Auditoriaem EnfermagemUma proposta metodolgicaUniversidade Estadual de Santa CruzGOVERNO DO ESTADO DA BAHIAJaquis Wacxii - GoviixaooiSECRETARIA DE EDUCAOAoiux Hiiiio Sauii - SiciiriioUNIVERSIDADE ESTADUAL DE SANTA CRUZAxroxio Joaquix Basros oa Siiva - RiiroiAoiiia Maiia Caivaiuo oi Miio Pixuiiio - Vici-RiiroiaDIRETORA DA EDITUSMaiia Luiza NoiaConselho Editorial:Maria Luiza Nora PresidenteAdlia Maria Carvalho de Melo PinheiroAntnio Roberto da Paixo RibeiroFernando Rios do NascimentoJanes Miranda AlvesJorge Octavio Alves MorenoLino Arnulfo Vieira CintraLourival Pereira JuniorMaria Laura Oliveira GomesMaria Neusa de OliveiraMarileide Santos OliveiraRicardo Matos SantanaRonan Xavier CorraIlhus - Bahia2009Auditoriaem EnfermagemUma proposta metodolgicaRicardo Matos SantanaVernica Gonalves da Silva2009 by Ricaioo Maros SaxraxaViixica Goxaivis oa Siiva Direitos desta edio reservados EDITUS - EDITORA DA UESCUniversidade Estadual de Santa CruzRodovia Ilhus/Itabuna, km 16 - 45662-000Ilhus, Bahia, BrasilTel.: (73) 3680-5028 - Fax: (73) 3689-1126http://www.uesc.br/editora e-mail: editus@uesc.brPROJETO GRFICO E CAPAAlencar JniorREVISOMaria Luiza NoraAline NascimentoDados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)Ficha catalogrfca: Elisabete Passos dos Santos - CRB5/533S232Santana, Ricardo Matos.Auditoria em enfermagem : uma proposta metodolgica /Ricardo Matos Santana, Vernica Gonalves da Silva. Ilhus : Editus, 2009.67p.Bibliografa ISBN: 978-85-7455-152-4

1.Servios de enfermagem Auditoria. 2. Servios de enfermagem Administrao. I. Silva, Vernica Gonalves da. I. Ttulo. CDD 610.7306SUMRIOIntroduo ..............................................................................7PARTE IAUDITORIA EM ENFERMAGEM1Convergncia entre processo administrativo, qualidade e auditoria ..........................................................................112 Auditoria .........................................................................153Auditoria em Enfermagem ..............................................254Aspectos ticos e legais da auditoria em Enfermagem ...295Auditoria na assistncia diria de Enfermagem .............31PARTE IIO PROCESSO DE AUDITORIA EM ENFERMAGEM6O processo de Enfermagem ............................................377Momento de planejamento (inicial) ...............................427.1 Fase de preparao da auditoria ............................427.2 Fase de detalhamento do planejamento ................447.3 Avaliao processual .............................................458Momento de implementao ..........................................468.1 Execuo da auditoria ..........................................468.2 Resultado da auditoria .........................................489Momento de investigao ...............................................509.1 Explicao dos problemas .....................................5210Momento de diagnstico ................................................5511Momento de planejamento (processual) ........................5712Momento de avaliao ....................................................6012.1 Auditoria de acompanhamento ..........................60Referncias ............................................................................627INTRODUOEsforos devem ser empreendidos na busca de sistematizao das funes de enfermagem, sejam elas assistenciais, administrati-vas, educativas e de pesquisa, ressaltando que essa sistematizao deve ser norteada pela aplicao do processo de Enfermagem. Entreosdiversosprocessosexistentesnafunoadminis-trativa, encontra-se a auditoria. Compreendendo esta como uma avaliaosistemticadaqualidadedaassistnciadeenferma-gem,vericadaatravsdasanotaesdeenfermagemnopron-turio do paciente e/ou das prprias condies deste (PEREIRA; TAKAHASHI, 1991), bem como a comparao entre a assistn-cia prestada e os padres de assistncia considerados como aceit-veis (DUNN; MORGAN apud POSSARI, 2005).Reconhecendo ser a auditoria em enfermagem uma ativida-devaliosaparasubsidiarumaconstantemelhoriadaqualidade das aes de enfermagem, importante que esta seja sistematiza-da de forma a acolher as caractersticas da prosso.Ponderando que, embora o processo de enfermagem tenha sido projetado para aplicao na assistncia, ele pode ser facilmen-te adaptado como um modelo terico para enfrentar problemas administrativos, ou seja, o enfermeiro pode utilizar o processo de Enfermagem, adaptado prtica administrativa, para sistematizar as suas funes administrativas (MARQUIS; HUSTON, 2005).O contedo desse livro busca responder ao seguinte questio-namento:Comopossvelaplicaraestruturametodolgicado processo de Enfermagem na auditoria em enfermagem? Abuscadeumarespostaparaessequestionamentonos possibilitou descrever uma metodologia para a realizao de au-ditorias utilizando o processo de Enfermagem, desde que adap-tado prtica administrativa do enfermeiro, evidenciando uma 8nova proposio, com carter inovador, sem registros aparentes nos meios acadmicos, com uma formulao terica aplicvel, tantonocontextoacadmicocomonaprticaprossionaldo enfermeiro. Partimosdopressupostoqueaestruturametodolgicado processo de Enfermagem, enquanto mtodo cientco adaptvel atividade de enfermagem em qualquer especializao, e combi-nado com os mtodos de auditoria existentes na rea administra-tiva e da sade, aplicvel como estrutura metodolgica para o processo de auditoria em enfermagem.Acreditamos que essa proposta metodolgica foi viabilizada pelo fato de a auditoria estar em constante evoluo, em resposta aos constantes desaos impostos pela intensidade das mudanas ocorridas nas instituies, entre elas as de sade, pelo desenvol-vimentotecnolgicocadavezmaispresente,pelasnecessidades organizacionais,pelasoportunidadesqueexistemepelocresci-mento assegurado dessas oportunidades no futuro. Contribui, as-sim, para a auditoria em enfermagem acompanhar essa evoluo e afastar-se do seu atual estgio conservador, uma vez que, corri-queiramente, essas auditorias se concentram na anlise de contas hospitalares e avaliao da assistncia de enfermagem num hori-zonte temporal passado/presente, atravs de auditorias retrospec-tivaseoperacionais,emdetrimentodarealizaodeauditorias prospectivas, que possibilitam mudanas contnuas e constantes por trabalhar no horizonte temporal presente/futuro.Parte IAuditoria em Enfermagem11Emsuaevoluohistrica, aenfermagem sempre teveque responder s mudanas tecnolgicas e s foras sociais. As respon-sabilidadesadministrativastmevoludoemrespostasneces-sidadesinstitucionais,mercadolgicaseassistenciais,tornando decisivoopapeldoenfermeiroparaocuidado,efetivoecom qualidade,dopaciente(MARQUIS;HUSTON,2005).Dessa forma, h a exigncia de uma valorizao das funes administra-tivasporpartedosprossionaisdeEnfermagem,considerando a administrao como a maneira de utilizar os diversos recursos organizacionais,taiscomo:humanos,materiais,nanceiros,de informao e tecnologia, para alcanar objetivos e atingir elevado desempenho (CHIAVENATO, 1999).Chiavenato (2000, p. 3) arma queatarefadaadministraointerpretarosobjetivospropostos pelaempresaetransform-losemaoempresarialpormeio deplanejamento,organizao,direoecontroledetodosos esforosrealizadosemtodasasreaseemtodososnveisda empresa, a m de atingir tais objetivos. Assim, a administrao o processo de planejar, organizar, dirigir e controlar o uso dos recursosorganizacionaisparaalcanardeterminadosobjetivos de maneira eciente e ecaz.1Convergncia entre processo administrativo, qualidade e auditoria12O processo administrativo, portanto, a execuo seqen-cial das funes administrativas: planejar, organizar, dirigir e con-trolar.Oreferidoautorressaltaqueestasfunesestointima-mente ligadas entre si, so interdependentes e interagentes.Para Maximiano (2004, p. 359), a funo controle o pro-cesso de produzir e usar informaes para tomar decises sobre a execuo de atividades e sobre objetivos. Este autor sustenta que oprocessodecontrole,damesmaformaqueoutrosprocessos administrativos, constitudo de outros processos. Ondeo processo de buscar informaes sobre o desempenho tam-bmchamadodemonitoramentoouacompanhamento.O processo de comparar e tirar concluses sobre o desempenho tambm chamado de avaliao (MAXIMIANO, 2004, p. 360, grifo nosso).Chiavenato(2000)acrescentaqueoprocessodecontrole feito,inicialmente,atravsdoestabelecimentodepadresde desempenho, em seguida pela mensurao do desempenho a ser controlado,pelacomparaododesempenhoatualcomopa-dro, e nalizando com a tomada de ao corretiva para ajustar o desempenho atual ao padro desejado. Paradesempenharafunocontroledoprocessoadminis-trativo, a Enfermagem precisa denir seus objetivos, estabelecer seus elementos estruturais, bem como os padres de desempenho aceitveis, o que torna possvel uma anlise