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Nutricional Avaliação

Carga horária: 55 hs

7

para a alimentação saudável

Gestante

Orientações para cada situação de diagnóstico

Circunferências corporais

Dados para a avaliação do estado nutricional

.........................

.. Pág.

Conteúdo Estado nutricional ................................................................................................. Pág. 7

Antropometria ................................................................................................. ...... Pág. 8

...................................................... Pág. 9

Método Antropométrico ........................................................................................ Pág. 11

Pesando e medindo crianças ............................................................................... Pág. 14

Pesando crianças maiores de 2 anos, adolescentes e adultos ............................ Pág. 16

Como coletar o comprimento e a altura ............................................................... Pág. 17

..................................................................................... Pág. 19

Pregas cutâneas .................................................................................................. Pág. 23

Crianças ............................................................................................................... Pág. 32

Índices antropométricos ....................................................................................... Pág. 32

Dados complementares ....................................................................................... Pág. 35

Passos para o diagnóstico nutricional da criança ................................................ Pág. 40

................................................... Pág. 44

Orientações para a alimentação saudável ........................................................... Pág. 47

Adolescente (10 anos a 20 anos de idade) .......................................................... Pág. 50

Adulto (20 a 60 anos de idade) ........................................................................... Pág. 54

Idoso (após 60 anos) ........................................................................................... Pág. 58

............................................................................................................... Pág. 61

Orientações ................................ 0

Bibliografia ........................................................................................................... Pág. 73

excesso

pelo

produzidas

manifestações

Nutricional:

Distúrbio

-

Nutricional: manifestações produzidas Carência

-

1.1 Estado nutricional

No plano individual ou biológico, o estado nutricional é o resultado do equilíbrio entre o consumo de nutrientes e o gasto energético do organismo para suprir as necessidades nutricionais. O estado nutricional pode ter três tipos de manifestação orgânica:

- Adequação Nutricional (Eutrofia): manifestação produzida pelo equilíbrio entre o consumo em relação às necessidades nutricionais.

pela insuficiência quantitativa e/ou qualitativa do consumo de nutrientes em relação às necessidades nutricionais.

e/ou desequilíbrio de consumo de nutrientes em relação às necessidades nutricionais.

Avaliação do estado nutricional

A avaliação do estado é um aspecto importante no estabelecimento de situações de risco, no diagnóstico nutricional e no planejamento de ações de promoção à saúde e prevenção de doenças.

Sua importância é reconhecida tanto na atenção primária, para acompanhar o crescimento e a saúde da criança e do adolescente, quanto na detecção precoce de distúrbios nutricionais, como desnutrição e obesidade.

Na avaliação da condição nutricional os seguintes parâmetros devem ser levados em conta:

- Anamnese clínica e nutricional. 7

- Exame físico detalhado (busca de sinais clínicos relacionados a distúrbios nutricionais). Aferição dos parâmetros antropométricos.

- Avaliação da composição corporal (antropometria e exames subsidiários).

- Exames bioquímicos. 1.2 Antropometria

Para a vigilância do estado nutricional é preconizado o método antropométrico de avaliação. A antropometria é um método de investigação em nutrição baseado na medição das variações físicas e na composição corporal global.

É aplicável em todas as fases do ciclo de vida e permite a classificação de indivíduos e grupos segundo o seu estado nutricional. Esse método tem como vantagens ser barato, simples, de fácil aplicação e padronização, além de pouco invasivo.

Ademais, possibilita que os diagnósticos individuais sejam agrupados e analisados de modo a fornecer o diagnóstico de coletivo, permitindo conhecer o perfil nutricional de um determinado grupo.

A antropometria, além de ser universalmente aceita, é apontada como sendo o melhor parâmetro para avaliar o estado nutricional de grupos populacionais.

Cada uma das fases do ciclo de vida possui referências e pontos de corte diferenciados.

Fases do ciclo de vida:

- Criança: menor de 10 anos de idade

- Adolescente: maior ou igual a 10 anos e menor que 20 anos de idade

- Adulto: maior ou igual a 20 anos e menor que 60 anos de idade

- Idoso: maior ou igual a 60 anos de idade

- Gestante: mulher com idade maior que 10 anos e menor que 60 anos de idade 8

1.3 Dados para a avaliação do estado nutricional

Dados de identificação:

- Data de nascimento (idade)

- Sexo

Dados antropométricos:

- Peso

- Altura

Índice e ponto de corte

O índice é o resultado da razão entre duas ou mais medidas/variáveis que, isoladamente, não fornece um diagnóstico. A importância do índice é a possibilidade de interpretar e agrupar medidas.

Exemplo: Peso em relação à idade. Para ser feito um diagnóstico antropométrico, é necessária a comparação dos valores encontrados na avaliação com os valores de referência ditos como “normais”, para identificar se existe alteração ou não.

Os limites de normalidade são chamados de pontos de corte. Os pontos de corte são, portanto, limites estabelecidos (inferiores e superiores) que delimitam, com clareza, o intervalo de normalidade.

Padrão ou população de referência

É uma população cujas medidas foram aferidas em indivíduos sadios, vivendo em condições socioeconômicas, culturais e ambientais satisfatórias, tornando-se uma referência para comparações com outros grupos. Com a distribuição gráfica das medidas de peso e altura de indivíduos normais, são construídas curvas de referência.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) e o Ministério da Saúde recomendam às crianças a referência internacional do National Center for Health Statistics - NCHS, publicado em 1977. Porém, em 2006 foi lançada pela Organização Mundial de Saúde, as novas Curvas para Avaliação do Crescimento da Criança de 0 a 5 anos de 5 a 19 anos, e têm sido adotadas no lugar das curvas do NCHS (1977), estando dispostas, inclusive, nas Cadernetas de Saúde das Crianças, disponibilizados nos postos de saúde.

O gráfico das curvas está disponível no site da Coordenação Geral de Alimentação e Nutrição, como você pode visualizar a seguir:

9

Meninos-peso por estatura Meninos - IMCpor idade

2006 2007 Gráficosem percentil: Gráficosem percentil: Meninos- peso por idade Meninos- peso por comprimento

Meninos - peso por idade Meninos - estatura por idade

Meninos- comprimento/estab.lrapor idade Meninos- IMC por idade Meninas- peso por idade Meninas- peso por comprimento Meninas-peso por estatura

Meninas- peso por idade Meninas- estatura por idade Meninas- IMC por idade Gráficos em escore-z:

Meninas- comprimento/estatura por idade Meninas- IMC por idade Gráficos em escore-z:

Meninos - peso por idade Meninos- estatura por idade Meninos- IMC por idade

Meninos- peso por idade Meninos- peso por comprimento Meninos-peso por estatura Meninos- comprimento/estatura por idade Meninos- IMC por idade

Meninas- peso por idade Meninas- estatura por idade Meninas - IMC por ldade

Meninas- peso por idade Meninas- peso por comprimento Meninas-peso por estatura Meninas- comprimento/estatura por idade Meninas- IMC por idade

Percentil

Percentil é a medida estatística proveniente da divisão de uma série de observações em 100 partes iguais, estando os dados ordenados do menor para o maior, em que cada ponto da divisão corresponde a um percentil.

Recomendação da OMS e do Ministério da Saúde para os índices antropométricos adotados pela Vigilância Alimentar e Nutricional

FASES DO CICLO DE VIDA

ÍNDICES

Peso/ ldcde Crionçcs < 1 O anos Alture / Idade

Peso / Altura Ado1escenies IMCj)ercenlilor Aduhos

IMC Relaçõo Cîntoro - Quadril

Idosos IMC Gestantes. IMC por semana gesfacioAal

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medir

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Recomenda-se

1.4 Método Antropométrico

O método antropométrico permite a avaliação do peso e da altura e outras medidas do corpo humano. Ele representa um importante recurso para a avaliação do estado nutricional do indivíduo e ainda oferece dados para o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento de crianças.

Aqui serão descritos os procedimentos comumente utilizados para a correta tomada das medidas antropométricas.

Pesar e medir são atividades de rotina e por serem atividades relativamente simples, a maioria das pessoas julga-se apta a realizá-las. No entanto, erros nos procedimentos, na leitura ou na anotação da medida podem ocorrer.

Também é preciso cuidado com a manutenção dos equipamentos. Dentre os equipamentos utilizados, a balança é o que gera mais erros por falta de manutenção. Na dúvida, deve-se sempre repetir o procedimento.

Na manutenção dos antropômetros de madeira, é importante observar se está localizado em lugar seco, pois existe o risco de empenar com a umidade local gerando erros na medição.

o comprimento de crianças menores de 2 anos) e a balança pediátrica sejam apoiados em mesa ou bancada, confeccionadas em material firme e resistente (por exemplo, metal, mármore ou madeira). O antropômetro vertical e a balança plataforma devem ser colocados em parede lisa e sem rodapé.

É importante conferir os equipamentos utilizados rotineiramente, antes de cada pesagem ou medição. Além disso, o local de instalação dos equipamentos deve ser escolhido de modo a: - oferecer claridade suficiente para que se possa fazer uma boa leitura da escala de medidas;

- permitir a privacidade do indivíduo e de sua família;

- proporcionar conforto térmico, evitando-se correntes de ar que podem afetar, especialmente, os bebês e as pessoas idosas;

- ter espaço suficiente para permitir o trabalho dos profissionais e a presença da mãe e/ou familiares.

11

2

de

maiores

crianças

pesa

balança plataforma:

-

para

utilizada

balança pediátrica ou “tipo-bebê”: -

Balança

É o instrumento utilizado para medir a massa corporal total. O equipamento deverá ter precisão necessária para informar o peso de um indivíduo o mais exato possível.

A precisão da escala numérica das balanças varia de acordo com o tipo (mecânica ou eletrônica) ou com o fabricante. É recomendável que as balanças pediátricas tenham precisão mínima de dez gramas e, as balanças tipo plataforma, de 100 gramas.

Isso porque pequenas alterações no peso são indicadores nutricionais importantes, em particular, para as crianças menores de dois anos. A balança deve estar instalada em local nivelado, pois o equipamento deve permanecer estável durante o procedimento.

Existem vários tipos de balança, sendo as mais recomendadas para uso em estabelecimentos de saúde as seguintes:

crianças menores de 2 anos ou com até 16 kg; pode ser mecânica ou eletrônica (digital). anos, adolescentes e adultos, inclusive gestantes e nutrizes; pode ser mecânica ou eletrônica(digital).

- balança de campo ou tipo pêndulo: esta balança é assim denominada porque é portátil e foi idealizada para utilização em atividades externas ao serviço de saúde.

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modelos

vários

Existem

estadiômetro.

ou

vertical

antropômetro

- balança de campo tipo eletrônica (digital): esta balança é também portátil, apropriada para o trabalho de campo como pesquisas populacionais ou chamadas nutricionais. Antropômetro

É o equipamento utilizado para medir o comprimento de crianças menores de dois anos e a estatura de crianças, adolescentes e adultos. Pode ser denominado de antropômetro, régua antropométrica, infantômetro ou pediômetro. Para indivíduos maiores de dois anos e adultos, é utilizado o de antropômetros verticais e horizontais, sendo os materiais mais comuns madeira e alumínio.

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parte fixa

ponto paraleitura da medlda Fita métrica

É utilizada somente para medir a circunferência da cintura e do quadril em adultos. Utilizar, de preferência, uma fita métrica de material resistente, inelástica e flexível, com precisão de 0,1 cm. A fita comum (de costura) não deve ser utilizada, pois tende a esgarçar com o tempo, alterando assim a medida.

13

1.5 Pesando e medindo crianças

O ato de pesar e medir requer contato físico e isto pode gerar uma situação normal de insegurança e estresse nas crianças. A situação pede concentração, paciência e muita cordialidade.

Nunca se deve pesar ou medir uma criança sem antes conversar com ela e/ou com a família explicando o que vai ser feito. Não subestime a força ou a agilidade das crianças, mesmo as muito pequenas.

Muitas crianças costumam chorar durante a tomada do peso ou da altura. Caso o choro não cesse e o nível de estresse fique alto, solicite à mãe que pegue a criança no colo e aguarde alguns momentos.

- Pesando crianças menores de dois anos:

As crianças menores de dois anos devem ser pesadas e medidas sempre completamente despidas e na presença da mãe ou do responsável, pois estas devem auxiliar na retirada da roupa da criança e na tomada da medida. Lembre-se que uma fralda molhada pode representar até 20% do peso de uma criança.

