perfuração esofágica

Etiologia; Localização; Diagnóstico; Tratamento

Perfuração Esofágica

Serviço de Cirurgia GeralDirector: Dr. Gomes Ferreira

Diego Medina VelascoFaro 2 de Fevreiro de 2009

Perfuração Esofágica: Etiologia Instrumental (75%)

Endoscopia: Diagnóstica; Hemostatica; Remoção corpo estranho; Tratamento paliativo de cancro;

Sondas Dilatadoras; Balão de Sengstaken-Blakemore; Sonda Nasogástrica e traqueal;

Espontânea: Sd. De Boerhaave´s (15%)

Perfuração Esofágica: Etiologia Corpo estranho (2%); Trauma (2%); Lesões Cirúrgicas(2%):

Traqueostomia; Tiroidectomia; Cirurgia cardiaca e pulmonar; Miotomias esofágicas; Fundoplicaturas;

Tumores; Outras;

Perfuração Esofágica: Tipos

Puntiforme: Impactação de corpo estranho;

Linear e radial: Endoscopia, dilatação forçada e síndrome de Boerhaave;

Pós – Necrótica: Escleroterapia, vaporização de tumores, ingestão de corrosivos;

Perfuração Esofágica: Localização Região Cervical:

Endoscopias; Traumat. Penetrante; Corpo estranho

Região Torácica; Instrumentais: Dilatações,

colocação próteses, SNG e endoscopia;

Barotrauma (pós-emética, trabalho de parto, Convulsões)

Região Abdominal: Sd. Boerhaave: Face postero

lateral esquerda, 2/3 inferiores

Perfuração Esofágica: Diagnóstico

Quadro Clínico e antecedentes;

Provas complementares;


Antecedentes:

Ingestão de corpo estranho; Realização de endoscopia ou manobras

invasoras (SNG); Ingestão alcoólica seguida de vómitos; Vómitos;

Perfuração Esofágica: DiagnósticoClínica

Esófago Cervical Torácico Abdominal

Dor Cervical, Rigidez de nuca e dor torácica

Torácica;Pré-cordial;Epigástrica

Epigástrica;Irradiada para ombro;Simula abdómen agudo

Enfisema Cervical ++ + -

Febre + + +

Disfagia ++ + +

Desconforto respiratório

- ++ +

Sinal Hamman - + ++

Hematemeses - + +

Sinal de Hamman: é o ruido mediastínico, quando o coração bate contra os tecidos cheios de ar.


Provas complementares:

Rx simples e contrastado;

TAC pescoço e tórax;

Perfuração Esofágica: Diagnóstico Orientação Diagnóstica:

Antecedentes +

quadro clínico;

Rx Tórax (F+P) + Rx abd

Quadro clínico e

radiológico sugestivo

Perfuração de esófago

confirmadaSim

Não

Apache > 20

Apache < 20Indicação

cirúrgica

Perfuração Esofágica: Diagnóstico Orientação Diagnóstica:

Perfuração de esófago

confirmadaSim Não

Apache > 20 Apache < 20

Indicação

cirúrgica

Esofagograma +

TAC Cervico torácicoCom extravasamento

Sem extravasamento

Colecção mediastínica

Abcesso

Perfuração confirmada

Enfisema Normal

Perfuração

possivelmente

tamponada

Sem perfuração evidente


Rx simples pescoço:

Pescoço:

Enfisema; Alargamento do

espaço retrolaríngeo; Rectificação da coluna

cervical; Nível Hidroaéreo;


Rx simples tórax:

Tórax (PA e Perfil): Enfisema mediastino; Alargamento do

mediastino; Derrame pleural; Pneumotórax; Extravasamento

contranste; Infiltrado pulmonar

Perfuração Esofágica: Diagnóstico Rx simples tórax:

Tórax (PA e Perfil): Enfisema mediastino; Alargamento do

mediastino; Derrame pleural; Pneumotórax; Extravasamento

contranste; Infiltrado pulmonar Pneumoperitoneu


Rx simples Abd:

Abdómen (cúpulas):

Pneumoperitoneu;

Extravasamento de contraste;


Esofagograma:

Pode confirmar o diagnóstico e localizar a lesão.


TAC pescoço e tórax:

Pode confirmar o diagnóstico e localizar colecções mediastinicas.

Score Apache II

http://www.medicinaintensiva.com.br/ApacheScore.htm

Perfuração Esofágica: Tratamento Perfuração Tamponada:

Dieta Zero;

Monitorização Intensiva;

Soroterapia;

Analgesia;

Suporte Nutricional: preferencia enteral;

Antibioterapia amplo espectro (Meropenem 1g 12/12 ou outras

combinações como Clindamincina + Gentamicina);

Eventualmente antimicótico: Fluconazol;

Inhibidor bomba protões (Pantoprazol)

Perfuração Esofágica: Tratamento Perfuração Confirmada:

Cervical Sem mediastinite Com Mediastinite

Derrame PericárdicoPericardite Purulenta

Cervicotomia lateral ou em colar com sutura primária e /ou drenagem cervical

Cervicotomia lateral, sutura e drenagem do esófago.Toracotomia póstero-lateral direita com desbridamento e drenagem do mediastino e pericárdio

Perfuração Esofágica: Tratamento Cervicotomia lateral:

Esófago Torácico

Esófago normalEsófago com doença associadaSem mediastinite Com mediastinite

Toracotomia póstero-lateral direita, rafia da perfuração,

drenagem mediastinal.Suporte nutricional

Toracotomia póstero-lateral direita. Esofagectomia / esofagostomia.

