avaliaÇÃo da qualidade de vida aos 3-5 anos de … · 2019. 9. 9. · 5 no sentido de intervir...

FaculdadedeMedicinadaUniversidadedeLisboa

TrabalhoFinaldoMestradoIntegradoemMedicina

AVALIAÇÃODAQUALIDADEDEVIDAAOS3-5ANOSDECRIANÇASCOMENCEFALOPATIAHIPÓXICO-ISQUÉMICAPERINATAL

Aluna:MafaldaFerroTeixeira

Orientador:ProfessorDoutorAndréM.Graça

Lisboa2016

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RESUMO

Introdução: A encefalopatia hipóxico-isquémica (EHI) está associada a um riscosignificativo de sequelas neurológicas. A hipotermia induzida (HT) é uma técnicaneuroprotectora segura e eficaz na redução do risco de morte ou sequelasneurológicasemrecém-nascidos (RN)de termocomEHImoderadaagrave, sendoconsideradao tratamentogold standard nospaísesdesenvolvidos.OsRNcomEHIligeiranãotêmindicaçãoparaHT,faceaoprognósticofavoráveleaosriscosdaHT.Objectivo: Avaliar a qualidade de vida (QV) aos 3-5 anos de crianças com EHI,comparando3grupos:tratadocomHT,nãotratadocomHTeumgrupocontrolodecriançassaudáveis.Métodos:Foramincluídas15criançascomEHI(10tratadase15nãotratadascomHT)e16criançassaudáveisdamesmaidade(3-5anos).AQVfoimedidaatravésdoquestionárioPeds-QL4.0,aplicadotelefonicamenteaosrespetivospais.AanáliseestatísticafoirealizadacomotestenãoparamétricodeKruskal-Wallis.Resultados: O grupo controlo obteve resultados significativamente superiores emtodososparâmetrospsicossociaisenoscore total,nãotendoatingidosignificânciaestatísticanosparâmetrosdesaúdefísica.Nãoseverificaramdiferençassignificativasnosdomíniosfísico,socialeescolarentreosoutrosgrupostratadoenãotratadocomHT.Apenasnodomínioemocionalseregistouumscoresignificativamentesuperiornogrupo tratado (p

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ÍNDICE

Introdução....................................................................................................................4

Métodos.....................................................................................................................10

Resultados..................................................................................................................13

Discussão....................................................................................................................17

ConsideraçõesFinais..................................................................................................24

Agradecimentos.........................................................................................................25

Referências.................................................................................................................26

Anexos........................................................................................................................28

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INTRODUÇÃO

Aencefalopatianeonatalconsistenumsíndromacaracterizadopordisfunção

neurológicacominícionoprimeirodiadevida,quesemanifestapordificuldadeem

iniciaremanterarespiração,diminuiçãodotónusereflexos,depressãodoestadode

consciênciaeconvulsões.Otermoencefalopatiahipóxico-isquémica(EHI)dizrespeito

aoscasosdeencefalopatianeonatalqueresultamdeumeventohipóxico-isquémico

noperíodoperinatal,emboranemsempresejapossívelaidentificaçãodomesmo.

Aencefalopatiahipóxico-isquémica(EHI)secundáriaaasfixiaperinatalé,ainda

hoje,responsávelporumapercentagemconsideráveldecriançascomperturbações

doneurodesenvolvimento.Apesardamelhoriadoscuidadosdesaúdeperinataisnos

paísesdesenvolvidos,aEHImantémumaincidênciaestimadadeentreumadoiscasos

porcada1000nascimentos1,continuandoaserumacausaimportantedemorbilidade

emortalidade.

A fisiopatologia da lesão celular na EHI inclui umpadrão bifásico demorte

celular,sendoqueoperíodomaisrelevanteparaoestabelecimentodelesãoneuronal

ocorrenashorasoudiasapósotérminodo insultohipóxico2.Numaprimeira fase,

ocorre morte celular por falência energética, secundária a uma depleção de ATP

provocadapelahipóxia.Istocondicionaseveramenteafunçãomembranar,levandoà

acumulaçãointracelulardecálcio,sódioeágua,comconsequenteedemacitotóxicoe

morte celular primária. Com a reanimação, ocorre reperfusão e reoxigenação do

tecidocerebral,quedáinicioaumasériedeprocessosbioquímicoscomplexosque

podem originarmorte celular secundária, nomeadamente, a formação de radicais

livres, a libertação de neurotransmissores excitatórios, como o glutamato, e de

citocinas pró-inflamatórias, que condicionam disfunção microcirculatória cerebral,

lesão cerebral directa e estimulação da apoptose. Este processo de lesão celular

secundária inicia-se aproximadamente 6 horas após o insulto hipóxico inicial e

prolonga-se durante horas a dias, constituindo, assim, uma oportunidade de

intervençãoterapêutica.

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No sentido de intervir sobre esta janela terapêutica, foram testadas, sem

sucesso, várias abordagens farmacológicas, nomeadamente, os inibidores da

produçãodexantinas,comooalopurinol3,osulfatodemagnésio4,osbloqueadores

doscanaisdecálcio5eosanticonvulsivantes6,entreoutros.Atécnicadehipotermia

induzida surge como possível abordagem terapêutica na sequência de estudos

realizados em modelos animais de isquémia cerebral7,8, que mostraram que a

diminuiçãodatemperaturadosistemanervosocentral(SNC)nestajaneladetempo

levaaumareduçãodaextensãoda lesãocerebral. Istoaconteceatravésdevários

mecanismosbioquímicoscomplexos(diminuiçãodometabolismocerebral;redução

doedemacerebralcitotóxicoedapressãointracraniana;inibiçãodaapoptose)que

sãocapazesdedeteramortecelularsecundáriaquepredominaapósotérminodo

insultohipóxico.

Em 2005 começaram a surgir os resultados dos grandes ensaios clínicos

aleatorizados(CoolCapTrial,NICHDTrial,TOBYTrial9,10,11)quepretendiamverificar

seahipotermiainduzida(HT)éumaterapêuticaneuroprotectora,seguraeeficaz,no

tratamentoderecém-nascidos(RN)determocomEHImoderadaagrave.Oscritérios

deinclusão(evidênciadeasfixiaperinatal,clínicadeencefalopatiamoderadaasevera

ealteraçõesdotraçadodebaseouconvulsõesnoaEEG)edeexclusão(incapacidade

de iniciar tratamento antes das 6h de vida,malformações congénitasmajor, RCIU

severa,necessidadedecirurgianosprimeiros3anosdevida)foramsimilaresentre

ensaios, apesar de, no estudo NICHD, as informações obtidas através do

electroencefalograma de amplitude integrada (aEEG) não terem feito parte dos

critériosdeinclusão.

Estesensaiosincluíramumtotalde767RNcomEHImoderadaagraveque,

antesdas6horasdevida,foramaleatoriamentealocadosaumgrupocontrolo,que

recebeu cuidados intensivos standard, ou a um grupo de tratamento, que foi

submetidoahipotermia.Atécnicadehipotermiaconsistenareduçãodatemperatura

corporalparaumatemperaturaalvoentre33-34oCdurante72horas,seguidadeum

reaquecimentoprogressivo.Estatemperaturaalvofoideterminadatendocomobase

osresultadosdeváriosestudosrealizadosemmodelosanimaisdeisquémiacerebral

que mostraram que, a esta temperatura, não só se verificava uma redução da

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extensãoda lesãocerebralprovocadapela isquémia,comoestanãoseencontrava

associadaaefeitosadversosmajor12.Ahipotermiadeveserinduzidanasprimeiras6

horasdevidadoRNeseguidadeumreaquecimentoprogressivo(aumentode0.4-

1oC/horaatéatingirumatemperaturaalvoentre36.5oCe37oC).Apesardoprotocolo

de indução da hipotermia não ter sido exactamente o mesmo nos três ensaios

(existiramdiferenças,porexemplo,nosmétodosutilizadosparaarrefecimentodos

RN–arrefecimentocorporaltotalversusarrefecimentocerebralselectivo–enolocal

ondeatemperaturacorporal foimedidaecontrolada– sondarectalversus sonda

esofágica),ooutcomeprimáriofoiomesmo:morteousequelasneurológicasseveras

aos 18-22mesesde idade (no grupoNICHD, contemplou-se sequelas neurológicas

moderadas a severas). Apesar dos três estudos multicêntricos terem chegado à

conclusãodequeahipotermiamelhoravaooutcomeneurológiconossobreviventes

tratados,apenasoNICHDTrialconseguiudemonstrarumareduçãosignificativado

riscodemorteousequelasneurológicasmoderadas-severasaos18-22meses.Não

foram documentados efeitos adversos clinicamente significativos em nenhum dos

ensaios.

