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UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE FACULDADE DE ENFERMAGEM
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE E SOCIEDADE MESTRADO ACADÊMICO EM SAÚDE E SOCIEDADE
AVALIAÇÃO COMPARATIVA DA SENSIBILIDADE PARA DIAGNÓSTICO DA CÁRIE DENTÁRIA ENTRE OS ÍNDICES
CPO-D E ICDAS II
SARAH MARIA VERAS BEZERRA
Mossoró – RN 2015
SARAH MARIA VERAS BEZERRA
AVALIAÇÃO COMPARATIVA DA SENSIBILIDADE PARA DIAGNÓSTICO DA CÁRIE DENTÁRIA ENTRE OS ÍNDICES
CPO-D E ICDAS II
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde e Sociedade, da Universidade do Estado do Rio Grande do Norte, como requisito final para obtenção do grau de Mestre em Saúde e Sociedade. Orientadora: Profª. Drª Isabela Pinheiro Cavalcanti Lima
Mossoró-RN 2015
Catalogação da Publicação na Fonte.
Universidade do Estado do Rio Grande do Norte.
Bibliotecária: Jocelania Marinho Maia de Oliveira CRB 15 / 319
Bezerra, Sarah Maria Veras Avaliação comparativa da sensibilidade para diagnóstico da cárie dentária entre os índices CPO-D E ICDAS II. / Sarah Maria Veras Bezerra. - Mossoró, RN, 2014. 72 f.
Orientador(a): Profª. Drª Isabela Pinheiro Cavalcanti Lima Dissertação (Mestrado em Saúde e Sociedade). Universidade do Estado do Rio Grande do Norte. Programa de Pós-Graduação em Saúde e Sociedade.
1. Cárie dentária - Diagnóstico. 2. ICDAS II. 3. CPO-D. Epidemiologia. I. Lima, Isabela Pinheiro Cavalcanti. II. Universidade do Estado do Rio Grande do Norte. III.Título.
UERN/BC CDD 617.67
UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE FACULDADE DE ENFERMAGEM
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE E SOCIEDADE MESTRADO ACADÊMICO EM SAÚDE E SOCIEDADE
A COMISSÃO ABAIXO ASSINADA APROVA A DISSERTAÇÃO
INTITULADA
AVALIAÇÃO COMPARATIVA DA SENSIBILIDADE PARA DIAGNÓSTICO DA CÁRIE DENTÁRIA ENTRE OS ÍNDICES CPO-D E
ICDAS II
Elaborada por
SARAH MARIA VERAS BEZERRA
COMO REQUISITO FINAL PARA A OBTENÇÃO DO TÍTULO DE
MESTRE EM SAÚDE E SOCIEDADE
BANCA EXAMINADORA:
Profª Drª Isabela Pinheiro Cavalcanti Lima (Orientadora)
UERN/RN ____________________
Prof Drª Gilmara Celli Maia de Almeida UERN/RN ____________________
Prof Drª Aurigena Antunes de Araújo UFRN/RN ____________________
Mossoró - RN 2015
DEDICATÓRIA
A família, meu refúgio e fortaleza.
AGRADECIMENTOS A Deus, pois quando tudo está nublado ELE sempre me mostra um caminho de luz. A orientadora, Profa. Dra. Isabela Pinheiro Cavalcanti Lima, pelos ensinamentos, as palavras de alento nos momentos difíceis e por nunca ter desistido de mim. A Profa. Dra. Maria Irany Knackfuss, por todo o incentivo e o brilho nos olhos tão inspirador. Ao meu marido, David Custódio de Sena, por sua fé inabalável de que eu sempre vou conseguir. Obrigada por todo o carinho, companheirismo e incentivo. Aos meus pais, Samuel Nélio Bezerra e Margareth Fernandes Veras, por toda a dedicação e por me ensinarem que o AMOR é o bem mais valioso que podemos ter. Aos meus irmãos, João Gabriel Veras Bezerra e David Veras Bezerra, por toda a amizade e risadas. As minhas cunhadas, Nara, Soraya e Mariana, pelas conversas jogadas fora e por torcerem Ceará. As minhas sobrinhas, Luna e Júlia. Quando estou com vocês sou criança outra vez. Ao meu amigo, Luís Carlos, por toda a torcida e carinho, mas quando o Ceará estiver jogando por favor não assista. A amiga Lorena Bezerra, por ser um ser humano tão inspirador. Ao amigo Davi Bizerril, por ser a “luz no fim do túnel”. Aos amigos João Paulo Segundo, Thiara Caroline e Luciana Leite, por sempre estarem ao meu lado e me ensinarem o quanto a vida pode ser leve. Aos amigos de “Moscow City” Manuel Fábio, André, Hadassa, Breno, Renata, Cristiane e Abraão por todas as brincadeiras, risadas e carinho. Às Secretarias de Saúde e Educação do município de Icapuí-CE, por terem permitido a realização do estudo. Aos diretores, coordenadores e professores das escolas municipais de Icapuí-CE participantes do estudo, pelo apoio concedido. Por fim, à todos que já passaram em minha vida e me tornaram a pessoa que sou. Muito obrigada!
SUMÁRIO
RESUMO ................................................................................................................... 10 ABSTRACT ............................................................................................................... 11 I INTRODUÇÃO ........................................................................................................ 12
1.2 OBJETIVOS ................................................................................................... 14 1.2.1 Objetivo Geral .......................................................................................... 14 1.2.2 Objetivos Específicos ............................................................................... 14
1.3 JUSTIFICATIVA ............................................................................................. 14 II REVISAO DA LITERATURA .................................................................................. 17
2.1 A cárie dentária ................................................................................................ 17 2.2 Os levantamentos epidemiológicos em saúde bucal no Brasil ........................ 22 2.3 Índices epidemiológicos para a detecção de cárie ........................................... 26
2.3.1 CPO-D/CPO-S ........................................................................................... 27 2.3.2 ICDAS II ..................................................................................................... 30
III METODOLOGIA .................................................................................................... 36 3.1 Caracterização da pesquisa ............................................................................. 36 3.2 População e amostra ....................................................................................... 36
3.2.1 População .................................................................................................. 36 3.2.2 Amostra ...................................................................................................... 37
3.3 Instrumento de coleta dos dados ..................................................................... 38 3.3.1 Plano de recrutamento da amostra ............................................................ 38 3.3.2 Treinamento e calibração ........................................................................... 39 3.3.3 CPO-D ........................................................................................................ 40 3.3.4 ICDAS II ..................................................................................................... 42
3.4 Procedimentos para a coleta dos dados .......................................................... 45 3.5 Análise estatística ............................................................................................ 45
IV RESULTADOS E DISCUSSÃO ............................................................................ 47 VI REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ..................................................................... 60 ANEXOS ................................................................................................................... 70
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Critérios e códigos do índice CPO, de acordo com Klein e Palmer, em 1937. ......................................................................................................................... 27 Tabela 2 - Critérios e códigos propostos pela OMS para o índice CPO, 1997. ....... 28 Tabela 3- Códigos correspondente ao primeiro e segundo dígitos do ICDAS II. ...... 33 Tabela 4- Conversão dos códigos de ICDAS II para CPO. ....................................... 35 Tabela 5- Códigos correspondentes à condição da coroa do CPO-D. ..................... 41 Tabela 6- Códigos correspondentes à necessidade de tratamento do CPO-D. ....... 42 Tabela 7- Códigos correspondentes ao primeiro dígito do ICDAS II ........................ 43 Tabela 8 - Códigos correspondentes ao segundo dígito do ICDAS II. ...................... 44 Tabela 9 – Frequência .............................................................................................. 47 Tabela 10 – Estatística descritiva dos códigos de ICDAS. ....................................... 48 Tabela 11– Valores de média ± desvio padrão do CPO-S frente aos diferentes escores do ICDAS ..................................................................................................... 50 Tabela 12– Valores de média ± desvio padrão do CPO-D frente aos diferentes escores do ICDAS ..................................................................................................... 50 Tabela 13 – Prevalência de cárie usando o CPO-D como padrão ouro frente à diferentes pontos de corte de ICDAS II. .................................................................... 52 Tabela 15 – Diferença de tempos (min) entre ICDAS e CPOD. ............................... 55 Tabela 16– Teste/ Reteste para ICDAS e CPO. ....................................................... 56
LISTA DE GRÁFICOS E FIGURAS
Figura 1 - Diagrama de Keys, 1960 .......................................................................... 17 Figura 2 - Diagrama de Newbrun, 1978 .................................................................... 17 Figura 3 - Diagrama adaptado de Manji e Fejerskov (1990) para explicar fatores etiológicos determinantes (círculo interno) e modificadores (círculo externo) da doença cárie. ............................................................................................................. 18 Figura 4 - Interação dos três fatores. Processo de des-re em equilíbrio. Sem lesão. Tempo indeterminado. .............................................................................................. 19 Figura 5 – Interação de três fatores. Formação de lesão a nível clínico. Presença de sinais. Lesão de cárie. ............................................................................................... 19 Figura 7 - Código 0 ICDAS II, superfície hígida ........................................................ 31 Figura 8 - Código 1 ICDAS II, primeira mudança visual no esmalte visível após secagem .................................................................................................................... 31 Figura 9 - Código 2 ICDAS II, mudança visual distinta em esmalte, dente úmido .... 31 Figura 10 - Código 3 ICDAS II, cavidade restrita em esmalte ................................... 31 Figura 11 - Código 4 ICDAS II, sombra escura subjacente a partir da dentina ........ 32 Figura 12 – Cavidade distinta em dentina ................................................................. 32 Figura 13- Código 6 ICDAS II, cavidade extensa em dentina ................................... 32
LISTA DE SIGLAS
ceo-d
Dentes decíduos cariados, perdidos e extraídos
COSAB CPO CPO-D CPO-S CPI DNSB ICDAS IDH OMS SESI
Coordenação de Saúde Bucal Cariados, perdidos e obturados. Dentes permanentes cariados, perdidos e obturados Superfície dental cariada, perdida e obturada. Índice periodontal comunitário Divisão Nacional de Saúde Bucal International Caries Detection and Assessment System Índice de Desenvolvimento Humano Organização Mundial de Saúde Serviço Social da Indústria
RESUMO
A cárie dentária é um processo dinâmico o que exige um método diagnóstico
capaz de traduzir toda a sua complexidade. O critério ICDAS II identifica as
lesões de cárie, desde o estágio não cavitado até uma cavidade extensa
fazendo, dessa forma, um contraponto ao índice padrão da OMS, o CPO. Este
estudo objetivou realizar o diagnóstico de cárie dentária em 137 escolares de 12
anos de idade, estudantes da rede municipal pública de ensino da zona urbana
do município de Icapuí-CE, utilizando os índices CPO-D/CPO-S e ICDAS II e
avaliando suas respectivas sensibilidade, especificidade e reprodutibilidade. Os
dados foram submetidos à análise e as diferenças estatísticas entre os índices
CPO-D/CPO-S e ICDAS II foram obtidas, através do teste de Wilcoxon, em
quatro diferentes pontos de corte. ICDAS II foi semelhante à CPO-D e CPO-S,
com valores de p=0,544 e 0,145 respectivamente, no ponto de corte três. A
sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e negativo foram
calculados, através do teste de McNemar, utilizando o CPO-D como padrão
ouro, em dois pontos de corte diferentes e com significância estatística de
p<0.05. No primeiro ponto de corte, a sensibilidade foi de 100%, a especificidade
de 2% enquanto que, o valor preditivo positivo e negativo foram respectivamente
69% e 100%. Para o segundo ponto de corte a sensibilidade foi de 96%, a
especificidade 88% e o valor preditivo positivo e negativo foram 94% e 96%
respectivamente. Os exames por ICDAS II demoraram em média três vezes a
mais de tempo que o CPO-D. Os valores de Kappa foram de 0,8824 e 1 para os
índices CPO-D e ICDAS II respectivamente ao considerarmos o mesmo ponto
de corte. O índice ICDAS II mostrou-se viável, reprodutível e com maior
sensibilidade diagnóstica quando comparado ao critério CPO-D, inclusive
podendo gerar dados comparáveis para pesquisas que utilizaram o índice
padrão da OMS.
PALAVRAS-CHAVE: ICDAS II. CPO-D. Diagnóstico. Epidemiologia. Cárie
dentária.
ABSTRACT
Dental caries is a dynamic process which requires a diagnosis method to
translate all its complexity. The ICDAS II criteria identifies carious lesions, from the
stage not cavitated to an extensive cavity making thus a counterpoint to the WHO
standard index, the DMF. This study aimed to make the diagnosis of dental caries in
137 school children from the age of 12, students of public municipal education in the
urban area of the municipality of Icapuí-CE, using the DMF-T / DMF-S and ICDAS II
indexes and evaluating their respective sensitivity, specificity and reproducibility. The
data were analyzed and the statistical differences between the DMF-T indices / DMF-
S and ICDAS II were obtained through the Wilcoxon test in four different cutoff
points. ICDAS II was similar to DMF-T and DMF-S, with values of p = 0.544 and
0.145 respectively, the cutoff point three. The sensitivity, specificity, positive and
negative predictive value were calculated by the McNemar test, using the DMF-T as
the gold standard in two different cutoff points with statistical significance of p <0.05.
In the first cutoff, the sensitivity was 100%, 2%, while the specificity, the positive and
negative predictive value were respectively 69% and 100%. For the second cutting
point was 96% sensitivity, 88% specificity and positive and negative predictive values
were 94% and 96% respectively. Surveys by ICDAS II took on average three times
longer than the CPO-D. The Kappa values were 0.8824 and 1 for the CPO-D index
and ICDAS II respectively to consider the same cutoff point. The ICDAS II index
proved to be feasible, reproducible and greater diagnostic sensitivity when compared
to the CPO-D criteria, including being able to generate comparable data for research
using the WHO standard index.
