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MARCELO TAKEO RUFATO OKANO

Avaliação prospectiva de curva de aprendizado da

prostatectomia radical laparoscópica assistida por robótica

Tese apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do Título de Doutor em Ciências Programa de Urologia Orientador: Prof. Dr. Carlo Camargo Passerotti

São Paulo

2014

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

Preparada pela Biblioteca da

Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

reprodução autorizada pelo autor

Okano, Marcelo Takeo Rufato

Avaliação prospectiva de curva de aprendizado da prostatectomia radical

laparoscópica assistida por robótica / Marcelo Takeo Rufato Okano. -- São

Paulo, 2014.

Tese(doutorado)--Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Programa de Urologia.

Orientador: Carlo Camargo Passerotti. Descritores: 1.Próstata 2.Neoplasias de próstata 3.Prostatectomia/métodos

4.Robótica/métodos 5.Laparoscopia/métodos 6. Curva de aprendizado

USP/FM/DBD-256/14

DEDICATÓRIA

À minha querida e amada esposa, Daniela, companheira em todos os

momentos, sempre trazendo amparo e felicidade à minha vida. Seu apoio

incondicional me fortalece para continuar caminhando em direção a novas

conquistas.

Ao meu filho, Rafael, que me ensina no convívio diário o verdadeiro

significado da palavra Amor.

Aos meus pais, Oscar (in memorian) e Valéria, que por uma vida de

dedicação, amor e bons exemplos sempre possibilitaram a seus filhos a

oportunidade de realizar sonhos e conquistas.

Aos meus irmãos, Guilherme e Rodrigo pelo apoio e amizade.

AGRADECIMENTOS

Ao Prof. Dr. Carlo C. Passerotti, por me orientar neste trabalho e em

tantos outros; pela sua grande contribuição para a minha formação, mas, em

especial, pela sua amizade, respeito, sinceridade e dedicação, preenchendo

a minha vida de momentos gratificantes e felizes. Muito obrigado!

Ao Prof. Dr. Miguel Srougi, que me acolheu em seu Serviço de fellow e,

posteriormente, me proporcionou a realização dessa tese. O convívio

contigo transforma-nos em pessoas melhores; a vossa liderança e o

incentivo à titulação é um estímulo para as novas gerações.

Ao Prof. Dr. Alberto Azoubel Antunes, chefe da pós-graduação,

pesquisador dos melhores, grande incentivador e amigo, contribuindo em

todas as etapas deste projeto.

Aos colegas urologistas que participaram das cirurgias analisadas

nesta tese: Drs. Adriano Nesrallah, Alberto Antunes, José Arnaldo, Karlo

Biolo, José Pontes, Luiz Carlos, Marco Nunes e Marcos Freire; a ajuda de

todos foi essencial para a realização deste projeto.

Aos Drs. Osmar, Ana Maria e Denise, pela presença constante durante

todas as cirurgias; a presença de vocês me trazia felicidade.

Aos membros da Banca de Qualificação, Prof. Dr. Alberto A. Antunes,

Dr. José Pontes Júnior, e, especialmente, ao Prof. Dr. Marcelo Zerati, pelos

comentários e correções que muito contribuíram para a conclusão desta

tese.

À Dra. Sabrina Thalita dos Reis e à enfermeira Mary Ellen Salles,

responsáveis pelo auxílio nas tarefas burocráticas e atualização dos bancos

de dados. Obrigado pelo imenso apoio na realização desta tese.

Aos colegas da pós-graduação pelo excelente convívio, em especial,

ao Dr. Daniel Kanda Abe, pela inestimável ajuda na obtenção de artigos

científicos e pelas valiosas trocas de informações.

À Elisa de Arruda Cruz, secretária da pós-graduação, pelo inestimável

auxílio nas tarefas burocráticas.

A todos os colaboradores da Divisão de Clínica Urológica, aqui

representados pela Iones, Beth e Joselito, pela cordialidade e atenção com a

qual fui recebido.

À Rita de Cássia Ortega Borges, pelas valiosas informações técnicas e

ajuda na formatação das referências.

Ao Prof. Dr. Quintiliano Siqueira Schroden Nomelini pela brilhante

análise estatística.

À Márcia Andréia Ferreira Santos de Souza, pela revisão ortográfica e

formatação primorosas.

A todos os funcionários do Hospital Alemão Oswaldo Cruz e do

Instituto da Próstata e, em especial, à enfermeira Ellen e aos auxiliares

Rogério e Sandra, que participaram das cirurgias e dos atendimentos dos

pacientes do estudo.

A todos os pacientes que concordaram em participar do estudo e que

contribuem com a ciência.

Aos meus companheiros do fellow de uro-oncologia, Dr. Karlo Biolo e

Dr. João Setubal pela amizade e apoio.

Aos amigos Dr. Juliano Fuzissaki e Dra. Marceila Fuzissaki pela ajuda

na leitura da tese.

Aos que me formaram médico, os professores da Universidade Federal

do Triângulo Mineiro (UFTM).

À 45a turma de medicina da UFTM pelo convívio fraternal durante toda

a nossa graduação.

A todos que me formaram cirurgião, os professores e médicos

assistentes do departamento de cirurgia do Hospital das Clínicas da

Universidade Federal de Uberlândia, aqui representados pelo Dr.Ricardo

Custódio Pacheco e pela Dra. Jeanne Silveira Dall Aglio com quem tive

contato mais próximo nos ambulatórios e no centro cirúrgico.

Ao tio Dr Hiroji Okano, exemplo de cirurgião e de como exercer a

medicina em sua essência, e aos primos Dr.Hiroji Jr e Dr.Hebert Okano, que

desde os primeiros anos da graduação em medicina me ensinaram a cirurgia

geral.

Aos que me formaram urologista no Hospital das Clínicas da

Universidade Federal de Uberlândia: Dr Danielo Garcia de Freitas, Dr

Eduardo Braga, Dr Lindolfo Dumont Prado, Dr Osvaldo de Freitas Filho, Dr

Sebastião Antonio Borba, e, especialmente, aos Drs Omar Pacheco Simão e

Leandro Alves de Oliveira, profissionais da mais alta capacidade técnica,

científica e humana, e são exemplos a serem seguidos pelos residentes do

serviço.

Aos colegas de residência de urologia, Dr Glycério Pereira Neto, Dr

Rodrigo Rodrigues, Dr Marcelo Ribeiro, Dr. Presley Ramos, Dr. Fabio

Santos, Dr Fernando Zaparoli e, especialmente, ao Dr Eduardo Zanin, que

me acompanhou durante os três anos de residência; vocês contribuíram

para minha formação urológica.

Aos que me orientaram durante o fellow de uro-oncologia, Prof. Dr.

Miguel Srougi, Prof. Dr. Alberto Antunes, Prof. Dr. Carlo C. Passerotti, Dr.

Adriano Nesrallah,Dr. Luciano Nesrallah, Dr. José Roberto Kauffmann e

Prof. Dr. Marcos Dall’Oglio.

Ao Prof. Dr. Carlo Camargo Passerotti, responsável direto pela

realização deste projeto e que me orientou durante o fellow de cirurgia

robótica.

Aos colegas, Dr. Glycério Assis Pereira Neto, Dr. Humberto de Campos

Franco Morais, Dr. Juliano Takayuki Fuzissaki, Dr Marcelo Zerati e Dr

Tarcisio Barcelos Evangelista, que são os responsáveis por me sentir em um

lar e entre irmãos na prática diária da urologia; tantas vezes me amparam,

me auxiliam e me instigam para que, juntos, sempre possamos praticar a

urologia no mais alto nível de excelência. Caminhar ao lado de vocês me

torna mais feliz.

Às minhas secretárias, Adelma, Angela, Fernanda, Izaltina, Janaína,

Juliana, Lenice, Letícia, Luciane, Valdirene e Vanusa por tornarem minha

vida organizada e me proporcionarem um ambiente de trabalho agradável.

À minha família, esposa, filho, pais, irmãos, minhas cunhadas

Fernanda e Layanne e meus sobrinhos Gabriel e Matheus que trazem a

alegria ao convívio familiar.

Aos meus avós paternos e maternos e, especialmente, à vovó Élvia,

que sempre me apoiou e estará eternamente ao meu lado em todos os

momentos da minha vida.

Aos meus tios, tias, primos e primas, que sempre torcem por mim.

À minha sogra Vera e ao meu sogro Samito pelo apoio constante.

Ao Jesse, por fazer parte de nossas vidas e ser um avô querido para o

Rafael.

À minha cunhada Amanda e ao meu cunhado Leandro pelo convívio

familiar harmonioso.

Ao Dr. Leonardo Moreira e Dra. Patrícia Maldi, amigos meus e

analistas particulares em momentos de angústias.

Aos meus amigos, muitos para citar, que mesmo presentes ou

distantes, nunca são esquecidos, pois fazem parte de minha vida.

A Deus, pela presença constante em minha vida, e por me conduzir

nos momentos de dificuldade.

EPÍGRAFE

“O êxito na vida não se mede pelo que você conquistou, mas sim pelas

dificuldades que superou no caminho”.

Abraham Lincoln (1809-1865)

NORMATIZAÇÃO

Esta tese está de acordo com as seguintes normas, em vigor no momento

desta publicação:

Referências: adaptado de International Committee of Medical Journals

Editors (Vancouver).

Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina. Divisão de Biblioteca e

Documentação. Guia de apresentação de dissertações, teses e monografias.

Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha, Maria Julia de A. L. Freddi,

Maria F. Crestana, Marinalva de Souza Aragão, Suely Campos Cardoso,

Valéria Vilhena. 3ª ed. São Paulo: Divisão de Biblioteca e Documentação;

2011.

Abreviaturas dos títulos dos periódicos de acordo com List of Journals

Indexed in Índex Medicus.

SUMÁRIO

Lista de abreviaturas, símbolos e siglas ........................................................ i Lista de figuras ............................................................................................. ii Lista de gráficos .......................................................................................... iii Lista de tabelas ........................................................................................... iv Resumo ........................................................................................................ v Abstract ...................................................................................................... vii

1. INTRODUÇÃO .......................................................................................1

1.1 O Câncer de Próstata ....................................................................... 2 1.2 Tratamento do câncer da próstata localizado ................................... 7 1.3 A cirurgia robótica ............................................................................10 1.4 Curva de aprendizado .....................................................................15

2. OBJETIVOS ......................................................................................... 20

2.1 Objetivos .........................................................................................21

3. MATERIAIS E MÉTODOS ................................................................... 22

3.1 Desenho do estudo..........................................................................23 3.2 Critérios de inclusão ........................................................................24 3.3 Critérios de exclusão .......................................................................24 3.4 Coleta e armazenamento dos dados ...............................................24 3.4.1 Avaliação pré-operatória ..................................................................25 3.4.2 Avaliação intraoperatória e no pós-operatório precoce ....................27 3.5 Avaliação pós-operatória tardia .......................................................28 3.6 Análise estatística ............................................................................29

4. RESULTADOS ..................................................................................... 32

4.1 Análise dos dados pré-operatórios ..................................................33 4.2 Análise dos dados intraoperatórios ..................................................35 4.3 Análise das margens cirúrgicas .......................................................38 4.4 Análise da potência sexual ..............................................................42 4.5 Análise da continência urinária ........................................................47 4.6 Análise das complicações................................................................51 4.7 Análise da recidiva bioquímica ........................................................55

5. DISCUSSÃO ........................................................................................ 59

6. CONCLUSÕES .................................................................................... 73

7. ANEXOS .............................................................................................. 75

Anexo A - Parecer da CAPPesq .................................................................76 Anexo B - Questionario IIEF-5 ....................................................................78 Anexo C - Questionário ICIQ ......................................................................79

8. REFERÊNCIAS .................................................................................... 80

9. APÊNDICES ........................................................................................ 91

i

Lista de abreviaturas, símbolos e siglas

> Maior

< Menor

= Igual

g Grama

ml Mililitro

min Minutos

ng Nanograma

AESOP Automated Endoscopic System for Optimal Positioning

AJCC American Joint Committee on Cancer (Comitê da Junta Americana do Câncer)

CAP Câncer de Próstata

et al e outros

FDA Food and Drug Administration

ICIQ “International Consultation on Incontinence Questionnaire” – Questionário validado para avaliação da continência

IIEF The International Index of Erectile Function” – Questionário validado para avaliação da função erétil

PRL Prostatectomia Radical Laparoscópica

PRR Prostatectomia Radical Retropúbica

PRRA Prostatectomia Radical Laparoscópica Assistida por Robótica

PSA Antígeno Prostático Específico

TC Tomografia Computadorizada

TNM Tumor, Nódulo, Metástase

UICC “Union Internacionale Contre Le Cancer”

USG Ultrassonografia

ii

Lista de figuras

Figura 1 - O robô de Leonardo DaVinci ....................................................... 10

Figura 2 - Sistema Robótico constituído de 3 componentes. ....................... 12

iii

Lista de gráficos

Gráfico 1 - Avaliação da curva de aprendizado segundo o

tempo cirúrgico............................................................................ 37

Gráfico 2 - Avaliação da curva de aprendizado segundo as perdas

sanguíneas estimadas. ............................................................... 38

iv

Lista de tabelas

Tabela 1 - Estadiamento TNM para CAP. ...................................................... 6

Tabela 2 - Dados pré-operatórios. ................................................................. 34

Tabela 3 - Dados intraoperatórios. ................................................................ 36

Tabela 4 - Margens cirúrgicas avaliadas na cirurgia por grupo de pacientes. . 39

Tabela 5 - Estadiamento patológico. ............................................................. 41

Tabela 6 - Escore da potência sexual no pré-operatório. ............................... 42

Tabela 7 - Presença e frequência de ereções e penetrações pré-

operatórios, de acordo com o IIEF. ............................................. 43

Tabela 8 - Escore potência sexual aos três e doze meses de pós-operatório. 44

Tabela 9 - Presença e frequência de ereções e penetrações aos três e

doze meses de pós-operatório, de acordo com o IIEF................ 46

Tabela 10 - Análise estratificada da necessidade de proteção (forros) no

pré-operatório. .......................................................................... 48

Tabela 11 - Escore da continência urinária no pré-operatório. .................... 48

Tabela 12 - Análise estratificada da necessidade de proteção (forros) no

pós-operatório. .......................................................................... 50

Tabela 13 - Escore da continência urinária aos três e doze meses de

pós-operatório. .......................................................................... 51

Tabela 14 - Frequência das complicações. ................................................. 53

Tabela 15 - Análise tipo e incidência das complicações pós-operatórias. ... 54

Tabela 16 - Avaliação PSA após seis e doze meses de acompanhamento. 56

Tabela 17 - Frequência das recidivas bioquímicas. ..................................... 58

v

Resumo

Okano MTR. Avaliação prospectiva de curva de aprendizado da prostatectomia radical laparoscópica assistida por robótica [tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2014. INTRODUÇÃO: O câncer de próstata é responsável por 15% dos casos novos de câncer que acometem os homens e pela 5ª causa de morte. As técnicas minimamente invasivas, sobretudo a cirurgia robótica tornou-se a técnica comumente empregada nos Estados Unidos. Muitos artigos tentam demonstrar a curva de aprendizado necessária para a estabilização dos resultados, mas a implementação de novas tecnologias passa por diversos desafios, além da avaliação de seus resultados e dos custos, o que em países em desenvolvimento pode ter um importante impacto no sistema de saúde. OBJETIVO: Avaliar a curva de aprendizado da prostatectomia radical laparoscópica robótica assistida (PRRA) para o tratamento do câncer de próstata, de acordo com a continência urinária, a potência sexual, o tempo cirúrgico e o controle oncológico. MÉTODOS: Duzentos pacientes com neoplasia de próstata localizada submetidos à PRRA por um único cirurgião foram divididos em quatro grupos de acordo com a sequência das cirurgias. Foram avaliados os dados intra-operatórios, como: tempo cirúrgico, perda sanguínea estimada e as margens cirúrgicas. Também durante o pós-operatório foram avaliadas a potência (IIEF) e a continência (ICIQ). RESULTADOS: Os pacientes apresentaram idade média de 60,6 anos (59,72-61,61), volume prostático ao toque retal de 40 gramas e valor do PSA 6,95 ng/ml (5,79-8,10) semelhantes em todos os grupos (p>0,05). A biópsia prostática pré-operatória mostrou diferença no escore de Gleason e no tamanho da próstata, sendo que o escore 6 foi menos frequente no grupo 4, representado por 23 pacientes (46%) e no grupo 1, com 39 pacientes (78%) (p<0,01). Já o tamanho prostático avaliado pelo USTR foi de 39,6 gramas (29,75-48,7) no grupo 4 e 30,5 gramas (23,0-38,15) no grupo 2. A curva de aprendizado estabelecida demonstrou uma diminuição no tempo cirúrgico de 157 minutos (145-170) no grupo 1, para 132 minutos (119-140) no grupo 2 (p<0,01). A perda sanguínea estimada também se reduziu aproximadamente pela metade: de 395 ml (250-500) no grupo 1, para 200 ml (150-250) no grupo 3 (p<0,01). As margens positivas reduziram de 16% para apenas 8%, mas se mostraram estatisticamente semelhantes (p=0,236). A capacidade de penetração com doze meses praticamente dobrou de 38% (19 pacientes) no grupo 1 para 80% (40 pacientes) no grupo 4 (p=0,003). A continência avaliada com um ano mostrou-se melhor no grupo 4 (98%) quando comparado aos pacientes do grupo 1 (94%) (p=0,001). As complicações foram estatisticamente semelhantes entre os quatro grupos (p = 0,668). A análise da recidiva bioquímica não demonstrou diferença (p>0,05). CONCLUSÕES: A curva de aprendizado da PRRA é variável de acordo com o parâmetro a ser avaliado, e apesar do equipamento e da tecnologia, à medida que se aumenta a experiência do cirurgião, melhores resultados são

vi

obtidos. O tempo de cirurgia e o sangramento estabilizaram-se, respectivamente, após 50 e 100 PRRA. A potência e a continência, por sua vez, estabilizaram-se após 150 PRRA. É importante ressaltar que o controle oncológico necessita de um período de acompanhamento mais longo para ser avaliado. Descritores: Próstata. Neoplasia de Próstata. Cirurgia da Próstata. Prostatectomia Radical. Robótica. Curva de Aprendizado.

vii

Abstract

Okano MTR. Prospective evaluation of the learning curve for robotic assisted

laparoscopic radical prostatectomy [thesis]. São Paulo: “Faculdade de

Medicina, Universidade de São Paulo”; 2014.