Em2009,surgiuumameta-análiseondesereuniueanalisouosresultadosdos

10ensaiosclínicosrealizadosatéàdata.Concluiu-seque,emRNdetermocomEHI

moderada a severa, a hipotermia moderada está associada a uma redução

significativadoriscodemorteedesequelasneurológicasseverasaos18mesesde

idade13.

Comoobjectivodeperceberseasmelhoriasverificadasaos18-22mesesse

mantinhamaolongodotempo,foramnovamenteavaliadosoutcomesneurológicos

nas crianças que tinham participado em dois dos três principais ensaios clínicos

randomizadosrealizadosatéàdata(NICHDTrialeTOBYTrial).Ooutcomeprimáriodo

grupoNICHDtratava-sedeumendpointcombinadodemorteouQI<70aos6-7anos

deidade,tendoestechegadoàconclusãodequeoriscodemorteouQI<70aos6-7

anos era inferior no grupo tratado com hipotermia, mas as diferenças não eram

significativas14.Omesmogrupoverificoutambémqueamenortaxademortalidade

nogrupo tratado comhipotermianãoestava associadaaumaumentoda taxade

sequelasneurológicasnossobreviventestratados14.JáogrupoTOBYconcluiuquea

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hipotermia induzida após um evento de asfixia perinatal resultava numamelhoria

estatisticamentesignificativadosoutcomesneurocognitivosaos6-7anosdeidade15.

Em 2013, uma meta-análise16 de 11 ensaios clínicos chegou a conclusões

similaresàsencontradasnameta-análisede200913,tendovindoreforçaraevidência

dequeaHTmoderadaéumaterapêuticaneuroprotectoraeeficaznaEHImoderada

aseveraemRNdetermoepré-termotardios(>36semanasgestacionais).Estameta-

análise confirmou novamente que o tratamento com HT resulta numa redução

significativadataxademorteedesequelasneurológicasseverasnestegrupodeRN,

sendoqueosbenefíciosdasuautilizaçãoclaramentecompensamosefeitosadversos

encontrados a curto prazo (bradicardia sinusal, trombocitopénia, hipertensão

pulmonarpersistente).Onúmeronecessárioparatratar(NNT)sugerequeporcada

seteRNcomEHImoderadaaseveraquesãotratadoscomHT,umvaibeneficiare

sobreviversemqualquertipodesequelaneurológica.

Assim,pelaprimeiravez,existiaumtratamentoeficazeseguroaoferecera

RNcomEHI,capazdereduziraocorrênciadeoutcomesadversos(morteesequelas

neurológicasseveras)edeaumentaronúmerodesobreviventessaudáveis.Comotal,

muitoshospitaisempaísesdesenvolvidosintroduziramahipotermiacomoostandard

ofcaredeRNdetermoquecumpriamoscritériosdeinclusãoutilizadosnosestudos

multicêntricosreferidosacima.

No seguimento dos doentes com EHI é crucial estabelecer um prognóstico

neurológico, que deve ser feito com recurso a várias técnicas, nomeadamente

métodos de avaliação neurológica padronizados como a escala de Thompson,

métodos de avaliação funcional contínua do SNC como o aEEG, e métodos

imagiológicoscomoaecografiacerebralcomDopplerearessonânciamagnética(RM).

A utilização em larga escala da técnica de hipotermia levantou novas questões,

nomeadamente, relacionadas coma possibilidadedaHT interferir na validadedos

elementosusadospreviamentenadefiniçãodoprognósticoneurológicodeumRN

comEHI17,18.DeacordocomtrabalhosdeThoresenetal.,otratamentocomHTaltera

ovalorprognósticodostatusneurológicoedasalteraçõesverificadasnoaEEG (os

mecanismosexactospelosquais istoacontecepoderãoserum importantealvode

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investigaçãofutura)17.TalnãoacontececomaRM,queconstituiactualmenteoexame

dereferêncianadefiniçãodoprognósticoneurológiconaEHI,existindopadrõesde

lesãobemdefinidosecomelevadasensibilidadeeespecificidadenadeterminaçãodo

prognóstico.Pornorma,aRMérealizadanasegundasemanadevidadoRN,altura

emqueacriançaseencontrahabitualmentemaisestável,sendoporissoesteotiming

utilizadonamaioria dos estudos e na prática clínica. Antes da segunda semana, a

interpretaçãodassequênciasbásicasdeRMémaisdifícileainformaçãonoquediz

respeito ao prognóstico não é tão fidedigna, ainda que estejam descritas boas

correlações prognósticas entre achados em técnicas especiais como a difusão e a

espectroscopia.

Outra questão muito debatida nos últimos anos é a possibilidade de se

estarematratarmenosRNdoqueaquelesquepoderiameventualmentebeneficiar

daHT19,20.Comoexpostoanteriormente,oscritériosdeinclusãoeexclusãoutilizados

actualmente são osmesmos que foram utilizados nos estudosmulticêntricos que

determinaram a eficácia deste tratamento. Isto implica, entre outras coisas, que

apenassetratemRNdetermo(apartirdas36semanasdegestação),commenosde

6 horas de vida, que apresentem evidência neurológica, bioquímica e/ou

electroencefalográfica de asfixia perinatal, que não apresentem malformações

congénitasmajor,nemtenhamnecessidadedecirurgianosprimeiros3diasdevida.

TodososRNcomidadegestacionalinferiora36semanassãoexcluídosdotratamento,

assimcomotodososRNquesoframumepisódiodeasfixiaapósonascimento(como

éocasodosRNquesofremumaparagemcardiorrespiratória (PCR)algumashoras

apósoparto).Tendoemcontaqueactualmentejánãoexistemdúvidassobreoperfil

desegurançadahipotermiaemRNquecumpremoscritériosdeinclusãostandard,

chegou o momento de se investigar se outros grupos de RN poderão beneficiar

igualmentedaneuroprotecçãoconcedidapelotratamento,semodesenvolvimento

de efeitos adversos graves. Actualmente, considera-se adequado oferecer o

tratamentoaalgunsRNcomsituaçõesclínicasexcluídasduranteosensaios,comoa

paragemcardiorrespiratórianasprimeirashorasdevida,emboranestescasosseja

indispensáveloconsentimentoinformadoformalporpartedospaisdascrianças.

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Ahipotermiainduzidaé,emsíntese,umatécnicaneuroprotectora,segurae

eficaznareduçãodoriscodemorteousequelasneurológicasemRNdetermocom

EHI, sendo neste momento considerada o padrão terapêutico nos países

desenvolvidos.

Em Portugal, o primeiro programa de hipotermia induzida na EHI foi

implementadonaUnidadedeCuidados IntensivosNeonatais doHospital de Santa

Maria(UCIN-HSM)emNovembrode2009etem,desdeentão,permitidooacessodos

RNportuguesesàúnicaterapêuticaeficaznaEHI21.Oscritériosdeinclusãoeexclusão

utilizadosnoprogramaestãodeacordocomosutilizadosnosestudosmulticêntricos

quedeterminaramaeficáciadestetratamento.Actualmenteatécnicadehipotermia

induzidaencontra-se tambémdisponívelemmaisumhospitaldacidadedeLisboa

(MaternidadeAlfredodaCosta),bemcomonoPorto(HospitaldeSãoJoãoeCentro

Materno-InfantildoNorte)enoHospitalPediátricodeCoimbra.AUCIN-HSMéoúnico

centroqueutilizaoaEEGcomocritériofinaledefinitivoparaainclusãodeumRNno

tratamentocomHT.

Estetrabalhopretendecontribuirparaaanálisedosresultadosdoprograma

da UCIN-HSM, através da avaliação da qualidade de vida geral aos 3-5 anos das

criançasadmitidasnoServiçodeNeonatologiacomodiagnósticodeencefalopatia

hipóxico-isquémica,entreJaneirode2010eDezembrode2012.Oprincipalobjectivo

desteestudoéverificarseexistemdiferençassignificativasnaqualidadedevidaentre

ogrupodecriançasqueforamadmitidascomEHIetratadascomHTeogrupode

crianças que, apesar de terem sido diagnosticadas com EHI, não cumpriram os

critériosnecessáriosparaseremsubmetidasaHT.Comogrupocontrolofoiutilizado

umnúmerosemelhantedecriançasnascidasduranteomesmoperíododetempo,

masquenãosofreramintercorrênciasduranteoperíodoneonataleque,comotal,

foramseguidaspeloseumédicodefamílianoCentrodeSaúdedeSeteRios.

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MÉTODOS

Ogrupodecriançastratadascomhipotermiafoiseleccionadoapartirdabase

de dados “Registo de Hipotermia” existente no Serviço de Neonatologia do HSM

desdeNovembrode2009,ondesãoregistadosdesdeentão,deformaprospectiva,

todososRNcomEHItratadoscomhipotermianaUCIN-HSM.EntreJaneirode2010e

Dezembrode2012foramsubmetidasahipotermia45criançascomEHI.Destas45

crianças,foramaleatoriamenteseleccionadasas15queconstituemogrupotratado.