adequada da ecin-cia e eccia das atividades desenvolvidas (SILVA et al., 1990).Marquis e Huston (2005) defendem que, embora o controle geralmente seja abordado como ltima parte do processo admi-nistrativo, e que este processo seja cclico, tal como o processo de Enfermagem, o controle no constitui um m em si mesmo; ele implementado atravs de todas as fases da administrao.Dentro do setor sade e, especicamente, na Enfermagem, a avaliao adotada como um mtodo para determinar a exten-13so dos objetivos alcanados, cando implcita a mensurao da qualidadedosserviosprestadosaseusclientes.Dessaforma,a auditoria, em Enfermagem, representa a funo de controle den-tro do processo administrativo (SILVA et al., 1990).Considera-sequeamensuraodaqualidadefazcomque a assistncia de Enfermagem prestada aos pacientes encontre pa-dres aceitveis. Embora esta no seja o enfoque principal desse texto, pertinente uma breve abordagem a respeito da preocupa-o com a qualidade na prestao dos servios de sade. Para Simes Jnior (2004), essa preocupao no recente. Vindo de datas remotas, ao longo do tempo, todas as atividades deprestaodeserviosdesadeestocomprometidasdireta-mente com a qualidade de resultados e, em contrapartida, tem-se assistido a um crescente surgimento de novas tecnologias, que se superam em perodos cada vez menores, tornando os custos dos servios cada vez maiores.Um marco histrico a respeito da qualidade na rea de sa-de foi o surgimento do relatrio Flexner, elaborado pelo mdico norte-americanoAbrahanFlexnerepublicadoem1910.Nele, aps ter realizado um amplo estudo sobre as condies de ensino e formao mdica nos Estados Unidos da Amrica e no Canad, oautoremitecrticasesugestescontundentesparaamelho-ria do ensino e desempenho da atividade mdica (NOGUEIRA, 1994).Conforme Nogueira (1994), no podemos falar sobre a qua-lidade no setor sade sem nos referirmos aos trabalhos de Floren-ce Nightingale (1820-1910), enfermeira inglesa que implantou o primeiro arqutipo de melhoria contnua da qualidade em sade em1854,duranteaGuerradaCrimia,onde,baseando-seem dadosestatsticosegrcos,astaxasdemortalidadeforamre-duzidasde42,7%para2,2%emapenas6meses.Estefatos podeserconseguidoatravsdaimplantaodergidospadres sanitrios e de uma revoluo no atendimento e cuidados de En-14fermagem estabelecidos.ParaCianciarullo(1997),sempreexistiu,naEnfermagem, um controle informal da qualidade da assistncia, demonstrado pela secular e freqente preocupao dos enfermeiros em realizar suas atividades voltadas para o cumprimento de normas e rotinas risca, acreditando que, dessa forma, estariam garantindo os re-sultados almejados.Essa autora ressalta que, na trajetria do tempo, percebe-se que os enfermeiros, ao utilizarem um conjunto organizado de ati-vidades de Enfermagem denominado Processo de Enfermagem, procuraram desenvolver um sistema formal de avaliao da qua-lidade desenvolvida.Noquedizrespeitoaocontroledaqualidade,Marquise Huston (2005) acreditam que envolve o estabelecimento de crit-rios ou padres fundamentados em um modelo de assistncia que deve ser utilizado como instrumento de medida, necessitando ser passvel de mensurao, alcanvel e que sirva como guia para os prossionais.Paraessasautoras,enquantoospadresoferecem os critrios para a mensurao, as auditorias compem os instru-mentos para a medida do controle de qualidade.15Embora fatos histricos, que datam de mais de 4.500 anos antesdeCristo,evidenciemaorigemdaauditoriacomosendo da rea contbil, em pocas mais remotas, desde a antiga Sumria (S, 2000), a histria da auditoria se perdeu no tempo, continu-ando ignorado, talvez para sempre, o nome do primeiro auditor (JUND, 2002). Inicialmentelimitadavericaoderegistroscontbeis, visandoobservarseeleseramexatos,comotempoaauditoria ampliou o seu campo de ao, da se estabelecendo uma confuso terminolgica,julgando-sequesejaelaomesmoquepercia, reviso ou exame de escrita simplesmente (S, 2000, p. 23).Podemos conceituar auditoria como sendo a avaliao siste-mtica, analtica, pericial e formal de uma atividade por algum no envolvido diretamente na sua execuo, para determinar se essa atividade est sendo levada a efeito de acordo com os obje-tivospropostos(FERREIRA,2001;PEREIRA; TAKAHASHI, 1991).Chiavenato (2003), por sua vez, arma ser a auditoria um sistema de reviso e controle, para informar a administrao so-breaecinciaeecciadosprogramasemdesenvolvimento, tendo como funo no somente indicar as falhas e os problemas, mas, tambm, apontar sugestes e solues, assumindo assim um carter eminentemente educacional.Fazendoumacrscimoaosconceitosanteriores,Aquino apud S (2000) considera a auditoria como uma investigao pro-2Auditoria16funda sobre o sistema, em seus aspectos qualitativos e no apenas rotineiros e burocrticos, podendo, ainda, ser denida como um conjunto de tcnicas analticas destinadas a efetuar diagnsticos, prognsticos e recomendaes (S, 2000).O Ministrio da Sade (BRASIL, 2001, p. 9) trabalha com o conceito de que a auditoria consisteno exame sistemtico e independente dos fatos obtidos atravs da observao, medio, ensaio ou outras tcnicas apropriadas, deumaatividade,elementoousistema,paravericaraade-quao aos requisitos preconizados pelas leis e normas vigentes edeterminarseasaesdesade,eseusresultadosestode acordo com as disposies planejadas.Alm disso, a auditoria, segundo Milles, citado por Staszczak (2001), envolve pessoas e registros, gerando uma combinao de fontes de dados extremamente pertinente ao campo da qualida-de. Essa combinao distingue a auditoria de uma inspeo, que avericaodoproduto,servioouprocessoqueestsendo fornecido.Diferentementedaauditoriaenquantoprocessoava-liativo1 sobre evidncias, para Milles, o vocbulo vericao de-termina que as concluses sejam baseadas em fatos conrmados, e no em evidncias.Em linhas gerais, a auditoria tem como objetivo maior, pro-piciar cpula administrativa informaes necessrias ao exerc-cio de um controle efetivo sobre a organizao ou sistema, con-tribuir para o planejamento e replanejamento das aes e para o aperfeioamento do sistema (BRASIL, 2001).Como mencionado anteriormente, as auditorias compem 1Entendendo que Avaliao trata da anlise da estrutura, processos e resulta-dos das aes, servios e sistemas, com o objetivo de vericar sua adequao aos critrios e parmetros de eccia, ecincia e efetividade para o sistema (BRASIL, 2001).17os instrumentos para a medida de controle de qualidade, atuando sobre o registro, o processo, a estrutura, o ambiente ou a conta-bilidadeparaavaliarodesempenho.Asauditoriasdeusomais freqenteemcontroledequalidadeoriginam-sedomodelode Donabedian (1994), que servem para medir a qualidade e com-preendemauditoriasderesultados,deprocessosedeestrutura (MARQUIS; HUSTON, 2005).SegundoDonabedian(1994),oconceitodeestruturain-clui: grau de qualicao dos recursos humanos, rea fsica ade-quada, recursos nanceiros disponveis, equipamentos em nme-ro e distribuio adequados. A estrutura relevante na qualidade daateno,poisaumentaoudiminuiaprobabilidadedeboa atuaodoprossional.Esteautorconsideraaavaliaodaes-truturadamaiorimportncianoplanejamento,nodesenhoe naimplementaodosprogramas.Econsideraprocessocomo asatividadesenvolvendoprossionaisesuaclientela,combase empadresaceitos.sobreessasrelaesqueseobtmosre-sultadosdosserviosprestados.Porisso,deondeseretiram as bases para a valorao da qualidade. Entre outros fatores, no processoaparecemosaspectosticosedarelaoprossional/equipedetrabalho/cliente.Decertaforma,tudooquedizres-peito ao atendimento das necessidades da clientela, diretamente e no momento em que ele est ocorrendo, pode ser considerado como processo. A anlise pode ser sob o ponto de vista tcnico e/ou administrativoDonabedian(1994)ressaltaqueoresultadosignicapro-duto nal do servio prestado, considerando a satisfao de pa-dres e de expectativas da clientela.Aauditoria,comotodoprocesso,apresentatendnciaao aperfeioamento, e o progresso surge principalmente com a cr-tica,Cruz(1997,p.25)assinalaqueemsuaaplicaoprtica soincorporadasdescobertascomplementaresouenfrentados desaos inditos sucientes para fortalecer a concepo original.18Dessa forma, segundo esse autor, os mecanismos de sistematiza-o nem sempre so apropriados, na maioria das vezes, resultam em novos enfoques. Esses novos enfoquescostumamsertratadoscomoumanovateoriaouumanova escola,associadacomoantigoprocesso.Assimasdenomina-es so diversicadas e, geralmente, assumem um outro status capazdeofuscar,navisodosdesavisadoseafoitos,asbases processuais em que se fundamentam (CRUZ, 1997, p. 25).Essa evoluo da auditoria resultou em uma vasta termino-logia que pode caracterizar, de forma bastante ampla, as audito-rias que podem ser caracterizadas de acordo com os seus mtodos e classicaes, como descritos a