• Cálculo risco perioperatório


• ESA remete para os protocolos de NICE

Routine Preoperative Tests For Elective Surgery

• Salvaguarda decisões apropriadas a cada circunstância

• Objectivo de diminuir exames desnecessários

In Routine preoperative testsfor elective surgery, NICE guideline, 5 April 2016


• Recomendações desenvolvidas tendo em conta comorbilidade:

• Cardiovascular

• Diabetes

• Pulmonar

• Renal

• Obesidade



Radiografia Tórax

✓ Recomendação de nãorealizar previamente a cirurgia

• Considerar se:

• Agravamento doença CV, pulmonar ou renal

• UCI posop


Ecocardiograma

• Sopro

• Sintomatologia cardíaca

• Dispneia

• Sincope/ pre-sincope

• Precordialgia

• Sinais e sintomas InsuficiênciaCardíaca

• Não atrasar cirurgia emergenteIn Routine preoperative testsfor elective surgery, NICE guideline, 5 April 2016

Cirurgia baixo risco (Minor)


1 AKI – lesão renal aguda

Cirurgia risco intermédio



Cirurgia alto risco (Major)




Exames específicos

Procedimento/ doença Exame

Injeção contraste Creatinina

Risco hemorragia Hemoglobina/ hematócrito

Possível transfusão Tipagem e reserva

Doença renal crónica Potássio

Diabetes Glicémia/ Hb A1c

Possível gravidez hCG

Plano







Manuseio medicação habitual


operatórias

Manuseio medicação

✓50% doentes submetidos a cirurgiatomam medicação crónica

✓Grande variação recomendaçõespor falta evidência

✓Objetivo reduçãomorbimortalidade perioperatória

In Visala M et Al, Perioperative medication management, www.uptodate.com, Dec 2017

http://www.uptodate.com/

Medicação

ERVANÁRIAS

• Perguntar explicitamente acerca medicação alternativa

• GINSENG, GINKO e ALHO aumentam risco hemorragia no período peri-operatório

• Ideal descontinuar 2 semanas antes cirurgia

RECOMENDAÇÕES

Cirurgia baixo risco sem necessidades especiais

ATENÇÃO cirurgias compartimento fechado


Medicação

PSICOTRÓPICOS

• Fármacos mais prescritos

• Interação fármacos anestésicos vssintomas abstinência

• ADT – aumento risco CV

• ISRS – síndrome serotoninérgico

• IMAO – hiperreactividadeserotoninérgica; crise hipertensiva

RECOMENDAÇÕES

AD crónicos não devem ser descontinuados

IMAO não devem ser descontinuados –AVISAR ANESTESIOLOGISTA

Medicação ansiolítica/ antipsicótica deve ser mantida para evitar confusão mental

pós operatória


Medicação

ANTIDIABÉTICOS/ INSULINA

• Evitar hipo e hiperglicemia

• Manutenção estabilidade hidroelectrolítica

• Alvo: glicémia< 180 mg/dL doente crítico e <140 mg/dL doente estável

RECOMENDAÇÕES

Hipoglicemiantes orais suspensos no dia

da cirurgia; metformina >12h preop

Insulina suspensa no dia da cirurgia

Glicémia capilar 4-6h e insulina rápida de

acordo com protocolos

In Sivakumar S et Al, Guidelines for Perioperative Management of the Diabetic Patient, Surg Res Pract. 2015

Medicação CV

BETA BLOQUEANTES

• Redução isquémia miocárdio através diminuição demanda oxigénio

• Suspensão abrupta relacionada com elevada morbi-mortalidade• Arritmias e isquémia

• Suspensão menos preocupante HTA ou prevenção enxaqueca

MANUTENÇÃO TERAPÊUTICA

Alternativas EV

metoprolol, propanolol, labetalol



Medicação CV

BLOQUEADORES CANAIS Ca++

• Muito pouca informação – maior estabilidade hemodinâmica intraop

• Sem interação com agentes anestésicos

• Risco hemorragia/ anemia ?


