Avaliação clínica; Avaliação laboratorial; Principais cuidados na abordagem
cirúrgica a pacientes com comprometimento sistêmico;
Antibioticoprofilaxia na infecção odontogênica oral;
Controle pós-operatório.
Informação mais importante O paciente pode com segurança realizar a
cirurgia? Existe alguma alteração sistêmica?
Anestésicos-----resposta pós-operatória
Avaliação pré-operatória
História Médica
Identificação Queixa principal e história da doença atual História médica passada História médica familiar e social Revisão dos sistemas Exame físico Exames de imagem/ radiográfico e de imagem.
Avaliação do Paciente Infectado pelo HIV
Formato padrão de registro da história e exame físico:
Queixa Principal:
Representa o motivo principal que levou o paciente à consulta;
Deve ser registrada com as próprias palavras do paciente;
História da doença atual:
História da queixa; Histórico completo e detalhado
da queixa apresentada em toda a sua evolução temporal e sintomatológica
História da doença atual:
Valorize Ordene Aprofunde as informações... Dor: início, intensidade, duração,
fatores desencadeantes, melhora ou piora...
A História Médica passada deve incluir:
Hospitalizações e cirurgias;Doenças atuais/recentes;Medicamentos em uso;Alergias;História de uso abusivo de drogas;Revisão dos sistemas;
Dados e resultados da última avaliação médica
Avaliação pré-operatória
Doenças que devem ser pesquisadas:
Angina; Infarto do miocárdio; arritmias; Hipertensão
Doença cardíaca reumática Alterações hematológicas; Uso de anticoagulantes; Asma; Doença pulmonar
obstrutiva crônica; tuberculose;
Doenças que devem ser pesquisadas:
Doenças sexualmente transmissíveis Hepatites Doença renal; Diabetes Uso de corticóides Alteração de comportamento Alergias, gestação e amamentação
Revisão dos Sistemas: de acordo com as respostas pertinentes da HMP
Sistema cardiovascular;Sistema respiratório;Sistema nervoso central;Sistema gastrintestinal;Sistema geniturinário;Sistema músculo esquelético;Sistema endócrino;Pele;Cabeça e pescoço.
Avaliação pré-operatória
Medicamentos
Liste todos os medicamentos em uso (naturais, homeopáticos, ervas, suplementos nutricionais.
Várias interações medicamentosas tem sido documentadas;
Avaliação do Paciente
Iniciar com a avaliação dos sinais vitaisRegistre pulso (60-100 bpm/min)e PA
(120/80 mmHg) na consulta inicial;Registre pulso e PA a cada visita do
paciente com hipertensão ou que esteja tomando medicamentos anti-hipertensivo;
Freqüência respiratória: 16-20 resp/min Temperatura: suspeita de infecção
Avaliação do Paciente Infectado pelo HIV
Exame físico:
EXAME FÍSICO OU OBJETIVO
Inspeção: é a avaliação visual sistemática do paciente submetido ao exame.
Palpação: Manobra que utiliza a sensibilidade tátil.
Percussão: Utiliza contato físico e audição.
Ex. Identificação de patologias pulpares e periodontais; identificação de cúspides e raízes fraturadas.
Auscultação: detectar sons
normais ou anormais produzidos pelo desempenho fisiológico de vários órgãos.
Olfação: identificação de odores típicos.Ex. Tumores malignos e paciente com diabetes descompensado.
EXAME FÍSICO OU OBJETIVO
EXAME FÍSICO EXTRA-ORAL
Observar: postura / trajar/ fáceis / biotipo / possíveis alterações de marcha / pele, etc.
Porquê? Face hiperêmica do paciente hipertenso / palidez do anêmico e doente crônico; tom amarelado do ictérico / exoftamia do paciente com hipertireoidismo/ face edemaciada do doente renal.
Semiologia da face: músculos / assimetria. Palpação de linfonodos.
Palpação de linfonodos:
Adenopatia: doença dos nódulos linfáticos.
Verificar: alteração de tamanho; forma; consistência; sensibilidade; aderência a planos profundos; supuração; evolução (aguda / crônica).
