metabolizado no fígado, sendo que apenas 1% é excretado naurina na forma ativa. '.

Pela introdução de grupo metila, hidroxiJa ou flúor (F) naposição 9 alfa da cortisona podem-se sintetizar corticosteróidescom diferentes potências antinflamatórias e retentoras de sódio.Devido ao grande uso do corticosteróide, fui conveniente produzircompostos com grande potência antinflamatória e menor-atividadernineralocorticosteróide.

De utilidade prática é saber as doses equivalentes e a potênciados principais corticosteróides (Tabela 1).

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dos riscos da ingestão-do álcool, sob tratamento com dissulfiram.Recomenda-se dese de 500mg VíO pela manhã. '.. ' 'I. I ' , '

A bupropiona, originalmente usada como antidepressivo, éutilizada para diminuir a compulsão (fissura) ao tabaco. Ela agepor inibir a recaptação de noradrenalina e dopamina, sendo que oaumento dos níveis de dopamina parece diminuir esta cornpulsão.O esquema posológico é iniciado com 1 comprimido VO durante4 dias; após deve-se aumentar para 2 comprimidos VO, o primeirologo pela manhã eo segundo no início da tarde, durante 20 dias,sendo estipulado o dia da parada -do uso de cigarros no 210 dia doinício do tratamento. A manutenção se dá por pelo menos ummês, com dois comprimidos, diminuindo-se para um comprimidoao dia por um a dois meses, dependendo da compulsão do paciente.Normalmente, a retirada não causa sofrimento ao dependente danicotina. A psicoterapia de apoio é sempre necessária. Entretanto,a bupropiona não é desprovida de potencial de toxicidade, podendoinduzir convulsões e distúrbios cardiovasculares sérios.Conseqüentemente, somente deverá ser prescrita após cuidadosaavaliação cardiológica e em casos em que não haja predisposiçõespara convulsões.

Quanto à dependência aos opiáceos deve-se instaurar aterapêutica de substituição com metadona (60 a 80 mg/dia) oubuprenorfina (8 a 16 mg - 1 a 2 vezes ao dia). Para diminuir asrccaídas é recomendado o uso de naltrcxona (50 mg VO /dia).

Efeitos Metabólicos e ManuseioClínico dos Corticosteróides

Orsine ValenteAlvaro Nagib Atallah

os glicocorricosteróides são agentes esteróides de açãoaminflamatória e irnunossupressora, utilizados em inúmeras

doenças.O glicocorticosteróide em seres humanos é o cortisol, usado

como referência padrão. Os maiores níveis ocorrem durante osono, antes de acordar, e os menores níveis à noite, antes do iníciodo sono. O cortisol é secretado intermitentemente ao longo dodia, por períodos que duram somente poucos minutos. Entre ospulsos de secreção, o córtex adrenal pode não secrctar cortisolpor minutos a horas. A maior parte do cortisol (75%) étransportada no sangue por globulina ligadora do cortisol (CBG);15% é ligado à alburnina e os restantes 10% são cortisol livre.Algumas situações, como gravidez, uso de pílula anticoncepcionalou tratamento com cstrógeno estimulam a produção de CBGpelo fígado, resultando em altas concentrações plasrnáticas decortisol sem hipercortisolismo funcional. O cortisol é

Principais efeitos do corticosteróide

Metabolismo dos carboidratos: Os corticosteróidesproduzem tendência à hiperglicemia, principalmente devido aoaumento da gliconeogênese hepática e do antagonismo periféricoà ação da insulina, resultando em diminuição da captação de glicoseno músculo e tecido gorduroso.

Os glicocorticosteróides podem induzir o aparecimento dediabetes, considerado moderado, estável, usualmente sem cerose,relacionado com a dose e a duração da administração. O diabetes,na maioria das vezes, é reversível com a parada da administraçãodo corticosteróide, embora os indivíduos com predisposiçãogenética possam permanecer diabéticos.

Metabolismo protéico: O corticosteróide produz reduçãoda massa muscular por inibição da síntese protéica e aumento docatabolismo protéico com balanço nitrogenado negativo.

Metabolismo lipídico: Terapêutica com altas doses decorticosteróides leva a resistência periférica à insulina,hiperinsulinemia e aumentada síntese de VLDL. A redução daliberação do ACTH provoca aumento no colesterol total, aumentono LDL-c e diminuição do HDL·c. O ACTH pode agiraumentando a atividade do receptor do LDL·c.

Efeitos no crescimento: Crianças que recebem excesso decorticosteróide exibem atraso no crescimento, por efeito direto noesqueleto, diminuição da absorção de cálcio no intestino e efeitoantianabólico e catabólico nas proteínas dos tecidos periféricos.Além disso, os corticosteróides interferem com a secreção de GHe podem antagonizar diretamente algumas de suas ações periféricas.