BACKGROUND: Prostate cancer is responsible for 15% of new cases of

male cancer and is the fifth leading cause of death. Minimally invasive and

mainly, robotic surgery technique became the technique most widely utilized

in the United States. Many articles have tried to demonstrate the required

learning curve to achieve the plateau. Although, new techniques

implementation go through many challenges besides the evaluation of its

results, costs also became an issue, which may impact in developing

countries health system. OBJECTIVE: We aim to evaluate the learning curve

of robot-assisted radical prostatectomy (RARP) for the treatment of prostate

cancer, according to continence, potency, surgical time and oncologic

control. METHODS: Two hundred patients with localized prostate cancer that

underwent RARP by a single surgeon were divided into four groups

according to its surgical sequence. Intraoperative data, such as surgical time,

estimated blood loss and margins were recorded. Also postoperative

functional parameters as continence and potency were gathered using

validated questionnaires (ICIQ and IIEF). RESULTS: Patients mean age

were 60.6 years (59.72- 61.61), mean prostate volume at digital rectal

examination was 40 grams and PSA value 6.95 ng/ml (5.79-8.10) were

similar in all groups (p>0.05). Pre-operative prostate biopsy showed

difference in Gleason score and prostate size. Gleason score 6 was less

frequent in group 4, 23 patients (46%), than group 1, 39 patients (78%)(p

<0.01) and prostate size at TRUS was 39.6 grams (29.75- 48.7) in group 4

and 30.5 grams (23.0- 38.15) in group 2. The established learning curve

showed a reduction on surgical time from 157 minutes (145-170) in group 1

to 132 minutes (119-140 min) in group 2 (p <0.01). The estimated blood loss

also decreased almost to half, from 395 ml (250-500) in group 1 to 200 ml

(150-250) in group 3 (p<0.01). Positive margins decreased from 16% to only

8 %, but were statistically similar (p=0.236). Nineteen patients (38%) could

have sexual intercourse at an year after the surgery, in the first group but

latest, in the fouth group, it doubled to 40 patients (80%) (p=0.003). Also

continence improved in group 4(98%) when compared with group 1 (94%)

(p=0.001). Complications were similar between groups (p=0.668).

Biochemical recurrence also showed no difference (p>0.05).

CONCLUSIONS: Therefore, the learning curve of the RARP is variable

according to the evaluated parameter and obviously, despite the equipment

and technology, the increase of surgical experience the best the outcome.

viii

Surgery time plateau were achieved at 50 RARP, estimated blood loss

stabilized after 100 surgeries, sexual function and urinary continence after

150 RARP. Cancer control requires a longer follow-up period for review.

Keywords: Prostate. Prostate neoplasm. Prostate Surgery. Radical

Prostatectomy. Robotics. Learning Curve.

1. INTRODUÇÃO

INTRODUÇÃO 2

1.1 O Câncer de Próstata

O Câncer de Próstata (CAP) protagoniza um capítulo importante na

saúde masculina. A cada ano, mais de 1,1 milhão de novos casos são

diagnosticados no mundo, respondendo por 15% dos casos novos de câncer

em indivíduos do sexo masculino, e pela 5ª causa de morte entre eles (Ferlay

et al., 2012).

Nos Estados Unidos da América são esperados 233 mil novos casos

para o ano de 2014 e 29.480 mortes são estimadas (Siegel et al., 2014). No

Brasil, o número de novos casos de CAP estimados para o ano de 2014 foi

de 68.800. Esses valores correspondem a um risco estimado de 70 novos

casos a cada 100 mil homens. Sem considerar os tumores de pele não

melanoma, o CAP é o mais frequente em todas as regiões do país, sendo

responsável por 22,8% das neoplasias que acometem os homens no Brasil

(Brasil, 2014).

O CAP é uma doença multifatorial e a história familiar é um dos fatores

de risco mais importantes. O risco relativo para o desenvolvimento da

neoplasia pode variar de duas a cinco vezes de acordo com o número de

familiares de primeiro grau acometidos pela doença, e naqueles homens nos

quais a neoplasia é diagnosticada em idade inferior a 60 anos parece haver

um componente genético ainda mais relevante (Lesko et al., 1996; Spangler

et al., 2005). Outros fatores como idade, etnia e obesidade também estão

associados à maior incidência de CAP. Determinados grupos étnicos como

INTRODUÇÃO 3

os negros apresentam uma chance 60% maior de desenvolver CAP, se

comparados a brancos e orientais (Powell, 2007; Freedland et al., 2008).

A alta prevalência, o elevado número de mortes nos homens

acometidos por tumores de alto risco e a possibilidade de cura quando

tratado precocemente são características que justificam o rastreamento do

CAP (Damber; Aus, 2008).

O rastreamento do CAP foi ampliado com o advento do Antígeno

Prostático Específico (PSA), que aumentou o seu diagnóstico precoce nas

últimas décadas (Shariat et al., 2008). Dessa forma, o padrão da doença

diagnosticada foi alterado: ocorreu um aumento na proporção de homens

com menos de 60 anos diagnosticados e uma redução de, aproximadamente,

30% da mortalidade (Roobol et al., 2009).

O diagnóstico precoce é essencial para a melhora do prognóstico do

paciente, sendo que a tríade composta pelo exame digital retal, PSA sérico e

a biópsia de próstata guiada por ultrassonografia transretal (USG) é a

combinação mais eficaz para garantir ao paciente um diagnóstico precoce

(Catalona et al., 1994; Van Der Cruijsen-Koeter et al., 2001).

Dentre os fatores relacionados à mortalidade e ao prognóstico dos

pacientes acometidos pelas neoplasias prostáticas podem-se citar a

histologia tumoral e seu grau de diferenciação. O adenocarcinoma acinar é o

tipo histológico mais comum do CAP, sendo sua localização mais frequente

na zona periférica da glândula prostática (Epstein et al., 1994).

INTRODUÇÃO 4

Outros tipos histológicos de CAP (como o adenocarcinoma mucinoso),

tumores mesenquimais (como os sarcomas) e os tumores de células

transicionais são variantes mais agressivas e menos frequentes, conferindo

aos pacientes portadores dessas patologias um prognóstico mais reservado

(Brinker et al., 1999; Sexton et al., 2001; Njinou Ngninkeu et al., 2003).

A avaliação do prognóstico do paciente é realizada atualmente com o

escore de Gleason, cuja pontuação baseia-se nos padrões de tumores

microscópicos, ou seja, no grau de perda da arquitetura do tecido glandular

normal e considera o tamanho, a forma e a diferenciação das glândulas. Foi

desenvolvido e descrito pelo Dr. Donald Gleason em 1974 (O'dowd et al.,

1997).

O escore de Gleason clássico apresenta cinco padrões de arquitetura

tecidual, que são tecnicamente referidos como grau de diferenciação tumoral.

A determinação microscópica subjetiva da perda da estrutura glandular

normal causada pelo câncer é representada por um grau, que varia de 1 a 5,

sendo 5 a pior qualidade possível. Quanto maior a sua pontuação, mais

agressivo o tumor, e pior o prognóstico do paciente (O'dowd et al., 1997).

Outra avaliação do prognóstico do paciente portador do CAP é

realizada através do estadiamento tumoral, sendo que, hoje, os dois

principais sistemas de classificação existentes são: Whitmore-Jewett e o

TNM (Tumor, Nódulo, Metástase).

O sistema TNM foi adotado em 1975 pela American Joint Committee on

Cancer (AJCC), sendo reatualizado em 1992 pela AJCC e pela Union

INTRODUÇÃO 5

Internacionale Contre Le Cancer (UICC) e modificado em 1997 para reduzir a

subdivisão de T2 de três para duas categorias (Schröder et al., 1992; Hong et

al., 2008). Em 2010, uma nova atualização do TNM foi proposta pela AJCC.

A Tabela 1 ilustra o detalhamento atual da Categoria TNM da AJCC (Edge;

Compton, 2010).

INTRODUÇÃO 6

Tabela 1 - Estadiamento TNM para CAP.

Categoria T Definição Tumor Primário

Tx Tumor primário não pode ser avaliado

T0 Não há evidência de tumor primário

T1 Tumor não diagnosticado clinicamente, não palpável ou visível por meio de exame de imagem

T1a Achado histológico incidental em <5% de tecido ressecado

T1b Achado histológico incidental em > 5% de tecido ressecado

T1c Tumor identificado por biópsia por agulha

T2 Tumor confinado à próstata

T2a Tumor que envolve uma metade de um dos lobos ou menos

T2b Tumor envolve mais da metade de um dos lobos, mas não ambos os lobos

T2c Tumor que envolve ambos os lobos

T3 Tumor que se estende através da cápsula prostática

T3a Extensão extracapsular (uni ou bilateral)

T3b Tumor que invade vesícula(s) seminal(ais)

T4 Tumor fixo ou que invade outras estruturas adjacentes: colo vesical, esfíncter externo, reto, ou parede pélvica

N Linfonodos Regionais

Nx Os linfonodos regionais não podem ser avaliados

No Ausência de metástase em linfonodo regional

N1 Metástase em linfonodo regional

M Metástase à Distância

Mx Metástase à distância não pode ser avaliada

M0 Ausência de metástase à distância

M1 Metástase à distância

M1a Linfonodo(s) não regional(ais)

M1b Osso(s)

M1c Outra(s) localização(ões)

FONTE: Edge e Compton (2010).

INTRODUÇÃO 7

Com o diagnóstico do CAP sendo feito precocemente ocorreu uma

tendência ao tratamento de homens cada vez mais jovens e com doença em

estádio inicial. Por outro lado, o número de sequelas e complicações

decorrentes desse tratamento também aumentou, tornando relevante a

escolha da terapia mais eficaz e com menor morbidade ( Llic et al., 2013).

1.2 Tratamento do câncer da próstata localizado

Dentre as opções terapêuticas para o tratamento do CAP localizado

destacam-se a radioterapia externa conformacional, a braquiterapia e o

tratamento cirúrgico que apresenta resultados satisfatórios, atingindo

sobrevida livre de recidiva bioquímica de até 94% nos casos localizados

(Hernandez; Thompson, 2004).

Ao analisar 7.538 homens com CAP localizado submetidos a distintas

modalidades de tratamentos, como radioterapia externa, bloqueio hormonal e

prostatectomia radical, observou-se redução significativa na mortalidade dos

pacientes tratados por meio de cirurgia, principalmente nos homens com

tumores de risco intermediário e alto, demonstrando, assim, a importância do

tratamento cirúrgico como opção no CAP (Cooperberg et al., 2010).

A ressecção cirúrgica do CAP pode ser feita por três abordagens

distintas. A primeira é a cirurgia aberta, realizada sob visão direta da

próstata. Essa técnica teve origem em 1905, com a realização da primeira

prostatectomia através de acesso perineal por Young, que evoluiu para a

INTRODUÇÃO 8

prostatectomia radical retropúbica (PRR), realizada por Millin em 1947 e

aperfeiçoada por muitos, notadamente por Reiner e Walsh (Walsh et al.,

1983; Bivalacqua et al., 2009).

Após detalhados estudos da anatomia pélvica e, sobretudo, da

inervação prostática, Walsh propôs uma dissecção cuidadosa do feixe

neurovascular periprostático com melhora significativa dos resultados da

potência sexual após a cirurgia, tornando a PRR o procedimento hoje aceito

como padrão ouro no tratamento do CAP (Walsh et al., 1987).

A segunda abordagem, a prostatectomia radical laparoscópica (PRL),

foi descrita inicialmente por Schuessler em 1997, porém apresentava longo

tempo operatório e período de internação, além de curva de aprendizado

mais prolongada (Schuessler et al., 1997). Com o desenvolvimento da

técnica, melhores resultados foram obtidos quanto ao tempo operatório,

internação hospitalar, continência, potência e resultados oncológicos, mas

devido às dificuldades de visualização e manipulação dos instrumentos em

pequenos espaços e longas curvas de aprendizado, sua difusão foi

dificultada (Frota et al., 2008).

A longa curva de aprendizado da PRL foi comprovada por Eden et al.,

(2009) após avaliação de mil pacientes submetidos à PRL. Observou-se um

platô de resultados em relação à potência sexual somente após 700 casos.

A técnica mais recente a surgir foi a prostatectomia radical

laparoscópica assistida por robótica (PRRA), devido ao lançamento do robô

Da Vinci® (Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA), aprovado no ano 2000 pelo

INTRODUÇÃO 9

Food and Drug Administration (FDA) para a utilização em pacientes. A

primeira PRRA foi realizada por Binder e Krammer em 2001 (Binder;

Krammer, 2001). Essa técnica tem se mostrado promissora, com resultados

funcionais e oncológicos satisfatórios, além de curvas de aprendizado mais

breves quando comparada à PRL, principalmente devido aos benefícios

introduzidos pelo sistema robótico como visão tridimensional e filtro de

tremor, além de melhoras ergonômicas no posicionamento do cirurgião

(Rassweiler et al., 2010).

Em comparação à PRL, os benefícios da PRRA abreviaram o

aprendizado segundo análise realizada por Porpiglia et al. (2013). Tais

autores demonstraram em seu estudo prospectivo randomizado com 120

pacientes que a taxa de continência foi maior no grupo dos pacientes

submetidos à PRRA, sendo de 80% aos três meses versus 61,6% no grupo

de PRL, e após um ano, a taxa de continência foi de 95% versus 83,3%. Em

relação à ereção, os pacientes submetidos à PRRA também apresentaram

taxas de recuperação superiores, com valores de 80% e 54,2%,

respectivamente.

Não há ensaios clínicos aleatorizados confrontando os resultados da

PRRA com a técnica padrão ouro, a PRR, de maneira que a maioria dos

dados comparativos é oriunda, principalmente, de estudos que analisaram

cada uma das técnicas em separado. Além disso, por ser uma técnica

recente, ainda não há dados consistentes a respeito dos resultados em longo

prazo (Berryhill et al., 2008; Dasgupta et al., 2008).