Paraaselecçãodogruponãotratado,procedeu-seaumarevisãocasuística,

baseadanosregistosdosdoentesadmitidosnoServiçodeNeonatologiadoHSMcom

odiagnósticodeencefalopatiahipóxico-isquémicaentreJaneirode2010eDezembro

de2012.Forampesquisadasaspalavras-chave“encefalopatia”,“asfixia”,“hipotonia”,

“ressonância” e “acidose”, nos registos informáticos das Notas de Alta e de

TransferênciaemitidaspeloServiçodeNeonatologiadoHSMentre2010e2012,e

criadaumalistacomtodasascriançascujaNotadeAlta/Transferênciasurgiudurante

apesquisa.Paraalémdisto,foiaindaconsultadoolivroderegistodeadmissãodos

anos2010,2011e2012,tendosidocriadaoutralistacomtodasascriançasadmitidas

noServiçodeNeonatologiadoHSMcomodiagnósticodeEHI.Asduaslistasforam

cruzadas, dando origem a uma lista final de RN, cujos processos clínicos foram

revistos,umaum,paragarantirquesetratavamrealmentedecasosdeEHI.Após

exclusãodosRNcomEHImoderadaasevera(queforamtratadoscomhipotermiae,

por isso, incluídos no grupo tratado), sobraram as 15 crianças que constituíram

inicialmenteogruponãotratado.

A selecção do grupo controlo foi feita a partir de uma lista de 35 crianças

cedidapeloCentrodeSaúdedeSeteRiosemDezembrode2015.As criançasque

faziampartedestalistanasceramentreJaneirode2010eDezembrode2012etinham

sidoseguidaspelomédicodefamílianesteCentrodeSaúde.

Para a concretizaçãodeste estudo, foi necessário encontrar ummodelo de

questionário que avaliasse a qualidade de vida geral e que tivesse características

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específicas de validade e adaptação para a língua portuguesa, fiabilidade e

reprodutibilidade.

Avaliaram-se vários modelos – Kiddy-KINDL, Health Utilities Index (HUI),

PediatricQualityofLifeInventory(PedsQL4.0)eChildHealthQuestionnaire(CHQ)–

tendoaescolharecaídosobreoPedsQL4.0(veranexos5e6),cujaescaladeavaliação

daqualidadedevidaseadequavamelhoraoestudo.Estequestionáriodequalidade

de vida geral assenta na avaliação de várias dimensões da vida da criança (física,

emocional,socialeescolar),foiutilizadoemváriosestudosemdiferentespartesdo

mundo,estávalidadoeadaptadoparaPortuguêsepermiteestudarcriançasdasfaixas

etáriasqueaquisepretendeanalisar(2-4e5-7anos).Porserdefácilcompreensãoe

rápidopreenchimento,podesercompletadopelospais/cuidadoresportelefone.

O PedsQL 4.0 (anexos 5 e 6) é composto por 23 questões divididas em 4

domínios: funcionamento físico (8 itens), funcionamento emocional (5 itens),

funcionamento social (5 itens) e funcionamento escolar (5 itens). As questões

referem-seàfrequênciadeumproblemanoúltimomês(30dias),sendopontuados

de0 (nuncaéproblema)a4 (quasesempreéproblema).Estapontuaçãoédepois

convertida numa escala de 0 a 100 (0=100, 1=75, 2=50, 3=25, 4=0), sendo que

pontuaçõesmaisaltassignificammelhorqualidadedevida.Porfim,somando-seos

itensdecadadimensão(naescalade0-100)edividindo-sepelonúmerodeitensque

a compõe, obtém-se o valor de qualidade de vida específica de cada dimensão.

Somando-se os valores das quatro dimensões e dividindo por quatro, obtém-se o

scoreTotal (TotalScore)dequalidadedevidageral.AindaépossívelobteroTotal

Psicossocial (Psychosocial Health Summary Score), somando-se as pontuações das

dimensõesemocional,socialeescolar,edividindoportrês,eoTotalfísico(Physical

HealthSummaryScore)quecorrespondeàdimensãofísica.Deressalvarque,semais

de50%dositensnãotiveremresposta,estaescalanãotemvalidade.

AautorizaçãoparaautilizaçãodoPedsQL4.0foipedidaaosautoresatravés

decorreioelectrónico,tendosidoconcedidaemOutubrode2015(veranexo7).

Antes de se iniciar a recolha de dados, o projecto foi submetido para

apreciaçãopelaComissãodeÉticadoCAMLepelaComissãodeÉticaparaaSaúdeda

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ARSLVT,para seravaliadoeeventualmenteautorizadaa realizaçãodo trabalhode

investigaçãonoServiçodeNeonatologiadoHSMenoCentrodeSaúdedeSeteRios,

respectivamente.AsautorizaçõesforamconcedidasentreNovembroeDezembrode

2015(veranexos8e9).

Oconsentimentoinformadofoiobtidoporviatelefónicaaospais/cuidadores

dascriançasseleccionadasnostrêsgrupos(veranexos2,3e4).Namesmachamada

telefónicafoicombinadaadataderealizaçãodoquestionáriodequalidadedevidada

criança.Nadatapreviamenteagendada,ospais/cuidadoresdascriançasvoltarama

ser contactados e foi realizado o questionário, cujo preenchimento demorou, em

geral,5a10minutos(videProtocolo-anexo1).

Aospaisdascriançasquefaziampartedogrupocontrolo,antesdarealização

doquestionário, foramcolocadasas seguintesquestões: “Correu tudobemcomo

parto?Obebénasceubemou tevedeserassistidoporummédico?Quantosdias

permaneceram no hospital?”, “Depois do bebé nascer, este foi consigo

imediatamenteparaoquartooupassoualgumashoras/diasnoutraunidade?”,“Oseu

bebéfoidiagnosticadoànascençacomalgumadoençaousemprelhedisseramque

estavatudobem?”,“Duranteoprimeiromêsdevida,obebétevederegressarao

hospital? Se sim,porquê?”.Comestasperguntas iniciais pretendia-se garantir que

este grupo se tratava verdadeiramente de um grupo controlo e que nenhuma

intercorrêncianoperíodoneonatalpudesseinterferircomosresultadosdoestudo.

OsdadosobtidosforamtratadosnoMicrosoftOfficeExcel2008eanalisados

nosoftwareStatisticalPackageforSocialSciences®(SPSSversão19.0paraWindows).

Osdadosestãoapresentadoscomomédia±erropadrão.Asignificânciaestatísticafoi

aferidaatravésdotestenãoparamétricodeKruskal-Wallis.

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RESULTADOS

Dasquinzecriançasquefaziampartedogrupotratado,foipossívelrealizaro

questionárioaospaisdetodasascriançasneleincluídasinicialmente.

Tal não aconteceu como grupo não tratado, em que apenas se conseguiu

estabelecercontactocomospaisdedezdasquinzecriançasquefaziaminicialmente

partedestegrupo.Arazãopara istoprendeu-sepresumivelmentecomofactodos

contactos disponíveis no processo clínico de cinco crianças já se encontrarem

desactualizados.Nãohavendooutra formade contactar os pais destas crianças, o

gruponãotratadopassouassimacontarapenascomdezcrianças.

Relativamente ao grupo controlo, da lista de trinta e cinco crianças que o

CentrodeSaúdedeSeteRiosdisponibilizou,obteve-serespostaporpartedospaisde

apenas dezassete dessas crianças.Novamente, a razão para isto ter-se-á prendido

comofactodeoscontactosjáseencontraremtambémdesactualizados.Nenhumdos

pais contactados se recusou a responder ao questionário. Das dezassete crianças

avaliadas,umadelastevedesereliminadaporterestadointernada,porhipoglicémia,

atéao7ºdiadevidanosCuidadosIntermédiosdoServiçodeNeonatologiadoHospital

ondenasceu.Deacordocomainformaçãofornecidapelospais,asrestantesdezasseis

criançasnãosofreramqualquerintercorrênciaduranteoperíodoneonatal,tendo,por

isso,sidointegradasnogrupocontrolo.

Foramincluídasnoestudoumtotalde41crianças:25criançasdiagnosticadas

comEHIneonatal,15dasquaistratadascomhipotermia.Vinteeumaeramdogénero

masculino(51.2%),sendoaidademedianade4anos.

Quantos aos domínios físico, emocional, social e escolar, o grupo tratado

obtevemédiasde81,74,87e54,ogruponãotratadode75,57,79e55eogrupo

controlode94,80,97e94,respectivamente.

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Ogrupocontroloobteveresultadossignificativamentesuperioresemtodosos

domínios,exceptonodomíniofísico.Relativamenteaosgrupostratadoenãotratado,

nãoseverificaramdiferençassignificativasnosdomíniosfísico,socialeescolarentre

osdoisgrupos,exceptonodomínioemocional,quefoisignificativamentesuperiorno

grupo tratado (p

15

significativa o grupo tratado no domínio emocional, existe uma tendência para

resultadosmaisbaixosnogruponãotratadonosrestantesdomínios.