Efeito no Na, K e metabolismo da água: Oscorticosteróides promovem aumento da rcabsorção de Na' eexcrcção de K' pelo rim. Altas doses por tempo prolongado podemproduzir alcalose metabólica hipocalêmica. Os glicocorticosteróidesaumentam a depuração de água livre devido a efeito direto no rúbulorenal e a aumento na taxa de filtração glomerular. Oscorticosteróides podem também inibir a secreção de hormônioantidiurético, não se sabe se diretamente ou por mecanismoindireto.

TABELA 1 - Potência relativa dos prjilcipais. esterôides ~

Equivalência (mg%)AtividadeGlicocorticosteróide

HidrocortisonaPrednisonaDcxarnctasonaMctilprednisona

14305

AtividadeMineralocorticosteróide

10,720,5

205

0,754

1711• TEMAS GERAIS.

Osteoporose: Perda óssea ocorre em até 50% dos pacientesrecebendo terapia crônica por corricosteróides, A perda óssea inicialocorre primariamente, no osso trabecular (vértebra, quadril e partedistal do rádio), mas o osso cortical é também comprometido como uso crônico. A perda de osso.trabecular pode ser' tão intensaquanto 12%no primeiro ano, e de ,3%nos anossubseqüentes. Dosestão baixas quanto 5 mg por dia podem ser deletérias ao osso.

Osteonecrose: A osteonecrose (necrose 'avascular ouisquêmica) na maioria das vezes afeta o osso subcondral da cabeçado fêmur, embora possa acometer também joelhos e ombros. Éproblema que ocorre principalmente em pacientes com LES, emque muitas vezes se faz uso de altas doses de corticosteróides, portempo prolongado. A osteonecrose precoce é pouco visualizadanos raios X simples, mas pode ser detectada por ressonânciamagnética.

Infecção e resposta imune: Dose de prednisona maior que20 mgjdia pode aumentar o risco de infecções. Isso se relaciona,pelo menos parcialmente, à inibição da migração de granulócitos emonócitos ao foco inflamatório. Entretanto, o maior efeito doscorticosteróides pode ser inibição da síntese de quase todas ascitocinas conhecidas. Infecções por organismos atípicos ouoportunistas são até 40 vezes mais freqüentes em pacientes tomandocorticosteróide, em comparação com os que não tomam.

Alterações oculares: O uso de corticosteróide sistêrnicopoderá aumentar a pressão intra-ocular e a formação de catarata,especialmente em idosos. Os pacientes que fazem uso de altas dosese por tempo prolongado devem ter a pressão ocular monitorada,principalmente os que tiverem história familiar de glaucoma.

Corticosteróide inalatório: Seu uso traz menos efeitoscolaterais e reduz as hospitalizações por asma. Nos adultos, os efeitossão limitados a problemas tópicos, como disfonia, que pode ocorrerem até 50%dos pacientes, e candidiase oral, que aparece em menosdo que 5%dos pacientes.

Efeito do corticosteróide no eixo hipotálamo-pituitária-adrenal (HPA): A duração da inibição do eixo HPA depende dapreparação do esteróide usado, da dose administrada, do tempode ingestão e se o corticosteróide é dado em uma ou mais dosesdiárias. Há correlação direta entre a potência antinflamatória e ograu da inibição produzida pelo esteróide. O poder de inibição doeixo HPA segue a seqüência: dexametasona > prednisona >hidrocortisona.

A administração de doses terapêuticas de glicocorticosteróidesleva à inibição do eixo HPA em uma semana. A dose supressora doACTH é maior do que a quantidade de secreção diária normal decortisol (30 mgjdia), que é equivalente a 7,5 mg de prednisona. Seessa dose de corticosteróide é dada VO ou IV, a supressão do ACTHdura somente algumas horas, porque o cortisol é rapidamentemetabolizado. Se, no entanto, a mesma dose é dada por via intra-articular e ocorrer liberação lenta do hormônio, a supressão podedurar muitos dias.

A supressão do eixo HPA é maior quando, além da dose damanhã, o paciente fez uso de uma dose à noite, que exerce açãosupressora do ACTH. Com doses menores do que 7,5 mg deprednisonajdia a grande maioria dos pacientes mantém o eixo HPAresponsivo. A maioria dos pacientes que tenham recebidoglicocorticosteróide por menos de três semanas recupera o eixoem sete a dez dias.

Tratamento por longo período: Antes de iniciar tratamentocom corticosteróidc devemos afastar a presença de diabetes,hipertensão arterial, doença cardiaca, tuberculose pulmonar, quepodem piorar com seu uso. É diflcil antecipar a dose correta decorticosteróide. No entanto, a dose de início deve ser a menor

dose que poderia produzir melhora-aumentada gradualmente, senecessário.

