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AUMENTO ABUSIVO DAS MENSALIDADES DOS PLANOS DE SAÚDE

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PROF. JOSEVAL MARTINS VIANA

1. Conceito do contrato de plano de saúde

O contrato de plano privado de assistência à saúde é o

pacto firmado entre a administradora, a operadora do plano

de saúde e a empresa para oferecer ao colaborador

cobertura médico-hospitalar.

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2. Características do contrato de plano de saúde

• Plurilateralidade

• Trato sucessivo e prazo indeterminado

• Onerosidade

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• Comutatividade

• Adesão

• Aleatoriedade

IMPORTANTE

• Os planos de saúde individuais são regidos pela Lein. 9.656/98 e os empresariais e coletivos peloCódigo de Defesa do Consumidor (Lei n. 8.078, de11 de setembro de 1990).

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Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos

contratos de planos de saúde.”

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É importante salientar que esta base de cálculoserve para os contratos de planos de saúdeassinados a partir de 1998.

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3. Direitos básicos do consumidor

Princípio da informação - As cláusulas queindicam o cálculo de aumento das mensalidadesdos planos de saúde devem ser redigidas de formaclara.

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Art. 6º, inc. III, do CDC

“São direitos básicos do consumidor: III - a informaçãoadequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços,com especificação correta de quantidade, características,composição, qualidade, tributos incidentes e preço, bemcomo sobre os riscos que apresentem”.

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• O cálculo é realizado com base na sinistralidade.

• Conceito de sinistralidade.

4. Conceito de sinistralidade

• Sinistralidade é um indicador que estabelece arelação entre os custos da assistência médico-hospitalar e a receita que a operadora tem para umdeterminado contrato.

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• Cada utilização de um beneficiário representa umsinistro (custos).

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REGRA GERAL

Os reajustes anuais dos planos coletivos eempresariais por adesão são fixados pela operadorae pela entidade de classe, com base na variaçãofinanceira e na sinistralidade do período, e não sesubmetem aos reajustes fixados pela ANS para osplanos individuais.

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O consumidor tem direito a modificar as

cláusulas contratuais que sejam abusivas - Artigo 6º,

inciso V, do Código de Defesa do Consumidor:

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“São direitos básicos do consumidor: V - a

modificação das cláusulas contratuais que

estabeleçam prestações desproporcionais ou sua

revisão em razão de fatos supervenientes que as

tornem excessivamente onerosas”.

• O fato de a ANS não fixar os índices de reajusteaplicáveis aos contratos coletivos não autoriza quetais aumentos ocorram de forma desproporcional eao arbítrio da operadora.

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• A operadora do plano de saúde, em livrenegociação com as estipulantes do contrato, podefixar livremente os percentuais que serãoobservados, mas eles não podem ser aleatórios eabusivos, sem a correta demonstração dodesequilíbrio do contrato.

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• A operadora do plano de saúde suplementar nãopode exigir vantagem manifestamente excessiva dobeneficiário, de acordo com o artigo 39, inciso V, doCódigo de Defesa do Consumidor:

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• Art. 39, inciso V, do Código de Defesa do Consumidor

“É vedado ao fornecedor de produtos ou serviços,dentre outras práticas abusivas: V - exigir doconsumidor vantagem manifestamente excessiva”.

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• Art. 39, inciso X, do Código de Defesa do Consumidor

“X - elevar sem justa causa o preço de produtos ouserviços.”

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5. Cláusulas abusivas - Artigo 51 do Código de Defesa

do Consumidor:

“São nulas de pleno direito, entre outras, as

cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de

produtos e serviços que:”

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• Artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa doConsumidor

“IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas,abusivas, que coloquem o consumidor emdesvantagem exagerada, ou sejam incompatíveiscom a boa-fé ou a equidade.”

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• Artigo 51, § 1º, inciso III, do Código de Defesa doConsumidor

§ 1º Presume-se exagerada, entre outros casos, avantagem que:

III - se mostra excessivamente onerosa para oconsumidor, considerando-se a natureza e conteúdodo contrato, o interesse das partes e outrascircunstâncias peculiares ao caso.

IMPUGNAÇÃO DO AUMENTO DA MENSALIDADE DE PLANO DE SAÚDE EM RAZÃO DO ANIVERSÁRIO DO

CONTRATO

• Analisar o contrato para verificar se o aumento estáprevisto no contrato.

• Se houver cláusula prevendo aumento contratual,verificar se a redação está redigida de forma clara.

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• É importante realizar o cálculo mês a mês para queo juiz de direito tenha uma visão ampla dosaumentos.

• Fazer um cotejo com os aumentos dados pela ANSaos planos individuais. Tem decisão que reduz oaumento com base na inflação.

