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UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
ESCOLA DE ENFERMAGEM AURORA DE AFONSO COSTA
COORDENAÇÃO GERAL DE PÓS-GRADUAÇÃO
MESTRADO PROFISSIONAL ENFERMAGEM ASSISTENCIAL -MPEA
RODRIGO PEREIRA COSTA TAVEIRA
ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NA EQUIPE DE SAÚDE
DURANTE PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA EM
UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA PEDIÁTRICA:
Proposta de Protocolo
Orientador: Profa. Dra. Fátima Helena do Espírito Santo
Niterói, RJ
2018
ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NA EQUIPE DE SAÚDE DURANTE PARADA
CARDIORRESPIRATÓRIA EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
PEDIÁTRICA: Proposta de Protocolo
Autor: Rodrigo Pereira Costa Taveira
Orientador: Profa Dra Fátima Helena do Espírito Santo
Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado Profissional em
Enfermagem Assistencial da Escola de Enfermagem Aurora de
Afonso Costa da Universidade Federal Fluminense, como parte dos
requisitos para obtenção do Título de Mestre.
Linha de pesquisa: O cuidado de enfermagem para os grupos humanos
Niterói, RJ
2018
Rodrigo Pereira Costa Taveira
ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NA EQUIPE DE SAÚDE DURANTE PARADA
CARDIORRESPIRATÓRIA EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
PEDIÁTRICA: Proposta de Protocolo
Aprovado em:
BANCA EXAMINADORA
__________________________________________________
Profa. Dra. Fátima Helena do Espírito Santo - Presidente
EEAAC/UFF
__________________________________________________
Prof. Dr. Carlos Magno Carvalho da Silva – 1º Examinador
EEAP/UNIRIO
__________________________________________________
Profa. Dra. Eny Dorea Paiva - 2º Examinador
EEAAC/UFF
__________________________________________________
Prof. Dr. Tadeu Lessa da Costa -Suplente
UFRJ/MACAÉ
__________________________________________________
Prof. Dr. Rodrigo Leite Hipólito - Suplente
EEAAC/UFF
Niterói, RJ
2018
DEDICATÓRIA
Aos meus avôs maternos que são exemplo de pessoa e cidadãos! Meu avô, Seu Fernando
Pereira da Cunha, como exemplo de pessoa honesta e integra que trabalhou como agricultor e
minha avó, Dona Maria das Dores da Cunha, que além de cuidar de 10 filhos trabalhou por 25
anos como professora alfabetizando jovens e adultos e entre eles filhos e sobrinhos!
A todos os pacientes que podem vir a ser beneficiados com este estudo!
AGRADECIMENTOS
Agradecer primeiramente a Deus, como de praxe, pois sem essa energia poderosa para nos
guiar, todo caminho acaba sendo mais árduo.
À minha mãe, que sempre foi uma incentivadora ferrenha com relação aos estudos, desde a
minha infância até os dias de hoje.
À minha orientadora Fátima Helena, por acreditar nesse projeto e em mim e por toda
paciência que teve com minhas oscilações durante todo esse percurso e por saber respeitar os
momentos certos com uma percepção muito refinada.
Ao meu amigo Jorge Luiz Lima, que me ajudou muito nessa caminhada com conselhos
preciosos, sempre me incentivando a não desistir.
À minha namorada Drielly Monteiro, pelo incentivo e ajuda em alguns pontos tecnológicos.
Aos componentes da Banca: Professor Doutor Carlos Magno Carvalho da Silva, Professora
Doutora Eny Dorea Paiva, Professor Doutor Tadeu Lessa da Costa, Professor Doutor Rodrigo
Leite Hipólito. Agradeço por dedicarem seu tempo e participarem desse momento importante!
Muito obrigado!
RESUMO
Dentre as diversas situações que podem ocorrer na unidade de terapia intensiva (UTI) e em
outros ambientes hospitalares, indiscutivelmente nenhuma supera a prioridade de atendimento
a parada cardiorrespiratória (PCR) e ações bem organizadas e planejadas diminuem as
sequelas e influenciam nos resultados do atendimento. Os treinamentos também são
importantes para identificação prévia da parada cardiorrespiratória. Segundo a American
Heart Association, parada cardiorrespiratória (PCR) se define como irresponsividade
(inconsciência), ausência de respiração (apnéia) ou presença de respiração agônica (gasping) e
ausência de pulso central. Lembrando que o pulso só deve ser checado por profissional de
saúde. Importante destacar que não devemos apenas saber abordar o paciente com PCR, mas
também saber quando não iniciar as manobras de RCP. As UTIs Pediátricas em especial, são
mais complexas do que as UTIs adultas, pois além de lidar com crianças extremamente graves
com diferentes patologias, o profissional também tem que acolher e cuidar dos pais, sem
deixar que os sentimentos despertados enrijeçam comportamentos tecnicistas dos
profissionais, para evitar seu distanciamento do paciente. Embora a PCR seja evento passível
de ocorrer em qualquer ambiente, de saúde ou não, a Unidade de Terapia Intensiva (UTI) está
entre os locais em que há maior ocorrência, pois essas unidades assistem pacientes
gravemente enfermos e com instabilidade hemodinâmica. O presente estudo tem como objeto
a atuação do enfermeiro na equipe de saúde durante PCR na UTI pediátrica e como questão
norteadora: Como se caracteriza a atuação do enfermeiro na equipe de saúde durante PCR na
UTI pediátrica? O estudo tem como objetivos: Elaborar um protocolo de atendimento
assistencial para atuação da equipe de enfermgaem no manejo da PCR na UTI pediátrica;
Caracterizar a produção científica sobre atuação do enfermeiro na PCR em UTI pediátrica e
Discutir a atuação do enfermeiro na equipe de saúde durante PCR na UTI pediátrica. Trata-se
de um estudo descritivo exploratório realizado em duas etapas: Revisão integrativa da
literatura realizada entre março e maio de 2017, onde se buscou identificar evidências
científicas sobre a atuação do enfermeiro na PCR em UTI pediátrica e Elaboração do
protocolo de atendimento assistencial para atuação da equipe de enfermagem no manejo da
PCR em UTI pediátrica. Os resultados indicaram que muitos são os fatores que influenciam
no atendimento a vítima de PCR, porém manter atualizado o conhecimento técnico científico
com relação a esse tema parece ser o principal fator para realizar um atendimento de rápido e
sistematizado com a maior qualidade possível, como é preconizado pelas diretrizes da
American Heart Association (AHA). Nesse contexto o enfermeiro é elemento importante
devido à flexibilidade na sua atuação, seja ela gerencial ou assistencial, enquanto líder da
equipe. O nível de conhecimento do enfermeiro e dos profissionais que atuam na PCR vai
influenciar na sobrevida do paciente que é atendido. Entretanto, não foram encontrados
estudos específicos sobre a atuação do enfermeiro e da equipe de enfermagem durante a PCR.
Os estudos selecionados abordam principalmente aspectos relacionados ao treinamento e
níveis de conhecimento desses profissionais sobre PCR e RCP e ferramentas tecnológicas, o
que aponta lacunas do conhecimento para outras investigações. Assim, conclui-se o estudo
com uma proposta de fluxograma que visa favorecer a sistematização do atendimento pelos
profissionais durante PCR na UTI pediátrica.
Descritores: Enfermeiro, Enfermagem, Unidades de Terapia Intensiva Pediátrica, Parada
Cardiorrespiratória.
Abstract
Among the several situations that can occur in an Intensive Care Unit (ITU) and in other
hospital environments, indisputably none of them is a most importante priority as a medical
care than the cardiorespiratory arrest (CRA). Consequently, well organized and planned
actions can dicrease the numbers of sequelaes and can also influence in the results of the
medical care. The training programns are also very importante for the previous identification
of the cardiorespiratory arrest (CRA). According to the American Heart Association, the
cardiorespiratory arrest (CRA) is defined as unresponsive (unconsciousness), lack of
breathing (apnea) or the presence of agonal breathing (gasping respiration) and the lack of
central pulses. Reminding that the pulse should only be checked by professionals of the health
care area. Furthermore, it is importante to highlight that we should not only know how to
approach the patient with CRA, but also know when not to procede with CRA maneuvers.
The pediatric ICUs in special, are more complex than the adult ones, for in addition to dealing
with extremely severe cases of children with different pathologies, the professional has also to
accept and give support to the parents, without letting the affection of this relationship to
tighten the technical behaviour of the professionals, avoiding creating a distance towards the
patient. Although, the CRA is an amenable event in any environment, health care or not, the
Intensive Care Unit (ICU) is among the places where it mostly occurs, once these units assist
pacients extremely ill and with hemodynamic instability. The presente study has as his own
object of reseach, the practice of the nurse in the health staff during a CRA in a pediatric ICU
and as a main question: How is described the practice of the nurse in a medical staff, during a
CRA, in a pediatric ICU? This study aims to: Develop a heath care protocol for the practice of
the nursing staff in the handling of the CRA in a pediatric ICU; Define the scientific
production among the practice of the nurse during CRA in pediatric ICU and Discuss the
practice of the nurse in the health care staff during CRA in a pediatric ICU. This is an
exploratory descriptive study conducted in two stages: Integrative literature review of what
was published between march and may of 2017, when was researched scietific evidences
about the practice of the nurse during CRA in a pediatric ICU and in the development of a
health care protocol for the practice of the nursing staff in the handling of the CRA in a
pediatric ICU. The results indicate that many are the factors which have influence in the
assistance of the victim of a CRA, but it appears to be crucial to have a fast, systematized and
quality assistance of the victim of CRA, it is also important the continuous research about this
theme and to maintan updated the scientific technical knowledge about it, as it it proposed by
the American Heart Association (AHA). In this context the nurses are a key element due to
their flexibility on the actions, being them managerial or of assistance, as a lider of a staff.
The level of knowledge of a nurse and of the professionals that work with CRA will influence
the survival time of the patient who is assisted. On the other hand, it was not found specific
studies about the pratice of the nurse and the nursing staff, during a CRA. The selected studies
mainly approach the aspects related about training and levels of knowledge of theses
professional related to CRA in a pediatric ICU. Therefore, the study is concluded with a
proposal of a flowchart which aims to benefit the systematisation of the assistance provided
by the professionals during CRA in a pediatric ICU.
Keywords: Nurse, Nursing, Pediatric Intensice Care Units, Cardiorespiratory arrest.
LISTA DE SIGLAS
UTI: Unidade de terapia intensiva
PCR: Parada cardiorrespiratória
RCP: Ressuscitação cardiopulmonar
AHA: American Heart Association
ILCOR: International Liaison Committeon Resuscitation
ERC: European Resuscitation Council
IAHF: Inter American Heart Foundation
HSFC: Heart and Stroke Foundation of Canada
ARC: Australian Resuscitation Council
NZRC: New Zeland Resuscitation Council
RCSA: Resuscitation Councilof Southern Africa
EUA: Estados Unidos da América
M S: Ministério da Saúde
UTI: Unidade de Terapia Intensiva
UTIPs: Unidades de terapia intensiva pediátrica
AESP: Atividade elétrica sem pulso
FA: Fibrilação Atrial
IAM: Infarto Agudo do Miocárdio
UCO: Unidades Coronarianas
SBV: Suporte Básico de Vida
SAV: Suporte Avançado de Vida
GRADE: Grading of Recommendation Assessment, Development and Evaluation
TVSP: Taquicardia Ventricular sem Pulso
DEA: Desfibrilador automático externo
ONR: Ordem de não reanimação
CRM: Conselho Federal de Medicina
PBE: Prática Baseada em Evidência
BDENF: Base de Dados da Enfermagem
IBECS: Índice Bibliográfico Espanhol de Ciências da Saúde
BVS: Biblioteca Virtual de Saúde
LILACS: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde
MEDLINE: Medical Literature Analysis and Retrieval System Online
SCIELO: Scientific Eletronic Library Online
SAMU: Service d´Aide Médicale d´Urgence
ECMO: Equipamento de ressuscitação cardiopulmonar extracorpórea
SAMU: Serviço de Atendimento Móvel de Urgência
CE: Carros de emergência
TOT: Tubo orotraquel
TRR: Times de Resposta Rápida
RI: Revisão Integrativa
DeCS: Descritores em Ciência da Saúde
LISTA DE FIGURAS, QUADROS E GRAFICOS
Página
Figura 1 - Seleção dos artigos encontrados na BVS ................................................ 41
Figura 2 - Identificação de evidências para construção do protocolo assistencial
para atuação da equipe de enfermagem na PCR em UTI pediátrica ........................
43
Gráfico 1 - Distribuição dos artigos selecionados por base de dados ..................... 44
Gráfico 2 - Distribuição dos artigos selecionados por país de origem .................... 45
Gráfico 3 - Distribuição dos artigos selecionados por revista ................................ 46
Gráfico 4 - Distribuição dos artigos selecionados por profissão............................. 46
Gráfico 5 - Distribuição dos artigos selecionados por ano de publicação dos
artigos ........................................................................................................................
47
Gráfico 6 - Distribuição dos artigos selecionados por tipo de estudo .................... 47
Quadro 1: Artigos distribuídos em suas categorias temáticas .............................. 48
Figura 3: Represenção da dinâmica de atendimento ao paciente com risco de PCR
na UTI.......................................................................................................................
79
SUMÁRIO
Pagina
INTRODUÇÃO
O tema e sua contextualização ................................................................................... 14
Objetivos .................................................................................................................... 19
Justificativa e Relevância ........................................................................................... 19
CAPÍTULO I: FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
Histórico da parada cardiorrespiratória e aspectos legais .......................................... 24
Aspectos da parada cardiorrespiratória na pediatria .................................................. 26
Atuação do enfermeiro na parada cardiorrespiratória ............................................... 30
Ensino da parada cardiorrespiratória na enfermagem .............................................. 31
Aspectos éticos na ressuscitação cardiopulmonar ..................................................... 33
CAPÍTULO II: METODOLOGIA
Tipo de estudo ............................................................................................................ 38
Produção de dados ..................................................................................................... 38
Etapa 1: Revisão Integrativa ............................................................................... 38
Etapa 2: Elaboração do Protocolo ....................................................................... 42
CAPÍTULO III: EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS SEGUNDO REVISÃO
INTEGRATIVA DA LITERATURA E DIRETRIZES DA AMERICAN
HEART ASSOCIATION
Revisão integrativa da literatura ................................................................................ 44
Categorização os artigos selecionados: Resultados..................................................
Discussão...........................................................................................................
Atuação na unidade de terapia Intensiva e durante parada cardiorrespiratória e
fatores que podem comprometê-la ............................................................................
44
48
48
Função do enfermeiro na parada cardiorrespiratória ............................................... 52
Conhecimentos sobre Parada Cardiorrespiratória ..................................................... 56
Educação continuada e treinamento/capacitação ...................................................... 58
Ferramentas e tecnologias utilizadas na parada cardiorrespiratória .......................... 60
Parada cardiorrespiratória na pediatria ...................................................................... 63
Síntese ........................................................................................................................ 65
Comparação dos tópicos encontrados na primeira e segunda revisão integrativa ....... 66
Atendimento a parada cardiorrespiratória segundo as diretrizes internacionais da
American Heart Association.......................................................................................
67
Suporte básico de vida ............................................................................................... 67
Compressões torácicas ............................................................................................... 68
Vias aéreas e ventilação ............................................................................................. 69
Ciculação ................................................................................................................... 71
Suporte avançado de vida ......................................................................................... 71
Equipes de reanimação cardiopulmonar .................................................................... 72
Monitorização e via para administração de medicamentos no suporte avançado de
vida ............................................................................................................................
72
Algoritmos na ressuscitação cardiopulmonar ............................................................ 75
Ressuscitação cardiopulmonar no suporte avançado de vida .................................... 75
Folha de Parada .......................................................................................................... 76
Educação .................................................................................................................... 76
CAPÍTULO IV: PROTOCOLO DE MANEJO DA PARADA
CARDIORRESPIRATÓRIA
Construindo o Protocolo ............................................................................................ 78
Protocolo de atendimento assistencial para atuação da equipe de enfermagem no
manejo da Parada cardiorrespiratória na unidade de terapia intensiva pediátrica........
80
CONSIDERAÇÕES FINAIS .................................................................................... 87
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 89
APÊNDICES
Apêndice A: Categorização dos artigos selecionados na BVS para revisão
integrativa .....................................................................................................................
113
Apêndice B: Fluxograma – Esquema do protocolo de atendimento assistencial para
atuação da equipe de enfermagem no manejo da parada cardiorrespiratória na
unidade de terapia intensiva pediátrica .......................................................................
129
ANEXOS
Anexo A: Cadeias de sobrevivência da American Heart Association ......................... 130
Anexo B: Algoritmo de suporte básico de vida ........................................................... 131
Anexo C: Resumo dos componentes para ressuscitação cardiopulmonar de alta
qualidade no suporte básico de vida .............................................................................
132
Anexo D: Limites de pressão arterial sistêmica em neonatal e pediatria ..................... 133
Anexo E: Algoritmo de suporte avançado de vida ...................................................... 134
Anexo F: Resumo dos medicamentos usados no suporte avançado de vida ............... 135
Anexo G: Exemplo de “folha de parada” ..................................................................... 136
14
INTRODUÇÃO
O Tema e sua contextualização
Dentre as diversas situações que podem ocorrer na unidade de terapia intensiva (UTI)
e em outros ambientes hospitalares, indiscutivelmente nenhuma supera a prioridade de
atendimento a parada cardiorrespiratória (PCR). Ações bem organizadas e planejadas
diminuem as sequelas e influenciam nos resultados do atendimento. Os treinamentos também
são importantes para identificação prévia da parada cardiorrespiratória.1-2
Deve-se ter em mente, que a PCR é sempre um fenômeno inesperado e não desejável,
seja em um paciente enfermo que esteja hospitalizado ou indivíduo hígido. Esse fato justifica
a realização das manobras de ressuscitação cardiopulmonar (RCP).3
A PCR é estudada por vários conselhos e associações, como a American Heart
Association (AHA) e a International Liaison Committeon Resuscitation (ILCOR) que é
formada por vários membros como: European Resuscitation Council (ERC), Inter American
Heart Foundation (IAHF), Heart and Stroke Foundation of Canada (HSFC), Australian
Resuscitation Council (ARC), New Zeland Resuscitation Council (NZRC) e o Resuscitation
Councilof Southern Africa (RCSA). Eles realizam estudos e aprimoram técnicas de
ressuscitação cardiopulmonar (RCP) por meio da elaboração e padronização de condutas e o
treinamento de profissionais de saúde e leigos.2
Segundo a American Heart Association, parada cardiorrespiratória (PCR) se define
como irresponsividade (inconsciência), ausência de respiração (apneia) ou presença de
respiração agônica (gasping) e ausência de pulso central. Lembrando que o pulso só deve ser
checado por profissional de saúde. Importante destacar que não devemos apenas saber abordar
o paciente em PCR, mas também saber quando não iniciar as manobras de RCP.4-5
No paciente pediátrico, que apresenta frequência cardíaca menor ou igual a 60
batimentos e com sinais de má perfusão (ex: enchimento capilar lentificado e cianose central),
também deve ser dado o alerta de PCR.6
Anualmente, nos Estados Unidos da América (EUA), mais de 15000 crianças sofrem
PCR fora do hospital e cerca de 2% do total de crianças admitidas em unidades de terapia
intensiva pediátrica (UTIPs) sofrem PCR durante a hospitalização.3,7
Na área da saúde a tecnologia é classificada em leve, leve-dura e dura. A leve é a
relação entre as pessoas, sendo nesse caso o usuário e o profissional; a leve-dura é o saber
15
estruturado e gestão de serviço de cada categoria profissional e a dura é o maquinário e
equipamento, estruturas organizacionais e normas.8
Toda essa tecnologia deve ser usada de maneira integrada dentro dos hospitais, com
objetivo de proporcionar a melhor assistência ao usuário. Dentro dessa organização, as UTIs
têm uma grande diversidade de equipamentos complexos e ampla gama de profissionais
especializados.9
O período entre as décadas de 1950 e 1970 é marcado pelo aparecimento das primeiras
unidades de terapia intensiva (UTI), diferenciadas dos outros setores por serem unidades
especializadas e com equipamentos sofisticados, sendo mais efetivo reunir os pacientes graves
em local único.10-11 A UTI, dentro do hospital, é o setor que presta atendimento a pacientes de
alto risco com uso expressivo de alta tecnologia, reunindo recursos artificiais que dão suporte
para manutenção da vida, sendo exigido comprometimento e qualificação do profissional.12-14
O Ministério da Saúde (MS) classifica a unidade de terapia intensiva como setor
especializado e tecnológico, que deve ser ocupado por profissionais altamente capacitados,
tanto no conhecimento teórico como no prático, tendo sempre o mesmo objetivo que é o de
salvar e/ou prolongar a vida da melhor maneira.15
As UTIs podem ser destinadas para atendimentos a adultos, a crianças e para bebês
pré-termos ou recém-nascidos a termo com alguma disfunção orgânica. Em alguns casos,
existem as unidades especializadas em atendimentos cardiológicos clínicos e cirúrgicos,
chamadas de Unidades Coronarianas (UCO).16
Em UTI adulto, pediátrico e neonatal, a abordagem da PCR vai ser diferente, pois o
paciente adulto normalmente entra em PCR devido a causas cardiovasculares, por exemplo,
infarto agudo do miocárdio (IAM), com súbita e inesperada fibrilação ventricular (FV). Os
recém-nascidos e os pacientes pediátricos entram em PCR principalmente por hipoxemia e
acidose, causada por insuficiência respiratória ou circulatória, evoluindo de bradiarritmias
para assistolia ou atividade elétrica sem pulso (AESP).5 A RCP no adulto é completamente
orientada para rápida desfibrilação, com desfecho geralmente favorável, na criança, os ritmos
cardíacos apresentados, tornam o prognóstico mais sombrio, apesar das tentativas de RCP
adequada.5,7
A PCR pode ocorrer por falência respiratória e circulatória e diferente da deterioração
circulatória, a falência do sistema respiratório ocorre de modo gradativo, sendo possível
identificar precocemente esses sinais e promover medidas para melhorar ou reverter a
16
oxigenação e ventilação. Esses sinais de insuficiência respiratória que antecedem a falência
respiratória são taquipneia, taquicardia, desconforto respiratório como uso de musculatura
acessória (tiragem subcostal, intercostal e retração de fúrcula) e batimento de asa de nariz.5
A PCR na criança, mesmo sendo inesperada, muitas vezes pode ser prevenida e/ou
antecipada. Diversos hospitais pediátricos têm desenvolvido sistemas para prevenção da PCR
com a criação de equipes de emergência, também chamadas de resposta rápida, que são
solicitadas em ocasiões onde há presença de sinais de alerta nas crianças hospitalizadas,
mostrando resultados positivos na prevenção da PCR.3,17-18
Pode ser dito que a criança admitida na Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica
(UTIP) em PCR, geralmente não foi adequadamente avaliada ou tratada nas horas anteriores a
esse evento, ou mesmo nem monitorizada corretamente durante sua transferência. Dentro da
UTI, a criança que sofre PCR, diversas vezes não estava suficientemente monitorizada ou os
sinais de alerta apresentados não foram valorizados anteriormente ao evento.3
Na UTI, como o próprio nome sugere, existem muitos procedimentos invasivos e
complexos, sendo muito comum o surgimento de situações que exigem a tomada de decisões
rápidas e seguras.19 Ambiente extremamente estressante, pois objetiva assistir pacientes
graves que necessitam de cuidados contínuos e observação constante e crítica.12, 20
As UTIs Pediátricas em especial, são mais complexas do que as UTIs adultas, pois
além de lidar com crianças extremamente graves com diferentes patologias, o profissional
também tem que acolher e cuidar dos pais, sem deixar que os sentimentos despertados
enrijeçam comportamentos tecnicistas dos profissionais, para evitar seu distanciamento do
paciente.21,16 Na criança que está internada na UTI, para chegar a melhor conduta, deve-se
realizar uma monitorização adequada, juntamente com o tratamento direcionado à estabilizar
parâmetros laboratoriais e clínicos.22
Em relação aos profissionais, a partir da minha experiência como enfermeiro
assistencial dentro de unidades de terapia intensiva, tanto pediátricas, como adultas, percebe-
se uma grande deficiência no conhecimento desses profissionais em geral com relação ao
tema PCR/RCP. Observa-se que coisas simples como checar o “carrinho de parada”,
laringoscópio, organizar a equipe durante o atendimento a PCR, observar horário de inicio da
PCR, registrar adequadamente o ocorrido no prontuário, nem sempre são feitos da maneira
como é preconizado.
17
Vários estudos mostram a deficiência de conhecimento sobre PCR e RCP, tanto dos
enfermeiros como da equipe de enfermagem.23-24 Percebe-se o despreparo do profissional de
saúde, especificamente do enfermeiro, que está entrando no mercado de trabalho, apesar dos
esforços para normatizar, implementar e divulgar treinamentos em RCP.25-27
Na minha experiência profissional observo que a equipe de saúde nem sempre segue a
sequência das manobras de RCP preconizada pelo algoritmo de PCR o que pode repercutir na
demora para detectar os sinais da PCR e iniciar as manobras, a desfibrilação e infusão de
medicamentos entre outros.
O Suporte Básico de Vida (SBV) que hoje em dia é largamente descrito na literatura e
que foi introduzida na década de 1960, significa um grande avanço na sobrevida de vítimas
com PCR, aumentando suas chances de continuar a viver. Nas primeiras décadas de sua
introdução no tratamento da PCR, o SBV não era tão valorizado, pois eram priorizadas as
condutas mais invasivas de Suporte Avançado de Vida (SAV). Nas ultimas décadas isso
mudou, pois inúmeros estudos têm confirmado a suspeita de que as condutas e manobras de
RCP não vinham ocorrendo de forma adequada e/ou eficaz por falha humana, como demora
no reconhecimento da PCR, retardo no início das manobras de SBV, compressões cardíacas
mal executadas e ineficazes, interrupções demasiadas nas compressões torácicas, entre
outras.28-30
É observada dificuldade por parte dos enfermeiros para reconhecer a PCR e as
condutas certas a serem assumidas, havendo até mesmo a realização de condutas contrárias
(ex: manobras realizadas na sequência errada ou de forma errada, interromper a massagem
desnecessariamente) ao que é preconizado internacionalmente.26 Como estratégia para
promover mudanças e melhorar a formação dos profissionais, pode-se usar a educação
permanente na UTI. Essa forma de gerência vai contribuir para o ganho de novos
conhecimentos, havendo possibilidades de mudanças na forma dos sujeitos pensarem e
agirem.31
O enfermeiro deve participar integralmente do atendimento a PCR, que vai desde a
identificação de uma PCR, inicio ou participação das manobras, realizarem procedimentos
invasivos, ajudar a organizar o atendimento iniciando pelo que é preconizado
internacionalmente, entre outros.
