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AVALIAÇÃO EM TERAPIA COGNITIVO

COMPORTAMENTALNOVEMBRO/2019

Valéria Corrêa da SilvaPsicóloga Clínica e em Emergências e Desastres

Psicoterapeuta Cognitivo-Comportamental

“O que perturba o ser humano não são os fatos, mas a

interpretação que ele faz dos fatos”.

Epitectus, século I

PROGRAMAÇÃO

Apresentação dos alunos/asApresentação da professora Princípios da TCC Habilidades necessárias para um terapeuta cognitivo-comportamental Avaliação: anamnese, inventários, escalas Conceituação cognitiva: entendendo os conceitos e praticando através do diagrama da conceituação cognitiva Conceituação colaborativa

PRINCÍPIOS DA TCC

Terapia cognitivo-comportamental é um termo genérico que abrange uma variedade de mais de 20 abordagens dentro do modelo cognitivo e cognitivo-comportamental (Mahoney e Lyddon, 1988).Todas as terapias cognitivo-comportamentais derivam de um modelo cognitivo prototípico e compartilham alguns pressupostos básicos, mesmo quando apresentam diferentes abordagens conceituais e estratégias nos diversos transtornos.Três proposições fundamentais definem as características que estão no núcleo das terapias cognitivo-comportamentais (Dobson, 2001):

PRINCÍPIOS DA TCC

1- A atividade cognitiva influencia o comportamento;

2- a atividade cognitiva pode ser monitorada e alterada;

3- o comportamento desejado pode ser influenciado mediante a mudança cognitiva.

PRINCÍPIOS DA TCC

A terapia cognitiva baseia-se na premissa de inter-relação entre cognição, emoção e comportamento está implicada no funcionamento normal do ser humana e, em especial, na psicoterapia. Um evento comum do nosso cotidiano pode gerar diferentes formas de sentir e agir em diferentes pessoas, mas não é o evento em si que gera as emoções e os comportamentos, mas sim o que nós pensamos sobre o evento; nossas emoções e comportamentos estão influenciados pelo que pensamos.Segundo Beck (1976) “quando o indivíduo é capaz de preencher o espaço faltante entre um evento ativador e as consequências emocionais e comportamentais, então suas reações se tornam compreensíveis”.

PRINCÍPIOS DA TCC

Outra premissa tem como base a observação de que as distorções do pensamento, isto é, as distorções cognitivas (são vieses sistemáticos na forma como indivíduos interpretam suas experiências), são bastantes prevalentes em diferentes transtornos. O objetivo da terapia cognitiva é corrigir as distorções do pensamento.

../../Downloads/LISTA%20DE%20VERIFICAÇÃO%20DAS%20DISTORÇÕES%20COGNITIVAS.doc

TORNANDO-SE UM TERAPEUTACOGNITIVO-COMPORTAMENTAL

A- O terapeuta deve demonstrar o entendimento de (conhecimento):

O modelo cognitivo-comportamental;Conceitos de pensamentos automáticos, erros cognitivos, esquemas e princípios do comportamento;Formulações cognitivo-comportamentais para transtornos comuns;Indicações para TCC;Justificativa para sessões de estruturação, colaboração e solução de problemas;Princípios básicos dos métodos comportamentais;Princípios básicos de técnicas cognitivas como modificação de PA e esquemas;A importância da educação continuada em TCC.


B- O terapeuta deve ser capaz de (habilidades):Avaliar e conceituar os pacientes com o modelo TCC;Estabelecer e manter uma relação terapêutica colaborativa;Educar o paciente sobre o modelo da TCC;Educar o paciente sobre esquemas e ajudá-lo a entender a origem das crenças;Estruturar sessões, incluindo estabelecer agendas, revisar e preservar tarefas de casa, trabalhar com problemas-chaves e usar feedback;Utilizar a programação de atividades e a tarefa gradual;Empregar técnicas de registro de pensamentos;Usar técnicas de prevenção de recaída;Reconhecer seus próprios pensamentos e sentimentos acionados pela terapia;Escrever uma formulação de TCC;Buscar supervisão adequada, quando necessário.


C- O terapeuta deve ser (atitudes): Empático, respeitoso, não-crítico e colaborativo; Sensível às questões socioculturais, socioeconômicas e educacionais; Abertura ao exame de observação ao vivo ou gravadas (vídeo, áudio) das sessões.