Se for utilizar balança pediátrica ou “tipo bebê”:

A balança pediátrica ou “tipo bebê” é o equipamento apropriado para crianças menores de dois anos que ainda não ficam de pé com segurança. É preciso ter muito cuidado para pesar crianças pequenas, a fim de se evitar acidentes.

Certificar-se de que a balança está apoiada sobre uma superfície plana, lisa e firme. Forrar o prato com uma proteção (papel descartável ou fralda) antes de calibrar a balança para evitar erros na pesagem.

1º Passo: destravar a balança.

2º Passo: verificar se a balança está calibrada (a agulha do braço e o fiel devem estar na mesma linha horizontal). Caso contrário, calibrá-la, girando lentamente o calibrador.

3º Passo: esperar até que a agulha do braço e o fiel estejam nivelados.

4º Passo: após constatar que a balança está calibrada, ela deve ser travada.

5º Passo: despir a criança com o auxílio da mãe/responsável.

6º Passo: colocar a criança sentada ou deitada no centro do prato, de modo a distribuir o peso igualmente. Destravar a balança mantendo a 14

Orientar

posição.

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a sem tocar na criança e no

7º Passo: mover o cursor maior sobre a escala numérica para marcar os quilos.

8º Passo: depois, mover o cursor menor para marcar os gramas.

9º Passo: esperar até que a agulha do braço e o fiel estejam nivelados.

10º Passo: travar a balança, evitando, assim, que sua mola desgaste, assegurando o bom funcionamento do equipamento.

11º Passo: realizar a leitura de frente para o equipamento com os olhos no mesmo nível da escala a fim de visualizar melhor os valores apontados pelos cursores.

12º Passo: anotar o peso.

13º Passo: retirar a criança e retornar os cursores ao zero na escala numérica.

Se for utilizar balança pediátrica eletrônica (digital):

1º Passo: a balança deve estar ligada antes de a criança ser colocada sobre a mesma. Esperar que a balança chegue ao zero.

2º Passo: despir a criança com o auxílio da mãe/responsável.

3º Passo: colocar a criança despida no centro do prato da balança, sentada ou deitada, de modo que o peso fique distribuído. Manter a criança parada (o máximo possível) nessa posição. Orientar a mãe/responsável a manter-se próximo, sem tocar na criança e no equipamento.

4º Passo: aguardar que o valor do peso esteja fixado no visor e realizar a leitura.

5º Passo: anotar o peso.

Se for utilizar balança suspensa tipo pêndulo:

Para o uso de balanças suspensas (tipo pêndulo), observar que devem ser penduradas em local seguro e em altura que permita uma boa visualização da escala, normalmente na altura dos olhos do profissional de saúde. As orientações descritas para o uso da balança mecânica pediátrica podem ser adaptadas para a técnica de pesagem com balanças suspensas.

15

1.6 Pesando crianças maiores de dois anos, adolescentes e adultos

As crianças maiores de dois anos devem ser pesadas descalças e com roupas bem leves. O ideal é usar apenas calcinha, short ou cueca, na presença da mãe ou do responsável.

Os adultos e adolescentes devem ser pesados descalços e usando roupas leves. Devem ser orientados a retirarem objetos pesados tais como chaves, cintos, óculos, telefones celulares e quaisquer outros objetos que possam interferir no peso total.

Se for utilizar balança mecânica de plataforma:

Certificar-se de que a balança plataforma está afastada da parede.

1º Passo: destravar a balança.

2º Passo: verificar se a balança está calibrada (a agulha do braço e o fiel devem estar na mesma linha horizontal). Caso contrário, calibrá-la, girando lentamente o calibrador.

3º Passo: esperar até que a agulha do braço e o fiel estejam nivelados.

4º Passo: após a calibração da balança, ela deve ser travada e só então a criança, adolescente e adulto subirá na plataforma para ser pesado.

5º Passo: posicionar a criança, adolescente e adulto de costas para a balança, descalço, com o mínimo de roupa possível, no centro do equipamento, ereto, com os pés juntos e os braços estendidos ao longo do corpo. Mantê-lo parado nessa posição.

6º Passo: destravar a balança.

7º Passo: mover o cursor maior sobre a escala numérica, para marcar os quilos.

8º Passo: depois mover o cursor menor para marcar os gramas.

9º Passo: esperar até que a agulha do braço e o fiel estejam nivelados.

10º Passo: travar a balança, evitando, assim, que sua mola desgaste, assegurando o bom funcionamento do equipamento.

11º Passo: realizar a leitura de frente para o equipamento, a fim de visualizar melhor os valores apontados pelos cursores.

12º Passo: anotar o peso. 16

13º Passo: retirar a criança, adolescente e adulto.

14º Passo: retornar os cursores ao zero na escala numérica.

Se for utilizar balança eletrônica (digital):

1º Passo: a balança deve estar ligada antes da criança, adolescente ou adulto ser colocado sobre ela. Esperar que a balança chegue ao zero.

2º Passo: colocar a criança, adolescente ou adulto, no centro do equipamento, com o mínimo de roupa possível, descalço, ereto, com os pés juntos e os braços estendidos ao longo do corpo. Mantê-lo parado nessa posição.

3º Passo: realizar a leitura após o valor do peso estar fixado no visor.

4º Passo: anotar o peso. 1.7 Como coletar o comprimento e a altura

A medida da altura pode ser obtida na posição deitada, em sentido horizontal, quando se trata do comprimento e, na posição em pé, no sentido vertical, para o que se denomina estatura.

Altura

Na língua portuguesa, a palavra estatura é sinônimo de altura; na língua inglesa existe a palavra “stature” e “height” (tradução: estatura ou altura) que significa a altura do indivíduo medida na posição “stand up”, isto é, de pé; existe ainda a palavra “length” (tradução:comprimento) que denomina o comprimento de crianças obtido na posição horizontal. Assim, o termo “altura”, em português, serve tanto para expressar o comprimento (deitado) quanto a altura ou estatura (em pé).

Neste tópico adotamos o termo “comprimento” para a altura de crianças menores de dois anos e o termo estatura para a altura de crianças maiores de dois anos, adolescentes ou adultos.

Comprimento para crianças menores de dois anos

O comprimento é a distância que vai da sola (planta) dos pés descalços, ao topo da cabeça, comprimindo os cabelos, com a criança deitada em superfície horizontal, firme e lisa.

17

Deve-se retirar os sapatos da criança. Deve-se, também, retirar toucas, fivelas ou enfeites de cabelo que possam interferir na tomada da medida.

1º Passo: deitar a criança no centro do antropômetro, descalça e com a cabeça livre de adereços.

2º Passo: manter, com a ajuda da mãe/responsável: - a cabeça apoiada firmemente contra a parte fixa do equipamento, com o pescoço reto e o queixo afastado do peito;

- os ombros totalmente em contato com a superfície de apoio do antropômetro;

- os braços estendidos ao longo do corpo.

3º Passo: as nádegas e os calcanhares da criança em pleno contato com a superfície que apoia o antropômetro.

4º Passo: pressionar, cuidadosamente, os joelhos da criança para baixo, com uma das mãos, de modo que eles fiquem estendidos. Juntar os pés, fazendo um ângulo reto com as pernas. Levar a parte móvel do equipamento até as plantas dos pés, com cuidado para que não se mexam.

5º Passo: realizar a leitura do comprimento quando estiver seguro de que a criança não se moveu da posição indicada.

6º Passo: anotar o resultado.

Altura para crianças maiores de dois anos, adolescentes e adultos

A estatura é a medida do indivíduo na posição de pé, encostado numa parede ou antropômetro vertical.

1º Passo: posicionar a criança, adolescente ou adulto descalço e com a cabeça livre de adereços, no centro do equipamento. Mantê-lo de pé, ereto, com os braços estendidos ao longo do corpo, com a cabeça erguida, olhando para um ponto fixo na altura dos olhos.

2º Passo: encostar os calcanhares, ombros e nádegas em contato com o antropômetro/parede.

3º Passo: os ossos internos dos calcanhares devem se tocar, bem como a parte interna de ambos os joelhos. Unir os pés, fazendo um ângulo reto com as pernas.

4º Passo: abaixar a parte móvel do equipamento, fixando-a contra a cabeça, com pressão suficiente para comprimir o cabelo. Retirar a criança, adolescente ou adulto, quando tiver certeza de que o mesmo não se moveu. 18

5º Passo: realizar a leitura da estatura, sem soltar a parte móvel do equipamento.

6º Passo: anotar o resultado. 1.8 Circunferências corporais

Como coletar a circunferência da cintura (adultos)

Esta medida permite uma avaliação aproximada da massa de gordura intra-abdominal e da gordura total do corpo. É utilizada na avaliação da distribuição de gordura em adultos, visto que algumas complicações, como as doenças metabólicas crônicas, estão associadas à deposição da gordura abdominal.

1º Passo: a pessoa deve estar de pé, ereta, abdômen relaxado, braços estendidos ao longo do corpo e os pés separados numa distância de 25-30 cm.

2º Passo: a roupa deve ser afastada, de forma que a região da cintura fique despida. A medida não deve ser feita sobre a roupa ou cinto.

3º Passo: o profissional deve estar de frente para a pessoa, segurar o ponto zero da fita métrica em sua mão direita e, com a mão esquerda, passar a fita ao redor da cintura ou na menor curvatura localizada entre as costelas e o osso do quadril (crista ilíaca).

4º Passo: deve-se verificar se a fita está no mesmo nível em todas as partes da cintura; não deve ficar larga, nem apertada.

5º Passo: pedir à pessoa que inspire e, em seguida, que expire totalmente. novamente.

Realizar a leitura imediata antes que a pessoa inspire

6º Passo: anotar a medida.

Como coletar a circunferência do quadril (adultos)

1º Passo: o adulto deve estar com o mínimo de roupas possível, permanecendo de pé, ereto, com os braços afastados do corpo e com os pés juntos.

2º Passo: o profissional deve se posicionar de forma a ter uma visão lateral e ampla da região das nádegas.

19

3º Passo: a fita métrica deve ser colocada ao redor do quadril, na área de maior diâmetro, sem comprimir a pele.

4º Passo: Deve-se verificar se a fita está no mesmo nível em todas as partes, de modo que a fita não esteja nem larga, nem apertada.

5º Passo: realizar a leitura.

6º Passo: anotar a medida.

Circunferência braquial (CB)

A circunferência do braço reflete a composição corpórea total sem distinguir tecido adiposo e massa magra. Essa medida é obtida no ponto médio do braço, estando este estendido, não dominante, e no mesmo local onde foi obtida a prega cutânea tricipital.

Circunferência braquial

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Circunferência muscular do braço (CMB)

A circunferência muscular do braço (CMB) é uma medida derivada da circunferência do braço e da dobra cutânea tricipital (DCT). A CMB é

21

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considerada um bom indicador da reserva do tecido muscular, sem corrigir a área óssea. Sua aplicação, suas vantagens e desvantagens são iguais às da medida da circunferência do braço.

Fórmula simplificada para determinação da CMB:

CMB (cm) = circunferência do braço (cm) – (0,314 x dobra cutânea tricipital)

Para referência da classificação da CMB é utilizada a tabela percentilar abaixo. Valores abaixo do P5 são indicadores de risco de doenças e distúrbios associados à desnutrição.

Diferentemente do que ocorre com as outras medidas, valores acima do P95 não indicam excesso de gordura corporal, visto que se trata da medida indireta do tecido muscular.

Percentis da circunferência muscular do braço (cm): td¡6•

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Circunferência abdominal

Para tirar essa medida, deve-se marcar, inicialmente, o ponto médio entre a última costela fixa (décima) e a borda superior da crista ilíaca, local onde a fita inextensível será colocada. Esta medida serve para avaliação indireta da gordura visceral.

22

Distribuição em percentis da circunferência abdominal BRANCOS

NEGROS

Jdade Meninos· Meninas Meninos Meninas (anos)

N 5 28 52 59 34 51 57 36 52 56 34 52 56 6 44 54 61 60 53 60 42 54 60 52 53 59 7 5~ 55 ól 55 54 6,1 53 56 61 52 56 67 8 95 59 75 75 58 73 5.4 58 67 54 58 65 9 53 62 77 84 áO 73 53 50 74 56 61 78

10 72 64 88 67 63 7S 53 64 79 49 62 79 11 97 68 90 95 á6 83 58 64 79 67 61 87 12 102 70 89 89 57 83 60 68 87 73 67 84' 13 82 77 95 78 á9 94 49 68 87 64 61 81 14 88 73 99 54 69 96' li2 72 85 51 68 92 15 58 73 99 58 á9 88 44 72 Si 54 72 85 16 41 77 97 58 68 93 41 F, 91 34 75 90 17 22 79 90 4·2 á6 86 31 78 101 35 71 JOS

1.9 Pregas cutâneas

A medição das pregas cutâneas é um meio para estabelecer a massa corpórea de gordura. A medida isolada da prega cutânea do tríceps oferece uma estimativa das reservas gordurosas subcutâneas, que se relaciona com o volume de gordura do organismo.