seguir.Quantoaosmtodos,conformeMarquiseHuston(2005), uma auditoria pode ser prospectiva, operacional ou retrospectiva.A auditoria prospectiva, ou auditoria prvia, avalia os pro-cedimentosantesdesuarealizao. Temcarterpreventivo,pro-curando detectar situaes de alarme para evitar problemas. Tenta identicar a maneira como as atuais intervenes afetaro o desem-penho futuro (MOTTA, 2003; MARQUIS; HUSTON, 2005). denominadaauditoriaoperacional,ouconcorrente, aquela realizada enquanto o cliente recebe o servio (MARQUIS; HUSTON,2005).Envolveaobtenoeavaliaodeevidn-cias a respeito da ecincia e eccia das atividades operacionais de uma instituio, em comparao com os objetivos estabeleci-dos,almdecontemplarrecomendaesparaaperfeioamento (BOYNTON; JOHNSON; KELL, 2002). Para esses autores, a auditoriaoperacionalalgumasvezesdenominadadeauditoria de desempenho ou auditoria gerencial. Jund(2002)acrescentaquetambmdenominadadeau-ditoria dos 3 Es (Economia, Ecincia e Eccia). Para efeito de compreensodessanomenclatura,pertinenteoentendimento sobre19Economicidade: o grau em que uma organizao, programa, processo,projeto,operao,atividade,funoousistemami-nimizaocustoderecursoshumanos,nanceirosemateriais, adquiridos ou utilizados, tendo em conta a quantidade e qua-lidade apropriada, ou seja, a prtica por parte da gerncia das virtudes de poupana e boa economia domstica (gastando me-nos) (JUND, 2002, p. 94).Ecincia: a relao entre os produtos, bens e servios pro-duzidosououtrosresultadosatingidosporumaunidadeou entidadeeconmica,tendoemcontaaquantidadeequali-dadeapropriadaeosrecursosutilizadosparaproduzi-losou atingi-los;menorcusto,maiorvelocidade,melhorqualidade (JUND, 2002, p. 94).Eccia:ograuqueumaorganizao,programa,processo, projeto,operao,atividade,funoousistemaatingeosob-jetivosdapoltica,asmetasoperativasestabelecidaseoutros resultados e feitos previstos (JUND, 2002, p. 94).Porsuavez,aauditoriaretrospectivarealizadaaps oclientereceberosservios(MARQUIS;HUSTON,2005), acompanhando os fatos depois de sucedidos os fenmenos (S, 2000),ouseja,consistenaanlisedarelaoentreoscritrios estabelecidos e os dados encontrados na reviso dos registros aps a sada do cliente.No que diz respeito classicao, de acordo com S (2000), as classes de auditoria variam segundo o tratamento que se d ao objeto de auditoria. Essa variao decorre de diferentes necessida-des, podendo mudar os processos como derivao de um mesmo mtodo, sendo mais aplicveis classicao, conforme a forma de interveno, ao tempo, natureza e ao limite. Com base no texto desse autor (p. 41-44), a classicao da auditoria descrita a seguir:Quanto forma de interveno, a auditoria se classica em internaeexterna.Naauditoriainterna,aavaliaorealizada por prossionais da prpria instituio, constituindo um servio, 20uma seo ou um departamento, que pode interferir em todos os setores de forma autnoma, ou seja, sem subordinao s linhas deautoridadequevenhamprejudicarassuaspossibilidadesde indagao. A auditoria externa realizada por elementos que no compem o quadro de pessoal da instituio, tais como: pros-sionais liberais ou por associaes de prossionais liberais.Quanto ao tempo a classicao a seguinte:Auditoriacontnuaoupermanenteoudeacompanha-mento, se executa sem interrupo, em perodos certos, especial-mente mensais ou no mximo trimestrais. As diversas avaliaes tmocarterdecontinuidadeiniciadaapartirdaanteriore direcionando posterior. Com ela, realizada uma permanente assistncia ao cliente, fazendo cobertura integral quanto ao tem-podeexecuo,ouseja,durantetodooexercciooutodoum perodo determinado.Auditoriaperidicaoutemporria,executadaapenas em perodos pr-denidos, geralmente semestrais ou anuais, ou mesmo qinqenais. No possuindo caractersticas de continui-dade quanto aos pontos de partida das vericaes, observa ape-nas isoladamente determinados perodos.Quanto natureza, a classicao pode ser:Auditorianormalaquelaqueserealizacomobjetivos regulares de comprovao, sem nalidades isoladas ou especcas, abrangendo a gesto administrativa sem particularizao de fatos de qualquer natureza.Auditoria especial ou especca. Realizada para obteno de resultados e concluses sobre fatos particulares da gesto ou da atividade de um elemento certo, visando a um objeto especco.Quantoaolimite,aauditoriapodesertotalouparcial.A auditoria total atinge todo o patrimnio, no deixando de ob-jetivar sequer um componente, ou seja, abrange todos os setores, programas, processos, projetos, operaes, bem como os produ-tos,benseserviosproduzidospelainstituio.Naauditoria 21parcial,porsuavez,aavaliaosesitua emalguns pontos, po-dendo ser um setor, um servio, etc.Como j mencionado, a auditoria tende a continuar evo-luindo, em todos os seus aspectos, com a incorporao de no-vos enfoques e abordagens. A esse respeito, OHanlon (2006) armaqueaauditoria,nosprximosanos,deverealizaruma mudana de paradigma em termos de abordagem, onde a n-fase da auditoria deve estar na verdadeira melhoria contnua e noemno-conformidadestriviais,poisosauditoresdevem gastar menos tempo examinado como as coisas so feitas e mais tempobuscandocompreenderporqueelassofeitasecomo elassointegradascomoutrosprocessos(OHANLON, 2006, p. 146).Independentedoenfoqueedasabordagensquevenhama ser empregados na auditoria, a sua operacionalizao deve abar-car o projeto do exame (planejamento da auditoria), vericao e avaliao das informaes (execuo da auditoria), comunicao dosresultados(resultadodaauditoria)eacompanhamentodas aes corretivas (auditoria de acompanhamento) (ATTIE, 1986; BRASIL, 2001; MARTINS; CERQUEIRA, 1996).O planejamento da auditoria consiste no estabelecimento dos objetivos da auditoria, na denio da linha de atuao, na determinao dos recursos necessrios realizao da auditoria e do alcance desses objetivos, bem como no detalhamento do pro-grama de auditoria, incluindo a determinao de como, quando e a quem os resultados da auditoria sero comunicados (ATTIE, 1986; BRASIL, 2001).Conforme Attie (1986), na execuo da auditoria ocorre a coleta, anlise, interpretao e documentao de informaes su-cientes para fundamentar os resultados da auditoria. O processo de execuo da auditoria deve ser levado a cabo obedecendo aos seguintesmomentos:reuniodeabertura,auditoriaeavaliao propriamente dita e reunio de fechamento (BRASIL, 2001).22O resultado da auditoria comunicado atravs de relat-rio,elaboradoapsaconclusodasetapasindicadasnafasede execuo da auditoria, aos representantes da administrao para discutir concluses e recomendaes. O relatrio deve ser obje-tivo, claro, conciso, construtivo e oportuno e deve declarar as -nalidades, o mbito e resultado da auditoria e trazer o parecer do auditor;podeconterrecomendaesparamelhoriaspotenciais, dar conhecimento de desempenho satisfatrio e de providncias corretivas tomadas (ATTIE, 1986).Pormdevemserplanejadasauditoriasdeacompanha-mento(oureauditorias)quesedestinamaconrmaraefetivi-dadedasaescorretivase/ousaneadorasimplementadas.Pon-derandoque,semestasaes,aauditoriaperdeboapartede sua efetividade, j que o verdadeiro ganho est na mudana que asaescorretivase/ousaneadorasprovocam(BRASIL,2001; MARTINS; CERQUEIRA, 1996).Ressalte-sequeoprocessodeauditoriaspoderseren-cerrado quando, na auditoria de acompanhamento, a ao tiver sido tomada, e de forma ecaz. Ressalte-se, tambm, que o ob-jetivo da auditoria de acompanhamento vericar a eccia da tomadadasaescorretivasacordadasenodelevantarnovas no-conformidades que possam ser observadas. Para isso dever iniciarumnovociclodeauditoria(s)(MARTINS;CERQUEI-RA, 1996).23Conforme os textos de Martins e Cerqueira (1996) e Cama-cho (1998), todo este processo pode ser visto como um PDCA (Figura 1 e 2), que um ciclo de atividades sucessivas, usado cada vez que se deseja implantar um processo ou atividade, ou manter um padro estabelecido, ou melhorar um produto ou servio, ou solucionar um problema. O PDCA, de acordo com esses autores, composto de quatro etapas representadas da seguinte forma:P deriva de Plan planejar, consistindo em denir metas e mtodos de trabalho para alcanar essas metas, o que corresponde a preparar e planejar a auditoria; D deriva do ingls Do fazer, onde so executadas as medi-das propostas pelo planejamento, o que corresponde a conduzir a auditoria e relatar constataes;C de Check checar, que vericar a efetividade das medi-das citadas em D, o que corresponde a fazer uma anlise crtica Figura 1 O ciclo PDCA.Fonte: Adaptado de Oliva e Borba (2004, p. 113).24do resultado da auditoria; A de Action ao, onde so realizadas aes corretivas, cor-respondendo,naauditoria,aagircorretivamenteepreventiva-mente no sistema auditado.Figura 2 Analogia do ciclo PDCA com as fases da auditoria.Fonte: Adaptado de Martins e Cerqueira (1996, p. 36).25Possari (2005) considera que a auditoria em Enfermagem a anlise