Estimulao Cardaca ArtificialMarcapasso

Estimulao cardaca artificialMarcapasso artificialCardioversor/DesfibriladorRessincronizadorRessincronizador + CDI

Histrico da estimulao artificialRemonta ao sculo passadoGreen-1872 - parada devido complicaes por clorofrmioHyman-1932 - estimulao direta no coraoZoll-1952 - estimulao externaFurman-1959 - catter no vent. atravs de veia superficialChardack-1959 - 1 implante - baterias de mercrioParsonnet-1962 1 implante sem necessidade de toracotomiaMyers-1966 - 1 mp demanda1970-1975 - baterias de ltio1976-1980 - estimulao dupla-cmara 1981-1985 - estimulao antitaquicardia, sistema de telemetria e memria de dados1986-1990 - cmara nica com resposta de freqncia.1990-1995 - estimulao de dupla cmara com resposta de freqncia e associao de sensores

Estimulao Cardaca ArtificialO que o Consenso do DECA?

DECA Departamento de Estimulao Cardaca Artificial da SBCCV

Definiu em 1999 as diretrizes para estimulao cardaca artificial no Brasil

Estimulao Cardaca ArtificialIndicaesBaseado em metas de alivio de sintomasRestaurao de capacidade funcionalAumento da qualidade de vidaReduo da mortalidade

Diretrizes do DECA quanto s indicaesClasse I: H concordncia geral quanto indicaoClasse II:Freqentemente se indica, mas no h concordncia geralClasse III: H concordncia geral de que o implante de marcapasso no necessrio

Diretrizes DECAGrausDefinioA) Definitivamente recomendada Sempre aceitvel e segura Definitivamente til Eficcia e efetividade comprovadas

B) Aceitvel Aceitvel e segura, clinicamente til, mas noconfirmado definitivamente ainda por estudo randomizado amplo ou por metanliseB1) Evidncia muito boaB2) Evidncia razovel

C) Inaceitvel Clinicamente sem utilidade, pode ser prejudicial

Nveis de DefinioEvidnciaNvel 1 Dados derivados de revises sistemticas/metanlises com resultados bem definidos ou dados provenientes de estudos clnicos randomizados, incluindo grande nmero de pacientes.Nvel 2 Dados derivados de um nmero limitado de estudos clnicos randomizados, incluindo pequeno nmero de pacientes.Nvel 3 Dados derivados de anlise cuidadosa de estudos no-randomizados ou de registros observacionais.Nvel 4 A recomendao se baseia primariamente em prticas comuns, conjeturas racionais, modelos fisiopatolgicos e consenso de especialistas, sem referncia aos estudos anteriores.

Estimulao Cardaca ArtificialContra indicaesEstimulao ventricular sincronizada com a estimulao atrial na presena de TA, FA e Flutter AtrialModos de estimulao com sincronizao atrioventricular na presena de conduo retrgrada lenta que induz a taquicardia mediada por marcapassoEstimulao ventricular sincronizada com atrial Programao sem a deteco da contrao cardaca Estimulao unicamaral na presena de conduo atrioventricular desordenadaEstimulao sem sincronismo atrioventricular na presena de sindrome do marcapasso

Estimulao Cardaca ArtificialClassificao dos MarcapassoQuanto a localizao1.1externo ou temporario1.2.definitivo ou permanente

Quanto a resposta frente a uma atividade cardaca espontnea2.1.Assncrono:este tipo de marcapasso no possui circuito de sensibilidade,sendo assim, no consegue perceber a atividade natural do corao,estimulando-o em intervalos de tempo constante2.2.Demanda: possui circuito de sensibilidade,tendo a capacidade de captar os potenciais intracardiacos,sendo assim, o marcapasso pode saber quando o corao esta funcionando por conta prpria ou no,inibindo a sada do pulso de estimulao

Estimulao Cardaca Artificial3. Quanto ao nmero de cmara a serem estimuladas3.1.Unicameral ou cmara nica 3.2.Bicameral ou dupla cmara3.3Estimulao tri-cameral ou ressincronizador ou A-BIV

Estimulao Cardaca ArtificialComponentesCircuito Fechado Gerador de Pulsos:BateriaCircuitoCabo-EletrodoCtodo (negativo)nodo (positivo)Corpo

CaboGPInodo (+)Ctodo (-)

Estimulao Cardaca ArtificialO Gerador de PulsosContm uma bateria que fornece a energia para os pulsos eltricos enviados ao corao e para o funcionamento do geradorO circuito que controla as operaes do gerador

Constitudo por: Fonte de energiaCircuito GeradorCircuito sensibilidadeCircuito temporizadorCircuitoBateriaCabeoteSensor

Estimulao Cardaca ArtificialGerador de Pulsos1.1Circuito de sensibilidade: refere-se ao reconhecimento de um sinal cardaco apropriado pelo gerador de pulsos.Este sinal a despolarizao cardaca intrnseca da cmaraO gerador de pulsos possui duas funes bsicas: estimular e sentir

