auditoria em gestão hospitalar

Enfermeira Adelissa De Pizzol

AUDITORIA EM GESTÃO HOSPITALAR

Enfª Adelissa De Pizzol


Conhecimento

científico

ÉticaAnálise Sistemática

Gestão Hospitalar


Gestão Hospitalar

Gestão de Contas Hospitalares

HOSPITAL

CLIENTESOPERADOR

AS DE SAÚDE


Gestão Estratégica

VISÃO DE FUTURO

O hospital depende de seus clientes...

Refere-se aos planos da alta administração para alcançar resultados consistentes com a missão e os objetivos gerais da organização;

Significa elaborar planejamentos e executá-los, visando alcançar os objetivos traçados de uma maneira eficaz;


AUDITORIA

Atualmente, a auditoria é adotada como ferramenta de controle e regulação da utilização de serviços de saúde, especialmente na área privada, e tem seu foco dirigido para o controle de custos da assistência prestada;


OBJETIVOS

Garantir resultados positivos e clientes satisfeitos requer que as organizações aprendam a associar baixos custos com excelência de qualidade para seus clientes


Auditoria em Enfermagem É o processo de avaliação

sistemática do atendimento, visando uma melhor qualidade para pacientes com custo compatível com a assistência prestada.


Objetivos

Auxiliar as organizações no processo de gestão, buscando soluções de controle e acompanhamento dos processos internos da instituição de saúde.

Propicir, às empresas, o controle dos erros, dos desperdícios e irregularidades, além de uma maior segurança para os usuários.


Atuação

O foco financeiro-econômico :Controle de fraudes, quantidade e valores cobrados são condizentes com o procedimento prestado;

A análise qualitativa:estruturas disponíveis, qualidade do atendimento e percepção do paciente.


Classificação das auditorias Auditoria operacional: análise da

atuação, controle e a execução da assistência;

Autorização prévia de procedimentos. Visitação hospitalar; Busca e produção de informações

relevantes em saúde; Revisão de faturamento dos prestadores

de serviços de saúde;


Auditoria analítica Tem como foco os indicadores dos processos da

assistência e da própria auditoria. Nesse processo os auditores devem possuir conhecimentos relacionados aos indicadores de saúde e administrativos, e no que tange a utilização de tabelas, gráficos, bancos de dados e contratos;

Dessa forma são capazes de reunir informações relacionadas ao plano de saúde, bem como, quanto aos problemas detectados em cada prestador de serviços de saúde;

Classificação das auditorias


Auditoria clínica: Tem como foco a melhoria da qualidade dos processos e resultados dos cuidados e é o processo sistemático pelo qual os profissionais de saúde continuamente monitoram e avaliam suas práticas clínicas, a organização dos serviços, as funções gerenciais e as atividades educacionais.

Classificação das auditorias


Informações necessárias para Auditoria Estratificar as informações:

Construir uma planilha dinâmica (ou programas específicos...)

Identificação do paciente; Evolução Médica e de Enfermagem; CID; Discriminação de materiais e

medicamentos (quantidade e valores) De acordo com o faturamento;


Diárias e taxas; Honorários; Diárias; Taxas de salas de cirurgias; Taxas de salas de procedimentos

ambulatoriais; Gases medicinais; Procedimentos de enfermagem; Aluguéis de equipamentos;

Informações necessárias para Auditoria


Como a cobrança deve ser feita? Cobrança compatível com a

prescrição médica; Seguir tabelas de preços: Brasíndice Simpro Tabela própria Protocolos


SIMPRO/BRASINDICE


Contrato com a operadora de Saúde Estabelecer as normas mediante

contrato; Tipos de cobrança:Fee for service conta aberta –

todo material, procedimentos e medicamentos são cobrados item a item.


Fee for service – pacotes

FECHADO quando definido um

valor total para o procedimento, sem definição dos itens incluídos;

ABERTO na composição do

pacote são definidos todos os itens incluídos: honorários, diárias e taxas, gases medicinais, materiais e medicamentos, OPME


c) Fee for service – DiáriaGlobal O pagamento com valor fixo para

serviços específicos por tempo pré determinado.


