atividade eletrencefalogrÁfica paroxÍstica no … · atividade eletrencefalogrÁfica paroxÍstica...
TRANSCRIPT
ATIVIDADE ELETRENCEFALOGRÁFICA PAROXÍSTICA NO PRIMEIRO
ANO DE VIDA DE PACIENTES EPILÉTICOS
R U B E N S MOURA RIBEIRO
A a t i v i d a d e c o n v u l s i ó g e n a p a r o x í s t i c a d e v e s e r c o n s i d e r a d a c o m o a n o r m a l
e m q u a l q u e r i d a d e , e r e p r e s e n t a u m a r e a ç ã o c e r e b r a l f u n c i o n a l , d e t i p o i rr i -
t a t i v o 1 5 . E n t r e t a n t o , a i n t e r p r e t a ç ã o d o s e u s i g n i f i c a d o v a r i a , c o n f o r m e o
a u t o r c o n s i d e r a d o e o c r i t é r i o a d o t a d o . A s s i m , q u a n d o s e c o n s i d e r a a i n c i
d ê n c i a d e s s e s a c h a d o s n o e l e t r e n c e f a l o g r a m a ( E E G ) d e c r i a n ç a s , o s e s t u d o s
s i s t e m a t i z a d o s r e v e l a m r e s u l t a d o s c o n t r a d i t ó r i o s , d e c o r r e n t e s d e m o d i f i c a ç õ e s
c o m p l e x a s q u e o c o r r e m d u r a n t e a m a t u r a ç ã o c e r e b r a l 1 3> 1 6> 2 2> 2 9> 3 4 .
E n t r e t a n t o , q u a n d o e m 1966 a n a l i s a m o s o s a c h a d o s e l e t r e n c e f a l o g r á f i c o s
d e c r i a n ç a s c o m c r i s e s c o n v u l s i v a s , q u e o c o r r e r a m n o s p r i m e i r o s 1 2 m e s e s d e
i d a d e , c h a m o u - n o s a a t e n ç ã o a e l e v a d a i n c i d ê n c i a d e r e s p o s t a s p a r o x í s t i c a s e
a i m p o s s i b i l i d a d e e m s e d e t e r m i n a r a t é q u e p o n t o e s s a s m a n i f e s t a ç õ e s b i o e l é -
t r i c a s c o r r e s p o n d e r i a m à p r e s e n ç a d e u m m e s m o s u b s t r a t o f i s i o p a t o l ó g i c o 3 4 .
E s s a s a l t e r a ç õ e s e l e t r e n c e f a l o g r á f i c a s , p r i n c i p a l m e n t e a s d e t i p o i r r i t a t i -
v o , r e p r e s e n t a m d i s t ú r b i o f u n c i o n a l o u a n a t ô m i c o do e n c é f a l o , e r e a l ç a m a
i m p o r t â n c i a d o c o n h e c i m e n t o d o s m e c a n i s m o s f i s i o p a t o l ó g i c o s l i g a d o s à or i
g e m e à p r o p a g a ç ã o d a d e s c a r g a , p a r a a c o m p r e e n s ã o d a s m a n i f e s t a ç õ e s n e u
r o l ó g i c a s e s u a c o r r e l a ç ã o c o m a s a l t e r a ç õ e s b i o e l é t r i c a s d o c é r e b r o d e c r i a n
ç a s e p i l é t i c a s . O d i a g n ó s t i c o e l e t r e n c e f a l o g r á f i c o p o d e f o r n e c e r u m a i d é i a
o b j e t i v a s o b r e o s i g n i f i c a d o d e l e s ã o c e r e b r a l c o m m a n i f e s t a ç õ e s p a r o x í s t i c a s ,
p e l a c o r r e l a ç ã o d a s a l t e r a ç õ e s r e g i s t r a d a s n o s t r a ç a d o s , c o m a s í n d r o m e c l í n i c a
e v i d e n c i a d a n o p a c i e n t e . A i n t e r p r e t a ç ã o c o r r e t a d o p o t e n c i a l p a t o l ó g i c o , n e s
s a s c i r c u n s t â n c i a s , é d e g r a n d e i m p o r t â n c i a p r á t i c a n o c a m p o da e l e t r e n c e f a -
l o g r a f i a c l i n i c a 2 7 .
C o m o o b j e t i v o d e i n v e s t i g a r o s a s p e c t o s q u a l i t a t i v o s e q u a n t i t a t i v o s
d e s s a s m a n i f e s t a ç õ e s e l e t r e n c e f a l o g r á f i c a s , e s t u d a m o s u m g r u p o d e c r i a n ç a s
c o m e p i l e p s i a , u t i l i z a n d o o E E G c o m o m é t o d o c a p a z d e d e m o n s t r a r o g r a u
d e c o m p r o m e t i m e n t o b i o l é t r i c o d u r a n t e u m p e r í o d o l i m i t a d o da m a t u r a ç ã o
c e r e b r a l .
