avaliaÇÃo clÍnica sumÁria nas doenÇas do sistema nervoso

8/8/2019 AVALIAO CLNICA SUMRIA NAS DOENAS DO SISTEMA NERVOSO

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AVALIAO CLNICA SUMRIA NAS DOENAS DO SISTEMA NERVOSO

A. IDENTIFICAO

y Nome

y Idade

y Sexo

y Raa

y Estado civil

y Naturalidade

y Residncia

y Profisso

y Fonte e fiabilidade da informao

B. MOTIVO DE INTERNAMENTO OU DA CONSULTA

C. HISTRIA DA DOENA ACTUAL.

y Inicio

y Intensidade

y Durao

y Factores desencadeantes

y Agravantes

y Evoluo

y Repercusso no estado geral

y Repercusso na profisso

y Teraputicas

y Sintomas pertinentes


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D. ANTECEDENTES PESSOAIS

1) Antecedentes patolgicos relacionados com a gravidez e parto

2) Doenas infantis

3) Traumatismos cranianos ou outros

4) Intervenes cirrgicas e materiais heterlogos

5) Outras doenas e impresso geral sobre o estado de sade at data

6) Consumo de tabaco-

y tipo

y quantidade aproximada- maos por dia

7) Hbitos etlicos relevantes

y tipo

y

quantidade aproximada- g/dia

8) Uso de txicos ou medicamentos potencialmente nocivos

9) cuidados de sade

y vacinas

y alimentao

y actividade fsica

y componente sexual

E. ANTECEDENTES FAMILIARES

1) Antecedentes patolgicos


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y pai

y me

y irmo

y irmo

2) Filhos-

y n.

y sexo

y idade

y estado de sade

3) Consanguinidade

4) Antecedentes familiares de doena neurolgica ou psiquitrica, dos olhos, da

pele, deformidades fsicas, sfilis ou outras doenas de transmisso sexual,

tuberculose ou outras.

F. EXAME OBJECTIVO GERAL

1) Constituio esqueltica (forte, mdio, fraco)

2) Classificao em tipos quando caracterstico

y brevilneo-apopltico

y mediolneo-atltico

y

longilneo-respiratrio

3) Volume das massas musculares

4) Idade aparente

5) Fcies


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6) Estado de nutrio

7) Conjuntivas oculares e membranas mucosas

8) Dentio

9) Lngua

10) Pancula adiposa- espessura e distribuio

11) Pele- trofismo, colorao, escaras, manchas e formaes cutneas

12) Revestimento piloso- distribuio e consistncia

13) Unhas e aspecto dos dedos

14) Estudo morfolgico sumrio da cabea, tronco e membros com referncia a

propores, encurtamentos, atrofias e outras dismorfias.

15) Frequncia cardaca

16) Frequncia respiratria

17) Auscultao Cardaca

18) Auscultao Respiratria

19) Palpao da tiride

20) Abdmen

y auscultao

y palpao

y percusso

G. SINTOMAS GERAIS E SINAIS VITAIS


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1) Astenia, febre, apetite, sono, perda ponderal

2) Respirao, tenso arterial, pulso e temperatura corporal

H. ESTADO MENTAL mini mental state

I. DOMINNCIA CEREBRAL- Dextro, esquerdino, ambidextro, histria familiar

de alteraes da DC

J. FALA

y Disartria

y Afasia

a) Fluncia

b) Compreenso

c) Repetio

d) nomeao

K. MARCHA E POSTURA -Marcha livre, sobre a ponta dos ps, sobra os

calcanhares, marcha p-antep.

Tipos de marcha (espstica, atxica, polineuroptica, mioptica,

parkinsnica...). Assinalar a existncia de posturas anormais.

L. CABEA E PESCOO

Postura - torccolos, movimentos espontneos e associados


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Movimentos anormais- trmulos, coreias, distonias ...

Palpao do crnio e pescoo-tumefaes, defeitos sseos, suturas e

fontanelas.