Auditoria Prévia

É a Auditoria que antecede o procedimento, com embasamento de evidências científicas;

Análise de solicitações médicas – Aplicação da Medicina Baseada em Evidências;

avaliação dos procedimentos médicos antes de sua realização e analisa a cobertura do plano, critérios de indicação e viabilidade do plano de tratamento.


Análise de Auditoria PréviaProcedimentos eletivos:

especialmente os cirúrgicos e exames diagnósticos disponibilizados pelo prestador, quando não caracterizam atendimento de urgência e/ou emergência.

Uso de materiais implantáveis: órteses, próteses e materiais especiais.


Procedimentos com custos elevados: relacionados, ou não, aos métodos cirúrgicos dos itens anteriores e tratamentos oncológicos.

Sem cobertura: procedimentos que não tiverem cobertura dos planos ou seguros de saúde, como os estéticos e experimentais;

Sem habilitação: procedimentos para os quais não conste habilitação específica do prestador.

Análise de Auditoria Prévia


Principais motivos de não conformidades Falta de código ou descrição do procedimento. Ausência de justificativa do médico assistente. Solicitação excessiva de códigos. Solicitação de produtos que não possuem

cobertura pelo plano contratado, ou de procedimentos não reconhecidos pelas sociedades médicas.

Resistência no envio de relatórios complementares, distorções, fraudes e desobediências às regras.


Processos de Auditoria Prévia

Solicitação do tratamento/procediment

o proposto

Avaliação médica – medicina baseada em evidências

Utilização de

protocolos

Resposta em até 48

horas

Inicio do tratamento ou procedimento


Auditoria Concorrente

Realizada no curso do tratamento; focar-se na boa assistência, no plano

de cuidados traçado para atender cada caso individualmente e na ação das diligências.


Não conformidades mais comuns Falta de justificativa médica para longa

permanência. Mudança ou inclusão de procedimentos

sem liberação prévia. Utilização de medicamentos especiais,

órteses, próteses e materiais especiais (OPME) sem liberação prévia.

Ausência de evoluções diárias e/ou registros incompletos.


Classificação

Autorizada;

Negada;

Pendente;


Glosas

Um ou mais itens que não foram aceitos por inconformidades na conta hospitalar;

Pode ser procedimento, material ou medicamento.


Glosas – Principais motivos Materiais e Medicamentos

incompatíveis com o tratamento; Tratamentos experimentais; Sem autorização da ANVISA (Off

Label);www.anvisa.org.br Não consta no rol; Uso excessivo de materiais e

medicamentos; Anotações de Enfermagem não

coerentes; Relatórios médicos incompletos;


Auditoria Pós – Revisão de Contas

Auditoria realizada após tratamento; É de fundamental importância a

participação de profissionais das áreas médica e de enfermagem;

Levantamento e avaliação sistemática dos materiais e medicamentos;

Medicamentos: tipo, dosagem e quantidade;

Materiais: tipo e quantidade;


É um processo minucioso, no qual são verificados os seguintes aspectos:

O diagnóstico médico. Os procedimentos realizados. Exames e seus laudos. Materiais e medicamentos gastos. Taxas hospitalares diversas. Relatórios de equipe multidisciplinar.



AVERIGUAR:

Compatibilidade:

Autorização Administração



Processo de Revisão de Contas

Recebimento do lote

de contas

Montagem da

planilha

Checagem da

prescrição com as

anotações de

Enfermagem

Análise de cada item da conta

Relatório final


Medicações de alto custo Quimioterápicos:Herceptin 400 mg = R$ 11.940,00 – Câncer de mamaAvastin 400 mg = R$ 6.392,00 – Carcinoma de cólon e

retoAlimta 500 mg = R$ 7.139,42 – Câncer de pericárdio e

peritônioMabthera 500 mg = R$ 8.068,63 – Artrite reumatoide Hemoterápicos: a partir de R$ 500,00 Himunobiológicos: por volta de R$ 5.000,00 a dose Psicotrópicos: dorminid, propofol, morfina,

dolantina - a partir de R$ 100,00


OPME

OPME = ÓRTESE, PRÓTESE E MATERIAIS ESPECIAIS;

Implantes cardíacos; a partir de R$ 10.000,00

Próteses e órteses; a partir de R$ 7.000,00

Sondas e Catéteres; a partir de R$ 2.000,00

Infusores quimioterápicos; (R$ 556,00)

Alimentação especial; (400,00) lata de 400g


EXEMPLOS

Foram avaliados 3 operadoras de saúde do Estado de São Paulo.