D- Empirismo colaborativo (ferramenta):Trabalhar conjuntamente, como uma equipe investigativa;Promover variáveis essências e não específicas do terapeuta (por ex. empatia, gentileza, genuinidade, atitude otimista);Adaptar individualmente as intervenções terapêuticas;Estimular no paciente o auto-monitoramento e auto-eficácia;Desenvolver estratégias para lidar com perdas e déficits reais;Reconhecer e manejar a transferência e contratransferência;Solicitar e oferecer feedback regularmente;Utilizar humor gentil.

AVALIAÇÃOO objetivo principal da avaliação é desenvolver uma conceituação dos problemas apresentados.Beck et.al. (1997) identificam 8 passos no estabelecimento de um plano de tratamento: 1- conceituação do problema; 2- desenvolvimento de uma relação colaboradora; 3- motivação para o tratamento; 4- formulação do problema; 5- estabelecimento de metas; 6- educação do paciente sobre o modelo cognitivo-comportamental; 7- intervenções cognitivo-comportamental; 8- prevenção de recaída.

AVALIAÇÃO Tópicos a serem abordados em uma

avaliação inicialI- Problema(s) apresentados:

Natureza do(s) problema(s); descrição do(s) comportamento(s) problemático(s) [aspectos comportamentais, cognitivos, afetivos, fisiológicos: quais aspectos, quando ocorrem, onde, qual a frequência, com quem, etc.; variáveis contextuais e moduladoras: situacionais, comportamentais, cognitivos, afetivas, fisiológicas, interpessoais; fatores de manutenção: situacionais, comportamentais, cognitivos, afetivos, fisiológicos, interpessoais]; evitações (ativas e passivas); fatores predisponentes, curso temporal e fatores precipitantes; compreensão do paciente sobre o problema e tentativas anteriores de enfrentar o problema.


avaliação inicialII- Situação atual de vida:existencial, família, trabalho, lazer (interesses e atividades), nível de satisfação com a vida atual.III- Desenvolvimento:História familiar: descrição dos pais, relacionamento com pais e irmão, principais acontecimentos desde a infância e a juventude até o momento atual.História escolar/ocupacional: nível de realização. Satisfação, alegria, interesse, escolhas vocacionais,. ProblemasHistória social: relações de amizade na infância, adolescência, vida adulta, relacionamentos sexuais, identidade sexual e preferência, namoros, relações sérias e casamento (incluindo descrição dos parceiros e qualquer problemas nos relacionamentos).


avaliação inicial

IV- Experiências traumáticas:Abalos em relações familiares; problemas médicos, psicológicos ou abuso de substâncias na família, abuso sexual ou físico.V- História médica:Saúde atual, medicação em uso, problemas médicos prévios, abuso de drogas, história familiar de problemas médicos e problemas psicológicos.VI- História psiquiátrica e psicoterapêutica:Terapias farmacológicas e/ou psicológicas prévias (quando?com quem?por que?benéficas ou não?);Problemas na(s) terapia(s), ocorrências anteriores dos problemas atuais, curso e resultado.


avaliação inicialVII- Status psicológico:Aparência, atitude, comportamento, humor e afeto, fala e pensamento, funcionamento perceptual, intelectual e cognitivo.VIII- Rapport:Grau de abertura e auto-revelação, motivação para a terapia, níveis de comprometimento e insight, sentimentos despertados no terapeuta, disposição para colaborar, etc.IX- Metas do paciente para a terapia:Descrever clara e especificamente, priorizar.X- Perguntas e preocupações do paciente:XI- Formulação preliminar:Apresentação da formulação e de um plano de tratamento, discussão, contrato.


avaliação inicial

XII- Elementos para uma análise funcionalAo analisar cada comportamento problemático, é preciso prestar atenção aos seguintes elementos da análise funcional:

A- Estímulos: qualquer evento ambiental que elicite ou aumente a probabilidade de ocorrência de uma resposta.

B- Organismo: todas as variaáveis (intervenientes, mediacionais, pessoais), como motivações, predisposições genéticas, bioquímicas, endocrinológicas ou neurofisiológica; valores morais e religiosos, crenças, regras, etc


avaliação inicial


C- Respostas: toda resposta abrange 3 sistemas interligados:Cognitivo: todos os pensamentos automáticos, imagens, esquemas ou quaisquer outros processos cognitivos que uma pessoa apresenta em relação à uma situação estimuladora externa ou interna.