A prega cutânea deve ser medida com adipômetro que mantenha pressão constante, portanto, devem possuir mecanismos reguladores de pressão.

23

O procedimento descrito é usado para medir a prega cutânea sobre o tríceps do braço não dominante:

- pedir à pessoa que deixe o braço solto e relaxado.

- com uma fita métrica, medir o comprimento entre axila e o cotovelo e marcar este ponto médio.

- aproximadamente 2 cm acima deste ponto, pinçar a pele sobre o tríceps, entre o polegar e o indicador.

- puxar a pele ligeiramente, afastando-a do músculo.

- suavemente, pinçar a pele entre as extremidades do adipômetro, no ponto marcado.

- ler a medida que o adipômetro acusa em mm.

I

A OMS considera a aferição das dobras cutâneas como complemento do peso e da estatura para a estimativa de adiposidade: PCT > p90.

24

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idade, (anos)

5

Percentil 9.5

feminino 1,0·1.9 6 7 7 8 10 .12 14 16 2,0·2,9 6 7 7/S IO li 14,S 16 3,0·3.9 6 7 7,5 10 .12 14 16 4,0·4,9 6 7 7,5. IO li is 14 15,5 5,0-5,9 5,5 7 7 10 .12 13,5 15 !7 6,0·6,9 7,0·7,9

6 6

7 7

IO 10,5

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.12;0~12,9 7 9. 11 14 18,5 21,5 24 27,5 13,Q.13,9 7 9 11 15 20 24 25 30

.14¡0~14,9 B 10 11,5 16 21 23,5 26,5 32 15,0·15,9 8 9,5 10,5 12 16,5 20,5 ai 26 32,5

.f6,0~l6,.9 10,s. 12 14 18 2ó 29 32,5 17,Q.17,9 9 12 13 18 26,5 29 34,5

.18,0·24,9 9 11 12 14 18,5 28,5 11 36 25,0·29,9 10 12 !3 ló 20 26,5 31 34 38 :30;0·34,9 10,s. 13 17 22¡5 29,5 33 35,5 .41,5. 35,0·39,9 11 !3 15,5 18 23,5 30 35 37 41 40,0·44,9 12 14 16 19 24,S 30,5 35 37 41 45,0·49,9 12 14,5 16,5 19,5 2'5,5 32 35,5 38 42-,5 50,0·54,9 12 !5 17,5 20,5 25,.S li 4i 55,0·59,9 12 15 17 20,5 26 32 39 42,5 60¡0·64,9 12,5. 16 17,5 20,5 ·25 li 38 '42,5. 65,0·69,9 12 14,5 16· 19 25 30 33,5 36 40 70¡Q.J4,9 11 f3,5 15,5 18 ·24 29,5 35 38,5

- A prega cutânea subescapular é medida 1 cm abaixo do ângulo inferior da escápula, com o braço em extensão.

25

Percentis

Masculino

da adolescentes:

dobra cutânea subescapular (mm) em crianças e

Idade (anos)

l'S

Feminino

P-15 PSO PSS P9S PS PlS PSO l'SS P9S

l 4,0 5,0 6,5 8,0 10,5 4,,0 5,0 6,5 8,'5 10,5

2 3,5 4,0 5,5 7,S 10,0 4,0 4,5 6,0 8,S 11,0

3 4,0 4,0 S,5 7,0 9,0 3,5 4,5, 6.,0 s,o li,O

4 3,5 4,0 5,0 7,0 9,0 3,5 4,S 5,5 8,0 10,5

5 3,0 4,0 5,0 6,5 8,0 4,0 4,5 5,5 8,0 12,0

6 3,5 4,0 5,0 8,0 16,0 4,0 4,0 6,0 9,0 14,0

7 3,5 4,0 s,o 7,0 11,S, 3,5 4,0 6,0 9,0 16,5

8 3,5 4,0 5,0 8,0 21,0 3,5 4,5 6,0 10,5 lS,O

9 3,5 4,0 6,0 10,0 15,0 4,0 s.o 7,0 13,0 29,0

10 4,0 4,S 6;0 1'1,5 22,0 4,5 S,O 8,0 18,0 23,0

11 4,0 4,5 6,5 17,5 31,0 4,5 S,5 8,0 17,.0 29,0

12 4,0 4,5 6,5 15,5 22,5 5,0 6,0 9,0 17,0 29,0

13 4,0 5,0 7,0 13;0 24,0 4,5 6,0 9,S 17,5 29;0

14 4,5 5,5 7,0 12,0 20,0 6,0 7,0 10,5 22,0 31,0

15 5,0 6,0 7,5 1_2,0 24,5 6,0 7,5 10,5 20,5, 27,5

16 5,0 ó,S 9,0 14,5 25,0 6,5 8,5 12,0 26,0 36,6

17 5,5 ó,S 8,5 14,0 20,5 ó,5 8,0 13,0 29,0 37,0

18 6,0 7,0 10,0 16,0 24,0 7,0 8,0 13,0 27,5 34,5

19 7,0 7,5 10,5 16,5 29,0 7,0 8,5 13,0 26,5 3'5,5 26

--

Percentis da soma das dobras cutâneas tricipital e subescapular (mm) de crianças e adolescentes:

Idade

Masculino

Feminino

(anos) PS P1S pso PSS P9S PS 1'1S PSO PSS P95

1 11,0 12,5 16,5 21,0 24,0 10,5 '12,0 16,5 21,0 2S,0

2 10,0 12,0 15,5 20,0 24,0 11,0 12,5 16,0 21,5 25,5 3 10,S 12,0 14,5 19,0 23,0 10,5 12,0 16,0 20,5 25,0

4 9,5 11,0 14,0 18,0 21,S 10,0 1·2,0 15,S. 20,5 24,5

5 9,0 10,0 13,0 1S,0 22,0 10,0 11,5 15,0 21,0 28,S

6 8,0 10,0 1J,0 18,0 28,0 10,0 11,0 15,5 21,0 28,0 7 8,5 9,5 13,0 19,5 26,6 10,0 12,0 16,0 23,0 32,S

8 8,5 10,0 13,5 20,0 30,5 10,5 11,0 17,0 28;5 41,5 9 8,5 10,0 14,0 24,0 34,0 11,0 12,5 19,0 30,0 48,9

10 9,0 11,0 15,5 27,0 42,0 12,0 13,0 20,0 34,5 51,0

11 9,0 11,0 16,5 33,0 53,5 12,0 14,5 22,0 37,0 55,0 12 9,0 i1,0 17,0 34,0 53,0 13,0 is.o 23,0 37,0 57,0

13 8,5 11,0 15,0 29,0 48,0 12,5 15,S 24,5 43,0 Só,5

14 9,0 11,0 15.,o 27,0 45,0 14,5 11,5 26,Q 44,5 62,0

15 10,0 11,0 15,0 27,0 43,0 15,0 18,0 26,5 42,5 62,5 16 10,0 12,0 16,0 27,5 44,0 17,5 21,5 30,0 47,0 69,5

17 10,0 12,0 16,0 27,0 41,0 16,S 20,0 31,0 49,0 67,4 - A prega cutânea bicipital é obtida na parte média do braço sobre o bíceps. - A prega cutânea suprailíaca é medida na linha axilar média, com o tronco estendido, 1 cm acima da crista ilíaca anterior superior.

27

- A prega cutânea axilar média é medida obliquamente ao eixo longitudinal com o braço do avaliado deslocado para trás, a fim de facilitar a obtenção da medida.

- A prega cutânea torácica é uma medida oblíqua em relação ao eixo longitudinal, na metade da distância entre a linha axilar anterior e o mamilo, para homens, e a um terço da distância da linha axilar anterior, para mulheres.

- A prega cutânea abdominal é medida aproximadamente a 2 cm à

direita da cicatriz umbilical. - A prega cutânea da coxa é medida paralelamente ao eixo

longitudinal, sobre o músculo reto femoral, a 1/3 da distância entre o ligamento inguinal e a borda superior da patela. Para facilitar, o avaliado deverá deslocar o membro inferior direito à frente, com uma semiflexão do joelho, e manter o peso do corpo no membro inferior esquerdo. 28

- A dobra cutânea da panturrilha média é medida com o avaliado sentado com a articulação do joelho em flexão de 90º, o tornozelo em posição anatômica e o pé sem apoio. A dobra é pinçada no ponto de maior perímetro da perna, com o polegar da mão esquerda apoiado na borda medial da tíbia.

Com os valores das dobras cutâneas, é possível calcular o percentual

de gordura do indivíduo. Existem diversas fórmulas para fazer este cálculo

Exemplo:

A soma dos valores das pregas (S) cutâneas tricipital, bicipital, suprailíaca e subescapular permite fazer o cálculo da gordura corpórea, porcentagem de gordura, F(%), por meio da fórmula:

Homens (adultos): F(%) = 495 + 450 x (0,0632 log S - 1,1610) 1,1610 - 0,0632 log S

Equações antropométricas para determinação da porcentagem de gordura corporal utilizando a soma das duas dobras cutâneas (tricipital e subescapular), em ambos os sexos, de 8 a 18 anos:

29

Nivel /Idade I

Homens: 0,783 (tricipita\+subescapular) +1,6 Mulheres: 0,546 (tricipital+subescapular) + 9,7

leom

IMédia

IRuim

Hom-ens (raça branca) Pré-púberes: 1,21 (tricipital+subescapular) - 0,008 (tricipital+subescapular)' - 1,7 Púberes: 1,21 (tri-cipital+subescapular) - 0,068 (tricipital+subescapular)' - 3,4 Pôs-púberes: 1,21 (tricipital+subescajlular) - 0,088 (tricipital+subescapular)' - 5,5

:Homens (raça negra)

Pré-püberes: 1,21 (tricipital+subescapulat) - 0,008 (trìcipìtatesubescepular)' - 3,2 Púberes: 1,21 {trícipìtalesubescapular) - 0,008 (tricipitat+subescapular}' - 5,2 Pôs-púberes: 1,21 (tricipital+subescapular) - 0,088 (tricipital+subescapular)' - 6,8

Todas as mulheres

1,33 (tricipital+subescapular} - 0,013 (tricipital+subescapular)' - 2,5 Se a soma das duas dobras cutâneas for maior que 3Smm

Gbs: 'l'Iiceps: mm Subescapular: mm Pré-púberes: estãgio de 1 e 2 de Tunner Púberes: estágio 3 de 'Fanner Pôs-púberes: estágio 4 e 5 Tanner

Uma alternativa mais fácil são programas de computador e sites que realizam o cálculo automaticamente depois de fornecidos os valores.

Classificação do percentual de gordura

- Homens: Nivel /Idade

18- 25

26- 35

36- 45

46- 55

56- 65

Excelente 10 a 14º/o 12 a 16°/o 13 a 18°/o Bom 16 a 18°/o 18 a 20°/o 20 a 21°/o Acima da Média 19 a 21°/o 21 a 23°/o 22 a 23°/o Média 21 a 23°/o 24 a 25º/o 24 a 25º/o Abaixo da Média 24 a 25º/o 26 a 27°/o 26 a 27°/o Ruim 27 a 29°/o 28 a 30°/o 28 a 30°/o !Muito Ruim 26 a 36°/o 28 a 360/o 30 a 39°/o 32 a 38°/o 32 a 38°/o - Mulheres:

IExcelente

18 - 25 13 a 16°/o

26- 35

14 a 16º/o

36- 45 16 a 190/o

46- 55

17 a 21°/o

56 - 65 18 a 220/o

17 a 19°/o 18 a 20°/o 20 a 230/o 23 a 250/o 24 a 260/o !Acima da Média 20 a 22°/o 21 a 23°/o 24 a 260/o 26 a 280/o 27 a 290/o

23 a 25°/o 24 a 25º/o 27 a 290/o 29 a 31°/o 30 a 320/o !Abaixo da Média 26 a 28°/o 27 a 29°/o 30 a 320/o 32 a 340/o 33 a 350/o

29 a 31°/o 31 a 33°/o 33 a 360/o 35 a 380/o 36 a 380/o !Muito Ruim 33 a 43º/o 36 a 49º/o 38 a 480/o 39 a 500/o 39 a 490/o

Para menores de 18 anos são somados somente as dobras cutâneas

de tríceps e perna. 30

- Meninas (abaixo de 18 anos) Classificação

SOMA DAS DOBRAS

% DE GORDURA

Muito Baixo 5-10 7-11 Baixo Ideal

15 20-30

14 18-25

Moderadamente alto Alto

30-35 40-45

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2.1 Crianças do desenvolvimento infantil é de grande importância, pois monitora e, assim, favorece as condições de saúde e nutrição da criança assistida.

