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Avaliação clínica; Avaliação laboratorial; Principais cuidados na abordagem
cirúrgica a pacientes com comprometimento sistêmico;
Antibioticoprofilaxia na infecção odontogênica oral;
Controle pós-operatório.
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Informação mais importante O paciente pode com segurança realizar a
cirurgia? Existe alguma alteração sistêmica?
Anestésicos-----resposta pós-operatória
Avaliação pré-operatória
História Médica
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Identificação Queixa principal e história da doença atual História médica passada História médica familiar e social Revisão dos sistemas Exame físico Exames de imagem/ radiográfico e de imagem.
Avaliação do Paciente Infectado pelo HIV
Formato padrão de registro da história e exame físico:
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Queixa Principal:
Representa o motivo principal que levou o paciente à consulta;
Deve ser registrada com as próprias palavras do paciente;
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História da doença atual:
História da queixa; Histórico completo e detalhado
da queixa apresentada em toda a sua evolução temporal e sintomatológica
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História da doença atual:
Valorize Ordene Aprofunde as informações... Dor: início, intensidade, duração,
fatores desencadeantes, melhora ou piora...
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A História Médica passada deve incluir:
Hospitalizações e cirurgias;Doenças atuais/recentes;Medicamentos em uso;Alergias;História de uso abusivo de drogas;Revisão dos sistemas;
Dados e resultados da última avaliação médica
Avaliação pré-operatória
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Doenças que devem ser pesquisadas:
Angina; Infarto do miocárdio; arritmias; Hipertensão
Doença cardíaca reumática Alterações hematológicas; Uso de anticoagulantes; Asma; Doença pulmonar
obstrutiva crônica; tuberculose;
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Doenças que devem ser pesquisadas:
Doenças sexualmente transmissíveis Hepatites Doença renal; Diabetes Uso de corticóides Alteração de comportamento Alergias, gestação e amamentação
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Revisão dos Sistemas: de acordo com as respostas pertinentes da HMP
Sistema cardiovascular;Sistema respiratório;Sistema nervoso central;Sistema gastrintestinal;Sistema geniturinário;Sistema músculo esquelético;Sistema endócrino;Pele;Cabeça e pescoço.
Avaliação pré-operatória
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Medicamentos
Liste todos os medicamentos em uso (naturais, homeopáticos, ervas, suplementos nutricionais.
Várias interações medicamentosas tem sido documentadas;
Avaliação do Paciente
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Iniciar com a avaliação dos sinais vitaisRegistre pulso (60-100 bpm/min)e PA
(120/80 mmHg) na consulta inicial;Registre pulso e PA a cada visita do
paciente com hipertensão ou que esteja tomando medicamentos anti-hipertensivo;
Freqüência respiratória: 16-20 resp/min Temperatura: suspeita de infecção
Avaliação do Paciente Infectado pelo HIV
Exame físico:
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EXAME FÍSICO OU OBJETIVO
Inspeção: é a avaliação visual sistemática do paciente submetido ao exame.
Palpação: Manobra que utiliza a sensibilidade tátil.
Percussão: Utiliza contato físico e audição.
Ex. Identificação de patologias pulpares e periodontais; identificação de cúspides e raízes fraturadas.
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Auscultação: detectar sons
normais ou anormais produzidos pelo desempenho fisiológico de vários órgãos.
Olfação: identificação de odores típicos.Ex. Tumores malignos e paciente com diabetes descompensado.
EXAME FÍSICO OU OBJETIVO
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EXAME FÍSICO EXTRA-ORAL
Observar: postura / trajar/ fáceis / biotipo / possíveis alterações de marcha / pele, etc.
Porquê? Face hiperêmica do paciente hipertenso / palidez do anêmico e doente crônico; tom amarelado do ictérico / exoftamia do paciente com hipertireoidismo/ face edemaciada do doente renal.
Semiologia da face: músculos / assimetria. Palpação de linfonodos.
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Palpação de linfonodos:
Adenopatia: doença dos nódulos linfáticos.
Verificar: alteração de tamanho; forma; consistência; sensibilidade; aderência a planos profundos; supuração; evolução (aguda / crônica).
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Movimentos mandibulares
Avaliar: simetria de excursionamento
dos côndilos e percepção de
possíveis ruídos, sensibilidade e
tumefação da área.
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Exame intrabucal
Deve ser: sistemático/ ordenado/ completo.