Autonômico: todas as reações corporais correspondentes à experiência emocional, como reações de taquicardia, sudorese, tensões musculares, tremores, etc.Comportamental: todos os comportamentos operantes pelos quais uma pessoa atua em seu ambiente e modifica-o.


avaliação inicial


D- Consequências: qualquer ação seguida por uma mudança no próprio organismo (cognitiva/autonônica) e/ou ambiente. Essa consequência tem uma influência sobre as suas cognições, sobre as suas reações emocionais e sobre os seus comportamentos futuros semelhantes.

AVALIAÇÃO

Instrumentos de avaliação:

Escalas Beck: depressão, ansiedade, ideação suicida, desesperança;Escala de estresse: adolescentes e adulto (Marilda Lippi);Teste Staxi (traço de raiva);Regulação emocional;Questionário de crenças pessoais;Questionário de preocupações da universidade da Pensilvânia;Questionário dos domínios da preocupação;Um teste de personalidade a ser incorporado (5 grandes fatores da personalidade);Específicos de acordo com os problemas levantados (transtornos alimentares, uso e abuso de substâncias e internet, dor, casal, etc.)

AVALIAÇÃO

Ações complementares:

Contato com outros profissionaise familiares, quando necessário;Encaminhar, quando necessário para outros profissionais;Elaboração do plano de tratamento;Devolução ao paciente;Psicoeducação do modelo TCC;Psicoeducação dos transtornos e/ou problemas apresentados.

QUESTIONAMENTO SOCRÁTICO

É ferramenta importante que está presente o tempo todo na TCC;É o saber perguntar;Questionamento sistemático, orientado para a descoberta;Estimula exame, ponderação, avaliação e síntese de diversas fontes de informação;O objetivo é a avaliação independente e racional dos problemas e de suas soluções (raciocínio autônomo);É utilizado para trazer informações à consciência do paciente (insight);Não corrige respostas, pois não há certo ou errado;Se realizado corretamente, tem forte impacto sobre a organização cognitiva do paciente;Toma tempo e requer paciência;

QUESTIONAMENTO SOCRÁTICO

Ensina o paciente sobre como aprender a aprender;Converte o sofrimento psíquico do paciente em auto-exploração inquisitiva;Progride do questionamento orientado para o insight para um questionamento orientado para a mudança

CONCEITUAÇÃO COGNITIVA

A conceitualização cognitiva é a etapa entre o processo de recepção do paciente e sua escuta inicial e a aplicação do plano de tratamento. Portanto, etapa fundamental para uma abordagem psicoterápica objetiva e eficiente. Isso porque, além de funcionar como uma espécie de bússola para o terapeuta, também é utilizada como recurso de psicoeducação do paciente sobre o processo psicoterapêutico da TCC e sobre suas dificuldades pessoais e/ou psicopatologia;

É a formulação do caso, embasada na concepção cognitiva dos transtornos emocionais do paciente;


O foco primário são os fatores cognitivo-comportamentais que mantêm as dificuldades emocionais, as crenças, os pressupostos, as vulnerabilidades da personalidade, os traumas e as amplas experiências de vida que predispuseram o indivíduo a vivenciar seus problemas atuais;A conceitualização cognitiva é a habilidade clínica mais importante que o terapeuta cognitivo precisa dominar, pois, para um planejamento adequado e eficaz da terapia, um bom entendimento das distorções cognitivas e dos consequentes comportamentos mal adaptativos do paciente é crucial;Reforça o entendimento e o trabalho produtivo da própria relação terapêutica, bem como ajuda a entender e lidar com potenciais fracassos do tratamento;


O objetivo principal da formulação cognitiva é melhorar o resultado do tratamento, auxiliando o terapeuta e o paciente na obtenção de uma concepção mais ampla e profunda dos mecanismos cognitivos e comportamentais do paciente, em vez de simplesmente vê-lo como uma coleção de sintomas e diagnósticos psiquiátricos;Auxilia o terapeuta na escolha das intervenções terapêuticas e das tarefas a serem realizadas.


Crenças Centrais, Nucleares :São as nossas ideias e conceitos mais enraizados e fundamentais acerca de nós mesmos, das pessoas e do mundo;As crenças são incondicionais, verdades absolutas e inquestionáveis;As CC vão se construindo e formando desde as experiências de aprendizagem mais primevas e se fortalecem ao longo da vida moldando a percepção e a interpretação dos eventos, modelando o nosso jeito psicológico de ser.Caso de não haver ações corretivas das crenças centrais disfuncionais, o indivíduo irá cristalizá-las como verdades absolutas e imutáveis. Para alcançar mudanças duradouras na psicopatologia do indivíduo, as CC disfuncionais devem ser modificadas.