crtica e sistemtica da qualidade da assistncia de Enfer-magem prestada aos pacientes, ocorrendo a comparao do aten-dimentoprestadocomospadresdeatendimento,juntamente comautilizaoderecursospreviamenteestabelecidoseoim-pulso para mudanas no padro atual sempre que for necessrio.NaEnfermagem,aauditoriafazcomparaoentreaassis-tncia prestada com os padres denidos. Sendo assim, a melho-ria da qualidade da assistncia de Enfermagem tem congurado uma necessidade de revisar e modicar a prtica e o papel do pro-ssionaldeEnfermagemnosentidodeimprimirumanovaca-racterstica sua atuao (KURCGANT apud POSSARI, 2005).Quanto nalidade da auditoria em Enfermagem, de acordo com Pereira e Takahashi (1991), esta abrange a identicao das reasdecientesnoserviodeEnfermagem.Essasreaspodem serumaunidade,umprogramae/ouasaesdeEnfermagem (assistencial, administrativa, educativa). Busca-se fornecer infor-mao visando elaborao de novos programas de Enfermagem e a melhoria dos programas j existentes; fornecer dados para me-lhoriadaqualidadeassistencialeseusregistros;obtersubsdios para a elaborao de programas de desenvolvimento de recursos humanos em Enfermagem.3Auditoria em Enfermagem26As auditorias utilizadas no servio de Enfermagem incluem avaliaes de resultado, de processo e de estrutura (MARQUIS;e HUSTON, 2005).O resultado signica uma mudana do status na sade do paciente que possa ser atribuda prestao de algum cuidado de sade (DONABEDIAN, 1994) e, dessa forma, conforme Mar-quiseHuston(2005,p.335)armam,asauditoriasderesul-tados determinam quais resultados foram alcanados em conse-qncia de intervenes especcas de Enfermagem.Asauditoriasdeprocessosresidemnaprocuradaquali-dadedoconjuntodeatividadesdesenvolvidas,pelaequipede Enfermagem,voltadasparaoatendimentodasexpectativasdos clientes. Este conjunto de atividades recebe o nome de Processo de Enfermagem, e esse processo de trabalho que deve ser en-focado e analisado quando os indicadores assistenciais apontam falhas no resultado do atendimento de Enfermagem (FONSECA et al., 2005). Para DInnocenzo (2006, p. 123), elas focalizam se os padres da prtica foram satisfeitos ou no, presumindo a relao entre a qualidade do enfermeiro e a qualidade do cuidado oferecido.A auditoria de estrutura, por sua vez, monitora o local em que se d o cuidado ao paciente. Inclui a aplicao de recursos, como o ambiente em que prestado o atendimento, alm de to-dos aqueles elementos existentes antes da interao entre o cliente e o prossional de sade, como, por exemplo, dimensionamento de pessoal, tempo de espera em setores de atendimento de emer-gncia, equipamentos de transporte interno de paciente, que so componentes estruturais para exame da qualidade dos cuidados. Pressupe-seexistirumarelaoentreocuidadoqualicadoe aestruturaadequada(DINNOCENZO,2006;MARQUIS; HUSTON, 2005).O mtodo de auditoria prospectiva, sob o foco da funo assistencial,noincidediretamentesobreocuidadodeEnfer-27magem, ocorrendo quase sempre sobre procedimentos mdicos, como, por exemplo: emisso de um parecer pelo mdico auditor da operadora de plano de sade sobre um determinado tratamen-toouprocedimento,sendoquecabeaele[...],recomendarou no o procedimento. (MOTTA, 2003, p. 62). No entanto sob oenfoquedafunoadministrativadoenfermeiro,aauditoria prospectiva assume o papel de auditoria de gesto, que, concor-dandocomGil(2000),representaaavaliaoe/ouemissode opinio sobre processos ou resultados exercidos na produo de servios no horizonte temporal presente/futuro. Combasenosescritosdesseautor,pode-seapreenderque, na auditoria de gesto, os pontos a serem controlados passam por um processo de mudana ou de criao para vigorar no futuro, ou seja, novos enfoques, tecnologias e/ou maneiras de operacio-nalizaosoestudadosedenidoshojeparaserempraticados no horizonte futuro. Dessa forma, a auditoria torna-se um mo-mentodinmicodemudanasetransformaes,ondeasbases administrativas, tcnicas e operacionais esto sendo reestrutura-dasereformatadascommodicaesnosmodelosassistenciais eadministrativos,sejamelesformaisouinformais.Almdisso, entende-se que a auditoria de gesto tem como principal diretriz acontinuidadeoperacional,sendoassim,representa,tambm, uma continuidade e complemento da auditoria operacional.Por sua vez, a auditoria operacional, segundo autores como Pereira e Takahashi (1991), Possari (2005) e DInnocenzo (2006), feita enquanto o paciente est hospitalizado ou em atendimento ambulatorial, orientada para uma reviso dos cuidados presta-dos,dentrodeumesquemapreventivoderesultadosnaisde menor qualidade. Pode ser realizada atravs do exame do pacien-te, confrontando as necessidades de assistncia com a prescrio, bemcomocomarealizaodeentrevistascomopaciente,os familiares, o funcionrio da equipe de Enfermagem, etc.A auditoria retrospectiva, que realizada aps a alta hos-28pitalar, ou aps a realizao da assistncia ambulatorial, por meio dos registros em pronturio, no possibilita a reverso de bene-fcios diretos para o paciente, mas contribui para a melhoria da assistncia de maneira global e futura (PEREIRA; TAKAHASHI, 1991), em funo de no ir diretamente ao(s) fato(s), e sim aos elementos que o evidenciam (POSSARI, 2005).Diferentemente da auditoria prospectiva, com carter de au-ditoriadegesto,aoperacionalearetrospectivarepresentama avaliao e/ou emisso de opinio sobre processos ou resultados exercidosnaproduodeserviosnohorizontetemporalpas-sado/presente.Nelas,ospontosaseremcontroladosesgotam--se no presente, ou seja, a formatao do ponto de controle e as recomendaesquantoasuaoperacionalizaoatacamcausase conseqncias do no cumprimento dos modelos assistenciais e administrativos predenidos (GIL, 2000).29A auditoria em Enfermagem est respaldada por uma vasta legislao, que abrange tambm as suas diversas reas de atuao, subsidiandoosdiversosrgos,governamentaiseno-governa-mentais, para torn-los capazes de apoiar, cada vez mais, as ativi-dades desenvolvidas pela Enfermagem (MOTTA, 2003).importantedestacarorespaldodaLeidoExerccioPro-ssionaldeEnfermagem,aResoluoespeccaparaauditoria emitida pelo Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) e, na-turalmente, o prprio Cdigo de tica de Enfermagem.A Lei do Exerccio Prossional (Lei 7.498/86), que dispe sobreaRegulamentaodoExercciodaEnfermagemedou-trasprovidncias,eregulamentadapeloDecreto94.406/87 (BRASIL, 1987), em seu Artigo 11, inciso I, alnea h (no Decre-to 94.406/87, corresponde ao Artigo 8, inciso I, alnea d) ver-sa que o Enfermeiro exerce todas as atividades de Enfermagem, cabendo-lhe: privativamente a consultoria, auditoria e emisso de parecer sobre matria de Enfermagem.De acordo com o Cdigo de tica dos Prossionais de En-fermagem (COFEN, 1993), no Captulo IV dos deveres, en-contram-se dados pertinentes auditoria em Enfermagem, em-4Aspectos ticos e legais da auditoria em Enfermagem30borasemmaioresespecicaes,comodescritoemseuArtigo 33:Protegeroclientecontradanosdecorrentesdeimpercia ouimprudnciaporpartedequalquermembrodaequipede sade. Portanto, a auditoria em Enfermagem uma ferramenta importanteparaaproteodoclienteporsubsidiaramelho-ria da qualidade da assistncia. Dessa forma, concordando com Possari (2005, p. 205), toda informao que no foi registrada considerada perdida, deixando de oferecer ao paciente as infor-maes corretas a respeito dos cuidados prestados pela equipe de Enfermagem.ContamostambmcomaResoluodoCOFENn 266/2001 (COFEN, 2001) que dispe sobre as atividades do en-fermeiro auditor em sade, supre uma necessidade de regulamen-tao desta atividade, em funo da demanda de empregabilida-de desses prossionais, tanto em instituies pblicas quanto em privadas.Aresoluoapresentaumamploelencodeatividades administrativas,econmicas,integradoraseeducativas,almda autonomia prossional (POSSARI, 2005).31Com carter elucidativo, apontaremos como a auditoria est integrada ao Processo de Enfermagem, e, dessa forma, consolida-da como um instrumento do cuidar.Comisso,traz-seaconcepodeKurcgant(2005,p.1) quando a mesma arma que:o trabalho de Enfermagem no produz bens a serem estocados e comercializados, e sim servios que so consumidos no ato de sua produo, isto , no momento da assistncia. Nessa concep-o o trabalho constitui um processo.Ainda segundo a mesma autora, citando Gomes, a Enferma-gem se insere de fato como um trabalho demarcado pelas inun-cias histricas, sociais, econmicas e polticas.Pautadonocontextohistrico,oenfermeiroadotoucomo forma de gerenciar o trabalho os princpios da Escola Cientca e Clssica da Administrao. Com isso, na sua trajetria pros-sional, ele tem desempenhado o papel de controlador do servio dosdemaiselementosdaequipedeEnfermagem,centrandoo trabalhopredominantementeematividadesadministrativasbu-rocrticas, distanciando-se da sua principal atividade, que o