aula 1 nutrição em pacientes...

Ms. Roberpaulo Anacleto

PACIENTE TERMINAL

Bioética é a reflexão sobre a adequação ou inadequação de ações envolvidas com a vida.

Competência Científica

Conhecimento

Competência

Humanista

Técnica

Sabedoria

ConfiançaTecnologia

Ética

Bioética e Terminalidade

BENEFICÊNCIA - Evitar submeter o paciente a intervenções cujosofrimento resultante seja muito maior do que o benefícioeventualmente conseguido.

NÃO-MALEFICÊNCIA - Evitar intervenções que determinemdesrespeito à dignidade do paciente como pessoa.

AUTONOMIA - O exercício do princípio da autonomia na situaçãodo paciente terminal, em razão da dificuldade e abrangência detal decisão, mesmo para aqueles que não estejamemocionalmente envolvidos, deve ocorrer de uma maneiraevolutiva e com a velocidade adequada a cada caso. Em nenhummomento, essa decisão deve ser unilateral, muito pelo contrário,ela deve ser consensual da equipe e da família.

JUSTIÇA DISTRIBUITIVA - Se o paciente está na fase de morteinevitável e são oferecidos cuidados desproporcionais(Obstinação Terapêutica), está sendo utilizado inadequadamenteos recursos existentes, que poderiam ser aplicados a outrospacientes.

Se há um consenso de que um paciente, mesmo em estadocrítico, será beneficiado com um determinado tipo demedicação e procedimento, a despeito de que o produto estejaescasso, preservam-se os princípios da beneficência e daautonomia sobre os da justiça.

- Cuidado Paliativo não é abandono terapêutico!

O princípio da justiça deve ser levado em conta nas decisõesclínicas, mas não deve prevalecer sobre os princípios dabeneficência, da não-maleficência e da autonomia.

Bioética e Terminalidade

Hierarquização e Aplicação dos Princípios da Bioética na Evolução de uma Doença

ADOECIMENTO

Vida Salvável Morte Inevitável

Preservação da vida Alívio do SofrimentoPreservação da vida Alívio do Sofrimento

Beneficência Não-MaleficênciaNão-Maleficência Beneficência

Inversão de Expectativas

Autonomia

Justiça

Eutanásia• A Eutanásia - originalmente definida como a boa morte; no grego eu -

bom e thanatos - morte. Nos dias de hoje, a isto acrescentou-se maisum sentido: o da indução, ou seja, um apressamento do processo demorrer.

• Só se pode falar em eutanásia se houver um pedido voluntário eexplícito do paciente – se este não ocorrer, trata-se de assassinato,mesmo que tenha abrandamento pelo seu caráter piedoso. E é sóneste sentido que difere de um homicídio, que ocorre à revelia dequalquer pedido da pessoa.

Distanásia

Distanásia: é a manutenção dos tratamentos invasivos em pacientessem possibilidade de recuperação, obrigando as pessoas a processosde morte lenta, ansiosa e sofrida; é morte lenta, ansiosa e com muitosofrimento.

Trata-se de um neologismo composto do prefixo grego dys, quesignifica ato defeituoso, e thanatos, morte. Trata-se de mortedefeituosa, com aumento de sofrimento e agonia. É conhecidatambém como obstinação terapêutica e futilidade médica.

A distanásia é sempre o resultado de uma determinada ação ouintervenção médica que, ao negar a dimensão da mortalidadehumana, acaba absolutizando a dimensão biológica do ser humano.

“Distanásia significa prolongamento exagerado da morte de umpaciente. O termo também pode ser empregado como sinônimo detratamento inútil. Trata-se da atitude médica que, visando “salvar avida” do paciente terminal, submete-o a grande sofrimento. Nestaconduta não se prolonga a vida propriamente dita, mas o processo demorrer. No mundo europeu fala-se de "obstinação terapêutica", nosEstados Unidos de "futilidade médica" (medical futility). Em termosmais populares a questão seria colocada da seguinte forma: até queponto se deve prolongar o processo do morrer quando não há maisesperança de reverter o quadro?”

"Morte lenta, ansiosa e com muito sofrimento".

Distanásia

Seguindo a sequência da aplicação dos princípios éticos, tão logoseja definido que o paciente não é mais salvável, nossos esforçosdevem ser dirigidos no sentido de promover e priorizar o seuconforto, diminuir o seu sofrimento, e evitar o prolongamento desua vida "a qualquer custo".

