aula 05 - doenças inflamatórias intestinais
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Fatores ambientaisFatores ambientais luminaisluminaisFatores endógenosFatores endógenos
Predisposição genéticaPredisposição genética
DIIDIIRCUI D. CrohnRCUI D. Crohn
Subgrupos?Subgrupos?
Resposta imune anormalResposta imune anormal
DIARRÉIA CRÔNICADIARRÉIA CRÔNICA
Retocolite ulcerativaRetocolite ulcerativa
Doença inflamatória crônica da mucosa Doença inflamatória crônica da mucosa limitada ao cólonlimitada ao cólon
Caracteristicamente envolve o reto e pode Caracteristicamente envolve o reto e pode se extender simetricamente por todo o cólonse extender simetricamente por todo o cólon
20% terão pancolite20% terão pancolite Etiologia indeterminadaEtiologia indeterminada
RCUI - EpidemiologiaRCUI - Epidemiologia
Faixa etária preferencial de20 a 40 anos, Faixa etária preferencial de20 a 40 anos, pode ocorrer em qualquer idadepode ocorrer em qualquer idade
Mais freqüente em mulheresMais freqüente em mulheres
No Brasil, aumento da incidênciaNo Brasil, aumento da incidência
RCUI - Quadro clínicoRCUI - Quadro clínico
Diarréia sanguinolenta,tenesmo,mucorréiaDiarréia sanguinolenta,tenesmo,mucorréia Dor abdominal, perda de peso,anorexia e Dor abdominal, perda de peso,anorexia e
náuseanáusea Doença leve a moderada: exame normalDoença leve a moderada: exame normal Doença grave: febre, queda do estado Doença grave: febre, queda do estado
geral , abdomen dolorosogeral , abdomen doloroso
RCUI – Diagnóstico diferencialRCUI – Diagnóstico diferencial
Doença de Crohn de cólonDoença de Crohn de cólon Enterocolite infecciosaEnterocolite infecciosa Colite isquêmica, actínica, por Colite isquêmica, actínica, por
drogas,microscópica e colagenosadrogas,microscópica e colagenosa Ca cólon, dça diverticular,úlcera retal Ca cólon, dça diverticular,úlcera retal
solitáriasolitária Síndrome do intestino irritávelSíndrome do intestino irritável
RCUI - diagnósticoRCUI - diagnóstico
História e exame físicoHistória e exame físico Exames de fezesExames de fezes Colonoscopia/retossigmoidoscopiaColonoscopia/retossigmoidoscopia RadiologiaRadiologia HistologiaHistologia
Previous
Características endoscópicas das DII
Doença de CrohnDoença de Crohn Reto geralmente poupadoReto geralmente poupado Lesões salteadasLesões salteadas Úlceras aftosasÚlceras aftosas Padrão “pedra de calçamento”Padrão “pedra de calçamento” Úlceras lineares ou serpiginosas Úlceras lineares ou serpiginosas FístulasFístulas Ulceração do íleo terminalUlceração do íleo terminal
Retocolite ulcerativaRetocolite ulcerativa Reto envolvidoReto envolvido Lesão padrão contínuoLesão padrão contínuo Perda do padrão vascularPerda do padrão vascular Eritema difusoEritema difuso Granularidade da mucosaGranularidade da mucosa Não ocorrem fístulasNão ocorrem fístulas Íleo terminal Íleo terminal
Determinação laboratorial de atividade inflamatória
HemogramaHemograma Contagem de plaquetasContagem de plaquetas VHSVHS Proteína C reativaProteína C reativa CalprotectinaCalprotectina
Manifestações extra-intestinais Musculo-esqueléticasMusculo-esqueléticas
Artropatia periféricaArtropatia periférica Espondilite anquilosanteEspondilite anquilosante SacroileíteSacroileíte OsteoporoseOsteoporose
DermatológicasDermatológicas Eritema nodosoEritema nodoso Pioderma gangrenosoPioderma gangrenoso
OftalmológicasOftalmológicas UveiteUveite EpiscleriteEpisclerite
HematológicasHematológicas AnemiaAnemia TrombocitoseTrombocitose LeucopeniaLeucopenia Disturbios da coagulaçãoDisturbios da coagulação
NefrológicasNefrológicas NefrolitíaseNefrolitíase Uropatia obstrutivaUropatia obstrutiva GlomerulonefriteGlomerulonefrite
CardiovascularesCardiovasculares PulmonaresPulmonares
Alveolite fibrosanteAlveolite fibrosante Vasculite pulmonarVasculite pulmonar Dça granulomatosaDça granulomatosa
NeurológicasNeurológicas PancreáticasPancreáticas HepatobiliaresHepatobiliares
Manifestações extra-intestinaisManifestações extra-intestinais
Pele: eritema nodoso e pioderma Pele: eritema nodoso e pioderma gangrenosogangrenoso
Boca: aftasBoca: aftas Olhos: uveíte , episcleriteOlhos: uveíte , episclerite Articulações: artrites, sacroileíteArticulações: artrites, sacroileíte Fígado: colangite esclerosanteFígado: colangite esclerosante
Avaliação de gravidadeAvaliação de gravidade
Leve: menos do que 4 evacuações por dia, Leve: menos do que 4 evacuações por dia, sem sinais de toxicidadesem sinais de toxicidade
Moderada: mais do que 4 evacuações por Moderada: mais do que 4 evacuações por dia e sinais de toxicidade mínimadia e sinais de toxicidade mínima