R e s u m o da t e se a p r e s e n t a d a p a r a concurso à Docênc ia L iv re de Cl ínica N e u r o lógica n a F a c u l d a d e de Medic ina de R i b e i r ã o P r e t o .
Nota do autor — A g r a d e c e m o s ao Prof. A r m b r u s t - F i g u e i r e d o e Ass i s t en tes da Cl ínica Neuro lóg ica da F a c u l d a d e de Medic ina de R ibe i r ão P r e t o , a o r i e n t a ç ã o e apoio ao nosso t r a b a l h o .
MATERIAL E MÉTODOS
O material é constituido de 80 crianças com epilepsia, selecionadas, dentre os pacientes examinados no Serviço de Eletrencefalograf ia do Departamento de Neurologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto. Com o EEG procuramos determinar a incidência e distribuição topográfica da at iv idade paroxíst ica cerebral registrada na v ig í l ia ou no sono.
Os pacientes foram examinados sob o aspecto neurológico e a anamnese focalizou part icularmente as característ icas da s intomatologia epilética, com intuito de se obter informações precisas sobre os aspectos clínicos da crise. Dos 80 pacientes, 48 eram do sexo mascul ino e 32 do feminino; suas idades variaram entre dois dias e 12 meses . A tabela 1 apresenta os dados de identif icação dos pacientes e o diagnóst ico cl ínico de cada caso.
Os pacientes foram submetidos ao exame eletrencefalográfico, uti l izando-se u m aparelho Grass, com 8 canais. N a obtenção dos traçados ut i l izamos derivações bipolares e monopolares, segundo a técnica recomendada pela "International Fe deration for Electroencephalography and Clinical Neurophysiology" *\
Em 6 pacientes o registro dos traçados foi real izado em estado de vigí l ia; em 10, durante o sono espontâneo; em 61, durante o sono induzido por barbitúrico (Seconal) , administrado por via oral, na dose de 5 a 10 m g por k g / p ê s o ; em três. o EEG foi realizado em vigí l ia e durante o sono, sendo que, e m dois, durante sono espontâneo e, em um, durante o sono barbitúrico.
A interpretação dos traçados de v ig í l ia foi baseada nas informações fornecidas pelo At las de Eletrencefalografia de Gibbs e B i b b s 1 5 , e na caracterização dos padrões eletrencefalográficos do sono, consideramos somente os eventos manifes tados nas fases do sono com at iv idade lenta, segundo o critério estabelecido inicialmente por Delange e c o l . 6 , depois modificado por H e s s 1 S .
Na s is tematização das síndromes epiléticas, foram considerados os critérios estabelecidos pela "International League Against Epilepsy" ".
R E S U L T A D O S
A anál ise de nossos resultados evidenciou que 70 pacientes (87,5%) apresent a v a m EEG alterado e 10 (12,5%) apresentavam EEG normal.
As al terações foram caracterizadas pela presença de at iv idade paroxíst ica, registrada 77 vezes, e por padrões bioelétricos não paroxíst icos, registrados 12 vezes .
A incidência dos diferentes padrões bioelétricos paroxísticos, não paroxíst icos e normais, registrados no EEG realizado durante o sono ou na vigí l ia , es tá representada na tabela 2.
A relação entre os diferentes tipos de al terações paroxíst icas e o número de pacientes es tá ass inalada na tabela 3.
Os diferentes tipos de al terações paroxíst icas, ou não, de projeção uni lateral e bi lateral estão representados na tabela 4.
Os casos com associação de duas ou mais alterações e letrencefalográficas foram anal isados na tabela 5.
A distribuição das diversas a l terações paroxíst icas, ou não, de acordo com sua topografia em cada área cerebral, es tá registrada na tabela 6.
A correlação entre os diferentes padrões bioelétricos paroxíst icos, ou não, e as crises cl ínicas está representada na tabela 7.
C O M E N T Á R I O S
A e p i l e p s i a é f r e q ü e n t e n a i n f â n c i a , o c o r r e n d o e m 4 a 7 % d a s c r i a n ç a s
e s u a i n c i d ê n c i a d u r a n t e o s p r i m e i r o s d o i s a n o s é m a i o r d o q u e e m q u a l q u e r
o u t r o p e r í o d o d a v i d a 5 > 2 2 .
A p e s a r d e s e r e m n u m e r o s o s o s t r a b a l h o s s o b r e o s m e c a n i s m o s f i s i o p a -
t o l ó g i c o s d a e p i l e p s i a , o s e s t u d o s r e l a c i o n a d o s c o m a s i s t e m a t i z a ç ã o e l e t r e n -
c e f a l o g r á f i c a d o s d i v e r s o s a s p e c t o s b i o e l é t r i c o s d a s c r i s e s c o n v u l s i v a s d a i n
f â n c i a s ã o p o u c o f r e q ü e n t e s . A m a i o r i a d a s i n v e s t i g a ç õ e s s e r e s t r i n g e a d e
t e r m i n a d o s a s p e c t o s d o p r o b l e m a , a b o r d a n d o a l g u m a s d a s m a n i f e s t a ç õ e s c l í
n i c a s , n ã o p e r m i t i n d o u m a a p r e c i a ç ã o g e r a l . P o u c o s s ã o o s t r a b a l h o s q u e
e x a m i n a m o s d a d o s o b t i d o s e s p e c i f i c a m e n t e m e d i a n t e o E E G .