Crenças Centrais, Nucleares :

Judith Beck (1995) propôs que as CC disfuncionais podem ser colocadas 3 grandes grupos:1- CC de desamparo: crenças sobre ser impotente, frágil, vulnerável, carente, desamparo, necessitado;2- CC de desamor: crenças sobre ser indesejável, incapaz de ser gostado, incapaz de ser amado, sem atrativos, imperfeito, rejeitado, abandonado, sozinho;3- CC de desvalor: crença sobre ser incapaz, incompetente, inadequado, ineficiente, falho, defeituoso, enganador, fracassado, sem valor.As CC disfuncionais são absolutistas, generalizadas e cristalizadas, podem permanecer latentes o tempo todo, sendo ativadas nos transtornos emocionais.


EsquemasNa literatura, os conceitos de crenças centrais e esquemas com frequência são usados indistintamente, mas pelo proposito clínico, optaremos pela diferenciação: esquemas são estruturas, crenças são o conteúdo dos esquemas.Esquemas são estruturas internas de relativa durabilidade que armazenam aspectos genéricos ou prototípicos de estímulos, ideias ou experiências, e também organizam informações novas para que tenham significado, determinado como os fenômenos são percebidos e conceitualizados.

CONCEITUAÇÃO COGNITIVACrenças Intermediárias, Pensamentos Subjacentes:São construções cognitivas disfuncionais, subjacentes aos pensamentos automáticos;São regras, padrões, normas, premissas e atitudes que adotamos e que guiam a nossa conduta;São transituacionais, encontram-se presentes em inúmeras, se não em todas, situações existenciais;As CI normalmente são identificadas na forma condicional (se...; então...) ou na expressas na forma de afirmações do tipo “tenho que..., devo”Estratégias de enfrentamento ou estratégias compensatórias: são os comportamentos que o indivíduo utiliza na tentativa de lidar com suas crenças. Esses comportamentos de

enfrentamento têm correlação direta com as regras e os pressupostos disfuncionais e também acabam por reforçar ainda mais as crenças.


Pensamentos Automáticos:

A todos nós ocorrem milhares de pensamentos diariamente, a grande maioria dos quais não é percebida conscientemente, pois acontece de forma rápida, involuntária e automática;São situação-específicos, podendo ser ativados por eventos externos ou internos;PA são as cognições mais fáceis de acessar e modificar;Podem ocorrer em forma de imagens.



Os PA podem ser de 3 tipos:1- distorcidos: ocorrendo apesar das evidências em contrário;2- acurados: mas com a conclusão distorcida;3- acurados: mas, totalmente disfuncionais.

Características dos PA

a- coexistem com o fluxo de pensamentos manifestos;b- aparecem espontaneamente, e não como resultados de reflexão ou vontade;c- são, usualmente aceitos como verdadeiros, sem avaliação crítica;d- se não são monitorados, passam completamente despercebidos, a emoção associada é mais frequentemente reconhecida;



e- estão associados com emoções específicas, consoante seu conteúdo e significado;f- são, usualmente, breves, rápidos e fugazes, de forma telegráfica;g- podem ocorrerem forma verbal ou como imagens;h- pode-se aprender a identificar PA;i- pode-se avaliá-los quanto à sua validade e/ou utilidade.

Situação Pensamentos automáticos

Reações

Emocional

Comportamental

Física

Crenças centrais

Crenças intermediárias

PERFIS COGNITIVOS DOS TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOSDepressão: visão negativa de si, dos outros e do futuro;Hipomania ou episódio maníacos: visão inflamada de si, dos outros e do futuro;Comportamento suicida: desesperança e conceito autodesqualificador;Ansiedade generalizada: medo de perigos físicos ou psicológicos;Fobia: medo de um perigo em situações específicas, evitáveis;Pânico: medo de perigo físico ou mental iminente;Estado paranóide: visão dos outros como manipuladores e mal-intencionados;Transtorno conversivo: ideia da anormalidade motora ou sensória;Anorexia ou bulimia: medo de ser gordo ou não atraente;Hipocondria: preocupação com doença insidiosa.