OTotalPsicossocial (ouseja,oscorequecombinaosdomíniosemocional, sociale

escolar)foide72nogrupotratado,64nogruponãotratadoe90nogrupocontrolo.

OscoreTotalfoi74nogrupotratado,66nogruponãotratadoe91nogrupocontrolo.

Figura2.ResultadosobtidospelostrêsgruposemestudonosscorestotaisqueoquestionáriodequalidadedevidageralpediátricaPedsQL4.0permitecalcular:TotalPsicossocial(PsychosocialHealthSummaryScore),TotalFísico(PhysicalHealthSummaryScore)escoreTotal(Totalscore).Osdadossãoapresentadoscomomédia±erropadrão;*p

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Novamente, o grupo controlo obteve resultados significativamente superiores em

todos os scores totais, excepto no Total Físico (Physical Health summary score).

Relativamente aos grupos tratado e não tratado, não se verificaram diferenças

significativasentreosgruposemnenhumdostrêsscores totaisqueoquestionário

PedsQL4.0permitecalcular.

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DISCUSSÃO

Osresultadosmaiselevados foramobtidospelogrupocontroloqueparece

tratar-seefectivamentedeumgrupodecriançassaudáveis.Estegrupoobtevescores

significativamente superiores em todos os parâmetros psicossociais (domínios

emocional, social e escolar e Total Psicossocial), não tendo atingido significância

estatísticanosparâmetrosdesaúdefísica(domíniofísicoeTotalFísico).

Relativamenteaosoutrosdoisgrupos,esperar-se-iaquefossemobtidosscores

dequalidadedevidamaiselevadosnogruponãotratado,umavezqueestegrupoé

composto sobretudo por RN que, tendo sido referenciados paraHT, na admissão,

considerou-seteremquadrosdeEHIligeira,comprognósticomaisfavorávelequeà

partida não beneficiariam com a HT. Contudo, não se verificaram diferenças

significativasnaqualidadedevidaaos3-5anosemcriançascomEHItratadasenão

tratadascomHT,exceptonodomínioemocional,quefoisignificativamentesuperior

no grupo tratado. Embora os resultados obtidos apenas favoreçam de forma

significativaogrupotratadonodomínioemocional,observa-seumatendênciapara

valoresconsistentementemaisbaixosnogruponãotratadonamaioriadosdomínios

escorestotaisqueoquestionárioPedsQL4.0permitecalcular,comexcepçãoparao

domínioescolar.

A análise post hoc dos resultados revelou que, nos domínios emocional e

social, o grupo não tratado registou valores significativamente inferiores aos dois

outros grupos. Já no domínio escolar, os valores do grupo controlo foram

significativamente superiores aos dos outros dois grupos. O mesmo se concluiu

quandoforamavaliadosoTotalPsicossocial(PsychosocialHealthSummaryScore)eo

scoreTotal.

Estes resultados sugeremque o tratamento da EHImoderada a grave com

hipotermiapermiteobterdesempenhoscomparáveisaosdaEHIligeira,que,mesmo

semhipotermia,temhabitualmentebomprognóstico.

Levantam,também,questõespertinentessobrearestritividadedoscritérios

standard de inclusão e exclusão para o tratamento com hipotermia. Os critérios

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utilizadoshojeemdiasãoosmesmosqueforamutilizadosnosestudosmulticêntricos

quedeterminaramaeficáciadestetratamento,sendoqueoprimeirodatade2005.9

Istoimplicaque,porexemplo,todososRNcomEHIligeira(Sarnat1)sejamexcluídos

dotratamentocomHT.Noentanto,apesardoprognósticodestesRNserfavorávelna

maioriadoscasose,porisso,poderconsiderar-sedesnecessáriaaexposiçãodestas

crianças à HT e aos seus riscos, isto pode não ser verdade para todos os RN

diagnosticadoscomEHIligeira.

NoensaioclínicodogrupoCoolCap,todososRNcomEHIconsideradaligeira,

ougrau1,eramàpartidaexcluídosdoestudo,noentantoumapequenaproporção

dosRNincluídos(~5%)foramclassificadoscomotendoEHIligeirae1/3destascrianças

não se desenvolveunormalmente9.Omesmo foi observadonumestudodo grupo

ThoresenetalsobreovalorpreditivodoaEEGemRNtratadoscomhipotermia,que

verificouque1/3dosRNcomEHIligeiranãosedesenvolveramnormalmente17.Num

estudoemqueforamavaliadascriançascom10anosdeidade,diagnosticadascom

EHInoperíodoneonatal,verificou-sequeaquelasquetinhamsidodiagnosticadascom

EHIligeira(Sarnat1)nãotinhamqualquersequelamotoramasapresentavamscores

cognitivos e de memória inferiores aos do grupo controlo22. Recentemente foi

tambémdemonstradoqueexisteumarelaçãoentreoíndicedeApgarno1ºminutoe

oQIaos18anos23.

EstesresultadosparecemsugerirqueosRNcomEHIligeira,apesardeterem

bomprognóstico,podemeventualmentebeneficiardaneuroprotecçãoconferidapela

hipotermiaumavezque,apesardeumdesenvolvimentomotornormal,apresentam

umneurodesenvolvimentoinferioraodosRNsaudáveis.Distinguir,deentretodosos

RN com EHI ligeira, aqueles que podem beneficiar particularmente da técnica de

hipotermiaseráoutroalvoimportantedainvestigaçãoquetemdeserfeitanestaárea.

TambémosRNpré-termo(<36semanasdegestação)comEHIsãoexcluídos

do tratamento com hipotermia. Um estudo piloto submeteu a hipotermia RN

prematuros(idadegestacionalmediana:27semanas)comenterocolitenecrotizante

duranteeapósareparaçãodeumaperfuraçãointestinalporlaparotomia,everificou

que não ocorreram efeitos adversos quando comparados com RN normotérmicos

19

submetidosaomesmoprocedimentocirúrgico24.Maisestudossãonecessáriosnesta

área,demodoapermitirarealizaçãodeensaiosclínicosrandomizadosqueincluam

RNpré-termocomEHIperinatal.

PelofactodeumdoscritériosdeinclusãoserumÍndicedeApgarinferiorou

igual a 5 aos 10 minutos de vida, também todos os RN que sofreram paragem

cardiorrespiratória (PCR) pós-natal estão à partida excluídos do tratamento com

hipotermia.

Noentanto,naUCIN-HSMeoutrasUCIN,foramjásubmetidosahipotermia

alguns RN admitidos nesta situação. As recomendações para a utilização da

hipotermiainduzidaaconselhamautilizaçãodeprotocolossimilaresaosdosestudos

clínicos.Aindaassim,oConsensoNacionaldeHipotermiaInduzidanoTratamentoda

EHI Neonatal (Janeiro de 2012) recomenda que todas as situações que à partida

constituem critérios de exclusão devam ser consideradas para tratamento após

discussãocomaunidadedetratamento.Aaplicaçãodestatécnicaforadosprotocolos

publicadosé,assim,aceitável,masrequeraobtençãodeconsentimentoinformadoe

o esclarecimento dos pais acerca da ausência de evidência clara da eficácia da

terapêuticanaquelecontexto.

Em2014,surgiuoprimeiroestudoobservacionalprospectivo25queavalioua

experiênciadeumcentrodereferênciaterciário(StMichael’sHospital,Bristol,Reino

Unido) no tratamento de RN com EHI moderada a severa que não cumpriam os

critérios standard parahipotermia.Oestudoanalisaosdadosobtidosduranteum

períodode6anos(Dezembrode2006aDezembrode2012)duranteoqualforam

tratados,entreoutros,RNquecumpriamcritériosdeexclusãoouquenãocumpriam

os critérios de inclusão para hipotermia (nomeadamente, RN que iniciaram

hipotermiadepoisdas6horasdevida,comidadegestacionalinferiora36semanas,

compatologiacardíacaoucirúrgicaecomhemorragiaintracranianamajor).Todasas

criançasforamseguidasatéaos2anosdeidade,tendosidorealizadaumaavaliação

formaldoneurodesenvolvimento(BayleyScalesofInfantandToddlerDevelopment)

aos18-20mesesdeidade.