Boa iluminação Mesa clínica Avaliação do estado de saúde
bucal.
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II- avaliação laboratorial-Exames complementares
Fornecem subsídios indispensáveis para o estabelecimento do diagnóstico definitivo
Importante para a elaboração do prognóstico, planejamento terapêutico e proservação do paciente.
Associação entre a clínica e o laboratório
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Quais exames solicitar?
Procedimentos cirúrgicos no consultórioSob anestesia local
Procedimentos cirúrgicosNo hospital sob anestesia
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Hemograma completo;
Avaliação da hemostasia;
HIV?
Quais exames solicitar?Procedimentos cirúrgicos no consultório sob anestesia local
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Hemograma completo; Avaliação da
hemostasia; HIV? Hepatites A/B? Glicose Prova de função renal; Prova de função
hepática; EAS- Urina- elementos
anormais e sedimentos;
Radiografia de tórax- PA e perfil;
Eletrocardiograma e risco cirúrgico
Quais exames solicitar?Procedimentos cirúrgicos no hospital sob anestesia local e sedação venosa ou anestesia geral
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Hemograma inclui:
Contagem de células brancas – leucócitos, vermelhas – hemácias;
Hemoglobina; Hematócrito; Plaquetas.
Avaliação do Paciente
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Hemograma
Isto é importante porque: Detectar anemias e leucopenias Os resultados podem indicar
susceptibilidade a infecção e sangramento;
Avaliação do Paciente
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Hemograma
●Série branca: leucócitosNeutrófilos / monócitos = fagocitoseLinfócitos e plasmócitos = anticorpoEosinófilos e basófilos = processos alérgicos
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Série Branca Percentagem % Número por mm3
Total de leucócitos 5000 a 10000Neutrófilos 50 a 70 3000 - 7000-Metamielócitos 0 - 1 0 – 100-Bastonetes 3 – 6 150 – 600-Segmentados 40 – 63 2000 – 6300Eosinófilos 1 - 4 50 – 400Basófilos 0 – 0,5 0 – 50Linfócitos 20 – 30 1000 – 3000Monócitos 4 – 8 200 – 800Plasmócitos 0 0
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Leucócitos
●Leucocitose
●Leucopenia
●Desvio á direita
●Desvio à esquerda
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Neutropenia
Normal:neutrófilos-4.500–10.000 cels/mm3
Moderada: 2.500-4.500 cels/mm3
Severa: abaixo de 1.000 cels/mm3
Profilaxia: indicada com neutrófilos < 500 cels/mm3
Avaliação do Paciente
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Hemácias
Anemia Diminuição de hemácias ou Hgb –
Normal = 4,5 – 5,5 x 10 6 cels/mm3
Avaliação do Paciente
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Hemoglobina – carreia oxigênio nas hemácias
diminuição de Hgb significa menor capacidade para oxigenação.
Homens: 12 – 16 g/dlMulheres: 14 – 18 g/dlCausas para diminuição de Hgb:Diminuição da produção de hemácias;Produção dificultada.
Hemoglobina
Avaliação do Paciente
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Hematócrito
É a percentagem de hemácias no volume de sangue total.
Normal – 37% - 54% Indicação de anemia e especialmente
deficiência de vitamina de B12. Cirurgia eletiva: 11 de hemoglobina e
3000 de hemácias
Avaliação do Paciente
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Contagem de Plaquetas
Normal: 150,000 – 400,00 cels/mm3
Trombocitopenia:Diminuição da contagem de plaquetas;
100 – 140.000 cels/mm3;> 50- 60.000 cels/mm3 adequada para
tratamento dentário de rotina incluindo extrações simples;
< 20,000 sangramento espontâneo; Trombocitopenia está associada com
hematoma e petéquias em pele e mucosa.
Avaliação do Paciente
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Avaliação de Hemostasia
●Contagem de plaquetas
●Tempo de Sangramento
●Tempo de protrombina
●Tempo de tromboplastina parcial
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Plaquetas
●Contagem de plaquetas: Avaliação quantitativa: 150.000 a 400.000 por mm3 de sangue
●Tempo de sangramento: 1 a 3 min.