KEYWORDS: ICDAS II. DMF. Diagnosis. Epidemiology. Dental Caries.
12
I INTRODUÇÃO
1.1 O PROBLEMA
A infância e adolescência, fases de intenso dinamismo do processo de
crescimento e desenvolvimento, são reconhecidas como etapas fundamentais para
geração de uma vida adulta plena, onde o cuidado integral à saúde constitui-se
tópico de extrema importância (BRASIL, 2002).
A saúde bucal é um componente indissociável da saúde geral e está
diretamente ligada às condições socioeconômicas da população (BUCZYNSKI et al.,
2008). Na infância e adolescência, a cárie é a patologia oral de maior incidência e
prevalência; portanto, constitui relevante problema de saúde pública na maioria dos
países (DE LORENZO, 2002).
De acordo com Fejerskov (1997), a cárie é conceituada como um processo
dinâmico, provocado pela presença de biofilme na superfície do dente, resultando
em alteração do equilíbrio intraoral, o que pode gerar, com o passar do tempo, perda
mineral da estrutura dentária. Assim, entende-se que a doença se desenvolve de
forma gradual e pode progredir, variando de lesões subclínicas reversíveis até
lesões clínicas avançadas e irreversíveis de cárie (lesões cavitadas) (LIMA, 2007). À
vista disso, o seu correto diagnóstico contribui para a escolha da terapêutica ideal,
evitando, muitas vezes, procedimentos clínicos invasivos e desnecessários.
O diagnóstico da cárie é a arte ou o ato de identificar a doença através de
seus sinais e sintomas; é um processo extremamente complexo, que envolve a
interpretação de um conjunto de dados provenientes das características da patologia
(NYVAD, 2004).
Nas últimas décadas, vários critérios de avaliação de cárie foram
desenvolvidos para identificar sua presença, mostrando-se primordiais como
instrumentos para a realização de levantamentos epidemiológicos. Os
levantamentos contribuem para definir, programar e avaliar as ações coletivas e
individuais; preventivas e assistenciais (ANTUNES; PERES, 2006).
Métodos baseados na inspeção visual e tátil-visual vêm sendo
extensivamente utilizados em estudos clínicos (BADER et al., 2006). A Organização
Mundial de Saúde (OMS), no ano de 1971, publicou o primeiro Manual Básico de
13
Instruções para Levantamentos Epidemiológicos em Saúde Bucal (OMS, 1971),
propondo que a detecção de cárie deve ser realizada ao nível de lesão cavitada.
Para tanto, utilizam-se os índices Cariado, Perdido e Obturado para dentes
permanentes (CPO-D), e Cariado, Perdido e Extraído para dentes decíduos (ceo-d)
(OMS, 1997).
Quatro grandes estudos epidemiológicos em Saúde Bucal foram realizados
no Brasil (1986, 1996, 2003, 2010). Todos utilizaram o CPO como critério de
avaliação da cárie, ou seja, ao se utilizar este índice, somente as cáries em estágio
avançado são detectadas nos exames.
O desenvolvimento de técnicas minimamente invasivas, a mudança de
postura dos profissionais, com a adoção de uma abordagem mais preventiva em
relação aos cuidados com o paciente e a diminuição na prevalência da cárie (ASSAF
et al., 2006), estimularam o desenvolvimento de novos sistemas para diagnóstico,
que visam à detecção precoce das lesões de cárie (ATTRILL; ASHLEY, 2000).
Em levantamentos epidemiológicos, a avaliação da progressão da cárie não é
usualmente contemplada. No entanto, isso poderia ser útil, uma vez que o
diagnóstico precoce das lesões tornaria o tratamento menos invasivo e custoso.
Além disso, estratégias preventivas poderiam ser direcionadas para a população
mais necessitada (RIHS et al., 2007).
Neste contexto, no ano de 2002, um grupo de pesquisadores reuniu-se com o
objetivo de integrar as diferentes definições acerca do diagnóstico de cárie e
elaborar um novo sistema que traduzisse a doença em sua totalidade. O grupo
selecionou como “base” os pressupostos expostos no trabalho de Ekstrand et al.
(1997), associados às melhores características de outros sistemas, o que resultou
na formulação do International Caries Detection and Assessment System (ICDAS).
(ISMAIL et al., 2007). Em 2005, com intuito de divulgar o progresso no uso do
ICDAS, mais profissionais se reuniram para elaborar a versão atual do índice,
nomeado de ICDAS II (ICDAS COORDINATING COMITTE, 2009).
Os códigos contidos no ICDAS II são capazes de identificar as lesões de
cárie, desde o estágio não cavitado até uma cavidade extensa de cárie.
O ICDAS II é um índice epidemiológico recente, pouco conhecido, portanto,
novos estudos ajudarão a esclarecer sobre sua eficiência enquanto instrumento de
diagnóstico e avaliação da cárie.
14
Considerando os argumentos expostos, uma contribuição de pesquisa nessa
área se faz necessária, pois, ao desenvolver atividades profissionais no âmbito da
Odontologia — não apenas clínica, mas na esfera da educação em saúde junto a
alunos do ensino fundamental do município de Icapuí-CE —, foi observada a
necessidade de desenvolver um estudo no intuito de identificar, utilizando o índice
CPO como padrão ouro, qual dos dois índices acima apresentados seria mais viável
e exequível em termos de sensibilidade, especificidade e reprodutibilidade para
diagnosticar a cárie neste universo.
1.2 OBJETIVOS
1.2.1 Objetivo Geral
• Realizar o diagnóstico de cárie dentária em escolares de 12 anos de
idade da rede municipal de ensino da zona urbana do município de Icapuí-CE,
utilizando o CPO-D/CPO-S e o ICDAS II e avaliando suas respectivas
sensibilidades, especificidade e reprodutibilidade utilizando o índice CPO como
padrão ouro
1.2.2 Objetivos Específicos
• Avaliar a prevalência de cárie em crianças na faixa etária de 12 anos
estudantes da rede municipal de ensino de Icapuí-CE utilizando CPO-D/CPO-S e
ICDAS II;
• Avaliar a sensibilidade e especificidade de ICDAS II, utilizando o índice
CPO como padrão ouro, no diagnóstico da cárie;
• Avaliar a reprodutibilidade de ICDAS II como instrumento para
realização de levantamento epidemiológico.
1.3 JUSTIFICATIVA
Os Levantamentos Epidemiológicos em Saúde Bucal realizados no Brasil nos
últimos 30 anos evidenciam de forma concreta a diminuição da prevalência e
incidência de cárie na população de crianças e adolescentes do país, em especial
na idade de 12 anos. Embora seja claro o declínio da prevalência da doença por
15
idade ou faixa etária, também é nítida sua progressão à medida que a idade evolui.
(FERNANDES, 2010)
Em levantamentos epidemiológicos, a análise e avaliação das lesões de cárie
têm sido tradicionalmente limitadas à presença ou ausência de cavidade no
elemento dentário.
Neste aspecto, o índice ICDAS faz um contraponto ao índice padrão da OMS,
o CPO, uma vez que analisa a progressão das lesões de cárie desde os estágios
iniciais até o nível de lesões cavitadas.
Tendo em mente estes conceitos, é importante destacar a relevância desse
estudo, uma vez que, no Brasil, ainda há poucas pesquisas que abordem o índice
ICDAS. A grande maioria destas concentra-se na região Sul e Sudeste do país.
Logo, existe uma carência no Nordeste (particularmente no estado do Ceará) de
trabalhos sobre o assunto.
No município de Icapuí-CE, desde 2011, têm sido desenvolvidos trabalhos
profissionais no âmbito da Odontologia. Dentre as atividades realizadas,
sobressaem-se as ações de educação em saúde: visitas são feitas às escolas com
ministração de palestras, atividades de instrução de higiene oral, escovação
supervisionada e aplicação tópica de flúor. A partir destas visitas e do contato com
as crianças, que são alunas do ensino fundamental, foi observada in loco a grande
incidência da doença cárie, e isto fez surgir um interesse em aprofundar os estudos
nessa área, objetivando construir novos conhecimentos que venham a contribuir na
busca de uma solução desta problemática.
O último inquérito populacional em saúde bucal realizado no país, o SBBrasil
2010, apresentou resultados significativos relacionados à cárie, especialmente, para
a idade de 12 anos. O valor de CPO nacional, para essa faixa etária, foi de 2,07
resultado 25,5% menor do que o encontrado no ano de 2003 (2,78). Embora a
melhora do resultado, vale destacar as enormes diferenças regionais no que diz
respeito a prevalência e gravidade da cárie. Na região nordeste, o CPO aos 12 anos
foi de 2,63, enquanto que para os municípios do interior dessa região (caso de
Icapuí-CE), o valor médio de CPO foi de 3,84, resultados considerados
preocupantes quando comparados aos valores de CPO das regiões Sul e Sudeste
do país. Espera-se que o presente estudo gere dados comparativos ao método
padrão da OMS e possa elucidar e acrescentar informações a respeito do uso do
ICDAS II como método diagnóstico da cárie dentária, além de obter subsídios que
16
sirvam de parâmetros para definir e implantar programas em educação e promoção
da saúde.
17
II REVISAO DA LITERATURA 2.1 A cárie dentária
Ao longo da história, a etiologia da cárie dentária passa por diferentes níveis
de compreensão e entendimento do agravo. Inicialmente, Miller, através do artigo
“Microorganisms of the Human Mouth”, de 1890, conceituou a cárie como um “[...]
processo químico-parasitário que se desenvolve em dois estágios: descalcificação
ou amolecimento dos tecidos, e dissolução do resíduo amolecido” (UZEDA, 2002;
COSTA et al., 2012; GOMES; DA ROS, 2008; MILLER, 1974). Este estudo enfatiza
a unicausalidade da cárie, uma vez que relaciona diretamente a doença à presença
da bactéria.
Keyes, na década de 60, através de seu diagrama (Figura 1), construiu um
conceito de cárie baseado na interação de três fatores: dente suscetível,
microrganismo e dieta (SOUZA; GIL, 2001; LEITES et al., 2006; KEYES, 1960).
Newbrun, em 1978, propõe a adição do fator tempo a este diagrama (Figura 2)
(NEWBRUN, 1988). Estas teorias, embora baseadas na multicausalidade da
doença, não são suficientes para explicar a complexidade da cárie, uma vez que
desconsideram os fatores comportamentais.
Figura 1 - Diagrama de Keys, 1960 Figura 2 - Diagrama de Newbrun, 1978
Fonte: Adaptado de Keys, 1960. Fonte: Adaptado de Newbrun, 1978.
Em 1990, um novo diagrama etiológico para a cárie foi proposto por Fejerskov
e Manji, no qual a placa dentária e os inúmeros fatores biológicos (composição do
biofilme, composição e capacidade tampão da saliva, velocidade da secreção salivar
18
e composição e frequência da dieta) influenciam no desenvolvimento da lesão e são
considerados determinantes, enquanto as questões sociais (economia,
comportamento e educação) são consideradas fatores confundidores (Figura 3)
(UZEDA, 2002; COSTA et al., 2012; LEITES et al., 2006; FEJERSKOV; MANJI,
1990).
Figura 3 - Diagrama adaptado de Manji e Fejerskov (1990) para explicar fatores etiológicos determinantes (círculo interno) e modificadores (círculo externo) da
doença cárie.
Fonte: Weyne, 2003
De acordo com Fejerskov (1990), a cárie é um processo ligado ao fenômeno
de des-remineralização originado do metabolismo bacteriano na superfície dentária
que, ao longo do tempo, pode resultar em perda mineral e, progressivamente, mas
não de forma obrigatória, em cavitação.
O fenômeno da des-re, provocado pela interação entre a placa bacteriana
dentária e a dieta natural, quando em equilíbrio, não provoca nenhuma lesão
relevante no esmalte (Figura 4). O desequilíbrio da mesma, ocasionado por ingestão
frequente de dieta cariogênica, durante um “controle periódico”, pode resultar em
desmineralizações severas do esmalte; porém, ainda reversíveis e sem maiores
prejuízos. No entanto, devido ao caráter cumulativo das desmineralizações,
advindas de um intenso desafio cariogênico associado a um intervalo maior de
19
“controle periódico”, acontece a progressão dessas lesões, até que apresentem
sinais clínicos (Figura 5) (LIMA, 2007; PITTS, 1997; RIBEIRO et al., 2012).
A primeira manifestação clínica da cárie caracteriza-se como uma
desmineralização da área afetada, denominada de “mancha branca do esmalte”. A
composição mineral do esmalte alterada, havendo mudança em sua tonalidade.
Quando as lesões são diagnosticadas nesse estágio, ainda é possível revertê-las
sem que haja cavitação. No entanto, se o processo não for controlado, poderá atingir
a dentina, destruindo gradualmente a estrutura dentária, resultando em cavidade
(MELO et al., 2008).
Figura 4 - Interação dos três fatores. Processo de des-re em equilíbrio. Sem
lesão. Tempo indeterminado.
Figura 5 – Interação de três fatores. Formação de lesão a nível clínico.
Presença de sinais. Lesão de cárie.
Fonte: Adaptado de Lima, 2006. Fonte: Adaptado de Lima, 2006.
Moysés e Rodrigues, em 2004, propuseram que os fatores sociais influenciam
de forma determinante e mais diretamente a possível explicação etiológica para a
cárie dental. Assim, o modelo “sistêmico” de Dahlgren e Whitehead (1992) baseia-se
no fato de que as causas das doenças estão em diferentes sistemas de organização
desde fatores individuais até a estrutura social, sendo que cada nível pode
influenciar e é influenciado pelos demais (Figura 6) (DALY et. al., 2002; MOYSÉS;
RODRIGUES, 2004).