INTRODUÇÃO 10

1.3 A cirurgia robótica

A evolução dos robôs iniciou-se antes de Cristo. A fabricação de

máquinas que imitam o ser humano vem sendo realizada há mais de 4 mil

anos. Vários inventores famosos como Turriano, Leonardo da Vinci, René

Descartes e Vaucanson já construíram seus próprios robôs (Moran, 2007)

(Figura 1):

FONTE: http://pt.wikipedia.org/wiki/Leonardo_da_Vinci.

Figura 1 - O robô de Leonardo DaVinci..

Com o desenvolvimento e avanço da mecânica, da eletrônica e da

informática, no século XX, os robôs foram sendo aperfeiçoados, e hoje são

capazes de realizar tarefas independentes e de grande complexidade. Em

http://pt.wikipedia.org/wiki/Leonardo_da_Vinci

INTRODUÇÃO 11

1985, o robô PUMA 560 foi usado para introduzir uma agulha no cérebro

(Kwoh et al., 1988). A partir disso, os robôs cirurgiões como Robodoc, Zeus,

AESOP e Probot foram desenvolvidos (Albani, 2007).

O primeiro sistema cirúrgico robótico comercialmente disponível,

aprovado pelo FDA em 1993 e utilizado por urologistas, foi o AESOP

(Automated Endoscopic System for Optimal Positioning) (Unger et al., 1994).

O AESOP era um braço robótico com sete graus de liberdade, fixado à mesa

cirúrgica e usado para manipular o laparoscópio ou outro instrumento, e

dessa forma eliminar o auxílio de um cirurgião assistente. O dispositivo

possuía controle ativado por voz, embora a mão e os controles no pé

também estivessem disponíveis (Allaf et al., 1998).

No ano 2000 foi aprovado pelo FDA um sofisticado robô cirurgião

produzido pela Intuitive Surgical e denominado Da Vinci®. Procedimentos

urológicos, como a prostatectomia e a nefrectomia passaram a ser realizados

rotineiramente, alterando a prática vigente dentro da urologia, que passou a

ser a primeira especialidade a adotá-lo (Sanchez-Martin et al., 2007).

A cirurgia robótica une grandes novidades que facilitam o trabalho do

cirurgião, melhorando os resultados cirúrgicos. O robô possui sete graus de

liberdade de movimento, imitando, portanto os movimentos da mão do ser

humano. A adaptação da visão em três dimensões facilitou a realização de

cirurgias complexas, que antes não poderiam ser efetuadas, a não ser por

especialistas em laparoscopia, já que a noção de profundidade é um

elemento importante para os cirurgiões (Mikhail et al., 2006).

INTRODUÇÃO 12

O sistema Da Vinci® possui três componentes separados: o console, o

robô e o sistema de imagem. O console é composto pelas manoplas

responsáveis pela movimentação dos instrumentos, a fonte visual e os

pedais para a movimentação da câmera. O robô, que é posicionado ao lado

do paciente, é composto por um braço para controlar a câmera e,

atualmente, três braços para movimentar os instrumentos. E, por fim, o

sistema de imagem, que possui duas unidades de controle de câmeras e

duas fontes de luz que isolam e sincronizam a imagem no console (Figura 2):

FONTE: www.intuitivesurgical.com Nota: O Sistema DaVinci® é composto de três componentes: o console, o robô e o sistema de imagem.

Figura 2 - Sistema Robótico constituído de 3 componentes.

Além das características supracitadas, o robô possui filtro de tremor e

visão com aumento de dez a quinze vezes, o que ainda permite a realização

de movimentos finos (destreza) e ergonomia, que possibilita a realização de

cirurgias complexas (Mikhail et al., 2006).

http://www.intuitivesurgical.com/

INTRODUÇÃO 13

Segundo a literatura, esse instrumental do robô implicou em vantagens

clínicas, como a redução do trauma cirúrgico e da necessidade de sangue e

derivados. Também possibilitou a diminuição do desconforto pós-operatório,

menores cicatrizes e diminuição do risco de infecção, o que auxilia na

redução do período de internação e utilização de antibióticos (Badani et al.,

2006; Nelson et al., 2007).

Os benefícios trazidos pelo robô permitiram que a tecnologia robótica

fosse adotada rapidamente em todo o mundo e, principalmente, nos Estados

Unidos e Europa. Na década de 2000, o número de procedimentos

realizados com a ajuda do robô ultrapassou 2 milhões de cirurgias ( Intuitive

Surgical®). Em 2010, mais de 80% das prostatectomias realizadas nos

Estados Unidos foram feitas com o auxílio do robô (Lowrance et al., 2012;

Patel; Sivaraman, 2012).

Entre 2007 e 2009, o número de robôs Da Vinci® que foram instalados

em hospitais nos EUA cresceu em cerca de 75%, passando de quase

oitocentos para cerca de 1400, e o número que foi instalado em outros

países dobrou, passando de duzentos para quase quatrocentos (Barbash;

Glied, 2010). Atualmente existem mais de 2.585 sistemas robóticos

Da Vinci® instalados em mais de 2.025 hospitais em todo o mundo

(Nayeemuddin et al., 2013). A difusão de uma nova técnica é estabelecida

quando a comparação com métodos prévios é melhor ou pelo menos similar.

Ao se comparar as três técnicas, foi demonstrado que a cirurgia

robótica apresentou menor número de complicações (6,6%) em relação à

INTRODUÇÃO 14

laparoscópica (15,6%) e a cirurgia aberta (10,3%). Ainda, as complicações

decorrentes da cirurgia robótica foram classificadas como menores, em sua

maioria, enquanto nas outras técnicas, quase metade foi graduada como

complicações maiores (Berryhill et al., 2008).

Em recente revisão, comparando-se as taxas de complicações intra e

pós operatórias e a necessidade de transfusão sanguínea entre 19.462

pacientes submetidos às três técnicas, observaram-se menores taxas de

complicações ou necessidade de transfusões nos pacientes submetidos à

PRRA (Hong et al., 2010b; Trinh et al., 2012).

Além das complicações, um fator importante que deve ser avaliado ao

se comparar técnicas cirúrgicas distintas para tratamento de neoplasias, é a

presença de margens cirúrgicas comprometidas e a necessidade de terapias

adjuvantes no pós-operatório (Patel et al., 2011).

Ao comparar a PRRA versus a PRR foram verificadas menores

porcentagens de margens positivas e necessidade de terapia adjuvante,

como a radioterapia e o bloqueio hormonal nos pacientes submetidos à

PRRA (Hu et al., 2014).

Apesar de se observarem números crescentes no emprego da PRRA,

ainda não há consenso na literatura que defina qual a melhor técnica a ser

utilizada. Uma publicação recente revelou resultados semelhantes aos

obtidos com a PRR em relação aos resultados funcionais e às margens

cirúrgicas positivas; e ao serem analisados o tempo cirúrgico e os custos do

INTRODUÇÃO 15

procedimento, melhores resultados foram observados na PRR (Gagnon et

al., 2014).

É importante ressaltar que à medida que novos dispositivos

tecnológicos são incorporados à medicina, custos adicionais diretos e

indiretos cada vez mais elevados acompanham a execução do procedimento,

sobretudo os custos relacionados à introdução e ao treinamento, decorrentes

da curva de aprendizado (Bolenz et al., 2010).

Os custos inerentes à realização de prostatectomias foram avaliados

em uma meta-análise na qual se observaram custos médios

aproximadamente 40% superiores para a realização de prostatectomias

minimamente invasivas (PRL e PRRA), quando comparadas à PRR, sendo

que a PRRA apresentava os custos diretos mais elevados. Ao serem

aplicados critérios de avaliação econômicos padronizados em saúde, a

PRRA não se mostrou rentável; entretanto, o estudo apresentou certas

limitações, uma vez que os custos de tratamentos adjuvantes e outras

despesas relacionadas com os cuidados de saúde no pós-operatório não

foram avaliados (Bolenz et al., 2014).

1.4 Curva de aprendizado

O processo de aquisição de conhecimento e destreza tem sido

estudado em várias perspectivas e com diferentes objetivos. Em busca da

melhoria contínua dos procedimentos cirúrgicos, pesquisadores da área

INTRODUÇÃO 16

biomédica têm sugerido diversas sistemáticas para explicar o aprimoramento

resultante da repetição de cirurgias, bem como os fatores que influenciam tal

progresso (Anderson, 1982; Vits, 2002).

A curva de aprendizado apresenta-se como ferramenta capaz de

monitorar o desempenho de cirurgiões submetidos a procedimentos

repetitivos. Através das curvas é possível analisar e programar

procedimentos cirúrgicos, reduzindo perdas decorrentes da inabilidade do

cirurgião, que são verificadas principalmente nos primeiros ciclos (Argote,

1999; Dar-El, 2000).

Não há uma definição clara a respeito da curva de aprendizado na

literatura. Vickers et al. (2007) a definem como o número determinado de

procedimentos necessários para se obter um platô de resultados, enquanto

Saito et al. (2011) a interpretam como o número de casos necessários para

realizar um procedimento com os seguintes parâmetros: 1) Tempo operatório

adequado; 2) Baixa taxa de complicações intraoperatórias; 3) Menor estadia

hospitalar possível; e 4) Resultado cirúrgico/funcional adequado.

O aparato tecnológico advindo com o sistema robótico auxilia os

cirurgiões na realização das prostatectomias, e isso pode diminuir as longas

curvas de aprendizado das técnicas minimamente invasivas. Além da

avaliação da curva de aprendizado, faz-se necessária, também, a dos

resultados funcionais, uma vez que a qualidade de vida dos pacientes pode

ser negativamente afetada pela presença de incontinência urinária ou

disfunção erétil. Assim, é necessário incluir ambos os resultados oncológicos

INTRODUÇÃO 17

e funcionais na avaliação do sucesso após prostatectomias radicais, tal como

foi proposto pela primeira vez por Salomon et al. (2003).

Ainda não há consenso na literatura, e os resultados para se avaliar a

curva de aprendizado da PRRA são muito divergentes, principalmente

quando se leva em consideração que as várias séries existentes analisam

fatores distintos, como tempo cirúrgico, complicações, resultados funcionais

ou presença de margens positivas para se estabelecer a curva de

aprendizado. Pode-se observar que as casuísticas atuais revelam curvas

mais longas quando comparadas com o início das PRRA (Atug et al., 2006;

Freire et al., 2010).

Inicialmente, publicou-se que o número de 40 casos era considerado

suficiente para que o cirurgião pratique a prostatectomia robótica com

segurança. Outros autores defendem que é necessária a realização de 70

cirurgias para que se possa afirmar a proficiência do cirurgião nesse

procedimento e mesmo os resultados dos casos iniciais são bem positivos

(Samadi et al., 2007; Artibani et al., 2008).

Steinberg et al. (2008) estudaram várias séries publicadas e verificaram

que o tempo cirúrgico poderia reduzir de um até 21 minutos, com média de

diminuição de seis minutos, à medida que as PRRA eram realizadas. Após o

treinamento completo, o tempo cirúrgico da prostatectomia robótica diminuiu

para aproximadamente o mesmo da cirurgia aberta. Há séries em que o

tempo operatório reduziu de 274 para 154 minutos (Menon et al., 2002,

2005).

INTRODUÇÃO 18

Outros fatores também estão relacionados ao prolongamento do tempo

cirúrgico. Yong et al. (2011), analisando 523 pacientes submetidos à PRRA,

confirmaram após análise multivariada que o peso da próstata estava

diretamente relacionado ao prolongamento do tempo cirúrgico (Odds ratio,

OR=1.04; P<0.001).

Quando se avalia a curva de aprendizado baseada nas margens

cirúrgicas, observa-se um aumento do número de casos necessários para se

obter o platô de resultados à medida que as casuísticas são publicadas.

Inicialmente, Samadi et al. (2007) encontraram resultados satisfatórios a

partir de 20 casos, valores inferiores aos 100 casos indicados como

necessários por Menon et al. (2003) para se obter 15% de margens positivas.

Esses números são inferiores aos 250 casos necessários para se afirmar

proficiência na prostatectomia aberta nessa série na qual se avaliou a

sobrevida livre de recidiva bioquímica (Vickers et al., 2007). Entretanto,

publicações contemporâneas demonstraram números de casos bem mais

elevados para se obter a curva de aprendizado baseada nas margens

cirúrgicas, como os 290 casos apresentados por Hong et al. (2010a) e as

1600 PRRA necessárias para se obter 10% de margens positivas na

casuística de Sooriakumaran et al. (2011).

Custos altos e longa curva de aprendizado podem levantar dúvidas a

respeito da aplicabilidade dessas novas modalidades operatórias na rotina

dos hospitais brasileiros, principalmente por atuarmos em um país em

desenvolvimento, com elevada parcela da população carente de cuidados de

assistência básica de saúde.

INTRODUÇÃO 19

Ao se discutir os benefícios técnicos, cirúrgicos e oncológicos para os

pacientes, em face à realidade socioeconômica e às carências do sistema de

saúde brasileiro, questiona-se até que ponto a curva de aprendizado em

prostatectomia robótica assistida pode tornar a disseminação desta nova

tecnologia proibitiva no Brasil.

A série desta pesquisa tem por objetivo estabelecer um número mínimo

de procedimentos necessários na formação cirúrgica do urologista em

relação à PRRA e também determinar os pontos mais sensíveis a serem

trabalhados e controlados no processo de treinamento e aprendizado.

2. OBJETIVOS

OBJETIVOS 21

2.1 Objetivos

Avaliar a curva de aprendizado da prostatectomia assistida por robótica

no tratamento cirúrgico do CAP quanto à (ao):

1. Duração do procedimento cirúrgico;

2. Volume da perda sanguínea estimada durante a cirurgia;

3. Presença de margens cirúrgicas positivas;

4. Avaliação dos dados funcionais, potência sexual e continência urinária;

5. Complicações;

6. Recidiva bioquímica.

3. MATERIAIS E MÉTODOS

MATERIAIS E MÉTODOS 23

3.1 Desenho do estudo

Tratou-se de um estudo prospectivo, tendo como amostra os 200

pacientes submetidos à PRRA para tratamento do adenocarcinoma de

próstata, realizada por cirurgião que faz cirurgia robótica (Prof. Dr. Carlo

Passerotti - C.P), no Hospital Alemão Oswaldo Cruz, na cidade de São

Paulo/Brasil entre os anos de 2009 até 2012.

As PRRA foram realizadas pelo acesso transperitoneal, com dissecção

prostática anterógrada e anastomose uretro-vesical com sutura contínua,

que é a técnica de escolha de vários cirurgiões que realizam a PRRA,

segundo pesquisa recente (Ficarra et al., 2013). A partir da centésima

cirurgia, procedeu-se a mudança técnica na qual passou-se a utilizar uma

reconstrução da uretra posterior com pontos de aproximação da uretra ao

colo vesical, descrita por Rocco (Rocco et al., 2012).

Os pacientes foram divididos em quatro grupos de cinquenta

integrantes cada, de acordo com a ordem cronológica das cirurgias. Vale

ressaltar que o Prof. Dr. Carlo Passerotti já havia realizado 20 PRRA

previamente a esta análise.

Este estudo foi submetido à Comissão de Ética e Pesquisa do

HCFMUSP e aprovado conforme demonstra o parecer do Anexo A.


3.2 Critérios de inclusão

Foram incluídos neste estudo os pacientes com adenocarcinoma de

próstata localizado que realizaram tratamento com este profissional no

Hospital Alemão Oswaldo Cruz, e que concordaram em responder aos

questionários deste estudo.

3.3 Critérios de exclusão

Pacientes com CAP metastáticos ou sem indicação de tratamento

cirúrgico e aqueles que não concordaram em participar do estudo.

3.4 Coleta e armazenamento dos dados

A coleta e o armazenamento dos dados pré-operatórios,

intraoperatórios e o acompanhamento dos pacientes foram realizados pela

coordenadora de pesquisa clínica Mary Ellen Salles. Todos os dados foram

coletados e armazenados no Hospital Alemão Oswaldo Cruz.

Uma base de dados foi construída para o registro das informações

colhidas durante o estudo, com o uso de recursos da internet. Essa base de

dados é bloqueada pela utilização de senha e os dados foram convertidos


em uma planilha de Excel™ padronizada para o armazenamento dos dados

objetos deste estudo.