Desbridamento / drenagem mediastínico.Suporte nutricional

Perfuração Esofágica: Tratamento Perfuração Confirmada:

Esófago Abdominal

Condições desfavoráveis: Mediastinite, empiema, sepse, choque e peritonite

Condições favoráveis: pleura mediastínica íntegra e diámetro torácico estreito.

Laparotomia mediana + drenagem mediastino e torácico;

Laparotomia ou laparoscopia.Fundoplicatura associada ou não à sutura da lesão e miotomia complementar.

Acalasia e outras afecções benignas.Fundoplicatura associada à rafia da lesão.Suporte nutricional.

Neoplasia (ressecável).Esofagectomia, esofagostomia cervical.Suporte nutricional enteral.

Perfuração Esofágica

A mortalidade da perfuração esofágica é de

20% e pode dobrar se o retardo diagnóstico

for maior que 24 horas

Serviço de Cirurgia Geral

Director: Dr. A. Gomes Ferreira

Diego Medina[Interno de Cirurgia Geral] 2 | Janeiro |

2009

Cancro de Esófago

Epidemiologia Esófago

Sexta maior causa de morte por cancro no mundo;

Maior incidencia no este de Africa, a Africa do Sul, a região

septemtrional da Asia (Irã e China) e algumas areas de Europa

ocidental;

Nos países occidentais: França 11x100.000 habitantes; mais frequente

em raza negra;

Predomina no sexo masculino;

Sobreviva aos 5 anos 5 a 10%;

Titulo/subtítulo

Factores de Risco Esófago

Evidências Diminui Risco Aumenta RiscoConvincentes Vegetais e frutas Álcool;

Tabaco;Possíveis Carotenos;

Vitamina C;Cereais;Mate;Bebidas quentes;Nitrosaminas;Fungos;

Insuficientes Proteínas Desnutrição

Doenças predisponentes Esófago

Carcinoma Espinocelular:

Megaesófago;

Estenose Cáustica;

Tilose;

Sd. Plummer – Vinson;

Divertículos esofágicos;

Adenocarcinoma:

Obesidade

Doença do refluxo gastroesofágico

Esófago de Barrett;

Titulo/subtítulo

Tipos Histológicos Esófago

Benignos Malignos

Tumores epiteliais:- Papiloma escamoso;- Adenoma;

Tumores epiteliais:- Carcinoma espinocelular (90%)- Adenocarcinoma;• Carcinoma: - Adenoescamoso; - Adenóide cístico•Basalóide;•Indiferenciado;

Tumores não epiteliais:- Leiomioma;- Lipoma;- Hemangioma;- Linfangioma;- Rabdomioma;

Tumores não epiteliais: - Leiomiossarcoma; - Carcinossarcoma; - Pseudossarcoma; - Melanoma;

Titulo/subtítulo

Localização Esófago

Esófago Cervical

Esófago TorácicoSuperior

Esófago Abdominal

Esófago TorácicoMédio

Esófago TorácicoInferior

C. Espinocelular

Adenocarcinoma

Titulo/subtítulo

Disseminação Esófago

Contiguidade, estructuras adjacentes;

Continuidade;

Via Linfática: cadeias cervicais, torácicas e abdominais

independentemente da topografia do tumor.

Via Hemática: Fígado, pulmão, supra – renal e nos ossos;

Titulo/subtítulo

Diagnóstico clínico Esófago

Disfagia, é o sintoma de apresentação em 80-90%.

Perda rápida de peso;

Odinofagia;

Regurgitação;

Disseminação: Gánglios palpáveis (cervicais, supraclaviculares

(Virchow), ascite, hepatomegalia dura, afectação pulmonar, dor osseo,

fractura patológica

Titulo/subtítulo

Diagnóstico Imagiológico Esófago

Trânsito esofago – gastro – duodenal:

Estabelece o diagnóstico, a localização e avalia a extensão do

tumor.

Permite estudar a morfologia gastroduodenal, importante para o

planeamento cirúrgico;

A identificação do desvio do eixo esofágico determinado pelas

fixações de alguns tumores avançados pode ser de utilidade para a

indicação de alguns procedimentos paliativos, como a colocação

de próteses.

Em fases avançadas pode-se identificar a fístula traqueoesofágica

com passagem de contraste para as vias aéreas;

Titulo/subtítulo


Trânsito esofago – gastro – duodenal:

Fístula esofago – brónquica.