Palpao das artrias- pulsatilidade, estado da parede e dor presso

Movimentao passiva- Amplitude, dor (hipertonia, espasmos, "rigidez da nuca")

Auscultao- rbitas, regio temporal, mastide, trajecto das cartidas (sopros,

sua qualidade e

relao com ciclo cardaco)

M- NERVOS CRANEANOS

y I nervo (olfactivo)- identifica odores (pelo menos 3) conhecidos (no

irritantes) bilateralmente?

y II nervo (ptico)-

1) Acuidade visual ao longe e ao perto; (tbuas optomtricas, contar dedos, letra

de imprensa)

2) Fundo ocular; transparncia dos meios, aspecto da papila, vasos, retina e

mcula

3) Perimetria de confrontao

y III, IV, VI nervos (oculomotor, troclear, abducente)

1) Eno e exoftalmia


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2) Dimetro vertical das fendas palpebrais; Ptose, desigualdade sem ptose

(relao das

plpebras com a iris).

3) Movimentos oculares; conjugados (voluntrios, perseguio e reflexos),

diplopia, paralisias

isoladas, nistagmos.

4) Pupilas; Dimetro (mose, midrase), simetria (iso ou anisocoria), regularidade

(contornos

regulares ou no) e localizao (centrais ou excntricas). Reflexos fotomotores(directo e

consensual, velocidade de reaco) e de acomodao -convergncia.

y V nervo (trigmino)

1) Movimentos mandibulares- (abertura forada da mandbula, abertura contra

resistncia)-

desvios? Palpao dos masseteres e temporais durante o encerramento forado

dos

dentes.

2) Sensibilidade dolorosa e tctil nas rea das 3 divises

3) Reflexo corneano

4) Reflexo masseterino


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y VII nervo (facial)

1) Mmica- observao da face em repouso e durante os movimentos

espontneos e

associados.

2) Movimentos anormais (coreia, trmulo, espasmos...)

3) Movimentao voluntria (sem e contra resistnci a) da parte superior (enrugar

a testa e

fechar os olhos) e da parte inferior (mostrar os dentes, abrir a boca, encher a

boca de ar ...).

Assimetrias, sinal de Bell, predomnio facial)

4) Reflexos Glabelar, de McCarthy e do orbicular dos olhos

5) Reflexos de Toulouse

6) Sensibilidade gustativa dos 2/3 anteriores da lngua (solues de vinagre -

cido; soluo de

aucar-doce; soluo de sal- salgado; soluo de quinino- amargo).

y VIII nervo (estato-acstico)

1) Acuidade auditiva- voz ciciada, relgio

2) Prova de Weber

3) Prova de Rinne

y IX e X nervos (glossofarngeo e vago)


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1) Disfonia (voz nasalada ou disfonia larngea)

2) Disfagia (regurgitao nasal de lquidos?)

3) Motilidade velo-palatina e farngea (Simetria, sinal da cortina)

4) Sensibilidade tctil do vu do paladar e faringe, reflexo nauseoso?

5) Sensibilidade gustativa de 1/3 posterior da lngua

y XI nervo- (acessrio)

1) Esterno-cleido-mastoideu- Inspeco, palpao, flexo, lateralizao erotao da cabea

contra resistncia

2) Trapzio- Inspeco, palpao, elevao dos ombros contra resistncia

y

XII nervo (hipoglosso)

1) Inspeco- atrofias, lngua flcida, globosa?, presena de fasciculaes ou

outros

movimentos anormais.

2) Protuso completa? com desvio?

N. MEMBROS SUPERIORES

yPostura- espstica, distnica, parkinsnica, descerebrada...

yMovimentos espontneos e associados - perda, diminuio, exagero?

yMovimentos anormais- fasciculaes, coreia, distonia, tics etc.


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yMobilidade osteo-articular (limitada? causa ssea, articular, dor, contratura)

yTono muscular-

a) hipertonia (rigidez, espasticidade)

b) hipotonia

c) Palpao do msculo em repouso

d) mobilizao passiva

e) extensibilidade

f) provas de baloio

yMovimento voluntrio:

a) observao dos movimentos quanto iniciativa motora, velocidade,

agilidade, fatigabilidade e simetria (contar pelos dedos, abrir e fechar asmos, batimento polegar-indicador, apertar e desapertar botes etc.),

sincinsias de coordenao;

b) fora muscular- apreciao global da fora muscular proximal (prova dos

braos estendidos) e distal (prova de apertar as mos ou dinamometria.