Assim, o enfermeiro participa tanto do SBV como do SAV e tem como papel a
reanimação cardiorrespiratória contínua (manobras de RCP), garantir acesso venoso
18
periférico, administração de fármacos conforme orientação médica, monitorização do ritmo
cardíaco e dos outros sinais vitais, registro dos acontecimentos, notificação ao médico
plantonista, bem como relatar os acontecimentos aos membros da família, sendo que o apoio
para os familiares e amigos é muito importante nesta ocasião.4-5, 32
Por atuar tanto no SBV como no SAV, o enfermeiro deve saber diferenciá-los, onde o
SBV é a sequência de manobras e procedimentos da ressuscitação cardiorrespiratória que
objetiva substituir as funções cardíacas (compressões torácicas) e respiratórias (abertura de
via aérea e ventilação artificial) e o SAV, que compreende uma série de medidas utilizadas
quando o SBV não for suficiente para reverter uma PCR, como a administração de
medicamentos, via aérea avançada e monitorização adequada do paciente, permitindo a
manutenção das funções circulatória e respiratória. O SAV frequentemente ocorre quando o
paciente se encontra em um ambiente de cuidados avançados.3
Observa-se que o enfermeiro parece exercer influência muito grande não só nas ações
da equipe de enfermagem, mas também nas ações da equipe multidisciplinar, isso de acordo
com o seu nível de conhecimento, sendo fator crítico para determinar o sucesso do
atendimento.24
Para um atendimento eficaz e seguro, a equipe de saúde deve dominar de maneira
medular o conhecimento sobre PCR, onde as instituições/hospitais devem garantir
treinamento regular para que isso seja possível. Sabe-se que o atendimento à parada
cardiorrespiratória envolve a necessidade de constantes avanços no conhecimento dos
profissionais de enfermagem sobre os cuidados prestados, bem como exige aperfeiçoamento
da atuação da equipe multidisciplinar com a valorização dos diversos saberes.33
Nos últimos 25 anos, observou-se aumento na taxa de sobrevivência após alta
hospitalar de unidades de terapia intensiva pediátricas, com desfecho neurológico favorável,
devido ao uso de novas tecnologias como o uso de membrana de circulação extracorpórea na
PCR refratária.34
Outro ponto a ser destacado é que durante a graduação esse assunto não foi abordado
com profundidade, mesmo sendo tão importante para a formação do profissional. Percebe-se
que pouco se estuda sobre o assunto. Em toda a minha graduação apenas uma matéria
abordava o tema de maneira mais específica, sendo que a mesma era optativa e muito
disputada entre os alunos. Por último, é durante a prática em cursos ou durante os anos de
trabalho que os profissionais adquirem o conhecimento sobre PCR.
19
Muitos estudantes de enfermagem, mesmo após conclusão da graduação, não
apresentam conhecimento e preparo suficiente para o atendimento de PCR em crianças.35
Para que o atendimento seja eficaz, é necessário que o enfermeiro esteja capacitado
para exercer os procedimentos necessários a esse tipo de situação emergencial. Dentro disso,
ressalta-se a importância da competência técnico-científica dos profissionais e a necessidade
de protocolos de atendimento que visem à organização e sincronização das ações nessas
situações.33
Embora a PCR seja evento passível de ocorrer em qualquer ambiente, de saúde ou não,
a Unidade de Terapia Intensiva (UTI) está entre os locais em que há maior ocorrência, pois
essas unidades assistem pacientes gravemente enfermos e com instabilidade hemodinâmica,
necessitando que a equipe aprimore suas habilidades cognitivas, motoras e atualização sobre
as manobras de RCP.36
Nesse sentido, o estudo tem como objeto a atuação do enfermeiro na equipe de saúde
durante PCR na UTI pediátrica
Para desenvolvimento do estudo foi elaborada a questão norteadora: Como se
caracteriza a atuação do enfermeiro na equipe de saúde durante PCR na UTI pediátrica?
1.1 Objetivos
1.1.1 Objetivo Geral
Elaborar um protocolo de atendimento assistencial para atuação da equipe de enfermagem no
manejo da PCR na UTI pediátrica.
1.1.2 Objetivos Específicos
Caracterizar a produção científica sobre atuação do enfermeiro na PCR em UTI pediátrica;
Discutir a atuação do enfermeiro na equipe de saúde durante PCR na UTI pediátrica;
Justificativa e Relevância
A PCR constitui importante causa de mortalidade mundial e a necessidade de atitudes
rápidas e precisas oferecendo o suporte básico e avançado demonstra que é de extrema
importância manter-se atualizado e capacitado diante das novas diretrizes no atendimento de
pacientes em PCR, independente da especialidade desse profissional de saúde.37,5
Os profissionais de enfermagem, geralmente, são os primeiros que detectam a PCR e
devem iniciar as manobras de suporte básico de vida enquanto aguardam a chegada da equipe
20
de suporte avançado.38 Nessas situações, o enfermeiro, constantemente, se encontra na linha
de frente, tornando-se o profissional que primeiro pode identificar a evolução do paciente para
a parada cardiorrespiratória.33
Em estudo realizado nos Estados Unidos da América, foi constatado que é o
enfermeiro que reconhece a PCR em mais de 60% dos casos, pois é o profissional de saúde
que está diretamente mais tempo em contato com o paciente. Percebe-se importância
fundamental para prevenir e identificar a PCR, assim como iniciar as manobras de RCP.39 Daí
observa-se como é essencial e importante o ensino e treinamento detalhado sobre PCR/RCP,
especialmente para os enfermeiro que prestam assistência a pacientes com alto risco de
morte.39,35
A aplicação imediata, competente e segura das manobras de reanimação
cardiopulmonar, por parte da equipe que primeiro detecta essa situação, é fator que contribui
para o sucesso do atendimento e consequente sobrevida da vítima de PCR.40,5
As diretrizes mais atualizadas, já trabalham com o foco da prevenção da PCR, com
medidas de intervenção como abertura de vias aéreas e oferta de oxigênio, ao serem
identificados pacientes com quadro de insuficiência respiratória, por exemplo, que evolui para
falência do sistema, com apneia, cianose, palidez cutânea e perda ou rebaixamento do nível de
consciência. Cientificamente é demonstrado que a identificação precoce destes sinais e a
instituição rápida de medidas adequadas de suporte melhoram as chances de sobrevida com
menores sequelas. Isso tem uma maior importância dentro da pediatria, pois a maioria das
causas de PCR são devido à hipoxemia.5
Ainda dentro da questão da prevenção, no ultimo protocolo de atendimento a PCR,
foram instituídas duas cadeias de sobrevivência para PCR, intra-hospitalar e extra hospitalar,
onde na cadeia de sobrevivência intra-hospitalar o primeiro elo é vigilância e prevenção.5 A
união de esforços entre os membros da equipe multiprofissional proporciona ao paciente, quer
seja em PCR ou não, melhor qualidade de assistência da qual o enfermeiro é imprescindível.23
Durante a PCR, é importante que a atuação da equipe de enfermagem seja coordenada
e articulada em todas as ações a serem executadas. O reconhecimento precoce das
emergências cardíacas determina o aumento da sobrevida dos pacientes.36 Na PCR durante a
década de 1950, apenas dois por cento dos pacientes sobreviviam. Conforme os profissionais
de enfermagem foram ganhando conhecimento e sendo capacitados cientificamente, esse
índice foi para 70 por cento, após socorro imediato.41
21
Entretanto, para que o atendimento seja eficaz, é necessário que o enfermeiro esteja
capacitado para exercer os procedimentos necessários a esse tipo de situação emergencial.
Dentro disso, ressalta-se a importância da competência técnico-científica dos profissionais e a
necessidade de protocolos de atendimento que visem à organização e sincronização das ações
nessas situações.33
Nesse sentido, muitas vezes a equipe de enfermagem detecta os sinais de PCR,
dispara o chamado de emergência, entretanto não inicia as manobras de reanimação
cardiopulmonar, limitando-se a levar o equipamento de reanimação até a beira do leito do
paciente e esperar a chegada do médico plantonista.42 Importante lembrar que essa
dificuldade no atendimento não se restringe à equipe de enfermagem, sendo observada,
muitas vezes, em outros profissionais da área de saúde que participam do atendimento em
PCR.23
Sabendo que o tempo de atendimento ao paciente vítima de PCR é fundamental para a
sua sobrevida e melhor prognóstico, é muito importante que os profissionais da área de saúde
estejam preparados técnica e cientificamente para atuar durante as manobras de reanimação
cardiopulmonar. Percebendo que a equipe multiprofissional, pode apresentar e apresenta na
maioria das vezes profissionais com deficiência no conhecimento relacionado à atuação em
PCR, e tendo presenciado, participado e atuado em muitas PCR devido à experiência
profissional, percebe-se que se o enfermeiro da equipe domina o assunto, algumas dessas
deficiências podem ser amenizadas, evitando mais prejuízo ao paciente.23
Durante as situações de emergência como a PCR, a equipe de enfermagem, tem a
obrigação de dominar o conhecimento e ter preparo técnico, assim com, acesso a materiais
tecnológicos, para alcançar atendimento de qualidade ao paciente em PCR.43 Como líder, o
enfermeiro tem como função coordenar a equipe e gerenciar a assistência prestada ao
paciente, consequentemente esse indivíduo é quem exerce influência, não só na equipe de
enfermagem, mas entre outros membros que integram o serviço, incluindo os médicos.44
Os enfermeiros exercem liderança baseada no conhecimento das habilidades,
características individuais e necessidades dos membros da equipe de enfermagem e, no
ambiente hospitalar desenvolvem gerência mais orientada para as necessidades do serviço,
cumprindo assim normas, tarefas e reproduzindo o que é preconizado pela organização e por
outros profissionais, incluindo a equipe médica.44
22
O enfermeiro como líder, vai coordenar toda a equipe que presta assistência ao
paciente. Portanto o enfermeiro deve conhecer bem as características de cada membro dessa
equipe, para que o atendimento seja exercido da melhor maneira.43
Em revisão integrativa feita entre agosto e setembro de 2015, com o objetivo de
identificar a produção científica acerca da atuação do enfermeiro na PCR, foram encontrados
nove artigos, sendo oito (88.8%) produzidos no Brasil e um (11,1%) na Suíça. Em relação à
formação dos autores, cinco (55.5%) enfermeiros e em quatro (44.4%) a formação dos autores
não foi identificada, sendo associado a alguma instituição, entre as quais: Universidades e
Hospitais.45
Quanto ao tipo de estudo desenvolvido, dois (22.2%) estudos de pesquisa aplicada
com produção tecnológica; dois (22.2%) estudos de investigação prospectiva, intervencionista
e comparativa; um (11.1%) revisão da literatura; um (11.1%) estudo descritivo transversal,
retrospectivo; um (11.1%) estudo descritivo e quantitativo; um (11.1%) estudo qualitativo,
descritivo e exploratório; um (11.1%) estudo de corte transversal. Foram encontrados quatro
(44.4%) relacionados ao ensino teórico-prático voltado para os profissionais da equipe de
enfermagem; três (33.3%) que abordam o conhecimento dos profissionais da área de saúde
(equipe multiprofissional e de enfermagem) sobre PCR e RCP e dois (22.2%) que falam sobre
o desempenho da equipe multiprofissional e/ou equipe de enfermagem durante e após a
PCR.45
Os estudos que foram encontrados nessa pesquisa estavam voltados para o
desenvolvimento de ferramentas que auxiliam no ensino teórico-prático e para medir o nível
de conhecimento dos profissionais sobre PCR, sendo evidenciada a necessidade de
treinamento e capacitação frequentes, devido ao baixo grau de conhecimento de boa parte dos
sujeitos que participaram dos estudos.
Foi evidenciado que para o bom desempenho durante a RCP, a equipe deve ter boas
condições de trabalho, como por exemplo, acessibilidade a tecnologias e estrutura física do
ambiente de trabalho. O planejamento e liderança também influenciam esse desempenho.
Em contrapartida, nenhum estudo abordou especificamente a atuação ou liderança do
enfermeiro durante a RCP, falando apenas superficialmente de sua importância por estar entre
os primeiros da equipe a detectar possível PCR, sendo necessário explorar mais esse assunto.
O estudo apresentou limitações pela quantidade de artigos encontrados e que se encaixavam
dentro do que se queria estudar.45
23
Considerando a magnitude da PCR dentro da unidade de terapia intensiva, onde a
atuação da equipe deve ser sistematizada e qualificada para intervir prontamente e assim,
minimizar suas consequências ao paciente, este estudo espera contribuir para subsidiar
discussões sobre o tema tanto para melhorar a prática dos profissionais, como para incentivar
programas de educação permanente na instituição; além disso, espera sensibilizar os docentes
quanto à importância desse tema ser abordado mediante estratégias de simulação para
proporcionar o desenvolvimento de competências do futuro enfermeiro para atuar frente a
PCR.
No que se refere à construção do conhecimento, pretende ampliar os estudos sobre a
temática, despertando novas pesquisas que possam favorecer prática mais qualificada e
sistematizada dos profissionais de saúde, na perspectiva da atuação da equipe
multiprofissional em UTI, por meio da proposta de uso de protocolo no manejo da PCR.
24
CAPÍTULO I: FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
Histórico da Parada cardiorrespiratória e aspectos legais
Embora a ressuscitação cardiopulmonar tenha longa história que remonta aos tempos
bíblicos e se prolonga por meio dos séculos, o seu ‘nascimento’ moderno é considerado pela
maioria como tendo ocorrido em 1960, quando Koewenhoven, Jude e Knickerbocker
publicaram seu artigo sobre o uso da compressão torácica: eles destacaram que “tudo o que se
precisa são duas mãos” e de fato escreveram sobre 14 sobreviventes em universo de 20
tentativas em que utilizaram esta técnica.46
Em 1970, Milstein definiu a parada cardíaca como a cessação súbita e inesperada da
atividade mecânica ventricular útil e suficiente em indivíduo sem doença incurável,
debilitante, irreversível e crônica. Várias definições surgiram e pequenas nuances as
modificaram, porém é certo que a parada cárdica não advém de causa única, onde sua origem
deve ser investigada e diagnosticada para melhor assistir a vítima.47
Embora manobras semelhantes tenham sido descritas inúmeras vezes em períodos
anteriores, naquele momento, elas assumiriam nova importância, porque Safar havia feito
experimentos com a ventilação boca a boca e a desfibrilação externa. O que restava era juntar
esses três componentes-chave, o que aconteceu em setembro de 1960, em simpósio
organizado pelo Corpo Docente de Medicina e Cirurgia do Estado de Maryland, onde se
consagrou que “esses componentes não podiam mais ser considerados como elementos
isolados, e sim como parte da abordagem completa para a ressuscitação”.46
Naquela época, no entanto, a ressuscitação era considerada procedimento
exclusivamente médico; onde até mesmo enfermeiros e dentistas eram impedidos de executar
a prática. Assim seu impacto era limitado, apesar do grande interesse internacional.
Gradualmente, os pontos de vista foram mudando e, por volta de 1974, as grandes vantagens
de envolver o público em geral tornaram-se mais evidentes quando a American Heart
Association publicou suas primeiras diretrizes destinadas tanto aos profissionais da saúde
quanto a leigos.46
Alguns anos se passariam antes que as diretrizes de ressuscitação viessem a tornar-se
verdadeiramente internacionais. Outra vez, foi a American Heart Association que assumiu a
liderança nesse sentido. Mais de 25% dos participantes de sua conferência em Dallas, no ano
de 1992, vinham de fora dos Estados Unidos. Nesse encontro, decidiu-se criar comissão
25
internacional de especialistas dos cinco continentes para orientar a prática de ressuscitação,
grupo que mais tarde seria conhecido como a Aliança Internacional dos Comitês de
Ressuscitação (International Liaison Committeeon Resuscitation- ILCOR).48
Segundo a American Heart Association, parada cardiorrespiratória (PCR) se define
como irresponsividade, ausência de respiração efetiva e ausência de pulso central. Lembrando
que o pulso só deve ser checado por profissional de saúde. Importante frisar que não devemos
apenas saber abordar o paciente com PCR, mas saber quando não iniciar as manobras de
reanimação cardiopulmonar (RCP).4-5
Em relação à sua aplicabilidade em situações diversas, os diferentes requisitos
voltados para crianças e, posteriormente, aos lactentes e recém-nascidos, tornaram-se
rapidamente aceitos. Mais tarde, também, foram surgindo diferenças nacionais baseadas em
parte nos costumes locais e nas variações epidemiológicas. Por este motivo, o termo “diretriz”
foi descartado pelo comitê internacional dando lugar ao “consenso”, fazendo com que grupos
regionais fossem adaptando as práticas às suas necessidades específicas.46
A cadeia de sobrevivência exige a rápida notificação da PCR, assistência das pessoas
próximas à vítima, desfibrilação precoce, mesmo antes da chegada dos serviços de
emergência e de cuidados especializados. Em nenhum país, pode-se afirmar que todos esses
requisitos são atendidos de forma satisfatória. Assim como a implementação mais efetiva dos
conceitos existentes sobre as melhores práticas, as diretrizes que existem hoje em dia não
permanecerão inalteradas, mas continuarão evoluindo no mesmo passo da evolução da ciência
da ressuscitação.46
A cada cinco anos, as Diretrizes de Ressuscitação Cardiorrespiratória são revisadas,
onde nas três ultimas edições deu grande importância à realização adequada do SBV,
objetivando a recuperação da vida da vítima com a melhor qualidade possível.3
Em 2010, houve uma mudança radical na ordem das manobras do SBV, promovida
pelas Diretrizes de Ressuscitação Cardiorrespiratória, onde o “ABC” praticado por 50 anos,
passou a ser ordenado por “CAB”, priorizando as compressões torácicas, e somente depois a
abertura da via aérea e respiração artificial.6
Isso se justifica especialmente nos adultos, pois na PCR primaria nesse grupo etário,
a prioridade é fazer o sangue ainda oxigenado, circular pelo corpo e para os órgãos mais
sensíveis a hipóxia, em vez de gastar tempo precioso nas manobras de abertura de via aérea e
respiração artificial.6 Outra mudança, quando o socorrista não dispõe de respiradores manuais
26
ou dispositivos de proteção para realizar o boca a boca, tem sido preconizada apenas a
realização das compressões torácicas.5,49 Na criança, especialmente quando a PCR não tem
causa cardíaca, torna-se mandatório a realização da abertura da via aérea e da respiração,
mesmo que iniciando o SBV pelas compressões.6
Aspectos da Parada cardiorrespiratória na pediatria
A principal causa de óbitos no Brasil é a morte súbita, sendo relacionada com os
problemas cardiovasculares. Nos Estados Unidos nos últimos anos, ocorreram cerca de
330.000 óbitos causados por doença cardíaca coronariana. Estima-se que 250.000 dessas
mortes ocorrem ainda no ambiente pré-hospitalar.50 O diagnóstico de parada
cardiorrespiratória é realizado observando-se a irresponsividade do paciente, ausência de
respiração efetiva ou gasps (respiração agônica) e ausência de pulso central, lembrando que só
os profissionais de saúde devem checar o pulso. Fato importante é reconhecer que não
devemos apenas saber abordar o paciente com PCR, mas também saber quando não iniciar as
manobras de RCP.4-5
Até que o diagnóstico correto da causa da PCR seja definido, a equipe de reanimação
deverá se preocupar basicamente em manter o bombeamento sanguíneo e a função
respiratória. A PCR possui causas cardíacas e não-cardíacas. Dentro disso temos os 5 Hs e os
5Ts. Sendo respectivamente hipóxia, hipovolemia, hidrogênio (acidose), hiper/hipocalemia,
hipotermia e tóxicos, tamponamento cardíaco, tensão no tórax (pneumotórax hipertensivo),
trombose coronária (IAM), tromboembolismo pulmonar.4-5
Dentro da cadeia de sobrevivência pediátrica está a prevenção, a ressuscitação
cardiopulmonar precoce, o rápido acesso ao sistema de urgência-emergência, o precoce
suporte avançado de vida, seguido do cuidado pós-PCR.51 Reconhecer uma criança que está
prestes a entrar em PCR é essencial para evitá-la. Protocolos sistematizados e baseados em
evidências científicas têm sido publicados pela American Heart Association (AHA),
periodicamente a cada cinco anos, mantendo constante revisão por um grupo de especialistas
da área.
Nos anos de 2005, 2010 e 2015 foram lançados os últimos protocolos. Depois do ano
de 2015, foi decido pela ILCOR e AHA quando houver alguma revisão de literatura
importante ou estudo relevante para PCR ao longo desse período de cinco anos, esses estudos
seriam publicados para atualizar as recomendações no SBV e SAV. Importante frisar que
27
muito do que se sabe sobre a qualidade das manobras de RCP em crianças surgiu de estudos
isolados em um único centro. Mesmo com a realização de estudos contínuos para melhoria do
atendimento a RCP, menos de 10% das crianças vítimas de PCR fora do ambiente hospitalar
sobrevivem após a entrada no hospital e com prognóstico neurológico incerto/negativo.52
Por meio da Política Nacional de Atendimento às Urgências, de 2003 é reconhecida a
necessidade de adequada infraestrutura para o atendimento às urgências e emergências,
olhando a linha de cuidado ao paciente agudamente enfermo como um todo e principalmente
a necessidade de capacitação dos profissionais que atuam nessa área.53
Mesmo com todos os esforços, ainda estamos longe da situação ideal. Em Estudo
realizado no Uruguai, em 2009, foi analisado o grau de conhecimento sobre as manobras de
RCP de 106 pós-graduandos de pediatria. Trinta e cinco por cento dos entrevistados já
trabalhavam em emergência ou atendimento pré-hospitalar; somente 5,7% obtiveram mais de
80% de acertos nas perguntas sobre SBV e SAV em pediatria.54
Em 2010, a AHA alterou a sequencia das manobras de RCP em adultos e crianças
saindo do A-B-C para C-A-B.6 Em relação a esta mudança, é necessário esclarecer
características da PCR em crianças e o impacto das manobras iniciais de reanimação.
Apenas cerca de 15 a 30% das vítimas de PCR recebem algum suporte antes da
chegada aos serviços de emergência.55-56 Uma das causas dessa demora para iniciar as
manobras de RCP é a dificuldade técnica na abertura das vias aéreas e a aplicação da
ventilação de resgate, sendo o AB respectivamente. Sabe-se que, a rápida realização das
manobras iniciais de RCP melhoram substancialmente a sobrevida de pacientes vítimas de
PCR fora do ambiente hospitalar. Dentro disso, foi concluído, que ao iniciar as manobras com
as compressões torácicas, a reanimação poderia ser antecipada/agilizada. Ou seja, pacientes
vítimas de PCR fora do ambiente hospitalar receberiam pelo menos as compressões torácicas
antes de chegar aos serviços de emergência.55-56
Como a PCR na criança, na maioria das vezes, ocorre em virtude de insulto hipóxico
grave ou choque, sabe-se que a ventilação é muito importante na RCP pediátrica. Dessa
forma, poderíamos questionar que o início da reanimação com as compressões torácicas
poderia atrasar a ventilação e, assim, piorar o prognóstico desses pacientes. Porém, foi
constatado por estimativas, que atraso de apenas poucos segundos na primeira ventilação,
provavelmente não afeta o desfecho e acaba gerando fluxo sanguíneo para órgãos vitais
precocemente.57
28
Em 2015 para responder sobre essa recomendação, devido à carência de estudos em
humanos (os estudos são em manequins), pesquisadores de SBV e SAV em pediatria
elaboraram questões que alinharam população, intervenção, comparações e desfecho (PICO)
baseado na metodologia Grading of Recommendation Assessment, Development and
Evaluation (GRADE),58 comparando a antiga recomendação A-B-C com a nova C-A-B. As
perguntas criadas foram se há diferença no tempo para a primeira compressão, no retorno à
circulação espontânea, na sobrevida com 180 dias com bom prognóstico neurológico e na
mortalidade.59
Três ensaios clínicos baseados em simulação utilizando manequins (sendo dois em
adultos e um pediátrico) mostraram um tempo reduzido para primeira compressão torácica
com o uso da abordagem CAB em oposição a ABC. Revelaram que o tempo para a primeira
compressão foi menor na estratégia C-A-B (15,4 a 25 segundos contra 36 a 43,4 segundos).60-
62 Além disso, os dados de dois estudos de manequins mostraram que o tempo até a primeira
ventilação é adiado por apenas 5,7 a 6 segundos quando se utiliza uma sequência C-A-B,
tempo provavelmente insignificante do ponto de vista clínico.60,62 Não houve nenhum estudo
em humanos comparando o tempo para retorno à circulação espontânea, a mortalidade e a
sobrevida com 180 dias com bom prognóstico neurológico, tornando inviável a comparação.
Mesmo as evidências encontradas sendo de baixa qualidade (classe IIb), a
recomendação aparenta simplificar os treinamentos e, além disso, concorda com as
recomendações para adultos.60,62 Dispositivos automáticos de compressão torácica têm sido
desenvolvidos com o objetivo de oferecer frequência e profundidade adequadas na
compressão torácica, uma vez que manter a qualidade da reanimação tem importância
prognóstica para o paciente. Esses dispositivos podem ter feedback sobre a reanimação e,
ainda, desfibrilador automático externo acoplado. Há também pouca experiência com uso
desses dispositivos em crianças.63
Crianças vítimas de PCR súbita com Fibrilação Ventricular (FV) ou Taquicardia
Ventricular (TV) sem pulso devem receber a desfibrilação rapidamente. Isto pode ser
realizado por meio do desfibrilador manual, disponível no ambiente hospitalar, ou do
desfibrilador automático externo (DEA) (classe IIb). Sempre que possível, o desfibrilador
manual é preferível em crianças, porém, se não houver um desfibrilador manual disponível,
prefira um DEA que possui pás pediátricas e reduzem a carga para 50 a 70 joules e devem ser
29
usadas em crianças menores de oito anos ou 25kg. A utilização desses dispositivos é simples.
O custo médio de um aparelho de DEA é de cerca de 2.000 dólares.64
Se o desfibrilador manual e o DEA com atenuador de carga não estiverem disponíveis,
as pás de adulto podem ser utilizadas no bebê, ou criança com menos de oito anos de idade,
pois é melhor aplicar o choque com uma carga maior do que o preconizado para o peso, do
que não chocar o lactente ou criança em ritmo chocável, e assim acabar evoluindo para um
ritmo não chocável (assistolia ou AESP). Não é recomendado utilizar uma pá pediátrica no
adulto.46,64
As duas pás devem ser aplicadas no tórax desnudo da criança. Uma ao lado direito do
esterno, abaixo da clavícula e outra do lado esquerdo, na linha axilar média, ao lado ou abaixo
do mamilo. Se o tórax da criança for muito pequeno não sendo possível manter uma distância
mínima de 3 cm entre as pás, deve-se colocar uma pá anteriormente e outra posteriormente ao
tórax. O aparelho analisa o ritmo, carrega e dispara a carga de desfibrilação. O único cuidado
deve ser certificar-se de estar afastado do paciente no momento da carga-disparo.46
O uso do DEA vem sendo valorizado e muitos locais públicos por todo o mundo como
aeroportos e estádios de futebol já possuem o dispositivo, tornando-se importante o
conhecimento sobre seu manuseio. A AHA preconiza seu uso para crianças desde 2005 e a
ILCOR em 2003 sugeriu que todas as crianças com idade maior que um ano em PCR
tivessem ao menos um equipamento de DEA disponível para reanimação.46
Constatou-se que crianças vítimas de PCR extra-hospitalar submetidas ao SBV com
uso do DEA têm melhor sobrevida.65 Quando comparadas aos adultos, crianças de um a oito
anos de idade vítimas de PCR extra-hospitalar são menos submetidas à avaliação e choque
com DEA, embora fora do hospital a frequência de ritmos chocáveis possa chegar a cerca de
33%, conforme grande estudo nos EUA.66 Em situações nas quais somente o DEA de adulto
encontra-se disponível e seu uso é recomendado, mesmo assim, profissionais de saúde
hesitam em utilizá-lo.67-68
Tem sido dada importância ao uso do DEA por reanimadores nas escolas, sendo
recomendado pela ILCOR que este treinamento faça parte do currículo de escolas de ensino
médio.69 Nos EUA, o treinamento em SBV com uso do DEA tem sido exigido cada vez mais
para a graduação em diversas escolas, assim como na Inglaterra, demonstrando a importância
do tema.70-71
30
Embora o uso do DEA seja cada vez mais estimulado, destaca-se que não se deve
abandonar as manobras de reanimação para tentar obtê-lo. O equipamento deve estar
disponível para uso.72 A qualidade das evidências para a criança demonstra a necessidade de
realizar mais estudos em humanos. O reconhecimento da dimensão deste assunto tem levado
gestores de saúde de muitos países a envolver a população na abordagem inicial às vítimas de
PCR, entendendo que a abordagem pré-hospitalar e o SBV oportuno são insubstituíveis e
podem melhorar o prognóstico.73
Atuação do Enfermeiro na Parada cardiorrespiratória
A PCR, sendo situação extrema e estressante, vai exigir da equipe multiprofissional,
pessoa de referência para dar orientações da melhor maneira possível, para que seja garantida
assistência correta.74 O enfermeiro líder vai coordenar toda a equipe que presta assistência ao
paciente. O enfermeiro deve dominar o conhecimento sobre todas as características
individuais necessárias para o bom atendimento, e assim exercer bom trabalho em equipe. A
gerencia do enfermeiro deve se orientar pelas normas, tarefas e reproduzir o que é
preconizado ao serviço prestado, incluindo nesse meio a equipe médica.43
Esse profissional deve ser treinado para agir com muita competência frente à
gravidade de cada caso. O líder tem como papel e obrigação se manter atualizado para esta
atuação de emergência.75 Especificamente falando do enfermeiro pode-se dividir sua atuação
na PCR, sendo parte na assistência direta e outra, não menos importante, que é o registro
integral e adequado de todo o atendimento prestado.