Os índices antropométricos são utilizados como o principal critério desse acompanhamento. Essa indicação baseia-se no conhecimento de que a discrepância entre as necessidades fisiológicas e a ingestão de alimentos causam alterações físicas nos indivíduos, desde o sobrepeso e a obesidade até graves quadros de desnutrição. 2.2 Índices antropométricos

Os dados de peso, altura, idade, entre outros, quando combinados tornam-se um índice. Os índices nutricionais mais amplamente usados, recomendados pela Organização Mundial de Saúde (OMS) são:

Peso por idade (P/I): Expressa a massa corporal para a idade cronológica. Essa avaliação é muito adequada para o acompanhamento do crescimento infantil e reflete a situação global do indivíduo; porém, não diferencia o comprometimento nutricional atual ou agudo dos pregressos ou crônicos.

Altura por idade (A/I): Expressa o crescimento linear da criança. É o índice que melhor indica o efeito cumulativo de situações adversas sobre o crescimento da criança. É considerado o indicador mais sensível para aferir a qualidade de vida de uma população.

Peso por altura (P/A): Este índice dispensa a informação da idade; expressa a harmonia entre as dimensões de massa corporal e altura. É sensível para o diagnóstico de excesso de peso, carecendo, porém, de 32

medidas complementares para o diagnóstico preciso de sobrepeso e obesidade.

Pontos de Corte:

O Ministério da Saúde preconiza como classificação do estado nutricional infantil o percentil, por entender que é a forma de mais fácil compreensão e utilização.

Porém, também são utilizadas outras formas de classificação, tais como: desvio padrão, escore Z e percentuais da média.

Os pontos de corte estabelecidos pela Vigilância Alimentar e Nutricional – SISVAN – são os mesmos adotados pela Área Técnica da Saúde da Criança do Ministério da Saúde: percentis 0,1; 3; 10 e 97.

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Outra forma de expressar o IMC, além dos percentis, é por meio dos escores Z (desvios-padrão). Nesta situação considera-se como obesidade os valores situados acima do +2 escore Z e como obesidade grave valores acima do +3 escore Z do IMC.

Para os cálculos é possível também, utilizar o software disponibilizado gratuitamente no website da Organização Mundial da Saúde.

33

Indice de Massa Corporal {escore z) Sa 19 anos

Padronização para a idade:

As informações disponíveis na referência do National Center for Health and Statistics (NCHS) são em meses. A regra de aproximação que deve ser seguida para as idades não exatas são:

- Fração de idade até 15 dias: aproxima-se a idade para baixo, isto é, para o mês já completado.

- Fração de idade igual ou superior a 16 dias: aproxima-se a idade para cima, ou seja, para o mês a ser completado.

EXEMPLO: Marina nasceu em 25/09/2009, Heitor em 28/06/2008 e Marcela em 03/04/2006. Eles foram para uma consulta de rotina no dia 10/08/2010.

Com isso:

- Marina: 10 meses e 16 dias = 11 meses

- Heitor: 2 anos, 1 mês e 13 dias = 2 anos e 1 mês

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2.3 Dados complementares

Com o objetivo de complementar o diagnóstico nutricional do indivíduo, outros dados também devem ser coletados. São eles:

- Peso ao nascer:

É o primeiro diagnóstico nutricional, feito imediatamente após o nascimento. Esse peso reflete os problemas nutricionais ocorridos durante a gestação. A classificação usada é:

- Peso adequado: ≥ 2.500 g

- Baixo peso ao nascer (BPN): < 2.500 g

- Muito baixo peso ao nascer: < 1.500 g

- Alimentação:

A alimentação de crianças, principalmente daquelas menores de dois anos, deve ser cuidadosamente avaliada, pois esta faixa etária é a mais de micronutrientes. Deve ser investigada a prática de aleitamento materno e a introdução de alimentos sólidos ou semissólidos.

- Aleitamento materno:

A amamentação é a maneira natural de alimentar o bebê nos primeiros meses de vida. O aleitamento materno apresenta inúmeras vantagens. A primeira delas é que o leite materno tem composição de nutrientes específica que acompanha as necessidades da criança durante seu crescimento.

Além disso, contém agentes imunológicos, provenientes da mãe, que protegem a criança de doenças infecciosas e diarreicas. Ademais, a amamentação fortalece a musculatura da face e da boca do bebê, o que previne futuros problemas na fala e na oclusão dos dentes.

A alimentação adequada desde o nascimento, tendo início com o aleitamento materno, é a garantia de que a criança crescerá com todo potencial genético com o qual nasceu e herdou da família.

Saúde recomendam que o bebê seja amamentado exclusivamente ao seio até os seis meses de vida.

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Depois deste período, deve-se começar a alimentação complementar com a introdução de novos alimentos, sem, no entanto, abandonar o aleitamento materno, que deve prosseguir até os dois anos de idade ou mais.

As categorias de Aleitamento Materno são:

- Exclusivo: quando a criança recebe somente leite materno, diretamente da mama ou extraído, e nenhum outro alimento líquido ou sólido, com exceção de gotas ou xaropes de vitaminas, minerais e/ou medicamentos.

- Predominante: quando o lactente recebe, além do leite materno, água ou bebidas à base de água, como sucos de frutas e chás.

- Alimentação Complementar: recebe, além do leite materno, alimentos sólidos e semissólidos, incluindo o leite não humano.

Anemia ferropriva e falciforme

A anemia pode ser definida como um estado em que a concentração de hemoglobina no sangue está anormalmente baixa, em consequência da carência de um ou mais nutrientes, como folatos, proteínas, vitamina B12, cobre, e principalmente ferro.

A anemia por deficiência de ferro, ou anemia ferropriva, é atualmente um dos mais graves problemas nutricionais no mundo. Frequentemente, esta anemia é determinada pela ingestão deficiente de alimentos ricos em ferro ou pela inadequada utilização orgânica.

A população infantil é considerada um dos grupos mais vulneráveis, devido ao rápido crescimento que ocorre nesse período da vida.

A distribuição normal da hemoglobina no sangue varia em função da idade e do sexo da criança. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), a criança de 6 a 59 meses de idade é considerada anêmica quando apresenta hemoglobina sérica inferior a 11,0 g/dl; para crianças com idade entre 5 a 11 anos, o ponto de corte é de 11,5 g/dl.

Já a anemia falciforme é uma doença genética e hereditária, causada por uma mutação do gene que produz a hemoglobina. Em vez da hemoglobina A, é produzida a hemoglobina S, que tem formato arredondado e assume uma forma de meia-lua ou foice, daí o nome “falciforme”.

Nesse formato, as hemácias não exercem a função de oxigenação do diversas complicações em órgãos e sistemas: além da anemia crônica, há episódios de dores ósteoarticulares, dores abdominais, infecções, enfartes, entre outros agravos. 36

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A anemia falciforme pode ser detectada no recém-nascido por meio do “Teste de Pezinho”, realizado na primeira semana de vida. A partir dos quatro meses de idade, a identificação da anemia falciforme é realizada por meio da eletroforese da hemoglobina.

Deficiência de vitamina A

A vitamina A é um micronutriente essencial à manutenção das funções fisiológicas normais do organismo. Ressaltam-se as funções ligadas ao sistema visual, diferenciação celular, crescimento, reprodução e sistema imune.

de indivíduos apresentem deficiência subclínica, 13 milhões xeroftalmia, e como consequência, 250.000 a 500.000 crianças sofrem de cegueira irreversível anualmente.

o amadurecimento das estruturas neurológicas que favorecem o processo de aprendizado.

A ingestão inadequada de alimentos fonte de vitamina A é conhecida como principal fator etiológico desta carência, e a exclusão dos alimentos fonte da vitamina ou o baixo consumo estão mais relacionados a questões culturais e hábitos alimentares do que a fatores econômicos.

Pressão arterial

Os valores limites de pressão arterial normal para crianças são avaliados por tabelas especiais que levam em consideração a idade e o percentil de altura em que o indivíduo se encontra:

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Glicemia

Entre os principais testes laboratoriais utilizados para a triagem do diabetes, destacam-se a glicemia de jejum e o teste oral de tolerância à glicose (TTC-75g). A glicemia de jejum identifica o nível de glicose no sangue após a realização de um jejum de 8 a 12 horas.

O TTC-75g apresenta o nível de glicose no sangue após uma carga de 75g de glicose que é administrada ao indivíduo em jejum. Os critérios dessa avaliação para crianças são os mesmos adotados para adultos:

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(com sintomas clássicos)••• 2.4 Passos para o diagnóstico nutricional da criança

- Calcular a idade em meses, fazendo as aproximações necessárias.

- Pesar a criança usando a técnica e os instrumentos adequados.

- Marcar no gráfico o ponto de interseção entre a idade e o peso da criança para os menores de sete anos. - Fazer o diagnóstico nutricional por meio do percentil.

- Verificar a inclinação da curva de crescimento para complementar o diagnóstico nutricional.

- Avaliar os hábitos alimentares da criança.

- Avaliar a prática de atividade física.

- Compartilhar com a mãe/responsável o diagnóstico nutricional da criança.

- Fazer a intervenção adequada, para cada situação.

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43

exames

de

solicitação

de

necessidade a

Avaliar

e

exames

de

nova solicitação de

necessidade a

Avaliar

2.5 Orientações para cada situação de diagnóstico

Orientações a partir do diagnóstico antropométrico:

Apresentar o diagnóstico encontrado à mãe ou responsável pela criança no momento do atendimento, explicando o que este representa com as devidas orientações para cada caso. São situações de alerta entre crianças:

- peso elevado para idade, com curva de crescimento ascendente.

- curvas de crescimento horizontal ou descendente entre crianças eutróficas.

- muito baixo peso.

- déficit de altura.

Para menores de dois anos, o déficit de altura pode ser recuperado na maioria dos casos com uma intervenção adequada e imediata.

Orientações a partir dos achados clínicos e bioquímicos:

Orientar a mãe ou responsável quanto aos resultados dos exames clínicos e bioquímicos (anemia, dislipidemias) realizados com a criança.

de encaminhamento para consulta com um profissional de saúde de outra especialidade (ver periodicidade recomendada para cada caso).

Orientações a partir da avaliação de consumo alimentar:

clínicos bioquímicos (anemia, dislipidemias) e oferecer orientação alimentar.

e

Orientar a mãe ou responsável quanto à adoção de uma alimentação adequada com o objetivo de que a criança supra suas necessidades nutricionais e garanta crescimento e desenvolvimento adequados.

Caso a criança já esteja com a alimentação adequada para a idade, reforçar as orientações quanto à oferta de acordo com a frequência recomendada para a idade. 44

condutas, até a data do próximo atendimento.

Orientações nutricionais para crianças:

- Estimule o consumo de frutas, verduras e legumes.

- Verifique sempre a existência de condições alimentares pouco saudáveis.

- Oriente a mãe para uma alimentação mais adequada de acordo com recomendações para crianças sadias, excetuando-se bebês em aleitamento materno exclusivo.

- Para as crianças entre 6 e 18 meses, oriente sobre a suplementação de ferro.

- Para as crianças entre 6 e 59 meses que residam em área de risco da deficiência, oriente sobre a suplementação de vitamina A.

- Oriente a mãe sobre vacinação, cuidados gerais, higiene e estimulação de acordo com a idade da criança.

- Verifique e estimule a prática de uma atividade física regular, principalmente entre crianças acima de quatro anos.

- Oriente adequadamente no caso de identificação de risco nutricional.

- Reforce as recomendações alimentares de acordo com a idade da criança, em especial se houver uma mudança de faixa etária que exija novas Valorize também as referências favoráveis à nutrição e saúde presentes na cultura alimentar familiar.

- Nos casos de baixo peso para idade.

Para crianças menores de dois anos:

- Oriente a mãe sobre a alimentação complementar adequada para a idade (ou retorno ao aleitamento materno exclusivo, quando recomendado ou possível);

- Se a criança não ganhar peso, ofereça os mesmos cuidados de crianças com peso muito baixo ou encaminhe para serviços de recuperação nutricional e programas de outros setores, ligados à assistência alimentar.