E s s e s f a t o s m e r e c e m s e r s a l i e n t a d o s , p o i s a f i n a l i d a d e d o p r e s e n t e e s t u d o
é a v a l i a r , do p o n t o d e v i s t a q u a l i t a t i v o e q u a n t i t a t i v o , o s i g n i f i c a d o d o s a c h a
d o s e l e t r e n c e f a l o g r á f i c o s p a r o x í s t i c o s d e p r o j e ç ã o f o c a i o u d i f u s a .
O s m e c a n i s m o s r e s p o n s á v e i s p e l a p r o d u ç ã o d a a t i v i d a d e e l é t r i c a c e r e
bra l , c o m c a r a c t e r í s t i c a s e p i l e p t ó g e n a s , s ã o a i n d a o b s c u r o s . O p r o b l e m a d a d e
t e r m i n a ç ã o d a o r i g e m d e s s e s v á r i o s p a d r õ e s b i o e l é t r i c o s é d e i n t e r e s s e m a i s
t e ó r i c o , a o p a s s o q u e a c o r r e t a i n t e r p r e t a ç ã o d o s i g n i f i c a d o , f i s i o l ó g i c o o u p a
t o l ó g i c o , d e d e t e r m i n a d o p o t e n c i a l c e r e b r a l é d e i m p o r t â n c i a n o c a m p o d e
e l e t r e n c e f a l o g r a f i a c l í n i c a .
N a a n á l i s e d o s f a t o r e s e n v o l v i d o s n o s m e c a n i s m o s d e p r o d u ç ã o d a a t i v i
d a d e c o n v u l s i ó g e n a p a r o x í s t i c a d e n o s s o s p a c i e n t e s c o n s i d e r a m o s a p e n a s n o s s o s
r e s u l t a d o s e l e t r e n c e f a l o g r á f i c o s , c o m p a r a d o s c o m a a n á l i s e d a l i t e r a t u r a . C o m
e s s e c r i t é r i o , f o r a m a n a l i s a d a s i n i c i a l m e n t e a s c a r a c t e r í s t i c a s f i s i o p a t o l ó g i c a s
d a a t i v i d a d e p a r o x í s t i c a de p r o j e ç ã o f o c a l e r e p r e s e n t a d a p e l a s o n d a s a g u d a ,
l e n t a e e m p o n t a ; e m s e g u i d a , e s t u d a m o s a a t i v i d a d e p a r o x í s t i c a d e p r o j e ç ã o
d i f u s a e b i l a t e r a l r e p r e s e n t a d a p e l o s i n c r o n i s m o b i l a t e r a l s e c u n d á r i o e p e l a
a t i v i d a d e p a r o x í s t i c a i r r e g u l a r , n a f o r m a e n a f r e q ü ê n c i a .
Análise da atividade paroxística de projeção focai — U m a d a s c a r a c t e r í s
t i c a s do f o c o c o n v u l s i ó g e n o n o E E G d e c r i a n ç a s c o m m e n o s d e 12 m e s e s d e
i d a d e , é a v a r i a ç ã o , d e m o m e n t o a m o m e n t o , d e s u a a m p l i t u d e e d u r a ç ã o .
E s t a s m o d i f i c a ç õ e s e s t ã o n a d e p e n d ê n c i a d i r e t a d a i d a d e e, p o r t a n t o , da m a
t u r a ç ã o c e r e b r a l ; n e s t a s c i r c u n s t â n c i a s o l i m i a r c o n v u l s i ó g e n o n a c r i a n ç a
é m u i t o m a i s b a i x o q u e n o a d u l t o 1 9 .
N o s s o s r e s u l t a d o s d e m o n s t r a r a m q u e , d u r a n t e o p r i m e i r o m ê s d e v i d a , a s
d e s c a r g a s e l e t r e n c e f a l o g r á f i c a s s ã o b e m l o c a l i z a d a s , m u i t o e m b o r a s e j a m c o
m u n s a s v a r i a ç õ e s t o p o g r á f i c a s d o s f o c o s e m u m m e s m o t r a ç a d o ( F i g . 1 ) .
G a s t a u t e P i n s a r d 1 2 d e m o n s t r a r a m q u e , d o p o n t o d e v i s t a c l í n i c o , a s m a n i f e s
t a ç õ e s c o n v u l s i ó g e n a s t a m b é m s ã o d e t i p o p a r c i a l , m e s m o n a q u e l e s p a c i e n t e s
c o m p a t o l o g i a c e r e b r a l d i f u s a .