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• Em 3 de janeiro de 2016, Antônio firmou contratocom a operadora de saúde indicada peloempregador. Em 3 de janeiro de 2016, teve umaumento de 35% (trinta e cinco por cento). Entrarcom a ação adequada para reduzir a mensalidade.

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Reajustes Individuais (Tabela da ANS)

Ano Reajustes

2017 13,55%

2016 13,57%

2015 13,55%

2014 9,65%

2013 9,04%

2012 7,93%

2011 7,69%

2010 6,73%

2009 6,76%

2008 5,48%

2007 5,76%

2006 8,89%

2005 11,69%

2004 11,75%

2003 9,27%

2002 7,69%

2001 8,71%

2000 5,42%

• Requerer ao juiz de direito a substituição doaumento de 35% pelos 13,55%, aplicando-se, apartir daí, os aumentos dados pelo ANS àsmensalidades dos planos de saúde individuais.

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• Aumento abusivo em razão da última faixa etária(59 anos de idade)

• Artigo 15 da Lei n. 9.656/98 (Embora o contratorefere-se à contrato coletivo, aplica-sesubsidiariamente a lei dos planos de saúdeindividuais)

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• “A variação das contraprestações pecuniáriasestabelecidas nos contratos de produtos de quetratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, emrazão da idade do consumidor, somente poderáocorrer caso estejam previstas no contrato inicial asfaixas etárias e os percentuais de reajustesincidentes em cada uma delas, conforme normasexpedidas pela ANS, ressalvado o disposto no art.35-E.”

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• Parágrafo único. É vedada a variação a que alude ocaput para consumidores com mais de sessentaanos de idade, que participarem dos produtos deque tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o, ousucessores, há mais de dez anos

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• Parágrafo único. É vedada a variação a que alude ocaput para consumidores com mais de sessentaanos de idade, que participarem dos produtos deque tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o, ousucessores, há mais de dez anos

RN 63/2003 da ANS

Essa Resolução Normativa trata das 10 (dez) faixas etárias.

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Art. 3º da RN 63/2003

• Art. 3º Os percentuais de variação em cadamudança de faixa etária deverão ser fixados pelaoperadora, observadas as seguintes condições:

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• I - o valor fixado para a última faixa etária nãopoderá ser superior a seis vezes o valor da primeirafaixa etária;

• II - a variação acumulada entre a sétima e a décimafaixas não poderá ser superior à variaçãoacumulada entre a primeira e a sétima faixas.

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I - 0 (zero) a 18 (dezoito) anos = 0

II - 19 (dezenove) a 23 (vinte e três) anos = 56,55%

III - 24 (vinte e quatro) a 28 (vinte e oito) anos = 1,83%

IV - 29 (vinte e nove) a 33 (trinta e três) anos = 2,57%

V - 34 (trinta e quatro) a 38 (trinta e oito) anos = 1,06%

VI - 39 (trinta e nove) a 43 (quarenta e três) anos = 3,35%

VII - 44 (quarenta e quatro) a 48 (quarenta e oito) anos = 43,28%

VIII - 49 (quarenta e nove) a 53 (cinquenta e três) anos = 5,87%

IX - 54 (cinquenta e quatro) a 58 (cinquenta e oito) anos = 32,17%

X - 59 (cinquenta e nove) anos ou mais = 75,41%

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DA 7ª A 10ª FAIXA

VII - 44 (quarenta e quatro) a 48 (quarenta e oito) anos =43,28%

VIII - 49 (quarenta e nove) a 53 (cinquenta e três) anos = 5,87%

IX - 54 (cinquenta e quatro) a 58 (cinquenta e oito) anos =32,17%

X - 59 (cinquenta e nove) anos ou mais = 75,41%

• TOTAL = 156,73%

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DA 1ª A 7ª

I - 0 (zero) a 18 (dezoito) anos = 0

II - 19 (dezenove) a 23 (vinte e três) anos = 56,55%

III - 24 (vinte e quatro) a 28 (vinte e oito) anos = 1,83%

IV - 29 (vinte e nove) a 33 (trinta e três) anos = 2,57%

V - 34 (trinta e quatro) a 38 (trinta e oito) anos = 1,06%

VI - 39 (trinta e nove) a 43 (quarenta e três) anos = 3,35%

VII - 44 (quarenta e quatro) a 48 (quarenta e oito) anos = 43,28%

• TOTAL: 108,64%

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CÁLCULO

• 156,73 - 108,64 = 48,09%

• Aumento da última faixa etária= 75,41%

• O aumento da faixa etária em razão da idade tem de ser 48,09%

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