Durante a assistência direta, seja no SBV ou SAV, o enfermeiro vai desempenhar
várias atividades como: revezamento com outros profissionais da equipe na reanimação
cardiorrespiratória contínua (manobras de RCP), garantir acesso venoso periférico,
administração de fármacos conforme orientação médica, monitorização do ritmo cardíaco,
bem como relatar os acontecimentos aos membros da família, sendo que o apoio para os
familiares e amigos é muito importante nesta ocasião.4-5,32
Em relação ao registro de todo o ocorrido durante a PCR/RCP, esse deve ser feito da
forma mais adequada possível. Além de distinguir os diferentes ritmos, como fibrilação
ventricular (FV), taquicardia ventricular sem pulso (TVSP), atividade elétrica sem pulso
(AESP) e assistolia, deve-se registrar a hora que foi detectada e iniciada as manobras de RCP,
a provável causa, quem diagnosticou, medicamentos infundidos e vias de administração
31
utilizada, se foi utilizado o aparelho de desfibrilação, nível de carga e número de choques
aplicados. A sequencia de procedimentos, a equipe de atendimento, quadro do paciente pós-
PCR também devem ser relatados. Além de legalmente necessário, o registro vai possibilitar
avaliação de prováveis erros no atendimento e revisão de procedimentos, contribuindo para
construção de melhor atendimento.39
Outros pontos importantes são: realizar rigorosamente os cuidados pós-parada
cardiorrespiratória, checagem dos fármacos utilizados, reposição do “carro” de atendimento a
PCR, e como foi falado anteriormente, apoio a família.76
Quando se fala de atuação na PCR, tem que se lembrar da atuação em equipe, onde se
pode caracterizar equipe multidisciplinar, transdisciplinar e interdisciplinar. Na
multidisciplinaridade cada profissional vai analisar individualmente cada elemento, trazendo
parecer específico para sua especialidade. A transdisciplinaridade, busca identificar como
ocorre a integração e interação de todos os elementos, ou seja, como essa integração ocorre e
como se afetam, tentando alcançar o conhecimento integral e único daquela realidade
especifica e dinâmica.77 Por ultimo, a interdisciplinaridade destaca que a equipe deve
trabalhar para que todos os profissionais funcionem de maneira colaborativa e uniforme, onde
os membros dessa equipe vão interagir entre si, em busca de melhor qualidade de vida para o
paciente. Lembrando que a principal característica da atuação interdisciplinar é a
possibilidade de colaboração de diversas especialidades com conhecimentos e qualificações
diferentes.78
Desses três tipos de trabalho em equipe, talvez o que mais parece se encaixar no
momento da PCR é a atuação interdisciplinar, estando distante ainda do trabalho
transdisciplinar. O enfermeiro sendo um dos primeiros indivíduos que pode detectar a PCR
deve tentar buscar sempre de maneira harmônica com os outros profissionais, cuidado e
assistência de excelência.
Ensino da Parada cardiorrespiratória na Enfermagem
A PCR é uma situação que sempre provoca angústia e estresse psicológico e físico
para os profissionais de saúde e sabe-se que a RCP de alta qualidade é decisiva para o sucesso
no retorno da circulação espontânea e aumento da sobrevida do paciente. Com isso, a
padronização do atendimento através de algoritmos diminui a influência dos fatores
psicológicos e físicos, determinando a realização correta dos procedimentos e no tempo
32
certo.3 Em situações de emergência, como na PCR, a equipe de enfermagem tem que estar
preparada e treinada tecnicamente e ter acesso a recursos materiais e tecnológicos, com
objetivo de oferecer bom atendimento ao paciente em RCP.43
Diversas pesquisas estão demonstrando o quanto é fundamental a primeira
abordagem do indivíduo que sofre PCR, seja ela realizada dentro ou fora do hospital, por
leigos ou profissionais de saúde.6 Por isso é importante a padronização e divulgação das
noções básicas de RCP entre a população em geral e do treinamento exaustivo da RCP entre
os profissionais de saúde.3,6
Os programas de capacitação existentes se destinam aos profissionais de saúde como
enfermeiros, paramédicos e médicos, principalmente aqueles que trabalham e vivenciam
diariamente situações de emergência. Também existem os relacionados com a preparação de
profissionais para atuarem como instrutores ou auditores desses cursos.43
Os estudos relacionados ao treinamento em RCP normalmente destacam mais as
questões relacionadas ao atendimento pré-hospitalar por pessoas leigas, pois 69% a 74% das
mortes devido ao infarto agudo do miocárdio ocorrem antes da chegada do paciente ao
hospital.79 Na PCR intra-hospitalar as chances de sobrevivência deveriam ser as melhores
possíveis, porém, se não houver conhecimento adequado dos profissionais responsáveis pelo
atendimento, com as manobras de suporte de vida, e ao mesmo tempo os hospitais não
disponibilizarem programas de capacitação, os resultados serão desanimadores.25
Os cursos de SBV e SAV disponibilizados hoje em dia por diversas associações no
Brasil, possibilitam o conhecimento com tecnologia adequada e certificação da atuação dos
profissionais, oferecendo alto nível em qualidade, entretanto, muitas vezes, são muito caros.43
Um programa para capacitação do enfermeiro relacionado ao atendimento da
PCR/RCP vai aproximar da sua realidade prática os conhecimentos que estão sendo
produzidos sobre o tema, e também contribui para que haja padronização e uniformização do
atendimento do paciente em PCR.43
Sabe-se que a responsabilidade pelo treinamento correto em RCP básica e avançada de
todo o pessoal alocado nas áreas de emergência do hospital é da própria instituição, não
devendo simplesmente imaginar que estes estejam capacitados para tal.80 A utilização de um
protocolo de PCR pode auxiliar no ensino e qualificação de recursos humanos na enfermagem
por meio de cursos e em programas de educação permanente no âmbito das instituições de
saúde mediante treinamento periódico, visando capacitar as equipes, em especial o
33
enfermeiro, para atendimento rápido, seguro e eficaz, dentro do que é preconizado, e manter a
homogeneidade das condutas entre as equipes.81
Aspectos éticos na Ressuscitação cardiopulmonar
A ressuscitação cardiopulmonar tem como objetivos a preservação da vida,
recuperação das funções orgânicas e melhora de prognóstico. As bases para a prática atual de
ressuscitação cardiopulmonar (RCP) surgiram na década de 1950, durante o avanço da
medicina perioperatória, onde a instabilidade hemodinâmica era desencadeada por eventos
como hemorragia, estresse cirúrgico e agentes anestésicos.46
Estudos iniciais sugeriram protocolos simples de reanimação que se disseminaram nos
ambientes intra e extra-hospitalar. A disseminação tecnológica e o aumento dos
conhecimentos de medicina de ressuscitação orientaram o papel primordial de profissionais e
serviços de saúde em promover um rápido atendimento em resposta a uma morte súbita.
Associado a esses fatos, políticas públicas para instalação de desfibriladores em locais
públicos promoveram um conceito de necessidade de intervenção imediata e proteção
universal da vida.82
Na década de 1970, o otimismo tecnológico foi desafiado por uma corrente que
questionou a finalidade da aplicação universal de RCP, especialmente, em pacientes no
estágio final de vida, e, também, levantou questões éticas acerca de intervenções no fim de
vida. Alguns autores começaram a recomendar que ordens de não ressuscitação pudessem
constituir uma opção para guiar estas decisões.83
As variáveis que surgem com a RCP é o centro de debates complexos na prática
médica. E pode sofrer influência de fatores individuais, culturais, religiosos e legais e também
apresentar diferenças internacionalmente conforme o grau de avanço regional da medicina
intensiva.84 Atualmente, o grande desafio da prática médica consiste em buscar equilíbrio
entre a aplicação racional dos avanços terapêuticos modernos, garantia de qualidade de vida e
determinação de condições em que a morte seja um evento natural.85
Nos EUA, a Constituição Federal garante a seus cidadãos o direito de recusar um
tratamento médico, incluindo RCP. Além disso, os familiares podem tomar esta decisão para
pacientes inaptos que não possuem uma diretiva avançada.86
A Associação Médica Americana foi a primeira instituição a sugerir uma
documentação formal para Ordem de não reanimação (ONR) e a comunicação dessa decisão a
34
todos os membros da equipe de saúde. A ONR é um documento legal que afirma
publicamente que a ressuscitação cardiopulmonar não deve ser realizada no evento de uma
parada cardiorrespiratória. Foi com o surgimento deste documento que a equipe médica pôde
iniciar a abordagem com o paciente e seus familiares das ordens de não ressuscitação antes do
acontecimento do evento fatal.46
No entanto, algumas problemáticas continuam mesmo em países com legislação
avançada em decisões de fim de vida. Ocorre grande variabilidade no número dos pacientes
que são indagados a respeito de ONR, com estudos relatando uma taxa entre 18 a 28%. A
porcentagem das ONR aumenta com a gravidade da doença e idade e pode alterar conforme o
sexo e tipo de doença de base. Essa diferença pode transmitir falta de homogeneidade dos
valores de fim de vida dos pacientes e da tomada de decisão dos médicos.87-88
A hora de cessar as manobras de RCP vai depender de muitos fatores, como por
exemplo: doença de base, possível causa da PCR, ausência de resposta às manobras e
medicamentos utilizados até o momento e probabilidade de alguma condição reversível. Para
essa falta de resposta, não há um período de tempo determinado que oriente a decisão de
suspender as manobras de RCP. Uma PCR testemunhada e iniciada dentro do hospital, de
acordo com a causa potencial, poderá exigir um tempo maior dos esforços para
ressuscitação.46
O diálogo com o paciente acerca da mudança do foco do tratamento curativo para
paliativo e sobre ONR é um fator que causa desconforto entre os profissionais de saúde.
Alguns médicos receiam iniciar este debate pelo medo de causar estresse ao paciente.
Usualmente, médicos não devem oferecer uma terapêutica que considera fútil ou
potencialmente danosa, não obstante existe uma obrigação de esclarecimento das razões pela
não realização de tratamento e discussão com o paciente, familiares e demais profissionais.
Quando a discussão não gerar harmonia/unanimidade, é necessário adicionar uma segunda
opinião ou consultar o comitê de ética hospitalar.89-90
Há uma necessidade cada vez maior do trabalho simultâneo entre médicos e familiares
na tomada de decisões de fim de vida. Estudos atuais demonstram que a satisfação da família
é maior, quanto maior o suporte e o grau de recomendações nítidas aos seus membros.
Familiares de pacientes graves podem apresentar alguns eventos adversos, como ansiedade,
depressão e transtorno de estresse pós-traumático, relacionados ao seu envolvimento na
tomada de decisões.91-93 É primordial um relacionamento próximo entre a equipe assistencial
35
e os familiares a fim de oferecer todas as informações substanciais da direção clínica da
doença, bem como os riscos e benefícios dos diversos tipos de tratamento. Comunicação de
alta qualidade possibilita distinguir diferentes perfis de reações de familiares diante da
necessidade de tomada de decisão: desde aqueles que querem assumir plenamente a
responsabilidade pela decisão até aqueles que aceitam a opinião médica sem
questionamento.46
Na medicina moderna, o progresso tecnológico e a falsa perspectiva de cura levam a
um cenário cada vez mais rotineiro da utilização máxima de recursos e prolongamento do
sofrimento humano. Sob a justificativa de prática de medicina defensiva e pelo temor de
julgamento ético e criminal, aderem-se procedimentos fúteis com objetivo de defesa médica
num processo jurídico.46 No Brasil, o ajuste da legislação à realidade médica percorreu vários
projetos de lei na Câmara e no Senado, mas a divergência de conceitos na fase inicial
dificultou, por muitos anos, o estabelecimento de uma solução ética definitiva. Mediante esta
dificuldade, o Conselho Federal de Medicina (CFM) editou, em 2006, a Resolução CFM nº
1.805, que regulamenta a questão em seu artigo 1º: “é permitido ao médico limitar ou
suspender procedimentos e tratamentos que prolonguem a vida do doente, em fase terminal,
de enfermidade grave e incurável, respeitada a vontade da pessoa ou de seu representante
legal”.94
A Resolução do CFM provocou reações antagônicas nas esferas médica e jurídica, e,
assim, uma ação civil pública divulgada em maio de 2007. Neste documento, exigiu-se uma
elucidação de critérios objetivos e subjetivos para considerar a ortotanásia e orientou que cada
caso fosse avaliado por uma equipe multidisciplinar. Após estas etapas, os pedidos deveriam
ser direcionados ao Ministério Público e ao Judiciário com antecedência.46 Em outubro de
2007, a Justiça Federal suspendeu liminarmente os efeitos da Resolução do CFM, com a
justificativa de que a resolução não aborda sobre o direito penal, mas sobre a ética médica e
suas consequências. Foram três anos de disputa para que Justiça Federal julgasse
improcedente a ação civil pública e a resolução voltou a entrar em vigor em dezembro de
2010.46
Importante falarmos sobre a presença dos pais durante a RCP, que nos dias de hoje
ainda é um tema bem polêmico e que recentemente começou a ser discutica e que gera
opiniões divergentes entre os profissionais de saúde.95-98 Mesmo com duas décadas de estudos
relacionados a esta questão controversa, não existe ainda consenso entre os profissionais de
36
saúde sobre a presença dos pais nesse momento. Há uma tendência crescente que valoriza a
presença dos pais, comprovada por estudos efetuados e guidelines emitidas. Atualmente
mesmo os guidelines incentivando a presença dos pais durante a RCP, grande parte dos
profissionais resiste à adoção desta prática. Muitos médicos e enfermeiros não concordam
com a presença de espectadores perante este tipo de situação, com medo de confusão e
interferência durante os procedimentos.95
Pelo contrário, a evidências cientificas mostram que a presença de membros da família
os ajuda a perceber a gravidade da situação e a valorizar os cuidados realizados, podendo
minimizar um sentimento de culpa, facilitar o processo de luto e assegurar aos familiares que
não se poderia ter feito mais pela vida da criança. Perante os benefícios apresentados
relativamente à presença dos pais em situação de RCP, sabendo que existe resistência de
grande parte dos profissionais de saúde para aceitá-lo, deve-se buscar estratégias para efetivar
esta mudança.95 Estudos analisados permitem concluir que a presença da família durante a
reanimação é benéfica.96-98 Ainda assim, recomenda-se uma avaliação caso-a-caso, visto
coexistirem também efeitos negativos, como refere o estudo de Lowry.99 Destacar um
membro da equipa para acompanhar os familiares poderá ser a opção produtiva para atenuar
esses efeitos.96
Diversas entidades profissionais internacionais e americanas, como Emergency Nurses
Association (ENA), American Heart Association (AHA), American Association of Critical-
Care Nurses (AACN), Society of Critical Care Medicine (SCCM) e American Academy of
Pediatrics (AAP), recomendam conclusivamente que as instituições de saúde devem
desenvolver políticas e procedimentos que permitam a presença da família durante a
reanimação. Em países como Portugal, embora existam, neste mesmo sentido, as
recomendações, tanto no âmbito pré-hospitalar, como hospitalar, não são encontrados
protocolos definidos, ficando esta decisão a critério da equipe, o que contrasta com a
evidência dos estudos encontrados, nesta pesquisa, que recomendam a criação de normas ou
protocolos formais.96
Em outro estudo realizado em Portugal sobre a opinião dos enfermeiros em relação a
presença dos familiares em situações de emergência foi identificado que os enfermeiros desta
amostra têm uma opinião de discordância sobre a presença de familiares em situações de
urgência e RCP no serviço de urgência de adultos. Existem algumas evidências internacionais
e nacionais que mostram dados parecidos e outros completamente contrários. Porém, é
37
importante destacar que a diversidade de resultados dos vários estudos está relacionada com a
cultura profissional de cada país onde foram realizados. Em locais onde a presença de
familiares é um hábito profissional há benefícios para todos, sejam profissionais de saúde,
paciente e família.97
Os resultados desse estudo não podem ser generalizados e apenas se referem à amostra
identificada. Em relação à presença da família em situações de emergência e RCP seria
importante realizar um ou vários estudos transversais que englobassem enfermeiros, médicos
e usuário (no papel de doente e de familiar) de forma a refletir-se sobre a prestação de
cuidados de emergência na presença da família. Pode ser o ponto de partida para se discutir no
seio das equipas de saúde sobre a presença de familiares em situações de emergência e RCP.97
38
CAPÍTULO II: METODOLOGIA
Tipo do estudo
Estudo descritivo e exploratório. Em relação às pesquisas descritivas o objetivo é
descrever características de uma população, fenômeno ou de uma experiência. Por exemplo,
quais as características de um determinado grupo em relação a sexo, faixa etária, renda
familiar, nível de escolaridade etc. A pesquisa descritiva pode estabelecer relações entre
variáveis. Ao final desse tipo de pesquisa são encontradas muitas informações sobre o assunto
pesquisado. A diferença em relação à pesquisa exploratória é que o assunto pesquisado já é
conhecido. A grande contribuição das pesquisas descritivas é possibilitar novas visões sobre
uma realidade já conhecida. 100
A pesquisa exploratória objetiva maior familiaridade com o problema, visando torná-lo
mais claro ou a construir hipóteses. A grande maioria dessas pesquisas envolve: levantamento
bibliográfico; entrevistas com pessoas que tiveram experiências práticas com o problema
pesquisado e análise de exemplos que estimulem a compreensão. Essas pesquisas podem ser
classificadas como: pesquisa bibliográfica e estudo de caso.101
Produção de dados
A produção de dados ocorreu durante o ano de 2017 entre os meses de março e
dezembro, nas seguintes etapas: Primeira Etapa: Revisão integrativa da literatura, onde se
buscou identificar evidências científicas sobre a atuação do enfermeiro na PCR em UTI
pediátrica;
Segunda etapa: Elaboração do protocolo de atendimento assistencial para atuação da equipe
de enfermagem no manejo da PCR na UTI pediátrica baseado nas evidências encontradas na
revisão integrativa da literatura e nas diretrizes mais recentes da AHA.
✓ PRIMEIRA ETAPA: REVISÃO INTEGRATIVA DA LITERATURA
Essa etapa foi realizada no período de março a maio de 2017.
A revisão integrativa de literatura é uma forma de pesquisa que utiliza a literatura
disponível sobre o tema que se pretende estudar. Foi feita uma investigação sobre o assunto
39
com objetivo de organizar um resumo com evidências, por meio de utilização de métodos
sistematizados de busca, organização e síntese das informações coletadas e discussão crítica.
Trata-se de um método de pesquisa amplamente utilizado na pesquisa baseada em evidências
(PBE), pois permite identificar as mais recentes evidências científicas e incorporá-las a prática
clínica para solução de problemas.102 Na revisão integrativa da literatura são preconizadas as
seguintes fases: identificação do tema e seleção da questão de pesquisa; estabelecimento de
critérios de exclusão e inclusão/ busca na literatura; categorização dos estudos; avaliação dos
estudos incluídos; interpretação dos resultados e síntese do conhecimento.102
I. Identificação do tema e seleção da questão de pesquisa: Pensando em identificar e
caracterizar o que vem sendo discutido sobre a atuação do enfermeiro na PCR,
elaborou-se a seguinte questão de pesquisa: Como as pesquisas abordam a atuação
do enfermeiro na equipe de saúde durante PCR e as causas de PCR em pediatria?
II. Estabelecimento de critérios de inclusão e exclusão/busca na literatura: A busca
na literatura foi realizada nas bases de dados: Literatura Internacional em Ciências
da Saúde (MEDLINE); Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da
Saúde (LILACS); Base de Dados da Enfermagem (BDENF); Índice Bibliográfico
Espanhol de Ciências da Saúde (IBECS), por meio da Biblioteca Virtual de Saúde
(BVS) e na Scientific Electronic Library Online (SCIELO), sendo definidos como
critérios de inclusão: artigos indexados nas bases de dados; texto completo
disponível; com idioma livre; tendo como ano de publicação o período: 2010-
2016. Sendo excluídas, produções científicas realizadas exclusivamente em
animais, que não apresentavam relação com a temática e estudos repetidos.
Para realizar a busca na literatura foram utilizados os Descritores em Ciências da
Saúde (DeCs): enfermeiro; enfermagem; uti; pediatria; parada cardiorrespiratória.
Inicialmente, a busca caracterizou-se pela utilização dos descritores enfermeiro; uti;
pediatria, na BVS, de textos completos independente de idioma e ano, não sendo obtido
nenhum artigo. Posteriormente foi utilizada a seguinte associação: enfermeiro AND cti AND
pediatria; sendo encontrados 24 artigos, porém quando aplicado os critérios de inclusão
foram obtidos 6 artigos, porém, com a aplicabilidade dos critérios de exclusão, obtivemos o
total de 1 artigo. Quando associado, os descritores: enfermeiro AND parada
cardiorrespiratória AND pediatria, não foram obtidos estudos.
40
Foram associados os descritores enfermeiro AND parada cardiorrespiratória; sendo
encontrados 173 artigos, porém quando utilizado os critérios de inclusão foram obtidos 44
artigos, onde ao aplicar os critérios de exclusão, totalizaram 17 estudos. Quando associado,
os descritores: parada cardiorrespiratória AND pediatria; foram encontrados 213 artigos, e
ao ser aplicados os critérios de inclusão chegou-se a um total de 61 artigos, entretanto quando
inseridos os critérios de exclusão foram obtidos quatro artigos. Associando, os descritores:
parada cardiorrespiratória AND pediatria AND enfermagem; foram encontrados 15 artigos,
sendo obtidos com a aplicação dos critérios de inclusão quatro artigos, entretanto quando
inseridos os critérios de exclusão não foram obtidos artigos. Finalizando o processo de busca,
foram associados os descritores enfermagem AND cti AND arritmias cardíacas; obtendo 54
artigos, onde ao serem aplicados os critérios de inclusão, chegamos a 32 artigos, e ao se
utilizar os critérios de exclusão foram encontrados três estudos.
Realizando o somatório dos artigos obtidos ao final de cada busca, chegamos à
totalidade de 147 estudos, sendo estes posteriormente submetidos à leitura e análise de seus
títulos e resumos.
Destes 147 artigos, 80 estudos foram excluídos por não estarem relacionados à
temática. Ainda neste contexto, 41 artigos foram excluídos por se repetirem na base de dados
e um estudo excluído por ser realizado com animais, totalizando um quantitativo de 122
artigos excluídos. Sendo assim, 25 artigos foram selecionados para compor o estudo.
Com objetivo de ampliar a busca na literatura, foi realizado o mesmo processo na base
de dados da SCIELO, utilizando-se os mesmo descritores, porém os poucos artigos
encontrados eram repetidos.
O caminho percorrido para seleção dos artigos é ilustrado no fluxograma apresentado
na Figura 1. Ao final dessa etapa foram obtidos 25 artigos e após a identificação de seus
resultados, discussão e análise dos dados, os estudos deram fundamentação para a elaboração
do protocolo de atendimento assistencial para atuação da equipe de enfermagem no manejo
da PCR na UTI pediátrica.
41
Figura 1 -Seleção dos artigos encontrados na BVS
Fonte: TAVEIRA, 2017.
III. Categorização dos estudos: Esta etapa tem o objetivo de organizar e reunir as
informações de maneira clara, formando um banco de dados de fácil acesso e
manejo. Constitui a definição das informações a serem retiradas dos estudos
selecionados, utilizando um instrumento para reunir e sintetizar as
informações-chave. De modo geral, as informações extraídas dos estudos,
com objetivo de categorizá-los e facilitar as próximas etapas, são: objetivos,
desenho do estudo, principais resultados e conclusões.102
IV. Avaliação dos estudos incluídos: Esta fase corresponde à análise de dados de
uma pesquisa convencional, os estudos são analisados, de maneira minuciosa,
crítica, objetivando, explicações para os dados conflitantes nos diferentes
estudos. A competência clínica do revisor auxilia na avaliação crítica dos
estudos e na tomada de decisão para o emprego dos resultados na prática
clínica. A conclusão desta etapa, pode constituir mudanças nas
recomendações utilizadas na prática.102
V. Interpretação dos resultados: Fase de debate dos principais resultados na
pesquisa convencional, onde o revisor baseado nos resultados da avaliação
Base de dados: BVS
Descritores: enfermeiro; uti; pediatria; parada
cardiorrespiratória; enfermagem; arritmias
cardíacas
Resultados: 479 artigos sem critérios
Estudos
Excluídos
122
Estudos
incluídos
147
Artigos
repetidos:
41
Estudos com
animais:
1
Fora da
temática:
80
Total:
25
42
crítica dos estudos incluídos realiza o confronto/comparação com o
conhecimento teórico, o reconhecimento das conclusões e implicações
resultantes da revisão integrativa. O reconhecimento de lacunas permite que o
revisor saliente sugestões pertinentes para futuras pesquisas direcionadas para
a melhoria da assistência à saúde.102
VI. Síntese do conhecimento: Nesta etapa, são apontados os principais resultados
dos estudos que foram selecionados, compreendendo a síntese das evidências
disponíveis na literatura sobre o assunto escolhido. Etapa de grande
importância, já que gera impacto devido ao acúmulo do conhecimento
existente sobre o assunto pesquisado.
Segunda Etapa: Construção do protocolo de atendimento assistencial para atuação da
equipe de enfermagem no manejo da PCR na UTI pediátrica
Nessa etapa ocorrida entre setembro e dezembro de 2017, alem das evidências
encontradas na revisão integrativa da literatura, utilizou-se as diretrizes internacionais da
American Heart Association como material de referência nos seguintes tópicos: Atendimento
a Parada Cardiorrespiratória segundo American Heart Association; Suporte Básico de Vida;
Compressões torácicas; Vias aéreas e ventilação; Circulação; Suporte Avançado de Vida;
Equipes de Reanimação Cardiopulmonar; Monitorização e via para administração de
medicamentos no Suporte Avançado de Vida; Algoritmos na Ressuscitação Cardiopulmonar;
Ressuscitação Cardiopulmonar no Suporte Avançado de Vida; Folha de Parada e Educação.
Os protocolos de cuidado à saúde são ferramentas utilizadas para orientar o cuidado e
a gestão nos ambientes de assistência em saúde, objetivando direcionar, procedimentos
clínicos e condutas por exemplo. Isso traz melhoras, pois possibilita o raciocínio, os recursos
e aumenta a qualidade assistencial.103
O desenvolvimento e implantação de protocolos devem ser entendidos como uma
estratégia de apoio teórico-prático, que beneficia o planejamento e avaliação da assistência e
contribui para a realização de uma assistência cada vez melhor.104
Portanto, para elaboração do protocolo proposto nesse estudo foram utilizadas
evidências científicas identificadas na revisão integrativa de literatura, para definir os
componentes/ recomendações do mesmo conforme ilustrado na Figura 2.
43
Figura 2 - Identificação de evidências para construção do protocolo de atendimento
assistencial para atuação da equipe de enfermagem no manejo da PCR na UTI pediátrica.
Fonte: TAVEIRA, 2017.
