tcc 1 ten al schmitz - auditoria contas médicas

1 Ten Al ANDR LUS SCHMITZ PINTO

IMPORTNCIA DA AUDITORIA DE CONTAS MDICAS NO MBITO DO EXRCITO

RIO DE JANEIRO 2010

1 Ten Al ALINE BATISTA DE CASTR


Trabalho de concluso de curso apresentado escola de sade de exrcito como requisito parcial para aprovao no Curso de Formao de Oficiais do Servio de Sade, especializao em Aplicaes Complementares s Cincias Militares Orientador: Major Juliana Ribeiro Maia

RIO DE JANEIRO 2010

P659i

Pinto, Andr Lus Schmitz. Importncia da auditoria de contas mdicas no mbito do Exrcito / Andr Lus Schmitz Pinto - Rio de Janeiro, 2010. 45 f; 30 cm Orientador: Juliana Ribeiro Maia Trabalho de Concluso de Curso (especializao) Escola de Sade do Exrcito, Programa de Ps-Graduao em Aplicaes Complementares s Cincias Militares, 2010. Referncias: f.32-33. 1. Auditoria Mdica. 2.SAMMED. 3.FUSEX. 4. Hospital Geral de Juiz de Fora. I. Maia, Juliana Ribeiro. II. Escola de Sade do Exrcito. III. Ttulo. CDD 657.8322

1 Ten Al ANDR LUS SCHMITZ PINTO


COMISSO DE AVALIAO

JULIANA RIBEIRO MAIA - Major Orientadora

LUIZ HENRIQUE ALVES CASTRO Major Coorientador

CARLA PEREIRA CARLOS Capito Avaliadora

RIO DE JANEIRO 2010

AGRADECIMENTOS

Agradeo a Deus pela existncia. minha famlia que de forma abnegada foi sempre um ponto de apoio e estmulo nas horas mais difceis e so os verdadeiros artfices desta conquista. Janana, minha noiva querida e companheira de todas as horas, por todo amor, cumplicidade e fazer com que cada dia seja especial. Agradeo a todos os amigos da Seo de Auditoria e Lisura de Contas Mdicas do HGeJF que, pela dedicao, comprometimento, competncia e camaradagem, contribuiram com este trabalho e tornaram o perodo que ali passei uma experincia dignificante e de grande aprendizado. Em especial agradeo Major Juliana que,

mesmo em meio a muito trabalho e adversidades, foi sempre atenciosa e paciente na orientao deste estudo. Agradeo tambm aos companheiros de jornada que, pelos momentos de convivncia, estudo e descontrao, tornaram a distncia de casa e os obstculos do curso menos difceis.

O valor das coisas no est no tempo que elas duram, mas na intensidade com que acontecem. Por isso existem momentos inesquecveis, coisas inexplicveis e pessoas incomparveis. (Fernando Pessoa)

RESUMO

Com a elevao constante dos custos referentes a assistncia famlia militar, seja pela evoluo tecnolgica ou pela geriatrizao dos usurios, necessrio buscar formas de otimizar estes gastos para se manter a viabilidade do FUSEX. Nesse estudo feita uma reviso bibliogrfica sobre o tema auditoria e utilizado o Servio de Auditoria e Lisura de Contas Mdicas do HGeJF como fonte de dados e exemplo para demonstrar a importncia deste servio no mbito do Exrcito. Poderemos observar que a auditoria, por propiciar avaliao e controle estruturados, nos nveis interno e externo, tem sido usada para aprimorar e desenvolver a qualidade de assistncia sade. A anlise dos dados coletados traz informaes no apenas das atividades desenvolvidas como tambm sobre custos referentes s mesmas, auxiliando os responsveis pelas instituies nas tomadas de deciso que podem gerar aes para elevao de seus padres de atendimento e reduo de custos. Palavras-Chaves: Auditoria Mdica. SAMMED. FUSEX. Hospital Geral de Juiz de Fora.

ABSTRACT

With the constant increase in costs relating to sale assistance to military family, whether by technological or by aging of users, it is necessary to seek ways to optimize these costs to maintain the viability of FUSEX.

In this study it is reviewed literature on the subject audit and used the Office of Audit and Accounts smoothness of Medical HGeJF as a source of data and example to demonstrate the importance of service in the Army. We note that the audit, evaluation and control by providing structured internal and external levels, has been used to enhance and develop the quality of health care. The data analysis provides information not only of the activities performed as well on charges relating to them, helping the institutions responsible for decision making that can generate actions to increase their standards of care and reduction of costs. Key words: Medical Audit. SAMMED. FUSEX. General Hospital of Juiz de Fora.

SUMRIO

1 2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5

INTRODUO........................................................................................... DESENVOLVIMENTO HISTRICO ................................................................................................ CONCEITOS .............................................................................................. AUDITORIA X TICA MDICA .................................................................. PERFIL DO PROFISSIONAL AUDITOR .................................................... METODOLOGIA .........................................................................................

9

11 13 15 17 19

3 3.1 3.2 3.3

COMISSO DE LISURA DE CONTAS MDICAS DO HGeJF COMPETNCIA DA COMISSO DE LISURA DO HGeJF......................... 20

OBJETIVOS DA COMISSO DE LISURA DO HGeJF .............................. 20 PROCESSO DE AUDITORIA DE CONTAS MDICAS NO HGeJF............ 21

4 4.1 4.2 4.3

ANLISE DA CONTA HOSPITALAR FERRAMENTAS DE TRABALHO............................................................... GLOBAL DA CONTA .................................................................................. 26 27

TCNICA DA CONTA ................................................................................. 27

5

CONCLUSO .............................................................................................

31

9

CAPTULO 1 - INTRODUO

Atualmente observa-se no mbito da assistncia mdica famlia militar uma elevao progressiva nos custos, decorrentes principalmente da evoluo tecnolgica, do aumento da expectativa de vida com maior incidncia de doenas crnico-degenerativas e diminuio do nmero de profissionais mdicos militares determinando um maior encaminhamento de pacientes s Organizaes Civis de Sade (OCS) e a profissionais de sade autnomos (PSA). O SAMMED atende cerca de 750 mil beneficirios em todo o territrio nacional. Dentre os atendidos pelo SAMMED, 570 mil tambm so beneficirios do FUSEX, que uma fonte de recursos que se destina a complementar a assistncia mdico-hospitalar. Tal Fundo gerido por 169 unidades gestoras, que atendem famlia militar, ampliando o atendimento prestado pelo SAMMED por intermdio de uma rede de aproximadamente 3.225 Organizaes Civis de Sade e 2.285 Profissionais de Sade Autnomos, contratados, conveniados ou credenciados. Alm disso, possui caractersticas que o diferenciam dos planos de sade existentes no mercado, como: inexistncia de carncia e de limite de prazos para internaes hospitalares e em UTI, ampla cobertura de procedimentos, atendimento odontolgico, fornecimento de medicamentos de alto custo, rteses e prteses no odontolgicas, com baixo valor de contribuio em comparao com os planos de sade disponveis no mercado, no restringe novas tecnologias, desde que necessrias e aprovadas pela Associao Mdica Brasileira e proporciona evacuao terrestre e aeromdica. Acrescente-se ainda o problema da geriatrizao dos usurios e que mesmo sendo inquestionvel que as novas tcnicas, avanadas, prolongam a expectativa e do um salto qualitativo no que se refere s condies de vida, tambm elevam consideravelmente os custos com a sade e tornam imperiosa a utilizao racional dos recursos disponveis. Assim, de fundamental importncia a implantao de medidas que visam uma otimizao do controle de gastos, bem como a fiscalizao dos servios prestados pelas entidades conveniadas ao SAMMED/FUSEX, possibilitando economia e elevao dos padres de servio prestados.

Nesse contexto a auditoria tem surgido como uma ferramenta importante

10

para mensurao da qualidade e custo das instituies de sade. O processo de auditoria conceituado como uma avaliao sistemtica e formal de uma atividade realizada por pessoas no envolvidas diretamente em sua execuo, a fim de se determinar se a atividade est de acordo com os objetivos propostos. Desta forma possvel evidenciar deficincias nas atividades desenvolvidas e apontar alternativas preventivas e corretivas para as mesmas. Por tudo que foi anteriormente elencado, necessrio que nos empenhemos, sistematicamente, na adoo de processos eficazes e eficientes de controle de gastos com a prestao de sade, sendo o principal deles a auditoria mdica. O auditor deve acompanhar todo o processo de hospitalizao, garantindo que informaes tcnicas e administrativas, situaes clnicas ou cirrgicas, estejam claramente colocadas, iniciando assim, sua atuao no momento em que deve autorizar algum procedimento, acompanhando o perodo de internao e por fim fazendo a lisura tcnica e contbil das faturas geradas. A auditoria em seus diversos nveis de atuao deve considerar a elevao dos padres tcnicos e a melhoria das condies hospitalares. O Auditor em qualquer rea de atuao contribui para a empresa pblica ou privada, no sentido de promover e manter a sade do usurio (PAES E MAIA, 2005). A proposta deste estudo discutir a importncia do servio de auditoria de contas mdicas no adequado controle das despesas geradas com os

encaminhamentos de pacientes s OCS e PSA conveniados e, ainda, como a mesma determinante para aferir e controlar a qualidade da assistncia prestada nestes locais.