20
No início do século XX, a cárie dentária era um problema de saúde pública,
na maior parte do planeta (NARVAI, 2000). Atualmente, nota-se um declínio mundial
de sua prevalência, especialmente se considerarmos a população de doze anos de
idade (WHO, 1991). No Brasil não é diferente; múltiplos fatores são apontados como
possíveis causas para o declínio da doença: adição de flúor à água de
abastecimento público, uso de dentifrícios fluorados em larga escala, consolidação
do Sistema Único de Saúde (SUS) e a reorganização da política pública de saúde
bucal, com ênfase nas ações de promoção da saúde (NARVAI, 2000; MACHADO,
2012; LEÃO FILHO; SOUZA, 2011).
No último levantamento epidemiológico realizado no país, SB Brasil 2010, o
CPO-D em crianças de doze anos apresentou uma redução de 25% em relação ao
inquérito anterior, e o valor de 2,1 aproxima-se do perfil de países desenvolvidos (1).
No entanto, ao avaliarmos o grupo etário de 15 a 19 anos, podemos perceber que
não existe uma continuidade na tendência de declínio, uma vez que o valor médio
do CPO-D foi de 4,25, o que aumenta consideravelmente a quantidade de
elementos cariados, perdidos ou obturados nessas idades, (BRASIL, 2010; SOUSA,
2012) enfatizando, assim, a necessidade do diagnóstico precoce da doença.
Figura 6: Modelo “sistêmico” adaptado à saúde bucal.
Fonte: Adaptado de Daly et. al., 2002.
21
Durante anos a cárie dentária foi descrita como sinônimo de cavidade cariosa
(LIMA, 2007), o que contribuiu no desenvolvimento de uma odontologia mutiladora,
baseada no desgaste excessivo dos dentes e na sua extração (PIZI, 2011).
Diagnosticar a cárie é extremamente difícil, pois envolve a interpretação de
dados gerados por sinais e sintomas clínicos, além de exames complementares.
Contudo, entendendo o dinamismo da doença e conhecendo suas manifestações
clínicas, o profissional deve atentar para um diagnóstico precoce, possibilitando um
tratamento menos invasivo e de menor impacto econômico (MELO et al., 2008;
DINIZ, 2006).
Podemos definir diagnóstico como a habilidade em distinguir a doença por
meio dos seus sinais e sintomas. Porém, o ato de diagnosticar não deve ser
entendido como sinônimo de detecção, uma vez que esta se propõe a constatar os
sinais da doença, como cor e aspecto da lesão, que podem ser mensurados de
forma objetiva. Logo, os métodos de detecção objetivam ampliar a confiabilidade no
ato de diagnosticar (NYVAD, 2004; PRETTY, 2006; MARINHO; PEREIRA, 1998).
Existem disponíveis diversos meios para diagnóstico da cárie, como, por
exemplo, exames radiográficos, transiluminação por fibra ótica, uso de luz difusa
ultravioleta, laser, dentre outros. Tradicionalmente, o exame tátil-visual é o método
mais utilizado pelos dentistas. Neste tipo de técnica, aspectos como textura, brilho e
coloração são importantes para distinguir lesões ativas e inativas. Os exames
podem variar significativamente, desde a utilização dos exploradores à necessidade
de limpeza e secagem dos dentes antes da realização do exame. A existência de
tantos métodos e critérios diferentes para o diagnóstico da cárie dentária demonstra
a importância da realização de estudos na área (DINIZ, 2006; NARVAI et al., 2006;
SOUSA, 2012; LEÃO FILHO; SOUZA, 2011; PRETTY, 2006).
Em saúde pública, o método tátil-visual vem sendo utilizado prioritariamente
nos levantamentos epidemiológicos, através do uso do CPO. Todavia, a detecção de
cárie ocorre a nível de lesão cavitada, o que representa um contraponto à ideia de
promoção da saúde bucal com enfoque máximo na prevenção de agravos.
22
2.2 Os levantamentos epidemiológicos em saúde bucal no Brasil
Os estudos epidemiológicos são fundamentais para entender o surgimento e
a distribuição de fenômenos ligados à saúde e à doença (SCLIAR, 2003). Segundo
Rouquayrol, em seu livro Epidemiologia e Saúde (2013), a epidemiologia trata-se de
uma “ciência que estuda o processo saúde-doença na sociedade, analisando a
distribuição populacional e os fatores determinantes das doenças, danos à saúde e
eventos associados à saúde coletiva, propondo medidas específicas de prevenção,
controle ou erradicação de doenças e fornecendo indicadores que sirvam de suporte
ao planejamento, administração e avaliação das ações de saúde.”
No Brasil, é previsto em lei (Lei 8080/90 cap. II art. 7, BRASIL, 1995) o uso desta
ferramenta para auxiliar no planejamento, avaliação e monitoramento dos serviços,
estabelecendo, desta forma, prioridades das ações em saúde (GOLDBAUM, 1996).
O campo da epidemiologia em saúde bucal já conseguiu bastante avanço, em
especial nos países desenvolvidos, cujos primeiros levantamentos epidemiológicos
datam do início do século XX, onde se iniciaram as tentativas de padronização de
metodologia. O serviço de saúde pública dos Estados Unidos e a Associação
Dentária Americana foram as primeiras instituições a publicarem normas, na década
de 50 (ROCALLI et al., 1998). O Brasil insere-se tardiamente nesse processo, pois
somente realizou seu primeiro inquérito epidemiológico em saúde bucal na segunda
metade da década de 80 (RONCALLI, 2006b).
No ano de 1986, através da recém-criada Divisão Nacional de Saúde Bucal
(DNSB), foi realizado o primeiro levantamento epidemiológico de saúde bucal no
Brasil. De acordo com relatório do levantamento, este foi impulsionado pelos
seguintes pensamentos: a produção de dados fidedignos como única forma de
desenvolver ações de prevenção, educação e de caráter curativo no âmbito
nacional; a limitação de alcance dos serviços odontológicos; e a possibilidade
concreta de implementação de uma política nacional de saúde pública em
Odontologia (BRASIL, 1986).
A pesquisa ocorreu em 16 capitais espalhadas nas cinco regiões do país
(Norte, Nordeste, Centro-Oeste, Sul e Sudeste). O estudo investigou os seguintes
aspectos: cárie, doença periodontal, prótese e utilização dos serviços odontológicos
(ZANETTI et al., 1996). Com relação à idade, foram selecionados os grupos etários
23
e idades — índice preconizados pela OMS —, que ficaram subdivididos da seguinte
maneira: idades de 6 a 12 anos e grupos etários de 15 a 19, 35 a 44 e 50 a 59 anos.
Este último foi modificado no grupo indicado pela OMS, que, no caso, seria de 65 a
74 anos, devido à esperança de vida do país na época ser de 61 anos de idade,
sendo 64 para mulheres e 65,5 para homens. Mais tarde, esta escolha acabou
representando um erro, pois o grupo etário de 65 a 74 ficou sem representatividade,
impedindo, desta forma, comparação internacional dos dados. A coleta de dados
para as crianças de 6 a 12 anos ocorreu nas escolas, enquanto que nas demais
faixas os exames foram domiciliares (RONCALLI, 2006a).
A despeito de todo o esforço imprimido para a sua realização, essa primeira
experiência a nível nacional não se consolidou como rotina epidemiológica e nem
como componente de uma estratégia global de uso da epidemiologia para a
condução dos serviços de saúde (RONCALLI, 2006b).
Após dez anos deste primeiro estudo transversal, no ano de 1996 foi
realizado o segundo inquérito epidemiológico no país, desta vez conduzido pela
Coordenação de Saúde Bucal (COSAB) do Ministério da Saúde (MARTINS, et al.,
2005) Neste intervalo de tempo, no ano de 1993, o Serviço Social da Indústria
(SESI) realizou levantamento das crianças das escolas do SESI, objetivando avaliar
seus programas preventivos, e acabou por incluir também as crianças de escolas
públicas (PINTO, 1993). Este fato, somado à abrangência nacional do estudo, deu
status de dado nacional oficial à pesquisa na época (RONCALLI, 2006b).
No entanto, diferente do que aconteceu no ano de 1986, o segundo
levantamento epidemiológico de caráter federal somente investigou a doença cárie
em população restrita aos escolares de 6 a 12 anos, muito embora houvesse a
intenção de se realizar uma segunda etapa com a população adulta, investigando
também outras doenças, o que acabou por não se concretizar. Os exames foram
realizados em escolas públicas e particulares das 27 capitais do país (RONCALLI,
2006b).
Porém, sem haver uma base metodológica definida, o estudo foi altamente
criticado. O relatório final não chegou a ser publicado, havendo somente os dados
para tabulação disponíveis na plataforma Tabnet, do Datasus (RONCALLI, 2006a;
RONCALLI, 2006b).
No começo de 1999 é iniciada a construção de um marco na história da
epidemiologia em saúde bucal no Brasil: o projeto SB 2000- Condições de Saúde
24
Bucal da População Brasileira, posteriormente denominado SBBrasil 2003. Era
preciso construir um banco de dados fidedignos para o ano 2000 para, assim, ser
possível a verificação de tendências, além de recuperar as deficiências de
levantamentos anteriores, estabelecendo uma normatização em termos de
pesquisas epidemiológicas transversais (RONCALLI, 2000).
O projeto, bastante inovador, tratou-se, até então, do mais amplo e completo
estudo já empreendido no país na área de saúde bucal (BRASIL, 2004). A pesquisa
foi realizada em 250 municípios espalhados em todas as regiões do país (50 por
região), incluindo a zona rural, havendo a participação de forma inédita de
municípios de pequeno porte e contemplando grupos etários que englobam todo o
ciclo de vida. Além disso, finalmente, todos os principais agravos em saúde bucal
(cárie, doença periodontal, oclusopatias, edentulismo e fluorose) foram pesquisados
neste inquérito, que, de forma abrangente, também incluiu aspectos subjetivos, tais
como avaliação das condições socioeconômicas, acesso aos serviços de saúde e
autopercepção de saúde bucal (RONCALLI, 2006b).
Os ganhos com a realização do SBBrasil 2003 são de extrema e profunda
importância para o desenvolvimento e consolidação da Odontologia como política
pública de saúde. Dados gerados pelo projeto foram utilizados para a elaboração da
Política Nacional de Saúde Bucal — “Brasil Sorridente” (BRASIL, 2004). Finalmente
estabeleceu-se uma metodologia que permite a reaplicação do estudo independente
de localização, além de obedecer aos parâmetros mundiais, colocando o Brasil no
mapa dos estudos internacionais relacionados ao tema (RONCALLI, 2012).
Em seus pressupostos, a Política Nacional de Saúde Bucal (Brasil Sorridente)
destaca a importância da epidemiologia como peça fundamental para a reorientação
do modelo de atenção à saúde bucal, dentre os quais destaca-se: “[...] utilizar a
epidemiologia e as informações sobre o território subsidiando o planejamento” e “[...]
centrar a atuação da Vigilância em Saúde, incorporando práticas contínuas de
avaliação e acompanhamento dos danos, riscos e determinantes do processo
saúde-doença”. Um dos instrumentos para colocar em prática esses conceitos é a
realização de pesquisas epidemiológicas de base nacional (BRASIL, 2009).
Neste contexto, foi realizado o mais recente levantamento epidemiológico
nacional, o SBBrasil 2010. Este projeto possui algumas diferenças metodológicas
para o estudo de 2003, a saber: técnicas de pesquisa em domicílio; índices
acrescentados, como, por exemplo, a avaliação para traumatismo dentário; índices
25
modificados, como o Índice Periodontal Comunitário (CPI); e avaliação da
necessidade de prótese. O plano amostral foi de um total de 150 municípios,
somente em domicílios da zona urbana, no qual as capitais foram consideradas
domínios do estudo (BRASIL,2012).
O Projeto SBBrasil 2010 consolidou-se como estratégia fundamental de
produção de dados primários do componente de vigilância em saúde da Política
Nacional de Saúde Bucal. Pela primeira vez uma pesquisa de abrangência nacional
surge devido ao estabelecimento de uma política, e não somente como uma
oportunidade, como pareceram as experiências anteriores (RONCALLI, 2006a)
Ao fazermos essa análise, percebemos que existem diferenças metodológicas
gigantescas entre os levantamentos epidemiológicos em saúde bucal realizados no
Brasil. No entanto, podemos pautar um ponto em comum, qual seja, o fato da cárie
ter sido avaliada em todos. Isto só demonstra o quanto o estudo do comportamento
desta doença é tão importante e relevante no âmbito da saúde pública. Em todos
esses inquéritos, os índices CPO-D e ceo-d foram utilizados para mensurar a
gravidade da doença.
Assim, considerando os quatro levantamentos epidemiológicos já realizados
no país e utilizando o indicador internacional de saúde dentária, CPO-D aos 12
anos, podemos fazer um panorama da doença cárie, sua evolução e
comportamento. De acordo com o estudo de 1986, o CPO-D aos 12 anos teve o
valor de 6,65, indicando, de acordo com a OMS, uma prevalência muito alta de
cárie. Após dez anos, em 1996, a média do CPO-D aos 12 anos chegou ao valor de
3,06 e ficou bastante próxima da meta estabelecida pela OMS para o ano 2000. Este
resultado configura uma redução de 54% em relação ao inquérito passado. Em
2003, com uma base metodológica consistente, houve o terceiro levantamento, e o
valor de CPO-D médio foi de 2,8, o que representa uma redução pequena de 8,5 %
ao levarmos em consideração a pesquisa de 1996. Enfim, o último inquérito
realizado, o SBBrasil 2010, mostrou um resultado para o CPO-D médio aos 12 anos
de 2,07, valor que representa uma prevalência baixa da doença e significa uma
redução de 26,1% em relação ao levantamento anterior (BRASIL, 2012).