Movimentos mandibulares
Avaliar: simetria de excursionamento
dos côndilos e percepção de
possíveis ruídos, sensibilidade e
tumefação da área.
Exame intrabucal
Deve ser: sistemático/ ordenado/ completo.
Boa iluminação Mesa clínica Avaliação do estado de saúde
bucal.
II- avaliação laboratorial-Exames complementares
Fornecem subsídios indispensáveis para o estabelecimento do diagnóstico definitivo
Importante para a elaboração do prognóstico, planejamento terapêutico e proservação do paciente.
Associação entre a clínica e o laboratório
Quais exames solicitar?
Procedimentos cirúrgicos no consultórioSob anestesia local
Procedimentos cirúrgicosNo hospital sob anestesia
Hemograma completo;
Avaliação da hemostasia;
HIV?
Quais exames solicitar?Procedimentos cirúrgicos no consultório sob anestesia local
Hemograma completo; Avaliação da
hemostasia; HIV? Hepatites A/B? Glicose Prova de função renal; Prova de função
hepática; EAS- Urina- elementos
anormais e sedimentos;
Radiografia de tórax- PA e perfil;
Eletrocardiograma e risco cirúrgico
Quais exames solicitar?Procedimentos cirúrgicos no hospital sob anestesia local e sedação venosa ou anestesia geral
Hemograma inclui:
Contagem de células brancas – leucócitos, vermelhas – hemácias;
Hemoglobina; Hematócrito; Plaquetas.
Avaliação do Paciente
Hemograma
Isto é importante porque: Detectar anemias e leucopenias Os resultados podem indicar
susceptibilidade a infecção e sangramento;
Avaliação do Paciente
Hemograma
●Série branca: leucócitosNeutrófilos / monócitos = fagocitoseLinfócitos e plasmócitos = anticorpoEosinófilos e basófilos = processos alérgicos
Série Branca Percentagem % Número por mm3
Total de leucócitos 5000 a 10000Neutrófilos 50 a 70 3000 - 7000-Metamielócitos 0 - 1 0 – 100-Bastonetes 3 – 6 150 – 600-Segmentados 40 – 63 2000 – 6300Eosinófilos 1 - 4 50 – 400Basófilos 0 – 0,5 0 – 50Linfócitos 20 – 30 1000 – 3000Monócitos 4 – 8 200 – 800Plasmócitos 0 0
Leucócitos
●Leucocitose
●Leucopenia
●Desvio á direita
●Desvio à esquerda
Neutropenia
Normal:neutrófilos-4.500–10.000 cels/mm3
Moderada: 2.500-4.500 cels/mm3
Severa: abaixo de 1.000 cels/mm3
Profilaxia: indicada com neutrófilos < 500 cels/mm3
Avaliação do Paciente
Hemácias
Anemia Diminuição de hemácias ou Hgb –
Normal = 4,5 – 5,5 x 10 6 cels/mm3
Avaliação do Paciente
Hemoglobina – carreia oxigênio nas hemácias
diminuição de Hgb significa menor capacidade para oxigenação.
Homens: 12 – 16 g/dlMulheres: 14 – 18 g/dlCausas para diminuição de Hgb:Diminuição da produção de hemácias;Produção dificultada.
Hemoglobina
Avaliação do Paciente
Hematócrito
É a percentagem de hemácias no volume de sangue total.
Normal – 37% - 54% Indicação de anemia e especialmente
deficiência de vitamina de B12. Cirurgia eletiva: 11 de hemoglobina e
3000 de hemácias
Avaliação do Paciente
Contagem de Plaquetas
Normal: 150,000 – 400,00 cels/mm3
Trombocitopenia:Diminuição da contagem de plaquetas;
100 – 140.000 cels/mm3;> 50- 60.000 cels/mm3 adequada para
tratamento dentário de rotina incluindo extrações simples;
< 20,000 sangramento espontâneo; Trombocitopenia está associada com
hematoma e petéquias em pele e mucosa.