11

CAPTULO 2 REVISO DE LITERATURA

2.1 Histrico

A auditoria foi inicialmente introduzida pelos administradores de indstrias, objetivando a avaliao contbil. Em 1918, George Gray Ward fez a primeira experincia em auditoria mdica para avaliar a prtica da medicina. At agosto de 1960 a poltica de sade do pas estava a cargo das caixas de assistncia e benefcios de sade. Com a unificao dos institutos, dois fatos novos surgiram: o primeiro ligado necessidade da compra de servios de terceiros e o segundo afeto importncia do atendimento clientela. O Sistema de Auditoria conhecido como Auditoria Mdica, institudo pelo extinto Instituto de Assistncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS), atravs da RS/45, de 12/07/84, foi a primeira normatizao de auditoria na rea do atendimento sade, que a exprime como um conjunto de aes administrativas, tcnicas e observacionais, que buscam a caracterizao definida do desempenho assistencial, efetuado pelos integrantes de todos os nveis de execuo, notadamente os referenciados s Unidades mdico-assistenciais prprias, contratadas, conveniadas e em regime de co-gesto. A terceirizao dos servios de sade levou o Governo, como rgo comprador, a adotar medidas analisadoras, controladoras e corregedoras, prevenindo o desperdio, a cobrana indevida e a manuteno da qualidade dos servios oferecidos. Para garantir o programa proposto e a integridade do sistema em funcionamento, tornou-se necessrio a criao de um quadro de pessoal habilitado em auditoria mdica, surgindo, assim, o corpo funcional de auditores da previdncia social. Assim, a auditoria era focada na assistncia mdica prestada, enquanto hoje o foco a avaliao do Sistema de Sade como um todo, exigindo um acompanhamento contnuo dessas aes. Hoje os planos e seguros de sade so os responsveis por quase toda assistncia sade do Pas, sendo importante para a manuteno do equilbrio do sistema uma equipe multiprofissional de auditoria, a anlise dos servios realizados, tanto em ambulatrio como em regime de internao hospitalar, seja em carter eletivo, seja em carter de urgncia/emergncia (PAES e MAIA, 2005).

12

No Exrcito, tem-se a regulamentao da Comisso de Lisura de Contas Mdicas no mbito das OMS pela Portaria Nr 759 do DGP, de 20 de dezembro de 2002 orientando quanto sua finalidade e funcionamento:Art. 20. A Comisso de Lisura de Contas Mdicas destina-se a efetuar reviso tcnica, tica e contbil das contas hospitalares e ambulatoriais, procedentes de prestadores

contratados/credenciados pelo Sistema de Sade do Exrcito, para evitar possveis distores, controlar a qualidade dos servios e, sobretudo, zelar pelo criterioso emprego dos recursos financeiros. Art. 23. A Comisso de Lisura de Contas Mdicas manter estreita ligao com a seo Fundo de Sade do Exrcito (FUSEx) sem vinculao ou subordinao, com livre acesso aos contratos e credenciamentos dos prestadores de servio. Art. 24. A Comisso tem as seguintes atribuies e

competncias: II - verificar a existncia da documentao de encaminhamento ou de caracterizao de emergncia/urgncia; III - conferir, de acordo com tabelas apropriadas, medicamentos e materiais cobrados, com os que foram prescritos nas "papeletas" e nas fichas de gastos do centro cirrgico e/ou de enfermagem; IV - verificar se os honorrios mdicos esto de acordo com o estabelecido nos contratos ou, em casos especficos, se so compatveis com a prtica mdica; V - no emprego de material de alto custo, verificar se o preo compatvel com o mercado, caso no seja necessrio efetuar licitao.

Hoje, a auditoria se destaca como ponto de convergncia de todos os feitos, fatos e as informaes originadas dos diversos segmentos de uma Unidade, cuja finalidade avaliar as informaes no sentido de que sejam confiveis, adequadas, totais e seguras. Consequentemente, a execuo de uma auditoria,

necessariamente, obriga-se a analisar os diversos segmentos da Unidade, assim como os fatores externos que, de alguma forma, os influenciam, gerando dados para anlise. A atual tendncia aproximar a auditoria instituio auditada de modo a se criarem laos de parceria, deixando para trs a imagem de funo fiscalizadora e

13

punitiva.

2.2 Conceitos

Auditoria, Controle e Avaliao em Sade podem ser compreendidos como um conjunto de atividades tcnicas, administrativas, mdicas e de enfermagem realizada por pessoal capacitado, em busca de informaes gerenciais importantes para o processo decisrio, que permitam analisar o grau de desempenho das unidades de sade, visando a satisfao dos usurios do SAMMED / FUSEX. Para PAES; MAIA (2005), Auditoria uma atividade profissional da rea mdica e de enfermagem que analisa, controla e autoriza os procedimentos mdicos para fins de diagnose e condutas teraputicas, propostas e/ou realizadas, respeitando-se a autonomia profissional e preceitos ticos, que ditam as aes e relaes humanas e sociais. Consiste na conferncia da conta ou procedimento, pelo auditor mdico ou enfermeiro, analisando o documento no sentido de corrigir falhas ou perdas, objetivando a elevao dos padres tcnicos e administrativos, bem como a melhoria das condies hospitalares, e um melhor atendimento populao. Sua existncia, necessidades e objetivos so plenamente reconhecidos pela Legislao e pelos Cdigos de tica da rea de sade, alm de reconjugado pelas Normas Administrativas das Instituies de Sade. Portanto, a Equipe de Auditoria deve estar atenta a seus limites, claramente definidos nos respectivos Cdigos de tica, tanto mdico como de enfermagem, e embasada em Normas Tcnicas prprias e Pareceres de Sociedades Cientficas. A auditoria mdica tem como objetivo bsico conhecendo os contratos estabelecidos entre as partes, a exigncia do fiel cumprimento do que foi acordado, e assim fazer respeitar o estabelecido em contrato, manter o equilbrio do sistema, possibilitando a todos o direito sade, garantir a qualidade pelos servios prestados, fazer cumprir os preceitos legais ditados pela legislao, revisar, avaliar e apresentar subsdios, visando o aperfeioamento dos procedimentos

administrativos, garantir a qualidade do faturamento da assistncia prestada, auxiliar os diversos setores que contribuem no custo x benefcio do hospital para que ofeream cada vez mais servios de excelncia, promover o processo educativo com vistas melhoria da qualidade do atendimento, a um custo compatvel com os recursos financeiros disponveis, e pelo justo valor do servio prestado, participar das negociaes de credenciamento e contratao de servios e profissionais

14

(Aliana Cooperativista Nacional UNIMED, 2002). O Manual de Normas e Procedimentos de Auditoria da Secretaria de Estado da Sade de Gois tambm orienta quanto s finalidades da auditoria:- Aferir a preservao dos padres estabelecidos e proceder ao levantamento de dados que permitam conhecer a qualidade, a quantidade, os custos e os gastos da ateno sade; Avaliar os elementos componentes dos processos da

instituio, servio ou sistema auditado, objetivando a melhoria dos procedimentos, atravs da deteco de desvios dos padres estabelecidos; - Avaliar a qualidade, a propriedade e a efetividade dos servios de sade prestados populao, visando a melhoria progressiva da assistncia sade (SCATS/SES-GO, 2005).

De acordo com QUEIROZ (2009), a auditoria um instrumento de fundamental importncia para as empresas, sejam pblicas ou privadas, pois procura eliminar as eventuais no conformidades, buscando a veracidade e confiabilidade dos dados registrados. Para seu adequado funcionamento interessante no apenas a figura do mdico auditor, j que uma rea de atuao multidisciplinar, conforme abordado por Ana Letcia Carnevalli Motta na obra: Auditoria de Enfermagem nos Hospitais e Operadoras de Planos de Sade:Independente da categoria profissional, sejam enfermeiros, administradores, mdicos, dentistas e outros, o fato que eles esto presentes e atuantes nessas organizaes de sade e seu trabalho vem se desenvolvendo, aperfeioando e ganhando destaque devido grande preocupao dos estabelecimentos em se manter no mercado (MOTTA, 2004).