A contribuição para o desenvolvimento de políticas públicas com impacto
direto na saúde das pessoas torna os levantamentos epidemiológicos essenciais na
fundamentação, planejamento e promoção de ações que proporcionem uma melhor
26
qualidade de vida para a população, ficando clara, assim, sua importância na
estruturação da saúde na sociedade.
2.3 Índices epidemiológicos para a detecção de cárie
A epidemiologia indica a frequência com que ocorrem as doenças e possibilita
evidenciar os problemas locais para, desta forma, elucidar as prioridades relativas
de cada população (PINTO, 2008). Portanto, é de fundamental importância para o
desenvolvimento de estudos em saúde bucal, tornando possível a identificação dos
segmentos populacionais com maiores riscos, além da avaliação da eficácia dos
serviços, programas e políticas públicas de saúde (OMS, 1999).
Para a cárie dentária, os métodos visuais de detecção são os mais utilizados
na realização de levantamentos epidemiológicos. Um estudo de revisão bibliográfica
enumerou 29 diferentes critérios visuais para detecção de lesões de cárie, onde
cada sistema possui suas particularidades e metodologia. Somente metade dos
índices encontrados recomendam a limpeza dos dentes e secagem antes da
realização do exame, prática que, quando não incluída no protocolo do exame,
aumenta a probabilidade de não detecção de lesões. A avaliação da atividade da
lesão de cárie não é considerada na maioria dos índices, o que representa uma
limitação quando se pensa em promoção da saúde. Alguns índices recomendam a
utilização do exame tátil associado ao exame visual (ISMAIL, 2004); porém, muitos
estudos questionam sua confiabilidade, principalmente ao considerar aspectos como
a falta de informações sobre o treinamento do examinador e a finalidade do uso da
sonda (remoção de placa, avaliar a textura do esmalte, investigar a presença de
microcavitações). Atualmente, para a realização desses exames, recomenda-se a
utilização da sonda OMS, devido sua extremidade esférica (EKSTRAND, 2004;
KUHNISCH; DIETZ; STOSSER et al., 2007; BRAGA et al., 2010a).
A OMS, desde de 1971, com a publicação de seu primeiro manual básico,
adota o índice CPO como padrão para a realização de levantamentos
epidemiológicos, mas outros índices estão sendo avaliados para utilização em
inquéritos epidemiológicos (BRAGA et al.,2010b). Para este estudo falaremos de
dois índices: CPO-D/ CPO-S e ICDAS II.
27
2.3.1 CPO-D/CPO-S
O índice CPO-D (cariados, perdidos e obturados para dentes permanentes),
elaborado e descrito por Klein e Palmer no ano de 1937, constitui-se sistema
internacionalmente reconhecido e mais frequentemente utilizado para medir a
experiência de cárie em populações. O trabalho de Klein e Palmer (1937) foi
considerado um marco para os estudos epidemiológicos relacionados à cárie
dentária, em que, pela primeira vez se trabalhou com a unidade dente registrando as
várias formas de ataque da cárie (RONCALLI, 1998). O índice CPO-S trata-se de um
ajuste do conceito do CPO-D à superfície dentária.
No ano de 1997, o índice CPO passou por algumas modificações propostas
pela OMS, onde foram acrescentadas subdivisões para o item obturado (com ou
sem cárie) e perdido (por cárie ou outras razões) (OMS, 1999).
Tabela 1 - Critérios e códigos do índice CPO, de acordo com Klein e Palmer, em
1937.
Condição Dental Critério Diagnóstico Código
Espaço Vazio Dente não erupcionado 0
Cariado
-Evidência de esmalte socavado (cavidade onde explorador penetra);
- sulcos e fissuras onde o explorador prende, desde que exista tecido cariado amolecido e/ou opacidade de esmalte e
manchas de cárie;
- em faces proximais se o explorador prender;
- em casos onde o explorador penetra entre o dente e a restauração;
- há uma restauração associada a um dos critérios acima citados.
1
Obturado
(Restaurado)
O dente está perfeitamente restaurado com material definitivo (ouro,
amálgama, resina etc.). Pode haver falha na restauração, mas não se
consegue inserir o explorador entre o dente e ela.
2
28
Fonte: Adaptado de Klein e Palmer, 1937.
Tabela 2 - Critérios e códigos propostos pela OMS para o índice CPO, 1997.
Condição Dental Critério Diagnóstico Código
Hígido Ausência de cárie e restauração. Os estágios iniciais da doença, não devem
ser pontuados, uma vez que existe grande dificuldade em detectá-los através de exame clínico comum.
0
Cariada
Quando lesão apresenta cavidade inquestionável, restauração temporária
ou ainda que tenha selante, mas também esteja cariada. Na dúvida codificar como
hígido.
1
Restaurada e Cariada
Restaurações definitivas presentes e ao mesmo tempo áreas cariadas. Não há
distinção entre cáries primárias e secundárias.
2
Restaurado e sem cárie
Restaurações definitivas sem a presença de cáries primárias ou secundárias.
Dentes com coroa devido á cárie são incluídos nessa categoria, no entanto coroa consequente de outras causas
deve receber o código 7.
3
Dente perdido devido a cárie
Elemento da dentição permanente extraído por cárie.
4
Extraído Perda devido à cárie dentária. 3
Extração indicada Há lesão que atinge a câmara pulpar. Apresenta lesão profunda, o que leva a crer que a polpa será exposta quando
na preparação da cavidade para restauração.
4
Hígido Inexiste cárie ou restauração 5
Exclusões O dente foi extraído por outras razões (fratura, correção ortodôntica, doença periodontal ou necessidade protética).
X
29
Dente permanente perdido por outra
razão que não seja a cárie.
Ausência por motivos ortodônticos, periodontais ou congênita.
5
Selante de fissura Selante de fissura colocado em superfície oclusal ou se esta foi alargada
para receber um compósito.
6
Apoio de Ponte, Coroa ou Veneer
Indica um dente que é parte de prótese fixa. Também utilizado para codificar
coroas colocadas por outras razões que não cárie e para Veneer e laminados que cobrem a superfície vestibular do dente,
sempre que não houver evidência de cárie e restauração.
7
Dente não erupcionado
Restrito a dentes permanentes e desde que inexista dente temporário no espaço
livre. Não inclui dentes perdidos por razões congênitas ou perdidos por
trauma.
8
Trauma/Fratura Quando uma ou mais superfícies foram perdidas como resultado de trauma e
não há evidência de cárie.
T
Não informado Dentes permanentes erupcionados que não podem ser examinados (banda ortodôntica, hipoplasia severa, etc)
9
Fonte: Adaptado de OMS, 1997.
A realização do exame deve ocorrer com auxílio de espelho bucal plano e
sonda OMS, onde a remoção do biofilme dentário é mandatória para aplicação do
índice como forma de melhorar a visualização das superfícies dentárias e fidelidade
da coleta (OMS, 1999) A utilização de sonda exploradora é altamente
contraindicada, uma vez que pode causar prejuízos à superfície dentária e servir
como agente de transmissão de infecções, portanto somente deve ser utilizada
quando necessário (EKSTRAND, 2004; KUHNISCH; DIETZ; STOSSER et al., 2007;
BRAGA et al., 2010a). O exame deve ocorrer sob boa iluminação. Geralmente,
prefere-se a luz natural para que se diminuam os custos; no entanto, se houver
condições, poderá ser realizado sob iluminação artificial (OMS,1999).
A OMS, desde a publicação de seu primeiro Manual Básico para
Levantamentos Epidemiológicos em Saúde Bucal, de 1971, adota o CPO como
30
índice oficial para a detecção de cárie. O seu grande trunfo é o tempo de uso e a
existência de inúmeros trabalhos que o utilizam; porém, apresenta algumas
restrições quanto ao diagnóstico de cárie e lesões iniciais, uma vez que registra
somente as lesões cavitadas, ou seja, não determina a atividade das lesões de
cárie, não inclui em seus critérios as lesões de cárie em esmalte e não identifica
lesões secundárias em superfícies restauradas (MEHTA, 2012).
A Organização Mundial de Saúde (OMS), no ano de 2007, reconheceu o
enorme crescimento das doenças orais em todo o mundo e enfatizou a necessidade
de planejar ações baseadas na coleta de dados mais abrangentes. A cárie dentária
é um dos principais problemas de saúde bucal, o que demonstra a necessidade
imediata de se estabelecer um sistema de classificação que avalie e quantifique os
diversos estágios da doença, sendo o ICDAS II uma opção viável para a resolução
desse problemática.
2.3.2 ICDAS II A necessidade urgente de desenvolver um sistema baseado em evidências
que permitisse a padronização do processo de diagnóstico e detecção da cárie,
assim como a vontade de criar uma ferramenta que contemplasse o atual
conhecimento sobre início e progressão da doença impulsionaram um grupo de
pesquisadores, no ano de 2002, a desenvolver o ICDAS. Mais tarde, no ano de
2005, o índice sofreu algumas alterações e passou a ser denominado de ICDAS II
(ICDAS: CRITERIA MANUAL, 2009; AMORIM, 2012; ISMAIL, 2004; BRAGA et al.,
2010a).
O novo sistema inclui a avaliação de lesões de cárie não cavitadas com o
propósito de melhorar a sensibilidade no diagnóstico da doença para estudos
clínicos e epidemiológicos, em especial àqueles relacionados a grupos
populacionais em que as lesões de cárie apresentam baixa prevalência e que,
quando encontradas, ainda estão nos estágios iniciais (NEERAJ et al., 2011).
Esse é um exame para detecção de cárie de natureza tátil-visual que
preconiza a remoção do biofilme dentário antes de começar a avaliação. Para tanto,
recomenda-se o uso de escova e fio dental; caso o examinador considere
necessária uma limpeza mais profunda, a profilaxia com escova de “robson” em
motor de baixa rotação é o procedimento de escolha.
31
Os exames são realizados com auxílio de espelho bucal, iluminação
adequada, seringa tríplice e sonda OMS, caso necessário. Inicialmente, a superfície
deve ser avaliada umedecida e, posteriormente, seca (cada superfície dentária
recebe um jato de ar por 5 segundos, com objetivo de identificar lesões iniciais).
O índice é capaz de classificar seis estágios visíveis das lesões de cárie (FIG.
6-13), além de detectar lesões adjacentes à restaurações e selantes, ponto
importante para contabilizar recidivas de cárie (ICDAS COORDINATING COMITTE,
2009).
Figura 7 - Código 0 ICDAS II, superfície hígida
Figura 8 - Código 1 ICDAS II, primeira mudança visual no esmalte visível após
secagem
Fonte: icdas.org.com Fonte: icdas.org.com
Figura 9 - Código 2 ICDAS II, mudança visual distinta em esmalte, dente úmido
Figura 10 - Código 3 ICDAS II, cavidade restrita em esmalte
Fonte: icdas.org.com Fonte: icdas.org.com
32
Figura 11 - Código 4 ICDAS II, sombra escura subjacente a partir da dentina Figura 12 – Cavidade distinta em dentina
Fonte: icdas.org.com Fonte: icdas.org.com
Figura 13- Código 6 ICDAS II, cavidade extensa em dentina
Fonte: icdas.org.com
O ICDAS II é um sistema de classificação de dois dígitos. O primeiro identifica
a superfície dentária como hígida, selada, restaurada (com resina, amálgama e
restauração provisória) ou com presença de coroa. O segundo classifica a lesão de
cárie e sua severidade desde os estágios iniciais até uma cavitação extensa (ICDAS
COORDINATING COMITTE, 2009).
33
Tabela 3- Códigos correspondente ao primeiro e segundo dígitos do ICDAS II.
Código
Primeiro dígito
Descrição
Código
Segundo dígito
Descrição
0 Hígida
0
Hígida
1
Selante Parcial
1
Primeira mudança visual visível no esmalte (após
secagem de 5s)
2
Selante Completo
2
Mudança distinta no esmalte
3
Restauração resina
3
Microcavitação
4
Restauração em amálgama
4
Sombra adjacente à dentina, com ou sem cavitação.
5 Coroa de aço 5 Cavidade distinta com dentina visível
6 Coroa de Porcelana, ouro
ou Veneer
6 Cavidade extensa em dentina.
Códigos Especiais
Descrição
96 Dente cuja face não pode ser visualizada
97 Dente ausente devido a cárie
98 Dente ausente por outras razões
99 Não erupcionado
Fonte: Adaptado de ICDAS, Criteria Manual, 2009.
34
Vários estudos avaliaram o ICDAS sob diferentes aspectos: viabilidade do seu
uso em estudos epidemiológicos (BRAGA et al, 2009b; AGUSTSDOTTIR et al, 2010;
BRAGA et al, 2010c; AMORIM, 2012; ASSAF, 2006; CAVIDAD et al., 2010); a
reprodutibilidade do índice em estudos clínicos e in vitro (MENDES et al, 2010;
BRAGA et al, 2010b; SHOIAB et al, 2009; JABLONSKI-MOMENI et al, 2008;
ZANDONA et al, 2009; DINIZ, 2009); calibração e treinamento dos examinadores
para aplicação do índice (JABLONSKI-MOMENI et al, 2008; ZANDONA et al, 2009);
comparação do ICDAS com CPO-D/ceo-d (BRAGA et al, 2009b; KÜHNISCH et al,
2008); e validação de seus critérios na classificação dos diferentes graus de
severidade das lesões de cárie (ZANDONA et al, 2009; BRAGA et al, 2009a;
EKSTRAND et al, 2007; JABLONSKI-MOMENI et al, 2008).
Através de tabela desenvolvida pelo comitê ICDAS, é possível realizar
comparação retroativa com o índice utilizado pela OMS, ou seja, pode-se comparar
resultados obtidos em levantamentos epidemiológicos já realizados e que utilizaram
o índice CPO para detecção de cárie.