Apreciao por grupos musculares (carta muscular) segundo uma escala

(5-normal; 4-diminuida mas possvel contra-resistncia; 3- esboa fora

contra-resistncia; 2- movimento contra a gravidade; 1-movimento apenas

sem aco da gravidade e 0- ausncia de movimento);

c) Coordenao motora- prova dedo nariz ou dedo-nariz-dedo, prova de

preenso, linhas paralelas, escrita;

d) Movimentos alternados (diadococinsia)- prova das marionetes, prova

mo-joelho

yReflexos osteotendinosos ou profundos:

a) Bicipitais

b) Tricipitais

c) flexor dos dedos

d) estiloradial


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e) reflexo de Trmner

extenso brusca da ultima falange do 2 e 3 dedo da mo aduo do

polegar (anormal - leso piramidal)

f) reflexo de Hoffman

Um sbito aperto na unha do indicador, dedo mdio e anelar produz

flexes na falange terminal do polegar e da segunda e terceira falange de

alguns outros dedos

g) sinal de Froment

impossibilidade de segurar um papel entre o polegar extendido e o

indicador sem fechar a falange do polegar. Isso ocorre pela paralisia no

n.cubital

yReflexos palmo-mentoniano, preenso patolgica; outros se julgados de

interesse.

O. TRONCO

1) Estudo morfolgico da coluna e tronco

y Cifose

y Escoliose

y lordose

Postura do tronco e coluna

y distnica

y hipertnica

y de defesa

2) Estado muscular aparente. Atrofias e sua localizao, avaliadas pela

inspeco e palpao dos msculos das goteiras, abdominais, intercostais na

posio de decbito e de p.


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3) Movimentos anormais- fasciculaes, coreia, distonia, tics etc.

4) Mobilidade osteo-articular (flexo, extenso e lateralidade). Dores vertebrais

ou musculares presso.

5) Tono muscular avaliado pela palpao.

6) Fora muscular.

y Doente em decbito dorsal capaz de se sentar sem apoio dos braos?

y O doente em decbito dorsal capaz de levantar a cabea contra

resistncia sem desvio do umbigo?

y O doente em decbito ventral capaz de elevar o tronco sem ajuda dos

braos?

y O doente de p com o tronco flectido ou sentado no cho capaz de se

levantar sem se apoiar em si prprio (sinal de Gowers).

y Carta muscular se necessrio.

7) Reflexos superficiais

a) cutneo abdominais (superior, mdio e inferior)

b) cremasterinos (ausentes ou presentes, simtricos ou assimtricos)

8) Controle vesico-rectal- normal, incontinncia, reteno etc.

9) Potncia sexual

10) Tonicidade e fora dos msculos ano -periniais (toque rectal).

11) Reflexos bulbo-cavernosos e cutneo-anais

P- MEMBROS INFERIORES

1) Postura

y Espstica


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y Distnica

y Parkinsnica

y descerebrada

2) Movimentos espontneos e associados - perda, diminuio, exagero?

3) Movimentos anormais- fasciculaes, coreia, distonia, tics etc.

4) Mobilidade osteo-articular (limitada? causa ssea, articular, dor, contratura)

5) Tono muscular-

y hipertonia (rigidez, espasticidade)

y hipotonia

y Palpao do msculo em repouso, mobilizao passiva, extensibilidade,

provas de baloio.

6) Movimento voluntrio:

a) observao dos movimentos quanto iniciativa motora, velocidade,

agilidade, fatigabilidade e simetria (bater com o p no cho, cruzar a perna

etc.), sincinsias de coordenao;

b) fora muscular-

y apreciao global da fora muscular proximal:

a) prova de Barr

b) Prova de Mingazzini)

y distal:

a) marcha na ponta dos ps

b) marcha em calcanhares.

y Carta muscular se necessrio;

c) Coordenao motora

y calcanhar-joelho


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y halux-dedo;

d)Movimentos alternados (diadococinsia)- flexo-extenso alternada do p

9) Reflexos osteotendinosos ou profundos:

y rotuliano

y aquiliano

y manobra de Rossolimo.

10) Reflexos superficiais cutneo-plantar.

Q- PROVA DE ROMBERG- observar o doente em posio de Romberg.

Presena de sinal de Romberg (espinhal ou vestibular)

R- MARCHA CEGA.

1) Desvios sistemticos?2) Marcha em estrela?

S-SENSIBILIDADES

1) Superficiais- trmica, dolorosa e tctil

2) Profundas- vibratria e posicional

3) Provas parietais

avaliaÇÃo clÍnica sumÁria nas doenÇas do sistema nervoso

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