Ainda segundo MOTTA (2004), as modalidades de auditoria so baseadas nas seguintes definies:

a)

Pr auditoria ou auditoria prospectiva: trata-se da

avaliao dos procedimentos mdicos antes da sua realizao.

15

b)

Auditoria Concorrente ou Pr-ativa ou Superviso: trata-

se da anlise pericial ligada ao evento no qual o cliente est envolvido, ou seja, acompanha o processo de atendimento ao cliente ainda internado.c)

Auditoria de contas hospitalares ou Retrospectiva ou

Reviso de Contas: trata-se da anlise pericial dos procedimentos mdicos realizados, com ou sem a anlise do pronturio mdico. a anlise das contas interna ou externamente aps o seu fechamento, ou seja, aps a alta do paciente.

A auditoria possui, ainda, outras classificaes quanto a AMPLITUDE (global ou especfica), quanto ao GNERO (tcnica ou administrativa), quanto a FUNO (liberatria ou ordenadora e analisadora ou fiscalizadora) e quanto ESPCIE (educativa ou orientadora).

2.3 Auditoria X tica Mdica

Um dos maiores desafios do mdico auditor o de no incorrer no equvoco de, ultrapassando os limites de suas atribuies, infringir o Cdigo de tica Mdica. Algumas vezes, profissionais mdicos investidos da funo de auditores, ao defenderem os interesses econmicos da empresa que os contratou, esquecem-se dos princpios ticos bsicos, incompatibilizando-se com colegas de profisso. Um dos fatores que tem gerado freqentes processos ticos contra auditores decorre do evidente conflito de interesses entre os prestadores de servios (mdicos, clnicas, hospitais) e os compradores de servios (planos de sade). No equilbrio desta relao, est o segredo do relacionamento tico entre auditor e auditado. No Cdigo de tica Mdica podemos destacar alguns artigos que tratam diretamente da atividade do mdico auditor:XVII - As relaes do mdico com os demais profissionais devem basear-se no respeito mtuo, na liberdade e na independncia de cada um, buscando sempre o interesse e o bem-estar do paciente.

16

vedado ao mdico: Art. 92. Assinar laudos periciais, auditoriais ou de verificao mdico-legal quando no tenha realizado pessoalmente o exame. Art. 93. Ser perito ou auditor do prprio paciente, de pessoa de sua famlia ou de qualquer outra com a qual tenha relaes capazes de influir em seu trabalho ou de empresa em que atue ou tenha atuado. Art. 94. Intervir, quando em funo de auditor, assistente tcnico ou perito, nos atos profissionais de outro mdico, ou fazer qualquer apreciao em presena do examinado, reservando suas observaes para o relatrio. Art. 95. Realizar exames mdico-periciais de corpo de delito em seres humanos no interior de prdios ou de dependncias de delegacias de polcia, unidades militares, casas de deteno e presdios. Art. 96. Receber remunerao ou gratificao por valores vinculados glosa ou ao sucesso da causa, quando na funo de perito ou de auditor. Art. 97. Autorizar, vetar, bem como modificar, quando na funo de auditor ou de perito, procedimentos propeduticos ou teraputicos institudos, salvo, no ltimo caso, em situaes de urgncia, emergncia ou iminente perigo de morte do paciente, comunicando, por escrito, o fato ao mdico assistente.

Alm dos Cdigos de tica devem ser observadas as Resolues do Conselho Federal de Medicina, do Conselho Federal de Enfermagem, leis especficas e outras normas regulamentadoras, como, por exemplo, a resoluo n 1614 de 08 de fevereiro de 2001 que regulamenta a atuao do mdico auditor bem como orienta quanto a algumas questes ticas pertinentes a esta atividade:Art. 9 - O mdico, na funo de auditor, encontrando impropriedades ou irregularidades na prestao do servio ao paciente, deve comunicar o fato por escrito ao mdico assistente, solicitando os esclarecimentos necessrios para fundamentar suas recomendaes. Art. 10 - O mdico, na funo de auditor, quando integrante de equipe multiprofissional de auditoria, deve respeitar a liberdade e independncia dos outros profissionais sem, todavia, permitir a quebra do sigilo mdico.

17

Segundo PAES; MAIA (2005), o cuidado tico a ser tomado, tanto por mdicos prestadores de servios quanto pelos auditores, de no transformar o paciente em objeto de interesse ou vtima de divergncias entre mdicos e operadoras de planos de sade. Tanto o prestador de servios quanto o auditor devem buscar sempre o benefcio do paciente, alvo de toda a ateno mdica. Sempre haver como resolver conflitos mdicos ou financeiros a posteriori, sem a presena do paciente. A solicitao, por parte do perito, do envio de exames subsidirios ou de relatrios mdicos podem dirimir a maior parte das dvidas existentes.

2.4 Perfil do Profissional Auditor

O auditor deve desenvolver seu trabalho com senso crtico, explorando o que h de mais digno em auditoria, que o seu aspecto educacional e de orientao, no atuando apenas como um instrumento de correo manual de problemas burocrticos e sim atuando como orientador da equipe interdisciplinar dentro do processo que envolve a internao e cobrana hospitalar (MOTTA, 2004). Podemos destacar algumas habilidades que so de fundamental importncia no desempenho da funo de auditor como o comportamento tico e sigiloso, objetividade e imparcialidade, administrao do tempo, capacidade de apurao de fatos, conhecimento tcnico, compromisso com a atualizao profissional, conhecimentos dos processos administrativos, conhecimentos das leis e cdigos que regem a assistncia sade e capacidade de elaborar relatrios. Maiores detalhamentos de cada uma destas habilidades podem ser vistos no quadro I.

18

Soberania/Motivao: So atributos fundamentais para o exerccio da funo; muitas vezes o sucesso do trabalho pode depender do respeito e confiana, cuja conquista se faz com as relaes cordiais que mantm com as pessoas cujo trabalho examina. Atitudes negativas e agressivas dificultam os trabalhos e comprometem a imparcialidade dos mesmos.

Objetividade: O auditor deve procurar ser o mais objetivo em suas condutas, expressando sua opinio sempre embasada em fatos reais e apoiada em evidncias suficientes.

Conhecimento Tcnico: O auditor deve ser possuidor de conhecimentos tcnicos gerais, principalmente na rea de cirurgia, procurando manter-se sempre atualizado no desenvolvimento da medicina como um todo, decidindo sempre com respaldo tcnico e cientfico. Independente de sua formao profissional deve possuir capacidade e prtica essenciais realizao das atividades de controle e avaliao.

Cautela/Bom Senso/Zelo Profissional: Deve agir sempre com prudncia, atentando para o equilbrio de sua ao, preservando a sade do paciente e contribuindo para o desenvolvimento de uma medicina de boa qualidade.

Habilidade Interpessoal Para Negociaes e Influncia Profissional: O auditor tem que ser um exmio negociador nas diversas situaes, sabendo lidar com as pessoas envolvidas no processo, fazendo-se respeitar como profissional tcnico que , mostrando sempre domnio de sua atividade.

Comportamento tico: A atitude do auditor deve ser sempre tica, com imparcialidade nas aplicaes normativas, exercendo com honestidade seus deveres e responsabilidades.

Sigilo e Discrio: So qualidades inerentes rea de sade e mais importantes ainda no campo de auditoria, preservando sempre as partes envolvidas. Quadro I Caractersticas do Auditor Fonte: elaborado pelo autor a partir de PAES e MAIA (2005).

19

Portanto, segundo PAES; MAIA (2005) o Auditor Ideal deve ser constitudo de: 25% de discrio + 25% de tica + 25% de postura profissional + 25% de conhecimento e 100% de bom senso.

2.5 Metodologia

Apresentadas as consideraes gerais da Auditoria nos Servios de Sade (o que , seus objetivos, os tipos de auditoria), passamos a descrever a auditoria no Hospital Geral de Juiz de Fora (HGeJF). Ser realizada uma pesquisa documental Seo de Auditoria e Lisura de Contas Mdicas do HGeJF, por meio de consulta a dados estatsticos, relatrios, manuais, normas e outros documentos institucionais.

CAPTULO 3 COMISSO DE LISURA DE CONTAS MDICAS DO HGeJF

20

A criao da Comisso de Lisura do HGeJF surgiu de ato administrativo do Sr Diretor do HGeJF, publicado no Boletim Interno Nr 122, de 30 de junho de 2004 (HGeJF, 2004). A Comisso de Auditoria do HGeJF atualmente constituda de 02 (dois) oficiais mdicos, 01 (um) oficial enfermeiro, 02 (dois) sargentos da rea da enfermagem e 01(um) soldado; todos os mdicos e enfermeiros possuem experincia em auditoria em servios de sade.