Assim, devido ao melhor entendimento do processo de progressão da cárie, o
ICDAS II torna-se ferramenta importante e internacionalmente reconhecida como
método diagnóstico a ser utilizado sob a ótica clínica e epidemiológica para o
diagnóstico da cárie dentária; logo, é de extrema importância realizar estudos sobre
o método e divulgá-lo.
35
Tabela 4- Conversão dos códigos de ICDAS II para CPO.
COMPARAÇÃO ENTRE OS CÓDIGOS CPO E ICDASII
Códigos CPO Códigos ICDAS Limiar para detecção visual de cárie
0 (hígido) 00 Hígido 01 Sem cavitação Cárie em
esmalte (detecção
visual)
02 03 Descontinuidade
de superfície
1 (cariado) 04,14,24 Sem cavitação Cárie em dentina 05,15,25,80-85 Cavitado
06,16,26,86 2 (restaurado e
cariado) Todos os códigos de 2 dígitos que comecem com 3,4,5,6 e
terminem em 4,5 ou 6.
3 (restaurado sem cárie)
Todos os códigos de 2 dígitos que comecem com 3,4,5,6 e
terminem em 0,1,2,ou 3 (exceção de coroas colocadas
por outras razões que não cárie)
4 (perdido por cárie)
97
5 (dente permanente
perdido por outras razões)
98
6 (selante) 10,20,11,21,13,23,30,31,32,33
7 Qualquer código de 2 dígitos que comece com 6 e termine
em 0,1,3 ou 3 8 (não
erupcionado) 99
Fonte: Adaptado de ICDAS, Criteria Manual, 2009.
36
III METODOLOGIA
3.1 Caracterização da pesquisa
A pesquisa caracteriza-se como sendo um estudo diagnóstico, descritivo e
transversal realizado em crianças de 12 anos de idade, estudantes da rede
municipal pública de ensino da zona urbana de Icapuí-CE, Brasil. Tem por objetivo
diagnosticar a cárie dentária utilizando e avaliando a sensibilidade, viabilidade e
reprodutibilidade dos índices epidemiológicos CPO-D/CPO-S e ICDAS II.
A cidade de Icapuí está localizada no estado do Ceará, inserida na
microrregião do baixo Jaguaribe, fazendo fronteira com o Rio Grande do Norte.
Possui uma área de 428,69 Km2 e população total de 18.392 pessoas, das quais
1.620 encontram-se na faixa etária entre 10-14 anos. A renda domiciliar per capita é
correspondente a um salário mínimo (R$ 510,00); a mortalidade infantil está em
20,62 para cada 1.000 nascidos vivos (acima da média nacional que foi de 17,22
para cada 1.000 nascidos vivos); e o Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) de
0,616, sendo estes dados referentes ao ano de 2010 (IBGE, 2010).
Este estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade Estadual do Rio Grande do Norte, sob o número de parecer 947.202
(Apêndice C), em conformidade com a resolução 466/12
3.2 População e amostra 3.2.1 População
A população do estudo é composta por crianças de 12 anos de idade,
estudantes das escolas da zona urbana da rede pública municipal de ensino de
Icapuí-CE, independentemente do ano escolar em que se encontravam à época da
realização da pesquisa. Esta é uma idade especialmente importante, pois trata-se da
“idade índice” utilizada como parâmetro internacional de monitoramento,
comparação e acompanhamento das tendências da doença cárie. Além disso, é
provável que nesta faixa etária todos os dentes permanentes estejam na cavidade
oral, com exceção dos terceiros molares (OMS, 1997). Por estas razões, a idade de
12 anos foi escolhida como foco desta pesquisa.
37
3.2.2 Amostra
Para delineamento do estudo, foi realizado levantamento prévio para
identificação do número de alunos de 12 anos de idade matriculados na rede pública
municipal de ensino da zona urbana de Icapuí-CE no ano de 2014.
De acordo com a Secretaria Municipal de Educação e Cultura do município (SMEC),
foram matriculados, no ano de 2014, um total de 1.729 alunos, dos quais 307
estavam na faixa etária de 12 anos; destes, 157 eram estudantes na zona urbana de
Icapuí-CE.
A amostra foi calculada tomando como base a população de escolares de três escolas.
𝑛 =𝑍!.𝑝. 𝑞.𝑁
𝑒!. 𝑁 − 1 + 𝑍!.𝑝. 𝑞
Onde:
N = Tamanho da População, no caso deste estudo a população é composta
de 157 elementos.
Z = Nível de confiança escolhido a 95% igual a 1,96.
p = proporção com a qual o fenômeno se verifica. Foi utilizado um valor p =
0,50.
q = (1-p) é a proporção da não ocorrência do fenômeno.
e = erro amostral expresso na unidade variável. O erro amostral é a máxima
diferença que o investigador admite suportar entre a verdadeira média
populacional. Nesta pesquisa foi admitido um erro máximo de 0,05.
Transcrevendo os valores descritos para a formula, tem-se o seguinte cállculo de amostra:
𝑛 =1,96!. 0,5.0,5.157
0,05!. 157− 1 + 1,96!. 0,5.0,5
𝑛 =150,78
0,39+ 0,96
𝑛 =150,781,35
𝑛 = 111,7 Aplicação de 112 elementos.
38
Quando considerado as perdas, acrescentou-se 20%, totalizando uma amostra final de 135 escolares.
No entanto, para a pesquisa em questão foi considerada uma amostra de
100% (n=157), dos quais 5 (3%) não estavam presentes no dia do exame, 10 (6%)
se recusaram a participar e 5 (3%) não foram autorizados pelos responsáveis,
resultando em amostra final de 137 crianças (88%), sendo 76 meninas (55,5%) e 61
meninos (44,5%).
O município possui um total de 7 Escolas de Ensino Fundamental (EEF), das
quais 3 estão localizadas na zona urbana e, portanto, foram as selecionadas para
participar da pesquisa. São elas: EEF Professora Mizinha, EEF Professora Carlota
Tavares de Holanda e EEF Professora Raimunda Lacerda Damião. Os participantes
se distribuem da seguinte forma em cada escola: 84 (53,5%) na EEF Profa. Mizinha,
26 (16,5%) na EEF Profa. Carlota Tavares de Holanda e 47 (30%) na EEF Profa.
Raimunda Lacerda Damião.
Assim, para fazer parte do estudo, todas as crianças tiveram de se enquadrar
nos parâmetros expostos pelos critérios de inclusão e exclusão da pesquisa:
Critérios de Inclusão:
• Estar matriculado no ano de 2014 em uma das escolas do estudo.
• Ter 12 anos de idade.
• Estar presente no dia do diagnóstico e aplicação dos exames
epidemiológicos.
• O responsável legal ter assinado o TCLE autorizando a participação da
criança no estudo. Critérios de Exclusão
• Apresentar algum problema que o impeça de ser submetido aos exames
epidemiológicos.
3.3 Amostra e coleta dos dados 3.3.1 Plano de recrutamento da amostra
No período de outubro de 2014, foi realizada reunião com a direção e
coordenação das escolas participantes para apresentação do projeto.
Posteriormente, o mesmo foi exposto na reunião de pais e mestres e, nesse
39
momento, o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Anexo I) foi
apresentado a todos. Caso o responsável legal não tenha comparecido à reunião, o
TCLE foi enviado através da criança em envelope fechado, juntamente com circular
assinada pelo diretor(a) da escola, explicando o estudo, a sua importância e
ressaltando que o menor só participaria da pesquisa mediante a assinatura e
devolução do documento. Somente foram avaliadas as crianças as quais os
responsáveis legais assinaram o TCLE.
Os participantes do estudo, aqueles previamente autorizados pelos
responsáveis legais que assinaram o TCLE, foram esclarecidos acerca do mesmo
através de apresentação multimídia, realizada em sala de aula, com fotos
explicativas dos procedimentos e do material utilizado. Na ocasião, as crianças
receberam o Termo de Assentimento (Anexo II) sobre o qual foram orientadas, e
aquelas que desejaram participar da pesquisa o assinaram e entregaram. Esta etapa
foi realizada na semana anterior a coleta de dados.
A aplicação dos índices, no horário de aula do turno correspondente àquele
que a criança está matriculada (no período da manhã, de 8 às 11 horas e, durante a
tarde, das 13 às 17 horas). Esta estratégia foi escolhida como forma de evitar perda
de amostra, uma vez que uma grande parte dos participantes mora distante da
escola e são dependentes do transporte escolar ofertado pelo município. Como
forma de minimizar os transtornos causados pela realização dos exames no horário
de aula, saía apenas um participante por vez e o outro somente era chamado
quando o anterior voltava para a sala de aula.
3.3.2 Treinamento e calibração
O treinamento e calibração são etapas fundamentais para garantir
uniformidade na coleta, dando, assim, consistência e fidedignidade aos dados
obtidos no levantamento epidemiológico.
O treinamento do examinador consistiu de duas etapas, a primeira com
duração de 32 horas e a segunda com duração de 12 horas. A Etapa Teórica-
estudo dos critérios de diagnóstico e necessidade de tratamento da doença cárie.
Para o CPO-D foram levados em consideração os preceitos expostos pelo Manual
de Instruções para Levantamento Epidemiológico Básico de Saúde Bucal da
Organização Mundial de Saúde (OMS, 1997). Para o índice ICDAS II, realizou-se
40
leitura do Manual de Critérios do ICDAS II (2009) e visualização de aula on-line
disponível no site da Fundação ICDAS (ICDAS FOUNDATION, 2014); A Calibração-
realização dos exames, obedecendo a todos os critérios, em 15 crianças de uma
escola não participante do estudo, escolhida através de sorteio. A análise foi
realizada, o tempo cronometrado e os dentes classificados segundo os critérios
determinados pelos sistemas CPO-D/CPO-S (OMS,1997) e ICDAS II (ICDAS
COORDINATING COMITTE, 2009). Após uma semana, o processo foi repetido e o
erro intra examinador calculado chegando-se a um valor de Kappa igual a 1
resultado considerado excelente de acordo com Fleiss (1981).
Uma auxiliar de saúde bucal cedida pela Secretaria Municipal de Saúde de
Icapuí-CE recebeu treinamento elaborado e realizado pelo examinador por um
período total de oito horas, divido em duas etapas, que ocorreu no mês de outubro
de 2014. A primeira fase abordou os aspectos teóricos dos índices e explanação
sobre as fichas. Já a segunda consistiu em simular a realização dos exames para
que se pudesse treinar o preparo do local e o preenchimento das fichas
epidemiológicas.
3.3.3 CPO-D
O exame CPO-D foi realizado por uma única examinadora (SMV),
devidamente treinada e calibrada, de acordo com os critérios da OMS (1997) e os
dados registrados em ficha (Anexo A) preenchida pela auxiliar em saúde bucal
treinada para a função. Este índice, através de um sistema de códigos de letras e
números, classifica os dentes segundo a condição coronária (Tabela 5) e radicular
(no caso de levantamento epidemiológico em crianças, a condição da raiz não é
avaliada, e o código “9” deve ser adotado para esta superfície) e a classificação da
necessidade de tratamento (Tabela 6).
Para realização dos exames, foram utilizados jogos clínicos compostos por
espelho bucal plano n0 5, sonda periodontal da OMS e gaze, todos separados e
esterilizados em pacotes individuais. A avaliadora se posicionou sentada no mocho,
posição doze horas e com auxílio de luz artificial, e examinou a criança que estava
deitada na maca, como forma de proporcionar maior conforto ao examinado. Todos os padrões de biossegurança foram respeitados e estavam de acordo
com as normas estabelecidas pelo Ministério da Saúde (BRASIL, 2000).
41
Tabela 5- Códigos correspondentes à condição da coroa do CPO-D.
Código/ Coroa/Condição/Estado Critérios
0 Hígido
1 Cariado
2 Restaurado mas com cárie
3 Restaurado sem cárie
4 Perdido devido à cárie
5 Perdido por outras razões
6 Apresenta Selante
7 Apoio de ponte coroa ou faceta
8 Coroa não erupcionada
T Trauma/Fratura
9 Sem Registro
Fonte: Adaptado de OMS, 1997.
42
Tabela 6- Códigos correspondentes à necessidade de tratamento do CPO-D.
Fonte: Adaptado de OMS, 1997.
3.3.4 ICDAS II
O exame ICDAS II foi realizado pela mesma examinadora, devidamente
treinada e calibrada, de acordo com as orientações do comitê ICDAS (2009). Os
dados foram registrados em ficha (Anexo B) preenchida por um auxiliar de saúde
bucal. O ICDAS II é um índice composto por dois dígitos. O primeiro dígito
caracteriza a superfície como hígida, selada, restaurada (com resina, amálgama,
restauração provisória) ou com presença de coroa (Tabela 7). O segundo dígito
identifica a presença da lesão de cárie e sua severidade, desde os estágios iniciais
até uma cavitação extensa (Tabela 8). Em todos os dentes serão analisadas todas
as superfícies/faces da coroa clínica, tomando-se, portanto, um registro por
superfície.
O exame foi realizado com auxílio de espelho bucal plano, sonda OMS e gaze
estéril. Os dentes examinados com auxílio de luz artificial, inicialmente úmidos e,
posteriormente, secos por jato de ar da seringa tríplice por cerca de 5 segundos e,
Código Tratamento Critérios
0 Sem tratamento
1 Restauração de 1 superfície
2 Restauração de 2 ou mais superfícies
3 Coroa por qualquer razão
4 Faceta estética
5 Pulpar + restauração
6 Extração
7 Remineralização de mancha
8 Selante
9 Sem Registro
43
assim, reexaminados. A criança, deitada na maca, foi avaliada pela examinadora
sentada no mocho na posição doze horas.