20

Deentre165RNqueforamsubmetidosahipotermiaduranteoperíodode

tempoacimareferido,36(21.8%)nãocumpriamoscritériosdeinclusãousadosnos

ensaiosclínicosCoolCapeTOBY.DestestrintaeseisRN,onzeforamarrefecidoscom

maisde6horasdevida,dezsofreramumaPCRpós-natal,seiseramRNpré-termo

(idade gestacional mediana: 34 semanas e 6 dias), cinco tinham uma hemorragia

intracranianamajor,doistinhamsidodiagnosticadosnoperíodopré-natalcomuma

malformaçãocardíacaedoiscomumapatologiacirúrgica.Comoesperado,osRNque

sofreramumaPCRpós-natalapresentavamumíndicedeApgarnormalaos10minutos

devida,noentanto,opHeodéficedebasesnaprimeirahorapós-PCRestavamde

acordo com os critérios de inclusão para hipotermia, o que sugere que as

consequênciasmetabólicasdaPCRsãosimilaresàsdesencadeadaspeloepisódiode

asfixiadoqual resultaaEHI.Umoutcomeadversofoidefinidocomomorteouum

índicededesenvolvimentomentale/ouíndicededesenvolvimentomotorinferiora

70aos18-20mesesdeidade.

Tendoem contaque actualmente já não existemdúvidas sobreo perfil de

segurança da técnica de hipotermia em RN que cumprem os critérios de inclusão

standard,énecessárioinvestigarseestesoutrosgruposdeRN(commaisde6horas

de vida, idade gestacional inferior a 36 semanas, patologia cardíaca ou cirúrgica,

hemorragia intracranianamajor) podem beneficiar igualmente da neuroprotecção

concedidapelotratamentosemodesenvolvimentodeefeitosadversosgraves.Como

tal,comparou-seataxadecomplicaçõesentreogrupodeRNtratadoquecumpria

critériosdeinclusãoeogrupodeRNtratadoquecumpriacritériosdeexclusãoounão

cumpria critérios de inclusão para hipotermia, não se tendo verificado diferenças

significativasentreosdoisgrupos.

Quandoataxadecomplicaçõesfoicomparadaentreosdiferentessubgrupos

deRNquecumpriacritériosdeexclusãoounãocumpriacritériosdeinclusãoeogrupo

deRNtratadoquecumpriacritériosdeinclusãoparahipotermia,verificou-sequea

coagulopatia foi significativamente mais prevalente no subgrupo de RN com

hemorragiaintracranianamajor.DoscincoRNqueconstituíamestesubgrupo,quatro

tinhamumahemorragiasubgaleal(associadaaumafracturadosossosdoscrânioem

dois)eumtinhaumahemorragiaintraventricularbilateral,detectadanumaecografia

21

cerebral.Este subgrupo teve tambémopioroutcomede todosos subgrupos, com

duasmortesporfalênciamultiorgânica(aindaquerelacionadacomaasfixiaperinatal

graveecomochoquehemorrágico)ecomdoisdostrêssobreviventesaapresentar

umíndicededesenvolvimentomentale/ouíndicededesenvolvimentomotorinferior

a70aos18-20mesesdeidade.ApenasoRNcomhemorragiaintraventricularbilateral

apresentouumneurodesenvolvimentonormal.

ÉimportantereferirquenosubgrupodeRNqueapresentavammalformações

cardíacas(transposiçãodosgrandesvasos;defeitoventricularseptalecoartaçãoda

aorta)eoutraspatologiascomnecessidadecirúrgica(hérniadiafragmáticaesquerda;

atrésia esofágica com fístula traqueo-esofágica), não se verificaram problemas ao

níveldacicatrizaçãodasferidascirúrgicasouquaisquercomplicaçõespós-operatórias

imediatas, não tendo havido necessidade de adiar nenhuma das cirurgias ou de

interromperahipotermiaemnenhumadassituações.

NogrupodeRN tratadoque cumpria critériosdeexclusãoounão cumpria

critériosdeinclusãoparahipotermia,44%dosRNmorreramouobtiveramumíndice

dedesenvolvimentomentale/ouíndicededesenvolvimentomotorinferiora70aos

18-20mesesdeidade.NogrupodeRNtratadoquecumpriacritériosdeinclusão,a

taxadeRNqueobtiveramumoutcomeadversofoide45%.

Assim, na ausência de ensaios clínicos randomizados, este estudo

observacional parece constituir evidência de que também podem beneficiar do

tratamentocomhipotermiaosRNcomEHImoderadaaseveraquenãocumpremos

critérios standard usados nos principais estudos multicêntricos randomizados. O

outcome a curto e a longo prazo de RN com EHI após PCR pós-natal, com idade

gestacionalinferiora36semanasecommalformaçõescardíacaseoutraspatologias

cirúrgicas foi similar ao dos RN com EHI que cumpriam os critérios de inclusão

standardparahipotermia.

Noentanto, tendoemcontaqueseverificouumadiferençasignificativana

taxa de complicações, nomeadamente de coagulopatia, nos RN com hemorragia

subgaleal,Smitetal.nãoaconselhamahipotermianestegrupodedoentes,referindo,

22

inclusivamente, que RN submetidos a hipotermia nos quais é diagnosticada uma

coagulopatiadevemserreaquecidosatéaos35.5oC.

Nãoéclaro,porém,queahipotermialeveaumaumentodaprevalênciade

coagulopatiasemRNcomhemorragiaintracranianamajor.Numameta-análise16de

seteensaiosclínicos,quecomparounormotermiacomhipotermia,verificou-seque

354 de 1188 RN com enterocolite necrotizante desenvolveram coagulopatia, sem

diferenças significativas entre o grupo submetido a hipotermia e o grupo que

permaneceuemnormotermia.Namesmameta-análise,arevisãodequatroensaios

clínicos não mostrou nenhum efeito da hipotermia no desenvolvimento da

coagulopatia,queresultasseemtrombosemajorouhemorragia.

Estes resultados aparentemente contraditórios sublinham a necessidade

urgentedarealizaçãodemaisestudos,comamostrasmaiores,quepossamesclarecer

questõescomoesta.

Existem actualmente vários ensaios clínicos a decorrer com o objectivo de

perceber se o protocolo do tratamento com hipotermia pode ser modificado,

nomeadamentenosentidodepassaraaceitarumajanelaterapêuticasuperiora6

horas(ClinicalTrialsIdentifierNCT00614744)eRNcomidadegestacionalinferiora36

semanas(ClinicalTrialsIdentifierNCT01793129).Osresultadosdestesensaiosclínicos

poderãoalterarasrecomendaçõesparaalgunsdoscritériosde inclusãoeexclusão

utilizadoshojeemdia.

Apesardasváriasvantagensdahipotermia,40%dosRNdiagnosticadoscom

EHI moderada a grave e tratados com esta técnica morre ou sofre sequelas

neurológicas severas. Assim, importa também investigar possíveis abordagens

terapêuticas neuroprotectoras adjuvantes, que consigam, a par da hipotermia,

melhoraraindamaisooutcomeneurológicodeRNcomEHI.Sãováriososensaios

clínicos a decorrer actualmente com o objectivo de avaliar o desempenho de

terapêuticascomofármacosantiepilépticos,eritropoietina,melatoninaexénon.

Entre as limitações deste trabalho, salientam-se a reduzida dimensão da

amostra;ofactodesetratardeumestudotransversal,emqueaqualidadedevida

23

geral é avaliada num momento único, não sendo feita uma avaliação contínua,

nomeadamente, nosmomentos-chavedodesenvolvimentopsicomotorda criança;

nãoteremsidoestudadasvariáveisdecontroloadicionaisquepossamterenviesado

os resultados,nomeadamente,aexistênciadeoutras intercorrênciasoucondições

patológicasque, sendo independentesdo factodestas crianças teremounão sido

tratadascomhipotermia,possamestaracondicionarresultadosmenospositivosna

qualidadedevidageral;oquestionárioutilizadorefere-seaosúltimos30diasdevida

dacriança,fazendocomquesetratedeumaavaliaçãopontualdaqualidadedevida.

24

CONSIDERAÇÕESFINAIS

A EHI continua, apesar da melhoria dos cuidados perinatais verificada nas

últimas décadas, a ser uma causa importante de morte e problemas no

desenvolvimentopsicomotor.Ahipotermiainduzidademonstrouserseguraeeficaz

notratamentodaEHI,sendohojeemdiaconsideradaaterapêuticadeeleiçãopara

todososRNcomEHImoderadaagrave.Estarecomendaçãobaseia-senaevidência

obtida em meta-análises de estudos aleatorizados de elevada qualidade, que

mostraramdeformaconsistenteareduçãodamortalidadeedesequelasneurológicas

graves,bemcomoumaumentoconsideráveldasobrevivênciasemsequelasnosRN

tratadoscomhipotermia,paraalémdeumperfildesegurançatranquilizador.

Este trabalho avaliou e comparou a qualidade de vida geral na idade pré-

escolardetrêsgruposdecrianças:criançascomEHIsubmetidasahipotermia,crianças

com EHI não submetidas a hipotermia, e crianças saudáveis (grupo controlo). Os

resultadosmais elevados foramobtidos pelo grupo controlo, que parece tratar-se

efectivamente de um grupo de crianças saudáveis. Relativamente aos outros dois

grupos,nãohouvediferençasignificativanaqualidadedevidageralaos3-5anosde

criançascomEHItratadasenãotratadascomHT,exceptonodomínioemocional,que

foi significativamente superior no grupo tratado. Embora os resultados obtidos

apenasfavoreçamdeformasignificativaogrupotratadonodomínioemocional,existe

uma tendência para resultadosmais elevados neste grupo também nos restantes

domínios,comexcepçãododomínioescolar.