3.1 Competncia da Comisso de Lisura do HGeJF

A Comisso de Auditoria tem como atribuies principais receber as faturas ambulatoriais provenientes das OCS e PSA e realizar auditoria das mesmas antes de serem enviadas ao chefe da seo FuSEx para a implantao das despesas, realizar o controle dirio de pacientes internados em OCS, negociar pacotes e tabelas de dirias e taxas, realizar oramento de material de alto custo solicitado por OCS ou PSA (HGeJF,2004). Maiores detalhamentos sobre as atribuies da Comisso de Lisura do HGeJF podem ser vistos no Anexo A. Baseado nas atribuies da Comisso de Auditoria, alguns protocolos foram adotados para que o servio atenda da melhor maneira ao usurio e mantenha a sua credibilidade.

3.2 Objetivos da Comisso de Lisura do HGeJF

O principal objetivo da Comisso de Lisura do HGeJF coibir distores na conta hospitalar e/ou faturas, atravs de procedimentos e condutas do auditor mdico ou enfermeiro, tanto na auditoria prvia quanto na anlise de contas mdicas, objetivando a elevao dos padres tcnicos, administrativos, bem como melhoria das condies hospitalares, visando um melhor atendimento ao usurio do sistema (HGeJF, 2004). O quadro II apresenta os objetivos principais da comisso de auditoria.

21

Manter o equilbrio do sistema, possibilitando a todos o direito sade. Garantir a qualidade pelos servios de sade oferecidos e prestados. Fazer cumprir os preceitos legais ditados pela legislao ptria ou pela tica mdica. Atuar desenvolvendo seu papel nas fases de Pr-Auditoria, Auditoria Concorrente, e Auditoria Prospectiva. Revisar, avaliar e apresentar subsdios, visando o aperfeioamento dos procedimentos administrativos, controles internos, normas, regulamentos e relaes contratuais. Promover o andamento justo, adequado e harmonioso dos servios mdicos e hospitalares pelos credenciados. Avaliar o desempenho mdico, com relao aos aspectos ticos, tcnicos e administrativos, da qualidade, eficincia e eficcia das aes de proteo e ateno sade. Promover o processo educativo com vistas melhoria da qualidade do atendimento, a um custo compatvel com os recursos financeiros disponveis, e pelo justo valor do servio prestado. Participar do credenciamento/contratao de servios ou de profissionais. Quadro II Objetivos da comisso de auditoria Fonte: Elaborado pelo autor a partir de PAES e MAIA (2005).

3.3 Processo de Auditoria de Contas Mdicas no HGeJF

O processo da Auditoria de Contas se faz pela auditoria de Servios Ambulatoriais e/ou pela auditoria de Servios Hospitalares. Este desenvolvido aplicando-se as modalidades de auditoria vistas previamente, ou seja, atravs da pr-auditoria ou auditoria prospectiva, auditoria concorrente ou pr-ativa e auditoria de contas hospitalares ou retrospectiva ou reviso de contas. Cabe ao auditor responsvel pela pr-auditoria a anlise das solicitaes e as autorizaes, com verificao prvia de seus custos atravs da emisso de oramentos, desencadeando o processo de emisso das guias ou documentos comprovantes de autorizaes (PAES e MAIA, 2005). O quadro III mostra os demais objetivos da realizao da pr-auditoria. Assegurar a necessidade do paciente internar ou realizar procedimento em

22

local adequado (necessidade da cirurgia/procedimento/exame especializado). Direcionar, de acordo com os interesses da Instituio e a necessidade do paciente, as autorizaes de exames complementares ou procedimentos no realizados na Organizao Militar de Sade (OMS). Compatibilizar a autorizao com o quadro clnico do paciente, inclusive codificando conforme tabela acordada entre as partes, a adequao do pedido Tabela AMB 92. Verificar a compatibilidade da especialidade do requisitante com o exame solicitado. Detectar possveis abusos na solicitao de SADT. Verificar associao de duas ou mais cirurgias no mesmo ato, ou cirurgias bilaterais. Autorizar previamente, aps levantamento dos custos, os materiais de alto custo a serem utilizados em procedimentos. Verificar se o procedimento solicitado dever passar pela Comisso de tica Mdica da OMS. Quadro III Objetivos da pr-auditoria Fonte: elaborado pelo autor a partir de PAES e MAIA (2005)

A Comisso de Lisura do HGeJF possui, ainda, protocolos para os casos de internaes eletivas, internao de urgncia e internao em UTI:

a) Intenaes eletivas: nas autorizaes para procedimentos cirrgicos eletivos devem ser observados critrios de acordo com normas da legislao vigente, do contrato firmado entre as partes contratantes e tabela AMB 92. As cirurgias eletivas devem ser realizadas entre as 07h00min e 19h00min, onde no incide o adicional de 30%; quando, por convenincia do mdico e/ou do paciente, a cirurgia se realizar aps 19h00min, o referido adicional no dever ser pago. No caso de cesarianas, o adicional noturno dever ser cobrado quando for caracterizada uma emergncia obsttrica como, por exemplo,

descolamento prematuro de placenta e sofrimento fetal. A internao ser realizada com o usurio de posse da Guia de Internao Hospitalar (G.I.H.) ou Ofcio devidamente autorizado pelo FUSEX, obrigatoriamente. b) Internaes de urgncia: seguindo determinao da Diretoria de

23

Assistncia ao Pessoal (DAP) no caso de internao de urgncia a famlia dever comunicar ao FuSEx a internao no prazo mximo de 48 horas para que sejam tomadas as medidas administrativas. A partir desta comunicao a comisso verifica se os dados confirmam a necessidade de internao (diagnstico e gravidade) e o tempo de permanncia e verifica se os procedimentos mdicos solicitados so compatveis com o diagnstico. Em caso de internao em OCS no contratada a comisso deve verificar a possibilidade de transferncia para a OMS ou OCS contratada (HGeJF, 2004). c) Internaes em Unidades de Tratamento Intensivo: dentre as atribuies dos auditores do FUSEX nos casos de internao em UTI, podemos destacar a verificao de critrios de admisso, permanncia e alta da UTI, o uso de equipamentos especiais, inclusive os includos na diria, a indicao tcnica e os preos de medicamentos especiais, como tromboembolticos, albumina humana, nutrio parenteral, atentar para ps-operatrio no complicado (recuperao) e admisso no final de semana (PAES e MAIA, 2005) As internaes ou realizao de exames complementares em que o usurio tenha ido direto a OCS conveniada, sem antes passar pelo servio de emergncia da OMS no so autorizadas, exceto nos casos em que seja caracterizada, por equipe mdica designada pelo Diretor da OMS no momento da cincia do caso ou primeiro dia til subseqente, a real condio de Urgncia/Emergncia ou risco de vida; tambm no so autorizadas internaes ou procedimentos em Instituies de Sade no credenciadas ao FUSEX (Exrcito Brasileiro, 2005). A auditoria concorrente ou operacional consiste na visita hospitalar ao cliente; esta visita fator de controle de parmetros ticos e tcnicos do tratamento, acompanhando de perto o paciente e fornecendo a fotografia do dia-a-dia, orientando a auditoria de contas posteriormente.Denominada em alguns locais como visita hospitalar ou auditoria externa, tem sido praticada cada vez mais, como forma de analisar previamente as contas mdicas. A auditoria concorrente , na realidade, um acompanhamento contnuo das hospitalizaes, enfocando os custos e a qualidade dos servios prestados.

24

O auditor faz, inicialmente, a reavaliao da necessidade da internao, agora com observao direta e entrevista do paciente. A seguir, acompanha a realizao de procedimentos, terapias e diagnsticos, inclusive os cuidados recebidos pelos pacientes. Observa os pronturios com as prescries,

evolues mdicas e anotaes de enfermagem. Acompanha a necessidade de prorrogaes ou de alta, discutindo, inclusive, o caso com o mdico assistente. O auditor, atuando dentro do hospital, vai intervir efetivamente nos custos das internaes, promovendo

correes e ajustes (dirias pagas desnecessariamente em decorrncia de suspenso de cirurgias, demora na realizao da cirurgia eletiva, ausncia do mdico assistente para evoluir o paciente, prescrever ou dar a alta, realizao de exames properatrios e outros procedimentos que poderiam ser realizados ambulatorialmente, etc.). Este auditor analisa tambm as intercorrncias

solicitadas, autorizando de acordo com sua real necessidade e compatibilidade com o quadro clnico do paciente. O auditor deve estar em contato freqente com o mdico assistente e Diretor Clnico do Hospital (Faculdade So Camilo, 2002).