Para crianças maiores de 2 anos: 45

Oñentar quanto aoconsumode alilllentos fontèsdevitamina A,v,u uso

Monitorarcrescimento,aleitamento íft.áternot pressão-arterial! gllcemla e.

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1 CQ.OStJlta médica/ bimestre no1V ano de vida PeSO-pàra·idadeou IMGpara-ldade:

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Peso-,p.a.r>idadt ou

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1 consulta médica./mês lMC91ra-id1dt: l consufQ de nutrição/ mis {para crianças<

- Investigue possíveis causas com atenção especial para a introdução intercorrências infecciosas, cuidados com a criança, afeto, higiene, oriente corretamente a mãe ou cuidador, e ofereça o tratamento adequado ou encaminhamento necessário para que isso ocorra.

- Meça a estatura da criança; esteja atento à presença de baixa estatura, além do baixo peso.

CRIANÇAS SOB CONDIÇÕES DE RISCO À SAÚDE

FASEDAVIDA CONDIÇÃO DE RISCO INDICADORES NUTRICIONAIS CONSULTAS E EXAMES OBSERVAÇÀO

Rec.ém-nascido (até 29 dias de

Baixo peso ao nascer Sem aleitamenro

Ptso IO ftlJCtr <2.5001

Oferta dt bebidas

7 consultas médicas/ 1! ano de vida 6 consultas de enfermagem/ 12 ano de vida

Monitorar crescimento e aleitamento materno

vm} materno exclusivo ou 1llmtntos i.mt- (segundo estado nutricional} Investigarcausaspara o não AME, ver (AME} sólidos possïbitidade de retomo ao AME

Peso muitobailllO peso para idade < Pt«<nòl0,1 (ou< 3mHH) e 1con.suita de nutrição/ bimestre

Monitorar crescimento, aleitamento materno e investigar anemia. lndOr

Escore,.z.J) (p.n crianças de 3-6 meses) pa.ra alta comptexidade. Peso-p¡,.idalMou lMC,para-id1CM-:

Pese baixo p.ara idade 1 consufta méœca/ mês Monitorar O"l!SCimento,ateita.ment0

maternoe investigara.nemia e.co...,.21

~lmêsa<6 meses Pe.soelevado para 'rdade/ Sobrepeso 04..I Obesidade

IMC.pa,..idadt: > Ptrct-nól 97 (>

Escor•z +2}

1 consulti! de nutrição/ bimestre 1 lip'ìdograma completo/ ano

Monitonr cre..scimento, aleitamento materno, pressão atteñal, glicemia e investigar anemia

Anemia fatdforme

Prtstnç:1 d• Hb S

(segundo estado nutricional)

Orientar quanto à prevenção de infecções,acompanhamento hematolôgico, educação dos pai.se da criança.

Sem aleitamento materno exduslve (AME}

Oftrtti dt bebidas ou alimentos s.tmi· só tidos

(segundo estado nutricional)

Investigar causas para o não AME, ver possibilidade de retorno ao AME

CRIANÇAS SOB CONDIÇÕES DE RIS(O À-SAÚDE

FASE DA VIDA

CONDIÇÃO DE RISCO

INDICADORES NUTRICIONAIS CONSULTAS E EXAMES OBSERVAÇÃO

Peso muito balxó peSo para idade < Peccentil0,1 (ou< 1consultade nutfição'/bimestre no1.9anode vida

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Monitorarcrescimento,aleitamento materno. alimentação, e investigaranemia

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1 ccosuíra de nutrição/ bimestre 1 lîpidogramácompleto/ ano

Investigaranemia

?!6a <.24 meses Semaleitamento

materno Oferta de bebidas ou alimentos semi- sólidos

(sè-gundoestado nutrlcicnal]

Investigaralimentação complementar

6consultasmèdkas e de enlermegemI ano (para: crianças de 6-18 mesei) Hémoglobina <!110 1 consulta denutrição/ ano (para crian,çasde 6-18 Investigarcausas para a anernla, orientação

Anemîa(erropriva g/dl meses) .alìmeötar;verusodemet:licamento 3examesde hemoglobinasérlca/ ano ipara·crià.nças de-6-"18meses}

Anemia falciforme Presençade HbS

{segundoestado nutricional} Orientarquanto àprevençãode infecções,

acompanhamento hemato16gico,educação dospais eda criança

Hipovitarnin~ A

Nfwlssértccs de.

retinol-c1,05 J .1.ll 10/l 2consultas-médica;$/ ano

de rnedtcamèntc,educaçã-odos pajs e da

criança 46

refrigerantes,

enlatados, frituras, café,

açúcar,

Evitar

-

CRIANÇAS SOB CONDIÇÕES DE RISCO À SAÚDE FASE DAVIDA

CONDIÇÃO DE RISCO INDICADORES

NUTRIOONAIS CONSULTAS E EXAMES

OBSERVAÇÃO

Peso-para-idade ou

Peso baixo para IMC-para-idade: 1 consulta médica/ bimestre {para crianças Monitorar crescimento,alimentação, e idade < Percentîl 3 (< Escore-z -2) de2a5anos) investigar anemia

~2 a <10anos

Peso elevado para

idade/ Obesidade ou Obesidade Grave

Peso-para-idade ou

IMC-para-idade: > Percentil 97 (> Escore-z +2)

1 consulta de nutrição/ bimestre 1 lipidograma completo/ ano

Monitorar cresómento, pressão arterial

eglicemia

Orientar cuanto à prevenção Anemia fakiforme Presença de Hb S (segundo estado nutricional) de infecções, acompa .nha.mento

hematolôgico, educaçãodos pais e da criança

2.6 Orientações para a alimentação saudável

Crianças menores de dois anos:

- Dar somente leite materno até os seis meses, sem oferecer água, chás ou quaisquer outros alimentos.

- A partir dos seis meses, oferecer de forma lenta e gradual, outros alimentos, mantendo o leite materno até os dois anos de idade ou mais.

- A partir dos seis meses, dar alimentos complementares (cereais, tubérculos, carnes, leguminosas, frutas e legumes) três vezes ao dia, se a criança receber leite materno, e cinco vezes ao dia, se estiver desmamada.

- A alimentação complementar deve ser oferecida de acordo com os horários de refeição da família, em intervalos regulares e de forma a respeitar o apetite da criança.

- A alimentação complementar deve ser espessa desde o início e oferecida de colher; começar com consistência pastosa (papas/ purês) e, gradativamente, aumentar a sua consistência até chegar à alimentação da família.

- Oferecer à criança diferentes alimentos ao dia. Uma alimentação variada é uma alimentação colorida.

- Estimular o consumo diário de frutas, verduras e legumes nas refeições.

balas, salgadinhos e outras guloseimas, nos primeiros anos de vida. Usar sal com moderação.

- Cuidar da higiene no preparo e manuseio dos alimentos; garantir o seu armazenamento e conservação adequados.

47

industrializados, sucos

e

refrigerantes

oferecer

Evite

-

evitados;

ser

devem

frituras

e

gordurosos

Alimentos

-

oferecendo

- Estimular a criança doente e convalescente a se alimentar, sua alimentação respeitando a sua aceitação.

habitual e seus alimentos preferidos,

Crianças de 2 a 10 anos:

- Procure oferecer alimentos de diferentes grupos, distribuindo-os em pelo menos três refeições e dois lanches por dia. Para que a criança aprecie a refeição, ela precisa comer devagar e mastigar bem os alimentos. Faça das refeições um momento de encontro da família e evite alimentar seu filho assistindo à TV.

- Inclua diariamente alimentos como cereais (arroz, milho), tubérculos (batatas), raízes (mandioca/macaxeira/aipim), pães e massas, distribuindo esses alimentos nas refeições e lanches do seu filho ao longo do dia. Dê preferência aos grãos integrais e aos alimentos na sua forma mais natural.

- Procure oferecer diariamente legumes e verduras como parte das refeições da criança. As frutas podem ser distribuídas nas refeições, sobremesas e lanches. Esses alimentos são fontes de vitaminas e minerais que ajudam na prevenção de doenças e melhoram a resistência do organismo. Procure variar, ao longo da semana, os tipos de frutas, legumes e verduras.

- Ofereça feijão com arroz todos os dias, ou no mínimo cinco vezes por semana. O feijão é fonte de ferro e auxilia na prevenção da anemia. Para variar, pode-se substituir o feijão por lentilha, grão-de-bico ou soja.

Para melhorar a absorção do ferro, é importante associar a alimentos que são fontes de vitamina C, como limão, laranja, acerola e outros. Vísceras e miúdos (fígado, moela) também são fontes de ferro; procure oferecê-los à criança, pelo menos uma vez por semana.

- Ofereça diariamente leite e derivados, como queijo e iogurte, nos lanches, e carnes, aves, peixes ou ovos na refeição principal de seu filho. Esses alimentos são boas fontes de proteínas e cálcio, e ajudam na saúde dos ossos, dentes e músculos.

prefira alimentos assados, grelhados ou cozidos. Retire a gordura aparente das carnes e a pele das aves antes da preparação para tornar esses alimentos mais saudáveis.

balas, bombons, biscoitos doces e recheados, salgadinhos e outras guloseimas no dia a dia. Esses alimentos podem ser consumidos no máximo duas vezes por semana, em pequenas quantidades.

48

como

embutidos

e

salgadas

carnes

enlatados,

alimentos

- Diminua a quantidade de sal na comida. Evite temperos prontos, mortadela, presunto, salsicha, linguiça e outros, pois estes alimentos contêm muito sal.

- Estimule a criança a beber bastante água e sucos naturais de frutas durante o dia, de preferência nos intervalos das refeições, para manter a hidratação e a saúde do corpo.

- Incentive a criança a ser ativa e evite que ela passe muitas horas assistindo TV, jogando videogame ou brincando no computador.

49

Adolescente Sexo Masculino as

os

•

2

s 7,00 20 o 23 20 767 21 s 24 59

1 12 2,.,9

- e

3.1 Adolescente (10 anos a 20 anos de idade)

Nos procedimentos de diagnóstico e acompanhamento do estado nutricional de adolescentes é utilizado o critério de classificação percentilar do Índice de Massa Corporal (IMC) segundo idade e sexo do padrão de referência National Health and Nutrition Examination Survey.

O IMC é recomendado internacionalmente para diagnóstico individual e coletivo dos distúrbios nutricionais na adolescência. A classificação do IMC deve ser realizada segundo uma curva de distribuição em percentis por sexo e idade.

Índice de Massa Corporal (IMC) = Peso (kg) Altura (m)

Pontos de corte estabelecidos para adolescentes PERCENTIL DO IMC < Perceniil 5 ::: Perceniil 5 e < Percerltil 85

!AGNÓSTICO NUTRICIONAL Baixo Peso Adequado oe Euiróílco

::: Percemil 85 Sobrepeso

Idade

Percenlil de IMC por Idade Adolescente Sexo Feminino

Idade

Percentil de IMC por Idade

5 15 50 15 50 85 95 10 Jl,2$ 15,0Q IO 14.•2 15. 5 16,72 19,óO 22,óO I !4,6J 15,53 11 1'1,83 15,59 17 2e 20,3-5 2~,70 2 lt,QS 15,08 825 22 7 25 05 12 152• 16.0ò 17,37 2 : J.5,16 16,43 e os 2303 27,07 13 1573 16,62 18,53 2' 93 2s..c-3

15,67 16,70 932 2398 2707 14 16 19 17 20 19 22 22 77 ?6.9: 16,01 17,16 0,60 24 20 2e s 15 1659 17.7:> 1992 236: ?7.7:>

I~ 1637 17 54 2000 247< 2010 16 170' 1S 32 zees 2t45 2853 7 165.0 11 e 20 26 2523 20.72 17 173 18éS 21 2 2528 ~,32

lé.71 1700 2057 2556 3022 IS 17,SL IS.SO 21 t; 2595 ~02 '9 lé.V 13 20 20 £() 25 SS 3072 19 17 so 1020 21 ê!> 2é ::~ ,Oö

50

sua

falciforme,

anemia

à

Quanto

de

valores

apresentam

quando anêmicos

considerados

Anemia ferropriva e falciforme

A adolescência, assim como a infância, também é um período suscetível à ocorrência de anemia, pois, além de ser uma fase de crescimento intenso, entre as meninas há o início da perda de ferro nos ciclos menstruais e com as possíveis gestações.

Logo, a distribuição normal de hemoglobina no sangue nesta fase da vida varia em função da idade, do sexo e da prática de tabagismo do adolescente.