Estes dados sugerem que o tratamento da EHImoderada a grave com HT

permiteobterdesempenhoscomparáveisaosdaEHIligeiraque,habitualmente,tem

bomprognósticomesmosemhipotermiainduzida.Estesresultadospodemreflectir

nãosóumaelevadaeficáciadotratamento,mastambémqueainclusãodeRNcom

EHIligeirapoderáestarindicadanofuturo.São,assim,necessáriosmaisestudosque

averiguemaeficáciaeoperfildesegurançadatécnicadehipotermiaemRNcomEHI

ligeira eoutros gruposdeRNnãoabrangidospelos critériosde inclusãoutilizados

actualmente.

25

AGRADECIMENTOS

AoProfessorDoutorAndréM.Graça,pelasugestãodeumtrabalhotãooriginaleportoda a orientação, disponibilidade, tempo dispendido, apoio, suporte e ajuda nodesenvolvimentodesteprojecto.

ÀDra.JoanaOliveira,porterestabelecidoocontactocomoCentrodeSaúdedeSeteRios,porterajudadonarealizaçãodosquestionáriosaospaisdascriançasdogrupocontroloeportodaaajudacomaapresentaçãodestetrabalhonasXXIIJornadasdaPediatria.

Atodosospais,queaceitaramcolaborareresponderaoquestionáriodequalidadedevidasobreassuascrianças.

AosmeusPaiseIrmãos,omeuprofundoagradecimento,portodooapoio,esforçoeincentivo ao longo de todo o meu percurso pessoal e académico. Ao Luís peloscomentárioserevisãodotexto.

26

REFERÊNCIAS1. Kurinczuk J, White-Koning M, Badia N.Epidemiologyofneonatalencephalopathyandhypoxic-ischaemicencephalopathy.EarlyHumDev2010;86:329-38.

2. Drury PP, Gunn ER, Bennet L, Gunn AJ.MechanismsofHypothermicNeuroprotection.ClinPerinatol2014;41:161-175

3.VanBelF,ShadidM,MoisonRM,etal.Effectof allopurinol on post-asphyxial free radicalformation, cerebral hemodynamics andelectrical brain activity. Pediatrics 1998;101:185-93

4. Ichiba H, Tamai H, Negishi H, et al.Randomised controlled trials of magnesiumsulphate infusion for severe birth asphyxia.PediatrInt2002;44:505-9

5.LeveneMI,GibsonNA,FentonAC,etal.Theuseofcalciumchannelblocker,nicardipine,forseverely asphyxiated newborn infants. DevMedChildNeurol1990;32(7):567-74.

6. Evans DJ, Levene MI. Anticonvulsants forpreventingmortalityandmorbidityinfulltermnewborns with perinatal asphyxia. CochraneDatabase of Systematic Reviews 2011;3:CD001240

7. Gunn AJ, Gunn TR, de Haan HH, et al.Dramatic neuronal rescue with prolongedselective head cooling after ischemia in fetallambs.JClinInvest1997;99:248-56

8. Gunn AJ, Gunn TR, Gunning MI, et al.Neuroprotectionwithprolongedheadcoolingstarted before postischemic seizures in fetalsheep.Pediatrics1998;102:1098-106

9.GluckmanPD,WyattJS,AzzopardiD,BallardR, Edwards AD, Ferriero DM, et al. Selectiveheadcoolingwithmildsystemichypothermiaafter neonatal encephalopathy: multicentrerandomisedtrial.Lancet2005;365:663-70.

10. Shankaran S, LaptookAR, EnrenkranzRA,Tyson JE, McDonald SA, Donovan EF, et al.Whole-body hypothermia for neonates withhypoxic-ischemic encephalopathy. N Engl JMed2005;353:1574-84.

11.AzzopardiDV,StrohmB,EdwardsAD,DyetL,HallidayHL,JuszczakE,etal.Moderate

hypothermia to treat perinatal asphyxialencephalopathy.NEnglJMed2009;361:1349-58.

12. Weinrauch V, Safar P, Tisherman S,KuboyamaK,RadovskyA.Beneficial effectofmild hypothermia and detrimental effect ofdeephypothermiaaftercardiacarrestindogs.Stroke1992;23:1254-62

13. Edwards D, Brocklehurst P, Gunn AJ,Halliday H, Juszczak E, Levene M, Strohm B,Thoresen M, Whitelaw A, Azzopardi D et al.Neurological outcomes at 18 months of ageafter moderate hypothermia for perinatalhypoxic ischaemic encephalopathy: synthesisand meta-analysis of trial data. BMJ 2010;340:c363

14. Azzopardi DV, Strohm B, Marlow N,Brocklehurst P, Deierl A, Eddama O et al.EffectsofHypothermia forPerinatalAsphyxiaon Childhood Outcomes.N Eng JMed 2014;371:140-9

15.ShankaranS,PappasA,McDonaldSA,VohrBR, Hintz SR, Yolton K, et al. Childhoodoutcomes after hypothermia for neonatalencephalopathy.NEngJMed2012;366:2085-92

16.JacobsSE,BergM,HuntR,Tarnow-MordiWO,InderTE,DavisPG.Coolingfornewbornswith hypoxic-ischemic encephalopathy.Cochrane Database of Systematic Reviews2013;1:CD003311

17. Thoresen M, Hellstrom-Westas L, Liu X,deVries LS. Effect of hypothermia onamplitude-integrated electroencephalogramin infants with asphyxia. Pediatrics 2010;126:e131-e139.

18.BonifacioSL,etal. Impactofhypothermiaon predictors of poor outcome: How do wedecide to redirect care? Seminars in Fetal &NeonatalMedicine2015

19. ThoresenM. Hypothermia after PerinatalAsphyxia:Selectionfortreatmentandcoolingprotocol.JPediatrics2011;158:e45-9

20. Thoresen M. Patient selection andprognosticationwith hypothermia treatment.Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 15(2010)247-252

27

21.SampaioI,GraçaA,MonizC,MachadoMC.Hipotermia induzida na encefalopatiahipóxico-isquémica:experiênciadoServiçodeNeonatologiadoHospitaldeSantaMaria.ActaPediatrPort2012;43(5):183-9

22.Longtermoutcomeafterneonatalhypoxic-ischaemicencephalopathy.ArchDisChildFetalNeonatalEd2010;95:F220-4.

23.OddDE, LewisG,WhitelawA,GunnellD.Resuscitationatbirthandcognitionat8years

of age: a cohort study. Lancet2009;373(9675):1615-22.

24. Hall NJ, Eaton S, Peters MJ, et al. Mildcontrolled hypothermia in preterm neonateswith advanced necrotizing enterocolitis.Pediatrics2010;125:e300-8.

25.SmitE.,LiuX.,JaryS.,CowanF.,ThoresenM. Cooling neonates who do not fulfil thestandardcoolingcriteria-shortandlong-termoutcomes.ActaPaediatrica2014;104:138-145

28

ANEXOS

Anexo1-Protocolo:

1.Setembro2015:Selecçãodosdoisprincipaisgruposdecriançasemestudo:Revisão

casuística baseada nos registos dos doentes admitidos com o diagnóstico de

encefalopatia hipóxico-isquémica entre Janeiro de 2010 e Dezembro de 2012, de

forma a seleccionar as crianças cujos pais/cuidadores devem ser contactados.

SelecçãodogrupocontrolocombasenumalistadecriançasnascidasentreJaneirode

2010eDezembrode2012,cedidapeloCentrodeSaúdedeSeteRios.

2. Outubro 2015: Primeiro contacto telefónico: obtenção do consentimento

informado(anexos2,3e4)emarcaçãodeumadataparaarealizaçãodoquestionário

dequalidadedevida(anexo5)

3. Novembro-Dezembro 2015: Segundo contacto telefónico: realização do

questionário de qualidade de vida aos pais/cuidadores das crianças previamente

seleccionadas.

29

Anexos 2, 3 e 4: Formulários de consentimento informado para o grupo dos

pais/cuidadores cujas crianças foram tratadas com HT, para o grupo dos

pais/cuidadores cujas crianças foram diagnosticadas com EHI mas que não foram

tratadas com HT, e para o grupo de pais/cuidadores cujas crianças foram

acompanhadasnoCentrodeSaúdedeSeteRios.