Essa postura está muito distante da promoção do óbito, comoproposto pela eutanásia que, à luz dos conhecimentos atuais, nãose enquadra nem no princípio da beneficência nem no da não-maleficência.

Ortotanásia

Ortotanásia

A Ortotanásia, entendida como possibilidade de suspensão demeios artificiais para manutenção da vida quando esta não é maispossível (desligamento de aparelhos quando o tratamento é fútil,não promovendo recuperação e causando sofrimento adicional),não é um ato ilícito.

Ou seja, a conduta de desligar equipamentos será lícita se nãosignificar encurtamento da vida, obedecendo ao princípio de nãomaleficência.

MISTANÁSIA: mortecomo umfato“sócio-político”:pobreza,violênciaeexclusão.

“E somos Severinos iguais em tudo na vida, morreremos de morteigual, da mesma morte Severina.

Que é a morte de que se morre de velhice antes do trinta, deemboscada antes dos vinte, de fome um pouco por dia. De fraquezae de doença é que a morte Severina ataca em qualquer idade, e atégente não nascida”.

(“MORTE E VIDA SEVERINA” – João Cabral de Mello Netto)

Mistanásia:

Programas de cuidados paliativos - opção à eutanásia, ao suicídio assistido e à distanásia

• Seriam os cuidados paliativos um caminho entre a eutanásia, osuicídio assistido e a distanásia? Uma possibilidade deoperacionalização da ortotanásia?A morte na hora certa?

• Pacientes gravemente enfermos que frequentam programas decuidados paliativos têm grande possibilidade de terem aliviados seussintomas incapacitantes e sua dor e há grande preocupação daequipe em relação à qualidade de vida. Assim, pode-se dizer que omovimento de cuidados paliativos traz um grande progresso no queconcerne aos cuidados no fim da vida, restituindo o bem estar globale a dignidade ao paciente gravemente enfermo, favorecendo apossibilidade de viver sua própria morte, um respeito por suaautonomia e não o abandonando à própria sorte.

NOVO CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA BRASILEIRO INCLUI CUIDADOS

PALIATIVOS

Alguns destaques do Código de Ética Médica (2009):

- Capítulo I:

• A autonomia tem sido um dos itens de maior destaque.

Inciso XXI - No processo de tomada de decisões profissionais, deacordo com seus ditames de consciência e as previsões legais, omédico aceitará as escolhas de seus pacientes, relativas aosprocedimentos diagnósticos e terapêuticos por ele expressos, desdeque adequadas ao caso e cientificamente reconhecidas.

NOVO CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA BRASILEIRO INCLUI CUIDADOS

PALIATIVOS

Alguns destaques do Código de Ética Médica (2009):

- Capítulo I (cont):

• O novo Código reforça o caráter anti-ético da distanásia, entendidacomo o prolongamento artificial do processo de morte, comsofrimento do doente, sem perspectiva de cura ou melhora - Apareceaí o conceito de cuidado paliativo:

Inciso XXII - Nas situações clínicas irreversíveis e terminais, omédico evitará a realização de procedimentos diagnósticos eterapêuticos desnecessários e propiciará aos pacientes sob suaatenção todos os cuidados paliativos apropriados.

Cuidados Paliativos

• “Conjunto de medidas capazes de prover umamelhor qualidade de vida ao doente portador de umadoença que ameace a continuidade da vida e seusfamiliares através do alívio da dor e dos sintomasestressantes, utilizando uma abordagem que inclui osuporte emocional, social e espiritual aos doentes e seusfamiliares desde o diagnóstico da doença ao final da vidae estendendo-se ao período de luto”. (WHO, 2002).

“Paliativo” - do latim pallium: manto ou capote

NUTRIÇÃO EMSITUAÇÕES ESPECIAIS

HEPATOPATIA

Nutrição na hepatopatia

Funções do fígado:# Metabolismo, armazenamento e distribuição dos nutrientes# Filtro, pela ação das células de Kupffer que fagocitam toxinas e microorganismos

Hepatopatia:# Alteração do metabolismo# Predisposição a quadros infecciosos

# Deficiência nutricional é uma constante no pacientecom hepatopatia

# Melhora do estado nutricional é uma meta nosestágios iniciais e moderados

# Nos estágios avançados, a maior preocupação é acorreção metabólica do paciente


Desnutrição

# Sinal precoce e característico da insuficiência hepática

# Não é paralela ao grau de disfunção hepática

# Pode aumentar a frequência das complicações: ascite, encefalopatia hepática, suscetibilidade a infecções


Desnutrição – fisiopatogenia# Baixa ingesta de nutrientes# Má absorção de alimentos# Aumento das necessidades calóricas