Estenose esófago distal

Titulo/subtítulo


Estudo endoscópico com biopsia:

Indicado em todos os doentes com suspeita de

neoplasia esofágica, permite o diagnóstico histológico da

lesão;

Titulo/subtítulo

Estadiamento Esófago

TAC cervical, torácica e abdominal; Indicada sempre;

Verificação da profundidade de invasão do tumor na parede

esofágica (T):

Disseminação Ganglionar (N):

Existência de Metástase (M):

Laringotraqueobroncoscopia:

Indicado em tumores proximais e médio torácicos com o objectivo

de comprovar a invasão da arvore traqueobrônquica ou

fistulização

Titulo/subtítulo


Ecografia endoscópica:

Método de eleição para definir a profundidade da lesão (T);

(Especificidade 85%);

Permite também avaliação de invasão ganglionar (N);

(Especificidade 79%);

Titulo/subtítulo


TisN0M0 T1N0M0 T3-4N1M0 T4N2M0 T4N2M1

TisN0M0

EI: Até submucosa;EIIA: Até muscular, sem invasão ganglionar;EIIB: Até muscular com invasão ganglionar limitada;EIII: Parede externa do esófago e gânglios locaisEIVA: Gânglios a distancia e EIVB: Metástases.

Serviço de Cirurgia Geral

Director: Dr. A. Gomes Ferreira

Diego Medina[Interno de Cirurgia Geral] 2 | Janeiro |

2009

Complicações da Cirurgia

Esofágica

Titulo/subtítulo

Complicações peroperatórias Esófago

Hemorragia:

A causa mais frequente é a lesão esplénica (2,6-8,4%)

Lesão traqueobronquica:

Presente em menos do 1%. Objetiva-se fuga de ar, hipoxia e

hipercapnia.

Reparação mediante toracotomia direita e sutura reforçada com

pleura ou pericardio;

Arritmias e hipotensão:

Podem aparecer durante a manipulação do mediastino posterior,

podem ser evitadas limitando ao máximo o tempo desta

manipulação;

Complicações pós-operatórias Esófago

Complicações respiratórias:

Atelectasia: Complicação mais frequente (80%), evitável com

fisioterapia respiratória pre e pós operatória, drenagem postural,

mucolíticos e ocasionalmente broncoscopia com aspirado das

secreções.

Infecção bronco pulmonar (Pneumonia): Considera-se nosocomial,

grave complicação, sendo a principal causa de morte pos –

operatório. Presente em 30%.

Derrame pleural: Uni ou bilateral. Segunda complicação em

frequência. Depende da via de abordagem. Devemos pensar em

dehiscencia da sutura intratorácica, hemorragia ou lesão do conduto

torácico. Pode complicar com empiema.

d

Complicações pós-operatórias Esófago

Pneumotórax: Devem ser drenados para melhorar a função

respíratória;

Deiscência de sutura: complicação mais grave:

Deiscência intratorácica (<10%) é menos frequente que a cervical

(10-25%), mas a mortalidade quando acontece, é mais elevada.

35% por sepses na intratorácica;

Quilotórax: provocado por lesão do conduto torácico, complicação

pouco frequênte (2%). Suspeita quando a drenagem torácica é

>500cc em 24 apartir do 3º-4º dia pós – operatório. Tto conservador

com somatostatina ou etilefrina + drenagem torácica + proteção

antibiótica. Se não melhora devemos ligar o conducto torácico;

Complicações tardias Esófago

Estenose da anastomose: 40%. Clinica: Disfagia e

broncoaspiração. Tto: Dilatações endoscópicas.

Mal esvaziamento gástrico: pela denervação vagal. O Dumping

aparece em 50% de doentes, pode controlar-se com medidas

dietéticas, posturais e médica

Esofagite de reflujo: o controlo pode ser médico com inibidores da

bomba de protões, medidas posturais e protectores da mucosa.

Titulo/subtítulo

Complicações Intraoperatórias

Esófago

Nº de doentes (34)

Complicações peroperatórias imediatas

Complicações pós-operatórias

Mortalidade

Esofagectomia transhiatal com esofagogastrostomia

21 (61,76

%)

Pneumotorax esquerdo (8,82%)

Laceração da traqueia e bronquio (5,88)

Pneumotorax direito (5,88%)

Pneumotorax bilateral (2,94%)

• Fístula Cervical (29,41%)

• Estenose da anastomose cervical (23,52%);

• Tromboembolismo Pulmonar (11,76%);

• Sepse (11,76%);

• Disfonia (5,88%);

• 4 por Tromboembolismo pulmonar;• 2 por sepse;

Esofagectomia com toracotomia e anastomose esofagogástrica cervical

6 (17,64

%)

Esofagectomia com toracotomia e anastomose esofagogástrica intratorácica

2 (5.88%)

Complicações da Cirurgia do Cancro de Esófago no H. Univ. de Maracaibo (1983-2001)

Titulo/subtítulo

Complicações Tardias Esófago

perfuração esofágica

Health & Medicine