aulas de neuro 1-alteraes da conscincia

8/4/2019 Aulas de Neuro 1-Alteraes Da Conscincia

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A Conscincia e suas alteraes

A Conscincia

e suas alteraes

Prof. Dr. Hlio Borba Moratelli

Professor Titular

Faculdade de Medicina - UFMT


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O que a Conscincia?

Definio:

Conscincia a funo mental que refere-se ao estado de vigliado indivduo.

Ou seja, sobre o quo acordada (desperta) a pessoa est.

a funo que permite tanto a vivncia do mundo externo mente, o mundo compartilhado com outras pessoas, quanto daspercepes internas, como pensamentos, sentimentos,memrias etc. do indivduo.


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O que a Conscincia?O termo conscincia (e seus derivados) tem, na linguagem comum, significados distintos.

Exemplos:

1) Ele devolveu o dinheiro que achou. Pelo menos, est com a conscincialimpa. Neste caso,o termo conscincia refere-se moral, tica.

2)Eu tinha bebido, no tinha conscinciado que estava fazendo. Ou Ele estudou muito mastomou bomba no vestibular. Inconscientemente, no fundo, ela no quer fazer Odontologia.

Neste exemplo, consciente e inconsciente refletem os significados dados pela Psicanlise a

estas palavras: as aes inconscientes refletem desejos no admitidos pela prpria pessoa. Asaes conscientes so as planejadas, condizentes com os desejos manifestos da pessoa. Aconscincia, neste sentido, um saber referente a algo. Estar consciente de saber que.

3) A pancada na cabea foi to forte que ele perdeu a conscincia, desmaiou. Aqui a palavraconscincia um termo mdico, que significa a propriedade de estar desperto, em estado de

viglia (acordado).A conscincia estudada ela Psico atolo ia a referida neste terceiro exem lo.


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O que a Conscincia?IMPORTANTE:

A definio do que significa conscincia em Psicopatologia deve ser bem absorvida.

muito comum, por exemplo, o seguinte erro: um esquizofrnico, acreditando-seperseguido por seu vizinho, tenta assassin-lo.

Pergunta-se: sua conscincia estava alterada?A resposta no.

A conscincia de que fala a Psicopatologia no estava alterada, se o paciente estavadesperto, acordado.

Boa parte dos transtornos mentais no altera isto que a Psicopatologia chama de nvel de

conscincia.


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O que a Conscincia?

Definio tico-filosfica:

A capacidade de tomar conscincia de deveres ticose assumir as responsabilidades os direitos e os deveresconcernentes a essa tica.


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O que a Conscincia?

Definio psicolgica:

A soma total das experincias percebidas porum indivduo em um determinado momento.


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O que a Conscincia?

Definio Neuropsicolgica:

a volta para a realidade. a capacidade do indivduo deentrar em contato com a realidade, perceber e conhecer osseus odimenso subjetiva da atividade psquica do sujeitoque se bjetos. Possui um aspecto quantitativo e outroqualitativo.


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O que a Conscincia?

Definio Neuropsicolgica:

- variaes normaisPossumos um ciclo dirio de alteraes normais da conscincia:o ciclo viglia-sono. No processo de adormecer, h uma reduogradual da conscincia, at o incio do dormir. No processo dodespertar, h o fenmeno inverso. Estas alteraes so normais.

Aspecto quantitativo: nvel da conscinciasono,viglia,estado de alerta,Concentrao


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O que a Conscincia?Definio Neuropsicolgica: - alteraes patolgicas:

A conscincia pode alterar-se em transtornos prprios do ciclo sono-viglia, como a insnia ou seu oposto, a hipersonia, que alteram aduraodos perodos comuns de conscincia desperta.

A depresso pode causar diminuio do sono (menos comumente,pode causar aumento), assim como a ansiedade.

Entretanto, a conscincia pode alterar-se tambm fora deste ciclo. Ouso de lcool ou calmantes (ansiolticos), por exemplo, reduz acapacidade de viglia, ou seja, provoca rebaixamento da conscincia. Oefeito inverso obtido quando uma pessoa ingere substncias comefeito estimulante (como cafena, ou remdios para emagrecer osanorexgenos). H alguma controvrsia sobre a existncia da

hiperlucidez, como se a pessoa estivesse mais que acordada;porm os usurios de tais substncias referem a existncia desteestado. Drogas como cocana e herona so estimulantes, j amaconha tem o efeito oposto.