3.4.1 Avaliação pré-operatória

Os pacientes foram avaliados mediante anamnese e exame físico.

Realizaram-se exames laboratoriais de dosagem do PSA sérico e da biópsia

prostática para diagnóstico definitivo e estadiamento do tumor. As seguintes

informações pré-operatórias foram registradas em ficha padronizada: idade,

IMC, valor do PSA, dados da biópsia prostática e avaliação dos dados

funcionais (potência sexual e continência urinária).

A avaliação da potência sexual foi realizada mediante a aplicação da

versão curta do Índice Internacional de Função Erétil (IIEF), composta por

cinco questões (IIEF-5) (Rosen et al., 1999) (ANEXO B) baseadas na

habilidade de identificar a presença ou ausência da disfunção erétil de

acordo com a definição adotada pelo Instituto Nacional de Saúde Norte-

Americano (NIH, 1993): incapacidade persistente para obter ou manter uma

ereção peniana adequada para o desempenho sexual satisfatório.

Cada item do IIEF-5 é pontuado em uma escala ordinal de cinco

pontos, na qual os valores mais baixos representam pior função sexual.

Assim, uma resposta de zero para uma pergunta foi considerada a pior

função, enquanto uma resposta de cinco foi julgada como a melhor função.

Destaca-se que as questões um e dois do IIEF discorrem a respeito da


capacidade de ereção e penetração e por serem de maior relevância foram

avaliadas separadamente.

Foram considerados potentes aqueles pacientes que apresentavam

capacidade de penetração em mais de 50% das tentativas de intercurso

sexual. As pontuações possíveis para o IIEF-5 variam de 1 a 25, sendo

aquelas acima de 21 consideradas como a função erétil normal. Valores de

pontuações iguais ou inferiores a esse corte caracterizavam a disfunção

erétil. De acordo com as pontuações dessa escala, a disfunção erétil é

classificada em quatro categorias: grave (1-7), moderada (8-11), leve a

moderada (12-16), leve (17-21) e ausência de disfunção erétil (22-25)

(Rosen et al., 1999).

A avaliação da continência urinária foi realizada pela necessidade do

uso de absorventes (forros) pelos pacientes e também através da aplicação

do questionário International Consultation on Incontinence Questionnaire -

Short Form” (ICIQ-SF) (ANEXO C), criado por Avery et al. (2004) e validado

no Brasil por Tamanini et al. (2004).

O ICIQ-SF é composto por três questões relacionadas à frequência,

gravidade da perda urinária e seu impacto na Qualidade de Vida (QV). Uma

escala de oito itens que possibilita avaliar as causas ou situações de perda

urinária completa o questionário. O ICIQ Escore (ICIQ E) é a soma dos

escores das questões um, dois e três e varia de 0 a 21.

O impacto na QV foi definido de acordo com o escore da questão 3: (0)

nada; (1-3) leve; (4-6) moderada; (7-9) grave; (10) muito grave. Foram


considerados continentes aqueles pacientes que usavam até um forro de

proteção ou que apresentavam escore zero no ICIQ.

3.4.2 Avaliação intraoperatória e no pós-operatório precoce

A avaliação precoce compreende o período dos primeiros trinta dias

após a cirurgia. Uma coordenadora de pesquisa clínica coletou as seguintes

informações referentes ao procedimento cirúrgico: duração da cirurgia,

indução anestésica, sangramento, necessidade de transfusão e conversão

para a cirurgia aberta.

Foram também colhidas informações sobre a duração da internação,

tempo de uso da sonda e uso de analgésicos durante a internação.

Consideraram-se complicações perioperatórias precoces os seguintes

eventos que ocorreram nos trinta dias subsequentes à cirurgia:

sangramento, presença de hematoma, deiscência e reoperações.

As complicações foram avaliadas por meio da classificação de Clavien,

que é dividida em cinco graus. O grau zero é utilizado para definir a

inexistência de qualquer complicação. O grau I define a presença de

qualquer desvio do curso pós-operatório normal, incluindo a necessidade de

tratamento farmacológico diferente de antieméticos, antitérmicos,

analgésicos, diuréticos, eletrólitos ou fisioterapia. No grau II se enquadram

as complicações que necessitam apenas do uso de medicamentos

intravenosos, como a nutrição parenteral total, nutrição enteral ou transfusão


de sangue. O grau III define as complicações que necessitam de cirurgia,

intervenção endoscópica ou radiológica, e subdivide-se em IIIa: intervenções

realizadas sem anestesia geral e IIIb: procedimentos realizados com

anestesia geral. O grau IV identifica as complicações com risco de vida que

exigem cuidados intensivos em Unidades de Terapia Intensiva (UTI), e se

divide em IVa quando ocorre disfunção de um único órgão e IVb quando a

disfunção atinge múltiplos órgãos. E, finalmente, o grau V é utilizado para

definir as complicações que causam a morte do paciente. Complicações

menores foram definidas como grau I e II e as maiores como grau III, IV e V

(Dindo; Demartines; Clavien, 2004).

Para a análise histológica pós-operatória, o espécime cirúrgico foi

corado e processado. As margens foram consideradas positivas se

houvesse tumor nas margens coradas. As margens cirúrgicas positivas

foram divididas em presentes, quando maiores do que 5 mm e margens

focais, quando menores do que 5 mm. Após avaliação da peça cirúrgica se

estabeleceu o estadiamento patológico.

3.5 Avaliação pós-operatória tardia

Para a análise dos resultados funcionais, os dados foram coletados

pela coordenadora de pesquisa clínica em avaliação ambulatorial, três e

doze meses após a cirurgia, sendo aplicado novamente o instrumento para

avaliar a potência sexual (IIEF-5) e a continência urinária (ICIQ-SF). Os


pacientes foram questionados sobre sua atividade sexual recente (últimas

quatro semanas) e o número de forros de proteção usados para controlar a

incontinência urinária. A continência foi aceita quando não houve

necessidade do uso de forros, a não ser por segurança.

Os níveis de PSA após a cirurgia foram coletados durante avaliações

clínicas pós-operatórias. A recorrência bioquímica foi definida como duas

dosagens de PSA≥0,2ng/ml.

3.6 Análise estatística

A análise dos dados após a extração da tabela em Excel do sistema foi

realizada através da análise descritiva da população incluída no estudo,

utilizando as características quantitativas pré-operatórias e do procedimento

para o total de pacientes e segundo grupos de 50 pacientes com uso de

medidas-resumo (média, desvio padrão, mediana, amplitude interquartil

(IQR)). Tais características foram comparadas entre os grupos por meio do

teste t-Student e do intervalo de confiança para a média (variáveis que

seguiam distribuição Normal pelo teste de Shapiro-Wilk) (Morettin, 2009) ou

testes não paramétricos de Mann-Whitney para duas amostras

independentes e Kruskal-Wallis para k-amostra independentes (variáveis

que não seguiam distribuição Normal). Quando os testes não paramétricos

foram significativos foi utilizada uma aproximação para o intervalo de

confiança de 1-α para a mediana pelo método de interpolação de


Hettmansperger-Sheather (1986). A comparação entre grupos pelo intervalo

de confiança foi feita dois a dois. A diferença significativa foi detectada

quando a intersecção dos intervalos foi o conjunto vazio.

As complicações pós-operatórias e a presença de recidiva bioquímica

foram descritas segundo grupos com o uso de frequências absolutas e

relativas e verificada a existência de associação dessas medidas com os

grupos com uso de teste qui-quadrado ou teste exato de Fisher. Quando da

significância dos testes, a comparação dos quatro grupos de pacientes foi

feita a partir do intervalo de confiança para a proporção, sendo este pelo

estimador exato de máxima verossimilhança de “p” pela distribuição F

(Leemis; Trivedi, 1996).

Para avaliar o efeito do aprendizado em cada grupo, os pacientes

foram divididos em quatro grupos de cinquenta, conforme a data da cirurgia,

e comparados os tempos de cirurgia e sangramento para cada grupo,

conforme descrito anteriormente. Além disso, foi gerada a curva de

aprendizado, ajustando o modelo de Wright, formalmente conhecido como

“modelo potencial”, fazendo com que outros modelos baseados em curvas

matemáticas desta natureza possuam denominações específicas. A curva é

representada por:

2

1y x

em que y: média acumulada por unidade de operações; x: número total

de unidades de cirurgias e 1 : redução máxima possível; 2 : declividade da

curva de aprendizado gerada por intermédio de manipulação matemática da


taxa de aprendizado do cirurgião (medida percentualmente), sendo seu valor

compreendido no intervalo -1 a 0 (Teplitz, 1991; Badiru, 1992).

Segundo Argote e Epple (1990), a taxa de aprendizagem pode ser

estimada a partir da relação:

2

log

log 2

b

em que b representa a taxa de aprendizagem. Por meio das

propriedades do logaritmo, a taxa de aprendizagem pode ser descrita da

seguinte forma:

22b

Foi admitido o nível de significância estatística p≤0,05. A análise

estatística foi realizada utilizando o programa estatístico SPSS Statistics

(versão 17.0) e SISVAR (versão 5.0).

4. RESULTADOS

RESULTADOS 33

4.1 Análise dos dados pré-operatórios

Os 200 pacientes submetidos aos procedimentos cirúrgicos para

tratamento do CAP apresentaram idade média de 60,6 anos, com índice de

massa corporal médio de 26,86 [IC 95%=26,35 a 27,37]. O PSA pré-

operatório dos pacientes foi, em média, igual a 6,95ng/ml [IC 95%=5,79 a

8,10] (Tabela 2). Esta demonstra que os grupos foram bastante

homogêneos, situação verificada através da semelhança dos dados pré-

operatórios em relação à idade do paciente, peso, toque e valor do PSA. As

variáveis que se apresentaram diferentes entre os grupos foram o escore de

gleason, com uma frequência menor de gleason 6 no grupo 4 em relação ao

grupo 1 (p<0,01) e o tamanho da próstata avaliado através do USTR, que foi

maior no grupo 4 em relação ao grupo 2.

RESULTADOS 34

Tabela 2 - Dados pré-operatórios.

Variável Grupo 1 (1 – 50) Grupo 2 (51 – 100) Grupo 3 (101 – 150) Grupo 4 (151 – 200) Total n=200 p

Idade, ano, xbar±SD [IC] 61,36±6,49 [59,52 - 63,20] 59,44±6,20 [57,68 - 61,20] 61,20±6,85 [59,25 – 63,15] 60,66±7,48 [58,53 - 62,79] 60,67±6,76 [59,72 - 61,61] 0,3781

IMC, xbar±SD [IC] 27,61±3,98 [26,51 – 28,71] 26,37±3,41 [25,43 – 27,31] 26,90±3,74 [25,86 – 27,94] 26,55±3,50 [25,58 – 27,52] 26,86±3,67 [26,35 – 27,37] 0,0971

Toque, mediana (IQR) (IC) 40 (30 - 40) (30-40) 35 (30 - 40) (30-40) 35 (30 - 40) (30-40) 40 (30 - 40) (30-40) 40 (30 - 40) (35-40) 0,0542

USTR, mediana (IQR) (IC) 40 (30,18 – 51,5) (32-48) 30,5 (23,0 – 38,15) (27,7-35) 33,6 (29,0 – 43,6) (30-41) 39,6 (29,75 - 48,7) (35-41,7) 35,6 (28,5 - 44,3) <0,012

Psa pré-op, mediana (IQR) (IC) 5,62 (4,32-7,24) (4,6-6,05) 5,6 (3,97-8,07) (4,8-6,3) 5,4 (4,22-7,37) (4,5-6,2) 5,695 (4,69-6,91) (5,0-6,52) 6,95±3,16 [5,79-8,10] 0,8732

Gleason pré-op, N, %, (IC)

≤6 39 (78) [64,0-88,5] 33 (66) [51,2-78,8] 35 (70) [55,4-82,1] 23 (46) [31,8-60,7] 130(65)[57,9-71,6]

<0,013

7 8 (16) [7,2-29,1] 15 (30) [17,9-44,6] 11 (22) [11,5-36,0] 21 (42) [28,2-56,8] 55(27,5)[21,4-34,2]

≥8 3 (6) [1,2-16,5] 2 (4) [0,5-13,7] 4 (8) [2,2-19,2] 6 (12) [4,5-24,3] 15(7,5)[4,3-12,1]

Nota: xbar: média amostral ; SD: desvio padrão; IC: intervalo de confiança; IQR: amplitude interquartil; IMC: índice de massa corporal; USTR: ultrassom; 1 Teste de t-student para diferença de médias;

2

Teste de Kruskal-Wallis para k-amostra independentes; p-valor em negrito o teste foi significativo ao nível de 0,05 de significância. 3

Teste de Qui-quadrado exato de Fisher; p-valor em negrito o teste foi significativo ao nível de 0,05 de significância.Os resultados do Psa pré-op total apresentaram distribuição simétrica(Normal) e foram calculados com xbar,SD,IC para média.

RESULTADOS 35

4.2 Análise dos dados intraoperatórios

Ao analisar os dados intraoperatórios dos 200 pacientes, observaram-

se redução na taxa de perdas sanguíneas e diminuição do tempo de cirurgia

à medida que os procedimentos foram realizados.

O tempo de cirurgia diminuiu de 157,5 minutos (145-170) no grupo1

para 132,5 (119-140) no grupo 2 (p<0,01). Após redução nos primeiros 50

casos, o tempo se estabilizou e novamente se elevou a partir da centésima

PRRA. As perdas sanguíneas diminuíram de 395 ml (250-500) no grupo1

para 200 ml (150-250) no grupo 3 (p<0,01) (Tabela 3). Acrescenta-se que no

decorrer das 200 PRRA não houve necessidade de conversão para a

cirurgia aberta ou transfusões sanguíneas.

RESULTADOS 36

Tabela 3 - Dados intraoperatórios.

Fatores Grupo 1 (1-50) Grupo 2 (51-100) Grupo 3 (101-150) Grupo 4 (151-200) p-valor1

Tempo cirúrgico, mediana (IQR) (IC) 157,5 (135 – 186,5) (145-170) 132,5 (110 - 155) (119-140) 142,5 (120- 175,75) (125-165) 158,5 (138,75 - 175) (145-170) <0,01

Perda sanguínea, mediana (IQR) (IC) 395 (200 - 500) (250-500) 250 (137,5 – 406,25) (150-300) 200 (100 - 400) (150-250) 200 (150 - 300) (200-300) <0,01

Nota: 1

Teste de Kruskal-Wallis para k-amostra independentes; p-valor em negrito o teste foi significativo ao nível de 0,05 de significância.Tempo de cirurgia em minutos. Perda sanguínea em ml.

RESULTADOS 37

Nos gráficos verificam-se as curvas de aprendizado para as variáveis:

tempo de cirurgia e perda sanguínea estimada. No Gráfico 1 observa-se um

declínio do tempo de cirurgia à medida que a experiência do cirurgião

aumentava, estimando uma taxa de aprendizado de 95,18%. Analogamente,

para a variável perda sanguínea, a taxa de aprendizado foi de 97,40%

(Gráfico 2 ):

Gráfico 1 - Avaliação da curva de aprendizado segundo o tempo cirúrgico.

RESULTADOS 38

Gráfico 2 - Avaliação da curva de aprendizado segundo as perdas sanguíneas estimadas.

4.3 Análise das margens cirúrgicas

O tamanho da próstata retirada foi maior no grupo 1, sendo de 45,75

gramas (40-50) em relação ao grupo 2, que foi de 36,5 gramas (35-40)

(p<0,01). Em relação às margens cirúrgicas, observou-se diminuição de 50%

do número de margens positivas ao se comparar o grupo 1 com 8 pacientes

(16%) versus o grupo 4 com 4 pacientes (8%). Entretanto, não houve

diferença estatística entre os grupos (p=0,236), conforme Tabela 4.

Ao avaliarmos a localização das margens positivas entre os grupos,

não houve diferença. A maioria das margens positivas se localiza

distalmente no grupo1 com 5 pacientes (10%); no grupo 2, com 2 pacientes

(4%), a maioria das margens foi circunferencial. No grupo 3, as duas

margens positivas foram proximal e circunferencial e no grupo 4, as margens

foram circunferencial em 4 pacientes (8%) (Tabela 4).