Segundo a OMS, adolescentes com idade entre 10 a 11 anos são hemoglobina inferiores a 11,5 g/dl. Para adolescentes com idade a partir de 12 anos, o ponto de corte para anemia é 12,0 g/dl.

detecção adolescentes por meio da eletroforese da hemoglobina.

é

realizada

entre

Lipidograma

As dislipidemias, que correspondem a alterações nos teores de lipídios ou gorduras no sangue, têm se manifestado de forma cada vez mais precoce entre os adolescentes.

Estas alterações, frequentemente associadas a uma alimentação desequilibrada, são diagnosticadas por meio do lipidograma, exame que avalia as diferentes frações de colesterol e os triglicerídeos no sangue. Os critérios dessa avaliação para adolescentes são os mesmos adotados para adultos:

LI Pl DOG RAMA

RECOMENDAÇÃO

Triglicerídeos < 150 mg/ dl

H DL - colesterol Para homens: > 40 mg/ dl Para mulheres: > 50 mg/ dl

LDL - colesterol < 160 mg/ dl Pressão arterial

Os valores limites de pressão arterial normal para adolescentes são avaliados por tabelas especiais que levam em consideração a idade e o percentil de altura em que o indivíduo se encontra (ver no tópico sobre crianças).

51

alimentar

educação

de

estratégia

a

Trabalhar

suas

supridas

sejam

que

adequada para alimentação

o

responsável e/ou

adolescente

ao

Apresentar

Os passos para o diagnóstico nutricional do adolescente são: - Avaliar o adolescente, considerando sua idade em anos e seu sexo. - Aferir a estatura e o peso do adolescente, utilizando as técnicas adequadas.

- Fazer o diagnóstico nutricional por meio das tabelas de percentil de IMC por idade e sexo.

- Fazer a intervenção adequada, para cada situação.

Orientações para cada situação de diagnóstico antropométrico:

diagnóstico encontrado, explicar o que este representa e dar as devidas orientações para cada caso. São situações que indicam alerta entre adolescentes: excesso de peso; baixo peso; e identificação de práticas alimentares inadequadas.

Orientações a partir dos achados clínicos:

- Orientar o adolescente e/ou responsável quanto aos resultados dos exames clínicos (anemia, dislipidemias) realizados. Avaliar a necessidade de nova solicitação de exames.

- Avaliar a necessidade de encaminhamento para consulta com outros profissionais de saúde.

Orientações sobre alimentação

Orientar o adolescente e/ou responsável quanto à adoção de uma necessidades nutricionais e garantido seu crescimento e desenvolvimento adequados.

e nutricional, valorizando referências favoráveis à nutrição e saúde presentes na cultura alimentar do adolescente e/ou de sua família.

Orientações nutricionais para adolescentes

- Estimule o consumo de frutas, verduras e legumes.

- Verifique a presença de condições alimentares pouco saudáveis.

- Investigue dislipidemias e ofereça orientações pertinentes ao resultado do lipidograma.

52

laxantes

uso de

de vômitos,

(indução alimentares

transtornos

- Oriente o adolescente e/ou responsável sobre vacinação e hábitos de saúde (prevenção e combate ao tabagismo, alcoolismo e uso de outras drogas, orientação sexual, entre outros).

- Verifique e estimule a prática de uma atividade física regular sob orientação.

No caso de baixo peso:

- investigue possíveis causas com atenção especial para o consumo insuficiente, alto gasto energético (excesso de atividade física), sinais de ou medicamentos para emagrecer, preocupação excessiva com a imagem corporal, entre outros);

- oriente corretamente o adolescente e/ou responsável quanto à prática alimentar, visando ao ganho de peso e a garantia do crescimento saudável;

ADOLESCENTES SOB CONDIÇÕES DE RIS CO À SAÚDE FASE DAVIDA

CONDIÇÃO DE RISCO INDICADORES

NUTRICIONAIS CONSULTAS E EXAMES

OBSERVAÇÃO

IMC para idade:

Obesidade

> Percentil 97 (ou> Escore-z+2)

LOL-colesterol> 160mg/dl

6consultas de nutrição/ ano 1 lipidograma completo/ ano

Monitorar crescimento, pressão arterial, glicemia e investigar práticas alimentares,

maturação sexual, anemia e atividade física Hipertensão arterial

LOL-colesterol~ 160mg/dl

Dislipidemias,. Valores elevados de hipertensão arterial pressão arterial sistólica ou glicemia alterada e diastólica alterados

(segundo estado nutricional) Investigar causas para a situação, orientação alimentar,ver uso de medicamentos

~10a<20anos conforme idade Glicemia2_110mg/dl

Anemia ferropriva

Hemoglobina < 11,5

g/dl ou 12,0 g/dl (conformeidade)

(.segundo estado nutricional)

Investigar causas para a anemia, orientação

alimentar, ver uso de medicamento

Orientar quanto à prevenção de infecções, Anemia falciforme Presençade Hb S (segundo estado nutricional) acompanhamento hematolôgico, educação dos

pais e do adolescente

53

3.2 Adulto (20 a 60 anos de idade)

Nos procedimentos de diagnóstico nutricional de adultos, utiliza-se a classificação do Índice de Massa Corporal (IMC), recomendada pela Organização Mundial de Saúde.

As vantagens de se usar esse método para avaliação nutricional de adultos são: facilidade de obtenção e padronização das medidas de peso e altura, dispensa a informação da idade para o cálculo, possui alta correlação com a massa corporal e indicadores de composição corporal e não necessita de comparação com curvas de referência.

Outra característica a ser ressaltada é a sua capacidade de predição de riscos de morbi-mortalidade, especialmente em seus limites extremos.

Pontos de corte estabelecidos para Adultos IMC

L

< 18,5 Boixe Peso ?:: 18,5 e< 25 ?:: 25 e < 30 ?:: 30

Adequodo ou Eurrólico Sobrepeso Obesidode

Outro parâmetro que poderá ser utilizado para adultos, com objetivo de complementar o diagnóstico nutricional, é a relação cintura/quadril - RCQ. Este indicador afere a localização da gordura corporal. Em adultos, o padrão de distribuição do tecido adiposo tem relação direta com o risco de morbi- mortalidade.

Rela§ãO Cintura uadrll RCQ> l poro homens __.

RCQ > 0,85 poro mulreres

Lipidograma

Para adultos, as recomendações quanto aos teores de lipídios ou gorduras no sangue são apresentadas a seguir:

UPIDOGRAMA

RECOMENDAÇÃO

Triglicerídeos <lSOmg/ dl

HOL - colesterol Para homens:> 40 mg/ dl

Para mulheres: > 50 mg/ dl lDl - colesterol <160mg/dl

54

esta

seja

mg/dL,

200

igual a

Pressão arterial

A hipertensão arterial é definida como pressão arterial sistólica maior ou igual a 140 mmHg e uma pressão arterial diastólica maior ou igual a 90 mmHg, em indivíduos que não estão fazendo uso de medicação anti- hipertensiva.

O quadro a seguir apresenta a classificação da pressão arterial para adultos. Destaca-se que o valor mais alto de pressão sistólica ou diastólica estabelece o estágio do quadro hipertensivo.

Quando as pressões sistólica e diastólica situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificação do estágio.

Classificação

Pressão sistólica (mmHg)

Pressão diastólica (mmHg)

Ótima < 120 <80 Normal < 130 <85 limitrofe' 130-139 ~9 Hipertensão estágio 1 140-159 90-99 Hipertensão estágio 2 160-179 100-109 Hipertensão estágio 3 ;;, 180 2': 110 Hipertensão sistólica isolada "140 <90

Glicemia

No atendimento nutricional, é importante avaliar a presença de sintomas clássicos de diabetes, que são: poliúria, polidipsia, polifagia e perda involuntária de peso.

Em associação, os testes laboratoriais para o diagnóstico de diabetes e de regulação glicêmica alterada são: glicemia de jejum, teste oral de tolerância à glicose (TTG- 75g) e glicemia casual.

O diagnóstico do diabetes é estabelecido:

- na presença dos sintomas de diabetes e de glicemia casual maior ou realizada independentemente do horário das refeições;

a qualquer hora do dia,

- na presença dos sintomas de diabetes e de glicemia de jejum maior ou igual a126 mg/dL, devendo ser confirmado este exame com nova glicemia; - na presença dos sintomas de diabetes e de glicemia de 2 horas maior ou igual a 200 mg/dL no teste de tolerância à glicose, devendo ser confirmado este exame com nova glicemia.

55

supra suas

A seguir, é apresentada a interpretação dos resultados da glicemia de jejum e do teste de tolerância à glicose.

Glicemia normal

1\Aenor que 1 OO

Menor que 140

Tolerância à glicose diminuida

Maior que 100a menor que 126

Igual ou superior a 140 a menor que 200

Diabetesmellitus Igual ou superior a

126 Igual ou superior a200 Igual ou superior a 200

(com sintomas clássicos)••• Fonte: http://www.diabetes.org.br/attachments/diretrizes09_final.pdf

Os passos para o diagnóstico nutricional do adulto são:

- Pesar a cada consulta e medir a estatura na primeira consulta, repetindo esta medida anualmente, utilizando as técnicas adequadas.

- Calcular o IMC e fazer o diagnóstico nutricional segundo os pontos de corte estipulados.

- Fazer a intervenção adequada, para cada situação.

Orientações para cada situação de diagnóstico antropométrico

Apresentar ao adulto o diagnóstico encontrado, explicar o que este representa e dar as devidas orientações para cada caso. São situações que indicam alerta entre adultos: sobrepeso, obesidade e baixo peso.

Orientações a partir dos achados clínicos e bioquímicos

Orientar o adulto quanto aos resultados dos exames clínicos e bioquímicos (anemia, dislipidemias) realizados. Avaliar a necessidade de nova solicitação de exames e de encaminhamento para consulta com outros profissionais de saúde.

Orientações sobre alimentação

Orientar o adulto quanto à adoção de uma alimentação adequada que necessidades restabelecimento da saúde.

nutricionais e garanta a manutenção ou

Orientações nutricionais para adultos:

- Verifique a existência de condições alimentares pouco saudáveis. 56

OfM'(Joali'mmtat,wrus-ode lrNrstip"t~PQ•6àf;·: .....

(wgundo tstldo nuttkloNI) -

6-de~- 2 consultas m~la:1/ 1m, P=loot1'1fal

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l ltpldcgramacompfeto/100

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2-~- -

'~.Mdadesedua'tfiM/,.., 4~..,,ftiJml•no

- Investigue dislipidemias, diabetes e hipertensão arterial e ofereça orientações pertinentes aos resultados dos exames.

- Verifique e estimule a atividade física regular sob orientação.

- No caso de baixo peso: investigue possíveis causas com atenção especial para o consumo insuficiente, alto gasto energético (excesso de atividade física) e oriente corretamente o adulto quanto à alimentação, visando o ganho de peso.

- No caso de obesidade: proponha uma redução moderada da ingestão de energia como estratégia para redução da massa corporal, associada a exercícios físicos e às mudanças nos hábitos cotidianos.

AD1J\TOS SOI CONDIÇÕU DERlstO Ã S.WDE FASE DAVIDA OD1'DlÇÄOD! RISCO INDICADORES

HUTRICIOHAIS COHSWAS E DIAMO DISUVAÇÂO

!30lg/m'

l lrpick;gama compltlO/ ,1no pcä:as. alll'nf(ttMtt,doer.içasassociati,,e

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l li¡,ldcgrama completo/ ano Ciltunf.,!nda ci, ànturae~dl

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i100mg1c1 ... outtt~no llpidog<ama

~---,

trônlci~nlo,,tr.wmlsstvels.

....-...

57

-

vertebral,

compressão

da

decorrência

em

3.3 Idoso (após 60 anos)

A antropometria é muito útil para o diagnóstico nutricional dos idosos. É um método simples e com boa predição para doenças futuras, mortalidade e incapacidade funcional, podendo ser usada como triagem inicial, tanto para diagnóstico quanto para o monitoramento de doenças.

Nos procedimentos de diagnóstico e acompanhamento do estado nutricional de idosos é utilizado como critério prioritário o sistema de classificação do Índice de Massa Corporal (IMC), recomendado pela Organização Mundial de Saúde (OMS), considerando os pontos de corte diferentes daqueles utilizados para adultos. Essa diferença deve-se às alterações fisiológicas nos idosos:

- o declínio da altura é observado com o avançar da idade. Isso ocorre mudanças intervertebrais, perda do tônus muscular e alterações posturais.

nos discos

- o peso pode diminuir com a idade, porém, com variações segundo sexo. Essa diminuição está relacionada à redução do conteúdo da água corporal e da massa muscular, sendo mais evidente no sexo masculino.