Anexo5:QuestionáriodequalidadedevidaPeds-QL4.0-RelatórioparaosPaisde

CriançasMuitoPequenas(idades2-4)

Anexo6:QuestionáriodequalidadedevidaPeds-QL4.0-RelatórioparaosPaisde

CriançasPequenas(idades5-7)

Anexo7:AutorizaçãoparautilizaçãodoquestionáriodequalidadedevidaPeds-QL

4.0

Anexo8:ParecerdaComissãodeÉticadoCentroAcadémicodeMedicinadeLisboa(CAML)

Anexo9:ParecerdaComissãodeÉticaparaaSaúdedaAdministraçãoRegionaldeSaúdedeLisboaeValedoTejo(ARSLVT)

Anexo 2

FormuláriodeConsentimentoInformado

InvestigaçãonoâmbitodoTrabalhoFinaldoMestradoIntegradoemMedicina

Autora:MafaldaFerroTeixeira(AlunadoúltimoanodoMestradoIntegradoemMedicina)

Oactual trabalhode investigação, intitulado“Avaliaçãodaqualidadedevida

aos3-5anosdecriançascomencefalopatiahipóxico-isquémicanoperíodoneonatal”insere-senumestudoquedecorrenoâmbitodoTrabalhoFinaldoMestradoIntegradoemMedicina e tem como principal objectivo avaliar a qualidade de vida actual dascrianças tratadas com hipotermia no Serviço de Neonatologia do Hospital de SantaMaria,entreJaneirode2010eDezembrode2012.

Pretendemoscontribuirparaummelhorconhecimentosobreestetema,sendo

necessário,paratal,incluirnesteestudoaparticipaçãodetodosospaisoucuidadoresdascriançastratadascomhipotermianoServiçodeNeonatologiadoHospitaldeSantaMariaentreJaneirode2010eDezembrode2012.Éporissoqueasuacolaboracãoé́fundamental.

Oresultadodainvestigação,orientadapeloProfessorDoutorAndréM.Graça,

seráapresentadonaFaculdadedeMedicinadeLisboano finalde2015podendo, sedesejar,contactarasuaautoraparaseinteirardosresultadosobtidos.

Esteestudonãolhetraránenhumadespesaourisco.Asinformaçõesrecolhidasserãoefectuadasatravésdeumquestionáriofeitopelotelefone.

Qualquer informação será confidencial e não será revelada a terceiros, nempublicada.

Asuaparticipaçãonesteestudoévoluntáriaepoderetirar-seaqualqueraltura,ourecusarparticipar,semquetalfactotenhaconsequênciasparasi.Depois de ouvir as explicações acima referidas, declaro que aceito participar nestainvestigação.Sim Não

Data:___________Hora:__________

Anexo 3





aos3-5anosdecriançascomencefalopatiahipóxico-isquémicanoperíodoneonatal”,insere-senumestudoquedecorrenoâmbitodoTrabalhoFinaldoMestradoIntegradoemMedicina e tem como principal objectivo avaliar a qualidade de vida actual dascriançasadmitidascomestapatologianoServiçodeNeonatologiadoHospitaldeSantaMaria,entreJaneirode2010eDezembrode2012.


necessário,paratal,incluirnesteestudoaparticipaçãodetodosospaisoucuidadoresdas crianças diagnosticadas com encefalopatia hipóxico-isquémica no Serviço deNeonatologiadoHospitaldeSantaMariaentreJaneirode2010eDezembrode2012.Éporissoqueasuacolaboracãoé́fundamental.






Data:_____________Hora:___________

Anexo 4





aos3-5anosdecriançascomencefalopatiahipóxico-isquémicanoperíodoneonatal”insere-senumestudoquedecorrenoâmbitodoTrabalhoFinaldoMestradoIntegradoemMedicina e tem como principal objectivo avaliar a qualidade de vida actual decriançasinternadascomestapatologianoServiçodeNeonatologiadoHospitaldeSantaMaria,entreJaneirode2010eDezembrode2012.


necessário,paratal, incluirnesteestudoaparticipaçãodeumgrupodecriançasquenãoapresentouintercorrênciasduranteoperíodoneonatalequefoiacompanhadanoCentrodeSaúde.Éporissoqueasuacolaboracãoé́fundamental.






Data:___________Hora:__________

PedsQL 4.0 – Parent (2-4) MARCH 2004

Direitos de Autor © 1998 JW Varni, Ph.D. Todos os direitos reservados

Não se pode reproduzir sem autorização prévia

PPeeddssQQLLTTMM

QQuueessttiioonnáárriioo ddaa

QQuuaalliiddaaddee ddee VViiddaa PPeeddiiááttrriiccaa

Versão 4.0 – Português

RELATÓRIO para os PAIS de CRIANÇAS MUITO PEQUENAS (idades 2-4)

INSTRUÇÕES

Na página que se segue está uma lista de actividades que podem ser um problema para a sua criança. Por favor diga-nos, até que ponto cada uma delas, foi para a sua criança, um problema durante o ÚLTIMO MÊS, fazendo um círculo:

0 se nunca é um problema 1 se quase nunca é um problema 2 se algumas vezes é um problema 3 se é muitas vezes um problema 4 se é quase sempre um problema

Não há respostas certas ou erradas. Se não perceber uma pergunta, por favor, peça ajuda.

Nº identificação:________________ Data:_________________________

Anexo 5

PedsQL 2




No ÚLTIMO MÊS, até que ponto a sua criança teve problemas com … ACTIVIDADE FÍSICA (problemas com…) Nunca Quase

Nunca Algumas

Vezes Muitas Vezes

Quase Sempre

1. Andar 0 1 2 3 4 2. Correr 0 1 2 3 4 3. Participar em jogos activos ou exercícios 0 1 2 3 4 4. Levantar uma coisa pesada 0 1 2 3 4 5. Tomar banho 0 1 2 3 4 6. Ajudar a apanhar os seus brinquedos 0 1 2 3 4 7. Sentir dores 0 1 2 3 4 8. Sentir-se com poucas forças 0 1 2 3 4

ACTIVIDADE EMOCIONAL (problemas com…) Nunca Quase Nunca

Algumas Vezes

Muitas Vezes

Quase Sempre

1. Sentir-se assustado(a) ou com medo 0 1 2 3 4 2. Sentir-se triste 0 1 2 3 4 3. Sentir-se zangado(a)

0 1 2 3 4 4. Ter dificuldade em dormir 0 1 2 3 4 5. Sentir-se preocupado(a) 0 1 2 3 4

ACTIVIDADE SOCIAL (problemas com…) Nunca Quase Nunca

Algumas Vezes

Muitas Vezes

Quase Sempre

1. Brincar com outras crianças 0 1 2 3 4 2. As outras crianças não quererem brincar com ele(ela) 0 1 2 3 4

3. As outras crianças fazerem troça dele(a) 0 1 2 3 4 4. Ser incapaz de fazer coisas que as outras crianças da sua idade conseguem fazer 0 1 2 3 4

5. Acompanhar as outras crianças quando estão a brincar 0 1 2 3 4

*Por favor complete esta secção se a sua criança frequenta a escola ou o infantário ACTIVIDADE ESCOLAR (problemas com…) Nunca Quase

Nunca Algumas

Vezes Muitas Vezes

Quase Sempre

1. Fazer as mesmas actividades escolares que os seus colegas

0 1 2 3 4

2. Faltar à escola/ao infantário por não se sentir bem 0 1 2 3 4 3. Faltar à escola/ao infantário para ir ao médico ou ao hospital

0 1 2 3 4




PPeeddssQQLLTTMM

QQuueessttiioonnáárriioo ddaa

QQuuaalliiddaaddee ddee VViiddaa PPeeddiiááttrriiccaa

Versão 4.0 – Português

RELATÓRIO para os PAIS de CRIANÇAS PEQUENAS (idades 5-7)

INSTRUÇÕES

Na página que se segue está uma lista de coisas que podem ser um problema para a sua criança. Por favor diga-nos, até que ponto cada uma delas, foi para a sua criança, um problema durante o ÚLTIMO MÊS, fazendo um círculo:

0 se nunca é um problema 1 se quase nunca é um problema 2 se algumas vezes é um problema 3 se é muitas vezes um problema 4 se é quase sempre um problema

Não há respostas certas ou erradas. Se não perceber uma pergunta, por favor, peça ajuda.