Amlodipina - wash out longo, sem necessidade substituição

Alternativas EV - diltiazem



Medicação CV

IECA/ ARA

• Bloqueiam resposta compensatória eixo renina-angiotensina -HIPOTENSÃO prolongada intraop

• Hipertensão posop

• Decisão individualizada

• Retoma precoce – redução mortalidade e 30d posop

PONDERAÇÃO TERAPÊUTICA

Descontinuar dia cirurgia exceto se tratamento IC ou TA adequada

Alternativa SL captopril ou EV Enalapril



Medicação CV

DIURÉTICOS

• Risco hipovolémia e hipokaliémia

• Risco de HIPOTENSÃO

• Em caso de IC – optimização periopvolume intravascular (diurese/fluidoterapia)

PONDERAÇÃO TERAPÊUTICA

Descontinuar dia cirurgia exceto se tratamento IC

Alternativa EV para diurese rápida



Medicação CV

ESTATINAS

• Manutenção aumenta risco miopatia mas…

• Proteção cardiovascular


Sem alternativas EV



Antiagregantes/ Anticoagulantes

• Número crescente de doentes tratados com agentes antiplaquetários/ anticoagulantes

• Mudanças das últimas décadas tornaram o manuseio desta medicação um desafio da medicina peri-operatória

In New antiplatelet drugs and new oral anticoagulants, Br. J. Anaesth. (2016) 117 (suppl 2)

Antiagregantes

• Risco hemorrágico é baixo em doses baixas (75-100mg), garantindo efeito antitrombóticosemelhante a doses mais altas (300mg)

• Manutenção - risco hemorragia

• Suspensão - risco complicações vasculares

• Discussão cardiologista se indicação cardiovascular

RECOMENDAÇÕES

Descontinuar 5-7 dias antes cirurgia

Manutenção cirurgias baixo risco hemorrágico e/ ou

doente alto risco CV

Transfusão plaquetas

ASPIRINA



Antiagregantes

• Geralmente utilizados pós colocação stent coronário

• Isquémia cardíaca vs hemorragia

• Discussão cardiologista se indicação cardiovascular

RECOMENDAÇÔES

Avisar anestesista e cirurgião

Transfusão plaquetas

INIBIDORES P2Y12

Fármaco Dias suspensão

Clopidogrel5 dias

Ticagrelor

Prasugrel 7 dias

Ticlopidina 10 dias



Anticoagulantes

• Reversão ACO pode ser necessária procedimentos urgentes/ emergentes

• Produtos efeito pró-trombótico (PFC; CPT, reversores específicos) devem ser reservados situações tratamento ou antecipação hemorragia severa

In Gregory YH et Al., Perioperative managemente of patients receiving anticoagulants, www.uptodate.com, Aug 2017


Anticoagulantes

• A reversão da warfarina é determinada:

• Grau anticoagulação/ hemorragia

• Urgência procedimento

• Risco hemorragia

• ARTICULAR SERVIÇO SANGUE

ELECTIVA

Suspender >3d Monitorizar INR< 1,5

SEMI-URGENTE (1-2d)

Administrar 2,5-5mg Vitamina K

EMERGENTE

Plasma Fresco Congelado Complexo Protrombínico

Risco trombótico!

WARFARINA




Anticoagulantes

Inibidor direto da trombina

• DABIGATRANO

Inibidores direto factor Xa

• RIVAROXABANO

• APIXABANO

• EDOXABANO

CIRURGIA URGÊNCIAToma <2-6h – carvão activado

Se adequado, esperar 24-36h

Dabigatrano – idarucizumab/ HD

CIR. EMERGENTE/ HEMORRAGIAComplexo Protrombínico

Ácido Tranexâmico

NOVOS ACO




Anticoagulantes

• Bridging refere-se substituição ACO por HBPM ou HNF

• Minimiza período de suspensão de anticoagulação e risco de fenómenos tromboembólicos