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O que a Conscincia?Definio Neuropsicolgica:

Alguns transtornos tambm provocam um rebaixamento da

conscincia. Pancadas na cabea (traumatismos cranianos)podem mesmo provocar a perda imediata da conscincia. Assimcomo uma situao de emoo intensa, quando leva ao desmaio.Uma crise convulsiva importante tambm leva perda total daconscincia (e, quando a crise comea a passar, h um perodoem que a conscincia ainda permanece rebaixada).

Em transtornos como a mania (quadro oposto da depresso,onde a pessoa mostra-se eufrica, falante) ou mesmo aansiedade, temos a impresso de haver um aumento do nvel deviglia do paciente.


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Num paciente gravemente enfermo, avalia-se o grau daconscincia observando a abertura espontnea dos olhosquando chamado, capacidade de obedecer a comandosverbais e capacidade de emitir uma resposta verbalorientada.

Quando a conscincia est comprometida quantitativamente,poder pertencer a trs nveis distintos:

ObnubilaoEstuporComa


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Existe tambm a descrio de alteraes qualitativas daconscincia, como nos estados em que a pessoa aparenta estaracordada (olhos abertos, capacidade de responder aquestionamentos etc.), mas, por outro lado, parece estar vivendouma experincia totalmente interna, como na hipnose,sonambulismo, transe religioso ou na abstinncia grave de lcool(delirium tremens). Nas doenas que cursam com febre intensa,percebe-se que a pessoa est acordada, mas no totalmentepresente ao ambiente (como quando se diz de algum: Estdelirando de febre.). H um tipo de epilepsia (crise de ausncia)onde o principal sintoma um desligamento, um alheamento doambiente: a pessoa fica com os olhos abertos, mas o olhar

distante.

Contudo, um grande nmero de transtornos mentaispode cursar

sem alteraes importantes da conscincia, como a esquizofrenia,demncia, retardo mental etc.


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Aspecto qualitativo: contedo da conscinciaAtenoOrientaoMemriaIntelignciaLinguagemSensopercepoPensamentoVivncia do tempo e do espaoJuzo de realidadeVivncia do Eu


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Quando o nvel da conscincia est normal ou at aumentado, oparmetro usado o grau de vigilncia.

Denomina-se ento por vigil o estado normal da conscincia.Nos casos onde o nvel da conscincia est rebaixado, ficaprogressivamente mais difcil desfazer um estado de sonolnciacom estmulos externos, at os dolorosos.Esse afundamento da conscincia ocorre em trs nveis:ObnubilaoSopor ou estuporComaQuando o rebaixamento da conscincia ocorre juntamente comalucinaes e delrios, chamado de:Delirium

Alteraes quantitativas da Conscincia


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reduo da conscincia: estado entre a conscincia plena e ainconscincia. Tem vrios graus, desde uma diminuio leve, como porexemplo quando a pessoa est sonolenta, at o nvel de um rebaixamentointenso.

A reduo da conscincia pode acompanhar-se de alteraes de outrasfunes mentais, por exemplo desateno, alguma desorientao,pensamento confuso etc. (A palavra sedao geralmente utilizadaquando a reduo da conscincia por efeito de algum medicamento.)

torpor: estado mais aprofundado que o sono, onde a pessoa sdesperta, e nem sempre totalmente, com estmulos intensos (dolorosos,acsticos etc.). coma: o grau mais intenso de perda de reatividade da conscinciaaos estmulos.



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Obnubilao ou Estado Confusional Simples

Rebaixamento da conscincia em grau leve ou moderado.

Ha uma diminuio da clareza do sensrio, apresentando:-hipoprosexia: diminuio global da ateno-desorientao no tempo e no espao-pensamento empobrecido e alentecido-dificuldade de compreenso e raciocnio-apatia e inibio psicomotoraO paciente pode se apresentar levemente sonolento ou vigil

A obnubilao no tem no seu quadro clnicoalucinaes e delrios.