Avaliação do Paciente
Avaliação de Hemostasia
●Contagem de plaquetas
●Tempo de Sangramento
●Tempo de protrombina
●Tempo de tromboplastina parcial
Plaquetas
●Contagem de plaquetas: Avaliação quantitativa: 150.000 a 400.000 por mm3 de sangue
●Tempo de sangramento: 1 a 3 min.
Mede a função plaquetária em conjunção com a função dos pequenos vasos
Tempo de Protrombina
● Mede o mecanismo extrínseco da coagulação Protrombina é uma glicoproteina vitamina K-dependente produzida pelo fígado, necessária Para formação de coágulo de fibrina
Tempo de Protrombina
●Varia entre 12 a 14 segundos●Sistema extrínseco: fatores II, V, VII, X●É alterado por deficiência adquiridas ●Deficiência de vitamina K e doença hepática e uso de anticoagulante
Tempo de Protrombina
• Melhora a avaliação do TP no monitoramento dos pacientes que fazem uso de anticoagulante.
• O INR padroniza a taxa de TP por permitir que todos os reagentes de Trombolastina possa ser comparado a uma tromboplastina padrão fornecida pela Organização Mundial de Saúde. • TP > 30 segundos- risco de hemorragia• INR > 3.0 – reduzir a dose de anticoagulante para procedimentos cirúrgicos.
International Normalized Ratio (INR)-
Tempo de Tromboplastina Parcial
●Mede o mecanismo intrínseco
Tempo de Tromboplastina Parcial
●Deficiência dos fatores VII, IX, XI e XII●Terapia com heparina e uso de anticoag●Tempo normal: 45 – 60 seg Avalia deficiência congênita
Bioquímica Sangüínea
* Glicemia: * Teste de tolerância à glicose
* Proteínas totais* Provas de função hepática
•Provas de função renal•Cálcio
•Fósforo•Fosfatase alcalina
Quadro 2: Valores de glicose plasmática (em mg/dl) para diagnóstico de diabetes mellitus e
seus estágios pré-clínicos. Categorias Jejum* 2 h após 75g glicose Casual** Glicemia de jejum alterada > 110 e < 126 < 140 Tolerância à glicose
diminuída < 126 e >= 140 e < 200 Diabetes mellitus >= 126 ou > 200 ou >= 200
(com sintomas clássicos)***
O jejum é definido como a falta de ingestão calórica de no mínimo 8 horas. ** Glicemia plasmática casual é definida como aquela realizada a qualquer hora
do dia, sem observar o intervalo da última refeição. *** Os sintomas clássicos de DM incluem poliúria, polidipsia e perda
inexplicável de peso.
Consenso da Sociedade Brasileira de DiabetesConsenso da Sociedade Brasileira de Diabetes
Transaminases não-específicas, Freq. elevada na doença hepática aguda,Elevação acentuada pode indicar diminuição
da função hepática,Pacientes podem ter tendências a
hemorragia,O metabolismo das drogas pode estar
comprometido
Provas de função hepática: AST (aspartato transaminase) , ALT (Alanina transaminase)
Avaliação do Paciente
Provas de Função Hepática
•Transaminase glutâmico-oxalacética (TGO)(Aspartato aminotransferase/aspartato transa-minase) (8-20 U/L)●Transaminase glutâmico-pirúvica (TGP)(Alanina transaminase) M=4-35 e H=7-46 U/L●Bilirrubinas: produto da desintegração da hemoglobina Bilirrubinas totais: 0,2 a 1,0 mg/dl Bilirrubinas direta: 0,1 a 0,4 mg/dl Bilirrubinas indireta: 0,1 a 0,6 mg/dl
Significado das enzimas hepáticas
Lesão celular AST-TGO: doença hepática; infarto agudo
do miocárdio; pancreatite, infarto renal; ALT-TGP: especificidade aumentada para
lesão hepática Bilirrubina total: icterícia Bilirrubina indireta: doença hepatocelular Bilirrubina direta: obstrução do fluxo biliar
Provas de Função Renal● Nitrogênio ureico do sangue: 6-20mg/dl● Creatinina: valores normais: 0,7 a 1,4 mg/dl• Produtos do metabolismo protéico e muscular excretados pelos rins; • A elevação desses compostos indica uma severa diminuição da função glomerular ou tubular.• Uréia: valores normais: 20 a 45 mg/dl•Clearance de creatinina- exame mais sensível
Exame de urina (EAS)
Aponta a presença de infecções do aparelho urinário e presume o estado funcional dos rins;
Macroscópico Bioquímica Microscópico
Exame radiográfico de tórax e eletrocardiograma PA Perfil Permite evidenciar as patologias
torácicas capazes de interferir no bom andamento da anestesia e da cirurgia.