P e n f i e l d e J a s p e r 2 8 a d m i t e m q u e a a t i v i d a d e p a r o x í s t i c a f o c a i t e m i n
c i d ê n c i a t o p o g r á f i c a v a r i á v e l s e g u n d o a i n t e n s i d a d e d o s m e c a n i s m o s r e s p o n
s á v e i s p e l a d i s p e r s ã o d a a t i v i d a d e c o n v u l s i ó g e n a e r e p r e s e n t a , p o r t a n t o , u m
f e n ô m e n o l i g a d o à v e l o c i d a d e d e c o n d u ç ã o d a d e s c a r g a o r i g i n a d a u s u a l m e n t e
e m e s t r u t u r a s s u b c o r t i c a i s . N e s s a s c i r c u n s t â n c i a s o f o c o r e p r e s e n t a c o m o q u e
u m p o t e n c i a l e v o c a d o , de p r o j e ç ã o e m á r e a s c e r e b r a i s f o c a i s , p o r é m v a r i á v e i s .
D o p o n t o d e v i s t a t o p o g r á f i c o , a s r e g i õ e s o c c i p i t a l e t e m p o r a l , s ã o á r e a s
c o m u n s p a r a a s p r o j e ç õ e s f o c a i s p a r o x í s t i c a s r e g i s t r a d a s n o E E G d e c r i a n ç a s
a t é o s t r ê s a n o s d e i d a d e 3 > 1 4 > 4 0 .
E m n o s s o m a t e r i a l , f o c o s c o n v u l s i ó g e n o s d e p r o j e ç ã o e m á r e a s p o s t e r i o
r e s f o r a m r e g i s t r a d o s e m 18 p a c i e n t e s ( 2 2 , 4 % ) , s e n d o d e p r o j e ç ã o n a r e g i ã o
o c c i p i t a l e m 1 1 e, n a r e g i ã o p a r i e t a l , e m do i s ( t a b e l a 6 ) .
A l o c a l i z a ç ã o o c c i p i t a l d e u m a l e s ã o f o c a i c o n s t i t u i a m a n e i r a u s u a l d e
r e a ç ã o d o e n c é f a l o da c r i a n ç a , e m b o r a e s s e s f o c o s e s t e j a m n a d e p e n d ê n c i a d e
f a t o r e s e t i o l ó g i c o s d i v e r s o s que , n a m a i o r i a d o s c a s o s , s ã o d e s p r o v i d o s d e s i g
n i f i c a d o l e s i o n a l t o p o g r á f i c o .
A i n c i d ê n c i a d o f o c o c o n v u l s i ó g e n o d e p r o j e ç ã o n o l o b o t e m p o r a l foi t a m
b é m u m a c h a d o s i g n i f i c a t i v o n o E E G d e n o s s o s p a c i e n t e s e e s t á d e a c o r d o c o m
a s i n v e s t i g a ç õ e s r e a l i z a d a s p o r B l a n c e c o l . 4 . A a t i v i d a d e p a r o x í s t i c a c o m
c a r a c t e r í s t i c a s m o r f o l ó g i c a s d e o n d a a g u d a p r e d o m i n o u e m á r e a s a n t e r i o r e s
e m é d i a s d o l o b o t e m p o r a l , e n q u a n t o q u e , n a s á r e a s p o s t e r i o r e s , f o r a m r e
g i s t r a d o s o s f o c o s c o m c a r a c t e r í s t i c a s d e o n d a l e n t a , t i p o d e l t a o u t e t a . A p e
s a r d a a l t a i n c i d ê n c i a de a n o r m a l i d a d e s e l e t r e n c e f a l o g r á f i c a s n o s p a c i e n t e s c o m
e p i l e p s i a t e m p o r a l , o e s t u d o e l e t r e n c e f a l o g r á f i c o e v i d e n c i a n ú m e r o a i n d a m a i o r
d e a n o r m a l i d a d e s i r r i t a t i v a s r e g i s t r a d a s c o m o e l e t r o d o d e p r o f u n d i d a d e e q u e
n ã o s ã o o b s e r v a d a s n o E E G 2 6 . O s r e s u l t a d o s o b t i d o s c o m a e l e t r o c o r t i c o g r a -
f ia d e m o n s t r a m a i m p o r t â n c i a e m s e r e c o n h e c e r o s f o c o s l o c a l i z a d o s n a a m í g d a
la , c o r n o d e A m m o n e c i r c u n v o l u ç ã o d o h i p o c a m p o , p o i s a s d e s c a r g a s o r i g i n a
d a s n e s t a s e s t r u t u r a s r i n e n c e f á l i c a s n ã o s ã o r e g i s t r a d a s u s u a l m e n t e n a s d e
r i v a ç õ e s e l e t r e n c e f a l o g r á f i c a s d e p r o j e ç ã o n a s r e g i õ e s t e m p o r a i s 2 5 .