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Sopor ou estupor

um estado de turvao da conscincia, com

sonolncia marcante.

A fala se apresenta com hipoprosdia e oligolalia

O paciente s pode ser despertado por estmulos fortes

ou at dolorosos.Diminuio da atividade espontnea, salvo as de defesa



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Coma

o grau mais profundo de rebaixamento da conscincia.

No possvel qualquer atividade voluntria consciente.

Nenhum estmulo, por mais forte que seja, capaz deevocar uma resposta.



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Delirium

Rebaixamento do nvel da conscinciaDesorientao temporo-espacialAnsiedadeAgitao ou lentificao motoraIluses e/ou alucinaes visuais

Delirium um quadro agudoque ocorre em funo de uma perturbometablica difusa cerebral.



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Estado Onrico

Turvao da conscinciaConfuso mentalVivncia de um estado semelhante aparticipar de um sonho muito vvidoVivncia de angstia, terror e pavor

O estado onrico ocorre devido a psicoses txicas,a sndrome de abstinncia de drogas e a quadrosfebris txico-infecciosos



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Estado Crepuscular

Dissociao da conscincia

Transe

Alteraes qualitativas da Conscincia


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Estado Crepuscular

Estreitamento transitrio do campo da conscinciaAfunilamento da conscinciaConservao de ativiadade motora coordenada,permitindo atos automticos

O estado crepuscular aparece e desaparecede forma abrupta. Ocorre nos quadros histricosagudos, em pacientes com epilepsia temporale nas intoxicaes.


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Dissociao da conscincia

Fragmentao ou diviso do campo da conscincia.O paciente se desliga da realidade para parar desofrer, quando eventos psicolgicamente significativosgeram uma quantidade de ansiedade insuportvel.

Ocorre geralmente na histeria ou em estados intensosde ansiedade.


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Transe


Estado de dissociao da conscincia

que se assemelha um sonho acordado.Atividade motora automtica e esterotipada.Suspenso parcial dos movimentos voluntrios.O estado de transe ocorre em contextosReligiosos-culturais

No se deve confundir transe religiosocom transe histrico


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Exame Quantitativo da Conscincia:

Investigao da conscincia

Em algumas situaes til a distino entre os graus dealterao da conscincia, como nos estados febris e nostraumatismos cranianos. Para este fim, existem testes especficos,como o da reao a estmulos intensos. Uma escala bastante

utilizada para este fim, em nvel hospitalar, a de Glasgow, queatribui uma pontuao para 3 itens: abertura ocular, respostamotora e resposta verbal. A pontuao esperada para uma pessoaem estado de viglia normal 15. Em estados profundos de coma,a pontuao atinge o mnimo: 3 pontos.


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Exame Quantitativo da Conscincia:Escala de Glasgow

Melhor resposta verbal

1 - Nenhuma 2 - Sons incompreensveis 3 - Palavras inadequadas 4 - Confusa 5 - Orientada

Abertura dos Olhos

1 - Nenhuma 2 - Resposta dor 3 - Resposta fala 4 - Espontnea

Melhor Resposta Motora

1 - Nenhuma2 - Descerebrao(extenso anormal dos membros)3 - Decorticao(flexo anormal dos membros superiores)4 - Retirada5 - Localiza o estmulo doloroso

6 - Obedece a comandos verbais

Geralmente, os comas so classificados como:Severo, com ECG 8Moderado, ECG de 9 a 12Menor, ECG 13.
http://pt.wikipedia.org/w/index.php?title=Descerebra%C3%A7%C3%A3o&action=edithttp://pt.wikipedia.org/w/index.php?title=Decortica%C3%A7%C3%A3o&action=edithttp://pt.wikipedia.org/wiki/Dorhttp://pt.wikipedia.org/wiki/Dorhttp://pt.wikipedia.org/w/index.php?title=Decortica%C3%A7%C3%A3o&action=edithttp://pt.wikipedia.org/w/index.php?title=Descerebra%C3%A7%C3%A3o&action=edit


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Exame Quantitativo da Conscincia:

A escala de coma de Jouvet utiliza como parmetrosos dados relacionados com perceptividade (P1- P5 variando de lcido a com ausncia de piscamento ameaa), reatividade inespecfica (R1- R3 respostaa estmulos verbais), reatividade especfica dor (D1-D4 resposta a dor) e reatividade autonmica (V1-V2

presena de sintomas autonmicos). ideal para acompanhamento de pacientes em

recuperao funcional aps quadros neurolgicosgraves.