Todos os padrões de biossegurança foram respeitados e estão de acordo
com as normas estabelecidas pelo Ministério da Saúde (BRASIL, 2000) e comitê
ICDAS (ICDAS, 2009).
Tabela 7- Códigos correspondentes ao primeiro dígito do ICDAS II
Código Critérios
0 Superfície Sadia, ou seja, não restaurada
ou não selada.
1 Selante parcial – perda parcial do selante
2 Selante Total
3 Restauração em resina
4 Restauração em Almágama
5 Coroa Metálica
6 Coroa Venner ou porcelana ou
metalocerâmica
7 Restauração ausente ou fraturada
8 Restauração Provisória
96 Superfície que não pode ser examinada:
Superfície excluída.
97 Dente perdido devido à cárie.
98 Dente perdido por outras razões
99 Dente não erupcionado
Fonte: Adaptado de ICDAS, Criteria Manual, 2009.
.
44
Tabela 8 - Códigos correspondentes ao segundo dígito do ICDAS II.
Fonte: Adaptado de ICDAS, Criteria Manual, 2009.
Código Critérios
0 Superfície Hígida: Não há evidência de cárie
após a secagem (5 segundos).
1
Primeira mudança visual no esmalte: opacidade
ou descoloração (branca ou marrom) visível
apenas após secagem ou restrita a área de
fóssulas e fissuras, mesmo que visível a
superfície molhada.
2
Alteração visual distinta no esmalte: opacidade
ou descolaração distintamente visível quando a
superfície está molhada ou mais larga que a área
de fóssulas e fissuras.
3
Cavidade restrita em esmalte: descontinuidade
da superfície de esmalte com dentina não visível.
A sonda periodontal da OMS (extremidade
esférica) pode ser usada para confirmar a
cavidade em esmalte.
4
Sombra escura subjacente a partir da dentina:
pode se apresentar com ou sem cavidade restrita
em esmalte.
5 Cavidade distinta em dentina: com dentina
exposta na base da cavidade.
6
Cavidade extensa em dentina: com dentina
visível na base e paredes da cavidade e mais
que metade da superfície envolvida. Pode haver
envolvimento pulpar.
45
3.3.5 Procedimentos para a coleta dos dados
Antes da realização dos exames, foi ministrada palestra em sala de aula
sobre noções básicas de higiene bucal; em seguida, kits contendo escova e fio
dental foram distribuídos às crianças e estas foram instruídas a realizar a
escovação. A equipe responsável pelo projeto, a fim de proporcionar a mesma
condição de higienização para todos os participantes e evitar qualquer tipo de atraso
na aplicação dos índices, forneceu os kits.
Após esta etapa, cada participante foi chamado individualmente para a
realização dos exames, que ocorreu nas dependências das escolas participantes do
estudo em ambiente isolado, equipado com maca, mocho, foco de luz artificial e
consultório odontológico portátil (compressor e equipo contendo seringa tríplice e
dois terminais, um para alta e outro para baixa rotação) cedidos pela Secretaria de
Saúde de Icapuí. Jogos clínicos esterilizados contendo espelho bucal plano n0 5,
sonda periodontal OMS e gaze serão utilizados para os dois exames e cedidos pela
equipe responsável pela pesquisa. O material de consumo, como gaze estéril, luvas
de látex para procedimento, máscara e gorro serão também fornecidos pela
Secretaria Municipal de Saúde de Icapuí-CE. A aplicação dos índices iniciará com
CPO-S/CPO-D, por ser o índice padrão adotado pela OMS; após isso, o ICDAS II foi
realizado. O tempo para a realização de cada um foi devidamente cronometrado.
3.5 Análise estatística
Os dados foram expressos em média e desvio padrão com valores mínimos e
máximos, bem como em frequência simples e porcentagem avaliados através do
programa estatístico GraphPad Prism (GraphPad Software, San Diego, California,
USA), versão 5.0.
Após averiguação dos pressupostos paramétricos, diferenças estatísticas
entre os índices (CPO/ICDAS II), foram obtidasatravés do teste de Wilcoxon em
quatro pontos de corte considerando os diferentes estágios de evolução das lesões
cariosas. Como forma de possibilitar a comparação entre os índices, a
transformação de ICDAS II em CPO foi realizada.
Assim, para o índice CPO-S as superfícies “cariadas” foram classificadas a
depender do ponto de corte: ponto de corte 1 (ICDAS S1)- os códigos de 1 a 6 do
46
segundo dígito de ICDAS II; ponto de corte 2 (ICDAS S2)- os códigos de 2 a 6 do
segundo dígito de ICDAS II; ponto de corte 3 (ICDAS S3)- os códigos de 3 a 4 do
segundo dígito de ICDAS II; e ponto de corte 4 (ICDAS S4)- os códigos de 4 a 6 do
segundo dígito de ICDAS II). As superfícies “perdidas” foram aquelas classificadas
com os códigos 97 e 98 de ICDAS II. As superfícies “obturadas” foram aquelas
classificadas com os códigos relativos à selantes, restaurações e coroas (códigos
2,3,4,5 e 6 do primeiro dígito de ICDAS II).
Para o índice CPO-D foram utilizados os mesmos parâmetros para
estabelecer os componentes “cariados”, “perdidos” e “obturados”, no entanto a
transformação foi realizada de forma diferente, uma vez que, ICDAS II classifica por
superfície e CPO-D por elemento dentário. Assim, o dente que possuísse uma única
superfície dita como cariada (obedecendo aos critérios já expostos para cada ponto
de corte- ICDAS D1, ICDAS D2, ICDAS D3 E ICDAS D4) foi classificado como
“cariado”. Para que o elemento dentário fosse classificado como “obturado”, este
não poderia possuir qualquer superfície com lesão cariosa. Finalmente, o dente
considerado “perdido” foi aquele classificado com os códigos 97 e 98 de ICDAS II.
Para análise das prevalências, as variáveis sofreram transformação binária e
o percentual discordante foi analisado pelo teste de McNemar em dois pontos de
corte de forma a contemplar as lesões de estágio inicial (primeiro ponto de corte) e
lesões avançadas de cárie (segundo ponto de corte), a qual foram calculados
também sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e negativo. Valores de
p<0,05 foram considerados significativo. No primeiro ponto de corte (ICDAS 2), para
a transformação de ICDAS II em CPO-D, foram considerados prevalentes os
indivíduos que tiveram os elementos dentários classificados com os códigos de 2 a 6
do segundo dígito de ICDAS II. Para o segundo ponto de corte (ICDAS 3) foram
considerados indivíduos prevalentes aqueles que tiveram os elementos dentários
classificados com os códigos de 3 a 6 do segundo dígito de ICDAS II
A reprodutibilidade do instrumento foi analisada por concordância Kappa.
Valores de p < 0,05 foram considerados significativos.
47
IV RESULTADOS E DISCUSSÃO
O estudo avaliou um total de 137 crianças com 12 anos de idade. Destas, 76
são do sexo feminino (55,5 %) e 61 são do sexo masculino (44,5 %). Ainda na
Tabela 9 é possível visualizar o valor médio geral de CPO-D e o valor médio geral
de CPO-D por gênero, bem como seus respectivos desvios-padrões.
Tabela 9 – Frequência
Sexo Frequência % CPO-S
Média DP CPO-D
Média DP
FEMININO 76 55,5 282 3,71 3,42 194 2,55 2,52 MASCULINO 61 44,5 209 3,43 4,22 165 2,70 2,83 TOTAL 137 100 491 3,57 3,82 359 2,62 2,67 Fonte: Elaborado pelo autor.
De acordo com o último censo realizado no país, no ano de 2010, Icapuí
possui um total de aproximadamente 18.401 habitantes, dos quais 8.978 (49%) são
mulheres e 9.414 (51%) são homens. A proporção populacional por gênero
encontrada neste estudo difere desse resultado. Acredita-se que esta diferença
esteja relacionada à perda de amostragem, onde mais meninos desistiram de
participar, ou não foram autorizados pelo responsável, ou faltaram no dia da coleta
de dados.
Os dados amostrais apresentam valores totais de 282 e 209, feminino e
masculino, respectivamente, para o critério CPO-S, com valores médios de 3,71 e
3,43 e desvios-padrões de 3,42 e 4,22. Já no critério CPO-D, os valores totais foram
de 194 e 165, com valores médios de 2,55 e 2,70 e desvios-padrões de 2,52 e 2,83.
O estudo apresentou uma grande diversidade nos valores, principalmente no critério
CPO-S.
O último inquérito epidemiológico realizado no país, SBBrasil (2010), mostrou
um CPO-D, aos 12 anos, de 2,63 para a região Nordeste. O presente estudo obteve
resultado semelhante, com CPO-D de 2,62.
Ismail et al. (2008), Sales-Peres e Bastos (2002) e Baciu et al. (2013) também
obtiveram valores médios de CPO-D menores para o gênero feminino. Agustsdottir
et al. (2010), em seu estudo, encontrou um valor médio de CPO-D menor para o
sexo masculino.
48
A média por criança, as quantidades máxima e mínima de superfícies
classificadas de acordo com o código de severidade de cárie, correspondente ao
segundo dígito do sistema ICDAS II, são apresentados na Tabela 10.
Tabela 10 – Estatística descritiva dos códigos de ICDAS.
Variáveis Média ± D.P. Min-Max ICDAS 0 82,03 ± 19,35 26 – 120 ICDAS 1 10,82 ± 6,49 0 – 34 ICDAS 2 20,12 ± 15,27 0 – 80 ICDAS 3 1,30 ± 1,50 0 – 6 ICDAS 4 0,51 ± 1,08 0 – 6 ICDAS 5 0,30 ± 0,89 0 – 6 ICDAS 6 0,43 ± 1,36 0 – 6
Os códigos com maiores médias de prevalência foram ICDAS 1 e 2, enquanto
o código com menor média de prevalência foi o ICDAS 5. Essa mesma situação, em
que os valores médios apresentados para os códigos ICDAS 1 e 2 (lesões de cárie
não cavitadas em esmalte) foram os de maior valor, pode ser também observada em
estudos como Almerich-Silla et al. (2010), Ismail et al. (2008) e Santos (2012).
Porém, diferente desses estudos, que obtiveram as superfícies classificadas com o
código 4 como a menos prevalente, esta pesquisa apresentou o código 5 como o
menos prevalente.
O número máximo de superfícies classificadas com os códigos 1 e 2 do
segundo dígito do ICDAS II foram, respectivamente, 34 e 80 por indivíduo. Os
demais códigos (3, 4, 5 e 6) apresentaram o mesmo valor máximo, que foi de 6
superfícies para cada indivíduo. O valor mínimo dos códigos ICDAS de 1 a 6 foi 0. O
código ICDAS 0 não foi considerado nesta discussão, pois somente identifica
superfícies sem qualquer tipo de lesão cariosa, ou seja, superfícies hígidas.
De acordo com os artigos de Oliveira et al. (1999), Rosenblat (1995), Silva e
Domingues (1995) e Silva et al. (1994), as lesões iniciais de cárie são consideradas
de difícil diagnóstico e alto grau de subjetividade, tanto no que se refere a sua
detecção quanto ao tratamento a ser adotado. No entanto, a Tabela 10, ao apontar
as lesões incipientes de cárie (ICDAS 1 e 2) como as mais prevalentes, mostra a
importância da detecção precoce da patologia.
Sheiham, no ano de 1992, acreditava que realizar o diagnóstico e o controle
da progressão de lesões de cárie em esmalte através de ações educativas e
Fonte: Elaborado pelo autor.
49
preventivas com foco na promoção de saúde ainda na infância é uma medida
economicamente vantajosa, pois este tipo de lesão não demanda tratamentos
complexos e mais pessoas estariam educadas a manter seus dentes na idade
adulta.
Assim, nos últimos anos, diversos estudos comprovaram a eficácia de índices
capazes de detectar lesões de cárie incipientes com alto grau de reprodutibilidade e
sensibilidade. Carvalho et al. (2004), Machuilskiene et al. (1998), Silva et al. (2001) e
Alma et al. (2007) utilizaram método diferente do ICDAS para distinguir os estágios
de cavitação da cárie e obtiveram bons resultados.
Mais especificamente, Diniz et al. (2009), Carvalho e Mestrinho (2013), Braga
et al. (2009), Silva et al. (2011), Ismail et al. (2007), Amorim et al. (2012) e Baciu et
al. (2013) fizeram uso do sistema ICDAS na avaliação de lesões iniciais, e todos
apresentaram resultados satisfatórios.
O diagnóstico de cárie através de exames visuais ou tátil-visuais, quando
realizados em estudos epidemiológicos, exige a adoção de medidas adequadas para
gerar resultados confiáveis e comparáveis. No caso do ICDAS, de acordo com seu
protocolo oficial (ICDAS, 2009), para que seja viável a visualização de lesões iniciais
de cárie, além de profilaxia oral prévia, é necessário o uso de luz artificial e ar
comprimido em seringa tríplice, sendo esses últimos imprescindíveis para a
detecção deste tipo de lesão. Esta etapa pode representar uma dificuldade para o
uso do índice ICDAS II em levantamentos epidemiológicos.
Segundo Carvalho e Mestrinho (2013), a necessidade do uso de ar
comprimido em levantamentos epidemiológicos deve ser questionada. Estudos
como Ekstrand et al. (1995) e Longbottom et al. (2009) discutem sobre a
necessidade de diferenciação entre as lesões de código 1 e 2, uma vez que ambas
são referentes a lesões de cárie em esmalte e possuem o mesmo tipo de medida
preventiva. Carvalho et al. (2009), pensando dessa forma, utilizou somente gaze
para a secagem dos dentes e agrupou as lesões de código 1 e 2, classificando-as
como uma única.