T e o r i a b a s t a n t e a t r a e n t e fo i e l a b o r a d a p o r D e l a n g e e c o l 6 > 7 c o m o i n
t u i t o d e e x p l i c a r a i n c i d ê n c i a d a s d e s c a r g a s f o c a i s p a r a r e g i õ e s e s p e c í f i c a s
d o l o b o t e m p o r a l . A d m i t e m e s t e s a u t o r e s q u e , p a r a h a v e r e s s a e s p e c i f i c i
d a d e n a d i s t r i b u i ç ã o t o p o g r á f i c a d a s d e s c a r g a s e p i l é t i c a s , o s i s t e m a d e s i n
c r o n i z a ç ã o , l i g a d o a o t á l a m o e à s u b s t â n c i a r e t i c u l a r d o t r o n c o c e r e b r a l , f a
v o r e c e u m p r o c e s s o p r o g r e s s i v o d e i n i b i ç ã o d a s m a n i f e s t a ç õ e s c o r t i c a i s d e
p r o j e ç ã o d i f u s a . N e s s a s c o n d i ç õ e s , a s d e s c a r g a s o r i g i n a d a s e m n í v e i s s u b c o r -
t i c a i s e c o m t e n d ê n c i a a s e d i f u n d i r e m b i l a t e r a l m e n t e , p a s s a m a s o f r e r in ib i
ç ã o d i r e t a d a s e s t r u t u r a s d i e n c e f á l i c a s e, a s s i m , e x i b e m g r a n d e t e n d ê n c i a a
s e m a n i f e s t a r e m c o m c a r a c t e r í s t i c a foca i , d e p r o j e ç ã o p r e d o m i n a n t e n o s l o b o s
t e m p o r a i s . F o r a m a s i n v e s t i g a ç õ e s e s t e r e o t á x i c a s d e B a n c a u d e c o l . 2 q u e
d e m o n s t r a r a m a i m p o r t â n c i a d a o r g a n i z a ç ã o f u n c i o n a l d e s s a s e s t r u t u r a s c e -
r a b r a i s ( d i e n c é f a l o , c o r n o d e A m m o n , a m í g d a l a ) n o c o n t r o l e d a m o d a l i d a d e
d e p r o p a g a ç ã o d a s d e s c a r g a s e l é t r i c a s d e p r o j e ç ã o f o c a i e m á r e a s t e m p o r a i s ,
e r e g i s t r a d a s p r i n c i p a l m e n t e n o E E G r e a l i z a d o d u r a n t e o s o n o .
E m o u t r a s p a l a v r a s , a a t i v i d a d e c o n v u l s i ó g e n a d e p r o j e ç ã o n a r e g i ã o t e m
p o r a l a p r e s e n t a t e n d ê n c i a a m o d i f i c a r a s s u a s c a r a c t e r í s t i c a s m o r f o l ó g i c a s
c o n f o r m e a f a s e do s o n o o que , a l i á s , t o r n a d i f í c i l m u i t a s v e z e s r e c o n h e c e r
o s e u s i g n i f i c a d o p a t o l ó g i c o ; p o r o u t r o l a d o , o s f o c o s d e p r o j e ç ã o n a r e g i ã o
f r o n t a l p e r m a n e c e m e s t á v e i s n a s d i v e r s a s f a s e s d o s o n o , c o n s t i t u i n d o u m
f a t o r s i g n i f i c a t i v o d e m a t u r a ç ã o c e r e b r a l 3 6 . E s s e s e v e n t o s , r e g i s t r a d o s n o
E E G d e c r i a n ç a s a t é 4 a n o s d e i d a d e , e s t ã o n a d e p e n d ê n c i a d i r e t a da m i e l i n i -
z a ç ã o e n c e f á l i c a , q u e s e p r o c e s s a s u c e s s i v a m e n t e e q u e t e m i n f l u ê n c i a n a
m o r f o l o g í a do f o c o . A s s i m , a a ç ã o f a c i l i t a d o r a d e a l g u n s f a t o r e s q u e c o n
c o r r e m p a r a b a i x a r o l i m i a r c o n v u l s i ó g e n o , c o m o é o c a s o d a h i p e r t e r m i a , d a
p r e d i s p o s i ç ã o g e n é t i c a e d o s d i s t ú r b i o s m e t a b ó l i c o s , f a v o r e c e o a p a r e c i m e n t o
d e c r i s e c o m c a r a c t e r í s t i c a s c l í n i c a s r e l a c i o n a d a s à s c o n d i ç õ e s d e m a t u r a ç ã o
c e r e b r a l 1 2 . N e s s a s c i r c u n s t â n c i a s , a p r e s e n ç a d e a n o r m a l i d a d e s p a r o x í s t i c a s
p o d e i n d i c a r a p e n a s i m a t u r i d a d e n e u r o n a l e s ó d e v e s e r c o n s i d e r a d a n o d i a g
n ó s t i c o d a e p i l e p s i a q u a n d o d e m o n s t r a d a e m a s s o c i a ç ã o a o u t r o s p a r o x i s m o s
b i o e l é t r i c o s p a t o l ó g i c o s e v i d e n c i a d o s n o r e g i s t r o e l e t r e n c e f a l o g r á f i c o , po i s , é
a p a r t i r d o s 4 a n o s d e i d a d e , q u e a s d i v e r s a s f a s e s do s o n o a d q u i r e m c a r a c t e
r í s t i c a s e l e t r e n c e f a l o g r á f i c a s m a i s p r e c i s a s e q u e a r e a t i v i d a d e a o s e s t í m u l o s
s e n s o r i a l s é m a i s e s t á v e l , t o r n a n d o o E E G s e m e l h a n t e a o d o a d u l t o 6 - 2 1 .