- alterações ósseas em decorrência da osteoporose.

mudança subcutâneo.

na

quantidade

e

distribuição

do

tecido

adiposo

- redução da massa muscular devida à sua transformação em gordura intramuscular, o que leva à alteração na elasticidade e na capacidade de compressão dos tecidos.

Pontos de corte estabelecidos para Idosos

s 22

Baixo Peso

> 22 e< 27 ~ 27

Acequcdo ou Eutr61ico Sobrepeso

Lipidograma

Para indivíduos idosos, as recomendações para os teores de lipídios ou gorduras no sangue são as mesmas dos adultos.

Pressão arterial

A avaliação da pressão arterial e a classificação da hipertensão arterial sistêmica entre idosos seguem a mesma padronização adotada para indivíduos adultos.

58

Glicemia

A avaliação da glicemia e a classificação do diabetes mellitus entre idosos seguem a mesma padronização adotada para indivíduos adultos.

Perda de peso

Um importante componente de risco para a fragilidade da pessoa idosa é a perda expressiva de peso em um curto período de tempo.

Uma perda de peso não intencional de, no mínimo, 4,5kg ou de 5% do peso corporal no último ano são indicativos que exigem medidas para estabilizar e/ou recuperar seu peso corporal, por meio da promoção de uma alimentação saudável e da prática de exercícios físicos sob orientação.

Os passos para o diagnóstico nutricional do idoso são:

- Pesar a cada consulta e medir a estatura na primeira consulta, repetindo este procedimento anualmente, utilizando as técnicas adequadas.

- Calcular o IMC e fazer o diagnóstico nutricional segundo os pontos de corte estipulados.

- Fazer intervenção adequada, para cada situação.

Orientações para cada situação de diagnóstico antropométrico

Apresentar ao idoso ou a seu responsável o diagnóstico encontrado, explicar o que este representa e dar as devidas orientações para cada caso. São situações que indicam alerta entre idosos: sobrepeso, baixo peso, e ocorrência de perda de peso significativa nos últimos meses.

Orientações a partir dos achados clínicos e bioquímicos

Orientar o idoso ou seu responsável quanto aos resultados dos exames clínicos e bioquímicos (anemia, dislipidemias) realizados. Avaliar a necessidade de nova solicitação de exames. Avaliar a necessidade de encaminhamento para consulta com outros profissionais de saúde.

Orientações sobre alimentação

Orientar o idoso ou seu responsável quanto à adoção de uma alimentação adequada que supra suas necessidades nutricionais e garanta a manutenção ou restabelecimento da saúde.

59

Orientações nutricionais para idosos:

- Verifique a presença de condições alimentares pouco saudáveis.

- Oriente o idoso para uma alimentação adequada de acordo com as recomendações.

- Investigue dislipidemias e ofereça orientações pertinentes ao resultado do lipidograma.

- Verifique e estimule a prática de uma atividade física regular sob orientação.

- No caso de baixo peso: investigue possíveis causas com atenção especial para o consumo alimentar insuficiente e situações de catabolismo intenso; encaminhe a um serviço especializado para orientar quanto ao uso de alimentação especial, visando ao ganho de peso.

IDOSOS SOB CONDIÇÕES DE RISCO À SAÚDE

FASE DAVIDA

CONDIÇÃO DE RISCO INDICADORES

NUTRICIONAIS CONSULTAS E EXAMES

OBSERVAÇÃO

Monitorar peso e circunferência da cintura, Obesidade ?.30 kg/ m' 1consulta de nutrição/ bimestre

1 lipidograma completo/ ano pressãoarterial, glicemia,. e investigar

práticas alimentares, doenças associadas e atividade física.

4 consultas médicas/ ano

6 consultas de enfermagem/ ano Diabetes Mellitus Glicemia ?.126 mg/

dl 4 consultas de nutrição/ ano 6 atividades educativas/ ano

Investigar causas para a situação,orientação alimentar, ver uso de medicamento

4 glicemia.sem jejum/ ano 1 lipidograma completo/ ano

~60 anos

Hipertensão Arterial

Pressão arterial sistólica e diastólica

?.120mmHg e80mmHg

respectivamente

2 consultas médicas/ ano

6 consultas de enfermagem/ ano 2 consultas nutrição/ ano

6atividades educativas/ ano 4 glicemias em jejum/ ano

1 lipidograma completo/ ano

Investigar causas para a situação, orientação

alimentar, ver uso de medicamento

Disiipide mias

LOL-colesterol ?.160mg/dl ou

outra alteração no lipidograma

(segundo estado nutricional)

Investigar causa.spara a dislipidemia,.

orientação alimentar, ver uso de medicamento

Perda de peso não

Perda de peso

intencional 2:.4,.Skg ou de 5% do peso corporal no último

(segundo estado nutricional) Investigar causas para a situação, orientação

alimentar ano

60

2

3.4 Gestante

Para avaliar o estado nutricional da gestante, são necessários a aferição do peso e da estatura da mulher e o cálculo da idade gestacional.

Na primeira consulta de pré-natal, a avaliação nutricional da gestante, com base em seu peso e sua estatura, permite conhecer seu estado nutricional atual e subsidiar a previsão do ganho de peso até o final da gestação. Esta avaliação deve ser feita conforme descrito a seguir:

- Calcule o IMC por meio da fórmula:

Índice de Massa Corporal (IMC) = Peso (kg) Altura (m)

- Calcule a semana gestacional:

Quando necessário, arredonde a semana gestacional da seguinte forma: 1, 2, 3 dias – considere o número de semanas completas e 4, 5, 6 dias – considere a semana seguinte.

Exemplo: Gestante com 12 semanas e 2 dias = 12 semanas. Gestante com 12 semanas e 5 dias = 13 semanas.

- Realize o diagnóstico nutricional utilizando o Quadro 1:

Localizar na primeira coluna a semana gestacional calculada e identifique, nas colunas seguintes, em qual faixa está situado o IMC da gestante, calculado conforme descrito acima.

Quadro 1: Avaliação do estado nutricional da gestante segundo o Índice de Massa Corporal - IMC por semana gestacional.

61

33,l

!l9

2'1,6

2,3,6

27,7 32,0 27,6

273 2'2,8

26,8 2oß 31,3 21J ·22, 1

'I , 2~

25,3 25,~ 30,3 ·20,.1

Adequado (A) Sobrepeso (S) Obellickxle (O) Baixo·peso Semana

2-J~q 2t¿

32,1

23..Q

""L.,.,._

,Ay

gestacional BP IMC s IMC entre IMC entre IMCi, è- 19,9 20,0 2l!,. 30,0 3Q, 1 8 20,1 20,2 25,0 30.1 30,2 lb 20,2 ZOJ 25,2 '25:;J _3q,2 303 1 I 12

20,3 2QA 20 ....s 25,4 2' e

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O ideal é que o IMC considerado no diagnóstico inicial da gestante seja o IMC pré-gestacional referido (limite mínimo são 2 meses antes) ou o IMC calculado a partir de medição realizada até a 13ª semana gestacional.

Caso isso não seja possível, inicie a avaliação da gestante com os dados da primeira consulta de pré-natal, mesmo que esta ocorra após a 13ª semana gestacional.

Classifique o estado nutricional da gestante segundo IMC por semana gestacional da seguinte forma:

- Baixo Peso (BP): quando o valor do IMC calculado for menor ou igual aos valores correspondentes à coluna do estado nutricional baixo peso.

- Adequado (A): quando o IMC calculado estiver compreendido na faixa de valores respondentes à coluna do estado nutricional adequado. 62

O (kg) semanal médio no 2° e 3° trimestres

- Sobrepeso (S): quando o IMC calculado estiver compreendido na faixa de valores correspondentes à coluna do estado nutricional sobrepeso.

- Obesidade (O): quando o valor do IMC for maior ou igual aos valores correspondentes à coluna do estado nutricional obesidade.

Estime o ganho de peso para gestantes utilizando o Quadro 2:

Quadro 2: Ganho de peso (kg) recomendado durante a gestação, segundo o estado nutricional inicial.

Estado

Ganho de peso Ganho de peso Ganho de peso

Nutricional Inicial (IMC)

(kg) total no t trimestre

(kg) total na gestasão

Baixo Pew IBP) Adequado (Al

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Em função do estado nutricional no início do pré-natal (Quadro 1), estime o ganho de peso total até o final da gestação. Para cada situação nutricional inicial (baixo peso, adequado, sobrepeso ou obesidade) há uma faixa de ganho de peso recomendada.

Para o 1º trimestre, o ganho de peso foi agrupado para todo período, enquanto que, para o 2º e o 3º trimestres, é previsto por semana. Portanto, já na primeira consulta, deve-se estimar quantos gramas a gestante deverá ganhar no 1º trimestre, assim como o ganho por semana até o final da gestação. Observe que cada gestante deverá ter ganhado de peso de acordo com seu IMC inicial. Para a previsão do ganho de peso ao longo da gestação, faz-se necessário calcular quanto já ganhou de peso e quanto ainda falta até o final da gestação em função da avaliação clínica.

Gestantes de baixo peso (BP) deverão ganhar entre 12,5 e 18,0kg durante toda a gestação, sendo este ganho, em média, de 2,3kg no primeiro trimestre da gestação (até a 14ª semana) e de 0,5kg por semana no 2º e 3º trimestres de gestação.

Essa variabilidade de ganho recomendado deve-se ao entendimento de que gestantes com BP acentuado, ou seja, aquelas muito distantes da faixa de normalidade, devem ganhar mais peso (até 18kg) do que aquelas situadas em área próxima à faixa de normalidade, cujo ganho deve situar-se em torno de 12,5kg.

Da mesma forma, gestantes com IMC adequado devem ganhar, ao final da gestação, entre 11,5 e 16,0kg. Aquelas com sobrepeso devem acumular entre 7,0 e 11,5Kg e as obesas devem apresentar ganho em torno

63

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de 7,0kg, com recomendação específica de acordo com o trimestre de gestação.

Consultas subsequentes

Nas consultas subsequentes, a avaliação nutricional deve repetir os procedimentos descritos anteriormente. A avaliação continuada permite acompanhar a evolução do ganho de peso durante a gestação e examinar se este ganho está adequado em função do estado nutricional da gestante no início do pré-natal.

Esta análise pode ser feita com base em dois instrumentos: o Quadro 2, que indica qual o ganho de peso recomendado segundo o estado nutricional da gestante no início do pré-natal, e o Gráfico 1, no qual se acompanha a curva de Índice de Massa Corporal (IMC), segundo semana gestacional (ascendente, horizontal, descendente).

Realize o acompanhamento do estado nutricional utilizando o Gráfico 1 de IMC por semana gestacional. Este é composto por um eixo horizontal com os valores de semana gestacional e por um eixo vertical com os valores de IMC. O gráfico apresenta o desenho de três curvas, que delimitam as quatro faixas para classificação do estado nutricional: Baixo Peso (BP), Adequado (A), Sobrepeso(S) e Obesidade (O).

A inclinação para o traçado da curva irá variar de acordo com o estado nutricional inicial da gestante, conforme o quadro a seguir:

Estado

Nutricional da gestante

Inclinação da curva (gráfico 1)

Exemplo

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Vale ressaltar a importância da realização de outros procedimentos podem interpretação deste, conforme a necessidade de cada gestante.

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Assim, destacam-se a avaliação clínica para detecção de doenças associadas à nutrição (exemplo: diabetes), a observação da presença de edema que acarreta aumento de peso e prejudica o diagnóstico do estado nutricional e a avaliação laboratorial para diagnóstico de anemia e outras doenças de interesse clínico.

Gestante Adolescente

Deve-se observar que a classificação do estado nutricional na gestação aqui proposta não é específica para gestantes adolescentes, devido ao crescimento e imaturidade biológica presentes nesta fase do ciclo de vida. No entanto, esta classificação pode ser usada desde que a interpretação dos achados seja flexível e considere a especificidade deste grupo. Para adolescentes que engravidaram dois ou mais anos após a menarca (primeira menstruação), a interpretação dos achados é equivalente a das adultas.

Para as que engravidaram menos de dois anos após a menarca, é provável que se observe que muitas serão classificadas como de baixo peso. Estas devem ter sua altura mensurada em todas as consultas, pois se encontram ainda em fase de crescimento.

Também nestes casos, o mais importante é acompanhar o traçado da curva de ganho de peso, que deverá ser ascendente. Deve-se tratar a gestante adolescente como de risco nutricional e reforçar a abordagem nutricional.