Mede a função plaquetária em conjunção com a função dos pequenos vasos
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Tempo de Protrombina
● Mede o mecanismo extrínseco da coagulação Protrombina é uma glicoproteina vitamina K-dependente produzida pelo fígado, necessária Para formação de coágulo de fibrina
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Tempo de Protrombina
●Varia entre 12 a 14 segundos●Sistema extrínseco: fatores II, V, VII, X●É alterado por deficiência adquiridas ●Deficiência de vitamina K e doença hepática e uso de anticoagulante
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Tempo de Protrombina
• Melhora a avaliação do TP no monitoramento dos pacientes que fazem uso de anticoagulante.
• O INR padroniza a taxa de TP por permitir que todos os reagentes de Trombolastina possa ser comparado a uma tromboplastina padrão fornecida pela Organização Mundial de Saúde. • TP > 30 segundos- risco de hemorragia• INR > 3.0 – reduzir a dose de anticoagulante para procedimentos cirúrgicos.
International Normalized Ratio (INR)-
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Tempo de Tromboplastina Parcial
●Mede o mecanismo intrínseco
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Tempo de Tromboplastina Parcial
●Deficiência dos fatores VII, IX, XI e XII●Terapia com heparina e uso de anticoag●Tempo normal: 45 – 60 seg Avalia deficiência congênita
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Bioquímica Sangüínea
* Glicemia: * Teste de tolerância à glicose
* Proteínas totais* Provas de função hepática
•Provas de função renal•Cálcio
•Fósforo•Fosfatase alcalina
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Quadro 2: Valores de glicose plasmática (em mg/dl) para diagnóstico de diabetes mellitus e
seus estágios pré-clínicos. Categorias Jejum* 2 h após 75g glicose Casual** Glicemia de jejum alterada > 110 e < 126 < 140 Tolerância à glicose
diminuída < 126 e >= 140 e < 200 Diabetes mellitus >= 126 ou > 200 ou >= 200
(com sintomas clássicos)***
O jejum é definido como a falta de ingestão calórica de no mínimo 8 horas. ** Glicemia plasmática casual é definida como aquela realizada a qualquer hora
do dia, sem observar o intervalo da última refeição. *** Os sintomas clássicos de DM incluem poliúria, polidipsia e perda
inexplicável de peso.
Consenso da Sociedade Brasileira de DiabetesConsenso da Sociedade Brasileira de Diabetes
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Transaminases não-específicas, Freq. elevada na doença hepática aguda,Elevação acentuada pode indicar diminuição
da função hepática,Pacientes podem ter tendências a
hemorragia,O metabolismo das drogas pode estar
comprometido
Provas de função hepática: AST (aspartato transaminase) , ALT (Alanina transaminase)
Avaliação do Paciente
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Provas de Função Hepática
•Transaminase glutâmico-oxalacética (TGO)(Aspartato aminotransferase/aspartato transa-minase) (8-20 U/L)●Transaminase glutâmico-pirúvica (TGP)(Alanina transaminase) M=4-35 e H=7-46 U/L●Bilirrubinas: produto da desintegração da hemoglobina Bilirrubinas totais: 0,2 a 1,0 mg/dl Bilirrubinas direta: 0,1 a 0,4 mg/dl Bilirrubinas indireta: 0,1 a 0,6 mg/dl
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Significado das enzimas hepáticas
Lesão celular AST-TGO: doença hepática; infarto agudo
do miocárdio; pancreatite, infarto renal; ALT-TGP: especificidade aumentada para
lesão hepática Bilirrubina total: icterícia Bilirrubina indireta: doença hepatocelular Bilirrubina direta: obstrução do fluxo biliar
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Provas de Função Renal● Nitrogênio ureico do sangue: 6-20mg/dl● Creatinina: valores normais: 0,7 a 1,4 mg/dl• Produtos do metabolismo protéico e muscular excretados pelos rins; • A elevação desses compostos indica uma severa diminuição da função glomerular ou tubular.• Uréia: valores normais: 20 a 45 mg/dl•Clearance de creatinina- exame mais sensível
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Exame de urina (EAS)
Aponta a presença de infecções do aparelho urinário e presume o estado funcional dos rins;
Macroscópico Bioquímica Microscópico
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Exame radiográfico de tórax e eletrocardiograma PA Perfil Permite evidenciar as patologias
torácicas capazes de interferir no bom andamento da anestesia e da cirurgia.
Eletrocardiograma: registro das atividades elétricas do coração que fornece informações significativas sobre o funcionamento cardíaco
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O paciente pode suportar o procedimento?
Existe risco? Qual a gravidade?