A auditoria concorrente permite o acompanhamento do caso e em algumas situaes especiais agiliza a realizao de procedimentos, pois o auditor pode autoriz-los no prprio local, evitando o deslocamento desnecessrio de familiares do paciente at o FUSEx para a obteno de autorizao ou a reteno de cauo prvia no recurso hospitalar. Alm do que, este servio coloca o FUSEx mais prximo do seu usurio, dando-lhe mais segurana e qualidade no servio prestado pela OCS/PSA (PAES e MAIA, 2005). Acompanhado todo o perodo de internao do usurio, no momento da alta o auditor deve elaborar um relatrio sntese com os subsdios para os setores de contas mdicas e auditoria prospectiva, constando o perodo de internao, os procedimentos realizados e suas respectivas datas, os medicamentos e materiais especiais ou de alto custo, sangue e hemoderivados, as terapias especiais, o perodo de permanncia em unidade de terapia intensiva, se for o caso, as intercorrncias ocorridas durante o perodo de hospitalizao e outros dados que julgar necessrio, conforme contido no Manual de Auditoria de Contas Mdicas do FUSEX.

25

Ao fim desta etapa, aps o fechamento da conta e alta do paciente chegado o momento da anlise da compatibilidade dos procedimentos mdicos realizados frente ao que cobrado na fatura, ou seja, da auditoria retrospectiva ou reviso de contas. Mas ainda que se disponha do acompanhamento do perodo de internao pela auditoria concorrente fundamental a anlise dos pronturios importante ressaltar que as contas devem vir completas e em conjunto, no devendo ser aceitas contas separadas, partidas ou parciais. A conta hospitalar, os honorrios mdicos, os materiais especiais e os servios auxiliares de diagnstico e terapias devem ser analisadas em conjunto, de maneira completa. A Auditoria Retrospectiva realiza a anlise de documentos, de relatrios encaminhados, da auditoria concorrente, de autorizaes prvias e da conta mdica propriamente dita (PAES e MAIA, 2005).

CAPTULO 4 ANLISE DA CONTA HOSPITALAR

26

4.1 Ferramentas de Trabalho

O auditor para desenvolver suas atividades profissionais necessita de um conjunto de elementos classificados como ferramentas de trabalho, elementos indispensveis para o bom desenvolvimento da tarefa. No pode um auditor realizar sua atividade em toda a sua plenitude se, primeiramente, no conhecer o seu papel no processo (Anexos E, F), ou seja, as suas atribuies (PAES e MAIA, 2005).Para analisar as contas hospitalares, so necessrias algumas ferramentas que permitam a realizao de um trabalho com uma menor incidncia de erros (MOTTA, 2004).

Dentre as ferramentas que podem ser utilizadas para anlise das contas hospitalares as apresentadas pelo quadro V so as mais rotineiramente utilizadas no HGeJF. Relao dos prestadores de servios. Contrato firmado entre as partes. Diagnstico da doena em cdigo (CID 10). Tabelas AMB ou CBHPM conforme vigente em contrato. Tabela de dirias e taxas. Tabela de materiais descartveis. Tabela de rteses e prteses. Revista brasndice. Dicionrio de especialidades farmacuticas e genricos. Conta hospitalar detalhada. Pronturio clnico com os relatrios mdicos e da enfermagem, boletins, fichas de atendimento e laudos mdicos. Resolues do Conselho Federal de Medicina (CFM) e de Enfermagem (COFEN) e Conselho Regional de Medicina (CRM) e de Enfermagem (COREN). Quadro V Ferramentas de trabalho do auditor Elaborado pelo autor a partir de MOTTA (2004)

4.2 Avaliao Global da Conta

27

Para anlise global da conta hospitalar deve-se criar um conceito em relao a conta como um todo realizando a verificao administrativa no que diz respeito s autorizaes, acomodao, nmero de dirias autorizadas, preenchimento

adequado e correto do pronturio, verificando evoluo, prescrio, relatrio de enfermagem, descrio cirrgica, ficha de anestesia (Art. 39 do Conselho Federal de Medicina CFM) e checar as informaes por cruzamento, ou seja, prescrio mdica x relatrio de enfermagem, prescrio mdica x medicao cobrada, evoluo mdica x nmero de visitas cobradas, descrio cirrgica x ficha de anestesia, procedimento realizado x material cobrado, ficha de anestesia x anestsicos, monitorao e gases medicinais cobrados.

4.3 Avaliao Tcnica da Conta

A avaliao tcnica requer maior ateno por parte do auditor, pois ela visa anlise detalhada de cada item que compe a conta hospitalar, como a compatibilidade do diagnstico com a necessidade de hospitalizao, o tempo de permanncia e os exames complementares, a compatibilidade na cobrana dos honorrios profissionais com os servios prestados ao paciente e a Tabela da Associao Mdica Brasileira de 1992 (AMB 92) ou outra acordada em contrato, a confirmao do diagnstico (evoluo, exames, bipsia), a anlise da diria hospitalar (acomodao) que est sendo cobrada; a verificao se a diria cobrada compatvel com o quadro clnico do paciente (exemplo: UTI) e se est em conformidade com os itens inclusos ou exclusos da mesma (PAES e MAIA, 2005). Na anlise da conta hospitalar deve-se observar a compatibilidade de materiais e medicamentos cobrados com o diagnstico e a prescrio mdica, a compatibilidade do diagnstico com os procedimentos mdicos realizados, confrontar a conta com os dados da anlise do procedimento e a visita hospitalar, verificar se procede cobrana das taxas hospitalares e se esto dentro dos valores acordados, verificar a quantidade de materiais/medicamentos, inclusive os fracionados e as possveis reutilizaes e seus preos. Os materiais descartveis seguiro o protocolo de utilizao conforme as orientaes contidas no Manual de Auditoria do FUSEX e recomendaes da ANVISA (Anexo B), materiais de alto custo somente sero pagos mediante comprovao de autorizao prvia e nota fiscal do fornecedor (PAES e MAIA, 2005).

28

importante ressaltar, ainda, que o FUSEX paga o valor de uma visita diria aos mdicos que evoluem seus pacientes internados em UTI para tratamento clnico, desde que conste no pronturio a evoluo clnica com assinatura e carimbo do respectivo mdico assistente. Nos casos de evoluo clnica ilegvel ou no preenchida, atos cirrgicos no descritos e ficha anestsica incompleta ou preenchida em formulrio imprprio a conta hospitalar devolvida; o auditor no deve glosar procedimentos previamente autorizados, exceto quando ficar

comprovada irregularidade que justifique a no-conformidade e no deve temer aplicar glosas, mas proceder sempre com critrio (PAES e MAIA, 2005). Aps todo o processo, analisados todos os itens que compe a conta hospitalar o auditor do FUSEX tem condies de avaliar o desempenho real de cada prestador ou credenciado, para correo das distores e melhoria na qualidade do servio prestado, emitindo ao final um Relatrio de Conformidade (Anexo C) ou de No-Conformidade (Anexo D), conforme o caso, detalhando itens e distores detectadas (Anexo G), o qual ir mensurar em cifras ($) e percentagem o valor real da glosa. Vejamos no quadro IV as despesas geradas com encaminhamento de pacientes do FUSEX para internaes em OCS conveniadas.

29

Perodo : janeiro a dezembro de 2008

TOTAL GERAL Total das faturas Despesa total com UTI geral

VALORES EM REAIS 9.774.781,53 4.511.724,70 375.977,05

%

48,63

Mdia mensal de despesa com UTI


TOTAL GERAL Total das faturas Despesa total com UTI geral

VALORES EM REAIS 10.259.334,74 4.520.948,19 376.745,68

%

45,31

Mdia mensal de despesa com UTI

Quadro IV Despesas com iternao em OCS Fonte: Seo de auditoria e lisura do HGeJF

Podemos observar que estes encaminhamentos realizados ou pela falta de vagas ou especialistas em determinadas reas ou estrutura para se realizar

determinado procedimento na OMS, acabam gerando uma despesa significativa para o FUSEX. No quadro V apresentamos um resumo das estatsticas referentes reviso de contas realizada pela seo de auditoria e lisura do HGeJF nas internaes em OCS.