RESULTADOS 39

Tabela 4 - Margens cirúrgicas avaliadas na cirurgia por grupo de pacientes.

Variável Grupo 1 (1 – 50) Grupo 2 (51 – 100) Grupo 3 (101 – 150) Grupo 4 (151 – 200) P

Tamanho da próstata, mediana (IQR) (IC) 45,75 (35 – 54,25) (40-50) 36,5 (31,5 - 41) (35-40) 36,75 (31,5 - 46) (35-45) 40 (35 - 50) (39-45) <0,012

Margem proximal

Ausente 50 (100) [92,9-100] 46 (92) [80,8-97,8] 48 (96) [86,3-99,5] 49 (98) [89,3-99,9]

0,3701

Presente 0 (0) [0-7,1] 1 (2) [0,05-10,6] 1 (2) [0,05-10,6] 0 (0) [0-7,1]

Focal 0 (0) [0-7,1] 3 (6) [1,2-16,5] 1 (2) [0,05-10,6] 1 (2) [0,05-10,6]

Margem distal

Ausente 43 (86) [73,3-94,2] 46 (92) [80,8-97,8] 49 (98) [89,3-99,9] 48 (96) [86,3-99,5]

0,0781

Presente 5 (10) [3,3-21,8] 1 (2) [0,05-10,6] 0 (0) [0-7,1] 0 (0) [0-7,1]

Focal 2 (4) [0,5-13,7] 3 (6) [1,2-16,5] 1 (2) [0,05-10,6] 2 (4) [0,5-13,7]

Margem circunferencial

Ausente 34 (68) [53,3-80,5] 35 (70) [55,4-82,1] 38 (76) [61,8-86,9] 34 (68) [53,3-80,5]

0,8841

Presente 3 (6) [1,2-16,5] 2 (4) [0,5-13,7] 1 (2) [0,05-10,6] 4 (8) [2,2-19,2]

Focal 13 (26) [14,6-40,3] 13 (26) [14,6-40,3] 11 (22) [11,5-36,0] 12 (24) [13,1-38,2]

MCP

Não 42 (84) [70,9-92,8] 46 (92) [80,8-97,8] 48 (96) [86,3-99,5] 46 (92) [80,8-97,8]

0,2361

Sim 8 (16) [7,2-29,1] 4 (8) [2,2-19,2] 2 (4) [0,5-13,7] 4 (8) [2,2-19,2]

Para as variáveis Margens tem-se Nº, % e IC exatos para proporção, respectivamente. 1Teste de Qui-quadrado exato de Fisher,

2Teste de Kruskal-Wallis para k-

amostra independentes ; P em negrito foram significativos a 0,05. MCP: margem cirúrgica positiva.

RESULTADOS 40

O estadiamento patológico entre os quatro grupos também foi avaliado

e não foram encontradas diferenças, como observado na Tabela 5. O

estadiamento mais frequente foi o T2c, que no grupo 2 esteve presente em

40 pacientes (80%) e no grupo 3 em 32 pacientes (64%).

RESULTADOS 41

Tabela 5 - Estadiamento patológico.


pT2a 2 (4) [0,5-13,7] 2 (4) [0,5-13,7] 5 (10) [3,3-21,8] 4 (8) [2,2-19,2]

pT2b 1 (2) [0,05-10,6] 0 (0) [0-7,1] 0 (0) [0-7,1] 2 (4) [0,5-13,7]

pT2c 37 (74) [59,6-85,4] 40 (80) [66,3-90,0] 32 (64) [49,2-77,1] 38 (76) [61,8-86,9] 0,490

pT3a 9 (18) [8,6-31,4] 6 (12) [4,5-24,3] 12 (24) [13,1-38,2] 6 (12) [4,5-24,3]

pT3b 1 (2) [0,05-10,6] 2 (4) [0,5-13,7] 1 (2) [0,05-10,6] 0 (0) [0-7,1]

Nota: Resultados dentro da tabela Nº, % e IC exato para proporção, respectivamente;1Teste de Qui-quadrado exato de Fisher; p-valor em negrito o teste

foi significativo ao nível de 0,05 de significância.

RESULTADOS 42

4.4 Análise da potência sexual

A potência sexual foi avaliada antes e após as cirurgias com a

utilização do questionário IIEF. Na Tabela 6 observa-se a semelhança dos

resultados pré-operatórios entre os grupos, em que a mediana dos escores

variou de 21,5 nos grupos 2, 3 e 4, e 22,5 no grupo 1 (p=0,977).

As duas primeiras questões são de maior importância e, portanto,

foram destacadas na Tabela 7, na qual não se observaram diferenças na

frequência de ereção e na capacidade de penetração entre os quatro

grupos, que esteve presente em 39 pacientes (78%) no grupo 1 e no grupo 4

em 43 pacientes (86%) (p=0,594).

Tabela 6 - Escore da potência sexual no pré-operatório.

Escore Grupo 1

(1 – 50)

Grupo 2

(51 – 100)

Grupo 3

(101 – 150)

Grupo 4

(151 – 200) p-valor

1

Potência (mediana)(IC) 22,5(20-24) 21,5(18-24) 21,5(20-24) 21,5 (20-24) 0,977

Nota:1Teste de Kruskal-Wallis para k-amostra independentes; p-valor em negrito o teste foi

significativo ao nível de 0,05 de significância.

RESULTADOS 43

Tabela 7 - Presença e frequência de ereções e penetrações pré-operatórios, de acordo com o IIEF.


Potência pré-op (Q1)

Nunca; raramente; às vezes 13(26)[14,6-40,3] 15(30)[17,9-44,6] 12(24)[13,1-38,2] 8(16)[7,2-29,1]

0,567

50%; maioria; sempre 37(74)[ 59,6-85,3] 35(70)[55,4-82,1] 38(76)[61,8-86,9] 42(84)[70,9-92,8]

Potência pré-op (Q2)

Nunca; raramente; às vezes 11(22)[11,5-35,9] 14(28)[16,2-42,5] 13(26)[14,6-40,3] 7(14)[5,8-26,7]

0,594

50%; maioria; sempre 39(78)[ 64,0-88,4] 36(72)[57,5-83,8] 37(74)[59,6-85,4] 43(86)[73,3-94,2]

Nota: Resultados dentro da tabela Nº, % e IC exato para proporção, respectivamente ;p-valor em negrito o 1Teste de Qui-quadrado exato de Fisher foi significativo entre grupos

ao nível de 0,05 de significância; Q1: vezes que atingiu ereção na relação sexual; Q2: quantas vezes foi suficiente para penetração.

RESULTADOS 44

Todas as questões, separadamente, assim como o escore total

demonstraram o mesmo comportamento crescente no pós-operatório ao se

comparar os resultados com três e doze meses. Comparando os quatro

grupos observaram-se melhores resultados à medida que a experiência do

cirurgião aumentava.

Os dados da Tabela 8 configuram uma melhora maior no grupo 4 que

apresentou escore de potência mediana de 6 (3-8) quando comparado ao

grupo 1 que apresentou escore 2 (0-3) na avaliação aos três meses

(p=0,003). Na avaliação aos doze meses, o escore de potência mediana no

grupo 4 foi de 13,5 (8-20) e no grupo 1 de 4 (1-7) (p<0,001).

Tabela 8 - Escore da potência sexual aos três e doze meses de pós-operatório.

Escore Grupo 1

(1-50)

Grupo 2

(51-100)

Grupo 3

(101-150)

Grupo 4

(151-200) p-valor

1

Potência 3 meses (mediana)(IC) 2 (0-3) 3 (0-4) 0 (0-3) 6 (3-8) 0,003

Potência 12 meses (mediana)(IC) 4 (1-7) 5 (3-7) 6 (4-9) 13,5 (8-20) <0,001

Nota:1Teste de Kruskal-Wallis para k-amostra independentes; p-valor em negrito o teste foi


A frequência de ereção e penetração (Tabela 9) também se apresentou

maior no grupo 4. A ereção aos três meses estava presente em 26 pacientes

(52%) do grupo 4 e em oito pacientes (16%) no grupo 2 (p=0,003). Aos doze

meses esses valores subiram para 40 pacientes no grupo 4 (80%) e 18

pacientes no grupo 2 (36%) (p=0,002).

RESULTADOS 45

A capacidade de penetração com três meses foi mais de três vezes

maior no grupo 4 com 26 pacientes (52%), quando comparada ao grupo 2

com 7 pacientes (14%) (p=0,001).

A capacidade de penetração aos doze meses foi o dobro no grupo 4

com 40 pacientes (80%), quando comparada ao grupo 2 com 20 pacientes

(40%) (p=0,003). Ao se excluírem da análise geral da potência os pacientes

que apresentavam disfunção erétil antes da cirurgia, se alcançou uma taxa

de potência sexual dos 200 pacientes de 68%, sendo que no grupo 4 esses

valores foram de 93%.

RESULTADOS 46

Tabela 9 - Presença e frequência de ereções e penetrações aos três e doze meses de pós-operatório, de acordo com o IIEF.


Potência 3 meses (Q1)

Nunca; raramente; às vezes 38 (76,0)[61,8-86,9] 42 (84,0)[70,9-92,8] 36 (72,0)[57,5-83,7] 24 (48,0)[33,6-62,5]

0,003

50%; maioria; sempre 12 (24,0)[13,0-38,2] 8 (16,0)[7,2-29,1] 14 (28,0)[16,2-42,5] 26 (52,0)[37,4-66,3]


Nunca; raramente; às vezes 29 (58,0)[43,2-71,8] 32 (64)[49,2-77,1] 24 (48,0)[33,7-62,6] 10 (20,0)[10,0-33,7] 0,002

50%; maioria; sempre 21 (42,0)[43,2-71,8] 18 (36)[22,9-50,8] 26 (52,0)[37,4-66,3] 40 (80,0)[66,3-89,9]


Nunca; raramente; às vezes 41 (82,0)[68,6-91,4] 43 (86,0)[73,3-94,2] 37 (74,0)[59,6-85,4] 24 (48,0)[33,7-62,6] 0,001

50%; maioria; sempre 9 (18,0)[8,6-31,4] 7 (14,0) [5,9-26,7] 13 (26,0)[14,6-40,3] 26 (52,0)[37,4-66,3]


Nunca; raramente; às vezes 31 (62,0)[47,2-75,3] 30 (60,0)[45,2-73,6] 24 (48,0)[33,7-62,6] 10 (20)[10,0-33,7] 0,003

50%; maioria; sempre 19 (38,0)[24,6-52,9] 20 (40,0)[26,4-54,8] 26 (52,0)[37,4-66,3] 40(80)[66,3-89,9]

Nota: Resultados dentro da tabela Nº, % e IC exato para proporção, respectivamente ;p-valor em negrito o 1Teste de Qui-quadrado exato de Fisher foi significativo

entre grupos ao nível de 0,05 de significância; Q1: vezes que atingiu ereção na relação sexual; Q2: quantas vezes foi suficiente para penetração.

RESULTADOS 47

4.5 Análise da continência urinária

A avaliação da continência urinária pré-operatória entre os grupos não

apresentou diferenças. Ao se avaliar a continência em relação à

necessidade do uso de forros de proteção, verificaram-se três pacientes no

grupo 3 (6%) [1,2-16,5] usando mais de dois forros, enquanto nos outros

grupos nenhum paciente necessitava de forros de proteção 0(0,0) [0,0-7,1].

Entretanto, não houve diferença entre os grupos (p=0,336) (Tabela 10). A

continência avaliada através do escore do ICIQ foi semelhante entre os

grupos, sendo que todos apresentaram escore de continência avaliada pelo

ICIQ com mediana de 0(0-0) ( p=0,737) (Tabela 11):

RESULTADOS 48

Tabela 10 - Análise estratificada da necessidade de proteção (forros) no pré-operatório.


Uso de Forros

≤1 50(100,0)[92,9-100,0] 50(100,0)[92,9-100,0] 47(94,0)[83,4-98,7] 50(100,0)[92,9-100,0]

0,336

≥2 0(0,0)[0,0-7,1] 0(0,0)[0,0-7,1] 3(6,0)[1,2-16,5] 0(0,0)[0,0-7,1]

Nota: Resultados dentro da tabela Nº, % e IC exato para proporção, respectivamente; p-valor em negrito o 1Teste de Qui-quadrado exato de

Fisher foi significativo entre grupos ao nível de 0,05 de significância.

Tabela 11 - Escore da continência urinária no pré-operatório.

Escore Grupo 1 (1-50) Grupo 2 (51-100) Grupo 3 (101-150) Grupo 4 (151-200) p-valor1

Continência (mediana )(IC) 0 (0-0) 0 (0-0) 0 (0-0) 0 (0-0) 0,737

Nota: 1Teste de Kruskal-Wallis para k-amostra independentes; p-valor em negrito o teste foi significativo ao nível de 0,05 de significância.

RESULTADOS 49

A necessidade de proteção (forros) no pós-operatório aos três e doze

meses não foi diferente entre os grupos. Na avaliação de três meses,

observou-se que no grupo 4 a quantidade de pacientes continentes era 37

(74%) [59,6-85,4], enquanto no grupo 3 era de 27 (54%) [39,3-68,2]; todavia,

não houve diferença entre os grupos (p=0,460). A mesma avaliação feita aos

dozes meses foi de 49 (98%) [89,3-99,9] no grupo 4 e de 42 (84%) [70,9-

92,8] no grupo 3 (p=0,281). Deve-se observar que um ano após a cirurgia,

90% dos pacientes estavam continentes, sendo que esses valores chegaram

a 98% no grupo 4.

RESULTADOS 50

Tabela 12 - Análise estratificada da necessidade de proteção (forros) no pós-operatório.

Fatores Grupo 1 (1-50) Grupo 2 (51-100) Grupo 3 (101-150) Grupo 4 (151-200) p-valor

Uso de Forros( 3 meses)

≤1 34(68,0)[53,3-80,4] 30(60,0)[45,2-73,6] 27(54,0)[39,3-68,2] 37(74,0)[59,6-85,4]

0,460

≥2 16(32,0)[19,5-46,7] 20(40,0)[26,4-54,8] 23(46,0)[31,8-60,7] 13(26,0)[14,6-40,3]

Uso de Forros ( 12 meses)

≤ 1 47(94,0)[83,4-98,7] 42(84,0)[70,9-92,8] 42(84,0)[70,9-92,8] 49(98,0)[89,3-99,9]

0,281

≥2 3(6,0)[1,25-16,5] 8(16,0)[7,2-29,1] 8(16,0)[7,2-29,1] 1(2,0)[0,05-10,6]

Nota: Nº, % e IC exato para proporção. p-valor em negrito o teste de Qui-quadrado exato de Fisher foi significativo entre grupos ao nível de 0,05 de significância.

RESULTADOS 51

A análise dos dados da continência baseados no escore do ICIQ no

pós-operatório (Tabela 13) mostrou-se semelhante entre os quatro grupos

na avaliação com três meses de seguimento, com escore da continência

mediana de 5 (4-8) no grupo 4 e de 9,5 (6-12) no grupo 1 (p=0,067). A

análise dos resultados com doze meses de acompanhamento apresentou

melhores resultados no grupo 4, com mediana de 0 (0-0), e no grupo 1 de 3

(0-5) (p=0,001).

Tabela 13 - Escore da continência urinária aos três e doze meses de pós-operatório.

Escore Grupo 1

(1-50)

Grupo 2

(51-100)

Grupo 3

(101-150)

Grupo 4

(151-200) p-valor

1

Continência 3 meses (mediana) (IC) 9,5 (6-12) 9 (6-12) 9 (6-11) 5 (4-8) 0,067

Continência 12 meses (mediana) (IC) 3 (0-5) 4 (0-6) 4 (0-6) 0 (0-0) 0,001

Nota: 1Teste de Kruskal-Wallis para k-amostra independentes; p-valor em negrito o teste foi


4.6 Análise das complicações

Durante o estudo foi avaliada também a presença de qualquer tipo de

intercorrência ocorrida com os pacientes. As complicações foram avaliadas

quanto à presença e ausência e quanto ao tipo de complicação segundo a

classificação de Clavien.