# Anormalidade metabolismo dos aminoácidos e dos carboidratos, infecções recorrentes, perdas protéicas em paracenteses


Desnutrição – fisiopatogenia

# Inadequação dos metabolismos de adaptação à desnutrição: aumento da lipólise, menor mobilização de proteínas e de glicogênio em reposta ao jejum

# Isso determina maior catabolismo e agravamento da desnutrição


Avaliação nutricional

# Difícil # Anamnese alimentar# Avaliação nutricional subjetiva

# Peso? # Estatura? # Proteínas séricas?# CMB, pregas cutâneas


Repercussão na nutrição:

# Maior catabolismo: aumentar RDA em até 150%

# Maior suscetibilidade à infecções oriendas dos alimentos; cuidado com preparo e armazenamento dos alimentos


Proteínas

# Balanço nitrogenado negativo (mínimo 1g/kg/dia)

# Fígado não libera glicose para necessidades metabólicas e há menor conversão de ácidos graxos livres para corpos cetônicos

# Assim, a outra fonte de energia é o consumo periférico de aminoácidos de cadeia ramificada (isoleucina, leucina e valina)


Repercussão na nutrição:

# Aminoácidos de cadeia ramificada:

- evidências iniciais indicando algum benefício nopaciente com encefalopatia hepática crônica

- devido ao custo e pouca demonstraçãoclínica, uso restrito aos pacientes que não toleram asproteínas iniciais


Carboidratos

# Insuficiência hepática aguda: hipoglicemia devido aoesgotamento dos depósitos de glicogênio e diminição dagliconeogênese

# Doença hepática crônica: intolerância à glicose comhiperglicemia devido à resistência periférica à insulina, aumentodos ácidos graxos não esterificados e aumento da relaçãoglucagon:insulina


Gorduras

# Menor síntese de apoproteínas de VLDL, com maior depósito de gordura no fígado

# Menor síntese de carnitina, que seria essencial no transporte de ácidos graxos de cadeia longa

# Menor síntese de ácidos biliares, com esteatorréia

# Pacientes com cirrose têm menor capacidade de captar TCM da circulação e metabolizar, podendo o mesmo passar a barreira hematocefálica e determinar ou piorar encefalopatia


Nutrição no câncer

Caquexia associada à desnutrição:

êingestão + éconsumo energético + tratamento


Prevalência da desnutrição depende:

# Tipo de tumor# Estágio da doença# Resposta da terapia


Principais fatores etiológicos:

# Ingestão# Hipermatabolismo pelo crescimento tumoral# Efeitos metabólicos do tumor no hospedeiro


Recuperação nutricional

# Identificação do estado nutricional# Introdução precoce da terapia nutricional


Manutenção do estado nutricional durante o tratamento antineoplásico pode influenciar favoravelmente a qualidade de vida


Fatores que induzem a desnutrição:

# Anorexia pela doença, tratamento e/ou depressão# Alterações do paladar# Aversão alimentar adquirida# Estresse# Distúrbios gastrointestinais: náuseas, vômitos, diarréia, má-absorção, constipação, obstrução# Lesões na cavidade oral e tubo GI: mucosite severa

Nutrição no câncerMedidas iniciais para aliviar os efeitos da terapia

# Mucosite:

• dieta com alimentos à temperatura ambiente ou frios• modificar consistência para líquido ou pastoso• evitar alimentos ácidos, condimentos e doces concentrados• fazer bochechos com chá de malva ou camomila (?)• uso de TCM tôpico


# Náuseas e vômitos:

• dieta fracionada em pequenos volumes• sem concentrações de lipídios• preferência para pastosos e brandos• alimentos frios e secos• líquidos nos intervalos das refeições


# Diarréia:

• sem lactose se houver intolerância• cuidar hidratação• sem alimentos com alta osmolaridade


# Enterite pós-radioterapia:

• dieta sem resíduos


Medidas iniciais para aliviar os efeitos da terapia

# Anorexia:

• utilizar alimentos habituais e agradáveis ao paladar (?)