30


TOTAL GERAL Total das faturas Total geral de glosa Total final a pagar

VALORES EM REAIS 9.774.781,53 497.594,59 9.277.186,94

%

5,09


TOTAL GERAL Total das faturas Total geral de glosa Total final a pagar

VALORES EM REAIS 10.259.334,74 282.262,81 9.977.071,93

%

2,75

Quadro V Resumo da auditoria realizada em OCS (internaes) Fonte: Seo de auditoria e lisura do HGeJF

CAPTULO 5 CONCLUSO

31

Diante do exposto, possvel observar a importncia da auditoria e lisura de contas mdicas para o adequado controle das despesas geradas com

encaminhamentos de pacientes s OCS e PSA conveniados ao FUSEX. Porm a funo de auditoria no pode ser confundida com atividade policialesca. Arrogncia e prepotncia so as marcas do auditor incompetente e inseguro. A atribuio do auditor deve restringir-se anlise dos pronturios mdicos, entrevistas e exame do paciente quando necessrio, e elaborao de relatrio de auditoria. Busca-se desse modo a criao de parcerias que possam trazer melhorias e resolutividade nas situaes em que se faz necessrio o uso da rede conveniada por militares e seus dependentes, e no um aumento desnecessrio de burocracia e morosidade no que tange aos processos de liberao de guias, internaes e realizao de procedimentos. Como visto anteriormente a auditoria no HGeJF se pauta pela eficincia e uso de protocolos bem definidos. Atuando a partir do momento em que necessrio a autorizao para se realizar algum procedimento, passando pelo

acompanhamento das internaes at a lisura contbil das faturas geradas com as mesmas, mostra-se um eficiente e necessrio instrumento para a manuteno do equilbrio financeiro do SAMMED / FUSEX, bem como ferramenta pela qual pode-se aferir a qualidade do servio prestado. Mas a auditoria, isoladamente, no lograr xito nesse mister. imprescindvel associarmos a tais expedientes investimentos para a modernizao e aparelhamento de nossas Organizaes Militares de Sade bem como formas de tornar mais atrativo o ingresso e permanncia do profissional mdico na carreira das armas. S assim, poderemos manter vivel o FUSEX e contribuir de maneira efetiva para que o atendimento famlia militar alcance nveis de excelncia.

REFERNCIAS

32

ALIANA COOPERATIVISTA NACIONAL UNIMED. Manual de relacionamento e integrao. 2002 BRASIL Auditoria no SUS. Braslia, 2004.

BRASIL - Conselho Federal de Enfermagem, Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem, de 12 de maio de 1953.

BRASIL - Conselho Federal de Medicina, Resoluo n 1931 Cdigo de tica Mdica, de 17 de setembro de 2009.

COMISSO DE AUDITORIA DO HOSPITAL GERAL DE JUIZ DE FORA. Resumo de auditoria realizada em OCS (janeiro de 2008 a dezembro de 2009). Juiz de Fora: HGeJF, 2009.

EXRCITO BRASILEIRO Departamento Geral de Pessoal, Instruo Reguladora 30-06. Braslia: Exrcito Brasileiro, 2006.

FACULDADE SO CAMILO. Manual de auditoria mdica. So Paulo: Faculdade So Camilo, 2002.

FERREIRA, Rodrigo Heringer. Implantao do sistema de coparticipao nos custos s consultas mdicas realizadas nas organizaes de sade da primeira regio militar. Trabalho de concluso de curso apresentado Escola de Sade do Exrcito. Rio de Janeiro, 2009. 22 p.

HOSPITAL GERAL DE JUIZ DE FORA. Boletim Interno 122. Juiz de Fora: HGeJF, 2004.

HOSPITAL GERAL DE JUIZ DE FORA. Regimento interno da comisso de lisura. Juiz de Fora: HGeJF, 2004.

MOTTA, Ana Letcia. Auditoria de enfermagem nos hospitais e operadoras de planos de sade. 2. ed. So Paulo: Itria, 2004.

33

PAES, Pedro Paulo; MAIA, Juliana. Manual de auditoria de contas mdicas do SAMMED/FUSEX. Juiz de Fora, 2005.

QUEIROZ, Simone Suely Seixas. Auditoria mdica como fator de avaliao e controle de unidades de sade. Monografia apresentada Escola de Guerra Naval, 2009. 73 p. ROCHA, Enock Emmanoel Moreira; SILVEIRA FILHO, Ilbanez Bonfim; SANTANA, Tom Roberto. A importncia da auditoria no Sistema nico de Sade SUS. Salvador, 2002. RODRIGUES, Vanessa; PERROCA, Mrcia; JERIC, Marli. Glosas hospitalares: importncia das anotaes de enfermagem. So Jos do Rio Preto, 2005.

34

ANEXOS Anexo A Atribuies da Comisso de Lisura do HGeJF Anexo B RDC 30 de 15 de fevereiro de 2006 Anexo C Modelo de relatrio de conformidade do HGeJF Anexo D Modelo de relatrio de no-conformidade do HGeJF Anexo E Atribuies do mdico auditor Anexo F Atribuies do enfermeiro auditor Anexo G Tabela de glosas do FUSEX

35

Anexo AAtribuies da Comisso de Auditoria do HGeJF1. Registrar em livro prprio o recebimento das faturas ambulatoriais e hospitalares provenientes das OCS e PSA contratadas/credenciadas, com o devido valor constante da conta; 2. 3. 4. Carimbar, datar e assinar o espelho da fatura recebida; Realizar o controle dirio dos usurios baixados em OCS; Realizar a auditoria de 100% das contas das OCS e PSA

contratadas/credenciadas, que vai da pr-auditoria(autorizao) ao faturamento da conta, baseado em protocolos atualizados de auditoria de contas mdicas; 5. Solicitar, quando necessrio, parecer e subsdio de especialista, dirimindo as

dvidas que porventura existam; 6. 7. Corrigir as distores verificadas; Fechar a conta, preenchendo todos os dados da capa da fatura, especificando o

valor e o tipo de glosa realizado; 8. Entregar, mediante recibo, OCS/PSA o relatrio referente fatura auditada, para

cincia da devida Conformidade ou No-Conformidade, tendo o interessado o prazo de 30(trinta) dias para recurso; 9. Encaminhar ao chefe da Seo FuSEx as faturas devidamente auditadas para a

implantao da despesa; 10. Visitar diariamente os usurios baixados em OCS, a fim de avaliar a qualidade do

servio prestado e sanar eventuais problemas tcnicos. 11. Realizar auditoria prvia em todos os procedimentos enviados pelas OCS/PSA,

incluindo neste item o oramento de materiais de alto custo e anlise do pagamento integral ou parcial do referido material; 12. Negociar pacotes com as OCS/PSA, com o intuito de reduzir custos sem

comprometer a qualidade da assistncia prestada; 13. Elaborar relatrio mensal, com dados estatsticos de todo o trabalho realizado pela

Comisso de Auditoria; 14. Exigir que as OCS/PSA solicitem autorizao prvia para realizar procedimentos de

alto custo em pacientes internados, assim como o envio de nota fiscal anexa fatura no momento da cobrana.

36

Anexo BResoluo-RDC n - 30, de 15 de fevereiro de 2006.

Dispe sobre o registro, rotulagem e reprocessamento de produtos mdicos, e d outras providncias. A Diretoria Colegiada da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, no uso da atribuio que lhe confere o art. 11, inciso IV, do Regulamento da ANVISA aprovado pelo Decreto 3.029, de 16 de abril de 1999, c/c com o art. 111, inciso I, alnea b, 1 do Regimento Interno aprovado pela Portaria n. 593, de 25 de agosto de 2000, republicada no DOU de 22 de dezembro de 2000, em reunio realizada em 13 de fevereiro de 2006, considerando os dispositivos da Lei 6.360, de 23 de setembro de 1976, e do Decreto 79.094 de 5 de janeiro de 1977; considerando a necessidade de atualizar as Portarias de n. 3 e 4 de 7 de fevereiro de 1986, e Portaria de n. 8 de 8 de julho de 1988, da Diviso Nacional de Medicamentos, decorrentes das recomendaes da Secretaria Nacional de Vigilncia Sanitria do Ministrio da Sade, as duas primeiras decorrentes das recomendaes elaboradas na reunio de peritos para normalizao do uso e reutilizao de produtos mdicos no pas; considerando que a reutilizao de produtos mdicos rotulados para uso nico tem sido uma prtica largamente encontrada nos servios de sade do Brasil e do exterior, com implicaes tanto de ordem tcnica quanto de ordem tica, legal e econmica; considerando a Resoluo - RDC n. 56, de 6 de abril de 2001, que trata dos requisitos essenciais de segurana e eficcia de produtos para sade; considerando que os procedimentos utilizados para reprocessamento de produtos mdicos no esto normalizados e considerando que em vrias localidades do pas, encontram-se em funcionamento instituies que tm como objetivo especfico prestar servios de reprocessamento de produtos mdicos. Adotou a seguinte Resoluo de Diretoria Colegiada e eu, Diretor-Presidente, determino a sua publicao: Art.1 Para efeitos desta Resoluo so adotadas as seguintes definies: I. Desinfeco: Processo fsico ou qumico que elimina a maioria dos microrganismos patognicos de objetos inanimados e superfcies, com exceo de esporos bacterianos podendo ser de nvel bsico, mdio ou alto. II. Empresa processadora: Estabelecimento que presta servios de reprocessamento de produtos mdicos. III. Esterilizao: Processo fsico ou qumico que elimina todas as formas de vida microbiana, incluindo os esporos bacterianos. IV. Limpeza: Remoo de sujidade em objetos inanimados ou superfcies, imprescindvel antes da execuo de processos de desinfeco como tambm de esterilizao. V. Produto mdico: Produto para a sade, tal como equipamento, aparelho, material,