Qual o preparo para minimizar ou eliminar os riscos?
Consultório ou hospital?
Risco cirúrgico. A quem solicitar?
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Solicitação do risco cirúrgico: ao clínico e cardiologistaInformações necessárias: Identificação do paciente, descrição sucinta do procedimento cirúrgico, informando tempo aproximado de cirurgia, previsão de sangramento, e tipo de anestesia.
Abordagem cirúrgica de pacientes com comprometimento sistêmico
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Classificação do estado de saúde do paciente (Sociedade de anestesiologia-ASA)
ASA I: Paciente saudável; ASA II: Paciente com doença sistêmica
moderada ou significante fator de risco; ASA III: Paciente com doença sistêmica
séria não incapacitante; ASA IV: Paciente com séria doença
sistêmica com risco de vida; ASA V: paciente moribundo; ASA VI: Paciente com morte cerebral
declarada cujo órgãos serão removidos para doação.
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ASA/ GRAU
DESCRIÇÃO DO PACIENTE EXEMPLOS CLÍNICOS CONDUTA
I Paciente saudável. Nenhum distúrbio orgânico, psicológico,
ou psiquiátrico. O
tratamento é para uma desordem local
Cuidados de Rotina. Sem alterações.
II Paciente com doença sistêmica moderada e compensada
Hipertensão essencial compensada,
obesidade acentuada, distúrbio psiquiátrico
Cuidados de Rotina. Limitar o tempo do
procedimento. Controle da Ansiedade
III Paciente com doença sistêmica severa mas não incapacitante. O paciente está
compensado mas exige cuidados.
Diabetes Mellitus severa, Doença
cardíaca congestiva, Doença pulmonar
Obstrutiva Crônica.
Evitar procedimentos complexos e longos. Controle rigoroso da
Ansiedade.
IV Paciente com doença sistêmica severa com risco de vida
Infarto agudo do miocárdio recente,
insuficiência hepática, renal ou pulmonar
avançada
Cuidados apenas de Urgência e Emergência para o controle da dor
e/ou infecção. Tratamento em
ambiente hospitalar
V Paciente moribundo, onde é esperado o óbito em 24 horas, com ou sem
tratamento
Sangramento interno incontrolável,
progressão rápida da insuficiência cardíaca
com falência renal
Somente cuidados para a manutenção da vida.
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De acordo com a classificação do estado físico (ASA) o dentista , junto com o médico do paciente, podem decidir se o tratamento necessário poderá ser realizado com segurança no consultório ou necessitará de ambiente hospitalar.
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Profilaxia Atb
Indicada quando:Neutrófilos < 500 cels/mm3;De acordo com a AHA se o paciente
tem problemas cardíacos/válvulas;Pacientes usando cateter;Paciente em hemodiálise.
Avaliação do Paciente
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Endocardite Bacteriana
Regime profilático para tratamento dentário:Situação Agente RegimeProfilaxia padrão Amoxicilina: Adultos: 2.0 g; crianças: 50mg/kg
via oral 1 h antes do procedimento
Pacientes intolerantesà medicação oral Ampicilina: Adultos: 2.0 g /Crianças: 50 mg/kg
IM ou EV 30 min. antes do procedimento.
Pacientes alérgicosà penicilina Clindamicina : Adultos: 600 mg;
ou Crianças: 50mg/kg via oral 1 h antes do procedimento
Cefalexina/cefadroxil: Adultos: 2.0 g; crianças: 50mg/kg ou via oral 1 h antes do procedimento
Azitromicina/Claritromicina : Adultos: 500 mg; crianças: 15 mg/kg
via oral 1 h antes do procedimento
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Endocardite Bacteriana
Regime profilático para tratamento dentário:
Situação Agente Regime
Pacientes alérgicos Clindamicina : Adultos: 600 mg; à penicilina e Crianças: 20mg/kg **intolerantes à medicação EV 30 minutos antes do procedimentoPor via oral:
ou Cefazolin * Adultos: 1.0 g Crianças: 25 mg/kg IM ou EV 30 minutos antes do
procedimento
* Cefalosporina não deve ser usada em indivíduos com reação de hipersensibilidade do tipo imediata (urticária/ angioedema, ou anafilaxia) à penicilina.