Evidências
Científicas
Revisão
Integrativa da
Literatura
Diretrizes da
American Heart
Association (AHA)
Protocolo de
Atendimento
Assistencial para
manejo da parada
cardiorrespiratória
44
CAPÍTULO III: EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS SEGUNDO REVISÃO INTEGRATIVA
DA LITERATURA E DIRETRIZES DA AMERICAN HEART ASSOCIATION
Revisão integrativa da literatura
Os artigos selecionados na revisão integrativa de literatura foram lidos na integra em
profundidade, analisados e seus achados expostos, discutidos e comparados entre si. Os
estudos foram divididos em categorias temáticas após sua análise e interpretação, com
objetivo de facilitar a exposição e discussão dos achados.
Categorização dos artigos selecionados: Resultados
Os estudos selecionados para compor essa revisão integrativa foram organizados em
um quadro síntese (Apêndice A), com informações de cada artigo, como: título, ano, autor,
local, objetivos, desenho metodológico, resultados e conclusão. Este instrumento foi utilizado
com objetivo de resumir as informações de cada estudo, favorecendo a exposição, análise e
discussão dos mesmos.
No referente à identificação desses estudos nas bases de dados, 12 (48%) dos artigos
encontram-se na Literatura Internacional em Ciências da Saúde (MEDLINE), sete (28%) dos
estudos na Base de Dados de Enfermagem (BDENF), cinco (20%) na Literatura Latino
Americana em Ciências da Saúde (LILACS) um (4%) no Índice Bibliográfico Espanhol de
Ciências da Saúde (IBECS), como representa o (Gráfico 1).
Gráfico 1 - Distribuição dos artigos selecionados por base de dados
0 2 4 6 8 10 12 14
MEDLINE
BDENF
LILACS
IBECS
BASE DE DADOS
Fonte: TAVEIRA, 2017.
45
Do total de 25 artigos selecionados para compor o estudo, 12 (48%) foram produzidos
no Brasil, cinco (20%) nos EUA, três (12%) na Espanha, um (4%) na Suécia, França,
Inglaterra, Grécia e Honduras respectivamente, como demonstra o (Gráfico 2)
Gráfico 2 - Distribuição dos artigos selecionados por país de origem
0 2 4 6 8 10 12 14
Brasil
EUA
Espanha
Suécia
França
Inglaterra
Grécia
Honduras
Paises
Fonte: TAVEIRA, 2017.
Em relação à distribuição dos artigos pelas revistas, 12 (48%) artigos foram
publicados em Revistas Brasileiras, sendo dois (8%) na Revista Latino Americana de
Enfermagem, na Revista da Escola de Enfermagem da USP, na Revista de Enfermagem da
UFPE e na Revista da Rede de Enfermagem do Nordeste respectivamente, um (4%) na
Revista Brasileira de Enfermagem, na Revista de Enfermagem da UERJ, na Revista da
Sociedade Brasileira de Clínica Médica e na Revista Pediatria Moderna
respectivamente.(Gráfico 3)
Em relação às revistas de outros países temos sete (28%) artigos publicados em
Revistas Norte Americanas, sendo um (4%) na Nursing History Review, na Medical Care, no
Heart & Lung: The Journal of Acuteand Critical Care, American Journal of Nursing, Journal
for Nurse Practitioners, no Pediatric Emergency Care e no Journal of School Nursing
respectivamente; três (12%) artigos publicados em três revistas espanholas chamadas Revista
Española de Anestesiología y Reanimación, Enfermería Intensiva e Pediatría de Atención
Primaria ;um (4%) artigo publicado na revista francesa chamada Revue De L'Infirmiere; um
46
(4%) na revista inglesa chamada Issues in Comprehensive Pediatric Nursing; um (4%) na
revista australiana International Journal of Nursing Practice.
Gráfico 3- Distribuição dos artigos selecionados por revista
0 2 4 6 8 10 12 14
Brasileiras
Norte Americanas
Espanholas
Francesas
Inglesas
Australianas
Revistas
Fonte: TAVEIRA, 2017.
Em relação à formação dos autores, 15 (60%) artigos foram realizados por
enfermeiros; cinco (20%) estudos por médicos, quatro (16%) estudos por professores
universitários e um (4%) artigo realizado por psicóloga. (Gráfico 4)
Gráfico 4- Distribuição dos artigos selecionados por profissão
0 5 10 15 20
Enfermeiros
Médicos
Professores
Psicólogos
Profissões
Fonte: TAVEIRA, 2017.
Quanto ao ano de publicação, o gráfico evidencia que, quatro (16%) artigos são
referentes ao ano de 2016 e três (12%) de 2015; um (4%) publicado em 2014 e três (12%) em
2013; cinco (20%) em 2012 e quatro (16%) no ano de 2011; cinco (20%) artigos foram
publicados no ano de 2010. (Gráfico 5)
47
Gráfico 5- Distribuição dos artigos selecionados por ano de publicação
0 2 4 6
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
Ano de publicação
Fonte: TAVEIRA, 2017.
Conforme o tipo de estudo desenvolvido, foi observado que sete (28%) artigos são de
debate/opinião; seis (24%) estudos descritivos; três (12%) tratam-se de uma revisão
integrativa (RI); dois (8%) estudo transversal; um (4%) estudo de coorte transversal; um (4%)
pesquisa aplicada; um (4%) investigação prospectiva, intervencionista e comparativa, um
(4%) estudo voltado para elaboração de guia teórico; um (4%) retrospectivo; um (4%)
observacional prospectivo; um (4%) qualitativo exploratório (Gráfico 6).
Gráfico 6- Distribuição dos artigos selecionados por tipo de estudo
0 2 4 6 8
Debate/opnião
Descritivo
RI
Transversal
Coorte
Pesquisa aplicada
PIC
Guia teórico
Retrospectivo
Observacional
Exploratório
Tipos de estudos
Fonte: TAVEIRA, 2017.
48
Ao final da leitura detalhada de cada artigo, surgiram eixos temáticos entre os estudos,
devido a alguns aspectos específicos dentro do tema estudado. Os estudos foram divididos em
seis categorias, facilitando a discussão dos resultados encontrados, como observado no quadro
a seguir.
Quadro 1: Artigos distribuídos em suas categorias temáticas.
Categorias N° de
artigos
Tema abordado
Atuação na UTI e durante a PCR e
fatores que podem comprometê-la.
6 Atuação do enfermeiro na UTI e durante uma PCR e fatores
que pode comprometer essa atuação. Desafios encontrados
pelos profissionais e alguns aspectos de sua atuação nesse
momento crítico.
Função do enfermeiro na PCR 5 Abordam a função do enfermeiro dentro da PCR e evolução
dessas funções durante os anos, como por exemplo
monitorização adequada do paciente.
Conhecimentos sobre PCR. 5 Verificam o nível de conhecimento sobre PCR principalmente
dos enfermeiros e alguns profissionais da saúde.
Educação continuada e
treinamento/capacitação.
3 Ferramentas/tecnologias utilizadas para capacitar e manter o
conhecimento dos enfermeiros sobre atuação na PCR.
Ferramentas e tecnologias utilizadas
na PCR
3 Tecnologias que auxiliam o profissional durante a PCR, como o
carro de emergência e times de resposta rápida.
PCR na pediatria 3 Abordam atuação dos profissionais de saúde de maneira geral
na PCR em pediatria e alguns fatores que levam a essa PCR
Fonte: TAVEIRA, 2017.
Discussão
Atuação na Unidade de Terapia Intensiva e durante Parada cardiorrespiratória e
fatores que podem comprometê-la
Nessa categoria temos seis estudos que abordam alguns desafios encontrados na
atuação do enfermeiro na UTI e durante a PCR, como por exemplo, estresse no ambiente de
trabalho e como o conhecimento teórico e a prática podem ser aprimorados para melhorar a
assistência nesse momento.
Um dos estudos objetivou comparar o equilíbrio entre esforço (E) e recompensa (R)
entre enfermeiros e médicos que trabalhavam em UTI neonatal e pediátrica no hospital da
49
universidade federal de São Paulo. Foi utilizada a versão brasileira do questionário Effort-
Reward Imbalance com 37 médicos e 20 enfermeiros. Não foi encontrado diferença estatística
entre os enfermeiros da UTI pediátrica e neonatal em relação ao E e R assim como entre os
médicos que trabalhavam nos mesmo setores.
Ao se comparar médicos com enfermeiros da UTI pediátrica, também não foram
encontrados diferenças entre as variáveis. Porém quando comparados os médicos da neonatal
com os enfermeiros do mesmo setor, obvservou-se maior supercomprometimento dos
médicos com o trabalho, o que representa maior estresse. O ambiente da NEO mostrou-se
mais exigente para os médicos, principalmente devido à maior irritabilidade com o trabalho e
dificuldade para se desligarem, determinando maior comprometimento com o trabalho,
enquanto, paro os enfermeiros de ambas as unidades, o esforço pareceu o mesmo. Esses dados
ajudam a detectar e reduzir fatores de risco ocupacional, bem como direcionar o trabalhador
para diminuir o estresse causado pelas exigências do trabalho.105
Em um estudo descritivo exploratório com 47 enfermeiros que trabalhavam em
unidades de internação adulta de um hospital especializado em cardiopneumonia, objetivou-se
identificar a percepção desses profissionais sobre os fatores que comprometem a qualidade de
ressuscitação cardiopulmonar (RCP) e verificar a influência do turno de trabalho e tempo de
experiência dos profissionais nessa percepção. A maioria dos enfermeiros identificou que o
elevado número de profissionais (acima de seis) durante a RCP, atrapalha o atendimento,
assim como a ausência de harmonia entre a equipe, falta de material e/ou falha de
equipamento, falta de familiarização com o carro de PCR, presença de algum familiar no
momento da PCR ou estresse de algum membro durante o atendimento. Foi reforçado pelos
participantes que a presença de um líder melhora a qualidade da assistência ao paciente com
PCR. Esses resultados servem como parâmetros para a implementação de melhorias e
capacitação das equipes que atuam no setor de unidade de internação.106
Em estudo realizado com 12 enfermeiros que atuavam nos serviços de atendimento
pré-hospitalar fixo e móvel de uma cidade do interior da Bahia através de entrevista,
objetivou-se analisar a atuação desse profissional frente a uma PCR e as condutas tomadas.
Foram analisados, por exemplo, os sinais de PCR identificados pelos enfermeiros e as
condutas tomadas frente a PCR. Os resultados mostraram, por exemplo, que os três principais
sinais de PCR foram pouco referidos pelos enfermeiros, sendo citados apenas pela metade dos
entrevistados. Em relação às condutas tomadas seja no SBV ou SAV, foi observado que a
50
grande maioria dos enfermeiros que atuavam no serviço pré-hospitalar fixo, quando
comparados com os enfermeiros do serviço móvel, não seguiam o protocolo, havendo assim
uma necessidade de refletir sobre o preparo desses profissionais. Esses resultados apontam um
importante déficit na qualificação desses profissionais, sendo bem preocupante, pois o
enfermeiro possui papel importante no atendimento direto ao paciente com PCR, sendo
sugerido à realização de cursos de capacitação periódicas para estes profissionais.107
Em um estudo realizado com sete enfermeiros suecos que trabalhavam em
ambulância, foram realizados entrevistas com objetivo de descrever e refletir sobre a
experiência desses profissionais no atendimento a pacientes que sofreram uma PCR.
Importante ressaltar que os participantes do estudo tinham anos de prática e especialização na
área. Os participantes descreveram a importância de preparar-se na ambulância no caminho
até o paciente que sofre PCR, refletindo com os colegas de trabalho sobre questões como: se a
RCP já havia sido iniciada, por exemplo, e uso de novas tecnologias para auxiliar no
atendimento, como dispositivos de compressão automáticos e a importância de interagir com
os familiares da vítima, mantendo-os informados sobre o que estava acontecendo.
Foi percebido uma melhor tomada de decisões pelo fato dos participantes terem
treinamento anual e constante para RCP em adultos e crianças. Um melhor feedback sobre o
cuidado prestado pelos enfermeiros de ambulância e sobre o diagnóstico e cuidados de
enfermagem que os pacientes receberam depois de serem internados no hospital são sugeridos
como melhorias que permitiriam aos enfermeiros de ambulâncias aprenderem mais com sua
experiência. Além disso, enfermeiras de ambulância precisam de treinamento e educação
regular para estar preparado para salvar a vida das pessoas e também para tomar as decisões
certas.108
Outro estudo explora a colaboração de médicos e enfermeiros durante o paradigma da
PCR, sendo visto como um quadro intelectual e institucional que moldou a prática da
medicina nos últimos 50 anos. Uma manifestação importante desse paradigma foi à
intensificação dos cuidados, particularmente no final da vida, mostrando a importância dos
enfermeiros na participação da RCP em colaboração com os médicos. Além disso, esse estudo
discute como se deu a evolução do papel dos enfermeiros com o passar dos anos e conclui que
seu desempenho em colaboração com os médicos deve ser considerado para que haja avanços
e melhorias nesse atendimento.109
51
Um último estudo objetivou determinar a relação entre o pessoal de enfermagem e o
ambiente de trabalho e suas condições e influencia na sobrevivência dos pacientes após uma
PCR hospitalar. Foram vistos um total de 11.160 pacientes adultos em 75 hospitais de quatro
estados dos EUA. Foi constatado que para cada paciente a mais por enfermeiro em unidades
médico-cirúrgico foi associado uma probabilidade 5% menor de sobrevivência para alta.
Além disso, os pacientes atendidos em hospitais com ambientes de trabalho pobres tiveram
uma probabilidade menor de sobrevivência de 16%. Os resultados se somam a um crescente
corpo de literatura de pesquisa sugerindo que melhorar os ambientes de trabalho hospitalar
pode ser promissor para reduzir as mortes evitáveis e, especificamente, para melhorar a
sobrevivência após PCR no hospital. Os achados também fornecem provas adicionais de que
a equipe adequada de enfermagem hospitalar pode ser uma estratégia importante nos esforços
que visam alcançar resultados excelentes para o paciente.110
Nesse tópico observam-se alguns fatores e desafios encontrados que dificultam a
atuação do enfermeiro nesse cenário e trás respostas para melhorias dessa atuação, como
número correto de pessoal, ambiente de trabalho favorável, equipamento adequado. Mostram
também que existe a necessidade de reflexão sobre a assistência prestada e que a interação
entre os diferentes membros da equipe é importante para melhorar essa assistência. Um bom
nível de conhecimento é importante para manter uma assistência de qualidade. Esses fatores
podem mudar o prognóstico do paciente.
O desempenho da equipe durante a PCR é influenciada de maneira positiva ou
negativa por vários fatores, podendo-se destacar a infra-estrutura, quantidade de
trabalhadores, coordenação e liderança. A PCR, sendo um processo reversível, necessita de
organização, treinamento e trabalho em equipe, além do conhecimento técnico cientifico,
sendo necessário um olhar mais ampliado.33
É interessante destacar que o uso do “debriefing” pode ser utilizado como estratégia
para estimular o registro das ações, bem como para levar a equipe a um processo reflexivo
sobre a sua própria prática assistencial e levando a superar fatores que atrapalham essa
prática.33
52
Função do enfermeiro na Parada cardiorrespiratória
Nessa categoria, temos cinco artigos que abordam a função do enfermeiro não só
durante a PCR, mas em fases anteriores e posteriores a esse evento, seja na parte gerencial ou
assistência direta e sua evolução e aumento da importância com o passar dos anos.
No primeiro artigo é abordado a evolução do papel do enfermeiro gerenciando a PCR
e a implementação da circulação extracorpórea (ECMO) por um hospital de Paris e sua gestão
pelo enfermeiro. O enfermeiro ou enfermeiro anestesista certificado pelo Estado que atuam no
Service d´Aide Médicale d´Urgence (SAMU) tem um papel fundamental na RCP e na
participação da implementação deste suporte circulatório.
O enfermeiro tem um papel importante na otimização da qualidade da ressuscitação
realizada pelo socorrista, em particular pela qualidade da massagem. Um papel central
desempenhado pelo enfermeiro é o gerenciamento quanto ao bom funcionamento do
equipamento de ressuscitação cardiopulmonar extracorpórea (ECMO). O enfermeiro deve
agir de acordo com as recomendações, administrar medicamentos prescritos, garantir a
logística de material, segurança transfusional, conhecimento do procedimento e
gerenciamento de outras partes interessadas e da equipe. A simplificação das técnicas e
equipamentos disponíveis para ECMO permitiu que ela chegasse aos serviços de resgate de
emergência (SAMU) e emergências de alguns hospitais. Particularmente versátil tanto no
SAMU como em uma equipe de ECMO, o papel do enfermeiro na PCR está em constante
evolução, onde o uso da ECMO é um exemplo de trabalho em equipe. A introdução desse tipo
de tecnologia requer treinamento significativo para todos os atores envolvidos no
gerenciamento da PCR.111
Um estudo feito nos EUA aborda e discute o papel do enfermeiro da escola na
implementação de um programa de uso de desfibrilador automático externo (DEA) nas
escolas, pois muitas vezes o enfermeiro é o único profissional de saúde na escola, e acaba
sendo o educador, coordenador e promotor de políticas para esse programa. Fala que o
conhecimento íntimo desse profissional sobre o status de saúde do aluno, tempo de resposta
dos serviços médicos de emergência e população estudantil atual podem fornecer dados
estatísticos necessários para determinar se a escola atende recomendações para implantação
de um DEA. Fala que a enfermeira da escola deve treinar os leigos para garantir que um
funcionário treinado esteja disponível e para uma boa utilização do DEA. A enfermeira da
escola deve ter um íntimo conhecimento sobre as leis para uso do DEA, garantindo
53
integridade das partes envolvidas. Conclui-se que o enfermeiro tem oportunidade,
conhecimento, habilidades e visão para executar todos os aspectos de um programa de
implementação de DEA bem-sucedido, seguro e eficiente.112
Outro estudo com o mesmo tema do parágrafo anterior reflete sobre a responsabilidade
da enfermeira escolar em avaliar a necessidade de um desfibrilador automático externo (DEA)
nas escolas que acomodam alunos de todas as idades, uma vez que as novas diretrizes
permitem o uso do DEA em crianças menores de oito anos ou com menos de 55 libras. A
segurança dos estudantes e do pessoal da escola é uma preocupação primordial para
enfermeiros da escola, onde os enfermeiros devem manter-se atualizados com práticas
baseadas em evidências, educando pais, estudantes, membros do conselho escolar, etc. Dentro
disso, o enfermeiro da escola deve avaliar as necessidades de cada ambiente escolar para uso
do DEA com base nos seguintes parâmetros: aluno ou adulto com condição cardíaca ou outra
condição médica crítica, distância da escola para o serviço médico de emergência e utilização
das instalações da escola após o horário escolar. Os enfermeiros da escola são fundamentais
para estabelecer o programa de instalação do DEA nas escolas, com a colaboração dos
funcionários da escola, pessoal médico e familiares.113
Em outro estudo, foi realizada revisão da literatura abrangente sobre monitoramento
de pacientes em PCR e o papel da enfermagem nesse monitoramento, seja ele invasivo e não-
invasivo. Muitos estudos documentam que o registro fisiológico dessas medidas não é feito
adequadamente durante este momento crítico de deterioração clínica. A equipe de
enfermagem desempenha um papel fundamental no gerenciamento e monitoramento da PCR
hospitalar, porque geralmente são os primeiros a detectar uma PCR e iniciar a RCP, mesmo
antes da chega do médico.
Os resultados mostraram que o papel do enfermeiro na monitorização de pacientes em
PCR é extremamente significativo e se for realizado adequadamente, vai adicionar excelente
visão do planejamento, do tratamento e correta gestão. Conclui-se que o monitoramento
apropriado e correto, vai ajudar no reconhecimento precoce da PCR e uma rápida intervenção,
contribuindo assim para um retorno mais precoce da circulação espontânea e melhor resultado
neurológico. O treinamento pode melhorar o monitoramento do paciente com PCR, onde os
enfermeiros podem tomar mais responsabilidade para gerenciar esse momento, considerando
equipamentos fornecidos e disponibilidade de pessoal por exemplo.114
54
Por último temos um estudo que aborda a importância do enfermeiro manter suas
habilidades para realizar as manobras de RCP com precisão e competência. É que em muitas
configurações clínicas os enfermeiros raramente usam suas habilidades de RCP, só voltando a
praticá-las, quando realizado outro curso de atualização, geralmente a cada dois anos. Isso
geralmente não é suficiente para manter a competência, visto que muitos estudos
documentaram que as habilidades de RCP deterioram-se rapidamente, dois meses após o
treinamento. Essa rápida perda na capacidade de realizar RCP combinada com longos
períodos entre reciclagens podem ser problemática para os enfermeiros, que são
frequentemente os primeiros provedores de cuidados de saúde a detectar e responder a uma
PCR, e, portanto, precisa atuar rapidamente e ser especializado em seu desempenho. Parece
que os enfermeiros, assim como outros prestadores de cuidados de saúde, não conseguem
realizar adequadamente algumas habilidades de RCP, especialmente a compressão torácica,
sendo necessário mais treinamento com manequins.115
Esses artigos mostram, que além, da parte assistencial, a atuação gerencial por parte do
enfermeiro que atua na PCR é muito importante para melhora e recuperação do paciente nessa
situação. Essa parte gerencial desenvolvida pelo enfermeiro colabora para a prevenção e
diminuição dos danos que a PCR pode causar. Vemos que os estudos falam, por exemplo, da
importância de uma monitorização adequada para detectar precocemente qualquer
deteriorização fisiológica do paciente com isso evitando a evolução para PCR; e
gerenciamento da equipe e dos equipamentos utilizados durante uma PCR. Fala sobre a
importância do enfermeiro atuar de maneira “preventiva”, pensando, por exemplo, sobre a
necessidade do DEA em ambientes escolares. Os artigos ressaltam que para melhorar tanto as
habilidades gerenciais como assistências, deve haver treinamento constante por parte dos
enfermeiros.
A realização de capacitação e simulados periódicas é essencial para manter a equipe de
enfermagem preparada para atuar em PCR. A distribuição rápida e coordenada de tarefas
mantém o nível de tranqüilidade. Reunir materiais e equipamentos necessários, são
imprescindíveis para a reanimação, sendo recomendada a atualização da equipe para melhor
execução das manobras.116-117
Através de estudos é demonstrado que a equipe de enfermagem e o enfermeiro
apresentam um déficit importante sobre os conceitos de PCR, identificação de vítima em
PCR, sequência do suporte básico de vida (CAB) e fármacos a serem administrados. Esse
55
déficit de conhecimento pode gerar situações que irão interferir sobre toda a equipe
multiprofissional durante a PCR. O enfermeiro acaba sendo mediador, pois ele é responsável
pela provisão dos materiais (conferir carrinho de parada, drogas a serem preparadas, etc).33
Um enfermeiro que desconhece, em parte, esse processo, pode levar a equipe
multiprofissional ao erro. A falta de conhecimento do enfermeiro pode contribuir para a
desorganização do processo de trabalho que envolve o atendimento a vítima que está em PCR.
Constata-se então que o modo como o enfermeiro vai administrar esse momento, pode/vai
influenciar na sintonia da equipe multidisciplinar.33
Dentro da questão da prevenção, no ultimo protocolo de atendimento a PCR, foram
instituídas duas cadeias de sobrevivência para PCR, sendo intra hospitalar e extra hospitalar,
onde na cadeia de sobrevivência intra hospitalar o primeiro elo é vigilância e prevenção.5
Crianças vítimas de PCR súbita com Fibrilação Ventricular (FV) ou Taquicardia
Ventricular (TV) sem pulso devem receber a desfibrilação rapidamente. Sempre que possível,
o desfibrilador manual é preferível em crianças, porém, se não houver um desfibrilador
manual disponível, prefira um DEA que possui pás pediátricas e reduzem a carga para 50 a 70
joules e devem ser usadas em crianças menores de oito anos ou 25kg. A utilização desses
dispositivos é simples. O custo médio de um aparelho de DEA é de cerca de 2.000 dólares.64
O uso do DEA vem sendo valorizado e muitos locais públicos por todo o mundo, onde
aeroportos e estádios de futebol já possuem o dispositivo, tornando-se importante o
conhecimento sobre seu manuseio. A AHA preconiza seu uso para crianças desde 2005 e a
ILCOR em 2003 sugeriu que todas as crianças com idade maior que um ano em PCR
tivessem ao menos um equipamento de DEA disponível para reanimação.46
Constatou-se que crianças vítimas de PCR extra-hospitalar submetidas ao SBV com
uso do DEA têm melhor sobrevida.65 Quando comparadas aos adultos, crianças de um a oito
anos de idade vítimas de PCR extra-hospitalar são menos submetidas à avaliação e choque
com DEA, embora fora do hospital a frequência de ritmos chocáveis possa chegar a cerca de
33%, conforme grande estudo nos EUA.66 Em situações nas quais somente o DEA de adulto
encontra-se disponível seu uso é recomendado. Mesmo assim, profissionais de saúde hesitam
em utilizá-lo.67-68
Tem sido dada importância ao uso do DEA por reanimadores nas escolas, sendo
recomendado pela ILCOR que este treinamento faça parte do currículo de escolas de ensino
médio.69 Nos EUA, o treinamento em BLS com uso do DEA tem sido exigido cada vez mais
56
para a graduação em diversas escolas, assim como na Inglaterra, demonstrando a importância
do tema.70-71
A monitorização durante o SAV tem valor diagnóstico e no julgamento da
qualidade da RCP. A eletrocardiografia é vital para identificar os ritmos de PCR e,
consequentemente, seu manejo positivo.5 A capnorafia pode ser usada para verificar posição
do tubo traqueal, avaliar a qualidade das compressões torácicas e o retorno da circulação
espontânea, assim com o cateter intra-arterial que além disso é usado para aferir a pressão
arterial de maneira mais fidedigna.3
Conhecimentos sobre Parada cardiorrespiratória
Temos aqui cinco artigos que tentam de alguma maneira aferir o nível de
conhecimento dos profissionais de saúde, mas principalmente do enfermeiro, em relação a
PCR e as manobras de RCP.
Um dos estudos objetivou avaliar o conhecimento dos enfermeiros que trabalham em
cinco prontos-socorros de hospitais públicos do Distrito Federal, sobre cuidados pós-parada
cardiorrespiratória, através de um questionário. Foi observado que o grupo estudado
apresentou conhecimento insuficiente sobre os cuidados pós-parada cardiorrespiratória, sendo
que os sujeitos que obtiveram melhores níveis de conhecimento haviam participado de mais
cursos de atualização no último ano, nesse caso os enfermeiros que trabalhavam no Serviço de
Atendimento Móvel de Urgência (SAMU). Foi sugerido então, ampliar as atividades de
educação permanente, dando ênfase aos cuidados pós-PCR, pois a melhor preparação de
enfermeiros para o atendimento de pacientes que sofrem RCP contribui efetivamente para
reduzir o risco de morte e lesões adicionais resultantes desse evento.118
Num segundo estudo, foi analisado o conhecimento teórico dos enfermeiros sobre
PCR que trabalham em 16 unidades não hospitalares de atendimento à urgência e emergência
(UNHAU/E), de sete municípios da região metropolitana de Campinas, através de um
questionário dividido em duas partes, sendo que a primeira aborda características como
formação e participação em cursos e a segundo o conhecimento sobre PCR. O estudo apontou
tempo médio de atualização dos participantes de 18 meses, estando acima do recomendado na
literatura, isto é, a cada seis meses. Em relação ao conhecimento teórico em PCR/RCP,
concluiu-se que o grupo de enfermeiros estudados tem conhecimentos insuficientes, sendo
57
evidenciada a necessidade de cursos de capacitação e atualização para que os enfermeiros
obtenham melhor conhecimento teórico e consequentemente melhor assistência, melhorando
assim a sobrevida do paciente.119
Em um terceiro estudo foi avaliado o conhecimento da equipe de saúde de uma
emergência pediátrica sobre as novas diretrizes de ressuscitação cardiopulmonar. Foram 45
participantes, entre eles: seis médicos, 10 residentes, sete internos, oito enfermeiros, um
técnico e 13 auxiliares de enfermagem, que atuavam em um hospital de ensino do interior de
São Paulo. A maioria dos profissionais, 32 (72%), demonstrou conhecimento em relação às
novas diretrizes.