ge-renciamento do cuidado (FERNANDES et al, 2003).5Auditoria na assistncia diria de Enfermagem32MarquiseHuston(2005)armamqueoenfermeirotem se tornado crucial para o cuidado real e com qualidade prestado ao paciente, ressaltando a necessidade do relato por escrito dessa assistnciaprestada(GALANTE,2005).Assim,Ammenwerth, citado por Fuly et al. (2003), relata que a documentao das ati-vidades de Enfermagem constitui um pr-requisito para o cuida-do com qualidade, sendo necessrio que o registro da informao se apresente de forma organizada, pautada em uma metodologia. nessemomentoqueoProcessodeEnfermagemconstituium mtodoimportantssimoparaodesenvolvimentodaprticado enfermeiro, medida que sistematiza o processo de cuidado aos pacientes. Por isso, a autora, citando Vaz, arma que o Processo de Enfermagem contribui para a autonomia do enfermeiro e para uma Enfermagem pautada em bases cientcas, fornecendo subs-dios para a implantao de sistemas de informao englobando as aes de Enfermagem.A necessidade de implantao desses sistemas hoje ampla-mente reconhecida, haja vista que eles possibilitam uma melhor qualidadenaatenoaopaciente,aavaliaodaqualidadede servios e o intercmbio de informaes intra e interinstitucional (FULY et al., 2003). conhecido de vrios autores, entre eles Pereira e Takahashi (1991), que discorrem sobre a auditoria, que a mesma no tem comoobjetivoomelhoramentodosregistrosdeEnfermagem, embora tambm nenhum deles discorde quanto ao fato de os re-gistros serem uma das principais fontes para analisar a qualidade do servio de Enfermagem.Quando se compara a fase de avaliao do Processo de En-fermagem com a auditoria, podemos vericar que as suas classi-caes, de alguma maneira, so bastante semelhantes. Elas enten-dem estrutura, processo e resultados de forma muito eqitativa. A realizao de um quadro comparativo (Quadro 1), prin-cipalmente com base nos escritos de Kurcgant (2005) e Marquis 33e Huston (2005), mostra que o signicado dos termos estrutu-ra, processo e resultados, no que concerne avaliao (enquan-to intrnseco ao processo de cuidar) e auditoria, so realmente anlogos.Quadro 1 Congruncias entre avaliao e auditoriaOBJETO DE ANLISEAVALIAO AUDITORIAEstruturaRelao entre cuidado de qualidade e estrutura apropriada.Enfoca o local onde a assistncia prestada.Processo utilizado para medir o processo de cuidado e a forma como este foi realizado.Enfoca as atividades do prestador de cuidados.ResultadosDeterminam quais os resultados alcanados em conseqncia de intervenes especfcas de Enfermagem nos clientes.Enfocam o estado de sade do cliente e a satisfao com os resultados do cuidado.Assim,podemosvericarumalinhatnueexistenteentre avaliao e auditoria. No adianta querer separar a Assistncia da Gerncia, ou em alguns momentos, mais infelizes ainda, querer aplicaressadicotomianaprticadiriadequempensaeorde-na,eoutro,quesimplesmenteexecutasempensare/oudefor-ma catica o atendimento ao cliente, muitas vezes repartido por essasaes.AtporqueKurcgant(2005)armaqueagerncia congura-se como ferramenta do processo de cuidar e pode ser apreendida como um processo de trabalho especco.Osconhecimentostcnicos,osmtodos,entreoutros,co-mumente utilizados na prtica de auditoria, quando empregados na fase de avaliao do Processo de Enfermagem, considera a sua aplicao na prtica diria da Enfermagem.EsseprocessoaessnciadaprticadaEnfermagem,o instrumento e a metodologia da prosso, e como tal ajuda 34o enfermeiro a tomar decises e a prever e avaliar as conseqn-cias. uma atividade intelectual deliberada, na qual a prtica abordadademaneiraordenadaesistemtica(PAUL;REEVES, 2000).Concordamos amplamente com Silva (1990), citando Kron, quando arma que o objetivo do processo de auditoria a avalia-o, no somente da eccia da assistncia que o paciente recebe, mas tambm a integridade e exatido da demonstrao dessa as-sistncia no pronturio. essencial a avaliao dos instrumentos de registros de En-fermagem para que haja a auditoria da assistncia de Enfermagem.EsegundoKurcgant(2005),difcilnocorrelacionara avaliao dos servios de sade com qualidade, at porque a mes-ma compreende que o conceito de qualidade est embutido no de avaliao.Dessaforma,imprescindvelaestruturaodemodelos tericos para sistematizar as aes de auditoria como parte inte-grante do Processo de Enfermagem, identicando e analisando os fatores contemporneos que inuenciam o perl do envolvimen-to dos prossionais de Enfermagem no desenvolvimento de sua prticadetrabalho,compreendendoqueocarteroperativoda auditoria direcionada prtica diria do enfermeiro pode focali-zar o momento de avaliao do Processo de Enfermagem como subsidiador para a realizao de auditoria diria da qualidade da assistncia de Enfermagem, ou seja, norteando os enfermeiros na execuodeelementosdaauditorianasuaprticaprossional diria, favorecendo uma prtica assistencial imbricada com a ge-rncia, e vice-versa.Parte IIO processo de auditoriaem Enfermagem37PorexistirumavastaliteraturaarespeitodoProcessode Enfermagem,noslimitaremosateceralgunscomentriosque subsidiaroaadaptaodoProcessodeEnfermagemfuno administrativa do enfermeiro.Oprocessodetrabalhodoenfermeirodeveestarembasa-do em uma metodologia cientca (KLETEMBERG, 2004) que oferea, conforme Carraro (2001, p. 25), respaldo, segurana e o direcionamento para o desempenho das atividades, contribuindo para a credibilidade, competncia e visibilidade da Enfermagem, conseqentemente para a autonomia e satisfao prossional.Essa metodologia, de acordo com a poca histrica e o re-ferencialtericoadotado,podesofrervariaesemsuanomen-clatura, tais como Processo de Enfermagem, Processo de Cuida-do, Metodologia do Cuidado, Processo de Assistir, Consulta de Enfermagem,SistematizaodaAssistncia(KLETEMBERG, 2004; CARRARO, 2001). Independentemente da nomenclatura utilizada, a sistemati-zao das aes de Enfermagem norteou-se pelo Processo de En-fermagem que, por sua vez, um modo especial de pensar e agir, sistemtico, usado para identicar, prevenir e tratar problemas atuais e potenciais de sade e promover o bem-estar do cliente. OProcessodeEnfermagemtambmofereceumaestruturana qual os enfermeiros usam seus conhecimentos e habilidades para 6O processo de Enfermagem38Figura 3 - Fluxograma do processo de Enfermagem.Fonte: Matos-Santana et al. (2006).39expressar o cuidado com o ser humano (WILKINSON, 1992).Para esta autora, o Processo de Enfermagem (Figura 3) con-siste de cinco fases seqenciais e interrelacionadas: investigao, diagnstico,planejamento,implementaoeavaliao,asquais integram as funes intelectuais de resolver problemas.Alfaro-LeFevre (2005) enfatiza que o Processo de Enferma-gem fundamental a todas as abordagens de Enfermagem, pro-movendo o cuidado humanizado, dirigido a resultados e de bai-xo custo. Alm disso, estimula os enfermeiros a, sucessivamente, examinaroqueestofazendoeestudarcomopoderiamfaz-lo melhor.O Processo de Enfermagem tambm visto como um pro-cessosocialproposital,mediadopelalinguagem,verbaleno verbal,einuenciadopelotipoepelaqualidadedasinteraes estabelecidasentreosprossionaisdeEnfermagemeocliente (GARCIA; NBREGA, 2000).Marquis e Huston (2005) identicam o Processo de Enfer-magemcomoumsistematericoparasolucionarproblemase tomar decises. Ao ser identicado o ponto de deciso, a tomada de deciso inicial ocorre e continua ao longo do processo atravs do uso de um mecanismo de retroalimentao, podendo, inclu-sive,serutilizadoparasistematizarafunoadministrativado enfermeiro:Embora o processo tenha sido projetado para a prtica da En-fermagem em relao ao cuidado do paciente e responsabili-dade da Enfermagem, ele pode ser facilmente adaptado como um modelo terico para resolver problemas de liderana e ad-ministrao (MARQUIS; HUSTON, 2005, p. 47).Ciampone(1991)acrescentaqueametodologiadoProces-sodeEnfermagemsistematizaasatividadesdeEnfermagemnos diferentesnveisdecomplexidade.Acreditaqueoconhecimento dos momentos da metodologia do processo ajudar o enfermeiro 40a torn-lo um instrumento til, e no apenas terico e inaplicvel.Incurses a vrias fontes bibliogrcas apontam que o Pro-cesso de Enfermagem no exclusividade da prtica assistencial, levandoaacreditarqueoenfermeirodevesistematizartodasas suas funes, no s a funo assistencial (MATOS-SANTANA, 2006). Alm disso, contrapondo-se acepo de fases ou etapas, pertinente considerar o Processo de Enfermagem como compos-to por momentos, no sentido matusiano do termo (MATOS--SANTANA,2006).Oconceitodemomento(diferentemente de fase) aponta para a falta de linearidade seqencial, bem como nodeterminaumdosmomentoscomonicodeagradordo processo. Nessesentido,oprocessodeauditoriaemEnfermagem, como ilustrado na Figura 4, iniciado no momento de planeja-mento,quedidaticamenteapontadocomoterceiromomento