, Retirada da, terapêutica corticosteróide: Quando sereduzem abruptamenteou se retiram totalmente os corticos-teróides em pacientes que o estão usando há meses ou anos, asseguintes situações podem acontecer:

L .Evidência bioquímica de supressão do eixo HPA, comsintomas de insuficiência supra-renal

2. Recorrência da doença que motivou o uso dos'cortícosteróides

3. Sintomas de dependência tanto física quanto psicológica,com eixo HPA normal e provas laboratoriais nãomostrando recorrência da doença de base

4. Evidência bioquímica de supressão do eixo HPA semsintomas e sem recorrência da doença.

Há duas complicações que requerem imediata parada daterapia esteróide, sem diminuição progressiva:

1. Psicose induzida por corticosteróide, irresponsiva amedicamentos antipsicóticos

2. Alteração da córnea induzi da pelo herpes vírus, o qualpode rapidamente levar à perfuração da córnea epossivelmente cegueira permanente.

Após a retirada da terapêutica corticosteróide em pacientesque usaram a droga por meses ou anos, o tempo de restauração doeixo hipotálamo-pituitária-adrcnal pode ser dividido em cincoestágios:

1. No primeiro mês os níveis de ACTH e cortisol estãodiminuídos em relação aos valores normais

2. No segundo mês o ACTH retoma ao normal, mas ocortisol permanece baixo;

3. Do segundo ao quarto mês o nível de ACTH se tornasupranormal, em esforço para aumentar o cortisol, queainda permanece baixo

4. Do quinto ao nono mês após a retirada do corticosteróide,o cortisol normaliza, mas os níveis de ACTH permanecemelevados em diversos pacientes

5. Após nove meses, o cortisol e o ACTH normalizaram -sc.Velocidade de retirada corticosteróide: Não há estudos

controlados para determinar a melhor maneira de reduzir oscorticosteróides. Redução abrupta ou retirada rápida pode serrealizada quando o uso, mesmo em doses altas, foi por alguns dias.Quando o paciente faz uso de prednisona na dose de 40 a 60 mgpor duas a quatro semanas, pode-se reduzir a 15 mg em quatro acinco dias e o restante em uma semana. Nos pacientes que usam amedicação por vários meses, o objetivo da diminuição progressivaé prevenir a recorrência da doença de base e os sintomasprovenientes da deficiência de cortisol, devida à persistência dasupressão do eixo HPA. Geralmente objetivamos diminuição de10 a 20% por vez, de acordo com a resposta individual de cadapaciente.

Temos utilizado o seguinte esquema de redução doscorticosteróides:

10 mg cada uma ou duas semanas, quando a dose inicialfor maior que 60 mgjdia de prednisona ou equivalente;5 mg cada uma ou duas semanas quando a dose deprednisona estiver entre 20 e 60 mgjdia;2,5 mg cada uma a duas semanas quando a dose deprednisona estiver entre 10 e 19 mgjdia;1 mg cada uma a duas semanas quando a dose deprednisona estiver entre 5 e 9 mgjdia;0,5 rng cada uma ou duas semanas quando a dose deprednisona for abaixo de 5 mgjdia.

1712 • ATUALIZAÇÃO TERAPtUTlCA • MANUAL PRATICO DE DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO •

Efeitos da retirada corticosteróide

Perda de peso: Devida à diminuição do apetite e do tecidogorduroso. Freqüenrernente o paciente fica com aparênciaenvelhecida e/ou imagina estar sofrendo de outra doença.

Paniculite: Dor e nódulos pruriginosos têm sido descritosapós retiradando corticosteróide, usualmente em pacientes tomandoaltas doses e por longo tempo. Os nódulos desaparecemespontaneamente em poucos dias.

Conjuntivite: Alguns pacientes sem evidência prévia dedoença ocular podem desenvolver conjuntivite transitória bilateralcom a retirada corticosteróide, principalmente quando rápida. Oquadro evolui para a cura sem tratamento.

Pseudo-reurnatismo esteróide: A síndrome consiste deanorcxia, náuseas, letargia, dor articular e dor e fraqueza muscular.O cortisol plasmático é usualmente normal. A síndrome estáprovavelmente relacionada à dependência dos tecidos a altas dosesde corticosteróide. Os sintomas desaparecem em poucos dias mas,se persistirem, podem ser aliviados por aumento da dose docortieostcróide e posterior retirada gradual.

Pulsoterapia

Em algumas situações clínicas de doenças auto-imunes, comoLES ou rejeição a transplantes que não respondem a dosesimunossupressoras clássicas e que estão evoluindo com perda dafunção renal, ou em casos de anemia hemolítica auto-imune que,apesar da irnunossupressão, evoluem com grave anemia, deve-seavaliar a possibilidade de pulsoterapia. O corticosteróide usado é ametilprednisona na dose de 1 g IV/dia diluída em 100 mL de soroglicosado por período de um a cinco dias, dependendo da doençade base e da resposta apresentada pelo paciente.