Anticoagulantes

Enoxaparina, fraxiparina, dalteparina

• Bridging dose profilática

• 0,5mg/kg/d

• Bridging dose terapêutica

• 1mg/kg 12/12h ou 1,5 mg/kg/d

RECOMENDAÇÃO

Dose profilática Última toma 12h antes

procedimento

Dose terapêuticaÚltima toma 24h antes

procedimento

Reversão imediata Protamina (máx 50%)/ CP

HEPARINA BAIXO PESO MOLECULAR




Anticoagulantes

• Evidência de maior eficácia em próteses valvulares mecânicas

• Internamento para perfusão pré-operatória

• Menos utilizado

RECOMENDAÇÃO

Suspensão perfusão 4h antes procedimento

Reversão imediata Protamina 1U/ 1U HNF

HEPARINA NÃO FRACCIONADA




Plano









plaquetária


operatórias

Via Aérea

• Procura sinais preditivos de via aérea difícil (VAD)

PREVENIR OCORRÊNCIA VAD INESPERADA

MORTE DOENTE IMPOSSÍVEL VENTILAR E INTUBAR


Previsão ventilação máscara facial (VMF) difícil primordial importância

VMF representa a última oportunidade de manutenção OXIGENAÇÃO ADEQUADA doente anestesiado

Via Aérea


Via Aérea

✓Pesquisa situações alto risco é crucial na antecipação e preparação, evitando situações stress e risco acrescido

✓ Nenhum sinal preditivo VAD é suficiente isoladamente

✓Abordagem pré-anestésica requer avaliação combinação critérios


Presença de 2 ou mais dos seguintes factores:

✓IMC >30kg/m2

✓Dificuldade protusão mandíbula

✓Roncopatia

✓Barba

✓Classificação Mallampati 3 ou 4

✓Idade > 57 anos

VMF Difícil


Presença de 3 ou mais dos seguintes factores:

✓Irradiação pescoço

✓Sexo masculino

✓SAOS

✓Mallampati 3 ou 4

✓Barba

VMF Impossível

In De Hert, S et Al, Preoperative evaluation of the adult patient undergoing non-cardiac surgery: guidelines fromthe European Soviety of Anaesthesiology, 2011

Intubação Traqueal Difícil

Avaliação sistemática deve incluir:

✓Classificação Mallampati

✓Distância tiro-mentoniana

✓Abertura boca

✓ULBT (protusão

mandíbula)


L

E

M

O

N



Patologias associadas relevantes

• Obesidade

• SAOS

• Diabetes

• Cirurgia coluna Cervical

• Patologia ORL

• Circunferência cervical > 45 cm

NÃO ESQUECER

PERGUNTAR POR

HISTÓRIA VAD!

Parece haver relação entre PREVISÃO DIFICULDADE e

PREVENÇÃO MORTE por INTUBAÇÃO DIFÍCIL


Plano









plaquetária

Avaliação via aéreaRecomendações gerais

pré-operatórias

Recomendações Jejum

✓ Aspiração pulmonar durante procedimentos anestésicos, emboraseja um evento raro, está associado a morbilidade e mortalidadesignificativas

✓ Têm como objetivo a redução do risco de aspiração e, no caso da suaocorrência, a severidade dos efeitos pulmonares

✓ Jejum visa:

• Eliminação conteúdo particulado

• Diminuição acidez gástrica

• Redução volume conteúdo gástricoIn Crowley, M. Preoperative fasting guidelines, www.uptodate.com, Oct 31 2017


Recomendações JEJUM

Avaliação pré-operatória deve incluir dados relacionados com risco aumentado de aspiração:

• DRGE/ disfagia

• Alt. motilidade gástrica/ doenças metabólicas (DM)

• VAD

• Cirurgia emergenteIn Practice guidelines for preoperative fasting and the use os pharmacologic agentes to reduce the risk of pulmonar

aspiratio: application to healthy patients undergoing elective procedures, Anesthesiology 2017

✓Trauma atrasa esvaziamento gástrico

✓Tempo entre última refeição e trauma é considerado tempo de jejum

✓Tempo desde trauma até retorno função gástrica normal relacionado com extensão trauma e o nível de dor

Recomendações Jejum

In Allman, K. Oxford handbook of Anaesthesia. 3rd edition, 2011

Líquidos claros

✓Água

✓Sumos fruta sem polpa

✓Bebidas gaseificadas

✓Chá

✓Café

✓Bebidas açucaradas

Podem ser ingeridos ATÉ 2H

ANTES de procedimentos sob AG,

ALR ou sedação/ analgesia

In Practice guidelines for preoperative fasting and the use os pharmacologic agentes to reduce the risk of pulmonar aspiratio: application to healthy patients undergoing elective procedures, Anesthesiology 2017