Eletrocardiograma: registro das atividades elétricas do coração que fornece informações significativas sobre o funcionamento cardíaco
O paciente pode suportar o procedimento?
Existe risco? Qual a gravidade?
Qual o preparo para minimizar ou eliminar os riscos?
Consultório ou hospital?
Risco cirúrgico. A quem solicitar?
Solicitação do risco cirúrgico: ao clínico e cardiologistaInformações necessárias: Identificação do paciente, descrição sucinta do procedimento cirúrgico, informando tempo aproximado de cirurgia, previsão de sangramento, e tipo de anestesia.
Abordagem cirúrgica de pacientes com comprometimento sistêmico
Classificação do estado de saúde do paciente (Sociedade de anestesiologia-ASA)
ASA I: Paciente saudável; ASA II: Paciente com doença sistêmica
moderada ou significante fator de risco; ASA III: Paciente com doença sistêmica
séria não incapacitante; ASA IV: Paciente com séria doença
sistêmica com risco de vida; ASA V: paciente moribundo; ASA VI: Paciente com morte cerebral
declarada cujo órgãos serão removidos para doação.
ASA/ GRAU
DESCRIÇÃO DO PACIENTE EXEMPLOS CLÍNICOS CONDUTA
I Paciente saudável. Nenhum distúrbio orgânico, psicológico,
ou psiquiátrico. O
tratamento é para uma desordem local
Cuidados de Rotina. Sem alterações.
II Paciente com doença sistêmica moderada e compensada
Hipertensão essencial compensada,
obesidade acentuada, distúrbio psiquiátrico
Cuidados de Rotina. Limitar o tempo do
procedimento. Controle da Ansiedade
III Paciente com doença sistêmica severa mas não incapacitante. O paciente está
compensado mas exige cuidados.
Diabetes Mellitus severa, Doença
cardíaca congestiva, Doença pulmonar
Obstrutiva Crônica.
Evitar procedimentos complexos e longos. Controle rigoroso da
Ansiedade.
IV Paciente com doença sistêmica severa com risco de vida
Infarto agudo do miocárdio recente,
insuficiência hepática, renal ou pulmonar
avançada
Cuidados apenas de Urgência e Emergência para o controle da dor
e/ou infecção. Tratamento em
ambiente hospitalar
V Paciente moribundo, onde é esperado o óbito em 24 horas, com ou sem
tratamento
Sangramento interno incontrolável,
progressão rápida da insuficiência cardíaca
com falência renal
Somente cuidados para a manutenção da vida.
De acordo com a classificação do estado físico (ASA) o dentista , junto com o médico do paciente, podem decidir se o tratamento necessário poderá ser realizado com segurança no consultório ou necessitará de ambiente hospitalar.
Profilaxia Atb
Indicada quando:Neutrófilos < 500 cels/mm3;De acordo com a AHA se o paciente
tem problemas cardíacos/válvulas;Pacientes usando cateter;Paciente em hemodiálise.
Avaliação do Paciente
Endocardite Bacteriana
Regime profilático para tratamento dentário:Situação Agente RegimeProfilaxia padrão Amoxicilina: Adultos: 2.0 g; crianças: 50mg/kg
via oral 1 h antes do procedimento
Pacientes intolerantesà medicação oral Ampicilina: Adultos: 2.0 g /Crianças: 50 mg/kg
IM ou EV 30 min. antes do procedimento.