doProcessodeEnfermagem,para,emseguida,irparaomo-mento de implementao (quarto momento do Processo de En-fermagem) e execuo da auditoria, englobando todos os outros momentos do Processo de Enfermagem. Assim como a metodologia da auditoria pode ser equiparada a um PDCA, o processo de auditoria em Enfermagem pode ser combinadocomaestruturametodolgicadoProcessodeEn-fermagem.Resultaemumatecnologiapeculiarparaauditorias nos servios de Enfermagem, a ser executada privativamente por enfermeiros auditores.Este processo ser detalhado nos prximos captulos. Ressal-ta-se que a ordem dos captulos apresentada puramente didti-ca, considerando o conceito de momento.41Figura 4 Fluxograma do processo de auditoria em Enfermagem.42Representando o ponto de partida do processo de auditoria, oplanejamentoinicial,quedidaticamentesituadodentrodo terceiro momento do Processo de Enfermagem, apresenta como produto nal o Plano de Auditoria. Suas atividades so organiza-das em duas fases: uma fase de preparao da auditoria e outra de detalhamento do planejamento.A fase de preparao compreende: a designao da equipe de auditoria e seu coordenador; a denio do escopo da auditoria; aelaboraodosobjetivosdaauditoria;aidenticaodosdo-cumentos de referncia; a elaborao da agenda de auditoria; e a realizao de uma pr-auditoria.Na fase de detalhamento do planejamento feito a caracte-rizao da auditoria e a denio do(s) instrumento(s) de coleta de dados.7.1 Fase de preparao da auditoriaEsta fase iniciada com a designao da equipe de auditoria e seu coordenador. Quando a instituio no possuir um servio de auditoria interna, o Diretor do Departamento de Enfermagem 7Momento de planejamento (inicial)43(ou equivalente, conforme a estrutura organizacional) escolhe os enfermeiros com adequada capacitao tcnica e capacidade para exerceropapeldeauditor,amdeformarumacomissoque dever assumir a funo de auditoria das atividades da equipe de Enfermagem. Para a escolha do coordenador da equipe, impor-tante seguir as sugestes do Departamento Nacional de Auditoria (BRASIL, 2001), que recomenda serem observados: a capacidade e habilidade tcnica, a legitimidade perante o grupo, facilidade de comunicao, a habilidade de contornar conitos, se no existem conitos de interesse com a instituio a ser auditada e a postura tica.Com a equipe designada, esta deve dar continuidade ao pla-nejamento com a denio do escopo da auditoria. O termo es-copo usado para denir o conjunto de produtos, processos, nor-mas,documentos,contratos,locais,departamentoseopessoal que est sob auditoria (OHANLON, 2006). importante que esse contedo da auditoria seja dividido em partes administrveis e seja mapeado, atravs do uso de uxogramas, para compreender os elementos chaves envolvidos nas atividades a serem auditadas.Estandooescopoformado,edevidamentecompreendido, camaissimpleselaborarosobjetivosdaauditoria,buscando responder o que ser auditado e para que ser realizada a au-ditoria, e como, por exemplo: Auditar a assistncia de Enferma-gem na unidade de clnica mdica para vericar a implantao da sistematizao da assistncia de Enfermagem, visando qualicar o seu cumprimento.Em seguida, procede-se o levantamento dos documentos de referncia, que compreendem: relatrios, roteiros, normas, ins-trues,padresassistenciais,legislaoaplicvel,resultadodas ltimas auditorias realizadas, referncias bibliogrcas, etc.Chegando a esse nvel de planejamento, pertinente a ela-borao da agenda da auditoria, que o coordenador da audito-ria, aps consensar com a sua equipe, deve enviar organizao 44a ser auditada. Essa agenda corresponde proposta de programa-o para conduo da auditoria in loco, podendo ser aprovada ou modicada conforme necessidade de quem est sendo auditado, desde que no comprometa o objetivo da auditoria (MARTINS; CERQUEIRA, 1996). O enfermeiro auditor pode considerar o modelodeagendapropostoporMartinseCerqueira(1996,p. 66), contendo: as datas da auditoria e a distribuio das ativida-des de cada auditor da equipe pelos horrios de cada data indica-da (reas ou requisitos a serem auditados; paralisaes para refei-es; reunio de abertura e fechamento da auditoria e trabalhos internos da equipe auditora).Antes de concluir o planejamento da auditoria, necessrio realizar uma pr-auditoria. Esta tem um carter mais informal, podendo ser feita atravs do exame sucinto dos documentos de refernciaeoutrasinformaesacercadoque/quemseraudi-tadoedarealizaodeumavisitadepr-auditoria(BRASIL, 2001),fornecendoumavisopanormicaantecipada,quesub-sidiaraequipeauditoranodetalhamentodoplanejamento. importanteobservar,porexemplo,sehexistnciadepadres no-condizentes com a realidade local que possam limitar, ou at inutilizar, todo o processo de auditoria formal.7.2 Fase de detalhamento do planejamentoAps as informaes obtidas na fase anterior, possvel ini-ciar o detalhamento do planejamento da auditoria com a carac-terizao da auditoria, de acordo com a situao que est sendo vivenciada,contendoadeniodoobjetodeauditoria(sede estrutura,deprocessosouderesultados),dotipodeauditoria (prospectiva,operacional,retrospectiva),daclassicaodaau-ditoria(internaouexterna,contnuaouperidica,normalou especca, total ou parcial).45O detalhamento completado com a denio das tcnicas einstrumentosdecoletadedados.Essesinstrumentosrepre-sentam as ferramentas cientcas de coleta de dados utilizadas na auditoria, onde, dependendo dos objetivos da auditoria, utiliza-se uma grande variedade de procedimentos e instrumentos de coleta de dados empregados nas pesquisas quantitativas e qualitativas.Entreastcnicasmaisutilizadas,estoaobservao,aen-trevista, o questionrio, o grupo-focal, a anlise de contedo, as anotaes de campo, as listas de vericao, etc. admissvel o planejamentodocruzamentodedadoscoletadosemdiferentes tcnicas, podendo ser chamado de triangulao de dados (como encontrado nas diversas referncias de metodologia cientca). 7.3 Avaliao processualAntesdeavanarparaomomentodeimplementao,a equipe de auditoria deve fazer uma breve avaliao, como conce-bido no Processo de Enfermagem (Figura 4), ou seja, esta ocorre durantetodooprocesso,embora,didaticamente,sejaaponta-dacomoltimomomento.Aquiaavaliaoentendidacomo processual, revisa o Plano de Auditoria, vericando se o mesmo estconciso,completo,realstico,etc.Casonecessrio,institui medidas corretivas, para que sejam evitadas falhas e comprome-timentodasatividadesnodecorrerdosmomentosseguintesdo processo de auditoria.46Omomentodeimplementaotemcomoatividadeprin-cipal a efetivao do plano de auditoria, atravs da Execuo da Auditoria, da comunicao do Resultado da Auditoria e da reali-zao da Auditoria de Acompanhamento.No processo de auditoria em Enfermagem o momento de maior relevncia por envolver todos os outros momentos, ou seja, naimplementaofeita:1)acoletadedados,didaticamente apontada como momento de investigao; 2) a identicao de problemas com os seus respectivos diagnsticos de Enfermagem, momentodediagnstico;3)adeniodasaescorretivas/prescrio de Enfermagem, novamente indo para o momento de planejamento; 4) a execuo das atividades prprias do seu mo-mento. Ver os pontos de conexo dentro da Figura 4.8.1 Execuo da auditoriaAssuasatividadescomeamcomareuniodeabertu-ra,breveebastanteobjetiva,entreaequipeauditoraeo(s) responsvel(eis)tcnico(s)pelosauditados(diretores,gerentes etc.),cujanalidadeprincipalestabelecerumclimadeboa comunicao e cooperao entre os auditados e auditores, dimi-nuindo as resistncias naturais (BRASIL, 1998).8Momento de implementao47Nessareunioapresentadaaequipedeauditoria,en-tregue o Ofcio de Apresentao, do Comunicado de Auditoria (podendo ser enviado previamente para que o material solicitado seja providenciado com antecedncia), exposio do escopo e ob-jetivos da auditoria, solicitado o espao fsico para a equipe de auditores, bem como solicitar/conrmar quem ser o prossional decontato(acompanhantedaauditoria)paraesclarecimentoe disponibilizao do que se zer necessrio no decorrer dos traba-lhos (BRASIL, 1998, 2001; MARTINS; CERQUEIRA, 1996).Quando a auditoria for interna, no h necessidade de tanta formalizao, pois, nesse caso, o auditor est lidando com pessoas conhecidas, e assim, com uma baixa probabilidade do surgimen-to de situaes difceis.Emseguida,inicia-seacoletadedados,quecorresponde aomomentodeinvestigao.Paransdidticos,asatividades do momento de investigao sero descritas no tpico 3.3. desse captulo (Ver Conexo n 1 da Figura 4).De posse dos dados coletados, inicia-se o momento de diag-nstico (ver Tpico 3.4.), onde so identicados os problemas e redigidas as declaraes diagnsticas. Em seguida, novamente desloca-se para o momento de plane-jamento, aqui compreendido como planejamento processual, cul-minando com as prescries de Enfermagem, que correspondem xao das aes corretivas. Ver Tpico 3.5 