Leite materno

Pode ser ingerido ATÉ 4H ANTES de

procedimentos sob AG, ALR ou

sedação/analgesia


Leite fórmula

Pode ser ingerido ATÉ 6H ANTES

de procedimentos sob AG, ALR ou

sedação/ analgesia


Sólidos/ Leite

Podem ser ingeridos

ATÉ 6H ANTES de

procedimentos sob AG, ALR

ou sedação/ analgesia


Sólidos

Considerar 8H DE JEJUM para

ingestão de refeições ou alimentos

ricos em gordura ou carne

In Practice guidelines for preoperative fasting and the use os pharmacologic agentes to reduce the risk ofpulmonar aspiratio: application to healthy patients undergoing elective procedures, Anesthesiology 2017

Recomendações

• Medidas farmacológicas podem

ser administradas a doentes com

risco aumentado de aspiração

• Uso rotina não recomendado


TEMPO DE JEJUM NÃO

DEVE ATRASAR

PROCEDIMENTO EMERGENTE

CasosClínicos

Caso Clínico 1

● 84 anos # colo fémur proposta para PTA

– FA com FC = 120 bpm

– DM2NIT

– MH: metformina; xarelto; bisoprolol

– Hb: 9,4g/dL; C = 2,5 mg/dL

– Jejum: 2 h

O que fazer????

Caso Clínico 2

● 66 anos, perfuração intestinal proposto para

laparotomia exploradora

– AP: HTA; MH: IECA

– FC = 100 bpm; TA: 110/62 mmHg; Tº: 38.9ºc

– SatO2: 90% a aa; DU: 50 ml em 4h;

– ACP: sem alterações

– Analises: Hg: 10,5 g/dL; Plaq: 130.00;

C: 2,1 mg/dL; EC: sem alterações

– Jejum: 4h

O que fazer????

Caso Clínico 3

● 55 anos, proposto para drenagem de Abcesso

Cervical Superficial

– AP: Obesidade; DM2IT; Dislipidemia

– MH: Insulina de ação lenta; ARA; Sinvastatina

– G: 220 mg/dL

– Jejum: 8 h

O que fazer????

Caso Clínico 4

● 77 anos proposto para tx Hérnia Encarcerada

– EAM há 3 meses com colocação de stents

farmacológicos

– AP: HTA; Dislipidemia; DPOC

– MH: clopidogrel; AAS; IECA; Bbloq; sinvastatina

– Jejum: 6h

O que fazer???

Caso Clínico 5

● 68 anos proposto para angioplastia MI por

Isquemia crítica

– AP: DM2NIT; HTA; AIT; Dislipidemia; DAP

– MH: ADO; IECA; AAS, Estatina

– ECG: infraST em todas derivações de novo

+ Dor torácica

O que fazer???

Caso Clínico 6

● 33 anos acidente de viação # da bacia

– FC = 100 bpm; TA= 100/55mmHg

– Sem AP; Sem MH

– HG: 10,3 g/dL; Plaq: 100.000; INR:1.2; APTT: 30

– Jejum: 4 h

O que fazer????

Caso Clínico 7

● # colo fémur 79 anos proposta para

encavilhamento do fémur

– AP: HTA

– MH: IECA; AAS

– FC = 90 bpm; Sat. O2:92% em aa; T:38,4ºC

– Diminuição do MV À direita + Tosse produtiva

– GSA: pH:7,48; PO2:70mmHg; PCO2:30mmHg

– Jejum: 8 h

O que fazer????

Caso Clínico 8

● 27 anos proposto para Apendicectomia

– Sem AP

– Sem MH

– EF: sem alterações

– Jejum: 10 h

O que fazer????

AVALIOUAVALIação pré-Operatória em Urgência

3 Fevereiro 2018

Auditório Hospital Lusíadas Lisboa

PÓS-GRADUAÇÃO MEDICINA de EMERGÊNCIA

avaliou avaliação pré-operatória em urgência€¦ · cardiovascular e pulmonar exames...

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