Ao analisar a Tabela 14, observou-se uma diminuição do número de

complicações à medida que as cirurgias eram realizadas; todavia, não houve

RESULTADOS 52

significância estatística. A maior quantidade de complicações ocorreu no

grupo 1 com 5 pacientes (10%) [3,3-21,8] e a menor no grupo 3 com 2

pacientes (4%) [ 0,5-13,7](p=0,668).

RESULTADOS 53

Tabela 14 - Frequência das complicações.


Complicações

Não 45 (90) [78,2-96,7] 47 (94) [83,4-98,7] 48 (96) [86,3-99,5] 47 (94) [83,4-98,7]

0,668

Sim 5 (10) [3,3-21,8] 3 (6) [1,2-16,5] 2 (4) [0,5-13,7] 3 (6) [1,2-16,5]

Nota: Resultados dentro da tabela Nº, % e IC exato para proporção, respectivamente; p-valor em negrito o 1Teste de Qui-quadrado exato de

Fisher foi significativo entre grupos ao nível de 0,05 de significância .

RESULTADOS 54

Ao avaliar os tipos de complicações cirúrgicas, observou-se que no

grupo 1 ocorreram quatro complicações classificadas como clavien II,

tratadas clinicamente e uma hérnia incisional tratada cirurgicamente. No

grupo 2 sucederam-se três complicações classificadas como clavien IIIa,

tratadas cirurgicamente. No grupo 3 verificaram-se duas complicações: uma

linfocele, tratada clinicamente e uma incontinência urinária, tratada

cirurgicamente. No grupo 4 intercorreram uma linfocele e uma reinternação,

tratados clinicamente e uma hérnia incisional, tratada por cirurgia, conforme

Tabela 15.

Tabela 15 - Análise do tipo e incidência das complicações pós-operatórias.

Complicação

Grupo 1

(1-50)

Grupo 2

(51-100)

Grupo 3

(101-150)

Grupo 4

(151-200) Clavien

N N N N

ITU 2 0 0 0 II

Linfocele 0 0 1 1 II

Reinternação

(íleo paralítico) 2 0 0 1 II

Hérnia Incisional 1 2 0 1 IIIa

Hérnia umbilical 0 1 0 0 IIIa

Incontinência (tto cirúrgico)

0 0 1 0 IIIa

Nota: ITU: Infecção do Trato Urinário.

RESULTADOS 55

4.7 Análise da recidiva bioquímica

Avaliou-se o PSA no 6º e 12º mês após a PRRA, o qual demonstrou o

mesmo comportamento de queda após o procedimento cirúrgico. Com

apenas doze meses de acompanhamento, os valores de mediana do PSA

foram de 0,01 (0,004-0,016) no grupo 1 e de 0,006 (0,003-0,010) no grupo 4,

não havendo diferença entre os grupos (p=0,506).

RESULTADOS 56

Tabela 16 - Avaliação do PSA após seis e doze meses de acompanhamento.


PSA 6m mediana (IC) 0,01(0,003-0,02) 0,004(0,003-0,008) 0,004(0,003-0,009) 0,01(0,003-0,019) 0,114

PSA 12m mediana (IC) 0,01(0,004-0,016) 0,008(0,004-0,010) 0,01(0,006-0,011) 0,006(0,003-0,010) 0,506

Nota: 1p-valor em negrito o teste de Kruskall-Wallis foi significativo entre grupos ao nível de 0,05 de significância.

RESULTADOS 57

Consideramos recidiva bioquímica pacientes que apresentaram qualquer

valor de PSA≥0,2. Após seguimento médio de 38 meses, 14 pacientes

evoluíram com recidiva bioquímica e foram tratados por meio de radioterapia.

Na Tabela 17 observa-se a distribuição destes pacientes entre os grupos.

Ressalta-se que a maioria das recidivas incidiu em pacientes do grupo 1 com 5

(10%) [3,33-21,81] e do grupo 3 com 4 (8%) [2,22-19,23], sem diferença na

incidência de recidiva bioquímica entre os quatro grupos analisados (p=0,674).

RESULTADOS 58

Tabela 17 - Frequência das recidivas bioquímicas.


Recidiva

Sim 5(10,0)[3,33-21,81] 3(6,0)[1,25-16,55] 4(8,0)[2,22-19,23] 2(4,0)[0,49-13,71]

0,674

Não 45(90,0)[78,19-96,67] 47(94,0)[83,45-98,74] 46(92,0)[80,77-97,78] 48(96,0)[86,29-99,51]

Nota: Resultados dentro da tabela Nº, % e IC exato para proporção, respectivamente; p-valor em negrito o 1Teste de Qui-quadrado exato de Fisher foi

significativo entre grupos ao nível de 0,05 de significância .

5. DISCUSSÃO

DISCUSSÃO 60

O tratamento do CAP pode ser realizado de diversas maneiras, e neste

estudo avaliou-se a curva de aprendizado da PRRA, que é a técnica

cirúrgica mais realizada nos Estados Unidos atualmente. Técnica esta que

foi introduzida apenas em 2008 no Brasil.

A PRRA passou a ser utilizada nos Estados Unidos preferencialmente

por diversos motivos, como a divulgação dos resultados e a propaganda

para a comercialização do sistema robótico. Segundo dados da empresa,

estima-se que, em 2010, mais de 80% das prostatectomias americanas

foram realizadas com o auxílio do robô. Devido a isto, diversos pacientes

foram atraídos para a realização da técnica minimamente invasiva, gerando

expectativas excessivas. A esperança de resultado mais seguro acabou se

traduzindo em maior índice de insatisfação (Williams et al., 2011).

Analisando as expectativas dos pacientes, Schroeck et al. (2008)

avaliaram 400 pacientes submetidos a tratamento cirúrgico para CAP,

questionando sobre o grau de satisfação e arrependimento quando

submetidos à PRR ou à PRRA. Através de análise multivariada, concluíram

que submeter-se à PRR demonstrou ser fator de maior satisfação (OR, 4,45;

1,90- 10,4; 95% IC) entre os pacientes, associado ao maior tempo de

acompanhamento e menor risco de incontinência (p=0,039). O

arrependimento foi maior em pacientes submetidos ao procedimento

robótico (OR 3,02; 1,50-6,07; 95% IC). Por outro lado, quando os pacientes

foram submetidos a acompanhamento e preparação pré-operatória mais

detalhados, a satisfação melhorou (93%), com 0,5% de arrependimento. A

incontinência foi o fator mais importante de arrependimento, mesmo com

DISCUSSÃO 61

97% dos pacientes tendo como prioridade a cura da neoplasia e 60% o

controle urinário como segunda opção (Douaihy et al., 2011).

A implementação de técnicas modernas envolvem excessivo custo não

apenas para o treinamento como também para a manutenção, além de

riscos e complicações que podem tornar seu benefício questionável.

Convém ressaltar que durante a avaliação dos resultados da cirurgia

robótica, diversos estudos com casuísticas pessoais foram publicados

(Orvieto; Patel, 2009; Duthie et al., 2010; Park et al., 2011).

Sabe-se que todas as técnicas e equipamentos médicos, quando

aplicados, passam por três estágios: o de euforia, quando se aplica de forma

indiscriminada; o platô, quando se atinge o maior nível e, depois, a fase de

estabilização, quando qualquer técnica ou equipamento demonstra seu real

benefício e passa a ser utilizada de forma mais racional. Esta última fase

envolve questionamento e avaliação médica sobre os resultados em longo

prazo e pode, caso os resultados sejam ruins, levar uma técnica ao

descrédito ou extinção (Mirheydar et al., 2013). No Brasil, a PRRA ainda não

se popularizou e a maior parte da população ainda carece de acesso a

técnicas de alto custo como esta.

Este estudo foi desenhado e aprovado com o objetivo de avaliar a

curva de aprendizado da PRRA, uma nova técnica de tratamento do CAP

empregada em grande escala em vários países desenvolvidos. No Brasil, ela

ainda é incipiente, o que torna de fundamental importância a avaliação dos

DISCUSSÃO 62

seus resultados. Isso pode auxiliar na disseminação da técnica e na redução

de possíveis dificuldades inerentes ao aprendizado.

Todo procedimento cirúrgico depende mais da experiência do médico

do que do equipamento em si. Estudos avaliando a curva de aprendizado e

os resultados iniciais das técnicas laparoscópicas e robóticas demonstraram

desvantagens destas técnicas frente aos acessos abertos (Hu et al., 2009;

Ou et al., 2011).

Neste estudo, observou-se que a PRRA foi um procedimento que

apresentou evolução significativa com relação ao tempo cirúrgico,

demonstrando uma queda de 157 minutos para 132 minutos após a

realização de 50 cirurgias (p<0,01). Ou seja, houve um decréscimo após as

primeiras 50 cirurgias, com estabilização do tempo após a realização de 100

procedimentos (p<0,01), atingindo o tempo de cirurgia ao redor de duas

horas, o que sugere o aprendizado do cirurgião. Isto também foi verificado

através do gráfico da curva de aprendizado, no qual se pode observar uma

alta taxa de aprendizado com valor de 95,18%. Analisando o gráfico de

aprendizado do tempo cirúrgico, notou-se uma estabilização dos tempos

entre o primeiro e o segundo quartil, ou seja, após a realização de 50

cirurgias se obteve um platô em relação ao tempo cirúrgico.

Na série desta pesquisa observou-se que após uma diminuição do

tempo de cirurgia, o mesmo se estabilizou e novamente se elevou à medida

que se aumentava o aprendizado do cirurgião, fato que pode ser explicado

por uma mudança técnica a partir da centésima PRRA, na qual uma

DISCUSSÃO 63

reconstrução da uretra posterior com pontos de aproximação da uretra ao

colo vesical, descrita por Rocco, passou a ser utilizada (Rocco et al., 2012).

Outro fator envolvido e também observado em outras séries é que à

medida que se aumenta a experiência do cirurgião, o tempo cirúrgico que

havia se estabilizado pode novamente elevar-se, fato observado na

casuística de Sooriakumaran et al. (2011), que após constatarem

estabilização do tempo com 750 PRRA, ele novamente elevou-se.

Avaliando parâmetros que podem influenciar no tempo cirúrgico, Thiel

et al. (2008) segmentaram os tempos da cirurgia em nove etapas, e

observaram que após estabilização a partir da trigésima cirurgia, o tempo

cirúrgico elevou-se novamente devido ao maior tempo utilizado para se

dissecar os feixes neurovasculares.

Ao se comparar os dados obtidos com os de Zorn et al. (2009),

encontraram-se tempos semelhantes em sua análise de 700 PRRA, dividida

em três grupos, sendo o primeiro grupo composto pelas primeiras 300

PRRA; o segundo grupo pelas 301 até 500 PRRA e o terceiro grupo,

composto pelas 501, até 700 PRRA realizadas, sendo que o mesmo

encontrou um tempo médio entre os grupos de 286, 198 e 190 minutos,

respectivamente. Por outro lado, outros autores encontraram um tempo

cirúrgico médio de 90 minutos durante a realização de suas primeiras 2500

PRRA (Coelho et al., 2010a).

Existem, também, outros fatores que interferem no tempo cirúrgico.

Yong et al. (2011), analisando 523 pacientes submetidos à prostatectomia

DISCUSSÃO 64

robótica, descobriram após análise multivariada que o peso da próstata está

diretamente relacionado ao prolongamento do tempo cirúrgico (Odds ratio,

OR=1.04; P<0.001), sendo que o tempo cirúrgico aumentou em 40% a cada

dez gramas de próstata. Outro achado interessante do estudo foi em relação

à experiência do cirurgião, uma vez que para cada ano de experiência em

robótica, o risco de tempo cirurgico prolongado foi reduzido em mais de 70%

(Yong et al., 2011).

Outros estudos confirmaram que após o treinamento completo, o

tempo cirúrgico da PRRA diminuiu para o mesmo da PRR. Há séries em que

o tempo operatório reduziu de 274 minutos para 154 minutos (Menon et al.,

2002, 2005).

Ao avaliar o sangramento intraoperatório durante a evolução dos

procedimentos, observou-se uma redução no mesmo ao se comparar os

grupos 1 e 3, sendo que a perda sanguínea média diminuiu

aproximadamente 50%, partindo de 395 ml para 200 ml no terceiro quartil

(p<0,01). Isto também foi demonstrado através do gráfico da curva de

aprendizado, no qual se pôde observar uma alta taxa de aprendizado com

valor de 97,40%.

Analisando o gráfico de aprendizado das perdas sanguíneas

estimadas, notou-se uma estabilização das perdas entre o segundo e o

terceiro quartil, ou seja, após a realização de 100 cirurgias se obteve um

platô em relação ao sangramento.

DISCUSSÃO 65

Ao comparar os resultados das análises desta pesquisa com a

literatura, observaram-se dados similares aos encontrados por Hakimi et al.

(2009), que encontraram estimativa média de perda sanguínea em suas

primeiras 75 PRRA de 230 ml. Dados semelhantes foram obtidos por Gumus

et al. (2011), que após realizarem 80 PRRA, obtiveram estimativa de

sangramento de 238 ml, e ao completarem 120 cirurgias, essa perda

sanguínea média foi estimada em 170 ml (Gumus et al., 2011). Neste

mesmo sentido, em revisão dos resultados relatados por centros com alto

volume de cirurgias, nos quais apenas estudos com pelo menos 250

pacientes foram incluídos, alcançaram uma perda sanguínea estimada de

164 ml (Coelho et al., 2010b).

Provavelmente, o questionamento mais importante a ser feito para

qualquer técnica é em relação à cura. Devido ao pequeno tempo de

acompanhamento, esses dados são ainda precoces para serem

comparados. Os resultados em relação à necessidade de tratamento

adjuvante nos pacientes deste estudo foram semelhantes, apesar de ainda

serem muito precoces.

Devido ao curto acompanhamento, um dos possíveis preditores

avaliados em relação à cura destes pacientes foi a presença de margem

cirúrgica, estádio patológico e localização destas margens, que não foram

diferentes estatisticamente entre os grupos. Mesmo assim, ao comparar as

margens entre os grupos 1 e 4 observou-se redução de 16% para 8% na

presença de margens positivas (p=0,236).

DISCUSSÃO 66

Na série desta pesquisa, quando se avaliou a quantidade total de

margens positivas nos quatros grupos, encontraram-se dezoito margens

positivas nos 200 pacientes avaliados, perfazendo uma taxa de 9% de

margem cirúrgica comprometida.

Os dados aqui obtidos assemelham-se aos de cirurgiões experientes

como Badani et al. (2007), que encontraram taxas de margens positivas de

12,3% após a realização de 2766 PRRA, e Yee et al. (2009), que após

realizarem 500 PRRA, observaram 7,4% de margens comprometidas. Por

outro lado, outras séries na literatura mostraram taxas maiores de margens

positivas: Rozet et al. (2007) encontraram 19,5% de margens cirúrgicas

positivas após realizarem 133 PRRA e Rocco et al. (2009) analisaram 120

pacientes submetidos à PRRA e encontraram 22% de margens positivas.

Ao comparar os resultados das margens positivas com a literatura,

verificaram-se que as taxas desta pesquisa estão mais próximas de

cirurgiões com grande experiência, apesar da casuística de apenas 200

pacientes. Uma das explicações poderia ser a presença de tumores menos

agressivos encontrados na série desta pesquisa, uma vez que analisando o

estádio patológico foram encontrados apenas 2% de tumores com

estadiamento T3b e nenhum T4. Igualmente, esta série é composta de

pacientes com PSA médio inferior a 10 e 65% de pacientes com escore de

gleason≤ 6.

A PRRA tem sido amplamente divulgada como um importante benefício

para a preservação da potência sexual e continência urinária dos pacientes.

DISCUSSÃO 67

Investiga-se se as fibras nervosas na face antero-lateral da próstata

realmente participam na função erétil, o que talvez venha a fundamentar o

conceito de que uma técnica de liberação anterior dos nervos seria benéfica.

Além disso, a preservação da fáscia anterior com seus nervos pode

melhorar a recuperação precoce da continência urinária e da potência sexual

(Galfano et al., 2010; Walz et al., 2010).