Vale ressaltar que das 12 (26,7%) pessoas que não conheciam as novas diretrizes, seis
(50%) eram estudantes. A maioria 35 (77,8%), quando perguntado sobre a principal causa de
PCR na pediatria, respondeu falha respiratória, enquanto 10 (22,2%) por falha cardíaca. O
estudo verificou que os profissionais de saúde têm dificuldade para determinar com certeza a
ausência ou presença de pulso em recém-nascidos e crianças. Concluiu-se a necessidade de
intervir junto a esses profissionais através de educação permanente, para melhorar a eficácia
do atendimento durante a PCR.120
Foi realizada uma revisão bibliográfica, com objetivo de investigar o conhecimento da
enfermagem sobre hipotermia terapêutica induzida pós-PCR e a necessidade de utilizar
protocolos que direcionem essa assistência. Percebe-se que existe boa literatura de
enfermagem abordando esse tema e ressalta-se a necessidade da criação de protocolos. Existe
conhecimento e literatura que podem ser usados e interpretados pela enfermagem para que ela
desempenhe seu próprio papel, através de protocolos padronizados. A prática atual deve ser
mudada por melhor prática, com base no conhecimento existente. Este trabalho mostrou
conceitos e conhecimentos suficientes para que a enfermagem forneça cuidados através do
desenvolvimento de protocolo, padronizando as ações e melhorando a qualidade da
assistência.121
Em um ultimo estudo, foi avaliado o conhecimento da equipe de enfermagem de uma
UTI, sobre o reconhecimento da PCR e a utilização das manobras de RCP segundo protocolo.
O estudo foi feito com 33 profissionais (sendo oito enfermeiros e 25 técnicos de enfermagem)
utilizando questionário adaptado, onde menos da metade havia participado de capacitação
específica sobre o tema. Houve baixo índice de acertos totais, com a maioria das perguntas
sendo respondidas de maneira parcialmente correta. Entre os profissionais que haviam
58
realizado capacitação prévia sobre o tema, o índice de acertos foi maior quando comparados
com os que não haviam realizado qualquer tipo de treinamento. Entre os profissionais com
mais de dois anos de atuação em UTI, 100% responderam corretamente os sinais de
reconhecimento da PCR, demonstrando que o tempo de atuação/prática pode ser um fator
importante em alguns aspectos. O baixo índice de acerto demonstra a necessidade de
atualização e capacitação periódica da equipe de enfermagem, com avaliação mais sistemática
e rigorosa, pois o grande dinamismo das mudanças que ocorrem na área da saúde exige
atualização constante desses profissionais. A avaliação da equipe de saúde em relação ao seu
conhecimento também é importante para que falhas sejam identificadas. 122
Nesse tópico que aborda o conhecimento dos profissionais de saúde sobre PCR e
cuidados pós-PCR, principalmente o conhecimento do enfermeiro, é observado que há um
déficit de conhecimento teórico e prático desses profissionais em relação a esse tema. Falam
que a falta de prática e treinamento regular são os principais responsáveis desse déficit de
conhecimento. Uma solução para esse problema seria a atualização constante desses
profissionais através de educação continuada, pois foi observado um maior índice de
conhecimento entre os profissionais que tinham atualização mais recente.
O enfermeiro em muitas ocasiões é o primeiro a detectar o paciente vítima de PCR,
sendo de vital importância nos esforços para a reanimação, pois a detecção rápida e
acionamento da equipe ajuda a melhorar o prognóstico.109 O enfermeiro e sua equipe devem
assistir o paciente, com suporte ventilatório e circulatório, além disso, esses profissionais
devem adquirir habilidades que os capacitem a prestar assistência adequada.33,36
O enfermeiro é um mediador na atuação dentro da PCR. A formação do profissional e
o tempo de atuação, influenciam no índice de acertos das questões avaliadas.36. A falta de
domínio pelo enfermeiro das habilidades necessárias para atuação em uma PCR, pode levar
ao erro da equipe, podendo prejudicar o paciente.33
Educação continuada e treinamento/capacitação
Aqui temos três artigos, que abordam diferentes formas de treinamento e capacitação
do pessoal de enfermagem, com relação a PCR e os seus benefícios com aumento e
manutenção do conhecimento. Foi desenvolvida uma proposta educacional virtual para o
atendimento ao recém-nascido, por meio de plataforma chamada TelEduc, tendo como
resultado final ferramenta tecnológica para auxiliar no ensino teórico. Esse produto trouxe
59
inovação do ensino em enfermagem, já que o atendimento a ressuscitação cardiopulmonar do
recém-nascido é tema importante.123
Em outro estudo, foi aplicado um programa de capacitação teórica em RCP para
enfermeiros, sendo comparado o conhecimento teórico de dois grupos: grupo A- controle e
grupo B-experimental. O grupo B apresentou conhecimento teórico-prático superior ao grupo
A, sendo sugerido pelos resultados que o programa de capacitação deve ser aplicado
regularmente, com uma periodicidade trimestral ou semestral, pois, foi observado declínio do
conhecimento com o passar do tempo.124
No ultimo estudo, foram descritas as metodologias de ensino de RCP neonatal
utilizadas no treinamento do enfermeiro e seu desempenho/atuação perante está atividade.
Foram encontradas duas categorias dentro do estudo, sendo a primeira: Ensino e tecnologias
educacionais para a realização de RCP neonatal, onde os estudos abordam questões sobre o
ensino e prática da RCP neonatal para enfermeiro e a segunda que é a atuação do enfermeiro
diante da RCP neonatal, que fala sobre as ações de enfermagem realizadas durante a RCP.
Conclui-se que o enfermeiro deve estar capacitado para atuar dentro deste setor e sempre
buscar melhorar e aprofundar seus conhecimentos por meio de cursos de atualização, visto
que novas diretrizes e conhecimentos surgem com o passar dos anos e aumento das
pesquisas.125
Observou-se que o ensino teórico-prático regular mantém adequado o nível de
conhecimento do profissional. A criação de ferramentas para auxiliar esse aprendizado tem se
mostrado eficaz como estratégia de ensino, desde que haja equilíbrio entre teoria e prática.
O rápido reconhecimento e intervenção da equipe de modo organizado são primordiais
para a recuperação do paciente em PCR. A realização incorreta das manobras de RCP está
associada a uma taxa de sobrevida menor quando comparada com as manobras realizadas
corretamente.111,116, 126-127
O treinamento constante e adequado da equipe de enfermagem, em especial a que atua
em UTI e emergência, é essencialmente decisivo para o atendimento em PCR. Identificar o
conhecimento teórico e prático da equipe a respeito de PCR e RCP é um requisito importante
para planejar o treinamento em serviço dessa equipe. O treinamento voltado para esse
atendimento deve atender o que preconiza os Guidelines para RCP. Atualmente há o
Guideline de 2015 para RCP e emergências cardiovasculares, com algumas alterações em
relação ao guideline de 2010.36
60
Uma estratégia muito utilizada para educação dos profissionais que atuam na urgência
e emergência é o debriefing, onde são reunidos todos os profissionais que atuaram no
atendimento à PCR para registrar e discutir todo o processo de atendimento ao paciente.34
Nessas situações, o enfermeiro, constantemente, se encontra na linha de frente, tornando-se o
profissional que primeiro pode identificar a evolução do paciente para a parada
cardiorrespiratória.33
Em estudo realizado nos Estados Unidos da América, foi constatado que é o
enfermeiro que reconhece a PCR em mais de 60% dos casos, pois é o profissional de saúde
que está diretamente mais tempo em contato com o paciente. Percebe-se importância
fundamental para prevenir e identificar a PCR, assim como iniciar as manobras de RCP.39 Daí
observa-se como é essencial e importante o ensino e treinamento detalhado sobre PCR/RCP,
especialmente para o enfermeiro que presta assistência a pacientes com alto risco de
morte.39,35
A aplicação imediata, competente e segura das manobras de reanimação
cardiopulmonar, por parte da equipe que primeiro detecta essa situação, é fator que contribui
para o sucesso do atendimento e consequente sobrevida da vítima de PCR.40,5
Ferramentas e tecnologias utilizadas na Parada cardiorrespiratória
Neste tópico os três artigos, abordam como o uso de tecnologias pode auxiliar e
melhorar a assistência prestada durante a PCR, envolvendo o pessoal de enfermagem, com
ferramentas que tornam a assistência mais dinâmica e sistematizada.
Um dos estudos teve objetivo de identificar o conhecimento dos enfermeiros de um
hospital do Vale do Paraíba, São Paulo, sobre parada cardiorrespiratória, para elaboração de
guia teórico de atendimento na emergência. Os resultados mostraram limitações no
conhecimento da maioria dos participantes, como por exemplo: uso de fármacos, sendo
importante a educação continuada sobre PCR e RCP. Com os resultados foi criado um guia
teórico para atendimento a PCR com base na literatura científica servindo como suporte
teórico para a padronização e melhoria do desempenho da equipe avaliada.128
Outro estudo teve como objetivo analisar a adequação dos carros de emergência (CE)
segundo as diretrizes brasileiras, em dois hospitais universitários. Foram considerados
adequados os CE que possuíam todos os itens nas quatro categorias especificadas na diretriz
brasileira. Em todos os CE avaliados havia déficit de matérias, onde nenhuma continha o
61
conjunto de materiais especificados na normatização brasileira. Por exemplo: nenhum CE
apresentou tubo orotraqueal (TOT) de todos os tamanhos recomendados, sendo que os CE das
unidades pediátricas apresentaram maior defasagem de material e equipamentos. Concluiu-se
que essa não adequação dos CE pode impactar as taxas de sobrevida das PCR de suas
respectivas unidades.129
No ultimo estudo dessa categoria, um hospital da Suécia implementou um modelo de
time de resposta rápida, liderado por um enfermeiro, com a finalidade de fornecer cuidados de
qualidade com rapidez diminuindo o numero de PCR fora da UTI e prestar consultoria à
equipe de enfermagem diminuindo falha nas taxas de resgate. A equipe atua em neonatologia,
bem como linhas de serviço médico-cirúrgico e de cuidados intensivos. Ao se fazer a
comparação entre o primeiro e segundo ano de atuação dessa equipe, foi observada
diminuição das transferências para UTI através de intervenção precoce e cuidados intensivos.
Houve uma diminuição dos casos de PCR, revelando que os pacientes receberam atendimento
em tempo hábil para prevenir a deterioração cardiopulmonar. A implementação desse modelo
liderado por um enfermeiro, levou a qualidade dos cuidados a um novo nível, enquanto
continha custos. Os eventos críticos reduzidos, taxas de transferências mais baixas para a UTI,
hospitalizações mais curtas e serviços de apoio clínico a uma ampla gama de departamentos
hospitalares ocorrem como resultados desse modelo.130
Percebe-se que a utilização de ferramentas e tecnologias, sejam elas leve, leve-dura ou
dura, auxilia o profissional e organiza o atendimento prestado, melhoram a qualidade da
assistência e sobrevida do paciente nas situações de emergência como uma PCR e pode
diminuir o tempo de internação e seus custos. A criação de protocolos que orientem esse
atendimento, gerenciamento do material utilizado e uso de equipes de resposta rápidas são
exemplos disso, tendo o enfermeiro como figura central. Percebe-se ser importante trabalhar
com foco na prevenção/antecipação a esse momento e essas ferramentas podem ajudar a
alcançar esse objetivo. É recomendado que a equipe de enfermagem busque atualização com
relação às manobras de RCP, assim como, ter domínio do conteúdo existente no carro de
emergência e manuseio do equipamento.118,131
Durante as situações de emergência como a PCR, a equipe de enfermagem, tem a
obrigação de dominar o conhecimento e ter preparo técnico, assim como, acesso a materiais
tecnológicos, para alcançar atendimento de qualidade ao paciente em PCR.43
62
Nos últimos anos, surgiram muitos progressos nas estratégias para o atendimento das
emergências cardiovasculares, entre as quais se destaca o surgimento dos Times de Resposta
Rápida (TRR). Esses times começaram a ser implantados a partir do resultado de alguns
estudos que evidenciaram que a PCR era antecedida de deterioração clínica, em média de 6 a
8 horas antes do evento.132-137 Em 2005, foi iniciada a campanha de 100.000 vidas do Institute
for Healthcare Improvement, com objetivo de prevenir as mortes hospitalares e, entre as seis
intervenções recomendadas, a primeira foi a implantação dos TRR.138 Os TRR vêm sendo
implementados em muitas partes do mundo, como Brasil, Europa, Estados Unidos e
Austrália.134,139-140
A inserção dos TRR tem exposto eficácia na prevenção de PCR, assim como a
diminuição das taxas de mortalidade hospitalar e nas admissões em UTI, sejam pacientes
adultos ou pediátricos.132,134,141,142-150 Em revisão sistemática da literatura, publicada
recentemente, observou-se que com a implantação dos TRR houve diminuição de 33,8% das
PCR em adultos internados fora da UTI, mas não houve redução da mortalidade hospitalar.
Na atuação dos TRR em crianças, observou-se diminuição de 37,7% da incidência de PCR e
redução de 21,4% das taxas de mortalidade hospitalar e extra-hospitalar. A diferença
observada nas taxas de mortalidade pode ter ocorrido por dois motivos: 1) a principal causa de
PCR em crianças é a parada respiratória e 2) em geral, as crianças não apresentam tantas
comorbidades quando comparadas com adultos. Porém, existe a necessidade de outros estudos
para analisar os resultados de eficácia e eficiência na implementação dos TRR.146,151
O treinamento da equipe, tanto para a atuação nos TRR como para o trabalho conjunto
com a equipe do setor, é necessário. Sugere-se que o treinamento seja iniciado antes da
implantação dos TRR e ocorra de forma continuada.142,148
É imperioso a padronização dos carros de emergência nos diferentes setores do
hospital com o objetivo de uniformizar o conteúdo, a quantidade de materiais e
medicamentos, tornando acessíveis os itens necessários para o atendimento da emergência e
assim, agilizar o atendimento.
A padronização deve levar em conta a faixa etária da vítima (adulto e/ou pediátrico) e
o local de atendimento (unidade de internação, pronto-socorro, unidade de terapia intensiva,
centro cirúrgico, unidade ambulatorial, laboratório de hemodinâmica, entre outros).140,152
O Ministério da Saúde (MS) com as portarias GM/MS nº 3432, de 12 de agosto de
1998, e SAS/MS nº 123, de 28 de fevereiro de 2005, estabelece a necessidade de carro de
63
emergência com desfibrilador/cardioversor, com material de entubação, medicamentos e
material para atendimento de emergência na proporção de um carro para cada 10 leitos.153-154
Todos os setores de atendimento aos pacientes devem ter carro de emergência, em
local de fácil acesso, de modo que possa ser rapidamente levado até o paciente em situação de
emergência. Todos os profissionais de saúde que participam do atendimento de emergências
devem conhecer o carro de emergência e ter domínio em seu manuseio.153-154
Parada cardiorrespiratória na pediatria
No ultimo tópico, temos três artigos que abordam a PCR em crianças e alguns fatores
de risco que podem causar essa PCR. Abordam também as manobras de SBV e SAV. O
primeiro artigo desse tópico aborda as principais e mais atuais manobras utilizadas tanto no
suporte básico de vida como no suporte avançado de vida cardiológico em pediatria, como por
exemplo: compressão torácica, manutenção de via aérea pérvia, procedimentos invasivos
como via aérea avançada, acessos vasculares, uso de fármacos e reconhecimento dos tipos de
PCR (Assistolia/AESP e FV/TV sem pulso) e a melhor maneira para serem executadas, visto
que a realização adequada e precoce das manobras de RCP permite melhorar o prognóstico
dos pacientes. Na população pediátrica o prognóstico de PCR é ruim, com porcentagens de
sobrevivência entre 0 e 23%, onde foi demonstrado que o tempo entre o inicio da realização
das manobras de SBV e SAV, a qualidade das mesmas e os cuidados pós-PCR são fatores
importantes que determinam a sobrevivência e qualidade de vida do paciente após uma
PCR.155
Em outro artigo foram analisadas PCR relacionadas com anestesia em hospital infantil
terciário na Espanha, com objetivo de identificar fatores de risco e assim evitar ou diminuir
esse tipo de evento. Foram obtidos dados como característica do paciente, do procedimento,
causa provável e evolução da PCR. Foi registrado um total de 15 PCR relacionadas com
anestesia num total de 43.391 procedimentos anestésicos em pacientes pediátricos. Os
principais fatores de risco foram: pacientes com menos de um mês e menos de um ano de
vida, que realizaram procedimentos urgentes, procedimentos cardiológicos e no laboratório de
hemodinâmica. A principal causa de PCR foi cardiológica, devido principalmente a
hipovolemia, seguido de causas respiratórias e efeitos adversos dos medicamentos usados na
anestesia. A identificação desses fatores de risco permite estabelecer condutas para melhora
do paciente que sofre PCR relacionada a procedimentos que necessitam de anestesia.156
64
Um último estudo foi realizado com objetivo de analisar característica e fatores
prognósticos da PCR pediátrica em um hospital público de Honduras. Foram estudadas 46
crianças que sofreram PCR, onde 66,9% dos casos de PCR ocorreram no departamento de
emergência. Doenças respiratórias e sepse foram causas predominantes de PCR. O retorno da
circulação espontânea foi alcançado em 60% dos casos e 22,6% dos pacientes sobreviveram
para alta hospitalar. Fatores relacionados à mortalidade foram causas não respiratórias de
PCR, administração de adrenalina, duração de RCP maior que 10 minutos. Foi identificada
baixa sobrevivência das crianças e pior prognóstico em pacientes com causas não respiratórias
de PCR, uso de adrenalina e RCP prolongada.157
Abordam a importância de boas práticas, antes, durante e depois da PCR, para um
melhor prognóstico em pacientes pediátricos que possam ou venham a estar nessa situação.
Manter um bom conhecimento e prática das manobras, identificar fatores de risco e causas da
PCR em crianças contribui para uma rápida e melhor tomada de decisão. Manter o foco na
prevenção desse evento tem sido um dos objetivos.
Dentro da clínica, a principal causa de PCR em crianças é a hipoxia, diferente do
adulto que normalmente entra em PCR devido a causas cardiovasculares (ex: IAM). No
trauma a hipoxia também pode ser uma causa de PCR. Então em casos de PCR por hipoxia
(afogamento, overdose de drogas e para todas as crianças), dentro do CAB, o socorrista ou
profissional que presta assistência nesse momento, deve realizar as manobras de SBV e SAV
na ordem preconizada para esse grupo de pacientes, melhorando suas chances de sobrevida.3-5
A PCR na criança, mesmo sendo inesperada, muitas vezes pode ser prevenida e/ou
antecipada. Muitos hospitais pediátricos têm desenvolvido sistemas para prevenção da PCR
com a criação de equipes de emergência, também chamadas de equipes de resposta rápida,
que são chamadas em situações onde há presença de sinais de alerta nas crianças
hospitalizadas, mostrando resultados positivos na prevenção da PCR.3,17-18
Diversos são os fatores que podem ser considerados como anteriores ao acontecimento
da PCR, entre eles, as alterações significativas da frequência cardíaca, da pressão
arterial,141,151,158-159 da frequência respiratória, 141,158-160 do débito cardíaco,151 da saturação de
oxigênio, da temperatura corporal (de forma inexplicada), 141,158-160 do estado mental,151,158-
160 da característica da fala,151 da diurese nas últimas 4 horas,154 assim como a presença de
dor,151 sangramento agudo significante, arritmias,158 relato do paciente de que não está se
sentindo bem e/ou quando o médico ou enfermeiro informam estar preocupados com a
65
situação clínica do paciente141,151,160 . Destaca-se que esses parâmetros devem ser
caracterizados de acordo com a população atendida.151
A PCR é uma síndrome com diferentes etiologias. Segundo estatísticas americanas,
cerca de 10% dos pacientes que sofreram algum tipo de PCR assistida obtiveram alta
hospitalar, sendo possível observar que, entre os que foram reanimados em decorrência de
taquicardia ventricular sem pulso/fibrilação ventricular (TVSP/ FV), a sobrevida chega
aproximadamente aos 30%. Todavia, aqueles que tiveram PCR em ritmos diferentes de
TVSP/FV, a porcentagem de alta hospitalar foi de apenas 6%. Desse grupo de sobreviventes,
uma parcela de 30% apresentou algum grau de lesão neurológica sequelar na alta, podendo
esta variar de um déficit cognitivo a um estado de encefalopatia anóxica permanente.161-162
Os Cuidados organizados pós-PCR, com destaque em programas multidisciplinares,
também são importantes e têm como objetivo diminuir, numa fase inicial, a mortalidade
associada à instabilidade hemodinâmica e, como isso, diminuir o dano cerebral e a lesão nos
demais órgãos. O suporte avançado de vida nesta fase, através de cuidados intensivos, busca
alcançar um potencial de sobrevida, assim como um planejamento sequencial que apresentou
qualidade de vida para aqueles que evoluíram com sequelas.161
Síntese
Foi evidenciada uma gama interessante de artigos sobre o tema, que vão desde a
atuação do enfermeiro e equipe de saúde na PCR até as causas de PCR em crianças. Percebe-
se que muitos são os fatores que influenciam na qualidade do atendimento a vítima de PCR
como, por exemplo, infraestrutura, organização do trabalho, número de pessoal, porém manter
atualizado o conhecimento técnico científico com relação a esse atendimento parece ser o
principal fator para realizar um atendimento rápido e sistematizado com a maior qualidade
possível, como é preconizado.
O enfermeiro é elemento importante nesse processo, devido à flexibilidade na sua
atuação, seja ela gerencial ou assistencial, e que seu papel vem evoluindo com o passar dos
anos. O nível de conhecimento do enfermeiro e dos profissionais que atuam na PCR vai
influenciar na sobrevida do paciente que é atendido. O enfermeiro sendo um dos mediadores
desse processo se mostrou importante para manter a equipe organizada durante esse
atendimento, ele deve trabalhar muitas vezes com um planejamento em relação à organização
de materiais e pessoal, tentando se antecipar a esse fenômeno.
66
O uso de ferramentas que auxiliam o treinamento/educação dos profissionais que
atuam nessa área, assim como a discussão da prática entre os profissionais, é destacada como
boa estratégia para manter e melhorar a qualidade da assistência prestada. Portanto as
evidencias da literatura demonstram que a criação de uma ferramenta para auxiliar a equipe
no atendimento a PCR, pode ser de muita valia.
Comparação dos tópicos encontrados na primeira e segunda revisão integrativa
➢ 1ª Revisão integrativa da literatura: agosto e setembro de 2015
Temas abordados: Ensino teórico e prático; conhecimento sobre PCR e RCP; desempenho da
equipe durante a PCR.
➢ 2ª Revisão integrativa da literatura: março e maio de 2017
Temas abordados: Atuação na UTI e durante a PCR, função do enfermeiro na PCR,
conhecimentos sobre PCR, educação continuada e treinamento/capacitação, ferramentas e
tecnologias utilizadas, PCR na pediatria
Os tópicos destacados com a mesma cor abordam basicamente o mesmo assunto entre
eles em ambas as revisões integrativas. Pode-se perceber que a diferença básica encontrada
entre as duas revisões integrativas é o tema que aborda especificamente a PCR na pediatria,
pois diferente da primeira Revisão integrativa a segunda foi realizada direcionada com as
buscas para o campo da pediatria. Apesar do período de um ano e oito meses entre os dois
estudos, os principais assuntos abordados nas duas revisões falam basicamente sobre Ensino;
Conhecimento e Atuação na PCR, revelando um padrão e tendência dos temas estudados
sobre PCR.
• Vermelho: Nesses tópicos percebe-se que os estudos vão explorar o uso de ferramentas para
auxilio do treinamento; a interação entre teoria e prática e a importância de manter e explorar
a educação continuada com objetivo de evitar a defasagem do conhecimento dos profissionais
com o passar do tempo.
• Verde: Nesses tópicos nota-se que os estudos vão investigar o nível de conhecimento dos
profissionais e suas respectivas deficiências e a importância de manter um registro adequado
67
dos procedimentos realizados e de todo o processo, possibilitando fazer análises da pratica
desempenhada.
• Azul: Nesses tópicos são abordados temas como a Infraestrutura, organização do trabalho,
conhecimento técnico, relação paciente/profissional, coordenação, planejamento, liderança,
gerencia e função do enfermeiro. Observa-se como essas características podem influenciar no
prognóstico do paciente, seja positiva ou negativamente. Importante frisar que finalmente
entre esses tópicos pode ser notado que a função e atuação do enfermeiro na PCR são
abordadas de maneira mais especifica, mesmo que timidamente.
• Amarelo: Esse tópico surge apenas na segunda revisão integrativa, falando especificamente
das causas e características da PCR na pediatria
Atendimento a parada cardiorrespiratória segundo as diretrizes internacionais da
American Heart Association
Suporte Básico de Vida
O SBV é uma sucessão de manobras e procedimentos de RCP com objetivo de
substituir as funções cardíacas (compressões torácicas) e respiratórias/pulmonares (abertura
de via aérea/ventilação artificial). Amplamente descrito na literatura, sendo introduzido a
partir de 1960, o SBV significa grande evolução na sobrevida de pessoas com PCR,
aumentando as chances de sobreviver.6
Como já foi dito, nas primeiras décadas de sua introdução no tratamento da PCR, o
SBV não era tão valorizado, pois eram priorizadas as condutas mais invasivas de Suporte
Avançado de Vida (SAV). Nas ultimas décadas isso mudou, pois inúmeros estudos têm
confirmado a suspeita de que as condutas e manobras de RCP não vinham ocorrendo de forma
adequada e/ou eficaz por falha humana, como demora no reconhecimento da PCR, retardo no
início das manobras de SBV, compressões cardíacas mal executadas e ineficazes, interrupções
demasiadas nas compressões torácicas, entre outras. 28-30
Outro ponto a ser relembrado é que em 2010, houve uma mudança radical na ordem
das manobras do SBV, promovida pelas Diretrizes de Ressuscitação Cardiorrespiratória, onde
o “ABC” praticado por 50 anos, passou a ser ordenado por “CAB”, priorizando as
compressões torácicas, e somente depois a abertura da via aérea e respiração artificial.6 Além
68
da introdução de duas cadeias de sobrevida, sendo uma extra-hospitalar e outra intra-
hospitalar (Anexo A). Isso se justifica especialmente nos adultos, pois na PCR primaria nesse
grupo etário, a prioridade é fazer o sangue ainda oxigenado, circular pelo corpo e para os
órgãos mais sensíveis a hipóxia, em vez de gastar tempo precioso nas manobras de abertura
de via aérea e respiração artificial.6 Quando o socorrista não dispõe de respiradores manuais
ou dispositivos de proteção para realizar o boca a boca, tem sido preconizada apenas a
realização das compressões torácicas.5,49 Na criança, especialmente quando a PCR não tem
causa cardíaca, torna-se mandatório a realização da abertura da via aérea e da respiração,
mesmo que iniciando o SBV pelas compressões.6
A AHA divide a população em bebês (menos de um ano de idade excluindo recém-
nascidos), crianças (um ano de idade à puberdade) e adultos e adolescentes.5,163 O primeiro
atendimento na vítima de PCR é essencial, seja ele extra-hospitalar ou intra-hospitalar,
realizadas por leigos ou profissionais de saúde. Sendo assim, é importante padronizar e
divulgar esse conhecimento básico sobre RCP para população e treinar exaustivamente os
profissionais de saúde.6 Algoritmo de SBV (Anexo B).