desse captulo.Apsexecutarasatividadestpicasdosoutrosmomentos do processo de auditoria em Enfermagem, o enfermeiro auditor retomaasatividadesinerentesaomomentodeimplementao (ver Conexo n 2 da Figura 4), com a realizao da reunio de fechamento.A reunio de fechamento composta pelos mesmos atores dareuniodeaberturaeoutrosquetambmtenhamautorida-deeresponsabilidadepelatomadadeaescorretivas.Nela,os auditoresenfermeirosdoconhecimentoeesclarecimentodos 48resultadosgenricosdaauditoria,apontandoasdistorespara asquaiscabemaescorretivas,almdeesclareceraosaudita-dosqueaauditoriafeitaseconstituideumaamostragem,ou seja,podendoexistiroutrasdistoresquenopuderamser observadas(BRASIL,1998;MARTINSCERQUEIRA,1996; OHANLON, 2006).8.2 Resultado da auditoriaEste o momento em que a equipe de auditoria ir expressar o coroamento de seu trabalho atravs da confeco do relatrio de auditoria, onde o auditor informa aos responsveis tcnicos dos servios auditados (Diretor de Enfermagem, Coordenador de rea/Servio/Programa de Enfermagem etc.), o trabalho que foi realizado, a abrangncia do trabalho, os fatos relevantes observa-dos (que julgar necessrio divulgar), as concluses a que chegou e as recomendaes que se zerem necessrias (JUND, 2002).Conforme apanhado em diversas fontes bibliogrcas, entre elas Brasil (2001), Martins e Cerqueira (1986) e Kurcgant apud Possari (2005), recomendvel que o relatrio de auditoria em Enfermagem tenha os seguintes dados: Escopo e objetivo da auditoria; Identicao da equipe de auditores; Data da auditoria; Detalhes do plano de auditoria; Documentos relacionados e/ou auditados; Descrio das distores (no-conformidades)encontradas; Julgamento das distores com relao ao padro, sob a forma de parecer nal (excelente, muito bom, bom, regu-lar ou insuciente).49Os assuntos devem ser apresentados numa seqncia lgica, segundo os objetivos da auditoria, de forma correta, com lingua-gem perfeita, isenta de erros ou rasuras que, por ventura, possam prejudicar o entendimento (POSSARI, 2005).Os resultados da auditoria em Enfermagem, conforme reco-mendao de Kurcgant apud Possari (2005), podem ser apresen-tadosdeformagrca,taiscomogrcosestatsticos,uxogra-mas etc., permitindo uma melhor comparao entre os padres ideais e os valores obtidos.Quando necessrio, e aplicvel, o relatrio de auditoria deve conter a indicao dos prazos a serem obedecidos para a execuo das aes corretivas.As aes corretivas solicitadas so elaboradas no momento de planejamento processual. Elas so mais detalhadas no Tpico 5.5.50Como j foi escrito anteriormente, o momento de investi-gao est claramente contido no momento de implementao, como explicitado na Figura 4, atravs do Conector n 1. Suas ati-vidadessoconcentradasnacoletadedados(informaes/evi-dncias) para deteco e explicao dos problemas. Inicia-se com a elaborao de uma listagem de problemas para, seqencialmen-te, identicar o problema nuclear (macroproblema) e relacionar as suas causas e conseqncias (microproblemas) (MATOS-SAN-TANA, 2006).As informaes podem ser obtidas atravs da utilizao das tcnicas e dos instrumentos elaborados no planejamento inicial, tais como: a observao, a entrevista, os questionrios, o grupo--focal, a anlise de contedo dos diversos documentos de refern-cia, as anotaes de campo, as listas de vericao etc. Emqualquerdastcnicasdecoletadedados,abuscade evidncias para a auditoria deve ser objetiva, buscando responder: o qu?, quando?, onde?, quem?, por qu? e, no caso das entrevistas e observaes, mostre-me como, mostre-me onde, mostre-me o que e quando , mostre-me onde isto est regis-trado (OHANLON, 2006; MARTINS; CERQUEIRA, 1996).A tcnica de observao est presente em todo o processo de auditoria, dessa forma todo auditor um observador, mas ob-servar no simplesmente olhar. Por ser uma tcnica cientca de 9Momento de investigao51coleta de dados, conforme Trivios (1987), observar destacar de um conjunto (objetos, pessoas, eventos, etc.) algo especicamen-te, buscando compreenso de uma realidade.Mesmosendoumatcnicatoimportante,noexistem orientaes precisas sobre o modo de atuar e proceder. Isto por-quecadasituaotemsuasprpriascaractersticas,ondeoau-ditordeveavaliarascircunstnciasebuscaromelhorcaminho (TRIVIOS, 1987). Com base nos textos desse autor, pode-se armar que, assim como nas pesquisas sociais, a observao realizada pelo auditor sucedidapelasanotaesdecampo.Oenfermeiroauditordes-creve,porescrito,todasasmanifestaes(verbais,aes,atitu-des)dosauditados,descreveascircunstnciasencontradasnos trabalhos de auditoria e registra as reexes a respeito da situao observada.Asentrevistas,estruturadase/ouno-estruturadas,podem serrepresentadaspelasconversasinformaisentreosauditorese auditados, no limitam a abrangncia da informao a ser reco-lhida e podem complementar a informao recolhida atravs de outras tcnicas (PENA, 2004).O grupo focal tambm uma tcnica de pesquisa qualita-tiva que pode ser utilizada na auditoria em Enfermagem, onde utilizado um pequeno grupo de discusso informal (mximo de 12 pessoas), com o propsito de obter informaes em profundi-dade (TANAKA; MELO, 2001). Santos e Moura (2000) informam que essa tcnica tem como objetivo principal a manifestao das percepes dos participan-tessobreosassuntoscolocadosemdiscusso.Naauditoria,os participantessorepresentadospelosauditados,commediao do enfermeiro auditor. plausvel o cruzamento dos dados coletados por meio das diferentes tcnicas, ou seja, as informaes coletadas atravs dos sujeitos auditados e/ou clientes (entrevistas, questionrios, gru-52po-focal), so comparadas com as informaes coletadas atravs dos documentos de referncia e com os dados coletados atravs daobservaodoauditor.Emoutraspalavras:oqueocliente diz receber e/ou o auditado diz fazer, comparado com o que est escrito para ele fazer, comparado com o que o auditor observa ter sido feito.9.1 Explicao dos problemasApsaassimilaodosproblemas,parte-separaasuaex-plicao. Explicar um problema ou uma situao construir um modelo explicativo de sua gerao e as suas tendncias, respecti-vamente,causaseconseqncias.Aexplicaodosproblemas imprescindvel para a redao das declaraes diagnsticas.PodeserutilizadoouxogramasituacionaldeMatus (1993),ondeascausassoidenticadasediferenciadasentre uxos, acumulaes ou regras. Outro instrumento que pode ser utilizado a rvore de problemas, que uma simplicao do uxograma situacional. Da mesma forma que o uxograma situ-acional, nesse mtodo podem-se identicar ns crticos. Podem, tambm,serdesenhadasrvoresdeproblemasseparadaspara cadaumdosproblemasidenticados(S;ARTMANN,1994; VILASBOAS; TEIXEIRA, 1999).No obrigatrio que todos os auditores participem da sua construo, mas esta deve ser partilhada e corroborada, para que seja considerada como apropriada realidade encontrada. Tam-bm no aconselhvel que a construo da rvore de problemas sejafeitaporumaspessoa.Apartilhaediscussodepontos de vista garantem as relaes de causalidade entre os problemas (PENA, 2004).Para a auditoria de processos recomendado o mapeamento de processos atravs do uso de uxogramas, atravs do qual o en-53fermeiro auditor mapeia a seqncia de atividades desenvolvidas dentro de um processo, sejam eles processos assistenciais, proces-sosadministrativosouprocessoseducativos(MATOS-SANTA-NA et al., 2006).Quandohouvernecessidadedemapearpequenosproces-sos(queapresentampoucoseventos),ouprocessosexecutados em uma nica unidade organizacional, recomendado o uso de FluxogramadeRotina(Figura5).Quandoexistirnecessidade de descrever processos mais complexos, envolvendo uma grande quantidadedeaes,funes,deciseseunidadesorganizacio-nais, recomenda-se o uso de Fluxograma Global ou de Colunas (BALLESTERO-ALVARES, 2000). A Figura 3 exemplica o uso do Fluxograma Global ou de Colunas para explicar o Processo de Enfermagem, e a Figura 5 exemplica o seu uso para explanar o Processo de Auditoria em Enfermagem.Ao nal do momento de investigao, a equipe de auditoria realiza a avaliao processual, onde revisa os dados coletados, bus-cando constatar se os mesmos so consistentes, se possibilitam a identicao dos problemas e a redao das declaraes diagns-ticas. Caso os dados no apresentem essas qualidades, os audito-res necessitam retomar o processo de coleta de dados para dirimir as falhas e alcanar um nvel que permita avanar com segurana nos outros momentos do processo de auditoria.Continuando o momento de implementao, conforme de-54Figura 5 Exemplo de Fluxograma de Rotina (principais atividades da administrao de recursos materiais).55monstradonaFigura4,omomentodediagnsticonoproces-sodeauditoriaemEnfermagemtemcomoatividadeprincipal a construo dos diagnsticos administrativos de Enfermagem. As suas atividades so iniciadas com a identicao dos tipos problemas, se so diagnsticos de Enfermagem ou problemas