Grave: mais do que 6 evacuações por dia Grave: mais do que 6 evacuações por dia com febre, taquicardia, anemia e elevação com febre, taquicardia, anemia e elevação das provas de atividade inflamatóriadas provas de atividade inflamatória
Avaliação da extensão
Proctite ( retite)Proctite ( retite) RetossigmoiditeRetossigmoidite Colite esquerdaColite esquerda PancolitePancolite
RCUI – Abordagem terapêuticaRCUI – Abordagem terapêutica
Objetivos do tratamentoObjetivos do tratamento1. Induzir remissão1. Induzir remissão
2. Manter remissão2. Manter remissão Tto.medicamentoso:aminosalicilatos Tto.medicamentoso:aminosalicilatos
(5ASA), corticóides , imunossupressores e (5ASA), corticóides , imunossupressores e terapia biológica ( infliximab)terapia biológica ( infliximab)
Tto. cirúrgicoTto. cirúrgico
RCUI - AminosalicilatosRCUI - Aminosalicilatos
Sulfassalazina ,mesalazina, olsalazina , Sulfassalazina ,mesalazina, olsalazina , balsalazida VO e retalbalsalazida VO e retal
Toxicidade dose-dependente: náusea, Toxicidade dose-dependente: náusea, anorexia , cefaléia, def. folato, alopéciaanorexia , cefaléia, def. folato, alopécia
Toxicidade dose-independente: infertilidade Toxicidade dose-independente: infertilidade masculina, rash cutâneo, anemia hemolítica, masculina, rash cutâneo, anemia hemolítica, hepatite, pancreatite, agranulocitosehepatite, pancreatite, agranulocitose
CorticóidesCorticóides
Prednisona VOPrednisona VO Hidrocortisona /metilprednisolona EVHidrocortisona /metilprednisolona EV Enema /supositório de hidrocortisonaEnema /supositório de hidrocortisona Budesonida oral ou retalBudesonida oral ou retal
Efeitos colaterais: fascies cushingóide, Efeitos colaterais: fascies cushingóide, hiperglicemia , hipertensão arterial,osteoporose, hiperglicemia , hipertensão arterial,osteoporose, necrose asséptica da cabeça do fêmur, distúrbios necrose asséptica da cabeça do fêmur, distúrbios do humordo humor
ImunossupressoresImunossupressores
Azatioprina e 6mercaptopurinaAzatioprina e 6mercaptopurinaEfeitos adversos: náusea, febre, artralgias, Efeitos adversos: náusea, febre, artralgias,
pancreatite, hepatite, mielossupressãopancreatite, hepatite, mielossupressão
CiclosporinaCiclosporinaEfeitos adversos: náusea, anorexia, Efeitos adversos: náusea, anorexia,
convulsões, insuficiência renal, infecções convulsões, insuficiência renal, infecções oportunistasoportunistas
Tratamento medicamentoso
Tto da proctiteTto da proctite Tratamento da colite esquerda e da Tratamento da colite esquerda e da
pancolitepancolite Formas levesFormas leves Formas moderadasFormas moderadas Formas gravesFormas graves
Tratamento das formas refratáriasTratamento das formas refratárias
RCUI-Indicações cirúrgicasRCUI-Indicações cirúrgicas
Agudização grave sem resposta ao tto Agudização grave sem resposta ao tto medicamentosomedicamentoso
Complicações agudasComplicações agudas Doença crônica refratária, com piora da Doença crônica refratária, com piora da
qualidade de vidaqualidade de vida Displasia e câncerDisplasia e câncer
RCUI- vigilância para câncerRCUI- vigilância para câncer
Colonoscopia anual após 8 a 10 anos de dçaColonoscopia anual após 8 a 10 anos de dça Risco de Ca cólon aumenta 1% ao ano após Risco de Ca cólon aumenta 1% ao ano após
10 anos de doença extensa10 anos de doença extensa Risco aumenta 1% após 30 anos de doença Risco aumenta 1% após 30 anos de doença
distaldistal
RCUI - prognósticoRCUI - prognóstico
Expectativa de vida igual à da população Expectativa de vida igual à da população em geralem geral
80% dça crônica recidivante80% dça crônica recidivante 15% colite crônica com indicação de 15% colite crônica com indicação de
colectomiacolectomia 5% com indicação de colectomia na 5% com indicação de colectomia na
primeira criseprimeira crise
Doença de CrohnDoença de Crohn
Inflamação crônica transmural que pode Inflamação crônica transmural que pode acometer qualquer segmento do trato acometer qualquer segmento do trato digestivodigestivo
Distribuição assimétrica , segmentar Distribuição assimétrica , segmentar Complicada por fístulas e/ou obstruçãoComplicada por fístulas e/ou obstrução Etiologia indeterminadaEtiologia indeterminada
DC - EpidemiologiaDC - Epidemiologia
Doença de adultos jovens, 15 a 30 anos mas Doença de adultos jovens, 15 a 30 anos mas pode ocorrer em todas as faixas etáriaspode ocorrer em todas as faixas etárias
Note the markedly thickened, stiff wall resulting from transmural inflammation and fibrosis.