No implante, a amplitude da tenso da onda R e/ou onda P medida para assegurar a disponibilidade de um sinal adequado.Amplitude Onda R 5-25 mVAmplitude Onda P 2-6 mV

Estimulao Cardaca Artificial1.2.Circuito GeradorConstitudo pelas baterias e capacitores que controlam a emisso do pulso.O estimulo gerado atravs da descarga de um capacitor carregado por uma bateria,nos geradores mais modernos possui uma tenso de 2,8V

1.3.Circuito TemporizadorRegula parmetros tais como a durao do ciclo de estimulao,perodos refratrios e de cegueira ou blanking e largura de pulso.Em um ciclo cardaco controlado por marcapasso,primeiramente institudo um intervalo bsico de estimulao onde o dispositivo emitir um pulso a fim de provocar a contrao do trio e/ou ventrculo

Estimulao Cardaca Artificial1.4.Fonte de energiaA capacidade tpica de uma bateria estar na ordem de 0,8-3,0 amperes/hora e longevidade de 5 a 7 anos,aproximadamente,para pacientes com dependncia total ao marcapaso devido reduo do tamanho do gerador.

Estimulao Cardaca ArtificialCabo Eletrodo a parte do sistema de estimulao cardaca artificial responsvel por conduzir o estimulo gerado pelo marcapasso ao corao1.Cabos isolados:Conduzir os sinais eltricos do gerador para o corao e vice-versa2.Eletrodos:Interface com o msculo (transduo de energia)

Cabo Eletrodos

Estimulao Cardaca Artificial1.Eletrodos1.1 Caractersticas desejveis dos eletrodosBiocompatveisPequeno dimetroResistncia qumica, mecnica e eltricaMaterial isolante1.2Caracterizao do eletrodoPosio no coraoEndocrdico ou transvenosoEpicrdico

Estimulao Cardaca ArtificialMecanismos de FixaoAtiva/screw-inPassiva/aletasFormaRetoPr formado em J para uso atrialPolaridadeUnipolarBipolarIsolanteSiliconePoliuretano

Estimulao Cardaca ArtificialClassificao quanto a posio no coraoEndocrdicos ou Transvenoso-Fixao Ativa:a espiral(ou parafuso) penetra no endocrdio,permitindo posicionamento do eletrodo em qualquer local da cmara cardaca -Fixao Passiva:as aletas ficam bem fixas nas trabculas do corao

PassivosAtivos

Estimulao Cardaca ArtificialEletrodos EpicrdicosEletrodos aplicados diretamente na superfcie do corao

Eletrodo para seio coronrio

Estimulao Cardaca Artificial

Estimulao Cardaca ArtificialClassificao quanto a polaridadeConstruo unipolar: Eletrodos unipolares podem ter um dimetro do corpo menor do que eletrodos bipolaresEletrodos unipolares geralmente exibem artefatos maiores em um ECG de superfcieCabo unipolar1 condutor de estimulaoCaixa do GPI (carcaa) para detecoApenas o polo negativo est em contato com o msculo cardaco.

Estimulao Cardaca ArtificialConstruo bipolar:Eletrodos bipolares so menos suscetveis a oversensing dos sinais no cardacos (miopotenciais e IEM)Bipolar2 condutores de estimulao:Um para o polo neg.Outro para o polo pos.Ambos os polos esto em contato com o msculo cardaco.

Coil da ponta do eletrodo Coil do eletrodo indiferente

Estimulao Cardaca ArtificialClassificao quanto isolante

Silicone:vantagens- Inerte Biocompatveis Bioestveis Reparveis com adesivo mdico Historicamente muito seguros

Poliuretano:vantagens- Biocompatveis Alta resistncia a rompimento Baixo coeficiente de fricoDimetro do cabo reduzido

Estimulao Cardaca ArtificialRepresentao cdigos 5 0 7 6BipolarN Eng.Reto / (5= J)Silicone / (4 = poliuretano)2 = CapSureSP3 = CapSureZ, CapSureVDD2,5 = CapSureZnovus, ns Screw-in6 =CapSure Fix7 =SureFix9 =CapSureSPnovus

Sistema de Estimulao CardacaCmara nica eDupla Cmara

Sistema de Estimulao Cardaca

IIIIIIIVVCmara(s) EstimuladaCmara(s) SentidaResposta ao SenseModulao de Freq.Estimulao MultisstioO = NenhumaA = trioV = VentrculoD = Ambas (A + V)S = nica (A or V)O = NenhumaA = trioV = VentrculoD = Ambas (A + V)S = nica (A or V)O = NenhumaT = DeflagradoI = InibidoD = Ambos (T + I)O=NenhumaR = Modulao de FreqnciaO = NenhumA = AtrialV = VentricularD = Ambos (A + V)

Sistema de Estimulao CardacaSistema Cmara nicaO eletrodo de estimulao colocado no trio ou no ventrculo, dependendo da cmara a ser estimulada e sentida