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Exame Quantitativo da Conscincia: Escala de Coma de Jouvet modificadaLcido, obedece a ordens complexas, at escritas P1Desorientado (obnubilado) e no obedece a comandos escritos P2Obedece apenas ordem verbal (estado de torpor) P3Apresenta apenas piscamento ameaa (blinking) P4Sem resposta P5

REATIVIDADE INESPECFICA(reflexo ccleo-palpebral)Aos estmulos verbais, acorda e orienta R1Aos estmulos verbais, s acorda R2Sem resposta R3

REATIVIDADE ESPECFICA ( dor)Acorda, retira, mmica, vocaliza D1Acorda e retira, sem mmica e vocalizao D2

Retirada inespecfi ca D3Padro decorticao D4Padro descerebrao D5Sem resposta D6

REATIVIDADE AUTONMICA ( dor)Taquicardia, taquipnia, midrase V1Sem resposta V2

P4 - R2-D4 a D6-V1 = Estado Vegetativo PersistenteP5 R3 D6 - V1 = Coma 3 pontos no apneico - =


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Exame Qualitativo da Conscincia:Exame Mini-Mental

Orientao Data (que dia hoje ? registre os itens omitidos)

dia ( ), ms ( ), ano ( ), dia da semana ( ), manh / tarde ( )

Orientao Local (onde voc est ? pergunte os itens omitidos)

pas ( ), estado ( ), cidade ( ), local ( ), andar ( )

Registro de objetos (nomeie clara e lentamente 3 objetos e pea ao paciente

para repetir)

janela ( ), casaco ( ), relgio ( )

Sete Seriado (diminuir 7 de 100 sucessivamente ou soletrar MUNDO ao contrrio)

93 ( ), 86 ( ), 79 ( ), 72 ( ), 65 ( ) ou O ( ), D ( ), N ( ), U ( ), M ( )


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Exame Qualitativo da Conscincia:Exame Mini-Mental

Recordar Objetos (relembrar os 3 objetos citados anteriormente)

janela ( ), casaco ( ), relgio ( )

Denominao (aponte para o relgio e pergunte O que isto ?.repita com um lpis

relgio ( ), lpis ( )

Repetio (repetir a frase casa de Ferreiro, espeto de pau ou

nem aqui, nem ali, nem l)

repetio correta na 1 tentativa ( )

Comando Verbal (pegue o pedao de papel, dobre-o ao meio ecoloque-o sobre a mesa)

pegar o papel ( ), dobrar ao meio ( ), colocar sobre a mesa ( )


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Interpretao:Somar um 1 ponto para cada um dos itens ( ) respondidos corretamente e

registrar o total. O escore final a soma dos pontos, sendo considerado normal

quando superior a 24. Bertolucci e col., 1994 aplicaram o FMMS em 530

brasileiros com vrios graus de escolaridade e obtiveram os seguintes pontos de

corte para normalidade: analfabetos = 13; 1 a 8 anos escolaridade = 18 e > 8 anos

escolaridade = 26

Comando Escrito (mostrar um pedao de papel com a frase Feche os olhos)

fechou os olhos ( )

Escrita (escrever uma frase)

Sentena com sujeito + verbo e que faa sentido ( )

Desenho (copiar o desenho da interseo de 2 pentgonos)

figura com 10 cantos e 2 linhas de interseo ( )


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Correlatos Neurais da ConscinciaSistema Reticular Ascendente

FISIOPATOLOGIA

As estruturas capazes de manter o indivduo alerta ou desperto,esto localizados na formao reticular e outras estruturas entre aregio pontomesenceflica e o diencfalo (tlamo e hipotlamo),chamada de sistema ativador reticular ascendente (SARA).