Os Mat e Med foram avaliados por revisão de contas em tratamento quimioterápico;

Revisados: 1.815 contas Total: 5.149.226,12 Glosas: 1.198 contas Equivalente: 613.647,57 Gasto extra: 11,9%


GESTÃO DA EFICIÊNCIA

Articular profissionais que explorem a ciência

Considera-se que “A vida não tem preço”, no entanto, para sua manutenção há um custo diário;

METAS PARA

REDUÇÃO DE

CUSTOS


Metas para redução de custos Estabilidade de Medicamentos: Estabelecer pacotes de cirurgias: Estabelecer anotações de

enfermagem padrão: Compras de medicamentos de várias

dosagens: Evitar adaptações de materiais Fazer uso de ferramentas

administrativas para estabelecer metas; 5w2h, PDCA


Sistema informatizado; Profissionais capacitados para

gerenciar e controlar; Estocar o mínimo possível; Controle de entrada e saída de

estoque; Gerenciamento de descarte de

resíduos; Não trocar o certo pelo duvidoso...

Nem tudo que parece realmente é....!!!!!!!!!!!!!!

Metas para redução de custos


Economizar sim.... Baixa qualidade ..... Nunca!!



Se a gestão hospitalar é o conjunto de tarefas para atingir eficazmente todos os recursos disponibilizados pela organização, otimizar o funcionamento dos setores e departamentos, busca pelo crescimento e satisfação de todos os envolvidos...



Então... a função do gestor é administrar...

Planejar estratégias decrescimento; Coordenar recursos físicos, materiais e

humanos; Monitorar os resultados; Obter a recuperação e a satisfação do

paciente; ...em consonância com seu Código

de Ética



Padronizar medicamentos,equipamentos, materiais de consumo, órteses e próteses.

Não é simples quando se está discutindo ganhos de empresas, profissionais e até operadoras.



REFERENCIAS

CAMACHO, L. A. B.; RUBIN, H. R. Reliabity of Medical Audit in Quality Assessment of Medical Care. Caderno de Saúde Pública, 12(Supl.2): 85-93, Rio de Janeiro, 1996.

CAMELO, S. H. H.; PINHEIRO, A.; CAMPOS, D.; OLIVEIRA, T. L. Auditoria de Enfermagem e a Qualidade da Assistência à Saúde: uma revisão de literatura. Revista Eletrônica Enfermagem [Internet] 11(4): 1018-25; 2009.

COSTA, M. T. DA; ALEVATO, H. Auditoria Odontológica: uma ferramenta de gestão em saúde suplementar. VI Congresso Nacional de Excelência em Gestão. ISSN 1984-9354. Niterói, 2010.

D’AVILLA, R. L. A Ética Médica e a Bioética como Requisitos do Ser Moral: ensinando habilidades humanitárias em medicina. Revista Bioética, 18(2): 311-27; 2010.

DEPARTAMENTO NACIONANAL DE AUDITORIA DO SUS (DENASUS) – MINISTÉRIO DA SAÙDE. Manual de Glosas do Sistema Nacional de Auditoria, Brasília, 2004. Disponível em: <http://sna.saude.gov.br/download/MANUAL%20DE%20GLOSA%20DO%20SNA.pdf>. Acesso em 04 out. 2014.

FERREIRA, A. B. H. Dicionário Aurélio da Língua Portuguesa. São Paulo: Positivo, 2010.

FRANCISCO, M. T. R. Auditoria em Enfermagem: padrões, critérios de avaliação e instrumentos. 3ªed. São Paulo: Cedas, 1993.

MORAIS, M. V. DE. Auditoria em Saúde. São Paulo: Saraiva, 2014. CCDD – Centro de Criação e Desenvolvimento Dialógico 19


LEITURA COMPLEMENTARA IMPORTÂNCIA DA GESTÃO DE

CUSTOS EM HOSPITAIS DE ENSINO - CONSIDERAÇÕES TEÓRICAS

Medicina, Ribeirão Preto,2008; 41 (2): 135-42, abr./jun.

REVISÃO


OBRIGADA!!!

BOA NOITE!!!!CONTATO: ENFª ADELISSA

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