AOOAAI

VOOVVI

Sistema de Estimulao CardacaVOOEstimulao VentricularAssncrono (no sente)Estimulao ventricular assncrona na freqncia programada

*Eletrodo Ventricular

Sistema de Estimulao CardacaVVIEstimulao VentricularSense VentricularQRS intrnseco inibe a estimulao ventricular

*Eletrodo Ventricular

Sistema de Estimulao CardacaAOOEstimulao AtrialAssncrono (no sente)Estimulao Atrial assncrona na freqncia programada

*Eletrodo Atrial

Sistema de Estimulao CardacaAAIEstimulao AtrialSense AtrialOnda P intrnseca inibe a estimulao atrial

*EletrodoAtrial

Sistema de Estimulao CardacaVantagensImplante de um nico eletrodoO gerador normalmente menorDesvantagensEletrodo ventricular nico no fornece sincronismo AVEstimulao baseada em ventrculo est associada a FA e hospitalizao por IC.Eletrodo atrial nico no fornece apoio ventricular caso a conduo AV seja perdida.

Sistema de Estimulao CardacaSistema de Cmara Dupla1.Dois eletrodosUm eletrodo implantado no trio Um eletrodo implantado no ventrculo2.Estes sistemas podem ser unipolares ou bipolares

Fixao passiva. Note, as aletas so como pequenos ganchos de ncora, mas na verdade so de silicone, bem macios.

Sistema de Estimulao CardacaDDDEstimulao em ambas as cmaras A e VSense em ambas as cmaras A e VOndas P e QRS Intrnsecas inibem a estimulaoOndas P Intrnsecas deflagram o estmulo ventricular

**T / IEletrodo AtrialEletrodo VentricularI

Sistema de Estimulao CardacaVDDEstimulao ventricularSense em ambas A e VQRS Intrnseco inibe a estimulao VP intrnseca deflagra estimulao V

TIEletrodoAtrialEletrodo ventricular*Deflagra um estmulo V em resposta a uma P sentida (P sincronizado) Inibe um estmulo V em resposta a um QRS sentidoNo estimula o trio. O paciente deve ter funo sinusal normal

Sistema de Estimulao CardacaDDIEstimulao A e VSense em A e VNO sincroniza com as ondas (intervalo AV flutuante)

II**Eletrodo AtrialEletrodo Ventricular

Sistema de Estimulao CardacaDOOOndas P e QRS intrnsecos no afetam a estimulaoEstimulao assncrona Estimulao A e V

**Eletrodo VentricularEletrodo Atrial

Sistema de Estimulao CardacaEstimulao com freq. Responsiva / AdaptativaNa estimulao Responsiva (modos terminando em R), sensor(es) no marcapasso so utilizados para detectar alteraes na necessidade fisiolgica, e adaptar a freqncia adequadamenteO sensorSensores so usados para detectar alteraes na demanda metablicaSensores detectam movimento (cristal piezoeltrico ou acelermetro) ou usam um indicador fisiolgico, como o volume(ventilao) minuto O algoritmo Incorporado no software do gerador Usa a informao do sensor para determinar a freqncia de estimulao apropriada para a atividade em curso

Sistema de Estimulao CardacaDDDRUm marcapasso DDDR tem dois ou mais indicadores de demanda metablica do paciente:N Sinusal o melhor indicador, porque fisiolgicoInformao do(s) sensor(es) contidos no marcapasso

Sistema de Estimulao CardacaO marcapasso indicadoQual a condio do n sinusal?O paciente incompetente cronotrpico?VVIRVVIEstimulao Ventricular O paciente incompetente cronotrpico?DDDR DDD Sincronismo AVA conduo AV adequada?O paciente incompetente cronotrpico?O paciente incompetente cronotrpico?DDDRDDDAAIRAAI Sincronismo AV SNNSSNSNSNFA Crnicatrio inexcitvelNormal ou bra-dicardia sinusal

AMPLITUDEValor de tenso eltrica estipulado para provocar a despolarizao do tecido cardaco atravs de um estimulo eltrico artificial.

LARGURA DE PULSO o tempo de durao do estmulo

IMPEDANCIA DO CABO-ELETRODO A RESISTENCIA VARIVEL PASSAGEM DE CORRENTE ELETRICA. Deve estar acima de 500 ohms, o que permitira drenagem ideal de corrente eletrica, permitindo maior longevidade da bateria. Nos eletrodos de alta impedncia, a resistncia costuma estar na faixa de 900-1600 Ohms.

SENSIBILIDADE o valor mnimo estipulado para reconhecer sinais eltricos provenientes da despolarizao cardaca espontnea atrial (Onda P) ou ventricular (Onda R).

INTERVALO ATRIO VENTRICULAR Intervalo entre uma atividade atrial espontnea (Sentida) ou estimulada at a aplicao de um estmulo ventricular.

*Oversensing ocorre quando os terminais interrompidos do condutor fazem contato intermitenteGeram sinais interpretados pelo marcapasso como ondas P ou R