J á o s f o c o s d e p r o j e ç ã o n a r e g i ã o f r o n t a l a p r e s e n t a m i n c i d ê n c i a m e n o r
q u a n d o c o m p a r a d o s c o m o s f o c o s d e p r o j e ç ã o e m á r e a s p o s t e r i o r e s e e v i d e n
c i a m , n a s d i v e r s a s f a s e s do s o n o , m a i o r e s t a b i l i d a d e e m s u a m o r f o l o g í a q u a n
d o c o m p a r a d o s c o m o s f o c o s d e p r o j e ç ã o t e m p o r a l ; e s s e f a t o é s i g n i f i c a t i v o
d e u m p r o c e s s o d e e v o l u ç ã o d a s e s t r u t u r a s c e r e b r a i s 2 6 .
Análise da atividade paroxística de projeção difusa — A a n á l i s e d a a t i
v i d a d e c o n v u l s i ó g e n a d e p r o j e ç ã o d i f u s a e b i l a t e r a l f r e q ü e n t e m e n t e e v i d e n c i a ,
a o l a d o d o s p a d r õ e s c l á s s i c o s d e 3 H z , o u t r a f o r m a d e a t i v i d a d e b i o e l é t r i c a n a
f o r m a e n a f r e q ü ê n c i a 2 0 .
D e a c o r d o c o m n o s s o m a t e r i a l , e s s a s a l t e r a ç õ e s s ã o c o n s t i t u í d a s , d o p o n
t o d e v i s t a e l e t r e n c e f a l o g r á f i c o , p o r u m a a t i v i d a d e d e s o r g a n i z a d a , c a r a c t e r i
z a d a p o r s u r t o s a s s í n c r o n o s d e o n d a s i r r e g u l a r e s , c o m e l e v a d a a m p l i t u d e , m e s
c l a d a c o m r i t m o r á p i d o . O c a s i o n a l m e n t e p a r e c e m s e r f o c a i s e, l o g o e m s e
g u i d a , s ã o r e g i s t r a d a s d i f u s a m e n t e , m a s n u n c a r i t m a d a s . E s s e t i p o d e a n o r
m a l i d a d e fo i d e s c r i t o , e m 1 9 5 2 , p o r G i b b s e G i b b s 1 5 c o m o n o m e d e h i p s a r r i t m i a
e é u s u a l m e n t e r e g i s t r a d o e m c r i a n ç a s c o m h i s t ó r i a c l í n i c a s u g e s t i v a d e e s
p a s m o e m f l e x ã o .
S a m s o n - D o l l f u s e c o l . 3 7 d e m o n s t r a r a m q u e e s s a s a l t e r a ç õ e s e l e t r e n c e f a
l o g r á f i c a s t í p i c a s d a h i p s a r r i t m i a s ã o m e l h o r r e g i s t r a d a s d u r a n t e o E E G d e
v i g í l i a o u n o s o n o l e v e . D u r a n t e o s o n o p r o f u n d o , o t r a ç a d o a d q u i r e u m a
a p a r ê n c i a d e q u a s e p e r i o d i c i d a d e .
H o j e e m d i a e s t á p e r f e i t a m e n t e d e m o n s t r a d a a i m p o r t â n c i a d a s e s t r u t u
r a s s u b c o r t i c a i s n o s m e c a n i s m o s d e t r a n s m i s s ã o e p r o p a g a ç ã o d a d e s c a r g a
e p i l e p t ó g e n a d e p r o j e ç ã o b i l a t e r a l . A s e n s i b i l i d a d e d e s s a s e s t r u t u r a s v a r i a
e m f u n ç ã o d e s u a r e a ç ã o à i n t e n s i d a d e d o s e s t í m u l o s e à v e l o c i d a d e d e p r o
p a g a ç ã o d a d e s c a r g a . A f a c e m e s i a l d o l o b o t e m p o r a l , a m í g d a l a e h i p o c a m p o ,
p o s s u e m b a i x o l i m i a r n a p r o p a g a ç ã o da d e s c a r g a e p i l e p t ó g e n a , e n q u a n t o q u e
o n ú c l e o c a u d a d o , g l o b o p á l i d o e t á l a m o a p r e s e n t a m l i m i a r e l e v a d o q u a n d o
e s t i m u l a d o s , e v i d e n c i a n d o , a s s i m , t e n d ê n c i a s a p r o p a g a r a d e s c a r g a p a r a
á r e a s m a i s o u m e n o s l o c a l i z a d a s * 5 .