Compressões torácicas
Sendo confirmado irresponsividade do paciente, apneia ou apenas gasping
(respiração anormal) com ausência de pulso central, ou no caso da pediatria, freqüência
cardíaca menor ou igual a 60bpm com sinais de má perfusão (cianose central e enchimento
capilar lentificado), ou ritmo compatível com PCR no monitor (assistolia/AESP ou FV/TV
sem pulso), deve ser anunciado a PCR, solicitando a equipe de reanimação que deve iniciar as
compressões torácicas mais rápido possível.5,163
Para a alta qualidade das compressões, o socorrista/profissional de saúde deve
comprimir na metade inferior do esterno (dois dedos acima do apêndice xifóide) e aprofundar
pelo menos 1/3 do diâmetro anteroposterior do tórax (cerca de dois polegadas [5cm] em
crianças e 1,5 polegadas [4cm] em bebês, permitindo o retorno do tórax à posição de repouso,
evitando interrupções (quando necessário as interrupções não devem ultrapassar 10
segundos). No paciente que atingir a puberdade, recomenda-se utilizar a mesma profundidade
de compressões em adultos de no mínimo dois polegadas (5cm) e no máximo 2,4 polegadas
(6cm).5,163
69
O paciente deve estar em decúbito dorsal e sobre uma superfície rígida. Naturalmente
deve haver nos setores do hospital uma tábua de ressuscitação para ser colocada embaixo do
paciente. A relação compressão-ventilação sem via aérea avançada em crianças e bebês deve
manter uma sincronização, ao ser realizada. A relação compressão-ventilação deve ser de
30:2, em qualquer idade, exceto no recém-nascido na sala de parto. Na criança até a
puberdade, no caso de mais de um socorrista estar presente, deve ser executada uma relação
de 15:2. Uma pausa de 1 segundo deve ser realizada para execução da ventilação ao final das
compressões torácicas.6,163
A técnica para as compressões torácicas depende da idade do paciente pediátrico e
número de socorristas. Em bebês (menores de 12 meses), na presença de dois socorristas, a
compressão torácica deve ser executada com os dois polegares no centro do tórax com as
mãos do socorrista envolvendo todo o tórax do paciente, na presença de um socorrista os
dedos médio e anular devem ficar perpendiculares sobre a metade inferior do esterno. Já em
crianças (um ano até a puberdade) o socorrista deve estar perpendicularmente ao paciente e
posicionar a região tenar e hipotenar de uma das mãos na metade inferior do esterno do
paciente, com os braços esticados (sem dobrar o cotovelo) formando um ângulo de 90° com o
paciente. Da puberdade a fase adulta, o socorrista deve usar as duas mãos, uma sobre a outra
com os dedos intrelaçados, posicionando a região tenar e hipotenar sobre a metade inferior do
esterno (dois dedos acima do apêndice xifóide), mantendo os braços esticados e utilizando o
peso do tronco como força para comprimir o tórax na profundidade desejada.5,163
Vias aéreas e ventilação
Após as primeiras 30 compressões, boca e faringe (traquéia, se paciente já estiver
intubado) devem ser aspiradas e limpas caso seja necessário e logo em seguida devem ser
realizadas duas ventilações com bolsa-autoinflável, mais conhecida como ambu. A cabeça
deve ser colocada medianamente em posição neutra, com manobra de extensão da cabeça e
elevação do mento. Pode-se posicionar um lençol embaixo dos ombros do paciente, evitando
hiperextensão da cervical (pode causar obstrução da via aérea). A intubação traqueal não é
priorizada durante a RCP, porém, caso imperioso, deve ser realizada entre 20 e 30 segundos.3
Com presença ou não de via aérea avançada (tubo traqueal ou mascara laríngea por
exemplo), a ventilação com bolsa-válvula-máscara (ambu), geralmente é suficiente para
70
manter a saturação de oxigênio do paciente, uma vez que a oferta de FiO2 seja adequada
(próxima a 1,0 com fluxo de 15L de O2).3
No paciente com via aérea avançada, as ventilações são realizadas de maneira
assincrônica com relação às compressões, evitando hiperventilar o paciente. Nesse caso, são
realizadas 10 ventilações por minuto (uma ventilação a cada 6 segundos) e a frequência das
compressões torácicas em bebês e crianças é a mesma recomendada para adultos de 100 a
120/min.5,163
Em pacientes sem via aérea avançada, a máscara utilizada para ventilar deve ser a que
melhor se encaixa ao nariz e boca do paciente, evitando escape de ar e preferencialmente feita
com silicone transparente, possibilitando a visualização de algum corpo estranho que possa
surgir (seja líquido ou sólido). Se o tórax não expandir, deve-se suspeitar de obstrução de via
aérea por queda de base de língua, má posição da cabeça e pescoço ou equipamento
inadequado ou danificado, corrigindo os mesmos, caso confirmado.3
Importante saber que a maioria das bolsas autoinfláveis tem uma válvula de segurança
chamada válvula de alívio ou simplesmente pop-off , que se abre com pressões entre 25 e
30cm de água, sendo consideradas baixas para vencer a resistência das vias aéreas do
paciente em PCR. Portanto, quando necessário alcançar pressões maiores, o socorrista deve
comprimir o botão da válvula, ocluindo a mesma.3
No final do ano de 2017 surgiu uma nova recomendação para SBV com dois
socorristas (treinados), no ambiente extra-hospitalar em vítimas com PCR que não seja por
trauma ou asfixia, onde um dos socorristas vai fazer apenas compressões com a freqüência
mínima de 100/min durante dois minutos e o segundo socorrista vai realizar uma ventilação a
cada 6 segundos (10 ventilações/min) de forma assíncrona. É a mesma recomendação do
SAV com a vítima com via aérea avançada (tubo traqueal, dispositivo supraglótico [ ex:
máscara laríngea, tubo laríngeo e tubo esofágico traqueal]).164
Os socorristas agora podem optar por dois caminhos: massagem cardíaca contínua
com ventilação (bolsa-válvula-máscara ou boca-máscara) a cada 6 segundos de forma
assíncrona, mesmo sem via aérea avançada, ou alternar 30 compressões com duas ventilações
como já é recomendado. O objetivo principal é aumentar ou manter o tempo de compressão
torácica, ou seja, aumentar o tempo de atendimento, pois a maioria das PCR extra-
hospitalares ocorrem por FV/TV s/pulso secundária a doença coronariana.164 Resumo dos
componentes de uma RCP (Anexo C).
71
Circulação
A avaliação da circulação em pediatria envolve mais que verificar o pulso e a
pressão sanguínea. A cor e a temperatura da pele e das mucosas podem ajudar a avaliar a
eficácia da circulação. A pele moteada ou cianótica indica uma fraca perfusão de tecido. O
tempo de enchimento capilar também é útil avaliação em pediatria. Adequadamente, a pele
bem perfundida irá encher rapidamente com sangue depois de ser espremida (por exemplo,
dobrando a ponta do dedo no leito de unha). Os tecidos inadequadamente perfundidos levarão
mais do que dois segundos para responder. Normalmente, a pele fria também pode sugerir
uma circulação fraca. A freqüência cardíaca normal e a pressão arterial em pediatria são
bastante diferentes do que em adultos e mudam com a idade. Do mesmo modo, as frequências
cardíacas são mais lentas quando crianças e bebês estão dormindo. A maioria dos centros têm
intervalos aceitáveis que eles usam para taxas cardíacas normais e anormais para uma
determinada idade. Enquanto você deve seguir suas diretrizes locais, intervalos aproximados
estão listados (Anexo D).163
Não devemos esquecer que o diagnóstico de PCR é clínico e a checagem de pulso
deve ser feita apenas por profissional de saúde. Deve-se verificar o pulso do bebê usando a
artéria braquial, já nas crianças e adultos verificamos o pulso na artéria carótida ou
femoral.5,163
Suporte Avançado de Vida
Quando o SBV não conseguir reverter uma PCR, a reanimação deve ser continuada
com o suporte avançado de vida (SAV). No SAV é oferecido uma gama de procedimentos a
mais dos que são realizados no SBV, como por exemplo: obtenção de via aérea avançada e
acesso vascular, administração de fármacos, monitorização adequada, objetivando a
manutenção das funções respiratórias e circulatórias. Normalmente a aplicação do SAV
ocorre com o paciente em um ambiente de cuidados avançados de saúde, sendo realizado
com equipe multiprofissional.3
72
Equipes de Reanimação Cardiopulmonar
Realizar o atendimento da PCR por uma equipe de ressuscitação revela consequências
positivas no sucesso da reanimação, pois permite a realização de múltiplas ações ao mesmo
tempo, como compressões torácicas, ventilação e desfibrilação. Desenvolve-se então, um
modelo de assistência não sequencial, dinâmico, enérgico e arrojado, evitando demora na
execução das ações essenciais para reanimação.165
Todos os integrantes da equipe devem estar acostumados e treinados a desempenhar
ações necessárias durante a RCP, de acordo com sua área de prática. Sendo elas: aplicação de
ventilação e obter via aérea avançada, compressões torácicas, punção de acesso vascular
venoso para infusão de medicamentos, monitorização cardíaca e uso do desfibrilador. Os
membros que realizam as compressões torácicas devem revezar a cada 2 minutos
aproximadamente (equivalente a um ciclo), com objetivo de manter a qualidade da RCP. Em
um panorama desejado, um dos integrantes da equipe deveria observar a assistência prestada
e anotar as ações desempenhadas, levando a uma revisão e correção das dúvidas com relação
às medidas já estabelecidas, assim como oferecer um feedback do atendimento, permitindo
detectar pontos que possam ser melhorados posteriormente.3,163
Outros pontos que favorecem o bom desempenho de uma equipe de ressuscitação
compreendem a determinação das funções e responsabilidades de cada participante,
recomendados pela AHA, assim como reconhecer as limitações dos seus membros,
intervenções instrutivas e consecutivas avaliações das ações durante o atendimento,
assegurando que tudo esteja sendo desempenhado de forma correta. Para obter o atendimento
adequado da equipe, não pode haver apenas conhecimento e habilidades na RCP, mas
comunicação objetiva e clara da equipe. É necessário apurar se as solicitações feitas pelo
líder ou demais membros foram ouvidas e desempenhadas corretamente.3,163
Instituir equipes de reanimação ou times de resposta rápida perante situações de
urgência em clínicas e hospitais leva a prevenção e redução do número de PCR e maior taxa
de sucesso na reanimação, quando necessário, resultando na diminuição da mortalidade.17-18
Monitorização e via para administração de medicamentos no Suporte avançado de vida
A monitorização no SAV ajuda no diagnóstico e avaliação da reanimação, uma vez
que permite identificar os ritmos de PCR e a qualidade das compressões. A eletrocardiografia
73
e a capnografia são utilizadas para identificar os ritmos e confirmar posição do tubo traqueal
e avaliar efetividade das compressões torácicas respectivamente. O cateter intra-arterial é
outra tecnologia que além de mensurar a pressão mais fidedignamente, também possibilita
avaliar a qualidade das compressões.3
Na PCR, a prioridade sempre será realizar as manobras de RCP com a melhor
qualidade possível associado à desfibrilação imediata, sendo a administração de fármacos
ação secundária. Após a desfibrilação, os profissionais devem instalar um acesso intravenoso
ou intraósseo, não interrompendo as compressões torácicas. Não há evidências suficientes
para estipular o momento ideal para administração dos fármacos, porém, parece que a infusão
precoce dos fármacos (menos de cinco minutos) está associada à melhor prognóstico.166
O acesso venoso periférico deve ser a primeira escolha para obter um acesso vascular,
e de preferência nos membros superiores (veia antecubital). Ele é considerado de fácil
obtenção, com menos risco para complicações, além de não interromper as manobras de
RCP. No paciente adulto, após infusão (em bolus) de cada fármaco por via periférica,
recomenda-se a administração em bolus de 20 ml de solução fisiológica 0,9% e elevar o
membro entre 10 a 20 segundos.167
O acesso vascular também é exigido para infusão de medicamentos utilizados no
SAV, seja ele central ou periférico. Tanto o acesso venoso periférico como o central podem
ser utilizados para administrar todos os medicamentos exigidos durante PCR. No paciente
pediátrico ao ser infundido medicamento no acesso venoso periférico, deve ser realizado um
flush de 5 ml de solução fisiológica 0,9% para garantir que o medicamento chegue à
circulação central. Geralmente o acesso venoso periférico é de difícil obtenção em pacientes
com distúrbios circulatórios, principalmente na PCR. Para evitar perda de tempo, pode-se
utilizar um acesso venoso profundo, onde a punção da veia femoral é uma alternativa
plausível e de rápida obtenção, desde que não haja interferência na manutenção das
compressões torácicas.3
Se não for possível estabelecer acesso venoso periférico, o acesso intraósseo pode ser
uma alternativa eficaz, rápida e segura, em situações de urgência como a PCR, sendo
utilizado para infusão de qualquer medicamento endovenoso.168-169 A região mais puncionada
é a tíbia proximal, podendo-se puncionar a tíbia distal, a espinha ilíaca anterossuperior, o
fêmur distal e outros locais em crianças maiores e adolescentes. Atenção para não puncionar
74
ossos fraturados e não realizar varia punções no mesmo local, devido ao risco de
extravasamento dos medicamentos infundidos.170
Se ao realizar a punção intraóssea, o cateter não apresentar refluxo, infundir de 10 a
20 ml de solução fisiológica 0,9%, que deve fluir com pouca ou nenhuma resistência,
observando se não há presença de edema ou infiltrado do subcutâneo. As complicações no
acesso intraósseo são raras e entre elas estão: síndrome compartimental e infecção no local da
punção.170
Importante lembrar que a infusão de fármacos através de acesso venoso central pode
ser considerada se não houver nenhuma contraindicação (classe IIb, Nível de Evidência C).
Tem como vantagem, possibilitar maior concentração plasmática e menor tempo de
circulação. Possibilita medir a saturação venosa central e estimar a pressão de perfusão
coronariana durante a RCP, sendo esses parâmetros preditores de retorno da circulação
espontânea. A obtenção de acesso venoso central é relativamente contraindicado para infusão
de trombolíticos e necessita de treinamento específico.171-173
Não conseguindo obter nenhum acesso vascular, pode-se administrar alguns
medicamentos lipossolúveis através do tubo traqueal, como a atropina, naloxona, epinefrina e
lidocaína (utilize o mnemônico ANEL). Nesse caso a absorção não é fidedigna, onde a dose
necessária para ter o mesmo efeito da infusão endovenosa não é conhecida, sendo sugerido
administrar de dois a três vezes a dose da atropina, naloxona e lidocaína e até 10 vezes a de
epinefrina. Esses medicamentos podem ser diluídos em três a cinco ml de solução fisiológica
0,9% seguida de cinco ventilações.67
A administração desses fármacos via endotraqueal, na RCP, leva a menores
concentrações plasmáticas, ao serem comparadas com as mesmas doses infundidas por via
intravenosa. Estudos em animais sugerem que baixas concentrações plasmáticas de epinefrina
depois da administração traqueal podem levar a efeitos beta-adrenérgicos, produzindo
vasodilatação. A vasodilatação pode provocar hipotensão, baixa pressão de perfusão
coronariana (PPC) e menor retorno da circulação espontânea. Pode ser recomendado também
a diluição dos medicamentos administrados por essa via com 5 a 10ml de solução fisiológica
0,9% ou água estéril.174-177
Como a adrenalina é usada tanto na FV/TV sem pulso como na Assistolia/AESP,
importante destacar a dose a ser usada na PCR em lactentes e crianças, sendo: 0,01mg/kg ou
0,1ml/kg de 1:10000(1ml de adrenalina para 9ml de solução fisiológica 0,9%) intravascular
75
ou intraóssea para todas as doses. A dose máxima única é de 1mg. Não obtendo uma via
endovenosa, a via endotraqueal pode ser usada, mesmo não sendo a mais recomendada, onde
a dose deverá ser aumentada em dez vezes (0,1mg/kg ou 0,1ml/kg de 1:1000)178-179 Doses
altas de adrenalina não melhoram o prognóstico neurológico e nem a sobrevida do
paciente.178
Algoritmos na Ressuscitação cardiopulmonar
Sabendo que a RCP de alta qualidade é vital para o seu sucesso e que é uma
ocorrência que produz estresse físico e psicológico para a equipe multiprofissional, a
padronização das ações através de algoritmos diminui fatores estressantes, melhorando a
qualidade e tempo do atendimento e procedimentos realizados. Esses algoritmos usados na
pediatria obedecem as Diretrizes de RCP sendo eles: bradicardia com perfusão e pulso
alterados, taquicardia com perfusão e pulso alterados e o de PCR. Algoritmo em SAV
(Anexo E).67
Ressuscitação cardiopulmonar no Suporte Avançado de Vida
Ao iniciar o SAV durante a RCP é obrigatório reconhecer o ritmo de PCR utilizando
um monitor cardíaco ou desfibrilador, seja ele manual ou automático externo (DEA). O
atendimento pode seguir dois caminhos distintos, sendo dos ritmos chocáveis (FV/ TV s/
pulso) e não chocáveis (assistolia/AESP). Nos diferentes ritmos, são mantidos ciclos de 2
minutos de compressões e ventilações conferindo-se o ritmo ao final de cada ciclo para
determinar a conduta a ser seguida. Na PCR persistente, seja qual for o ritmo de parada,
considerar o tratamento de causas reversíveis (6 “Hs” e 5 “Ts”).5,163
Se o ritmo de parada for assitolia ou atividade elétrica sem pulso (AESP), administra-
se adrenalina a cada 3 a 5 minutos (seu tempo de meia vida), enquanto a PCR nesse ritmo
durar. Investigar e tratar causas reversíveis se assistolia/AESP persistente. Se o ritmo for
fibrilação ventricular (FV) ou taquicardia ventricular sem pulso (TV s/ pulso), a desfibrilação
deve ser realizada o mais rápido possível (dentro da UTI até 3 minutos preferencialmente)
com choque inicial de 2 a 4j/kg, aumentando para 4j/kg no segundo choque e, em PCR
refrátaria, aumentar a dose até 10j/kg (dose máxima no adulto) nos choques seguintes.180-181
76
Na FV/TV s/pulso, após o segundo choque, deve-se administrar uma dose de
adrenalina, podendo ser repetida entre três e cinco minutos. Após o terceiro choque na
FV/TV s/ pulso refratária, administrar amiodarona ou lidocaína, tratando possíveis causas
reversíveis. No caso de TV polimórfica com intervalo QT longo (Torsade de Points),
administrar sulfato de magnésio associado à desfibrilação.67,163 Resumo dos medicamentos
utilizados no SAV (anexo F).
Folha de Parada
A “folha de parada” é uma ferramenta pertinente para ser usada durante a RCP em
pediatria, onde as doses são calculadas baseadas no peso do paciente, evitando assim,
administração de doses erradas. Refere-se a um modelo com os medicamentos utilizados na
RCP, com as doses por quilo de peso, onde com o peso do paciente, calcula-se a dose a ser
administrada. Pode ser feita no computador ou manualmente. Idealmente, todos os pacientes
admitidos em UTI ou unidades de emergência devem ter a “folha de parada” preenchida na
admissão e colocada junto ao seu leito, em local de fácil visibilidade e disposição em caso de
urgência. Medicamentos usados em outras situações, como sequência rápida de intubação e
arritmias, podem estar presentes também.3 Sugestão de modelo (Anexo G).
Educação
Mesmo com o desenvolvimento de importantes avanços científicos no atendimento as
vítimas de PCR, a probabilidade de sobrevivência continua bem variável. Essa variabilidade
na sobrevivência não pode ser conferida privativamente às características do paciente. Para
melhorar as chances das vítimas de PCR receberem assistência com a maior qualidade
preconizada e baseada cientificamente, é necessário que o treinamento em reanimação
empregue princípios educacionais apoiados por pesquisas que tragam o conhecimento
cientifico para a prática. As diretrizes educacionais da AHA de 2015 direcionam seus
esforços especificamente para educação, sendo a implementação e as equipes incluídas em
outras partes da atualização das Diretrizes de 2015.5
São recomendados pelas diretrizes da AHA de 2015 como alguns pontos principais: o
uso de dispositivos que oferecem feedback corretivo (como um metrônomo) para ajudar no
aprendizado e melhorar as habilidades psicomotoras da RCP, melhorando o desempenho; uso
77
de manequins de alta fidelidade; combinar autoaprendizado e cursos ministrados por
instrutores com treinamento voltado para prática é considerado como alternativa razoável aos
tradicionais cursos aplicados por instrutores; sendo a RCP um processo complexo que
necessita da cooperação de muitos participantes, o treinamento direcionado para os princípios
de liderança e trabalho em equipe deve ser introduzido aos cursos de SAV, visto a
importância da dinâmica da equipe de ressuscitação.5, 163
Ainda não foi determinado exatamente qual o prazo ideal para realizar a reciclagem
para atendimento a RCP. Muitos estudos evidenciam que a recertificação a cada dois anos
não é adequada. O conhecimento e habilidades adquiridas para executar o SBV vão piorar
muito após curto período de tempo sem o treinamento, ao contrario disso, alunos que treinam
mais frequentemente melhoram suas habilidades e confiança. Por isso a AHA a partir de
2015 recomenda que a reciclagem em SBV seja realizada com mais freqüência por pessoas
que tenham maior probabilidade de se deparar com situações de PCR.5
78
CAPÍTULO IV: PROTOCOLO DE MANEJO DA PARADA
CARDIORRESPIRATÓRIA
Construindo o Protocolo
Os protocolos são recomendações com objetivo de nortear decisões sobre atendimento
adequado em determinado cenário, apoiando-se nas evidências científicas, no julgamento
tecnológico, econômico e na garantia da qualidade dessas ações.182
O protocolo de enfermagem equivale a um conjunto de dados que possibilita
direcionar o trabalho e registro dos cuidados realizados para solucionar ou prevenir
determinado agravo. Propondo, assim, padronização dos procedimentos executados pela
equipe.183
A assistência de enfermagem ausente de arcabouço teórico normatizado, propicia
ocorrência de imperícias, negligências ou imprudências no cumprimento das atividades
profissionais, podendo gerar sequelas ao paciente, problemas legais, éticos e depreciação da
classe pela população.184
A falta de normatização torna débil a assistência realizada pela equipe de
enfermagem, podendo provocar variações na realização desses cuidados. A atividade do
cuidar, além de complexa, exige confiabilidade à assistência executada através de
procedimentos seguros. A construção de protocolos é vital para o desenvolvimento das ações
nas quais a enfermagem está comprometida.183 Os protocolos assistenciais propiciam a
disseminação do conhecimento, a comunicação profissional e a coordenação do cuidado,
além de apresentarem vantagens referentes: à segurança dos usuários e profissionais;
diminuição da variabilidade de ações do cuidado; ajuda na tomada de decisão pelos
profissionais; estimulo para incorporação de inovações; na dosagem dos recursos disponíveis
e controle dos custos.184
79
Figura 3: Representação da dinâmica de atendimento ao paciente com risco de PCR na UTI
PACIENTE
Equilibrar o quadro Morrer
RISCO DE PCR Evento agudo que aponta sequelas irreversíveis ou risco de morte
Equipe de enfermagem NA PCR Caráter repentino/imprevisível
Enfermeiro Ação imediata
24h Foco na intervenção
Chega 1 Assistolia/AESP ou FV/TV s/ pulso
Olhar do todo
Chega o médico
Enfermeiro
Delegar ajudar no controle, liderança e avaliação registrar
UTIUnidade especializada Risco de morte
Unidade fechada Monitorização contínuaEquipe especializada
Aparato tecnológico
Fonte: TAVEIRA, 2017.
80
Protocolo de atendimento assistencial para atuação da equipe de enfermagem no
manejo da Parada cardiorrespiratória na unidade de terapia intensiva pediátrica
O protocolo deve ser pensado desde o momento em que o enfermeiro está assumindo
o plantão. Na passagem de plantão deve ser dada mais ênfase aos pacientes mais graves (ex:
pacientes sépticos, intubados com infusão continua de catecolaminas ou outros
vasopressores, pós-operatório cardíaco, pacientes hemodinamicamente instáveis), pois eles
têm maior chance de evoluir para uma PCR. Lembrando que devemos agir baseados na
corrente de sobrevida intra-hospitalar, com seu primeiro elo voltado para prevenção,
mantendo vigilância mais detalhada nos pacientes mais graves.
Justificativa: O primeiro atendimento na vítima de PCR é essencial, seja ele extra-
hospitalar ou intra-hospitalar, realizados por leigos ou profissionais de saúde. Sendo assim, é
importante padronizar e divulgar esse conhecimento básico sobre RCP para população e
treinar exaustivamente os profissionais de saúde.6
Justificativa: A PCR na criança, mesmo sendo inesperada, muitas vezes pode ser
prevenida e/ou antecipada. Muitos hospitais pediátricos têm desenvolvido sistemas para
prevenção da PCR com a criação de equipes de emergência, também chamadas de equipes de
resposta rápida, que são chamadas em situações onde há presença de sinais de alerta nas
crianças hospitalizadas, mostrando resultados positivos na prevenção da PCR.3,17-18
Justificativa: Dentro da questão da prevenção, no ultimo protocolo de atendimento a
PCR, foram instituídas duas cadeias de sobrevivência para PCR, intra hospitalar e extra
hospitalar, onde na cadeia de sobrevivência intra hospitalar o primeiro elo é vigilância e
prevenção.5 Primeiramente, não deve ser fixado um número mínimo ou máximo de
participantes das manobras de RCP. Isso vai depender da demanda imposta pelo momento e
quantitativo da equipe. Ex: necessidade de acesso vascular ou outros procedimentos
invasivos. Importante tentar manter um equilíbrio nesse número, evitando indivíduos de mais
ou de menos no atendimento.
Justificativa: Realizar o atendimento da PCR por uma equipe de ressuscitação revela
consequências positivas no sucesso da reanimação, pois permite a realização de múltiplas
ações ao mesmo tempo, como compressões torácicas, ventilação e desfibrilação. Desenvolve-
se então, um modelo de assistência não seqüencial, dinâmico, enérgico e arrojado, evitando
demora na execução das ações essenciais para reanimação.165
81
Justificativa: Instituir equipes de reanimação ou times de resposta rápida perante
situações de urgência em clínicas e hospitais leva a prevenção e redução do número de PCR e
maior taxa de sucesso na reanimação, quando necessário, resultando na diminuição da
mortalidade.17-18
O enfermeiro como líder e gerente do setor, deve se certificar de que alguns
equipamentos essências para o atendimento estejam funcionando. Checar o carro de
emergência e equipamento para intubação (laringoscópio) por exemplo.
Além de checar se o carro de emergência está lacrado e com a tábua rígida, o
enfermeiro deve testar o desfibrilador para observar se o mesmo está em perfeitas condições,
além de verificar funcionamento da lámina e cabo de laringoscópio (ex: presença de pilha,
observar se a luz está funcionando e até se está adequadamente higienizado). No leito do
paciente o enfermeiro deve certificar e garantir que os equipamentos estejam em perfeitas
condições. Exemplo: se bolsa autoinflável (ambu) é adequada para a idade ou peso, assim
como o funcionamento da rede de gases e vácuo.
Justificativa: É imperioso a padronização dos carros de emergência nos diferentes
setores do hospital com o objetivo de uniformizar o conteúdo, a quantidade de materiais e
medicamentos, tornando acessíveis os itens necessários para o atendimento da emergência e
assim, agilizar o atendimento.
A padronização deve levar em conta a faixa etária da vítima (adulto e/ou pediátrico) e
o local de atendimento (unidade de internação, pronto-socorro, unidade de terapia intensiva,
centro cirúrgico, unidade ambulatorial, laboratório de hemodinâmica, entre outros).140,152
O Ministério da Saúde (MS) com as portarias GM/MS nº 3432, de 12 de agosto de
1998, e SAS/MS nº 123, de 28 de fevereiro de 2005, estabelece a necessidade de carro de
emergência com desfibrilador/cardioversor, com material de intubação, medicamentos e
material para atendimento de emergência na proporção de um carro para cada 10 leitos.153-154
Todos os setores de atendimento de pacientes devem ter carro de emergência, em local
de fácil acesso, de modo que possa ser rapidamente levado até o paciente em situação de
emergência. Todos os profissionais de saúde que participam do atendimento de emergências
devem conhecer o carro de emergência e ter domínio em seu manuseio.153-154
Justificativa: É recomendado que a equipe de enfermagem deva buscar atualização
com relação às manobras RCP, assim como, ter domínio do conteúdo existente no carro de
emergência e manuseio do equipamento.118,131
82
Durante as situações de emergência como a PCR, a equipe de enfermagem, tem a
obrigação de dominar o conhecimento e ter preparo técnico, assim como, acesso a materiais
tecnológicos, para alcançar atendimento de qualidade ao paciente em PCR.43
Uma folha de parada para cada paciente contendo o nome, peso e altura, idade,
diagnóstico base, patologias prévias e medicamentos utilizados na PCR com dose/kg, será de
grande valia.