Pacientes alérgicosà penicilina Clindamicina : Adultos: 600 mg;
ou Crianças: 50mg/kg via oral 1 h antes do procedimento
Cefalexina/cefadroxil: Adultos: 2.0 g; crianças: 50mg/kg ou via oral 1 h antes do procedimento
Azitromicina/Claritromicina : Adultos: 500 mg; crianças: 15 mg/kg
via oral 1 h antes do procedimento
Endocardite Bacteriana
Regime profilático para tratamento dentário:
Situação Agente Regime
Pacientes alérgicos Clindamicina : Adultos: 600 mg; à penicilina e Crianças: 20mg/kg **intolerantes à medicação EV 30 minutos antes do procedimentoPor via oral:
ou Cefazolin * Adultos: 1.0 g Crianças: 25 mg/kg IM ou EV 30 minutos antes do
procedimento
* Cefalosporina não deve ser usada em indivíduos com reação de hipersensibilidade do tipo imediata (urticária/ angioedema, ou anafilaxia) à penicilina.
** A dose total para criança não deve exceder a dose de adulto. IM= intramuscular EV= endovenosa
Controle pós-operatório:
Instruções pós-operatórias
Instruções oralmente e por escrito
Para o paciente e acompanhante
Problemas mais comuns e seu controle
Linguagem clara e simples
Telefone para contato
Controle do sangramento
1º passo – Compressão com gaze úmida
Previsão de sangramento por 24
horas
Controle do sangramento
Não fumar por 12 horas
Não sugar líquidos de canudo
Não ficar cuspindo
Cabeça em plano mais elevado que o corpo
(Adverter sobre sangramento noturno)
Em caso de persistência ou retorno
morder gaze novamente por 1 hora
Controle do sangramentoEvitar esforço físico – 24 horas
Evitar conversação por 3 ou 4 horas
Orientar sobre possíveis
ocorrências (equimose/hematoma, saliva
sanguinolenta...)
Sangramento prolongado
Sangramento vermelho brilhante
Formação de coágulos grandes
Retornar para atendimento
Pico em 48 a 72 horas
Início da regressão entre o 3º e 4º dia
Persistência do edema e sinais flogísticos
– indicativo de infecção pós-operatória
Edema
Gelo local – 20 minutos com e 20 sem
gelo
A partir do 3º dia – aplicar calor
Observar variação postural durante o dia
Edema X Infecção
TrismoInflamação envolvendo os músculos da
mastigação
TrismoExodontia de terceiros molares
(difusão do edema pelos músculos)
TrismoMúltiplas injeções anestésicas
(pterigoideo medial – bloqueio da n. alveolar inferior)
Dieta
Líquida hipercalórica fria/gelada e de
grande volume – 12/24 horas*
(*Mais dias dependendo da extensão do
trauma)
Dieta normal assim que possível
Receio de dor = “jejum”
Prevenir o aparecimento da dor
Dieta
Pacientes diabéticos – terapia insulínica e
dieta normal mais precoce
Procedimentos menores e
menos traumáticos
Higiene bucal
Higiene adequada
Melhor cicatrização
Evitar trauma local risco de sangramento e dor
Associar outros recursos à escovação
(Bochechos delicados)
Dor pós-exodôntica
Geralmente leve a moderada
Pico nas primeiras 24 horas
Persistência por cerca de 2 dias
1ª dose antes do término do efeito
anestésico
Controle do desconforto e da dor pós-operatória
Ver expectativa de dor do paciente
Instruções sobre o uso de
analgésicos
Controle da dor ‡ eliminação do
incômodo doloroso
Prescrição clara
Seguir os princípios de cirurgia
Avaliar alterações sistêmicas
(diabetes, imunossupressão....)
Optar em fazer profilaxia antibiótica *
Avaliar necessidade de manutenção
no pós-operatório
Controle da infecção
1 semana
Retornar antes caso necessário
Complicações mais comuns
Acompanhamento pós-
operatório
Persistência da dor
Sangramento / Hemorragia
Alveolite
Infecção
Profissional acessível
Orientações claras
Prevenção e a resolução
de praticamente todos os
problemas