37

artigo ou sistema de uso ou aplicao mdica, odontolgica ou laboratorial, destinado preveno, diagnstico, tratamento, reabilitao ou anticoncepo e que no utiliza meio farmacolgico, imunolgico ou metablico para realizar sua principal funo em seres humanos, podendo, entretanto ser auxiliado em suas funes por tais meios. VI. Produtos mdicos de uso nico: Qualquer produto mdico, odontolgico e laboratorial destinado a ser usado na preveno, diagnstico, terapia, reabilitao ou anticoncepo que pode ser utilizado uma nica vez. VII. Produtos mdicos reutilizveis: Qualquer produto mdico, odontolgico e laboratorial destinado a ser usado na preveno, diagnstico, terapia, reabilitao ou anticoncepo, que pode ser re-processado mediante protocolo validado. VIII. Protocolo validado: o registro de procedimentos necessrios ao processo de interveno, abordagem de situaes e problemas relacionados ao reprocessamento de materiais, institudos por meio de um instrumento normativo, interno ao estabelecimento, sistematizando funes assistenciais, gerenciais e educativas com requisitos de qualidade, garantindo parmetros preestabelecidos para esterilizao conferindo segurana na prtica utilizada. IX. Reprocessamento de material mdico: Processo de limpeza e desinfeco ou esterilizao a ser aplicado a produtos para a sade, que garanta a segurana na sua utilizao, incluindo controle da qualidade em todas suas etapas. X. Servio de sade: estabelecimento de sade destinado ao desenvolvimento de aes de promoo, proteo ou recuperao da sade da populao, em regime de internao ou no, qualquer que seja seu nvel de complexidade, incluindo ateno sade realizada em consultrios e domiclios. Pargrafo nico. Os termos produto mdico de uso nico e produto mdico reutilizvel so empregados nesta Resoluo como produto de uso nico, e produto reutilizvel respectivamente; Art.2 As disposies desta resoluo so aplicveis aos fabricantes e importadores de produtos mdicos, servios de sade e qualquer empresa que realize reprocessamento de produtos mdicos. Art.3 Para efeitos desta Resoluo, os produtos mdicos so enquadrados nos seguintes grupos: I. Produtos de uso nico II. Produtos reutilizveis 1 Compete Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria -ANVISA, enquadrar os produtos mdicos em um dos grupos de que trata este artigo mediante evidncias cientificas. 2 O enquadramento que trata o pargrafo 1 ser feito, no ato de registro do produto. 3 Os fabricantes e importadores, na solicitao do registro de produtos mdicos devem indicar o enquadramento dos mesmos, apresentando a documentao que fundamente a indicao, quando se tratar de produto de uso nico. Art. 4 O enquadramento que trata o artigo anterior pode ser revisto, a critrio da ANVISA, nas seguintes condies: I. Solicitao de reenquadramento do produto, de modo documentado, pelo detentor do registro. II. Apresentao de evidencias cientficas ou investigao de eventos adversos. Art.5 proibido em todo o territrio nacional, por qualquer tipo de empresa, ou servio de sade, pblico ou privado, o re-processamento dos produtos enquadrados no inciso I do artigo 3 desta resoluo. Art.6 Os produtos enquadrados no inciso I do artigo 3 constam de lista publicada em Resoluo Especfica da Anvisa.

38

Pargrafo nico. O rtulo dos produtos referido no caput deve apresentar a seguinte expresso: PROIBIDO REPROCES-SAR. Art. 7 vedada utilizao das expresses PROIBIDO REPROCESSAR ou USO NICO em rtulos e nas instrues de uso de produtos que no constam na lista publicada na Resoluo Especfica n. XXX e suas atualizaes. Art. 8 Os fabricantes e importadores de produtos, enquadrados no inciso II do artigo 3 artigo devem acrescentar em suas instrues de uso, as metodologias que so compatveis e alertar para as que so sabidamente incompatveis com o reprocessamento de seus produtos. Art. 9 As empresas e os servios de sade que realizam o reprocessamento devem adotar protocolos validados. 1 Para os produtos enquadrados no inciso II do artigo 3 o os protocolos devem garantir a qualidade do resultado e de todas as etapas do processo, incluindo a limpeza, acondicionamento, esterilizao e armazenamento. 2 O servio de sade poder utilizar protocolo de outra instituio, desde que valide as suas instalaes e processos documentados por cada marca e tipo de produto. 3 Os protocolos devem garantir a qualidade do resultado e de todas as etapas do processo, incluindo a avaliao de funcionalidade, esterilidade, rastreabilidade, condies de armazenamento, transporte e descarte dos produtos. 4 Os protocolos validados devem ser datados e assinados pelo responsvel tcnico do processo. Art.10 A segurana na utilizao dos produtos reprocessados de responsabilidade dos servios de sade. 1 Os servios de sade e as empresas reprocessadoras, que optarem pela terceirizao, devem firmar contratos especficos, estabelecendo as responsabilidades das partes, em relao ao atendimento das especificaes relativas a cada etapa do reprocessamento. 2 Os servios de sade e as empresas reprocessadoras que terceirizam o reprocessamento de produtos mdicos devem auditar a empresa contratada. Art.11 proibida a comercializao de produtos reprocessados. Art 12 As empresas reprocessadoras devem estar licenciadas pela autoridade sanitria competente segundo legislao vigente. Art.13 Os servios de sade esto proibidos de realizar atividades comerciais de reprocessamento em produtos de outras instituies. Art.14 Os fabricantes e importadores de produtos mdicos tm o prazo de 180 (cento e oitenta) dias a partir da data de publicao desta resoluo, para cumprir os requisitos do Artigo 7 desta resoluo. Pargrafo nico. A alterao independe da autorizao prvia da Anvisa. Art 15 Os fabricantes e importadores de produtos mdicos registrados antes da vigncia desta portaria devero atender s disposies dos artigos 7 e 8 por ocasio da solicitao da revalidao ou de alterao do registro. Art.16 Os servios de sade e as empresas reprocessadoras tero prazo de 180 (cento e oitenta) dias a partir da data de publicao desta resoluo, para cumprir os requisitos estabelecidos nos artigos 9. Art.17 As disposies desta Resoluo entram em vigor trinta dias aps a sua publicao, ressalvada as que constam dos artigos 14, 15 e 16. Art.18 A inobservncia do disposto nesta Resoluo configura infrao sanitria, sujeitando o infrator s penalidades previstas no artigo 10, inciso I e IV, da Lei de n. 6.437 de 20 de agosto de 1977 e o Cdigo de Defesa do Consumidor. Art.19 Revogam-se as Portarias Nos. 3, 4 e 8, respectivamente, de 7 de fevereiro de

39

1986, 7 de fevereiro de 1986 e 8 de julho de 1988 da Diviso de Medicamentos, da Secretaria Nacional de Vigilncia Sanitria do Ministrio da Sade. Art.20 Esta Resoluo entra em vigor na data de sua publicao. DIRCEU RAPOSO DE MELLO

40

Anexo C

MINISTRIO DA DEFESA EXRCITO BRASILEIRO CML - 4 RM / 4 DE HOSPITAL GERAL DE JUIZ DE FORA ( H Mil 1 CL / 1920 )

COMISSO DE LISURA DE CONTAS MDICAS RELATRIO DE CONFORMIDADE CONTA / FATURA N ............................................................................DE .......... / ............. / ............DO .................................................................................................................................................................. REFERENTE A USURIO : CIVIL FUSEX F.CUSTO

UTI

UTI NEO

ANGIOPLASTIA

REVASCUL. MIOCARDIO

NEUROCIRURGIA

PACIENTE:

OFCIO/GUIA N

DIAGNSTICO:

ESTA CONTA/FATURA FOI ANALISADA PELA COMISSO DE LISURA DE CONTAS MDICAS DESTE HOSPITAL, E NO FORAM ENCONTRADOS MOTIVOS PARA GLOSAS.

