AUDITORIA DE ENFERMAGEM

HOSPITAL BALBINO

APRESENTAÇÃO Objetivo

Ser uma ferramenta de uso interno e específico.

Realizar uma educação aplicada a todos os setores de saúde de nossa instituição.

Realizar uma Educação Permanente que irá contribuir para o crescimento profissional de cada profissional.

DEFINIÇÕES AUDITORIA

É o conjunto de ações utilizadas na avaliação e fiscalização dos

prestadores de serviços de saúde e na conferência de contas relativas aos procedimento executados, do atendimento ao gasto, do custo à

qualidade a ser alcançada.

REGISTRO É um instrumento fundamental

para assistência, os aspectos administrativos éticos e legais;

como serve para a comunicação entre os membros da equipe de

saúde.,

OBJETIVO DO REGISTRO Garantir a qualidade da assistência

prestada ao usuário. Viabilizar economicamente a Instituição. Conferir a correta utilização/cobrança

dos recursos técnicos disponíveis. Efetuar levantamentos dos custos

assistenciais para determinar metas gerenciais e subsidiar decisões do corpo diretivo da instituição.

OBJETIVO DO REGISTRO Educar os prestadores de serviços. Proporcionar entre um ambiente de

diálogo permanente entre o prestador e a empresa.

Proporcionar aos usuários confiabilidade e segurança na relação: Prestador/Instituição/usuário

EVOLUÇÃO PARA AUDITORIA

RESPONSABILIDADES E DEVERES

Art. 25 – Registrar no Prontuário do Paciente as informações inerentes e

indispensáveis ao processo de cuidar – ANOTAÇÃO de ENFERMAGEM.

Art. 72 - Registrar as informações inerentes e indispensáveis ao processo

de cuidar.

Capítulo V - INFRAÇÕES Art. 113 – Considera-se infração

Ética a ação, omissão ou conivência que implique em

desobediência e/ ou inobservância às disposições do Código de Ética dos profissionais de Enfermagem.

SOBRE OS RELATOS PROCEDER DA SEGUINTE FORMA:

Colocar vírgula, escrever digo e colocar nova vírgula e escrever a palavra correta.

SOBRE OS RELATOS EX. 1 – 16:00hs (Foi realizado

torococentese) sem efeito, foi realizado punção periférica com jelco 20, polifix 2 vias e micropore;

EX. 2 – 17:00hs realizado cateterismo vesical de demora, digo, de alivio.

SOBRE OS RELATOS PUNÇÃO VENOSA PROFUNDA:

Ás ....foi puncionado acesso venoso profundo em veia S,J, do lado D ou E, sendo utilizado cateter mono, duplo, ou triplo lúmen, SF0,9% 250 ou 500ml, o qual deverá ser prescrito, aprazado, checado e lançado em balanço hídrico.

SOBRE OS RELATOS Realizar o registro correto dos materiais

e bandejas utilizadas na folha de RELATO DE PROCEDMENTOS.

Deverá ser encaminhada a Central de Autorizações o relato do

procedimento e Guia de SADT devidamente preenchida pelo

executante.

SOBRE OS RELATOS A punção deverá estar

prescrita e no local do aprazamento escrito:

Realizado às XX horas.

SOBRE OS RELATOS No impresso do relato de

procedimento deverá conter carimbo e assinatura do médico e enfermeiro.

SOBRE OS RELATOS CATETERISMO VESICAL:

Evoluir – Ás XX horas foi realizado cateterismo vesical de demora ou

alívio, utilizando sonda vesical comum nº X, de silicone ou uretral e uma bandeja de cateterismo. Com saída de diurese de coloração X, ou

coletor de diurese horária.

SOBRE OS RELATOS Referir se ocorrer alguma

intercorrência. Paciente proveniente do C.C

deverão ter os coletores trocados, de acordo com a rotina, isto é:

De aberto par Fechado e de fechado para horário se for necessário.

SOBRE OS RELATOS ATENÇÃO:

Deverá constar na prescrição, colocando no local de aprazamento realizado e a hora.

Faz-se necessário relatar a bandeja de cateterismo.

Ao fim do relato carimbo e assinatura.

SOBRE OS RELATOSTROCA DE CURATIVOS;

Evoluir – Ás X horas foi realizado curativo em local da ferida ou acesso venoso,

aspecto da ferida, tamanho (pequeno, médio ou grande), referir material utilizado: gaze, zolbec P ou G, compressas medicação

utilizada: álcool a 70%, clorexidina alcoólica, SF 0,9%, Iruxol, Kollagenase,

dersani, demazine, Hidrogel entre outros.

SOBRE OS RELATOS Caso utilize Algum curativo

especial: Mencionar o tipo e tamanho:

Ex. tegaderme, P,M,G; hidrolóides, melolin, Kérlix, alervim, bolsas de colostomia entre outros.

SOBRE OS RELATOS ATENÇÃO

Todo curativo deverá ser prescrito colocando a medicação

a ser utilizada, aprazada, checada e evoluída.

SOBRE OS RELATOS Caso haja necessidade de troca,

aprazar, checar e relatar o motivo.

Ao fim do relato de enfermagem deverá conter carimbo e assinatura.

ATENÇÃO – CURATIVOSCONVÊNIOS

OBSERVAÇÃO: A maioria dos convênios requer

solicitação prévia para a utilização de coberturas especiais, dessa forma

verifique em caso de dúvidas com o auditor do setor como proceder.