co-laborativos, e dos estados dos problemas, se problemas reais, po-tenciais ou possveis, para, em seguida, fazer a(s) declarao(es) diagnstica(s). Considera-se que os diagnsticos de Enfermagem fornecem um enfoque central para os momentos subseqentes do processo de auditoria.No Processo de Auditoria em Enfermagem os diagnsticos apontamproblemasadministrativos,sejamelesdiagnsticosde Enfermagem, problemas colaborativos, reais, potenciais ou pos-sveis. Mesmo quando o enfermeiro auditor est conduzindo um processo de auditoria da qualidade da assistncia, os diagnsticos deEnfermagemseroadministrativos,porcompreenderqueas aescorretivas,como,porexemplo,melhoraraqualidadede recursos humanos, materiais, fsicos etc. envolvem a funo ad-ministrativa do enfermeiro.OsdiagnsticosdeEnfermagemdizemrespeitoaospro-blemas que a equipe de Enfermagem possa enfrentar de maneira autnoma, sem haver necessidade de interveno de outras cate-gorias prossionais. Os problemas colaborativos, de outra forma, 10Momento de diagnstico56representam aqueles que a equipe de Enfermagem aborda em co-operao/co-participao com outros prossionais de sade.Osproblemasreaissodenidosquando,naexplicao doproblema,existeapresenadascausasedasconseqncias. Quando so levantadas as causas, sem apresentar as conseqn-cias, os problemas so denidos como potenciais (ou de risco). Por outro lado, os problemas possveis so denidos quan-doascausaseasconseqnciassoincertas,ou,conforme Wi-lkinson (1992), so aqueles em que se tem dados sucientes para suspeitar do problema, mas no o suciente para ter certeza. Nes-se caso, as aes so direcionadas para reunir dados que possam ser transformados em reais ou possveis, ou eliminar o problema.Seguindo as mesmas regras, no caso da funo assistencial, asdeclaraesdiagnsticas,nafunoadministrativa,tambm descrevemoproblema,asetiologiaseasevidncias.Amaioria dosrtulosdiagnsticosadministrativospossuitrscomponen-tes: problema, etiologia e evidncia.NaauditoriaemEnfermagem,asdeclaraesdiagnsticas representam o elenco de distores (no-conformidades) que ne-cessitam de aplicao de aes corretivas que venham, de fato a, ajustar ou melhorar a situao problema. Como de praxe, antes de avanar para o momento seguinte do processo de auditoria em Enfermagem, a equipe de auditoria realiza a avaliao processual, revisandotodasasdeclaraesdiagnsticas,buscandoconstatar seosmesmosestoredigidosdeformaprecisa.Senecessrio, sofeitasascorreesqueasseguremoavanonosmomentos seguintes da auditoria de forma a permitir a solicitao das aes corretivas.Depossedasdeclaraesdiagnsticas,aequipedeenfer-57meiros auditores, ao avanar no processo de auditoria, se depara novamente com o momento de planejamento, que agora tem um carter seqencial (processual), assumindo funes diferentes do planejamento inicial. Vale lembrar que o planejamento processu-alestcontidonomomentodeimplementaodoprocessode auditoria em Enfermagem.Omomentodeplanejamentoprocessualganhaumaim-portncia maior quando visto sob a tica da auditoria de gesto (prospectiva), como meio para promover mudanas nos pontos a serem controlados. Dessa forma, esse momento favorece a ocor-rnciadetransformaesdassituaesdopresenteparaserem desfrutadasnofuturo,ondeaauditoriaconstituiumaaborda-gempoderosaparaamelhoriacontnua(OHANLON,2006, p.133)dentrodoserviodeEnfermagem.Assim,aauditoria, principalmente a interna, torna-se dinmica atravs do papel dos auditores enquanto sujeitos facilitadores do processo de mudan-a, e no s como identicadores de problemas.Suasatividadessoiniciadascomoestabelecimentodas prioridadesparaasaescorretivas,passandopeladenioda situaoobjetiva(metas/resultadosesperados),nalizandocom prescriodeEnfermagem,aquientendidacomoaelaborao 11Momento de planejamento (processual)58das aes corretivas.Existem vrios mtodos que podem ser adotados para a de-niodasaescorretivasprioritrias,devendoestasserde-nidas pela equipe de auditoria e, de forma consensual, aprovadas pelos auditados, conforme sua capacidade de aplicao das aes corretivas.Se houve utilizao do uxograma situacional para favorecer a explicao dos problemas, este pode servir de base para a prio-rizao das aes corretivas atravs da identicao dos ns crti-cos, priorizando aqueles que, ao serem transformados em meta/objetivo a ser alcanado, de forma decrescente, promove alterao de um nmero maior de causas. Casotenhasidoutilizadaarvoredeproblemas,almdos nscrticos,pode-seestabelecercomocritriodepriorizaoa hierarquia de causa-efeito construda nessa rvore, gerando uma hierarquiadeobjetivos.Ouseja,ascausasterminaisdevemser priorizadas porque pode-se esperar um impacto em cadeia na re-soluo dos restantes microproblemas (PENA, 2004).Estreitamenterelacionadoaisso,estaformulaodos objetivos/metas/resultadosesperados,quetratadoestabeleci-mento da situao futura desejada para se reduzir ou eliminar os problemas atuais.Adeniodosobjetivosconsistenaformulaodeuma imagem-objetivo atravs da comparao desta com a situao ini-cial. Ou seja, a imagem-objetivo representa uma situao oposta (situao objetiva futura) das distores/no-conformidades na situao problema (inicial presente). Seguindo essa orientao, so denidos o objetivo geral e os especcos.Dessamaneira,oobjetivogeralrepresentasituao oposta do macroproblema (problema central) e os objetivos espe-ccos expressam a situao adversa aos microproblemas (causas e conseqncias).Apsaformulaodosobjetivos,soelaboradasasaes 59necessrias para o seu alcance. No processo de auditoria em En-fermagem,asaespodemserdenominadasaescorretivas, que correspondem s prescries de Enfermagem. Vale lembrar que ao corretiva um ganho real no processo de auditoria. De fato, sem ela, o processo de auditoria se torna um exerccio bu-rocrtico,noadicionandovalore,narealidade,desperdiando recursos (OHANLON, 2006, p. 132).Para cada objetivo especco, deve-se traar as aes necess-rias para o alcance dos objetivos, ou seja, delineada uma ou so delineadas mais prescries para cada objetivo especco. As pres-cries devero ser redigidas de forma sinttica e utilizando ver-bos que expressem uma proposta de interveno (ARTMANN, 2000).Estando com as prescries elaboradas e devidamente docu-mentadas, o auditor retoma as atividades inerentes ao momento de implementao com a realizao da reunio de fechamento (ver Tpico 3.2.1), conforme demonstrado pela Conexo n 2 do processo de auditoria em Enfermagem (Figura 4).Aavaliaopodeserdenidacomoaestimativadasmo-60dicaesdasdistores/no-conformidades/problemasresul-tantesdaaplicaoefetivadasaescorretivas.NoProcessode Enfermagem, ela ocorre durante todo o processo, embora, dida-ticamente, seja apontada como o ltimo momento do processo (PAUL; REEVES, 2000).NoProcessodeAuditoriaemEnfermagem,aavaliao, quandofeitaduranteoprocesso,denominadadeprocessual (ou seqencial); quando praticada como ltimo momento do processo, denominada de avaliao nal. Essa avaliao nal operacionalizada atravs da auditoria de acompanhamento.12.1 Auditoria de acompanhamentoApsdenidososprazoseasaescorretivasaseremto-madas, so programadas as auditorias de acompanhamento, que visam a vericao do cumprimento das aes corretivas, dentro dos prazos estabelecidos.Casoaaocorretivanotenhasidoexecutadanoprazo estabelecido, ou no tenha sido ecaz, o enfermeiro auditor de-ver fazer uma nova solicitao de ao corretiva no concluda, fazendo referncia ao relatrio de origem e solicitao anterior (MARTINS; CERQUEIRA, 1996).12Momento de avaliao61Algumas questes, recomendadas por Paul e Reeves (2000, p. 30), foram adaptadas sugestivamente para utilizao na audi-toria de acompanhamento: Foram alcanadas as metas/objetivos/resultados esperados? Houve modicaes identicveis? Em caso armativo, por qu? Em caso negativo, por que no? Os resultados das aes de Enfermagem foram previstos?Essas questes, com base no texto dessas autoras, ajudam os enfermeiros auditores a determinar quais problemas foram resol-vidos e quais devem ser reinvestigados e replanejados.Concordando com OHanlon (2006), o enfermeiro auditor devecompreenderqueaauditoriadeacompanhamentono uma outra auditoria completa, e sim uma vericao do cumpri-mento, da eccia e da sustentabilidade da ao corretiva. Portan-to, no busca novas no-conformidades. No entanto, caso julgue necessrio, estando diante de um problema srio, uma no-con-formidade deve ser relatada, podendo resultar em uma nova au-ditoriacompletaou,simplesmente,sersolicitadaaocorretiva pertinente.Referncias62ALFARO-LEFEVRE, R. Aplicao do Processo de Enferma-gem: promoo do cuidado colaborativo. 5 ed. Porto Alegre: Artmed, 2005.ARTMANN, E. O Planejamento Estratgico Situacional no Nvel Local: um instrumento a favor da viso multissetorial. In: Centro de Tecnologia, Trabalho e Cidadania Ocina Social. 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