VALOR DA FATURAR$OBSERVAES

Juiz de Fora (HGeJF), ............ de ...............de............... . ____________________________ Responsvel pela Lisura

VISTO

1 VIA: OCS

RECEBI A(S) GUIA(S) RELACIONADAS ACIMA

41

Anexo D

MINISTRIO DA DEFESA EXRCITO BRASILEIRO CML - 4 RM / 4 DE HOSPITAL GERAL DE JUIZ DE FORA ( H Mil 1 CL / 1920 )

COMISSO DE LISURA DE CONTAS MDICAS

RELATRIO DE NO CONFORMIDADECONTA / FATURA N ............................................................................DE .......... / ............. / ............ DO ................................................................................................................................................................. REFERENTE A USURIO : UTI UTI NEO CIVIL FUSEX F.CUSTO REVASCULAZ. MIOCRDIO NEUROCIRURGIA

ANGIOPLASTIA

DIAGNSTICO:

ESTA CONTA/FATURA FOI ANALISADA PELA COMISSO DE LISURA DE CONTAS MDICAS DESTE HOSPITAL, ESTANDO OS SEGUINTES TENS EM NO CONFORMIDADE PACIENTE: DISCRIMINAO ACOMODAES/DIRIAS HONORRIOS MDICOS TAXAS HOSPITALARES EQUIPAMENTOS/SERVIOS MATERIAL MEDICAMENTOS S.A.D.T OUTROS VALOR DA FATURA R$ R$ DIMINUIR R$ VALOR FINAL VALOR DA NO CONFORMIDADE (R$) OFCIO/GUIA N MOTIVO (CDIGO)

OBSERVAES:

Juiz de Fora (HGeJF), ............ de ...............de...............

VISTO

___________________________ Responsvel pela Lisura

RECEBI A(S) GUIA(S) RELACIONADAS ACIMA SUB-DIRETOR 1 VIA: OCS

42

Anexo EAtribuies do Mdico de Auditoria Prvia 1- Identificar o usurio do Sistema DAS/FuSEx pelos seus documentos: identidade + carto do FuSEx, telefone, Regio Militar e OM de vinculao; 2- Confirmar seu cadastramento no Sistema, consultando o CADBEN da EBNet; 3- Anotar na Guia de Encaminhamento o cdigo da tabela AMB do procedimento solicitado; 4- Levantar o oramento de materiais/medicamentos de alto custo; 5- Negociar com o credenciado, se for o caso, os custos desse material; 6- Encaminhar Direo as solicitaes de procedimentos/materiais de alto custo e/ou internaes, corretamente preenchidas, para submet-las apreciao e aprovao desse escalo funcional; 7- Encaminhar a solicitao autorizada ao Setor de Emisso de Guias; 8- Atualizar diariamente a planilha dos encaminhamentos e internao em OCS/PSA e coloc-la disposio do Diretor;

43

Anexo FAtribuies do Enfermeiro Auditor e Contas Ambulatoriais

1. Examinar as faturas no tocante aos dados da GIH: nmero de dirias, tipo de acomodao, porte de sala, exames complementares, quantidade de medicamentos e materiais, taxas hospitalares e outros itens descritos na fatura; 2. Verificao dos quantitativos de materiais e medicamentos (apresentao, forma de administrao, conservao e reutilizao) usados nos procedimentos; 3. Verificar o uso de equipamentos e mtodos utilizados na esterilizao, acondicionamento do material e desinfeco; 4. Verificar se as evolues mdicas descritas no pronturio no esto conflitando com o relatrio de enfermagem; 5. Sinalizar os itens da conta hospitalar que necessitam de uma maior ateno do mdico auditor, pertinentes rea especfica, descaracterizando sua omisso; 6. Realizar glosa quando necessrio, respeitando s normas ticas, no seu devido grau de desempenho; 7. Acessar os contratos e adendos pertinentes Instituio a ser auditada para verificar a assistncia prestada e a qualidade do faturamento conforme o contrato previamente estabelecido; 8. Executar os trabalhos de acordo com as rotinas do servio; 9. Participar dos eventos indicados pela superviso; 10. Sugerir medidas corretivas e acompanhar suas implantaes; 11. Solicitar esclarecimento ao credenciado sobre fato que interfira na clareza e objetividade dos registros; 12. Manter sigilo acerca do paciente, mdico-assistente e da conduta teraputica realizada; 13. Fazer relatrio mensal identificando irregularidades e estatstica de glosa.

44

Anexo GHospital Geral de Juiz de Fora / Tabela de Glosas do Fusex1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 ATENDIMENTO NO CARACTERIZADO URGNCIA ACOMODAO ACIMA DA AUTORIZADA ATENDIMENTO POR MDICO MILITAR COBRANA 30% - EM DIA E HORA NORMAL COBRANA 30% NO URGNCIA / EMERGNCIA CONSULTA INCLUSA NO PROCED.CIRRRGICO CURATIVO INCLUSO NO PROCED. CIRRGICO DATA DE ATENDIMENTO FORA SEQUNCIA PLANILHA DATA DE ATENDIMENTO FORA COMPETNCIA DIAGNSTICO ILEGVEL DIRIAS EM EXCESSO DIRIAS FORA DA TABELA ACORDADA DOCUMENTO SEM ASSINATURA / CARIMBO MDICO EPI DE RESPONSABILIDADE DO PRESTADOR ESPECIALIDADE NO AUTORIZADA EVENTO INCLUSO NO PACOTE ACORDADO EVENTO NO COMPORTA COBRANA EXAME NO PREV COBRANA CONTRASTE EXAMES SEM LAUDO EXAMES / PROCEDIMENTOS NO REQUISITADOS FALTA DISCRIMINAO SERVIOS EXECUTADOS FALTA REGISTRO EVOLUO MDICA / ENFERMAGEM FATURA SEM SEPARAR (FUSEX- FCIVIL -FATOR CUSTO) FILME - COBRANA EM DESACORDO COM CBR GUIA / OFCIO ENCAMINHAMENTO ILEGVEL GUIA / OFCIO ENCAM. SEM ASSINATURA PACIENTE GUIA AUTORIZADA PARA OUTRO PRESTADOR GUIA DE ENCAMINHAMENTO FORA DA VALIDADE GUIA NO AUTORIZADA PELO FUSEX GUIA AUTORIZADA PARA OUTRO BENEFICIRIO GUIA AUTORIZADA PARA OUTRO PROCEDIMENTO GUIA SEM CARIMBO DE AUTORIZAO GUIA / OFCIO ENCAMINAMENTO CARBON./ XEROX HONORRIOS MDICOS FORA TABELA OU EXCESSO JUSTIFICAR COBRANA MAT/MED ADQUIRIDO P/ FAMILIAR A SEU CRITRIO MATERIAL ACIMA DO PREO DE MERCADO MATERIAL DE ALTO CUSTO SEM NOTA FISCAL MATERIAL EM EXCESSO MATERIAL FIXO MATERIAL INCLUSO NO PROCEDIMENTO MATERIAL NO COBERTO (VER RELAO ANEXA) 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 MATERIAL NO JUSTIFICADO PARA O CASO MATERIAL NO UTILIZADO MATERIAL REUTILIZVEL - PAGAMENTO PARCIAL MEDICAO NO CONSIDERADA DE URGNCIA MEDICAO EM DESACORDO COM A PRESCRIO MEDICAAO EM EXCESSO MEDICAO NO JUSTIFICADA PARA O CASO MEDICAO NO PRESCRITA MEDICAO NO UTILIZADA MEDICAMENTO ACIMA DO PREO DE MERCADO MEDICAMENTO NO COBERTO MEDICAMENTO SUSPENSO PACIENTE NO BENEFICIRIO FUSEX PRESCRIO MDICA COM RASURA / ILEGVEL PRESTADOR DESCREDENCIADO PROCEDIMENTO / EXAME EM EXCESSO PROCED./ EXAME INCOMPATVEL COM DIAGNSTICO PROCEDIMENTO / EXAME EM DUPLICIDADE PROCEDIMENTO / EXAME NO COBERTO PROCEDIMENTO / EXAME NO REALIZADO PRONTURIO / FICHA / BOLETIM ILEGVEL PRONTURIO / FICHA / BOLETIM RASURADO RETORNO DE CONSULTA SADT / EXAMES FORA DA TABELA ACORDADA SEM AUTORIZAO P/ PROCEDIMENTO OU EXAME SEM DIAGNSTICO SEM GUIA / OFCIO DE ENCAMINHAMENTO SOLICITAO MDICA COM DATA RASURADA SOLICITAO COM DATA POSTERIOR AO EXAME SOLICITAO MDICA COM DATA VENCIDA SOLICITAO MDICA SEM DATA SOMA ERRADA CLCULO TAXAS FORA DA TABELA ACORDADA TAXAS INDEVIDAS / EXCESSO VISITA HOSPITALAR EM DUPLICIDADE VISITAS INCLUSAS NO PROCEDIMENTO CIRRGICO VISITA ESPECIALISTA SEM AUTORIZAO PRVIA OUTROS

tcc 1 ten al schmitz - auditoria contas médicas

Documents