Procedimentos que diminuem efeitos colaterais empacientes recebendo glicocorticosteróides sistêmicos por tempoprolongado e em altas doses:

1. Afaste a presença de diabetes e hipertensão arterial antesdo início da terapia e a cada consulta médica

2. Faça exame oftalmológico anualmente para afastarpossibilidade de glaucoma e catarata

3. Evite repouso prolongado para não acelerar a fraquezamuscular e a perda óssea

4. Mais de três a seis meses de tratamento recomendammedidas preventivas, com reposição de cálcio e vitaminaD. Pacientes que Já sofreram fratura osteoporótica sebeneficiam com o uso de bisfosfonatos

5. Evite obesidade, com dieta adequada6. Trate hipocalemia, quando ocorrer7. Tome o corticosteróide com as refeições e use ranitidina8. Trate qualquer infecção agressivavente9. Em pacientes que necessitam de tratamento comcorticosteróide a longo prazo, o uso de deflazocort podeser opção terapêutica. Tem-se evidenciado menorincidência de reações adversas ósseas e do metabolismodos carboidratos. A equivalência é 7,5 mg de deflazacortpara 5 mg da prednisona

10. Para minimizar a supressão do eixo HPA, se possívelproceda da seguinte maneira:a) Use as menores doses possíveis para bloquear a doençade base

b) Use somente a dose da manhã, evitando a dosenoturna, que exerce maior atividade supressora do eixoHPA

c) Use dose única em dias alternadosd) Evite uso de dexametasona.

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Hipotensão ortostática

Orsine ValenteAlvaro Nagib Atallah

HiPotensão ortostática (HO) ou postural ocorre quando opaciente move-se da posição deitada para a sentada ou em

pé e apresenta-se com um ou mais dos seguintes parâmetros:1. Queda na pressão arterial (PA) sistólica de pelo menos 20mmHg

2. Queda na PA diastólica de pelo menos 10 mmHg3. Sintomas de hipoperfusão cerebral.Síncope, ou perda de consciência transitória, ocorreria

quando passamos da posição deitada para em pé se não existissemmecanismos fisiológicos compensatórios, dentre os quais dois sãomais importantes. O primeiro é a ativação dos barorreceptores,terminações nervosas na parede das artérias. Encontram-seprincipalmente na parede da artéria carótida interna, na áreaconhecida como seio carorídeo, e na parede do arco aórtico. Adiminuição na PA estimula os barorrcccptores a enviar sinais aobulbo, fazendo a PA elevar-se reflexarncnte para níveis normaisdevido à descarga simpática por todo o corpo, reduzindo ao mínimoa queda da PA. O sistema de controle dos barorreceptorcs tempouca ou nenhuma importância na rcgulação a longo prazo daPA. O sistema de barorreceptores é potente para impedir alteraçõesrápidas da PA, que ocorrem momento a momento.

O segundo mecanismo na regulação da PA é exercido pelosquimiorreceptores localizados na bifurcação da artéria carótidacomum; são células quimiossensíveis à' falta de O2 e ao excesso deCO

2ou de H'. Sempre que a pressão arterial diminui a nível crítico,

os quimiorreceptores são estimulados, devido à diminuição do fluxosanguineo.

Embora peptídios como vasopressina, endotelina eangiotensina II estejam aumentados na posição de pé e tenhamfunção de suporte na manutenção da PA, o principal mecanismo acurto e a longo prazos é mantido pelo SNS.

Quando esses mecanismos estão intactos, a PA sistólica empé diminui ligeiramente (5 a 10 mmHg), a PA diastólica aumentaminimamente (3 a 5 mmHg) e a FC aumenta até 20 bpm. Qualquerinterrupção nesses mecanismos leva à diminuição da PA na posiçãoortostática.

Existem duas causas básicas de HO:1. HO hiperadrenérgica: causada por contração do volumeintravascular e por dcplcção de sódio. Isso pode ocorrerpor perda gastrintestinal ou renal com inadequadasubstituição ou hipoaldosteronismo. os pacientes comdoença de Addison, HO é atribuída primariamente àdepleção de sódio, com diminuída responsividade vascularà norepinefrina. É mais comumente observada no idoso,como resultado da administração de drogas comovasodilatadores, incluindo nitratos e bíoqueadores doscanais de cálcio, antidepressivos (tricíclicos e fenotiazinas),opiáceos e álcool.

~. HO hipoadrenérgica: resultado de lesão aferente, centralou eferente no arco reflexo simpático.

É importante notar que a maioria dos pacientes cominsuficiência autonômica e HO também tem hipertensão supina.A HO hipoadrenérgica pode ser primária ou secundária.