Anemia ferropriva e falciforme

As consequências da anemia ao longo da gravidez são prejudiciais tanto para a mãe como para a criança. Quando esta ocorre no início da gestação, determina o ganho de peso inadequado pela gestante e o aumento de duas vezes ou mais na incidência de parto prematuro de recém- nascidos de baixo peso.

Quando o nível de hemoglobina encontra-se abaixo de 6 a 7 g/dl, a gestante pode desenvolver insuficiência cardíaca de alto débito, com risco para sua saúde e ainda maior para o feto.

A deficiência de ferro é a causa mais comum de anemia nutricional atualmente, seguida da anemia megaloblástica por deficiência de ácido

66

fólico. A distribuição normal da hemoglobina na gestante varia segundo sua idade, período gestacional e prática de tabagismo.

Segundo a Organização Mundial da Saúde, o ponto de corte para classificação de gestantes com anemia é de 11,0 g/d e anemia grave quando a hemoglobina é inferior a 7g/dl.

Quanto à anemia falciforme, sua detecção é realizada por meio da eletroforese da hemoglobina.

Lipidograma

Para gestantes, as recomendações para os teores de lipídios ou gorduras no sangue são as mesmas dos adultos.

Pressão arterial

As complicações relacionadas à hipertensão arterial primária ou crônica pré-existente na gestação são a maior causa de morbidade e mortalidade materna e fetal (prematuridade e retardo do crescimento fetal) e ocorrem em cerca de 10% de todas as gestações.

Mulheres hipertensas que engravidam têm maior risco de desenvolver pré-eclampsia/eclampsia convulsões).

(complicação da gravidez caracterizada por

O diagnóstico de hipertensão arterial, inclusive a gestacional, é feito pela medida da pressão sistólica (PAS) e diastólica (PAD) conforme os parâmetros determinados para adultos.

Ainda no período pré-gestacional recomenda-se avaliar a pressão arterial para diagnóstico precoce da hipertensão arterial.

Durante a gestação, o acompanhamento da pressão arterial deve fazer parte da avaliação de rotina durante todas as consultas de pré-natal e deve ser avaliado em conjunto com a verificação do aumento súbito de peso corporal (ganho de peso superior a 500g por semana) e/ou presença de edema, principalmente a partir da 24ª semana de gestação.

Tal diagnóstico é um dos critérios para a determinação de uma gestação de risco, pois é fator de risco para pré-eclampsia.

67

que favorece

mãe,

pela

hormônios adreno-corticais dos

aumento

de

traumas

que

células nas

e não imunológico funcional defeito

Glicemia

Geralmente, as mulheres desenvolvem diabetes gestacional por um prejudica capacidade para compensar a resistência insulínica da gravidez.

sua

Quando o defeito é menos intenso, manifesta-se mais tardiamente; quando mais intenso, manifesta-se precocemente. A macrossomia fetal está associada a complicações perinatais, tais como: a morbidade materna, nascimento, mortalidade perinatal.

hipoglicemia neonatal, hiperbilirrubinemia e

As principais causas do desenvolvimento da criança macrossômica são: a hiperglicemia, que leva ao maior suprimento de glicose ao feto; o a passagem da glicose para o feto; o aumento da secreção de insulina pelo feto; o aumento da produção de hormônio do crescimento pelo feto; e fatores hereditários.

Há evidências de que filhos de gestantes com diabetes gestacional são mais vulneráveis a desenvolver obesidade e tolerância diminuída à glicose na vida adulta.

A avaliação da glicemia e a classificação do diabetes mellitus entre gestantes seguem a mesma padronização adotada para indivíduos adultos.

O ponto de corte para o diagnóstico do diabetes gestacional a partir da glicemia de jejum é de 126mg/dl; para a glicemia de duas horas é de 140mg/dl, assim como é realizado para o diagnóstico de tolerância à glicose diminuída fora da gestação.

Os passos para o diagnóstico nutricional da gestante são:

- Calcular a semana gestacional.

- Pesar a cada consulta e medir a altura na primeira consulta. Calcular o IMC.

- Localizar, no eixo horizontal, a semana gestacional calculada e identificar, no eixo vertical, o IMC da gestante.

- Marcar um ponto na interseção dos valores de IMC e da semana gestacional.

- Classificar o estado nutricional da gestante segundo IMC por semana gestacional, conforme legenda do gráfico 1: BP, A, S, O.

68

entre

alerta

que indicam situações

São

- Ligar os pontos obtidos e observar o traçado resultante. A marcação de dois ou mais pontos no gráfico (primeira consulta e subsequentes) possibilita construir o traçado da curva por semana gestacional.

Considere:

- traçado ascendente: ganho de peso adequado.

- traçado horizontal ou descendente: ganho de peso inadequado (gestante de risco).

Orientações para cada situação de diagnóstico antropométrico

Apresentar à gestante o diagnóstico encontrado, explicar o que este representa e dar as devidas orientações para cada caso. O traçado da curva de evolução do estado nutricional da mulher ao longo da gravidez deve sempre estar ascendente, inclusive nos casos de sobrepeso e obesidade, indicando ganho de peso adequado na gestação.

gestantes: sobrepeso, obesidade, baixo peso, traçado horizontal ou descendente na curva de estado nutricional da gestante, ganho de peso insuficiente para a semana gestacional identificada. Além disso, gestantes adolescentes devem ser tratadas como de risco nutricional, por somar o fato de ainda estar na fase de crescimento e desenvolvimento da adolescência a todas as modificações corporais e metabólicas da gravidez.

Orientações a partir dos achados clínicos e bioquímicos

Orientar a gestante quanto aos resultados dos exames clínicos (anemia, diabetes, dislipidemias) realizados. Avaliar a necessidade de nova solicitação de exames e de encaminhamento para consulta com outros profissionais de saúde.

Orientações sobre alimentação

Orientar a gestante quanto à adoção de uma alimentação adequada que supra suas necessidades nutricionais e do bebê e que garanta um crescimento e desenvolvimento adequados ao feto.

Orientações nutricionais para gestantes:

- Verifique a presença de condições alimentares pouco saudáveis;

69

- Oriente para o aumento da ingestão de água e outros líquidos, especialmente na lactação e sobre o aleitamento materno. Atenção

- Oriente a gestante para uma alimentação adequada de acordo com as recomendações nutricionais, lembrando que a demanda calórica na gestação e lactação é maior.

: dietas com restrição calórica não são recomendadas na gestação, mesmo para as gestantes com ganho excessivo de peso. Observe também a presença de condições como enjoo, vômitos e pirose (azia).

- Para as gestantes a partir da 20ª semana e mulheres no pós-parto, oriente sobre a suplementação de ferro.

- Verifique e estimule a prática de uma atividade física regular sob orientação.

- Investigue dislipidemias e ofereça orientações pertinentes ao resultado do lipidograma.

- No caso de baixo peso: investigue possíveis causas com atenção especial para o consumo insuficiente ou o alto gasto energético (excesso de atividade física, vômitos) e oriente corretamente a gestante quanto à alimentação, visando ao ganho de peso.

- No caso de ganho de peso excessivo: investigue possíveis causas com atenção especial ao consumo excessivo de alimentos, sedentarismo, edema. A gestante deve ser acompanhada por uma equipe multidisciplinar para orientação específica da alimentação, prática de atividade física e cuidados quando diagnosticada hipertensão arterial em caso de edema. 3.5 Orientações para a alimentação saudável

Adolescentes:

- Para manter, perder ou ganhar peso, procure a orientação de um profissional de saúde.

- Alimente-se cinco ou seis vezes ao dia. Coma no café da manhã, almoço, jantar e faça lanches saudáveis nos intervalos.

- Tente comer menos salgadinho de pacote, refrigerantes, biscoitos recheados, lanches de fast-food, alimentos de preparo instantâneo, doces e sorvetes.

- Escolha frutas, verduras e legumes de sua preferência.

- Tente comer feijão todos os dias. 70

recheados,

- Procure comer arroz, massas e pães todos os dias.

- Procure tomar leite e/ou derivados todos os dias.

- Evite o consumo de bebidas alcoólicas.

- Não fique horas em frente à TV ou computador. Pratique alguma atividade física

- Escolha alimentos saudáveis nos lanches da escola e nos momentos de lazer.

Adulto:

- Faça pelo menos três refeições (café da manhã, almoço e jantar) e 2 lanches saudáveis por dia. Não pule as refeições.

- Inclua diariamente seis porções do grupo dos cereais (arroz, milho, trigo, pães e massas), tubérculos como as batatas e raízes como a mandioca/macaxeira/aipim nas refeições. Dê preferência aos grãos integrais e aos alimentos na sua forma mais natural.

- Coma diariamente pelo menos três porções de legumes e verduras como parte das refeições e três porções ou mais de frutas nas sobremesas e lanches. - Coma feijão com arroz todos os dias ou pelo menos, cinco vezes por semana. Esse prato brasileiro é uma combinação completa de proteínas e bom para a saúde.

- Consuma diariamente três porções de leite e derivados e uma porção de carnes, aves, peixes ou ovos. Retirar a gordura aparente das carnes e a pele das aves antes da preparação torna esses alimentos mais saudáveis.

- Consuma, no máximo, uma porção por dia de óleos vegetais, azeite, manteiga ou margarina. Fique atento aos rótulos dos alimentos e escolha aqueles com menores quantidades de gorduras trans.

- Evite refrigerantes e sucos industrializados, bolos, biscoitos doces e sobremesas alimentação.

doces e outras guloseimas como regra da

- Diminua a quantidade de sal na comida e retire o saleiro da mesa. Evite consumir alimentos industrializados com muito sal (sódio) como hambúrguer, charque, salsicha, linguiça, presunto, salgadinhos, conservas de vegetais, sopas, molhos e temperos prontos.

- Beba pelo menos 2 litros (6 a 8 copos) de água por dia. Dê preferência ao consumo de água nos intervalos das refeições.

71

outras

e

doces

sobremesas

recheados,

- Torne sua vida mais saudável. Pratique pelo menos 30 minutos de atividade física todos os dias e evite as bebidas alcoólicas e o fumo. Mantenha o peso dentro de limites saudáveis.

Idoso:

- Faça pelo menos 3 refeições (café da manhã, almoço e jantar) e 2 lanches saudáveis por dia. Não pule as refeições.

- Inclua diariamente 6 porções do grupo dos cereais (arroz, milho e trigo, pães e massas), tubérculos como a batata, raízes como mandioca/ macaxeira/ aipim, nas refeições. Dê preferência aos grãos integrais e aos alimentos na sua forma mais natural.

- Coma diariamente pelo menos 3 porções de legumes e verduras como parte das refeições e 3 porções ou mais de frutas nas sobremesas e lanches.

- Coma feijão com arroz todos os dias ou, pelo menos, 5 vezes por semana. Esse prato brasileiro é uma combinação completa de proteínas e bom para a saúde.

- Consuma diariamente 3 porções de leite e derivados e 1 porção de carnes, aves, peixes ou ovos. Retirar a gordura aparente das carnes e a pele das aves antes da preparação torna esses alimentos mais saudáveis.

- Consuma, no máximo, uma porção por dia de óleos vegetais, azeite, manteiga ou margarina.

- Evite refrigerantes e sucos industrializados, bolos, biscoitos doces e guloseimas alimentação. Coma-os, no máximo, 2 vezes por semana.

como regra da

- Diminua a quantidade de sal na comida e retire o saleiro da mesa.

- Beba pelo menos 2 litros (6 a 8 copos) de água por dia. Dê preferência ao consumo de água nos intervalos das refeições.

- Torne sua vida mais saudável. Pratique pelo menos 30 minutos de atividade física todos os dias e evite as bebidas alcoólicas e o fumo. 72

Bibliografia - Avaliação Nutricional

- Vigilância alimentar e nutricional - Sisvan: orientações básicas para a coleta, processamento, análise de dados e informação em serviços de saúde / Andhressa Araújo Fagundes et al. – Brasília: Ministério da Saúde, 2004.

- Protocolos do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional – SISVAN na assistência à saúde / Ministério da Saúde, 2008.

- Avaliação nutricional da criança e do adolescente – Manual de Orientação / Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento de Nutrologia. – São Paulo, 2009.

- Obesidade na infância e adolescência – Manual de Orientação / Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento de Nutrologia. – São Paulo, 2008.

- VANNUCCHI H; UNAMUNO M do R Del L de & MARCHINI JS Avaliação do estado nutricional. Medicina, Ribeirão Preto, 1996.

-

Coordenação

Geral

de

Alimentação

e Nutrição. 73