PERFIS COGNITIVOS DOS TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS

PERFIS COGNITIVOS DOS TRANSTORNOS DA PERSONALIDADE.doc

../../../Downloads/PERFIS%20COGNITIVOS%20DOS%20TRANSTORNOS%20DA%20PERSONALIDADE.doc

FORMAS QUE LIMITAM A CONCEITUALIZAÇÃO COGNITIVA

É meramente copia da teoria da TCC;Integra pouca ou nenhuma teoria da TCC;O terapeuta produz diversas conceitualizações diferentes para cada condição mórbida;É tão elaborada e complexa que se parece com uma caixa de circuitos elétricos;O nível de conceitualização usado não está adequado à fase da terapia;Os terapeutas conceitualizam unilateralmente, não colaborativamente;O conteúdo das sessões de TCC parece não ter relação com a conceitualização do caso;O terapeuta pressupões que entende tudo, mas não faz uma pausa para verificar se o ponto de vista é compartilhado pelo cliente;O cliente parece estar trabalhando a partir de uma compreensão diferente da do terapeuta. O terapeuta ou não detecta isto ou não procura uma concordância esclarecedora da conceitualização.

CONCEITUAÇÃO COLABORATIVAFunções da conceitualização de caso na TCC:01- sintetiza a experiência para o cliente, a teoria e a pesquisa em TCC;02- normaliza os problemas apresentados e é validante;03- promove o engajamento do cliente;04- toma inúmeros problemas complexos mais manejáveis;05-orienta a escolha, o foco e a sequência das intervenções;06- identifica os pontos fortes doo cliente e sugere formas de desenvolver a resiliência;07- sugere intervenções mais simples e com maior custo-benefício;08- antecipa e aborda os problemas na terapia;09- ajuda a entender a não resposta em terapia e sugere rotas alternativas para a mudança;10- possibilita a supervisão de alta qualidade.

CONCEITUAÇÃO COLABORATIVA

Conceitualização de caso é um processo em que terapeuta e cliente trabalham em colaboração para primeiro descreve e depois explicar os problemas que o cliente apresenta na terapia. A sua função primária é guiar a terapia de modo a aliviar o sofrimento do cliente e a desenvolver a sua resiliência.

Metáfora do caldeirão


Tipicamente, aquecer o caldeirão facilita o processo de mudança;A teoria e a pesquisa em TCC são ingredientes essenciais no caldeirão, é a integração do conhecimento empírico que diferencia a conceitualização de caso dos processos naturais de obtenção de significado das experiências em que as pessoas se envolvem a todo momento;O empirismo colaborativo entre a terapeuta e cliente, elas geram o calor que estimula a transformação dentro do caldeirão;A colaboração ajuda a assegurar os ingredientes certos sejam misturados de forma adequada;Uma conceitualização se desenvolve ao longo do tempo;


Tipicamente, ela começa em níveis mais descritivos (descrevendo os problemas em termos cognitivos e comportamentais), depois inclui modelos exploratórios (um entendimento baseado na teoria de como são mantidos seus sintomas) e, se necessário, desenvolver-se mais para incluir uma explicação histórica de como os fatores predisponentes e protetores participaram do desenvolvimento das dificuldades (incorporando a história do seu desenvolvimento à conceitualização);As novas substâncias formadas em um caldeirão dependem das características dos materiais colocados dentro dele;

A incorporação dos pontos fortes do cliente às conceitualizações aumenta as possibilidades de que o resultado seja o alívio do sofrimento e o desenvolvimento da resiliência do cliente;


A medida que a terapia progride, o terapeuta está em contínua avaliação de qual teoria da TCC se adequará melhor à experiência do cliente. Inicialmente, um modelo simples específico para um transtorno pode parecer adequar-se bem, mas à medida que a terapia progride, novas informações trazidas pelo cliente podem sugerir a necessidade de um modelo diferente especifico para ou o uso do modelo genérico da TCC .

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS UTILIZADAS

Terapia Cognitiva: teoria e prática. Judith S. Beck; Artmed/PA/1997;

Terapia Cognitivo-Comportamental na Prática. Paulo Knapp & colaboradores; Artmed/PA/2004;

Psicoterapia Cognitivo-Comportamental: um diálogo com a psiquiatria. Bernard Rangé (organizador); Artmed/PA/2001;

Aprendendo a Terapia Cognitivo-Comportamental: um guia ilustrado. Jesse H. Wright, Monica R. Basco e Michael E. Thase. Artmed/PA/2008;

Conceitualização de casos colaborativa: o trabalho em equipe com pacientes em terapia cognitivo-comportamental. Willem Kuyken, Christine A. Padesky e Robert Dudley;Artmed/PA/2010;

DSM-5 – Artmed/PA/2014

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