auditoria do processo de contas hospitalares · auditoria do processo de contas hospitalares ......
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Auditoria do Processo
de Contas Hospitalares
Enfª Ms Cristiane Azevedo
Supervisora da Auditoria Administrativa e de Enfermagem RAUF
Declaração de potencial conflito de interesses
Não possuo vínculo ou vantagem
econômica referente aos tema
abordados na palestra.
VISÃO 2017
“Ser reconhecida como agente inovador e facilitador do desempenho das Filiadas.”
MISSÃO
“Prestar serviços de excelência e oferecer soluções diferenciadas e competitivas para os
clientes.”
Unimed Central RS
Missão da Auditoria Administrativa e de
Enfermagem
“Auditar as contas hospitalares,
pautado em critérios éticos e
técnicos, garantindo o pagamento
adequado.”
Área de Abrangência Intercâmbio Estadual
Temos uma equipe de
auditores médicos,
enfermeiros e analistas
administrativos nos
Hospitais Mãe de Deus,
Moinhos de Vento, Santa
Casa e São Lucas da PUCRS
Mercado da Saúde no Brasil
- O mercado privado de assistência à saúde movimenta cerca de R$ 90 bilhões no Brasil, mais do que o próprio setor público, que não ultrapassa R$ 80 bilhões em investimentos (somando União, estados e municípios);
- O modelo de saúde brasileiro leva em conta o sistema da universalidade, previsto na Constituição Federal de 1988, e deveria ser suficiente ao atendimento do modelo a que se propõe.
Título
75% dependentes do SUS – Sistema Único de Saúde
Aprox. 152 milhões de pessoas
Alemanha pop. – 83 milhões
França pop. - 65,4 milhões
Japão pop. - 127 milhões
25% usuários de plano privado
Aprox. 50 milhões de pessoas
Canadá pop. – 32 milhões
Austrália pop. – 21,7 milhões
Reino Unido pop. – 49 milhões
Título
A Lei 9656/98 foi aprovada e
sancionada em 1998, e veio
regulamentar o sistema de
saúde suplementar no Brasil,
buscando a regulação do setor
da assistência à saúde da
população.
LEI 9656/98 – REGULAMENTAÇÃO DOS PLANOS DE SAÚDE
Desafios
Evolução tecnológica
• Tende a ser
cumulativa e não
substitutiva;
• Incorporada sem
avaliação rigorosa
ou sem consciência
crítica;
• Induzida pela
oferta e opinião
pública;
Consequências - Desafios
• custos da assistência médica
• interferência do Poder Judiciário
• honorários médicos
• lucratividade das operadoras (com
o aumento da sinistralidade
• ?? qualidade dos serviços
EU VOU É PAGAR O
MÍNIMO POSSÍVEL
EM DIÁRIAS E
TAXAS!
EU VOU É
COMPENSAR NO
FATURAMENTO DE
MAT/MED!
Desafios
Fonte: PROGESERV
Prolongamento da Vida
A Taxa de crescimento da população acima de 65
anos
- Brasil 6,8%
- Região Sul 8,9%
Pessoas idosas para cada 100 indivíduos jovens:
- Brasil: 20,2
- Rio Grande do Sul: 29,7
Nos últimos 10 anos o Rio Grande do Sul cresceu em
46,00% a sua população acima de 65 anos.
Se excluirmos Porto Alegre e a Região Metropolitana,
este crescimento sobe para 78,9%.
Fonte: IBGE
Consequências
A média de internações entre idosos (14,7%) é três vezes superior à de crianças e jovens (4,7%);
O gasto com internações entre idosos chega a ser 60% superior;
Quanto ao tempo médio de permanência no hospital, a média nacional é de 7,6 dias para os idosos contra 4,8 para as crianças e jovens.
Grande Volume de Doenças Crônicas
Aumento da Complexidade em Função das Doenças Crônicas e das suas co-morbidades;
Aumento dos leitos de gravidade e complexidade;
Aumento da Média de Permanência;
Aumento dos Custos.
Fonte: Unimed Central RS
Maiores Ocorrências
• Prolongamento das internações sem necessidade clínica;
• Internações para investigação diagnóstica, quando passíveis de realização em ambulatório;
• Internações desnecessárias em finais de semana;
• Transferência de pacientes em pós-operatório para UTI em finais de semana;
• Internações de véspera em caso de cirurgias eletivas;
• Internações para pequenas cirurgias passíveis de realização em nível ambulatorial;
• Manutenção de internações em UTI, por falta de vaga nas unidades de internação.
Corrupção?
REVISTA ÉPOCA - 2014
Dr. Quanto vou
receber para que eu
coloque na justiça
para a Unimed
pagar a prótese
importada que o Sr.
solicitou.
Vamos ver qual o
percentual que
posso lhe dar
Auditoria Retrospectiva
Análise de Contas Hospitalares
- “No Hospital”
- “Na sede da Operadora”
Título O objetivo da auditoria não é poupar dinheiro, mas
sim fazer o máximo com os recursos disponíveis.
Avaliações econômicas em saúde procuram auxiliar
sobre decisões de alocações de recursos e não
tomá-las" .
Drummond, Michael F. et al, JAMA 1997;277:19:1552-1557
Análise das tecnologias disponíveis
Seleção das tecnologias
Comparação Adequação
ao ambiente
CONFRONTOS NECESSÁRIOS NAS CONTAS
HOSPITALARES
– Fatura x prescrição médica e evolução
– Fatura x boletim de anestesia
– Fatura x exames e solicitações de serviços
– Fatura x lista de materiais
– Número de diárias x evolução clínica
– Número de diárias x diagnóstico/procedimento
– Número de diárias x pedido de prorrogação
– Pedido de prorrogação x evolução clínica
– Procedimento solicitado x honorários pagos
FINALIDADES DA AUDITORIA
- Aferir a preservação dos padrões estabelecidos e proceder o levantamento de dados que permitam conhecer os custos e os gastos da atenção à saúde;
- Avaliar a qualidade e a efetividade dos serviços de saúde prestados, visando a melhoria progressiva da assistência à saúde;
- Produzir informações para subsidiar o planejamento das ações que contribuam para o aperfeiçoamento da Operadora promovendo a satisfação do beneficiário.
Título
Em Auditoria Registro
é
TUDO
Prática Enfermagem
Na tentativa de chegar à verdade, eu tenho buscado, em todos os locais, as informações; mas, em raras ocasiões eu consigo obter os registros hospitalares possíveis de serem usados para efeito de comparações. Estes registros poderiam nos mostrar como o dinheiro tem sido usado, o que de bom foi realmente feito com ele…”. Florence Nightingale
1820-1910
Fonte: Johns Hopkins Nursing School
Anotações ilegíveis
Documentos faltantes
Desorganização da pasta
Rasuras
Perdas / roubos
Uso irregular
Falta de controle de uso
Problemas de qualidade nos prontuários
Prontuário
Eletrônico
...metodologia e trabalho técnico especializado...
...respeito mútuo, boa-fé e ética.
A competência para negociar glosas passa por…
Melhoria da Gestão
4. Aprimorar à excelência em gestão
4. Aprimorar à excelência em gestão
1407
4. Aprimorar à excelência em gestão
6.126
Prática da Auditoria