** A dose total para criança não deve exceder a dose de adulto. IM= intramuscular EV= endovenosa
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Controle pós-operatório:
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Instruções pós-operatórias
Instruções oralmente e por escrito
Para o paciente e acompanhante
Problemas mais comuns e seu controle
Linguagem clara e simples
Telefone para contato
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Controle do sangramento
1º passo – Compressão com gaze úmida
Previsão de sangramento por 24
horas
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Controle do sangramento
Não fumar por 12 horas
Não sugar líquidos de canudo
Não ficar cuspindo
Cabeça em plano mais elevado que o corpo
(Adverter sobre sangramento noturno)
Em caso de persistência ou retorno
morder gaze novamente por 1 hora
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Controle do sangramentoEvitar esforço físico – 24 horas
Evitar conversação por 3 ou 4 horas
Orientar sobre possíveis
ocorrências (equimose/hematoma, saliva
sanguinolenta...)
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Sangramento prolongado
Sangramento vermelho brilhante
Formação de coágulos grandes
Retornar para atendimento
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Pico em 48 a 72 horas
Início da regressão entre o 3º e 4º dia
Persistência do edema e sinais flogísticos
– indicativo de infecção pós-operatória
Edema
Gelo local – 20 minutos com e 20 sem
gelo
A partir do 3º dia – aplicar calor
Observar variação postural durante o dia
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Edema X Infecção
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TrismoInflamação envolvendo os músculos da
mastigação
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TrismoExodontia de terceiros molares
(difusão do edema pelos músculos)
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TrismoMúltiplas injeções anestésicas
(pterigoideo medial – bloqueio da n. alveolar inferior)
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Dieta
Líquida hipercalórica fria/gelada e de
grande volume – 12/24 horas*
(*Mais dias dependendo da extensão do
trauma)
Dieta normal assim que possível
Receio de dor = “jejum”
Prevenir o aparecimento da dor
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Dieta
Pacientes diabéticos – terapia insulínica e
dieta normal mais precoce
Procedimentos menores e
menos traumáticos
![Page 70: Avaliação clínica; Avaliação laboratorial; Principais cuidados na abordagem cirúrgica a pacientes com comprometimento sistêmico; Antibioticoprofilaxia](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062307/552fc11c497959413d8ca1d1/html5/thumbnails/70.jpg)
Higiene bucal
Higiene adequada
Melhor cicatrização
Evitar trauma local risco de sangramento e dor
Associar outros recursos à escovação
(Bochechos delicados)
![Page 71: Avaliação clínica; Avaliação laboratorial; Principais cuidados na abordagem cirúrgica a pacientes com comprometimento sistêmico; Antibioticoprofilaxia](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062307/552fc11c497959413d8ca1d1/html5/thumbnails/71.jpg)
Dor pós-exodôntica
Geralmente leve a moderada
Pico nas primeiras 24 horas
Persistência por cerca de 2 dias
1ª dose antes do término do efeito
anestésico
![Page 72: Avaliação clínica; Avaliação laboratorial; Principais cuidados na abordagem cirúrgica a pacientes com comprometimento sistêmico; Antibioticoprofilaxia](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062307/552fc11c497959413d8ca1d1/html5/thumbnails/72.jpg)
Controle do desconforto e da dor pós-operatória
Ver expectativa de dor do paciente
Instruções sobre o uso de
analgésicos
Controle da dor ‡ eliminação do
incômodo doloroso
Prescrição clara
![Page 73: Avaliação clínica; Avaliação laboratorial; Principais cuidados na abordagem cirúrgica a pacientes com comprometimento sistêmico; Antibioticoprofilaxia](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062307/552fc11c497959413d8ca1d1/html5/thumbnails/73.jpg)
Seguir os princípios de cirurgia
Avaliar alterações sistêmicas
(diabetes, imunossupressão....)
Optar em fazer profilaxia antibiótica *
Avaliar necessidade de manutenção
no pós-operatório
Controle da infecção
![Page 74: Avaliação clínica; Avaliação laboratorial; Principais cuidados na abordagem cirúrgica a pacientes com comprometimento sistêmico; Antibioticoprofilaxia](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062307/552fc11c497959413d8ca1d1/html5/thumbnails/74.jpg)
1 semana
Retornar antes caso necessário
Complicações mais comuns
Acompanhamento pós-
operatório
Persistência da dor
Sangramento / Hemorragia
Alveolite
Infecção
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Profissional acessível
Orientações claras
Prevenção e a resolução
de praticamente todos os
problemas