C o m o r e g r a g e r a l , u m a a t i v i d a d e e l é t r i c a c o m b a i x o l i m i a r p ó s - d e s c a r g a
e s t i m u l a n d o f i b r a s d e c o n e x ã o , i s t o é, d e p r o j e ç ã o d i f u s a , o f e r e c e u m a c o n d i
ç ã o i d e a l p a r a a g e n e r a l i z a ç ã o d e u m a c r i s e u n i o u b i l a t e r a l , e n q u a n t o q u e
u m a a t i v i d a d e c o m e l e v a d o l i m i a r p ó s - d e s c a r g a t e n d e a b l o q u e a r q u a l q u e r e s
t í m u l o n e l e o r i g i n a d o e a s u a m a n i f e s t a ç ã o c l í n i c a s e r á c a r a c t e r i z a d a a p e n a s
p e l o s s i n t o m a s r e s t r i t o s à q u e l a r e g i ã o c e r e b r a l a t i v a d a 8 . N e s s a s c i r c u n s
t â n c i a s , o h i p o c a m p o e a a m í g d a l a , c o m b a i x o l i m i a r , e v i d e n c i a m p r o p r i e d a
d e s a n a t ô m i c a s e f u n c i o n a i s s u f i c i e n t e s p a r a d i s s e m i n a r e m u m a d e s c a r g a
e p i l é t i c a , e n q u a n t o q u e o s g â n g l i o s d a b a s e e o t á l a m o , c o m e l e v a d o l i m i a r ,
i n i b e m a p r o p a g a ç ã o d e u m a d e s c a r g a c o n v u l s i ó g e n a .
P e n f i e l d e J a s p e r 2 8 a d m i t e m q u e , n e s s a s c i r c u n s t â n c i a s , a a t i v i d a d e c o n
v u l s i ó g e n a d e p r o j e ç ã o d i f u s a e b i l a t e r a l p o d e s e r v e r i f i c a d a t a m b é m e m p a
c i e n t e s c o m á r e a s e p i l e p t ó g e n a s e x t e n s a s e d e l o c a l i z a ç ã o c o r t i c a l .
E m g e r a l , q u a n t o m a i s p r o f u n d o e s t i v e r l o c a l i z a d o o f o c o l e s i o n a l , m a i o r
s e r á a p o s s i b i l i d a d e d a s u a g e n e r a l i z a ç ã o s o b r e o t r a ç a d o , p r i n c i p a l m e n t e d u
r a n t e o s o n o , q u a n d o o E E G p o d e e v i d e n c i a r a p r e s e n ç a d e d u a s o u m a i s
a l t e r a ç õ e s p a r o x í s t i c a s d e p r o j e ç ã o d i f u s a e b i l a t e r a l ( F i g . 2 ) . O s m e c a n i s
m o s q u e r e g e m a p r o p a g a ç ã o d e s s a s d e s c a r g a s p a r e c e m e s t a r l i g a d o s à p r e
s e n ç a d e f i b r a s f a c i l i t a d o r a s e i n i b i d o r a s q u e p o d e m s e r a t i v a d o s s e l e t i v a
m e n t e w - 3 ° . S 2 .
A o r i g e m f o c a l p a i a e s s a s d e s c a r g a s d e v e s e r l e v a d a e m c o n s i d e r a ç ã o ,
p r i n c i p a l m e n t e p o r q u e s u a s c a r a c t e r í s t i c a s e l e t r e n c e f a l o g r á f i c a s p o d e m r e
s u l t a r d o b o m b a r d e a m e n t o d e l e s õ e s s i t u a d a s n o c ó r t e x e c o m p r o j e ç ã o p r e
d o m i n a n t e p a r a o t r o n c o c e r e b r a l 4 1 . A t é h á a l g u m t e m p o a s i n v e s t i g a ç õ e s
d e m o n s t r a v a m q u e a p r o p a g a ç ã o da a t i v i d a d e c o n v u l s i ó g e n a e r a r e l a c i o n a d a
u n i c a m e n t e c o m e s t r u t u r a s l i g a d a s a o c ó r t e x c e r e b r a l , a p e n a s a l g u m a s r e f e
r ê n c i a s s e n d o f e i t a s à p a r t i c i p a ç ã o d o s c e n t r o s s u b c o r t i c a i s .