Nº identificação:________________ Data:_________________________

Anexo 6

PedsQL 2




No ÚLTIMO MÊS até que ponto a sua criança teve problemas com …

FUNCIONAMENTO FÍSICO (problemas com…) Nunca Quase Nunca

Algumas Vezes

Muitas Vezes

Quase Sempre

1. Andar mais que um quarteirão 0 1 2 3 4

2. Correr 0 1 2 3 4

3. Participar em actividades desportivas ou exercícios 0 1 2 3 4

4. Levantar uma coisa pesada 0 1 2 3 4

5. Tomar banho ou duche sozinho(a) 0 1 2 3 4

6. Ajudar em casa (como apanhar os brinquedos) 0 1 2 3 4

7. Sentir dores 0 1 2 3 4

8. Sentir-se com poucas forças 0 1 2 3 4

FUNCIONAMENTO EMOCIONAL (problemas com…) Nunca Quase

Nunca Algumas

Vezes Muitas Vezes

Quase Sempre

1. Sentir-se com medo ou assustado(a) 0 1 2 3 4

2. Sentir-se triste 0 1 2 3 4

3. Sentir-se zangado(a) 0 1 2 3 4

4. Ter dificuldade em dormir 0 1 2 3 4

5. Sentir-se preocupado(a) com o que lhe irá acontecer

0 1 2 3 4

FUNCIONAMENTO SOCIAL (problemas com…) Nunca Quase

Nunca Algumas

Vezes Muitas Vezes

Quase Sempre

1. Dar-se com as outras crianças 0 1 2 3 4

2. As outras crianças não quererem ser seu(sua) amigo (a) 0 1 2 3 4

3. As outras crianças fazerem troça dele(a) 0 1 2 3 4

4. Ser incapaz de fazer coisas que as crianças da sua idade conseguem fazer

0 1 2 3 4

5. Acompanhar as outras crianças quando estão a brincar

0 1 2 3 4

FUNCIONAMENTO ESCOLAR (problemas com…) Nunca Quase

Nunca Algumas

Vezes Muitas Vezes

Quase Sempre

1. Prestar atenção na aula 0 1 2 3 4

2. Esquecer-se das coisas 0 1 2 3 4

3. Dificuldade em acompanhar as actividades escolares

0 1 2 3 4

4. Faltar à escola por não se sentir bem 0 1 2 3 4

5. Faltar à escola para ir ao médico ou ao hospital 0 1 2 3 4

Mafalda Teixeira

Requirement for questionnaires2 mensagens

Mafalda Teixeira 28 de outubro de 2015 às 13:16Para: [email protected]

My name is Mafalda Ferro Teixeira and I am a 6th year medical student in the Faculty of Medicine of theUniversity of Lisbon. As part of my final project I plan to study the quality of life in the pediatric population whohas undergone Mild Hypothermia in the Neonatal Intensive Care Unit of Santa Maria's Hospital, in Lisbon.This is a personal and unfunded project with a target population of 45 children.Regarding this, I would like to order the Portuguese version of the Toddler (2-4) Generic core questionnaire(Standard form) - Parent report form.

I hope to hear from you in a near future, Yours sincerely,

Mafalda Ferro Teixeira

-- Mafalda Ferro Teixeira

Aluna do Mestrado Integrado em MedicinaFaculdade de Medicina da Universidade de Lisboa

PROinformation TRUST.ORG 29 de outubro de 2015 às 14:01Para: Mafalda Teixeira

Dear Mafalda,

Thank you for your message.

The conditions of access for this questionnaire can be found here: www.proqolid.org

For non-funded academic studies you can download the questionnaires directly from PROQOLID.

Instructions to download the questionnaire:

· Go to PROQOLID (www.proqolid.org)

· Use the Search on the homepage to find the questionnaire you need,

· Once questionnaire found, click on the name of the questionnaire,

· Click on the ‘Conditions of Use’ tab,

· Scroll down to the bottom of the page,

· Click on “download”,

· Complete the user-agreement online (click on “Next” at the end of each page)

· After previewing the user-agreement, check/tick the box that will appear, to certify that you intendto use the questionnaire in non-funded academic studies, individual clinical practice only.

http://www.proqolid.org/Anexo 7

http://www.proqolid.org/

· Follow the next instructions to download the questionnaire (a new screen will appear and you willbe able to download the questionnaires by clicking on each link highlighted in orange)

· Once downloaded, you can start using the questionnaires.

If you have any trouble with the download process please consult our FAQs, or contact us [email protected] if you have additional questions or in case you need language versions thatare not available online.

I hope this helps. Do not hesitate to contact me should you need any information.

Best regards,

Flore Arnoux

Administrative Assistant

Mapi Research Trust

27 rue de la Villette | 69003 LYON | FRANCE

Tel.: +33 (0)4 27 44 58 63 (Direct Line) | Fax: +33 (0)4 72 13 55 73 [email protected]

Please join Mapi Group and Expert Host/Questionnaire Author, Dr. Howard Vernon for a FreeEducational Webinar on the Neck Disability Index (NDI) on October 8th, 2015- Register Now:http://webinars.mapigroup.com/the-ndi-oct2015

http://www.proqolid.org/content/download/13885/202186/version/5/file/FAQ%27s_PROQOLID_Oct2014.pdfmailto:[email protected]:%2B33%20%280%294%2027%C2%A044%C2%A058%2063tel:%2B33%20%280%294%2072%2013%2055%2073mailto:[email protected]://webinars.mapigroup.com/the-ndi-oct2015

Anexo 8

Anexo 9

PedsQL-4.0-Core-A_AU4.0_por-PT.pdfPedsQLTMQuestionário daQualidade de Vida Pediátrica

Versão 4.0 – PortuguêsINSTRUÇÕESSobre a Minha Saúde e Actividade (problemas com…)NuncaAlgumas VezesQuase SempreSobre os Meus Sentimentos (problemas com…)

NuncaAlgumas VezesQuase SempreComo Lido Com os Outros (problemas com…)

NuncaAlgumas VezesQuase SempreSobre a Escola (problemas com…)

NuncaAlgumas VezesQuase Sempre

PedsQL-4.0-Core-PA_AU4.0_por-PT.pdfPedsQLTMQuestionário daQualidade de Vida Pediátrica

Versão 4.0 – PortuguêsINSTRUÇÕESFuncionamento Físico (problemas com…)NuncaAlgumas VezesQuase SempreFuncionamento Emocional (problemas com…)

NuncaAlgumas VezesQuase SempreFuncionamento Social (problemas com…)

NuncaAlgumas VezesQuase SempreFuncionamento Escolar (problemas com…)


PedsQL-4.0-Core-C_AU4.0_por-PT.pdfPedsQLTMQuestionário daQualidade de Vida Pediátrica

Versão 4.0 – PortuguêsINSTRUÇÕESSobre a Minha Saúde e Actividades (problemas com...)NuncaAlgumas VezesQuase SempreSobre os Meus Sentimentos (problemas com…)

NuncaAlgumas VezesQuase SempreComo Me Dou Com os Outros (problemas com…)

NuncaAlgumas VezesQuase SempreSobre a Escola (problemas com…)


PedsQL-4.0-Core-PC_AU4.0_por-PT.pdfPedsQLTMQuestionário daQualidade de Vida Pediátrica

Versão 4.0 – PortuguêsINSTRUÇÕESActividade Física (problemas com…)NuncaAlgumas VezesQuase SempreActividade Emocional (problemas com…)

NuncaAlgumas VezesQuase SempreActividade Social (problemas com…)

NuncaAlgumas VezesQuase SempreActividade Escolar (problemas com…)


PedsQL-4.0-Core-YC_AU4.0_por-PT.pdfPedsQLTMQuestionário daQualidade de Vida Pediátrica

Versão 4.0 - PortuguêsSe nunca é um problema para ti, aponta para a cara sorridenteNunca Algumas vezes Muitas vezes

É difícil para ti estalar os dedosActividade Física (problemas com…)6. É difícil para ti ajudar em casa (como apanhar os teus brinquedos)7. Tens dores? (Onde?___________)8. Alguma vez te sentiste demasiado cansado(a) para brincar?Actividade Emocional (problemas com…)Actividade Social (problemas com…)Actividade Escolar (problemas com…)

1. É difícil para ti prestar atenção na escola?2. Esqueces-te de coisas?3. É difícil acompanhar o trabalho escolar?4. Faltas à escola por estares doente?5. Faltas à escola porque tens de ir ao médico ou ao hospital?

PedsQL-4.0-Core-PYC_AU4.0_por-PT.pdfPedsQLTMQuestionário daQualidade de Vida Pediátrica

Versão 4.0 – PortuguêsINSTRUÇÕESFuncionamento Físico (problemas com…)NuncaAlgumas VezesQuase SempreFuncionamento Emocional (problemas com…)

NuncaAlgumas VezesQuase SempreFuncionamento Social (problemas com…)

NuncaAlgumas VezesQuase SempreFuncionamento Escolar (problemas com…)


PedsQL-4.0-Core-PT_AU4.0_por-PT.pdfPedsQLTMQuestionário daQualidade de Vida Pediátrica

Versão 4.0 – PortuguêsINSTRUÇÕESActividade Física (problemas com…)NuncaAlgumas VezesQuase SempreActividade Emocional (problemas com…)

NuncaAlgumas VezesQuase SempreActividade Social (problemas com…)

NuncaAlgumas VezesQuase SempreActividade Escolar (problemas com…)


avaliaÇÃo da qualidade de vida aos 3-5 anos de … · 2019. 9. 9. · 5 no sentido de intervir...

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