Leses nestas estruturas ou que acometam os hemisfrios

cerebrais de forma difusa ou multifocal podem levar a alteraesdo nvel de conscincia ou at mesmo o coma. Podemos dividir as possveis causas que podem levar a alteraes

do nvel de conscincia ou coma como: alteraes simtricas, noestruturais; alteraes simtricas estruturais; alteraesassimtricas, estruturais.


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FISIOPATOLOGIA Entre as alteraes simtricas e no estruturais (difusas) podemos

incluir: intoxicaes (chumbo, tlio, metanol, monxido de carbono), uso

de drogas (lcool, sedativos, barbitricos, anfetaminas), distbios

metablicos (hiponatremia, hipernatremia, hipoxia, hipercapnia,hipoglicemia, hiperglicemia, hipercalcemia, hipocalcemia,hipertermia, hipotermia, uremia, encefalopatia heptica e outros),infeces (meningite, encefalite), quadros psiquitricos e outros.


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FISIOPATOLOGIA As alteraes estruturais (focais) podem ser divididas em

supratentoriais e infratentoriais. As leses estruturais e simtricas incluem: supratentorial ocluso bilateral da cartida interna, ocluso da

artria cerebral anterior bilateral, hemorragia subaracnidea,hidrocefalia e

infratentorial ocluso da artria basilar, tumor de tronco,hemorragia pontina. Entre as alteraes estruturais assimtricas esto: supratentoriais tumor unilateral hemisfrico com herniao,

hemorragia subdural bilateral, sangramento parenquimatoso(tlamo) e outros e

Infratentoriais infarto ou hemorragia de tronco enceflico.


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FISIOPATOLOGIA

No estudo de Plum e Posner, dos 500 pacientes inicialmentediagnosticados como coma de origem desconhecida, 326apresentavam disfunes difusas e txico-metablicas doencfalo. Dos remanescentes 101 apresentavam leses

supratentoriais (77 hemorragias e 9 infartos cerebrais), 67infratentoriais (infartos de tronco) e 8 causas psiquitricas.


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Tanto a experimentao neurofisiolgica quanto a correlao clnicamostram que o coma causado por leses difusas bilaterais, falncia do sistemareticular ascendente ou ambos. Leses bilaterais extensas so necessrias paraproduzir coma. Leses hemisfricas unilaterais no produzem coma a no serque exista compresso secundria do tronco enceflico, geralmente causada porhrnia das amdalas cerebrais, que compromete o sistema reticular ascendente.

Leses Cerebrais mais comuns no coma


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Leses Cerebrais mais comuns no coma:Causas de alteraes do nvel de conscincia e coma

Supratentoriais TCETumor ou abscesso cerebralAVCHematoma Epidural ou Subdural

Infratentoriais AVC isqumico ou hemorrgico de tronco oucerebelo, tumor, trauma ou hemorragia

Desordens cerebrais difusas e metablicas Anxia ou isquemia (sncope, arritmia cardaca,tromboembolismo pulmonar, insuficinciarespiratria, intoxicao por monxido decarbono) Distrbio hidroeletroltico (uremia,

insuficincia heptica, cetoacidose diabtica,hipoglicemia, hiponatremia) Intoxicao exgena(barbitricos, etanol, metanol, morfina, herona,hipotermia)EpilepsiaEstado ps-ictal

Distrbios psiquitricos CatatoniaHisteria


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Leso Axonal Difusa em pacientes ps-traumticos

Hemorragias PetequiaisHemorraia Subaracnide traumtica

leses MltiplasHemorragia intraventricular

Hematoma Subdural Agudo

Correlatos Neurais da Conscincia


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Bibliografia

Paulo Dalgalarrondo - Psicopatologia e Semiologia dosTranstornos Mentais - ArtMed, Porto Alegre 2000

Elie Cheniaux Jr.-Manual de Psicopatologia - Guanabra Koogan2002

Luiz Salvador Miranda de S Jr - Compndio de Psicopatologia eSemiologia Psiquitrica - Artmed, 2001

Adaptao do Folstein Mini Mental Status ExaminationProf. Carlos Eduardo SilvadoDisciplina de NeurologiaDepartamento de Clnica Mdica - UFPR

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