Justificativa: Idealmente, todos os pacientes admitidos em UTI ou unidades de
emergência devem ter a “folha de parada” preenchida na admissão e colocada junto ao seu
leito, em local de fácil visibilidade e disposição em caso de urgência. Medicamentos usados
em outras situações, como na sequência rápida de intubação e arritmias, podem estar
presentes também.3
Importante estabelecer que o membro da equipe que identificar o início da PCR, deve
observar o horário e se o mesmo não for o enfermeiro deve informá-lo, assim como iniciar
imediatamente as manobras de SBV, tomando o cuidado para pedir auxilio ao resto da
equipe. Se o médico não estiver presente no momento, o mesmo deve ser solicitado o mais
rápido possível por algum membro da equipe que não esteja envolvido no atendimento direto
a vítima.
O enfermeiro como líder da equipe, deve preferencialmente gerenciar e fazer o
controle do tempo com relação a todos os aspectos da RCP, desde a hora de início da PCR,
final dos esforços, intervalos entre a infusão dos medicamentos. Isso ajuda a manter o
atendimento organizado, orienta os cuidados seguintes e facilita os registros.
Justificativa: Em um panorama desejado, um dos integrantes da equipe deve
observar a assistência prestada e anotar as ações desempenhadas, levando a uma revisão e
correção das dúvidas com relação às medidas já estabelecidas, assim como oferecer um
feedback do atendimento, permitindo detectar pontos que possam ser melhorados
posteriormente.3,163
Justificativa: Em estudo realizado nos Estados Unidos da América, foi constatado que
é o enfermeiro que reconhece a PCR em mais de 60% dos casos, pois é o profissional de
saúde que está diretamente mais tempo em contato com o paciente. Percebe-se importância
fundamental para prevenir e identificar a PCR, assim como iniciar as manobras de RCP.39 Daí
observa-se como é essencial e importante o ensino e treinamento detalhado sobre PCR/RCP,
83
especialmente para os enfermeiro que prestam assistência a pacientes com alto risco de morte.
35, 39
A aplicação imediata, competente e segura das manobras de reanimação
cardiopulmonar, por parte da equipe que primeiro detecta essa situação, é fator que contribui
para o sucesso do atendimento e consequente sobrevida da vítima de PCR. 5, 40
Justificativa: Os dois princípios essenciais para o bom trabalho em equipe são:
liderança e comunicação objetiva.185-186 Assim, a cada atendimento, deve haver um
profissional que assuma o papel de líder para atuação no caso. Esta pessoa deve garantir que
todas as tarefas foram compreendidas e executadas pelos diferentes membros da equipe,
agregar novas informações, reavaliar o caso e centralizar a comunicação entre os membros da
equipe. É seu papel, também, avaliar o desempenho de seus colegas, garantindo RCP de boa
qualidade, controle adequado da via aérea e segurança na manipulação do desfibrilador. Cada
membro da equipe deve dominar o objetivo da sua atuação, reconhecendo suas limitações. O
ideal é que o líder se coloque de fora, executando o mínimo de tarefas possível.
Quando o enfermeiro do setor estiver fazendo a escala (dividir os pacientes aos
cuidados dos técnicos do setor), ele deve predeterminar a função dos membros da equipe em
uma possível PCR.
Um dos membros da equipe deve ficar responsável apenas pela diluição dos
medicamentos, tendo o cuidado de guardar as ampolas dos medicamentos utilizados com
objetivo de controlar as doses administradas. O resto da equipe deve revezar nas manobras
de compressão/ventilação a cada 2 minutos. O membro da equipe que realizar a infusão de
epinefrina deve estar atento ao horário que a droga foi administrada, tomando cuidado para
administrar a cada 3-5 minutos, tentando manter esse intervalo o mais próximo possível. Se o
quantitativo da equipe permitir, esse membro deve ser fixo também.
Para identificar cada membro da equipe segundo sua função no atendimento, deve ser
usado um crachá identificando esse membro segundo sua função na PCR. Isso ajuda a manter
o atendimento organizado e dinâmico e sempre com fluxo contínuo.
Lembrando que as habilidades de RCP não devem ser adquiridas no momento da
PCR. Se o enfermeiro identificar má execução das manobras de RCP ou no atendimento em
geral do SBV e SAV, por algum membro da equipe, o mesmo deve ser substituído o mais
rápido possível.
84
Importante que o membro da equipe que está participando e executando diretamente o
atendimento a PCR, deve repetir a ordem que lhe foi dada em voz alta, para que haja a
confirmação da mesma, antes de sua execução, evitando erros.
Justificativa: Outros pontos que favorecem o bom desempenho de uma equipe de
ressuscitação compreendem a determinação das funções e responsabilidades de cada
participante, recomendados pela AHA, assim como reconhecer as limitações dos seus
membros, intervenções instrutivas e consecutivas avaliações das ações durante o
atendimento, assegurando que tudo esteja sendo desempenhado de forma correta. Para obter
o atendimento adequado da equipe, não pode haver apenas conhecimento e habilidades na
RCP, mas comunicação objetiva e clara da equipe. É necessário apurar se as solicitações
feitas pelo líder ou demais membros foram ouvidas e desempenhadas corretamente.3,163
Justificativa: Os protocolos assistenciais propiciam a disseminação do conhecimento,
a comunicação profissional e a coordenação do cuidado, além de apresentarem vantagens
referentes: à segurança dos usuários e profissionais; diminuição da variabilidade de ações do
cuidado; ajuda na tomada de decisão pelos profissionais; estimulo para incorporação de
inovações; na dosagem dos recursos disponíveis e controle dos custos.184
Justificativa: Para o atendimento desejado da PCR, além de ênfase na RCP de boa
qualidade, deve-se observar ao papel de cada membro da equipe de ressuscitação. O
treinamento para atendimento de PCR em equipe minimiza erros e é recomendado.187
Justificativa: A comunicação adequada deve se dar em “alça fechada”, ou seja, cada
membro repete a ordem antes de executá-la e sinaliza a ação após tê-la realizado.
Intervenções construtivas pertinentes devem ser dirigidas ao líder, que, por sua vez, deve
deixar os membros da equipe dar sugestões durante o atendimento.186, 188
No caso de evento com duas PCR simultâneas, em uma equipe composta por dois
enfermeiros, cada um deles vai se posicionar como líder em umas das frentes. Havendo
apenas um enfermeiro na equipe, o mesmo deve designar o membro da equipe que seja mais
experiente ou que ele considere que tenha mais intimidade com essa situação para atuar e
manter a ordem na outra PCR que está ocorrendo simultaneamente. O enfermeiro de um setor
próximo também pode ser designado para atuar nessa segunda PCR.
Justificativa: Todos os integrantes da equipe devem estar acostumados e treinados a
desempenhar ações necessárias durante a RCP, de acordo com sua área de prática. Sendo
elas: aplicação de ventilação e obtenção de via aérea avançada, compressões torácicas,
85
punção de acesso vascular venoso para infusão de medicamentos, monitorização cardíaca e
uso do desfibrilador. Os membros que realizam as compressões torácicas devem revezar a
cada 2 minutos aproximadamente (equivalente a um ciclo), com objetivo de manter a
qualidade da RCP. 3,163
O enfermeiro deve observar o ritmo da PCR e caso em duvida, confirmar com o
médico. Saber o que está exatamente acontecendo faz com que o atendimento seja mais
rápido e correto. Garantir uma monitorização correta do paciente é de vital importância.
Justificativa Ao iniciar o SAV durante a RCP é obrigatório reconhecer o ritmo de
PCR utilizando um monitor cardíaco ou desfibrilador, seja ele manual ou automático externo
(DEA). O atendimento pode seguir dois caminhos distintos, sendo dos ritmos chocáveis (FV/
TV s/ pulso) e não chocáveis (assistolia/AESP).5,163
Justificativa: A monitorização durante o SAV tem valor diagnóstico e no julgamento
da qualidade da RCP. A eletrocardiografia é vital para identificar os ritmos de PCR e
consequentemente seu manejo positivo. A capnorafia pode ser usada para verificar posição
do tubo traqueal, avaliar a qualidade das compressões torácicas e o retorno da circulação
espontânea, assim com o cateter intra-arterial que, além disso, é usado para aferir a pressão
arterial de maneira mais fidedigna.3
Justificativa: Sabendo que a RCP de alta qualidade é vital para o seu sucesso e que é
ocorrência que produz estresse físico e psicológico para a equipe multiprofissional, a
padronização das ações através de algoritmos diminui fatores estressantes, melhorando a
qualidade e tempo do atendimento e procedimentos realizados. Esses algoritmos usados na
pediatria obedecem as Diretrizes de RCP sendo eles: bradicardia com perfusão e pulso
alterados, taquicardia com perfusão e pulso alterados e o de PCR.67
Se por algum motivo (perda ou acesso difícil) o paciente que está na UTI pediátrica,
não estiver com acesso venoso na hora da PCR, o mesmo deve ser adquirido o mais rápido
possível (preferencialmente periférico), sem que haja interrupção das manobras de
compressão/ventilação.
Justificativa: Existem evidências insuficientes para recomendar o momento
específico e a sequência de obtenção de acesso venoso e via aérea avançada. Em muitos
casos, o momento destas intervenções depende do número de socorristas disponíveis para
atendimento. O atraso no início da administração de vasopressores acima dos primeiros cinco
minutos de PCR, assim como a demora em instalar via aérea avançada, pode estar associado
86
à pior prognóstico.166 Assim, pode-se sugerir o início do uso de vasopressores nos primeiros
dois ciclos de RCP. 189-191
Os pais/acompanhantes legais devem ser orientados quanto aos procedimentos que
estão sendo realizados. Normalmente pede-se que o acompanhante se retire nesse momento,
porém, deve ser discutida pela equipe (com antecedência) a presença dos pais nesse
momento.
Justificativa: Importante falarmos sobre a presença dos pais durante a RCP, que nos
dias de hoje ainda é um tema bem polêmico e que recentemente começou a ser discutico e que
gera opiniões divergentes entre os profissionais de saúde.95-98
Estudos analisados permitem concluir que a presença da família durante a reanimação
é benéfica.96-98 Ainda assim, recomenda-se uma avaliação caso-a-caso, visto coexistirem
também efeitos negativos, como refere o estudo de Lowry.99 Destacar um membro da equipe
para acompanhar os familiares poderá ser a opção produtiva para atenuar esses efeitos.96
Diversas entidades profissionais internacionais e americanas, como Emergency Nurses
Association (ENA), American Heart Association (AHA), American Association of Critical-
Care Nurses (AACN), Society of Critical Care Medicine (SCCM) e American Academy of
Pediatrics (AAP), recomendam conclusivamente que as instituições de saúde devem
desenvolver políticas e procedimentos que permitam a presença da família durante a
reanimação. Em países como Portugal, embora existam, neste mesmo sentido,
recomendações, tanto no âmbito pré-hospitalar, como hospitalar, não são encontrados
protocolos definidos, ficando esta decisão ao critério da equipe, o que contrasta com a
evidência dos estudos encontrados, nesta pesquisa, que recomendam a criação de normas ou
protocolos formais.96
87
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os estudos sobre PCR e RCP vem aumentando e se refinando a cada ano e cada vez
mais, aumenta a procura desse conhecimento pelos profissionais e leigos em todo o mundo.
Desde a busca pela cientificidade desse tema no inicio da década de 1960 até os dias de hoje,
houve considerável avanço que permitiu discussões mais pormenorizadas sobre o assunto,
porém ainda há muito que se descobrir e aperfeiçoar, pois assim como todo conhecimento e
disciplina científica o estudo da PCR e RCP é dinâmico e necessita de constantes pesquisas.
A necessidade de estudos sobre PCR e RCP direcionados vem aumentando a cada
ano, devido à diversidade da população nas diferentes regiões do mundo e nas diversas
instituições e suas especialidades e na enfermagem isso não é diferente, pois seus
profissionais necessitam de conhecimento, atualização e treinamento constante para
aperfeiçoar suas práticas, mantendo um padrão ouro em relação a essa assistência.
Por isso este estudo buscou propor um instrumento para organizar o atendimento feito
pela equipe de enfermagem no momento da PCR na UTI pediátrica, com objetivo de manter
o que é preconizado pelas instituições internacionais que norteiam o tema e minimizar erros,
mantendo assim alto padrão no atendimento a PCR, melhorarando a sobrevida e prognóstico
Pós-Parada Cardiorrespiratória do paciente assistido e permitir discussões mais minuciosas
sobre a prática realizada, mostrando possivelmente o que pode ser aperfeiçoado, direcionando
mais pesquisas e construção de mais instrumentos, que sejam de fácil entendimento e
aplicabilidade.
A literatura observada e usada para construção desse estudo possibilitou uma
discussão ampla e rica sobre o tema, evidenciando aspectos importantes na atuação na PCR
pediátrica, onde muitas vezes não é dado o real valor em vários de seus aspectos. Importante
destacar que nas duas revisões integrativas realizadas durante a produção desse estudo não
foram encontrados artigos direcionados especificamente para atuação do enfermeiro e da
equipe de enfermagem durante a PCR. Foram encontrados principalmente estudos voltados
para treinamento e níveis de conhecimento desses profissionais sobre PCR e RCP e
ferramentas tecnológicas.
Em relação à lacuna encontrada, o fato de ter sido evidenciado não existir muitos
estudos específicos sobre atuação do enfermeiro e da equipe de enfermagem na PCR
pediátrica é importante como ponto de partida, mostrando a necessidade de mais estudos
voltados para esse tema, assim como a necessidade de criar novas ferramentas para orientar
88
essa assistência realizada pela equipe de enfermagem, visto que os estudos sobre a ciência da
RCP são relativamente recentes em relação a outras disciplinas biomédicas.
Por fim, pode-se dizer que esta ferramenta foi construída alicerçada sobre o
conhecimento encontrado na literatura, respeitando a metodologia científica preconizada,
sendo possível fazer uma associação entre as evidencias encontradas nos diversos estudos
que apontaram temas já explorados e lacunas dentro da atuação do enfermeiro e equipe de
enfermagem na PCR pediátrica, possibilitando a construção de um instrumento que ajude a
organizar e melhorar o atendimento ao paciente pediátrico internado na UTI.
Como destacado é importante ampliar estudos sobre essa temática. Ao longo de dois
anos foram realizados duas revisões integrativas da literatura, sendo a primeira com um
quantitativo de artigos consideravelmente inferior a segunda, mas que mostrava o mesmo
cenário, ou seja, necessidade de mais estudos sobre o tema direcionados para enfermagem.
Foi observado com essas duas revisões integrativas e literatura internacional
(Diretrizes AHA) usada na construção desse estudo, a necessidade de pesquisas com maior
grau de evidências considerado padrão ouro, como ensaio clínico randomizado. O aumento
de estudos com maiores evidências cientificas, torna o estudo mais fidedigno e
fundamentado, tornando a construção de ferramentas e comparação entre estudos mais
confiáveis.
Mesmo com todos os desafios e limitações que praticamente existem em qualquer
estudo, está ferramenta tem não só o objetivo de atingir um público alvo, mas ser gatilho para
a construção e aperfeiçoamento de outras pesquisas e ferramentas com interação entre a
teoria e prática. Por fim foi criado um fluxograma para representar e ilustrar o protocolo,
visando sistematizar e facilitar o entendimento pelos profissionais que participam da
dinâmica que envolve o atendimento em uma PCR na UTI pediátrica (Apêndice B).
89
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113
Apêndice A - Categorização dos artigos selecionados na base de dados da BVS para revisão
integrativa, Niterói, RJ, Brasil, 2017.
Título/ Local/
Ano
Autor Objetivos Desenho
metodológico
Resultados Conclusão
Estudo
preliminar
sobre o
estresse
ocupacional
de médicos e
enfermeiros
em UTI
pediátrica e
neonatal: o
equilíbrio
entre esforço e
recompensa,
Brasil
2010
Fogaça
MC,
Carvalho
WB, Cítero
VA,
Nogueira-
Martins LA
O objetivo do estudo
foi comparar o
equilíbrio entre
esforço (E) e
recompensa (R)
entre médicos de
unidades de terapia
intensiva pediátrica
(PED) e neonatal
(NEO) e entre
enfermeiros das
mesmas unidades
Este é estudo
transversal
descritivo com
37 médicos e
20 enfermeiros.
O questionário
Effort-
RewardImbalan
ce foi utilizado.
Não se encontrou
diferença
estatística entre
médicos da PED e
da NEO em relação
ao E e R (p>0,05).
Da mesma forma,
enfermeiros da
PED e da NEO não
diferiram
estatisticamente em
relação ao E e R
(p>0,05).
Comparando
médicos com
enfermeiros da
PED, não foram
encontradas
diferenças entre as
variáveis
estudadas. Em
relação à
comparação feita
entre profissionais
da NEO,
encontrou-se maior
supercomprometim
ento dos médicos
do que de
enfermeiros
(p=0,01).
O ambiente
organizacional
da NEO
mostrou-se
mais exigente
para os
médicos,
determinando
maior
comprometime
nto com o
trabalho,
enquanto que,
para os
enfermeiros de
ambas as
unidades, a
demanda
pareceu ser a
mesma.
Fatores que
comprometem
a qualidade da
ressuscitação
cardiopulmon
ar em
unidades de
internação:
percepção do
enfermeiro,
Brasil
Citolino
Filho CM,
Santos ES,
Silva RCG,
Nogueira
LS.
Identificar, na
percepção dos
enfermeiros, os
fatores que
comprometem a
qualidade da
ressuscitação
cardiopulmonar
(RCP) em unidades
de internação adulto
e verificar a
influência do turno
de trabalho e do
Estudo
descritivo,
exploratório,
realizado em
hospital
especializado
em
cardiopneumol
ogia com a
aplicação de
questionário a
49 enfermeiros
que atuavam
A maioria dos
enfermeiros relatou
que elevado
número de
profissionais no
cenário (75,5%),
falta de harmonia
(77,6%) ou estresse
de algum membro
da equipe (67,3%),
falta de material
e/ou falha de
equipamento
A identificação
dos fatores que
comprometem
a qualidade da
RCP, na
percepção dos
enfermeiros,
serve de
parâmetro para
implantação de
melhorias e de
capacitação
das equipes
114
2015 tempo de
experiência dos
profissionais na
percepção destes
fatores.
em unidades de
internação.
(57,1%), falta de
familiarização com
o carrinho de
emergência
(98,0%) e presença
de familiar no
início do
atendimento da
parada
cardiorrespiratória
(57,1%) são fatores
que interferem
negativamente na
qualidade da
assistência prestada
durante a RCP. O
tempo de
experiência
profissional e o
turno de trabalho
dos enfermeiros
não exerceram
influência na
percepção destes
fatores.
que atuam em
unidades de
internação.
Título/ Local/
Ano
Autor Objetivos Desenho
metodológico
Resultados Conclusão
A relação do
binômio
teoria-prática
na atuação do
enfermeiro
perante a
reanimação
cardiopulmon
ar neonatal:
revisão
integrativa
Brasil
2015
Andrade
GS,Soares
RS, Rocha
RM,
Andrade PR
Descrever as
metodologias
utilizadas no ensino
da reanimação
cardiopulmonar
neonatal e a atuação
do enfermeiro
perante esta
atividade.
Revisão
bibliográfica
sistematizada.
A coleta do
material foi
realizada no
período de
junho a
setembro de
2012 com os
descritores:
parada
cardiorrespirató
ria, recém-
nascido,
cuidados de
enfermagem,
neonatal e
reanimação.
Dentro da categoria
Ensino e
tecnologias
educacionais para a
realização da RCP
neonatal foram
encontrados quatro
artigos abordando
questões
relacionadas ao
ensino e prática da
RCP neonatal para
enfermeiros. Na
segunda categoria,
Atuação do
enfermeiro perante
a RCP neonatal,
foram encontrados
três artigos,
enfocando as ações
de enfermagem
realizadas durante
O enfermeiro
deve ser
capacitado
para atuar
neste setor,
buscando
aperfeiçoar e
aprofundar
seus
conhecimentos
através de
cursos de
atualização, a
fim de deixá-lo
a par do que há
de novo, em
relação a
assistência de
enfermagem
ao paciente
neonatal.
115
a reanimação
neonatal.
Título/ Local/
Ano
Autor Objetivos Desenho
metodológico
Resultados Conclusão
Atendimento
pré-hospitalar:
condutas do
enfermeiro
frente à parada
cardiorrespirat
ória
Brasil
2011
Barros AG,
Estrela FR,
Batista LP,
Carmo
AFS,
Emidio
SCD.
Conhecer a atuação
dos enfermeiros dos
serviços pré-
hospitalares fixo e
móvel frente à
paradacardiorrespirat
ória (PCR).
Estudo
qualitativo de
caráter
exploratório,
realizado na
cidade de Feira
de Santana-
BA.Participara
m do estudo 12
enfermeiros
que trabalham
em unidades de
atendimento
pré-hospitalar.
A coleta de
dados foi
realizada no
através de
entrevistas
semiestruturada
s abordando
questões como:
condutas do
enfermeiro
frente à PCR,
sinaisde parada
cardiorrespirató
ria.
Apontam para a
necessidade da
implantação de
programas de
aperfeiçoamento
contínuo e
suscitam reflexões
acerca do preparo
dos enfermeiros no
atendimento pré-
hospitalar à vítima
de PCR.
Os resultados
do estudo
apontaram
para um
importante
déficit de
qualificação
dos
profissionais
entrevistados
de modo mais
ampliado e
identificou
uma situação
mais relevante
e preocupante
no que serefere
aos
profissionais
do serviço pré-
hospitalar fixo.
Assistência ao
paciente em
parada
cardiorrespirat
ória em
Unidade de
Terapia
Intensiva
Brasil
2012
Moura LTR
, Lacerda
LCA,
Gonçalves
DDS,
Andrade
RB,
Oliveira
YR.
Avaliar o
conhecimento da
equipe de
enfermagem de uma
unidade de terapia
intensiva em relação
ao reconhecimento
da parada
cardiorrespiratória e
a instituição de
manobras de
reanimação
conforme os
protocolos.
Estudo
descritivo e
quantitativo,
realizado no
período de abril
a junho de
2011.
Dos 33
profissionais que
participaram do
estudo 54,5% não
haviam feito
capacitação prévia
sobre o tema;
93,9% acertaram
parcialmente os
ritmos de parada;
apenas 15,2%
acertaram
totalmente as
manobras de
ventilação no
O baixo índice
de acertos
totais
demonstra a
necessidade de
atualização da
equipe de
enfermagem,
com
capacitação
teórico-prática
de maneira
periódica, e
avaliações
sistemáticas da
atuação dessa
116
paciente intubado. equipe.
Título/ local/
ano
Autor Objetivos Desenho
metodológico
Resultados Conclusão
Swedish
ambulance
nurses'
experiences of
nursing
patients
suffering
cardiac arrest
Suécia
2013
Larsson R,
Engström
Å
Descrever as
experiências de
enfermeiros de
ambulância de
pacientes de
enfermagem que
sofrem parada
cardíaca.
Desenho
descritivo e
qualitativo,
ancorado no
paradigma
naturalista. As
entrevistas
pessoais
qualitativas
foram
conduzidas
com sete
enfermeiras de
ambulância
com
experiência em
pacientes que
sofrem paradas
cardíacas.
Os textos de
entrevista foram
analisados
utilizando análise
de conteúdo
temático
qualitativo, o que
resultou na
formulação de um
tema com seis
categorias.
Preparação mútua,
treinamento regular
e educação foram
fatores importantes
na enfermagem de
pacientes que
sofrem de parada
cardíaca. Os
enfermeiros de
ambulância são
colocados em
situações
éticamente
exigentes sobre se
e por quanto tempo
eles devem
continuar a
ressuscitação
cardiopulmonar
(RCP) de acordo
com as diretrizes
cardíacas pré-
hospitalares e os
desejos dos
pacientes.
Um melhor
feedback sobre
o atendimento
oferecido pelas
enfermeiras de
ambulância
sobre o
diagnóstico e o
atendimento
aos pacientes,
recebidos após
a sua admissão
nos hospitais
foram
adotados como
melhorias que
permitiriam
que fossem
melhoradas de
sua
experiência.
Os enfermeiros
de ambulância
precisam
regularmente
de treinamento
e educação
para estar
preparado para
salvar a vida
das pessoas e
também para
tomar decisões
corretas.
The school
nurse role in
preparing for
sudden cardiac
arrest in the
school setting.
EUA
Evans WK,
Ficca M
O foco deste artigo
foi sobre parada
súbita cardíaca
(SCA) e as
recomendações para
o uso do
desfibrilador
automático externo
(DEA) e diretrizes
Artigo
debate/opnião
Os enfermeiros da
escola devem
avaliar as
necessidades de
cada ambiente
escolar para um
desfibrilador
automático externo
(DEA) com base
Os enfermeiros
da escola
podem ser
fundamentais
para
estabelecer
Programas de
instalação de
DEA
117
2012 do programa na
configuração da
escola.
nos seguintes
parâmetros: aluno
ou adulto com
condição cardíaca
ou outra condição
médica crítica,
distância da escola
do serviço médico
de emergência, e
como o edifício é
utilizado após o
horário escolar.
destinados a
reduzir a
mortalidade
por SCA.
Título/ local/
ano
Autor Objetivos Desenho
metodológico
Resultados Conclusão
Nurses,
Doctors, and
the Cardiac
Arrest
Paradigm: A
Collaborative
Endeavor.
EUA
2016
Brauner DJ Este artigo explora a
colaboração de
médicos e
enfermeiras no
estabelecimento do
paradigma da PCR
Estudo
debate/opnião
Fala sobre a
introdução da
participação/atuaçã
o do enfermeiro na
PCR e sua
interação com o
médico, visto que
as enfermeiras têm
uma presença
muito maior do que
os médicos dentro
do hospital. Assim,
caiu naturalmente
para enfermeiros
para fazer o
diagnóstico de
parada cardíaca.
Isso exigiu uma
mudança de foco e
uma profunda
alteração ao olhar
clínico, pelo menos
no momento da
parada cardíaca e
por algum tempo
que o precede.
A história dos
papéis
colaborativos
de médicos e
enfermeiras é
vital para
entender como
o Paradigma
surgiu. Em
última análise,
exigirá a
colaboração
entre médicos
e enfermeiros
e, claro, o
público leigo,
para considerar
formas de
avançar para
além dela.
Better Nurse
Staffing and
Nurse Work
Environments
Associated
With
Increased
Survival of In-
McHugh
MD,
Rochman
MF, Sloane
DM, Berg
RA,
Mancini
ME,
Determinar a
associação entre
pessoal de
enfermagem,
ambientes de
trabalho de
enfermeiro e
sobrevivência de
Estudo
transversal de
dados de:
banco de dados
de reanimação
das
recomendações
da Associação
Cada paciente
adicional por
enfermeiro em
unidades médico-
cirúrgicas foi
associado com uma
probabilidade de
sobrevivência de
Melhores
ambientes de
trabalho e
menor número
de pacientes
por
enfermeiros
em unidades
118
Hospital
Cardiac Arrest
Patients.
EUA
2016
Nadkarni
VM,
Merchant
RM, Aiken
LH.