SOBRE OS RELATOS BANHO NO LEITO

Ás X horas foi realizado banho no leito, sendo realizado as trocas do sistema de aspiração, trach-care,

filtro, fixadores, se foi necessário à tricotomia de alguma área, se foi realizada hidratação da pele com

algum produto.

SOBRE OS RELATOS ATENÇÃO

Hidratação da pele com produtos especiais como: Dersani ou creme de

uréia, devem constar na PRESCRIÇÃO, Aprazar e checar.

SOBRE OS RELATOS CATETERISMO NASOENTÉRICO E

NASOGÁSTRICO. EVOLUIR – Ás X horas foi realizado passagem

de cateter naentérico para suporte nutricional. Mencionar se houve alguma dificuldade para

este procedimento e se ocorreu algum trauma. Anotar que foi realizado controle radiológico e

que devido a sua posição favorável, foi iniciado o suporte nutricional, com instalação da dieta

em bomba de infusão.

SOBRE OS RELATOS ATENÇÃO

Quando a instalação do cateter nasogátrico se fizer necessário, relatar o

motivo: repleção de gases devido abdome distendido, esvaziamento do

estômago, lavagem gástrica,...referir se o mesmo ficou em sifonagem no coletor de sistema aberto, coloração da secreção, assim como o volume de saída e se for

realizado lavagem com quantos ML de SF 0,9%.

SOBRE OS RELATOS CATETERISMO NASOENTÉRICO E

NASOGÁSTRICO

Estes devem constar na prescrição e em local do aprazamento: realizado e

a hora, assim como, a lavagem gástrica deverá ser prescrito os SF

0,9% utilizados e chacados.

SOBRE OS RELATOS PUNÇÃO DE ACESSO VENOSO

PERIFÉRICO

Ás X horas foi realizado punção de acesso venoso periférico em MS

(membro superior) D e/ou E ou jugular externa D e/ou E; sendo utilizado jelco

nº, polifix 2 vias ou 4 vias, micropore ou tegaderme .

SOBRE OS RELATOS PUNÇÃO DE ACESSO VENOSO

PERIFÉRICO

Relatar o motivo: Infiltração, sinais flogísticos, controle de infecção hospitalar segundo o protocolo da CCIH.

SOBRE OS RELATOS ATENÇÃO

Caso o paciente esteja de profunda e for ser retirada, esse acesso periférico deverá ser prescrito em prescrição, assim como, o paciente sem acesso.

Ao final do relato assinar e carimbar

SOBRE OS RELATOS SOROTERAPIA

EVOLUIR: Cliente mantém venóclise, soroterapia,

acesso venoso, com infusão de SF, Rnger, SG..., em gravidade a X gts/min.

Todo e qualquer medicamento, deverá constar em prescrição, ser aprazado, checado e lançado em balanço hídrico.

SOBRE OS RELATOS SOROTERAPIA

ATENÇÃO Nenhum convênio paga BOMBA Infusora

para Soro, somente em reposições altas de eletrólitos e pacientes renais. Caso seja necessário, este deverá estar prescrito e justificado.

SOBRE OS RELATOS USO DE OXIGENOTERAPIA

EVOLUIR Ás X horas foi realizada a instalação de

macronebulização, máscara de venturi, cateter óculos, VNI ou Ventilação Mecânica.

Deve-se ter atenção em colocar a hora de início e a da suspensão; devido, ser um gás caro, solicitamos que seja verificado a beira

do leito se o cliente está fazendo uso ou não do mesmo, antes de efetuarmos as

evoluções diárias.

SOBRE OS RELATOS USO DE OXIGENOTERAPIA

Na prescrição deverá constar o tipo de suporte com o aprazamento e

checagem.

ADMISSÃO,TRANSFERÊNCIA E ALTA

ADMISSÃO Evoluir

Ás X horas foi admitido nesta Unidade proveniente de tal lugar. O importante é referir como o paciente foi admitido e

o que foi instalado nele neste momento.

EX. Monitor cardíaco, oximetria, PNI, ECG de admissão.

ADMISSÃO,TRANSFERÊNCIA E ALTA

TRANSFERÊNCIA Evoluir

Ás X horas foi transferido para o quarto X, CTI X, outra Unidade Hospitalar de cadeira de rodas, maca, Ambulância, na presença de familiares, equipe: médico, enfermeiro, técnico, maqueiro.

Relatar se foi com acesso venoso, oxigênio e outros.

ADMISSÃO,TRANSFERÊNCIA E ALTA

ALTA HOSPITALAR EVOLUIR

Ás X horas paciente de alta desta unidade por decisão médica ou desistência de tratamento, acompanhada de familiar ou sozinho com autorização de X; deambulando, de cadeira de rodas, maca, ambulância,...Este relato somente deverá existir na saída do paciente, e nunca antecipadamente.

ADMISSÃO,TRANSFERÊNCIA E ALTA

ATENÇÃO Todos os materiais e medicações existentes

do cliente deverão ser devolvidos, para que estes não sejam cobrados em conta

hospitalar de forma a gerar GLOSAS. Revisar as prescrições, balanços hídricos e

evoluções, afim de identificar lançamentos, checagens, prescrições e relatos não

realizados. Esta revisão deverá ser realizada antes de sua entrega ao serviço de

faturamento e posteriormente a auditoria.