Doença de CrohnDoença de Crohn
Doença de Crohn-Doença de Crohn-Anatomia e PatologiaAnatomia e Patologia
Colite somente= 20%Colite somente= 20% Intestino delgado= 80%Intestino delgado= 80% Perianal e periretal/ reto poupadoPerianal e periretal/ reto poupado
Histopatologia: granuloma não caseoso Histopatologia: granuloma não caseoso patognomônico= 40 a 50% dos casospatognomônico= 40 a 50% dos casos
CD- ApresentaçõesCD- Apresentações
InflamatóriaInflamatória ObstrutivaObstrutiva FistulizanteFistulizante Extra-intestinal: cutânea, oral , Extra-intestinal: cutânea, oral ,
ocular,articular e hepatobiliarocular,articular e hepatobiliar Outras: malabsorção , amiloidose, Outras: malabsorção , amiloidose,
tromboembolismotromboembolismo
CD- Quadro clínicoCD- Quadro clínico
Dor abdominal e diarréia crônicaDor abdominal e diarréia crônica Anorexia, perda de peso, febre, aftas oraisAnorexia, perda de peso, febre, aftas orais AnemiaAnemia Manifestações cutâneas, articulares e Manifestações cutâneas, articulares e
ocularesoculares
CD- Diagnóstico diferencialCD- Diagnóstico diferencial
DIIDII Enterocolite infecciosaEnterocolite infecciosa Apendicite/ abscesso periapendicularApendicite/ abscesso periapendicular Diverticulite cecalDiverticulite cecal Tuberculose intestinalTuberculose intestinal LinfomaLinfoma Doenças ovarianas/gravidez ectópicaDoenças ovarianas/gravidez ectópica
CD- DiagnósticoCD- Diagnóstico
HistóriaHistória Exame físicoExame físico Exames de fezesExames de fezes Provas de atividade inflamatóriaProvas de atividade inflamatória Colonoscopia com biópsiaColonoscopia com biópsia Trânsito de delgadoTrânsito de delgado TC=avaliação de fístulas e abscessosTC=avaliação de fístulas e abscessos
Características endoscópicas das DII
Doença de CrohnDoença de Crohn Reto geralmente poupadoReto geralmente poupado Lesões salteadasLesões salteadas Úlceras aftosasÚlceras aftosas Padrão “pedra de calçamento”Padrão “pedra de calçamento” Úlceras lineares ou serpiginosas Úlceras lineares ou serpiginosas FístulasFístulas Ulceração do íleo terminalUlceração do íleo terminal
Retocolite ulcerativaRetocolite ulcerativa Reto envolvidoReto envolvido Lesão padrão contínuoLesão padrão contínuo Perda do padrão vascularPerda do padrão vascular Eritema difusoEritema difuso Granularidade da mucosaGranularidade da mucosa Não ocorrem fístulasNão ocorrem fístulas Íleo terminal Íleo terminal
Marcadores sorológicos nas DII
55%54%70%15%Crohn
-10%Rara/30-83%RCUI
Omp-C Pept. 12ASCApANCAMarcador +
Cromossoma 16
NOD2/CARD15NOD2/CARD15
Doença de Crohn fibroestenosante do jovemDoença de Crohn fibroestenosante do jovem
CD- Avaliação de gravidadeCD- Avaliação de gravidade
Leve a moderadaLeve a moderada Moderada a graveModerada a grave Grave fulminanteGrave fulminante Índices de Atividade ( CDAI)Índices de Atividade ( CDAI)
DC- TratamentoDC- Tratamento RemissãoRemissão
prednisona 40 a 60 mg/diaprednisona 40 a 60 mg/dia
infliximab 5 mg/kg EV em 0-2-6 semanasinfliximab 5 mg/kg EV em 0-2-6 semanas ManutençãoManutenção
Azatioprina 2,5 mg/kg/dia VOAzatioprina 2,5 mg/kg/dia VO
Infliximab 5 mg/kg a cada 8 semanasInfliximab 5 mg/kg a cada 8 semanas
Tto da doença perianal : metronidazol ou Tto da doença perianal : metronidazol ou ciprofloxacinaciprofloxacina
DC- Indicações cirúrgicasDC- Indicações cirúrgicas
Refratariedade ao tto medicamentosoRefratariedade ao tto medicamentoso Complicações como obstrução, perfuração, Complicações como obstrução, perfuração,
hemorragia maciça e megacólon tóxicohemorragia maciça e megacólon tóxico 70% vão ter indicação em algum momento 70% vão ter indicação em algum momento
de sua evoluçãode sua evolução Recurrência pós-cirúrgicaRecurrência pós-cirúrgica