Os dados apresentados na Tabela 11 estabelecem uma comparação entre o
valor de CPO-S, obtido através dos critérios estabelecidos pela OMS, e os valores
50
de CPO-S, obtidos através dos critérios do manual ICDAS, em 4 pontos de corte
diferentes, nos quais o segundo dígito do índice ICDAS II é tomado como parâmetro.
No primeiro ponto de corte (ICDAS S1), foram classificadas como cariadas as
superfícies codificadas com os números de 1 a 6. Para o segundo ponto de corte
(ICDAS S2) foram consideradas superfícies cariadas aquelas classificadas com os
códigos de 2 a 6. O terceiro ponto de corte (ICDAS S3) considerou como cariadas as
superfícies classificadas com os códigos de 3 a 6. Finalmente, o quarto ponto de
corte (ICDAS S4) considerou como cariada as superfícies classificadas com os
códigos de 4 a 6.
Tabela 11– Valores de média ± desvio padrão do CPO-S frente aos diferentes
escores do ICDAS
CPOS ICDAS - S1 ICDAS -S2 ICDAS - S3 ICDAS - S4 3,58 ± 3,88 34,76 ± 16,96 23,95 ± 17,49 3,83 ± 4,61 2,52 ± 3,80
p – valor <0,001 <0,001 0,145 <0,001
* Significância estatística (p < 0,05) – Wilcoxon test Fonte: Elaborado pelo autor.
A prevalência de cárie por elemento dentário também foi calculada, e o índice
CPO-D, obtido considerando os critérios da OMS, foi comparado em 4 diferentes
pontos de corte a novos valores de CPO-D, estabelecidos de acordo com a
classificação de severidade de lesões de cárie do índice ICDAS II (Tabela 12). O
critério para cada ponto de corte é o mesmo descrito na prevalência por superfície e
estão de acordo com o que foi utilizado no trabalho de Braga et al. (2009).
Tabela 12– Valores de média ± desvio padrão do CPO-D frente aos diferentes
escores do ICDAS
*Significância estatística (p < 0,05) – Wilcoxon test Fonte: Elaborado pelo autor.
No que se refere aos dados de prevalência por superfície (Tabela 11), nos
pontos de corte ICDAS S1 e ICDAS S2 (lesões de cárie não cavitadas) houve um
CPOD ICDAS - D1 ICDAS - D2 ICDAS - D3 ICDAS - D4
2,62 ± 2,69 16,99 ± 5,25 11,81 ± 6,13 2,65 ± 2,69 1,66 ± 2,36
p – valor <0,001 <0,001 0,544 <0,001
51
aumento nos valores de CPO-S, enquanto no ponto de corte 4 houve uma
diminuição, quando comparado ao critério da OMS. Esse fato repetiu-se com os
dados referentes à prevalência por elemento dentário, como observado na Tabela
12. Não houve diferença estatística significativa dos valores de CPO-S e CPO-D
encontrados através do critério da OMS para os valores de CPO-S e CPO-D,
calculados obedecendo aos critérios ICDAS, quando observado o terceiro ponto de
corte, fato que é corroborado através dos valores de p, 0,145 e 0,544,
respectivamente. Estes resultados estão de acordo com os achados de Braga et al.
(2009) e também de Agustsdottir (2010), Santos (2012), Silva et al. (2012) e
Machado (2012), quando comparados aos mesmos pontos de corte
O manual ICDAS (2009) estabelece o código 4, referente à classificação de
severidade para lesões de cárie, como o ponto comum ao critério CPO, o que difere
dos achados desse estudo e de outros estudos, como Braga et al. (2009), Santos
(2012), Machado (2012) e Silva et al. (2012), que encontram o código 3 como ponto
em comum.
Estabelecer um ponto comum aos dois métodos é imprescindível para tornar
possível a conversão do ICDAS em CPO e, assim, possibilitar a comparação de
resultados, uma vez que grande parte dos levantamentos epidemiológicos em saúde
bucal utilizam e utilizaram o índice da OMS para avaliação de cárie.
O cálculo do percentual de crianças prevalentes e não prevalentes de cárie foi
realizado utilizando o CPO-D (padrão-ouro) e o ICDAS II em dois diferentes pontos
de corte e os resultados apresentados em uma tabela 2X2 (Tabela 13). O primeiro
ponto de corte considera como prevalente aquele indivíduo com lesões classificadas
de 2 a 6, de acordo com o segundo digito do índice ICDAS II. O segundo ponto de
corte classificou o indivíduo como prevalente, quando este possuísse superfícies
avaliadas com os códigos de 3 a 6.
A tabela 2x2 mostra que o resultado do teste, no caso deste estudo o ICDAS
II, pode ser positivo ou negativo e, de acordo com o padrão-ouro (CPO), os
indivíduos podem ser classificados como prevalentes ou não prevalentes. Assim,
considerando o padrão-ouro como válido, o resultado do teste pode estar correto
(verdadeiro-positivo e verdadeiro-negativo) ou incorreto (falso positivo e falso
negativo).
52
Tabela 13 – Prevalência de cárie usando o CPO-D como padrão ouro frente à
diferentes pontos de corte de ICDAS II.
Teste em Validação (ICDAS II)
CPO-D (padrão ouro) p – valor Prevalente
(%) Não prevalente
(%) Total (%)
ICDAS 1 Prevalente (positivo)
95 ( 69,9) (VP*)
41 (30,1) (FP***)
136 (100)
<0,001*****
Não prevalente (negativo)
0 (0,0) (FN**)
01 (100) (VN****)
01 (100)
ICDAS 2
Prevalente (positivo)
95 (100) (VP*)
12 (28,6) (FP***)
107 (100)
1,000
Não prevalente (negativo)
0 (0) (FN**)
30 (71,4) (VN****)
30 (100)
* Verdadeiro-positivo ** Falso-negativo *** Falso-positivo **** Verdadeiro-negativo ***** Significância estatística (p < 0,05) – McNemar test Fonte: Elaborado pelo autor.
De acordo com o ponto de corte ICDAS 1, 136 indivíduos foram considerados
prevalentes, e somente 1 indivíduo foi tido como não prevalente. Quando se
compara esse resultado ao valor obtido por CPO, dos 136 indivíduos avaliados
como prevalentes no ICDAS 1, 95 (69,9 %) foram considerados prevalentes, dos
quais todos são considerados verdadeiro-positivos, e 42 (30,1%) não prevalentes,
onde 41 são falso-positivos e somente 1 verdadeiro negativo. De acordo com o
ponto de corte ICDAS 1, 136 indivíduos foram considerados prevalentes, e somente
1 indivíduo foi tido como não prevalente. Quando se compara esse resultado ao
valor obtido por CPO, dos 136 indivíduos avaliados como prevalentes no ICDAS 1,
95 (69,9 %) foram considerados prevalentes, dos quais todos são considerados
verdadeiro-positivos, e 42 (30,1%) não prevalentes, onde 41 são falso-positivos e
somente 1 verdadeiro negativo.
No ponto de corte ICDAS 2, 107 indivíduos foram considerados prevalentes e
30 não prevalentes. Dos 107 indivíduos avaliados como prevalentes no critério
ICDAS 3, 95 (100 %), também foram considerados prevalentes no CPO, ou seja
verdadeiro-positivos e 12 (28,6 %), foram considerados não prevalentes, os falso-
53
positivos. Os 30 indivíduos avaliados como não prevalentes no ICDAS 2, todos
também foram classificados como não prevalentes no critério CPO, ou seja os
verdadeiro-negativos.
Ainda na Tabela 13, os dados apresentados mostram diferenças significativas
na severidade e prevalência de cárie quando as lesões não cavitadas são
contabilizadas. Observamos esse fato quando 30,1% da amostra, mesmo possuindo
lesões de cárie iniciais, não é considerada como prevalente e, portanto, não existe
uma preocupação de desenvolver um plano de tratamento adequado para as
mesmas.
Os levantamentos epidemiológicos em saúde bucal são de fundamental
importância para elaboração de estratégias que visem prevenir agravos. Segundo
recomendações da OMS (1997), atualmente, o índice CPO é o critério diagnóstico
de escolha para detecção de cárie dentária; porém, este somente detecta lesões
cariosas cavitadas. O uso desse método tradicional de detecção tem sido
considerado antiquado ou insuficiente ao pensarmos em todo o conhecimento
adquirido sobre a doença.
Em inquéritos epidemiológicos, a inclusão da avaliação de lesões incipientes
de cárie é indispensável (PITTS; FYFFE, 1988; ISMAIL et al., 1992; FYFFE et al.,
2000; PITTS, 2004; ASSAF et al., 2006). Embora a OMS (1997), afirme que os
examinadores frequentemente não possuem a habilidade para detectar lesões de
cárie não cavitadas, estudos como Carvalho et al. (2004), Machuilskiene et al.
(1998), Silva et al. (2001), Alma et al. (2007), Diniz et al. (2009), Carvalho e
Mestrinho (2013), Braga et al. (2009), Silva et al. (2011), Ismail et al. (2007), Amorim
et al. (2012) e Baciu et al. (2013) dizem o contrário.
Neste contexto, é importante destacar que nem todas as lesões iniciais de
cárie evoluirão para cavidades, mas, certamente, muitas delas necessitam de
medidas preventivas para o controle de sua progressão (PITTS; FYFFE, 1988;
ISMAIL et al., 1992; FYFFE et al., 2000; PITTS, 2004; ASSAF et al., 2006).
A prevalência de cárie para a idade de 12 anos vem diminuindo no Brasil e
em grande parte do mundo, consoante trabalhos de Almerich-Silla et al. (2014),
Agustsdottir et al. (2010), Baciu et al. (2013), além dos levantamentos
epidemiológicos realizados no Brasil nos anos de 1986, 1996, 2000 e 2010. Porém,
54
outro fato interessante, comum a todos esses trabalhos, é que há um aumento na
prevalência de cárie com o avançar da idade.
Provavelmente isto ocorre devido à natureza dinâmica da cárie. Contudo, se
as lesões são detectadas ainda no estágio não cavitado, existem mais chances,
através de medidas preventivas adequadas, de promover remineralização ou inibir a
desmineralização das estruturas dentárias (FEATHERSTONE, 2004; ISMAIL, 2007;
BACIU, 2013).
A Tabela 14 apresenta os resultados de sensibilidade, especificidade e
valores preditivo positivo e negativo de ICDAS II utilizando CPO-D como padrão-
ouro nos mesmos pontos de corte apresentados para a Tabela 13.
A validade de um teste é expressa por duas propriedades diagnósticas
básicas: a sensibilidade, ou seja, a capacidade do teste acertar em indivíduos com
aquele agravo (proporção de verdadeiros-positivos); e a especificidade, ou seja, a
capacidade de o teste acertar em indivíduos sem aquela doença (proporção de
verdadeiros-negativos) (ROUQUAYROL, 2010).
Os valores preditivos (ou diagnóstico) do teste auxiliam na tarefa de
interpretar se se trata de um teste de um doente ou de uma pessoa sadia. O “valor
preditivo positivo” é a proporção de doentes entre os considerados positivos ao
teste. O “valor preditivo negativo” é a proporção de sadios entre os negativos ao
teste (FEINSTEIN,1985).
Tabela 14- Sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e valor
preditivo negativo de ICDAS II utilizando CPO-D como padrão-ouro.
Pontos de corte – ICDAS
Sensibilidade (IC95%)
Especificidade (IC95%)
VPP* (IC95%)
VPN** (IC95%)
1 1,0 (0,96 – 1,0)
0,02 (0,0 – 0,12) 0,69 (0,61 – 0,77)
1,0 (0,02 – 1,0)
2 1,0 (0,96 – 1,0)
0,71 (0,55 – 0,84) 0,88 (0,81 – 0,94)
1,0 (0,88 – 1,0)
*VPP Valor preditivo positivo
**VPN Valor preditivo negativo
IC95% Intervalo de confiança 95%
Fonte: Elaborado pelo autor.
No ponto de corte ICDAS 1, a sensibilidade foi de 100%, a especificidade de
2% e os valores preditivos positivo e negativo foram 69% e 100% respectivamente.
55
Para o ponto de corte ICDAS 2, o valor de sensibilidade e especificidade foram
100% e 71% respectivamente, enquanto o valor preditivo positivo foi de 88% e o
valor preditivo negativo foi de 100%.
Testes altamente sensíveis são aqueles que detectam todos (ou quase todos)
os doentes. Testes altamente específicos são aqueles que identificam somente (ou
quase somente) os que têm a doença em investigação. Testes sensíveis, portanto,
têm poucos falso-negativos e testes específicos, poucos falso-positivos
(ROUQUAYROL, 2010).
A detecção de lesões iniciais de cárie torna o teste ICDAS II extremamente
sensível ao tomarmos o CPO-D como padrão-ouro. Este fato é corroborado pelos
valores de sensibilidade encontrados em ambos os pontos de corte, como
apresentado na Tabela 14, além da quantidade de falsos-negativos, que foi zero
para os dois pontos de corte, como é possível visualizar na Tabela 13.
A Tabela 15 traz o tempo utilizado para realização dos exames referentes aos
índices ICDAS e CPO-D.
Tabela 15 – Diferença de tempos (min) entre ICDAS e CPOD.
Variáveis Média ± D.P Min-Max CV% IC95% p-valor ICDAS 3,35 ± 0,39 3,0 – 4,0 11,88 3,28 – 3,42 <0,001* CPOD 1,20 ± 0,36 0,5 – 2,50 30,48 1,13 – 1,26 Diferença 2,15 ± 0,41 1,0 – 3,0 19,21 2,08 – 2,22 * Significância estatística (p < 0,05) – Wilcoxon test Fonte: Elaborado pelo autor.
O tempo é um fator primordial quando relacionado à pesquisa epidemiológica.
Sabe-se que quanto maior o tempo de coleta de dados, maiores serão os custos
para realização da pesquisa.
