Autorização de Uso de Imagem

Eu, _________________________________________________________________, residente e domiciliado na R. / Av. ______________________________________________________, nº _______________, Complemento ________________________, na cidade de ________________________, Estado ________________________, CEP ____________________, portador do RG nº________________________ e CPF nº ________________________, autorizo a produtora de filmes _________________________________________, situada na R. / Av._______________________________, nº _______, na cidade de _________________________, CEP _________________, inscrita no CNPJ ________________________________, a inserir minha imagem, na qualidade de participante no programa intitulado “______________________________________________________”, a ser veiculado em todas as mídias eletrônicas, para exibição nos mercados nacionais e internacionais). Cuiabá, _________ de ______________________de _________.

ASSINATURA

_____________________________________________________________