A fáscia circundante da próstata possui várias camadas, e o uso da

ampliação visual obtida com a cirurgia robótica é divulgada como um

instrumento importante na dissecção destas camadas, o que talvez

proporcione uma separação mais precisa entre tecidos tumorais e a cápsula

prostática normal (Orvieto et al., 2010; Patel et al., 2010).

Os dados aqui descritos apresentaram uma melhor recuperação da

potência sexual e da continência urinária à medida que se aumentava a

experiência do cirurgião. Os resultados, para realmente afirmarem uma

alteração permanente em um destes parâmetros, devem ser analisados

através do acompanhamento em longo prazo.

Ao analisar o escore de potência entre os grupos 1 e 4 notou-se uma

melhora em suas taxas, cujos valores de mediana elevaram-se de 4 para

13,5, respectivamente (p<0,001), o que pode indicar melhores resultados na

potência pós-operatória à medida em que se aumenta a experiência do

cirurgião. Na série desta pesquisa avaliaram-se também a presença de

ereções e a capacidade do paciente em obter penetrações durante o

intercurso sexual.

DISCUSSÃO 68

Ao se compararem os resultados entre os grupos 1 e 4, após três

meses da cirurgia, observou-se que aproximadamente 52% dos pacientes

no grupo 4 obtinham penetrações, valores acima dos 18% do grupo 1

(p=0,001), sendo que após doze meses de cirurgia esses valores se elevam

para 80% e 38%, respectivamente (p=0,003). Ao se excluírem da análise do

grupo 4 os 7 pacientes que apresentavam disfunção erétil antes da cirurgia,

obteve-se uma taxa de potência sexual de 93%.

A literatura apresenta dados semelhantes de recuperação da potência

à medida que a experiência do cirurgião aumenta. Publicações de cirurgiões

com grande volume, como as de Zorn, Patel e Menon, que após analisarem

300, 500 e 1142 pacientes submetidos à PRRA, respectivamente,

encontraram taxas de potência após doze meses de seguimento pós-

operatório, que variaram de 70% a 78% (Zorn et al., 2007; Patel et al., 2007;

Menon et al., 2007). Por outro lado, Gumus et al. (2011) obtiveram taxas de

potência pós-operatória de 76,6% no acompanhamento de doze meses após

realizarem 80 PRRA. Na série desta pesquisa foram encontrados 80% de

potência após doze meses de cirurgia, depois da realização das primeiras

150 PRRA.

A continência foi avaliada de duas maneiras: através da utilização de

proteção (forros) e do questionário validado (ICIQ). Neste estudo, os dados

da continência avaliados pelo escore total (ICIQ), após doze meses, se

mostraram melhores no grupo 4, quando comparados aos dados dos grupos

1, 2 e 3, com significância estatística (p=0,001), comprovando, desta forma,

que conforme se aumenta a experiência do cirurgião, melhores resultados

DISCUSSÃO 69

são obtidos. Quando se avaliou a necessidade de uso de forros de proteção,

observou-se que, após doze meses de acompanhamento, 98% dos

pacientes do grupo 4 não usavam forros ou utilizavam apenas um forro de

proteção.

Observou-se, na literatura, que cirurgiões experientes relataram taxas

de continência semelhantes às que foram encontradas nesta pesquisa.

Krambeck et al. (2009) obtiveram taxas de continência de 91,8% no

acompanhamento de doze meses de cirurgia, após realizarem 294 PRRA.

Na série de Murphy et al. (2009) foi observado, após a realização de 400

PRRA, que 91,4% dos pacientes não usavam ou utilizavam apenas um forro

de proteção por segurança após doze meses de cirurgia.

Ao avaliar a curva de aprendizado para se obter resultados

semelhantes aos de cirurgiões com grande casuística, notou-se que em sua

série de 120 pacientes, Gumus et al. (2011) encontraram taxas de

continência de 92,5% após realizarem 80 PRRA. Neste estudo, as taxas de

98% de continência foram encontradas após 150 PRRA.

As possíveis complicações ocorridas durante o ato cirúrgico ou no

acompanhamento pós-operatório foi outro parâmetro avaliado neste estudo.

Apesar de não se verificar diferença estatística entre os grupos (p=0,668),

observou-se uma diminuição das complicações com o aumento da

experiência do cirurgião, visto que ao se compararem os grupos 1 e 4

encontraram-se cinco complicações no grupo 1, e três no grupo 4. Ao se

avaliarem as gravidades dessas complicações, pôde-se observar que se

DISCUSSÃO 70

referiam a complicações de fácil resolução, podendo ser tratadas apenas

com tratamentos clínicos, e naqueles casos que necessitaram reparo

cirúrgico, o mesmo foi realizado com anestesia local.

Torna-se difícil recorrer à literatura para comparar as complicações

entre as séries devido às distintas formas de se classificá-las. As duas

classificações mais usadas são as de Martin e a de Clavien, sendo esta

última a que foi usada neste estudo (Martin et al., 2002; Dindo et al., 2004).

Como dito anteriormente, as complicações de grau 1 e 2 são ditas

menores, e as classificadas em 3, 4 e 5 são categorizadas como maiores de

acordo com a classificação de Clavien. Neste estudo foram encontradas 3%

de complicações maiores, e todas necessitaram de tratamento cirúrgico. As

complicações maiores ocorreram em quatro pacientes com hérnias

incisionais, um paciente com hérnia umbilical, e um paciente que evoluiu

com incontinência urinária e foi tratado com a cirurgia de Sling.

Ao se compararem os dados obtidos nesta pesquisa com os da

literatura, verificaram-se taxas semelhantes de complicações maiores pela

classificação de Clavien aos encontrados por Lebeau et al. (2011), que após

realizarem 240 PRRA identificaram 2,1% de complicações maiores. Na série

descrita por Hu et al. (2006), a taxa de complicações maiores, após 322

cirurgias, foi de 1,8%. Por outro lado, alguns estudos relataram valores

elevados de complicações maiores, como na série de Fischer et al. (2008),

que encontraram 8,5% de complicações maiores após avaliarem 210

pacientes submetidos à PRRA, e Rozet et al. (2007), que também relataram

DISCUSSÃO 71

taxas elevadas de complicações maiores após realizarem 133 PRRA com

6,8% de complicações.

Ao correlacionar a curva de aprendizado e complicações, em série de

200 PRRA analisadas, Ou et al. (2011) observaram diminuição significativa

em suas complicações após realizarem 150 cirurgias ao passo que na série

desta pesquisa notaram-se cinco complicações após a realização de 100

cirurgias.

A recorrência bioquímica foi avaliada através da medida do PSA após

os pacientes completarem seis e doze meses de cirurgia. Apesar de não

serem encontradas diferenças significativas nos valores de PSA entre os

grupos, a análise desta pesquisa foi prejudicada pelo curto intervalo de

seguimento destes pacientes.

Ao se considerar recidiva bioquímica valores de PSA≥0,2 ng/ml,

encontraram-se na série desta pesquisa, após seguimento médio de 38

meses, 14 pacientes que foram tratados por meio de radioterapia externa

adjuvante. Obteve-se, desta forma, uma sobrevida livre de recorrência

bioquímica de 93%, taxas que são semelhantes a outras séries da literatura.

Na literatura existem poucos estudos com acompanhamento de longo

prazo avaliando recidiva bioquímica pós PRRA. Em estudo publicado por

Menon et al. (2010) foram avaliados os resultados oncológicos em série

consecutiva de 1384 pacientes, com seguimento médio de cinco anos após

prostatectomias robóticas. As estimativas de sobrevida livre de recorrência

DISCUSSÃO 72

bioquímica em três, cinco e sete anos foram, respectivamentes, 90,6%,

86,6% e 81%.

Billia et al. (2014) também avaliaram as taxas de recidiva bioquímica

em pacientes submetidos à PRRA e após cinco anos de seguimento

encontraram 95,4% de sobrevida livre de recorrência bioquímica. O tempo

médio para que houvesse a recorrência foi de 22 ± 8 meses. O estudo

desses autores respalda a segurança do controle oncológico das PRRA

também em pacientes com seguimentos tardios.

Em seu estudo de 242 pacientes submetidos à PRRA, Novara et al.

(2011) publicaram taxa de recidiva bioquímica de 2% após

acompanhamento de quatorze meses. Portanto, devido ao curto intervalo de

seguimento dos pacientes, conclusões mais fidedignas a respeito da recidiva

bioquímica, através da medida do PSA, não são possíveis, necessitando de

intervalo maior de seguimento para serem avaliadas.

Como considerações finais, temos que o CAP é uma doença altamente

prevalente e com modalidades terapêuticas não isentas de riscos e

morbidades. Uma nova opção de técnica cirúrgica, a PRRA começa a se

consolidar em países desenvolvidos e se inicia no Brasil.

Analisar a curva de aprendizado de novas técnicas é de fundamental

importância para se avaliar a viabilidade de uma propagação segura e

abrangente. Este estudo contribui como sendo a primeira análise de curva

de aprendizado da PRRA em nosso país.

6. CONCLUSÕES

CONCLUSÕES 74

Conclui-se, nesta pesquisa, que a curva de aprendizado da cirurgia

robótica é variável de acordo com o parâmetro a ser avaliado, e à medida

que se aumenta a experiência do cirurgião, melhores resultados são obtidos.

O tempo de cirurgia se estabilizou após a realização de 50 PRRA; o

parâmetro sangramento se estabilizou após 100 cirurgias e os resultados

funcionais de potência e continência se estabilizaram após a realização de

150 PRRA. Os parâmetros margens cirúrgicas, complicações e recidiva

bioquímica não apresentaram diferença entre as 200 PRRA, uma vez que as

margens mantiveram-se com incidência baixa entre os grupos e a recidiva

bioquímica necessita de um período de acompanhamento mais longo para

ser avaliada. O parâmetro complicações não se mostrou estatisticamente

diferente entre os grupos.

O acompanhamento em longo prazo é fundamental para a avaliação

dos resultados da continência, potência, e, principalmente de recidiva

bioquímica.

7. ANEXOS

ANEXOS 76

Anexo A - Parecer da CAPPesq

ANEXOS 77

ANEXOS 78

Anexo B - Questionario IIEF-5

ÍNDICE INTERNACIONAL DA FUNÇÃO ERÉTIL

Escolha apenas uma resposta, utilize legenda abaixo:

0 = nunca; 1 = raramente; 2 = às vezes; 3 = aproximadamente

50%das vezes; 4 = na maioria das vezes; 5 = sempre.

ESCORE TOTAL:

NO ÚLTIMO MÊS RARAMENTE ÀS VEZES APROXIMADAMENTE

50% VEZES NA MAIORIA DAS

VEZES SEMPRE

1. Quando conseguiu atingir a

ereção por estimulação sexual, quantas vezes foi suficientemente

firme para a penetração?

1 2 3 4 5

2. Quando tentou ter relações sexuais,

quantas vezes conseguiu a penetração?

1 2 3 4 5

3. Durante as relações sexuais,

quantas vezes conseguiu manter a

ereção após a penetração?

1 2 3 4 5

4. Durante as relações sexuais, foi

difícil manter a ereção até ao final

da atividade sexual?

1 2 3 4 5

5. Como classifica seu grau de

confiança em conseguir e manter

a ereção?

1 2 3 4 5

ANEXOS 79

Anexo C - Questionário ICIQ

N0 ÚLTIMO MÊS

1. Com que freqüência você

perde urina?

Nenhuma

0

Uma vez por semana ou menos

1

Duas ou três vezes por semana

2

Uma vez ao dia

3

Diversas vezes ao

dia

4

O tempo todo

5

2.Gostaríamos de saber a quantidade de urina que você pensa que perde:

Nenhuma

0

Uma pequena quantidade

2

Uma moderada

quantidade

4

Uma grande quantidade

6

3.Em geral quanto que perder urina

atrapalha em sua vida diária?Assinale um

número entre 0(não atrapalha) à

10(atrapalha muito)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

ICIQ-SCORE: soma dos resultados

1+2+3:

4.Quando você perde urina(assinale todas

as alternativas que se aplicam à você)

Nunca

Perco antes de chegar

ao banheiro

Perco quando tusso ou espirro

Perco quando

estou dormindo

Perco quando estou fazendo

atividades físicas

Perco quando

terminei de urinar e

estou me vestindo

Perco sem razão óbvia

Perco o tempo todo

5. Caso apresente perdas de urina (incontinência),

responda: Quantos forros você utiliza?

0 1 2 3 4 5 6 ou mais

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9. APÊNDICES

Apêndice 1- Dados gerais dos 200 pacientes.

Co

d_

pacie

nte

Ida

de_cir

urg

ia

Peso

Alt

ura

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sa_to

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licaco

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licaco

es

523 66 74 1,65 27,1 6,2 40 7 20/10/2011 19:00 140 118,29 23/10/2011 50 pT2c N

132 66 92 1,75 30 5,8 50 65 6 02/04/2010 17:00 145 461,93 04/04/2010 70 pT2c N

176 62 72 1,67 25,8 2,8 30 19,1 6 28/04/2010 17:00 145 470,21 01/05/2010 30 pT2c S

302 50 77 1,62 29,3 5,3 20 29 4 14/08/2010 10:30 80 42,25 15/08/2010 33 pT2c N

471 58 86 1,7 29,7 2,73 29 29 6 11/12/2010 15:30 115 55,13 15/12/2010 36,5 pT2c N

626 51 95 1,75 31 2,5 50 49,9 6 05/03/2012 16:30 112 99,11 09/03/2012 35 pT2c N

516 55 80 1,6 31,2 4,25 30 38 7 11/04/2011 16:50 180 473,33 15/04/2011 39 pT2c N

394 51 78 1,56 32 5,5 30 30 6 06/11/2010 14:00 140 16,57 08/11/2010 35 pT2c N

72 55 83 1,8 25,6 3,6 40 49,3 6 12/11/2009 08:00 215 426,84 16/11/2009 60 pT2c N

631 51 90 1,98 22,9 6 50 57,2 6 03/12/2011 12:45 180 220 06/12/2011 91 pT2b N

293 66 85 1,69 29,7 3,1 40 6 22/08/2010 10:30 135 387,22 24/08/2010 53 pT2c N

645 50 80 1,79 24,9 12,81 20 22 7 30/06/2012 07:00 171 71,93 03/07/2012 35 pT2c N

152 56 98 1,76 31,6 2,9 55 43 6 02/05/2010 10:00 140 158 03/05/2010 54 pT2c N

387 62 84 1,78 26,5 4,3 30 25 8 08/10/2010 17:30 174 121,03 12/10/2010 30 pT3a N

106 54 89 1,72 30 2,37 40 38,4 6 28/10/2009 13:50 170 68,59 31/10/2009 49,5 pT2c N

108 52 70 1,71 23,9 5,74 40 35,6 7 25/01/2010 13:10 134 168,66 28/01/2010 40 pT3a N

107 55 94 1,72 31,7 4,83 30 23,8 6 18/01/2010 13:40 170 566,82 21/01/2010 40 pT2c N

300 47 79 1,6 30,8 3,9 35 38,6 7 15/08/2010 10:30 110 206,91 16/08/2010 35 pT2c N

(Continuação)

Co

d_

pacie

nte

Ida

de_cir

urg

ia

Peso

Alt

ura

IMC

Pre

_o

p_

psa_to

tal

Pre

_o

p_

toq

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p_

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TR

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p_

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a_o

p_

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(MIN

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OS

)

Intr

a_o

p_

san

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to

Po

s_o

p_

dt_

alt

a

Po

s_o

p_

tam

_p

ros

tata

Po

s_o

p_

esta

dia

men

to_p

at

Po

s_o

p_

co

mp

licaco

es

457 59 83 1,7 28,7 5,1 40 42 6 13/12/2010 15:33 139 164,17 14/12/2010 39 pT2c N

239 53 59 1,61 22,7 5,8 40 6 10/07/2010 16:10 110 167,82 12/07/2010 27 pT2c N

653 59 87 1,8 26,8 2,6 30 28,7 7 03/02/2012 07:00 120 256,5 05/02/2012 40 pT2c N

524 53 95 1,8 29,3 14 40 41 6 26/09/2011 16:50 145 160,69 30/09/2011 55,5 pT2b N

149 53 81 1,79 25,2 4,3 30 5 25/04/2010 07:15 200 275,7 27/04/2010 45 pT2c N

251 58 100 1,86 28,9 4,47 40 21,6 6 21/07/2010 19:00 130 203,85 26/07/2010 39,5 pT2c N

121 68 75 1,72 25,3 4,08 50 74,1 6 29/11/2009 14:00 235 680,85 02/12/2009 65 pT2c S

613 62 92 1,81 28 10,73 40 37 6 27/02/2012 17:00 172 217,91 01/03/2012 50 pT3a N

376 62 73 1,7 25,2 7,1 19 19,2 6 16/10/2010 07:00 130 100 20/10/2010 25 pT2c N

297 59 54 1,64 20 3,9 23 23 6 21/08/2010 10:15 105 100 23/08/2010 25 pT2a N

536 69 89 1,65 32,6 3,6 30 45 8 27/08/2011 15:05 237 627,47 30/08/2011 40 pT2c N

655 58 90 1,87 25,7 5,52 30 37,8 7 26/03/2012 17:00 141 261,7 30/03/2012 36 pT2c N

120 58 80 1,6 31,2 4,33 40 44 6 21/02/2010 16:30 115 8,26 23/02/2010 35 pT3a N

390 72 92 1,79 28,7 3,73 50 7 05/11/2010 13:50 170 216,82 07/11/2010 65 pT2a N

408 68 83 1,67 29,7 6,3 40 48 6 16/10/2010 13:20 170 370,71 17/10/2010 36 pT3a N

409 63 72 1,61 27,7 7,3 32 32 6 13/11/2010 12:00 190 476,95 15/11/2010 40 pT2c N

543 75 66 1,7 22,8 13 40 28,9 8 03/07/2011 12:00 145 122,69 06/07/2011 33 pT2c N

371 69 88 1,86 25,4 4,5 30 31 8 27/09/2010 16:30 165 368 30/09/2010 50 pT3b N

(Conclusão)

Apêndice 2 - Dados da potência sexual.