IHCA Americana do
Coração; o
Cuidado de
Enfermagem
Multi-Estado
da
Universidade
da Pensilvânia
e a Segurança
do Paciente; e a
pesquisa anual
da American
Hospital
Association. Os
modelos de
regressão
logística foram
utilizados para
determinar a
associação das
características
da enfermagem
e a
sobrevivência
do IHCA para a
alta após o
ajuste das
características
hospitalares e
do paciente.
5% menor para alta
(oddsratio = 0,95;
intervalo de
confiança de 95%,
0,91-0,99). Além
disso, os pacientes
atendidos em
hospitais com
ambientes de
trabalho pobres
tiveram uma
probabilidade
maior de
sobrevivência de
IHCA de 16%
(oddsratio = 0,84;
intervalo de
confiança de 95%,
0,71-0,99) do que
os pacientes
atendidos em
hospitais com
melhores
ambientes de
trabalho
médico
cirúrgicas
estão
associados a
maiores
probabilidades
de
sobrevivência
do paciente
após um
IHCA. Esses
resultados se
somam a um
grande número
de pesquisas
sugerindo que
os resultados
são melhores
quando os
enfermeiros
têm uma carga
de trabalho
mais razoável
e trabalham em
ambientes de
trabalho
hospitalares
bons. Melhorar
as condições
de trabalho das
enfermeiras é
promissor para
melhorar a
sobrevivência
após IHCA
Título/ local/
ano
Autor Objetivos Desenho
metodológico
Resultados Conclusão
Évolution du
rôle de
l'infirmierdans
la prise en
charge de
l'arrêtcardiaqu
e. / [Evolution
of the nurse's
role in the
management
of a cardiac
Loosli F,
Hutin A,
Lefort H,
Carli P,
Lamhaut L
Discutir sobre a
evolução do papel do
enfermeiro na
atuação assistencial
e principalmente
gerencial da PCR
Artigo
debate/opnião
O enfermeiro tem
um papel
importante na
otimização da
qualidade da RCP
realizada pelos
socorristas, em
particular pela
qualidade da
massagem
(profundidade,
ritmo,
Particularment
e versátil, tanto
no Samu
quanto dentro
de uma equipe
de
ressuscitação
cardiopulmona
r extracorpórea
(ECMO), o
papel do
enfermeiro
119
arrest]
França
2016
massajadores de
alívio, etc.) que
requerem
conhecimento
perfeito e controle
de ações de
resgate. O
enfermeiro do
ECPR desempenha
um papel central
no gerenciamento,
durante a RCP, no
atendimento pós-
paradae na
instalação de uma
ressuscitação
cardiopulmonar
extracorpórea
(ECMO).
está em
constante
evolução com
a evolução do
gerenciamento
da PCR. Um
exemplo de
trabalho em
equipe onde a
antecipação e
know-how
permitem
procedimentos
eficientes,
onde a
ressuscitação
cardiopulmona
r extracorpórea
(ECMO)
integra-se
plenamente na
RCP refratária.
Esta mudança
requer
treinamento
significativo
para todos os
atores
envolvidos no
gerenciamento
da PCR.
Título/ local/
ano
Autor Objetivos Desenho
metodológico
Resultados Conclusão
Sudden
cardiac arrest
in schools: the
role of the
school nurse
in AED
program
implementatio
n.
Inglaterra
2012
Boudreaux
S,
Broussard
L
Descrever a
implementação do
programa DEA em
um ambiente escolar,
incluindo a
necessidade,
elementos
essenciais,
benefícios e
preocupações
potenciais
relacionadas a este
componente vital da
Cadeia de
Artigo
debate/opnião
O conhecimento
íntimo das
enfermeiras
escolares sobre o
status de saúde do
aluno, tempo de
resposta do serviço
de emergência e
população
estudantil atual
pode fornecer
dados estatísticos
necessários para
determinar se uma
escola atende
recomendações
Estudos
baseados em
evidências
demonstram
que maiores
taxas de
sobrevivência
fornecem
justificativa
para a
implementação
de programas
AED por
enfermeiras
120
sobrevivência da
AHA
para uso do DEA.
A participação das
enfermeiras
escolares nos
programas de
prevenção primária
pode diminuir a
incidência de SCA
em crianças em
idade escolar. A
prevenção só pode
ser alcançada com
os programas DEA
escolares.
Título/ local/
ano
Autor Objetivos Desenho
metodológico
Resultados Conclusão
Nursing role
in monitoring
during
cardiopulmon
ary
resuscitation
and in the
peri-arrest
period: a
review.
Grécia
2011
Pothitakis
C,
Ekmektzogl
ou KA,
Piagkou M,
Karatzas T,
Xanthos T
Apresentar uma
revisão abrangente
da literatura sobre o
monitoramento de
pacientes com
parada
cardiorrespiratória e
a contribuição da
enfermagem nesta
situação crucial.
Busca
abrangente em
bancos de
dados
eletrônicos
relevantes
(Medline,
CINAHL,
Cochrane
Review),
usando palavras
chaves
relevantes (ex:
parada
cardíaca)
O papel da
enfermeira em
pacientes com PCR
é extremamente
significativo e, se
realizado
corretamente,
acrescenta uma
ótima visão ao
planejamento do
tratamento e ao
gerenciamento
correto
Reconhecimen
to precoce e
invasivo da
PCR
(utilização de
equipamentos
que exigem
acesso
endoarterial ou
intravenoso) e
monitoramento
não invasivo
devem ser
rápidos e
apropriados
para o retorno
precoce da
circulação
espontânea e o
melhor
resultado
neurológico
nos pacientes.
Competence
in CPR.
EUA
2012
Oermann,
MH,
Kardong-
Edgren SE,
Odom-
Maryon T.
Comparar estudos
que mostram a
importância do
treinamento em RCP
principalmente para
os alunos de
enfermagem e
enfermeiros
Artigo de
debate/opnião
sobre a
importância da
manutenção do
treinamento
regular para
manter uma boa
prática das
manobras de
Alunos e
profissionais de
enfermagem e
outros prestadores
de cuidados de
saúde que mantém
a prática das
habilidades em
RCP, conseguem
manter ou
Parece que os
enfermeiros,
como outros
prestadores de
cuidados de
saúde, são
incapazes de
realizar
adequadament
e algumas
121
RCP melhoram suas
habilidades em
RCP. Ao contrário,
os que não mantém
um treinamento
regular, tem suas
habilidades de RCP
deterioradas em
menos de 1 ano.
habilidades de
CPR,
especialmente
comprimindo a
profundidade
suficiente.
Trowbridge e
colaboradores
recomendam
que aqueles
que executem
compressões
torácicas
troquem com
outro
socorrista após
dois minutos,
para evitar a
deterioração
do
desempenho.
Manequins que
fornecem
feedback
corretivo e
dispositivos de
feedback
visual que
permitem que
os enfermeiros
reconheçam a
profundidade e
a taxa de suas
compressões,
podem ser
benéficos
durante o
treinamento e
ao atualizar
habilidades.
Título/ local/
ano
Autor Objetivos Desenho
metodológico
Resultados Conclusão
Avaliação do
conhecimento
dos
enfermeiros
sobre os
cuidados pós-
parada
Lisboa NS,
Borges MS,
Monteiro
PS
Avaliar o
conhecimento dos
enfermeiros que
atuam nas unidades
de emergências de
hospitais públicos
acerca dos cuidados
Estudo
descritivo, de
abordagem
quantitativa, do
qual
participaram
enfermeiros de
A média da nota
obtida
pelosrespondentes
foi 5,9 e foram
identificadas
lacunas no
conhecimento dos
Os enfermeiros
apresentaram
conhecimento
insatisfatório
sobre cuidados
pós-parada
cardiorrespirat
122
cardiorrespirat
ória
Brasil
2016
pós-parada
cardiorrespiratória.
cinco unidades
de prontos-
socorros de
hospitais
públicos do
Distrito
Federal. Na
coleta de dados,
utilizou-se um
questionário, os
cuidados pós-
parada
cardiorrespirató
ria, cujos
resultados
foram
analisados
estatisticamente
(p<0,005).
mesmos.
Observou-se que o
grupoque obteve
melhor
desempenho
participou de mais
cursos de
atualização no
último ano.
ória, por
issosugere-se
ampliar as
atividades de
educação
permanente,
bem como a
ênfase nos
cuidados pós-
PCR a fim
dequalificar a
assistência
prestada.
Conhecimento
teórico dos
enfermeiros
sobre parada e
ressuscitação
cardiopulmon
ar, em
unidades não
hospitalares
de
atendimento à
urgência e
emergência
Brasil
2011
Almeida
AO, Araujo
S,Araújo
IEM, Dalri
MCB.
Analisar o
conhecimento
teórico dos
enfermeiros dessas
unidades, sobre
parada
cardiorrespiratória e
ressuscitação
cardiopulmonar.
Estudo
descritivo,
cujos dados
foram obtidos
pela aplicação
de questionário
a 73
enfermeiros de
16 unidades,
de sete
municípios da
Região
Metropolitana
de Campinas.
Os entrevistados
apresentaram
lacunas de
conhecimento
sobre como
detectar a parada
cardiorrespiratória,
a sequência do
suporte básico de
vida e a relação
ventilação/compres
são
(>60%);
desconhecem as
condutas imediatas
após detecção
(>70%) e os
padrões de ritmos
presentes na parada
cardíaca (>80%) e
que identificaram
parcialmente
(100%) os
fármacos utilizados
na ressuscitação
cardiopulmonar
A nota média
foi 5,2 (±1,4),
em uma escala
de
zero a dez.
Conclui-se que
os enfermeiros
apresentaram
conhecimento
parcial das
diretrizes
disponíveis na
literatura.
123
Título/ local/
ano
Autor Objetivos Desenho
metodológico
Resultados Conclusão
Conhecimento
sobre
ressuscitação
cardiopulmon
ar dos
profissionais
da saúde da
emergência
pediátrica
Brasil
2014
Bertolo VF,
Rodrigues,
CDS,
Ribeiro
RCHM,
Cesarino
CB, Souza
LH
Avaliar o
conhecimento da
equipe de saúde da
emergência
pediátrica sobre as
novas diretrizes de
ressuscitação
cardiopulmonar.
Estudo
descritivo,
transversal, de
análise
quantitativa,
que utilizou um
questionário
como
instrumento de
coleta de dados.
Foram 45
participantes:
seis médicos,
10 residentes e
sete internos da
medicina, oito
enfermeiros,
um técnico e 13
auxiliares de
enfermagem da
emergência
pediátrica, de
hospital de
ensino do
interior Estado
de São Paulo.
Dos profissionais
avaliados, 71,1%
deles responderam
que conheciam as
novas diretrizes. A
questão mais
acertada foi a
principal causa de
parada
cardiopulmonar na
pediatria e a menos
acertada
relacionava a
profundidade das
compressões
torácicas.
Os resultados
demonstraram
a necessidade
de
intervenções
de educação
permanente
para a
melhoria da
prática da
ressuscitação
cardiopulmona
r.
Conocimiento
enfermero
sobre
hipotermia
inducidatras
parada
cardiorrespirat
oria: revisión
bibliográfica.
Espanha
2012
Lázaro
Paradinas L Revisar a evidência
científica atual
sobre hipotermia
terapêutica (HT)
induzida após a
parada
cardiorrespiratória
(PC). Examinar a
literatura publicada;
conhecimento de
enfermagem
existente; e a busca
do papel apropriado
da Enfermagem.
Os bancos de
dados acessados
são: Medline,
Pubmed, Ocenet
Health,
Cochrane
Library Plus,
Cuiden, Scielo e
as plataformas
eletrônicas
Elsevier, OVID
e ProQuest. As
seguintes
palavras-chave
foram usadas
para iniciar a
pesquisa:
hipotermia,
induzida, parada
cardíaca,
Depois de revisar
a literatura, os
seguintes
conceitos e
conhecimentos
atualmente
publicados, que
são necessários
para entender a
indução
hipotérmica e
para alcançar uma
nova abordagem
de enfermagem
que é evidente
nasUTIs:A.Conce
pção de
hipotermia
terapêutica.
Análise de
evidências; B.
Este trabalho
mostra a
evidência do
uso de HT
induzido após
PC; e o
conhecimento e
a literatura
necessários para
que a
Enfermagem
desempenhe seu
próprio papel e
implemente
protocolos
padronizados
em nossa UTI
em relação.
124
enfermagem. Fisiologia da
termorregulação;
C.Definição de
hipotermia
terapêutica;
D.Classificação
dos níveis de
hipotermia; E.
Fisiologia da
hipotermia;
F.Construção de
um protocolo de
hipotermia
induzido após PC.
Título/ local/
ano
Autor Objetivos Desenho
metodológico
Resultados Conclusão
Proposta
educacional
virtual sobre
atendimento
da
ressuscitação
cardiopulmon
ar no recém-
nascido
Brasil
2010
Gonçalves
GR, Pereira
IM,
Tronchin
DMR,
Rodrigues
RC, Peres
HHC.
Desenvolver uma
proposta educacional
virtual, utilizando
recursos multimídia,
visando inovar,
dinamizar e
diversificar espaços
de comunicação e
interação,
favorecendo o
processo de ensino
aprendizagem
autônomo e
reflexivo do
enfermeiro.
Pesquisa
aplicada,
seguindo as
fases cíclicas e
interativas de
concepção e
planejamento,
desenvolviment
o e
implementação.
A proposta
educacional foi
desenvolvida
na plataforma
TelEduc,
utilizando
ferramentas de
organização, de
conteúdo, de
comunicação,
do aluno e do
administrador.
Módulos de
ensino: Módulo 1 -
Fundamentos de
anatomia e
fisiologia cardíacas
do recém-nascido;
Módulo 2 - Fatores
de risco para
ocorrência da
parada
cardiorrespiratória
no recém-nascido;
Módulo 3 -
Planejamento da
assistência de
enfermagem;
Módulo 4 -
Medicações
empregadas na
parada
cardiorrespiratória
no recém-nascido;
e Módulo 5 -
Atendimento da
PCR no RN.
Este projeto
pode contribuir
com a
inovação do
ensino em
enfermagem a
partir de uma
proposta
educacional
virtual sobre
um tema de
relevância que
é o
atendimento da
ressuscitação
cardiopulmona
r do recém-
nascido.
Título/ local/
ano
Autor Objetivos Desenho
metodológico
Resultados Conclusão
Capacitação
teórica do
enfermeiro
para o
Bellan MC,
Araújo IIM,
Araújo S
Aplicar um
programa de
capacitação teórica
para enfermeiros na
Tratou-se de
uma
investigação
prospectiva,
Amostra composta
por enfermeiros
assistenciais, 21 no
grupo-A e 38 no
Concluiu-se
que o grupo-B
foi superior ao
grupo-A.
125
atendimento
da parada
cardiorrespirat
ória
Brasil
2010
ressuscitação
cardiopulmonar e
comparar o
conhecimento
teórico do grupoA-
controle com o
grupoB-
experimental.
intervencionista
e comparativa
realizada em
um hospital
escola do
interior do
Estado de São
Paulo, com 402
leitos, de
atendimento
terciário e
quaternário.
grupo-B.
Verificou-se que a
média das notas no
grupo-A variou de
forma progressiva:
6,45; 6,66 e 7,10;
e, no grupo-B, de
forma oscilante:
6,48; 8,36 e 8,0;
etapas II e III
(p<0,001).
Entretanto, o
desempenho
do grupo-B
etapa-II foi
superior ao da
etapa-III,
enquanto o
grupo-A
apresentou
melhora
progressiva.
Elaboração de
guia teórico de
atendimento
em parada
cardiorrespirat
ória para
enfermeiros
Brasil
2013
Silva AB,
Machado
RC
Identificar o
conhecimento de
enfermeiros de
hospital do Vale do
Paraíba, São Paulo,
Brasil, sobre a
parada
cardiorrespiratória e
elaborar um guia
teórico para o
atendimento nesta
emergência.
Elaborou-se
instrumento de
coleta de dados
embasado na
literatura
pertinente e
nas Diretrizes
da American
Heart
Association. A
amostra
constituiu-se
de 41
enfermeiros
que
desenvolvem
atividades
assistenciaisem
diversas
unidades do
hospital.
Estes enfermeiros
afirmaram estar
capacitados para
atuar em
reanimação
cardiorrespiratória,
porém, foram
identificadas
limitações em seus
conhecimentos
sobre a referida
temática.
Diante do
exposto foi
criado um
guia teórico
para o
atendimento à
parada
cardiorrespirat
ória com base
na literatura
científica,
contemplando
as dúvidas
apresentadas
pelos
enfermeiros.
Título/ local/
ano
Autor Objetivos Desenho
metodológico
Resultados Conclusão
Os carros de
emergência e
o suporte
avançado de
vida
Brasil
2010
Lima SG,
Vidal ML,
Sá MPBO,
Diniz LR,
Oliveira
JAV,
Oliveira
MF, Nunes
Filho EO.
normatizar os
materiais dos carros
de emergência (CE)
e assim agilizar o
atendimento foi
publicada a Diretriz
de Apoio ao Suporte
Avançado de Vida
(SAV).
Estudo de corte
transversal.
Foram
avaliados os CE
de dois
hospitais
universitários.
Foram
considerados
adequados
aqueles que
possuíam todos
os itens nas
Nenhum CE
avaliado dispunha
do conjunto de
materiais
especificados na
normatização
brasileira.
Aspirina, material
para acesso de via
aérea alternativa,
entre outros, não
estavam
disponíveis em
Os CE dos
hospitais
pesquisados
não obedecem
à normatização
brasileira.
126
quatro
categorias
especificadas
na referida
diretriz.
nenhum dos CE.
Apenas 29,2% dos
CE localizados em
enfermarias para
adultos possuíam
monitor /
desfibrilador com a
função de
monitorização nas
pás e 45,9% deles
dispunham de
desfibrilador
externo automático
(DEA). Os CE das
unidades de
pediatria
apresentavam as
maiores defasagens
de materiais e
equipamentos.
Rapid
response
teams: NPs
lead the way
EUA
2010
Sonday C,
Grecsek E,
Casino PD.
Avaliar a eficácia
dos times de resposta
rápida (compostos
em sua maioria por
enfermeiros e tendo
o mesmo como líder)
que realiza cuidados
intensivos e
intervenção de
maneira precoce,
para diminuir a taxa
de transferência para
UTI
Estudo
retrospectivo
O time de resposta
rápida diminuiu o
numero de
pacientes
transferidos para
UTI, onde a
maioria dos
pacientes foram
estabilizados na
unidade médico-
cirúrgica. O
número de PCR
também foi muito
inferior com a
atuação do time de
resposta rápida,
revelando que os
pacientes
receberam
intervenção em
tempo hábil,
prevenindo a
deterioração
cardíaca. O serviço
é prestado
principalmente
para pacientes
adultos e neonatais,
além de
A
implementação
de um modelo
de resposta
rápida liderado
por enfermeiro
levou a
qualidade dos
cuidados a um
novo nível,
enquanto
continha os
custos. Os
eventos
críticos
reduzidos,
taxas de
transferência
mais baixas
para a UTI,
hospitalizações
mais curtas e
serviços de
apoio clínico a
uma ampla
gama de
departamentos
hospitalares
ocorreram
127
obstétricos. As
equipes vêem o
time de resposta
rápida como uma
adição positiva ao
atendimento, onde
97% da equipe
avaliou o time de
resposta rápida
como excedendo as
expectativas dos
serviços prestados.
como resultado
desse modelo.
Embora seja
difícil contar o
número de
vidas salvas, é
evidente que
este modelo
forneceu
serviços que
reduziram os
eventos
adversos do
paciente.
Título/ local/
ano
Autor Objetivos Desenho
metodológico
Resultados Conclusão
La
reanimación
cardiopulmon
ar y laatención
inicial a
lasurgencias y
emergenciaspe
diátricasEspan
ha
2011
García
HMA,
González
CR, López
GJ, Aracil
SFJ
Falar sobre
manobras de suporte
básico (SBV e SAV)
e avançado de vida
para pacientes
pediátricos
Artigo
debate/opnião
Aborda as
principais
manobras de SBV
e SAV como
compressão
torácica,
desfibrilação,
acesso vascular e
obtenção de via
aérea avançada
As manobras
devem ser
feitas de
maneira eficaz
e rápida
Título/ local/
ano
Autor Objetivos Desenho
metodológico
Resultados Conclusão
Parada
cardiaca
relacionada
conla
anestesia
enpediatría.
Registro enun
hospital
infantil
terciario.
Espanha
2013
Sanabria
CP, Ochoa
O C,
Martín VA,
Lahoz RA,
Rodríguez
PE,
Reinoso
BF,
Goldman
TL.
Analisar a parada
cardíaca relacionada
à anestesia em um
hospital de crianças
terciárias, a fim de
identificar fatores de
risco que permitam
estabelecer
oportunidades de
melhoria.
Um estudo
retrospectivo de
5 anos da
parada cardíaca
relacionada à
anestesia que
ocorreu em
pacientes
pediátricos.
Foram
incluídos todos
os
procedimentos
anestésicos
urgentes e
eletivos
realizados por
anestesiologista
Um total de 15
paradas cardíacas
relacionadas à
anestesia foram
registradas em
43.391
procedimentos
anestésicos (3.4
por 10.000), com
incidência em ASA
I-II versus ASA ≥
III crianças de 0,28
e 19,27 por 10.000,
respectivamente.
Os principais
fatores de risco
foram crianças com
ASA ≥ III (p
Os principais
fatores de risco
para parada
cardíaca foram
ASA ≥ III,
idade inferior a
um ano,
procedimentos
urgentes,
cardiológicos e
aqueles
realizados no
laboratório
hemodinâmico
. A principal
causa da
paralisação foi
cardiovascular,
128
s. Os dados
obtidos
incluíram
características
do paciente, o
procedimento, a
causa provável
e a evolução da
parada
cardíaca.
<0,001), crianças
com menos de um
mês (p <0,001),
crianças com
menos de um ano
(p <0,001),
procedimentos
urgentes (p <0,001)
e procedimentos
laboratoriais para
hemodinâmica (p
<0,05). As
principais causas
de parada cardíaca
foram
cardiovasculares
(53,3%),
principalmente
devido a
hipovolemia,
seguidas por causas
respiratórias (20%)
e efeitos adversos
da medicação
(20%).
principalmente
devido à
hipovolemia.
Todos os
pacientes que
morreram ou
apresentaram
lesão
neurológica
foram ASA ≥
III. A
hipertensão
arterial
pulmonar
comporta o
risco de
mortalidade
relacionada à
anestesia.
In-hospital
pediatric
cardiac arrest
in Honduras.
Honduras
2015
Matamoros
M,
Rodriguez
R, Callejas
A, Carranza
D, ZeronH,
Sánchez C,
Del Castillo
J, López-
Herce J
Analisar as
características e
fatores prognósticos
da parada cardíaca
pediátrica em um
hospital público de
Honduras
Estudos
prospectivo
observacional
realizado em
ambulatório
pediátrico
como parte de
um estudo
internacional
multicêntrico.
Foram
estudadas 170
crianças, sendo
realizadas
análises de
regressão
logística para
avaliar a
influência de
cada fator na
mortalidade
A PCR ocorreu na
emergência em
66,9%. Doenças
respiratórias e
sepse foram causas
determinantes de
PCR. O retorno da
circulação
espontânea foi
alcançado em 60%
dos pacientes e
22,6% tiveram alta
hospitalar. Os
fatores
relacionados à
mortalidade foram
causas não
respiratórias,
administração de
adrenalina, e
duração da
ressuscitação
cardiopulmonar >
que 10 minutos
Em país em
desenvolvimen
to a sobrevida
de uma criança
que sofre
parada
cardiorrespirat
ória e baixa,
onde pacientes
com causas
não
respiratórias e
que necessitam
de
administração
de adrenalina e
ressuscitação
prolongada
apresentam
pior
prognóstico
129
Apêndice B - Fluxograma: Esquema do protocolo de atendimento assistencial para atuação
da equipe de enfermagem no manejo da parada cardiorrespiratória na UTI pediátrica.
Paciente em PCR Duas PCRs simultâneas:
garantir a presença de
um enfermeiro em cada
frente
Profissional que primeiro identificar
deve acionar a equipe e atentar para a
hora de inicio
Verificar/confirmar e garantir
monitorização adequada
Iniciar manobras de RCP segundo algoritmo de PCR em pediatria. Revesar
compressões a cada 2 minutos (o enfermeiro deve confirmar o ritmo de
PCR com o médico)
O carro de emergência é trazido por algum profissional
Os membros da equipe que estiverem participando/executando
diretamente as manobras de RCP devem repetir em voz alta a ordem dada,
confirmando a mesma e evitando erros
Fixar um membro da
equipe como responsável
pela diluição dos
medicamentos utilizados,
tendo cuidado para
guardar as ampolas
facilitando o controle das
doses administradas
Um membro da equipe
(de preferência o
enfermeiro) deve anotar
todos os medicamentos
administrados e o
intervalo entre eles, assim
como os procedimentos
realizados
O enfermeiro ou qualquer
pessoa da equipe deve
sinalizar/corrigir qualquer
membro da equipe que
esteja realizando alguma
manobra de maneira
equivocada. Esse
profissional deve ser
subistituido imediatamente
O registro/evolução de
todos os membros da
equipe deve ser feito o
mais fidedignamente. Ex:
hora do inicio da PCR;
retorno da circulação
espontânea; ritmo da
PCR e etc
A essa altura o médico já deve estar presente
Garantir um acesso vascular venoso o mais rápido, caso o
paciente ainda não tenha
A essa altura todos os equipamentos e matérias
necessários para o atendimento devem estar disponíveis
Garantir a desfibrilação até 3 minutos do início de PCR em FV ou TV sem pulso
O enfermeiro ao receber o plantão deve:
1° identificar os pacientes mais graves e
sinalizar para equipe.
2º conferir o funcionamento do laringoscópio;
presença de tábua rígida no carro de emergência e certificar se os equipamentos do
leito (ex: vácuo, ambu e etc) estão em perfeitas
condições e adequadas para a idade.
3º predeterminar as funções dos componentes da equipe e identifica-los com um crachá de
acordo com sua função. Obs: Não fixar número
mínimo ou máximo de profissionais para o atendimento, evitando indivíduos de mais ou menos
Importante:
• Orientar os pais/acompanhante legal sobre os procedimentos
realizados.
•Discutir com antecedência com todos os membros da equipe, a
presença dos pais nesse momento.
130
Anexo A: Cadeias de sobrevivência da AHA
Fonte: American Heart Association -AHA. Destaques da atualização das diretrizes da AHA
para RCP e ACE. Guidelines CPR e ECC. United States of America, 2015:32p
131
Anexo B: Algoritmo de SBV
Fonte: American Heart Association -AHA. Destaques da atualização das diretrizes da AHA
para RCP e ACE. Guidelines CPR e ECC. United States of America, 2015:32p
132
Anexo C: Resumo dos componentes para RCP de alta qualidade no SBV
Fonte: American Heart Association -AHA. Destaques da atualização das diretrizes da AHA
para RCP e ACE. Guidelines CPR e ECC. United States of America, 2015:32p
133
Anexo D: Limites de Pressão arterial sistêmica em neonatal e pediatria.
Fonte: Disque K. PALS – Pediatric Advanced Life Support. Provider Handbook. United
States of America.2016: 5-62.
134
Anexo E: Algoritmo de SAV.
Fonte: Disque K. PALS – Pediatric Advanced Life Support. Provider Handbook. United
States of America.2016: 5-62.
135
Anexo F: Resumo dos medicamentos usados no SAV.
Fonte: Disque K. PALS – Pediatric Advanced Life Support. Provider Handbook. United
States of America.2016: 5-62.
136
Anexo G: Exemplo de “folha de parada”
Fonte: Melo MCB, Gresta MR, Vascocellos MC, Serufo JC, Oliveira NS. Atendimento à
parada cardiorrespiratória: Atendimento progressivo à vida. Revista Médica de Minas Gerais
2008; 18(4): 267-274.