Analisando os resultados, está estatisticamente comprovado que o exame de
ICDAS II demora mais para ser executado que do índice CPO, conforme o valor de p
menor que 0,001. Na média, esse tempo é quase três vezes maior. Estudos como
os de Braga et al. (2009), Machado (2012) e Carvalho e Mestrinho (2013) acharam
resultados semelhantes.
Estes valores de tempo podem estar relacionados ao fato de o examinador do
presente estudo não possuir qualquer experiência prévia com o índice. Sabe-se que
56
quanto mais experiente for o examinador e sua equipe com relação à ferramenta de
coleta, mais rapidamente o procedimento será executado.
A detecção de lesões iniciais de cárie é um processo cujo o profissional de
odontologia deve se familiarizar desde o ambiente acadêmico. Futuramente,
acredita-se que a avaliação de lesões cariosas não cavitadas será algo natural para
o profissional, uma vez que este já estará familiarizado com tal procedimento, devido
ao treinamento recebido durante a graduação (CARVALHO; MESTRINHO, 2013).
É uma realidade que qualquer índice de avaliação de cárie que realize o
diagnóstico de lesões não cavitadas necessitará de um tempo maior para ser
executado, porém, tal fato não deve funcionar como barreira para o seu uso em
levantamentos epidemiológicos, e sim um fator a ser considerado durante o
planejamento do processo (BRAGA et al., 2009)
A Tabela 16 apresenta os valores de Kappa para reprodutibilidade intra-
examinador em dois diferentes pontos de corte, tanto para o índice CPO quanto para
o índice ICDAS. O primeiro ponto de corte é o ICDAS 2, que contabiliza as
superfícies classificadas com os códigos de 2 a 6 do ICDAS II; e o segundo ponto de
corte, ICDAS 3, contabiliza as superfícies classificadas com os códigos de 3 a 6 do
ICDAS II.
Tabela 16– Teste/ Reteste para ICDAS e CPO.
Variável Percentual concordante (%)
Kappa p-valor
ICDAS 1 ¥ 100% - - ICDAS 2 100 % 1,0 <0,0001 CPO 95,83% 0,8824 <0,0001 ¥ Kappa não calculado por ausência de percentual discordante. Fonte: Elaborado pelo autor.
Os valores de Kappa acima de 0.75 significam um nível de concordância
excelente; valores entre 0.40 e 0.75 são considerados como um bom nível de
concordância; e valores de Kappa abaixo de 0.40 possuem baixo nível de
concordância (FLEISS, 1981).
O Kappa para concordância intra-examinador foi de 0,8824, considerando o
índice CPO; valor este avaliado como excelente, de acordo com Fleiss (1981), assim
57
como com os valores encontrados nos estudos de Braga et al. (2009), Silva et al.
(2012) e Santos (2012).
O valor de Kappa referente ao ponto de corte ICDAS 2 não pôde ser
calculado, pois foi atingida uma concordância de 100%. O Kappa para ICDAS 3 foi
1, atingindo um nível excelente de concordância.
Os valores de Kappa encontrados nesta pesquisa diferem de valores
apresentados em estudos como os de Agustsdottir (2010), Santos (2012), Silva et al.
(2012), Machado (2012) e Ismail et al. (2008), onde o valor máximo de Kappa
registrado para os mesmos pontos de corte foram 0.91 e 0.83, respectivamente.
De acordo com Ismail et al. (2007), o índice ICDAS II apresenta de boa a
excelente reprodutibilidade, mesmo quando realizado por examinadores que não
possuem qualquer experiência prévia em exames epidemiológicos para saúde bucal.
58
V CONCLUSÕES E SUGESTÕES
O estudo realizado avaliou a sensibilidade, especificidade e reprodutibilidade
para diagnóstico da cárie do índice ICDAS II utilizando o CPO como padrão ouro,
contribuindo para elucidar mais sobre o diagnóstico de lesões cariosas inicias e o
uso do ICDAS II em levantamentos epidemiológicos.
A prevalência de cárie para CPO-D e ICDAS II, considerando os mesmos
critérios diagnósticos, em escolares de 12 anos de Icapuí-CE, foram
respectivamente 2,62 e 2,65. Estes valores estão de acordo com a prevalência de
cárie para a região nordeste, e acima dos valores nacional e de regiões como sul e
sudeste do país, considerando a mesma idade de acordo com os resultados
apresentados no SBBrasil 2010. Mesmo quase cinco anos desde o último inquérito
epidemiológico realizado no país, notamos que não houve mudanças no quadro de
cárie dental para as crianças de 12 anos, estudantes da rede pública de ensino do
município de Icapuí-CE. Para que se possa produzir um verdadeiro declínio na
severidade e prevalência da doença é necessário investir em medidas preventivas
de impacto coletivo, além do desenvolvimento de um plano municipal de saúde
bucal.
Comparando os índices (CPO-D e ICDAS II) com relação sua sensibilidade
diagnóstica, foi observado que ocorre um aumento considerável na prevalência de
cárie e no número de indivíduos cárie positivos (prevalentes), quando lesões iniciais
são incluídas no processo de diagnóstico, diferente dos resultados apresentados
para CPO-D obedecendo aos critérios da OMS, onde lesões iniciais não são
avaliadas, mostrando o quanto o índice ICDAS II é mais sensível na detecção da
doença. No ponto de corte ICDAS 3 os dois índices não apresentaram diferenças
estatísticas relevantes possuindo a mesma capacidade diagnóstica, fato
interessante, pois possibilita comparar resultados com levantamentos
epidemiológicos prévios que utilizaram o índice CPO para a detecção de cárie.
O tempo para aplicar o índice ICDAS II foi quase o triplo do tempo necessário
para o CPO, fato que deve ser levado em consideração durante o planejamento do
estudo e não considerado como barreira para a utilização do ICDAS II.
A reprodutibilidade mostrou-se excelente para ambos os índices o que
garante a confiabilidade dos dados produzidos.
59
Para desenvolvimento e execução desse estudo, algumas dificuldades foram
encontradas, a saber: custo considerável e difícil deslocamento do equipamento
utilizado para realização dos exames de ICDAS II. Para resolução de tais
problemática, recomendamos que para a aplicação do índice ICDAS II seja utilizado,
para secagem do elemento dentário, a gaze estéril, havendo assim, a diminuição
dos custos e facilidade no deslocamento do material necessário, uma vez que, não
haverá a necessidade do uso do consultório portátil.
Sugere-se a promoção de mais estudos que utilizem o índice ICDAS II na
realização de levantamentos epidemiológicos, especialmente em grupos etários de
15 a 19 anos, para que se possa acompanhar a progressão e prevalência da doença
cárie desde seus estágios iniciais utilizando no mínimo dois examinadores para que
seja possível o cálculo do erro inter-examinador.
60
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70
ANEXOS
ANEXO A Ficha Clínica ICDAS II Nome:___________________________________________________ Sexo:______ Escola:_______________________________________ Turma:_______ Turno:___
SUPERIOR D.D 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 D.P 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 M D V L/P O
DIREITO ESQUERDO
INFERIOR
DIREITO ESQUERDO ICDAS II Códigos para restaurações e selantes Códigos para diagnóstico da cárie 0 – superfície não selada/não restaurada 1– selante parcial 2 – selante total 3 – restauração em resina 4 – restauração em amálgama 5 – coroa metálica 6 – coroa Veneer ou porcelana ou metalocerâmica 7 – restauração ausente ou fraturada 8 – restauração provisória 96 – superfície não pode ser examinada 97 – dente perdido por cárie 98 – dente perdido por outras razões 99 – dente não erupcionado
0 – dente hígido 1 – opacidade (branca ou marrom) restrita a área de fóssulas e fissuras (somente visível quando a superfície esta seca) 2 – opacidade visível quando a superfície está molhada 3 – cavidade restrita em esmalte 4 – sombra escura subjacente a partir da dentina: pode apresentar ou não cavidade 5 – cavidade distinta em dentina: dentina exposta na base da cavidade 6 – cavidade extensa em dentina
D.D 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75 D.P 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 M D V L/P O
71
ANEXO B Ficha Clínica CPO-D Nome:___________________________________________________ Sexo:______ Escola:_______________________________________ Turma:_______ Turno:___
SUPERIOR 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 DIREITO ESQUERDO
INFERIOR
DIREITO ESQUERDO
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
CÓDIGO TRATAMENTO 0 Nenhum 1 Restauração de 1 superfície 2 Restauração de 2 ou mais superfície 3 Coroa por qualquer razão 4 Faceta estética 5 Pulpar + restauração 6 Extração 7 Remineralização de
CÓDIGO/COROA CONDIÇÃO/ESTADO 0 Hígido 1 Cariado 2 Restaurado mas com cárie 3 Restaurado e sem cárie 4 Perdido devido à cárie 5 Perdido por outras razões 6 Apresenta selante 7 Apoio de ponte ou coroa 8 Não Erupcionado - raiz
72
ANEXO C
UNIVERSIDADE DO ESTADODO RIO GRANDE DO NORTE -
UERN
PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP
Pesquisador:
Título da Pesquisa:
Instituição Proponente:
Versão:
CAAE:
AVALIAÇÃO COMPARATIVA DA SENSIBILIDADE PARA DIAGNÓSTICO DA CÁRIEDENTÁRIA ENTRE OS ÍNDICES CPO-D E ICDAS II
ISABELA PINHEIRO CAVALCANTI LIMA
Universidade do Estado do Rio Grande do Norte - UERN
2
37963114.4.0000.5294
Área Temática:
DADOS DO PROJETO DE PESQUISA
Número do Parecer:
Data da Relatoria:
947.202
02/02/2015
DADOS DO PARECER
O presente trabalho será executado como um projeto de dissertação do mestrado em Saúde e Sociedade e
caracteriza-se como uma pesquisa observacional, descritiva, transversal, que será realizado de Nov/14 a
Fev/15 (coleta prevista para Nov/14 a Dez/14). O presente estudo será realizado com uma população de
157 crianças de ambos os gêneros. Critérios de inclusão: estar matriculado no ano de 2014 em uma das
escolas do estudo. Ter 12 anos de idade. Estar presente no dia do diagnóstico e aplicação dos exames
epidemiológicos. O responsável legal ter assinado o TCLE autorizando a participação da criança no estudo.
Critérios de exclusão: Apresentar problema de saúde físico ou neurológico que o impeça de ser submetido
aos exames epidemiológicos. Se negar peremptoriamente a participar dos exames epidemiológicos.
Participar apenas de
um dos testes por vontade própria ou por intercorrência de qualquer ordem. Serão avaliadas todas as
crianças com 12 anos registrados na rede municipal do município. Os dados serão coletados em sala
reservada no ambiente escolar pela pesquisadora apoiado por um auxiliar treinado. Cada aluno será
individualmente examinado de acordo com os parâmetros dos dois testes. Os dados serão tabulados
utilizando-se o software SPSS 20.0. De acordo com os pesquisadores, os riscos que envolvem a pesquisa
são mínimos, tais como: constrangimento e desconforto, minimizado
Apresentação do Projeto:
Financiamento PróprioPatrocinador Principal:
59.607-360
(84)3315-2145 E-mail: [email protected]
Endereço:Bairro: CEP:
Telefone:
Rua Almino Afonso n°. 478Centro
UF: Município:RN MOSSOROFax: (84)3315-2108
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UNIVERSIDADE DO ESTADODO RIO GRANDE DO NORTE -
UERN
Continuação do Parecer: 947.202
com a realização de consultas individuais. Os benefícios: contribuição para a comunidade científica a
respeito do novo índice ICDAS II e esclarecer aos participantes sobre a sua situação personalizada de sua
saúde bucal. Caso seja detectado qualquer problema de saúde bucal, o responsável pela criança será
devidamente orientado a procurar uma Unidade Básica de Saúde, onde será realizado um planejamento de
atendimento a mesma. A indenização e o ressarcimento foram garantidos. O orçamento foi apresentado (R$
1.482,50) com recursos próprios.
Objetivo Geral: realizar o diagnóstico de cárie dentária em escolares de 12 anos de idade da rede municipal
de ensino da zona urbana do município de Icapuí/CE utilizando o CPO-D e o ICDAS II avaliando
comparativamente suas respectivas sensibilidades, viabilidade e a reprodutibilidade.
Objetivos específicos:
Avaliar independentemente a prevalência de cárie utilizando CPO-D e ICDAS II; Comparar os índices CPO-
D e ICDAS II no diagnóstico da cárie; Avaliar a viabilidade e a reprodutibilidade do ICDAS II como
instrumento para realização de levantamento epidemiológico.
Objetivo da Pesquisa:
O presente protocolo possui um balanço risco benefício favorável à sua execução.
Avaliação dos Riscos e Benefícios:
A pesquisa é relevante.
Comentários e Considerações sobre a Pesquisa:
Foram apresentados todos os itens obrigatórios à análise ética.
Considerações sobre os Termos de apresentação obrigatória:
Recomendações:
O protocolo de pesquisa encontra-se em conformidade com as exigências éticas vigentes.
Conclusões ou Pendências e Lista de Inadequações:
Aprovado
Situação do Parecer:
59.607-360
(84)3315-2145 E-mail: [email protected]
Endereço:Bairro: CEP:
Telefone:
Rua Almino Afonso n°. 478Centro
UF: Município:RN MOSSOROFax: (84)3315-2108
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Continuação do Parecer: 947.202
Não
Necessita Apreciação da CONEP:
Considerações Finais a critério do CEP:
MOSSORO, 06 de Fevereiro de 2015
LUCIANA ALVES BEZERRA DANTAS ITTO(Coordenador)
Assinado por:
59.607-360
(84)3315-2145 E-mail: [email protected]
Endereço:Bairro: CEP:
Telefone:
Rua Almino Afonso n°. 478Centro
UF: Município:RN MOSSOROFax: (84)3315-2108
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