IIEF 3 meses IIEF 12 meses

Grupos Cod_pac Questão1 Questão2 Escore_total Questão1 Questão2 Escore_total

1 16 0 0 0 1 0 1

1 106 0 0 0 3 0 7

1 10 1 0 1 4 3 7

1 72 5 5 10 5 5 10

1 50 0 0 0 2 2 4

1 121 1 2 3 3 2 5

1 83 5 5 10 5 5 10

1 29 0 0 0 0 0 0

1 99 1 1 8 0 0 0

1 64 1 0 1 0 1 1

1 107 0 0 0 3 3 6

1 4 1 0 1 2 0 2

1 65 4 4 8 5 4 9

1 108 3 2 5 3 2 5

1 8 5 5 25 4 4 22

1 73 1 0 2 2 2 12

1 120 2 1 3 5 5 10

1 34 1 1 2 5 5 10

1 74 5 5 25 5 5 25

1 66 5 5 10 4 5 9

1 87 1 2 3 1 0 1

1 130 5 5 10 4 4 8

1 129 0 0 0 0 0 0

1 133 1 1 2 0 0 0

1 131 3 4 7 4 4 8

1 132 3 1 4 0 0 0

1 134 0 0 0 1 0 1

1 136 0 0 0 0 0 0

1 135 0 0 0 0 0 0

1 145 0 0 0 0 0 0

1 143 0 0 0 1 1 2

1 153 4 2 12 4 5 24

1 137 1 0 2 0 0 0

1 138 0 0 0 0 0 0

1 144 0 0 0 2 2 4

1 521 1 2 3 4 4 20

1 146 0 0 5 1 0 1

(Continua)



1 139 2 2 4 3 1 4

1 140 5 5 10 5 5 10

1 141 0 0 0 0 0 0

1 147 0 1 1 1 1 2

1 148 0 0 0 0 0 0

1 149 0 0 0 5 5 10

1 176 0 0 0 2 3 5

1 151 2 1 3 1 0 1

1 150 2 1 3 2 0 2

1 152 0 0 0 4 4 8

1 142 0 0 5 2 2 10

1 370 2 2 4 2 2 4

1 165 0 0 0 1 1 2

2 167 0 0 0 0 0 0

2 166 1 1 7 2 1 8

2 168 2 0 2 3 2 5

2 169 4 4 8 4 4 8

2 249 0 0 0 4 4 8

2 243 0 0 0 0 0 0

2 242 2 0 5 0 0 0

2 241 2 1 3 3 3 6

2 230 2 1 3 2 2 4

2 513 2 2 4 5 5 22

2 218 2 1 12 1 1 9

2 247 0 0 0 0 0 2

2 231 0 0 0 0 0 0

2 233 0 0 0 2 5 7

2 240 1 1 8 0 2 8

2 237 2 2 4 4 4 8

2 232 3 3 6 4 4 21

2 239 2 2 4 2 2 4

2 248 1 1 2

2 238 1 0 4 1 1 10

2 235 2 2 4 1 2 3

2 234 1 2 3 0 0 0

2 236 0 0 0 0 0 0

2 304 4 4 8 0 0 0

2 251 1 0 1 4 4 8

2 245 2 2 4 5 5 10

(Continuação)



2 244 1 2 3 2 3 5

2 246 2 1 3 1 1 2

2 299 2 1 3 2 1 3

2 301 1 4 5 0 0 0

2 302 5 2 7 2 2 4

2 303 0 0 0 4 4 8

2 300 1 1 2 4 1 5

2 264 5 5 10 5 5 10

2 296 0 0 0 0 0 0

2 298 0 0 0 0 0 0

2 297 0 0 0 1 1 6

2 294 0 0 0 0 5 5

2 295 2 2 4 4 4 24

2 293 4 5 20 0 5 20

2 369 4 4 8 4 4 8

2 465 2 0 2 0 0 0

2 468 0 0 0 3 3 6

2 309 0 0 2 1 0 1

2 307 0 0 0 2 1 3

2 311 5 2 7 4 3 7

2 308 0 0 0 4 3 7

2 310 0 0 0 1 0 4

2 312 0 0 0 0 0 0

2 379 0 0 0 1 1 6

3 378 0 0 0 2 3 5

3 330 5 5 10 5 5 10

3 329 2 3 9 2 1 9

3 328 0 0 0 2 2 4

3 375 4 4 8 3 3 6

3 368 0 0 0 0 0 0

3 371 0 0 0 0 0 0

3 441 0 0 0 4 4 20

3 454 4 1 5 5 4 9

3 387 3 3 6 2 2 4

3 374 0 0 0 2 2 4

3 376 2 2 9 2 2 10

3 408 0 0 0 0 0 4

3 373 4 4 8 4 3 7

3 377 2 1 3 4 5 9

(Continuação)



3 420 0 0 0 2 2 4

3 385 0 0 0 0 0 5

3 386 0 0 0 5 5 10

3 390 3 3 6 4 4 21

3 393 0 0 0 2 0 2

3 388 1 1 10 0 0 6

3 394 0 0 0 0 0 0

3 391 0 0 0 0 0 0

3 392 0 0 0 1 0 1

3 380 1 1 2 3 4 7

3 383 1 1 2 1 1 2

3 398 5 5 10 5 5 10

3 384 0 0 0 3 3 15

3 382 0 0 0 4 1 5

3 381 1 0 1 5 4 9

3 444 5 5 25 5 5 25

3 407 0 0 0 0 0 0

3 461 0 0 0 0 0 0

3 409 0 0 0 0 0 0

3 456 0 0 0 4 4 8

3 410 4 0 4 3 3 6

3 411 0 0 0 0 0 0

3 448 0 0 0 3 3 6

3 462 2 0 2 0 0 0

3 463 2 1 3 5 5 25

3 449 4 3 7 4 3 7

3 471 5 5 10 5 5 10

3 457 0 0 0 2 1 8

3 469 0 0 0 4 4 8

3 446 4 3 7 3 3 6

3 466 0 0 0 5 5 10

3 467 0 0 1 0 0 0

3 495 5 5 10 5 5 10

3 494 4 4 8 5 5 10

3 541 0 0 0 4 4 20

4 538 2 5 7 5 5 10

4 493 0 0 0 1 1 2

4 516 0 0 0 4 4 20

4 491 4 4 8 4 4 8

(Continuação)



4 490 5 5 25 5 5 25

4 492 1 0 1 4 4 8

4 515 0 0 0 1 1 2

4 512 5 5 25 5 5 25

4 511 2 1 3 2 2 4

4 529 0 0 0 2 3 5

4 530 2 2 4 4 4 8

4 539 0 0 0 0 0 0

4 543 1 0 1 2 2 10

4 505 0 0 0 3 3 6

4 531 1 1 2 5 5 10

4 542 0 0 0 3 3 15

4 528 4 5 9 4 5 9

4 532 3 5 8 4 4 24

4 633 3 3 6 3 3 6

4 533 5 5 10 2 5 7

4 527 1 0 1 4 4 21

4 536 4 4 20 4 4 20

4 537 3 3 6 4 4 8

4 535 0 0 0 2 2 4

4 534 2 2 4 4 4 8

4 525 0 0 0 2 2 4

4 524 5 5 25 5 5 25

4 522 5 4 22 5 4 22

4 523 2 4 6 5 5 25

4 540 1 2 3 3 2 5

4 632 5 5 10 5 5 10

4 635 0 0 1 4 4 20

4 620 4 4 8 5 5 10

4 631 4 2 6 5 5 25

4 634 5 5 25 5 5 25

4 619 3 3 6 4 4 20

4 653 1 1 2 5 5 25

4 613 3 1 3 3 1 3

4 626 0 0 0 5 5 25

4 654 5 5 10 5 5 25

4 655 0 0 0 4 3 12

4 652 3 3 17 3 3 17

(Continuação)



4 656 5 5 25 5 5 25

4 650 5 5 10 4 3 17

4 651 3 3 18 3 3 18

4 646 3 3 15 3 3 15

4 645 4 4 8 5 5 25

4 648 4 5 25 5 5 25

4 647 2 2 7 2 2 7

4 649 5 5 25 5 5 25

(Conclusão)

Apêndice 3 - Dados da continência urinária.

3 meses 12 meses

Grupos Cod_paciente ICIQ qt forros ICIQ qt forros

1 16 8 1 5 0

1 106 10 1 0 0

1 10 7 0 4 0

1 72 6 0 6 0

1 50 11 0 3 0

1 121 7 1 0 0

1 83 0 0 0 0

1 29 5 0 3 0

1 99 3 1 4 0

1 64 6 0 0 0

1 107 11 1 0 0

1 4 12 3 5 1

1 65 15 4 0 0

1 108 13 0 0 0

1 8 4 0 0 0

1 73 14 1 6 0

1 120 0 1 0 0

1 34 4 1 5 0

1 74 5 1 5 1

1 66 0 0 0 0

1 87 11 1 13 1

1 130 15 2 10 1

1 129 15 3 0 0

1 133 11 0 0 0

1 131 7 0 8 1

1 132 18 2 18 1

1 134 9 3 2 1

1 136 12 1 4 0

1 135 6 1 0 0

1 143 18 3 0 0

1 145 16 3 0 0

1 153 16 2 11 1

1 137 6 1 3 0

1 138 5 2 0 0

1 144 0 0 0 0

1 521 12 1 6 1

(Continua)

3 meses 12 meses


1 146 13 3 10 0

1 139 5 1 0 0

1 140 15 1 10 0

1 141 13 6 10 3

1 147 3 0 0 0

1 148 3 0 0 0

1 149 3 0 0 0

1 176 16 1 6 0

1 151 15 2 0 0

1 150 3 1 9 1

1 152 3 1 0 0

1 142 15 2 0 0

1 370 17 4 7 3

1 165 14 3 11 1

2 167 4 0 3 0

2 166 16 2 13 2

2 168 14 1 10 1

2 169 14 1 16 1

2 249 3 0 0 0

2 243 13 2 5 0

2 242 13 2 0 0

2 241 9 1 4 0

2 230 11 1 6 0

2 513 10 2 4 1

2 218 12 2 8 0

2 247 15 4 5 0

2 231 9 1 1 0

2 233 21 6 17 5

2 240 0 0 0 0

2 237 6 0 3 0

2 232 8 2 6 0

2 239 13 2 18 2

2 248 11 0 0 0

2 238 2 0 0 0

2 235 18 4 9 2

2 234 8 0 0 0

2 236 5 1 6 1

2 304 9 1 0 0

(Continuação

3 meses 12 meses


2 251 15 2 8 2

2 245 9 1 3 0

2 244 8 1 12 3

2 246 21 6 11 1

2 299 5 1 4 0

2 301 9 3 8 1

2 302 0 0 0 0

2 303 0 0 0 0

2 300 0 0 0 0

2 264 2 0 0 0

2 296 2 1 0 0

2 298 15 1 7 1

2 297 14 6 3 1

2 294 11 2 13 1

2 295 7 0 6 0

2 293 5 0 0 0

2 369 0 0 0 0

2 465 13 4 7 1

2 468 13 2 5 1

2 309 9 1 18 1

2 307 6 2 0 0

2 311 6 1 0 0

2 308 1 0 1 0

2 310 4 0 1 0

2 312 14 3 18 6

2 379 17 2 5 0

3 378 16 1 12 1

3 330 9 2 12 3

3 329 16 2 15 0

3 328 17 4 21 3

3 375 17 4 7 2

3 368 6 1 0 0

3 371 0 0 0 0

3 441 10 3 8 1

3 454 11 2 6 0

3 387 17 6 16 6

3 374 16 1 13 0

3 376 18 2 0 0

(Continuação)

3 meses 12 meses


3 408 16 2 11 2

3 373 11 3 5 0

3 377 13 5 4 1

3 420 5 0 0 0

3 385 6 1 4 0

3 386 0 0 0 0

3 390 8 2 5 1

3 393 13 6 7 1

3 388 3 0 6 0

3 394 9 1 0 0

3 391 8 1 0 0

3 392 11 1 3 0

3 380 16 3 13 0

3 383 13 4 9 1

3 398 6 2 0 0

3 384 9 2 0 0

3 382 7 1 5 0

3 381 7 1 0 0

3 444 0 0 0 0

3 407 8 2 0 0

3 461 17 1 10 0

3 409 17 2 19 2

3 456 4 0 4 0

3 410 0 0 0 0

3 411 0 0 0 0

3 448 0 0 0 0

3 462 4 0 0 0

3 463 21 4 7 1

3 449 2 0 2 0

3 471 6 0 0 0

3 457 19 4 11 2

3 469 11 1 0 0

3 446 11 3 13 3

3 466 0 0 0 0

3 467 0 0 4 0

3 495 0 0 0 0

3 494 7 1 2 1

3 541 17 6 0 0

(Continuação)

3 meses 12 meses


4 538 5 1 3 1

4 493 5 1 0 0

4 516 5 1 0 0

4 491 10 2 0 0

4 490 6 1 6 1

4 492 14 1 0 0

4 515 13 6 5 1

4 512 0 0 0 0

4 511 14 3 6 0

4 529 3 0 3 0

4 530 13 3 0 0

4 539 5 0 0 0

4 543 17 6 15 3

4 505 18 4 5 1

4 531 11 6 3 1

4 542 20 3 0 0

4 528 0 0 0 0

4 532 8 1 0 0

4 633 5 1 0 0

4 533 4 0 3 0

4 527 20 4 5 1

4 536 0 0 0 0

4 537 5 0 5 0

4 535 12 1 9 1

4 534 8 1 0 0

4 525 7 0 0 0

4 524 3 0 3 0

4 522 0 0 0 0

4 523 0 0 0 0

4 540 3 0 0 0

4 632 18 2 3 0

4 635 10 2 0 0

4 620 4 1 0 0

4 631 9 1 0 0

4 634 0 0 0 0

4 619 7 2 0 0

4 653 11 1 0 0

4 613 0 0 0 0

4 626 14 3 7 1

(Continuação)

3 meses 12 meses


4 654 0 0 0 0

4 655 7 1 2 0

4 652 0 0 0 0

4 656 0 0 0 0

4 650 0 0 0 0

4 651 5 0 5 0

4 646 0 0 0 0

4 645 7 1 0 0

4 648 5 1 0 0

4 647 0 0 0 0

4 649 0 0 0 0

(Conclusão)

avaliação prospectiva de curva de aprendizado da ...€¦ · avaliação prospectiva de curva de...

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