Nutrição na nefropatia

Metabolismo do rim e nutrição

# Filtração glomerular

# Função tubular

# Função endócrina


Função endócrina

# Sistema renina-angiotensina-aldesterona# Regulação da excreção Na/H2O# Hormônio anti-diurético# Corticosteróides# Vitamina D# Eritropoetina# Hormônio de crescimento

Dieta e Rim Normal

• Alimentação adequada para idade

qualitativos• Aspectos

quantitativos

NÃO EXISTEM RESTRIÇÕES


Crianças e AdolescentesDoença Renal

• PROTEÍNAS nunca restringir!


Síndrome NefróticaAlteração da permeabilidade glomerular

Proteinúria (albuminúria)

Hipoalbuminemia - Hiperlipidemiapressão oncótica no plasma

Hipovolemia Edema Intersticial

Retenção de Na+

Síndrome Nefrótica• Avaliação nutricional (sem edema)• Análise ingestão alimentar• Avaliação bioquímica

balanço nitrogenadoretenção H2O e Na+

• Corticoterapia glicemiaobesidadecrescimento

• Diuréticos

Glomerulonefrites• Processo inflamatório agudo

ê Filtração glomerular

é Na e H2O(intravascular)

• Calorias• Proteínas• Glicídios RDA para idade• Lipídios• Vitaminas• Minerais: sem sal

K (diuréticos)• Líquidos: restrição hídrica

Glomerulonefrite Aguda

AGUDA

• Fases:- oligoanúrica- poliúrica

• Evolução:- cura- progressão para IRC

CRÔNICAPerda progressivada função renal, com evolução de pelo menos 3 meses

• Classificação:LEVE: 50-75% TFG

MODERADA: < 50% TFGSEVERA: < 25% TFGTERMINAL: < 5%TFG

Perda súbita da função renal

Insuficiência Renal

Insuficiência Renal Aguda

• Controlar o catabolismo• Manter volemia normal (balanço hídrico, peso corporal e controle ingestão de Na)

• Corrigir e evitar distúrbios eletrolíticos (Na e K)• Avaliar repercussões da síndrome urêmica

Insuficiência Renal Aguda• Calorias: 150 RDA• PROT: 80-100% AVB• HC: 60-70%• LIP: 35-40%• Vitaminas: RDA

Insuficiência Renal Aguda• SÓDIO

Oligúrica: 1-2mEq/Kg Poliúrica: normo/hiper

• POTÁSSIOOligoanúrica: 1-2mEq/KgPoliúrica: éprogressivamente

• Líquidos: restrição se edema ou congestão vascular e na fase poliúrica é liberado

Insuficiência Renal Crônica• Avaliação nutricional• Análise da ingestão alimentar

• Estágio e duração da doença renal:ConservadorMétodo dialítico (CAPD,DPI,HD)Transplantado

• Complicações:HAS, osteodistrofia renal, ICC

Insuficiência Renal Crônica• Calorias: 150-200% RDA ( idade estatura )• PROT: normoproteica (preferência AVB)• HC: 45-55% (sem concetração)• LIP: 35-40% • Vitaminas: ácido fólico, complexo B, vitamina D

Insuficiência Renal Crônica• Na (se edema, oligúria e HAS?)Reposição: Rins Policísticos

Hipoplasia ou Displasia RenalNefropatia Túbulo IntersticialTubulopatias

• K: individualizado• Ca: manter calcemia• P: carbonato cálcio é excelente quelante• Fe: RDA (anemia déficit de eritropoietina)• Líquidos: individualizado, RH se congestão vascular

Terapia Renal Substitutiva - CAPD• Calorias: hipercalórica• Proteínas: hiperproteica

Diálise (prot/AA) – 240mg/Kg diaCrescimento - 70mg/Kg diaFezes - 195mg/Kg dia

500mg/Kg dia

• Glicídios: normais (s/ concentração)

• Lipídios: normais

Hemodiálise

• Calorias: 150% RDA• Proteínas: hiperproteica• Na, se edema, HAS? e congestão vascular• Líquidos: (diurese) controlar, evitando grandes oscilações de peso (+5%) entre as sessões

Terapia Renal Substitutiva

Transplante• Calorias: RDA idade• Proteínas: hiperproteica• Glicídios: 50% (s/ concentração)• Lipídios: 30%• Na: ê se edema ou HAS • Colesterol: hipocolesterolêmica• Líquidos: individualizar

Nutrição em cardiologia

Estado nutricional fundamental!Prepara para a cirurgia - dando condições!

Nutrição em cardiologia

Densidade calórica

Controle hídrico

Controle de sódio

Cuidar com osmolaridade

aula 1 nutrição em pacientes...

Documents