A t u a l m e n t e , a i m p o r t â n c i a d e s s a s e s t r u t u r a s s u b c o r t i c a i s n o s m e c a n i s m o s
d e p r o p a g a ç ã o da a t i v i d a d e c o n v u l s i ó g e n a , d e o r i g e m c o r t i c a l , t e m s i d o m o
t i v o d e v á r i o s t i p o s d e i n v e s t i g a ç õ e s . T r a b a l h o s r e a l i z a d o s e m m a c a c o s d e
m o n s t r a m q u e a p a r t i c i p a ç ã o d e c e n t r o s s u b c o r t i c a i s n a p r o p a g a ç ã o d e u m a
d e s c a r g a o r i g i n a d a e m f o c o c o r t i c a l p a s s a a a d q u i r i r p a p e l d e r e l e v o s e a
á r e a c o m a l e s ã o c o r t i c a l é e x t i r p a d a a p ó s s e n s i b i l i z a ç ã o p r é v i a d a s e s t r u
t u r a s s u b c o r t i c a i s t e n d o p a r t i c i p a ç ã o a p e n a s s e c u n d á r i a s e o c ó r t e x c o m o
f o c o n ã o s o f r e a b l a ç ã o 9 . P o r t a n t o , a p ó s a e x t i r p a ç ã o d e á r e a c o n v u l s i ó g e n a
c o r t i c a l , o i m p u l s o e p i l e p t ó g e n o p a s s a a s e r o r i g i n a d o n a s e s t r u t u r a s s u b c o r
t i c a i s p r e v i a m e n t e s e n s i b i l i z a d a s , s e g u i n d o u m t r a j e t o c o n s t i t u í d o p e l a s c o
n e x õ e s d a f a c e m e s i a l do l o b o t e m p o r a l c o n t r a l a t e r a l c o m o h i p o c a m p o h o m o
l a t e r a l e c o m p l e x o a m i g d a l ó i d e . E s s a s e s t r u t u r a s j á " f a c i l i t a d a s " p r e v i a
m e n t e p e l o c o n s t a n t e b o m b a r d e a m e n t o d e i m p u l s o s o r i g i n a d o s e m á r e a s c o r -
t i c a i s c o n t r a l a t e r a l s , f a c i l m e n t e d i f u n d e m a d e s c a r g a , t a n t o p a r a á r e a s h o m o -
l a t e r a i s c o m o c o n t r a l a t e r a l s . F o r a m a s i n v e s t i g a ç õ e s d e S l o a n e J a s p e r 3 9 ,
e m 1950 , e T u k e l e J a s p e r 4 4 , e m 1 9 5 2 , q u e d e m o n s t r a r a m a i m p o r t â n c i a e x e r -
c i d a p e l o g i r o c i n g u l a d o n a d i f u s ã o d a a t i v i d a d e e l é t r i c a d o s h e m i s f é r i o s c e
r e b r a i s e m a n i m a i s s e d a d o s . A s r e s p o s t a s o b t i d a s p o r e s t i m u l a ç ã o do g i r o
c i n g u l a d o e r a m m e d i a d a s e p r o f u n d a m e n t e m o d i f i c a d a s p e l o s n ú c l e o s t a l á
r m e o s â n t e r o - m e d i a i s e, p o s s i v e l m e n t e , p e l a f o r m a ç ã o r e t i c u l a r t a l â m i c a 3 2 .
U m f o c o c o r t i c a l u n i l a t e r a l t a m b é m p o d e o r i g i n a r d e s c a r g a s b i l a t e r a i s e s í n
c r o n a s m e d i a n t e e s t i m u l a ç ã o d e e s t r u t u r a s s u b c o r t i c a i s , d o n d e o t e r m o " s i n
c r o n i s m o b i l a t e r a l s e c u n d á r i o " e m o p o s i ç ã o a " s i n c r o n i s m o b i l a t e r a l p r i m á
r io", c a r a c t e r í s t i c o d o P . M . A s d u a s f o r m a s d e s i n c r o n i s m o p o d e m s e r d i f e
r e n c i a d a s , d o p o n t o d e v i s t a e l e t r e n c e f a l o g r á f i c o , p e l a s c a r a c t e r í s t i c a s m o r
f o l ó g i c a s da d e s c a r g a .
E s s e s i n c r o n i s m o b i l a t e r a l d e o r i g e m l e s i o n a l f o c a i n ã o foi o b s e r v a d o e m
e s t i m u l a ç õ e s d e o u t r a s á r e a s , a l é m do g i r o c i n g u l a d o 3 1 . E n t r e t a n t o , l e s õ e s
i r r i t a t i v a s n a r e g i ã o d a m a s s a i n t e r m e d i á r i a d u p l i c a m a i n t e n s i d a d e do s i n c r o
n i s m o b i l a t e r a l , q u a n d o c o m p a r a d o c o m o s i n c r o n i s m o o b t i d o d e l e s ã o c i n -
g u i a r u n i l a t e r a l 3 2 .
M a i s r e c e n t e m e n t e , t r a b a l h o s e x p e r i m e n t a i s d e m o n s t r a r a m q u e , n o s i s
t e m a n e r v o s o c e n t r a l d e e p i l é t i c o s c r ô n i c o s , a p r o p a g a ç ã o d a d e s c a r g a p o d e
s e p r o c e s s a r a t r a v é s d e v i a s i n t r a n u c l e a r e s m a i s o u m e n o s c o m p l e x a s 4 5 . A
c o m p r e e n s ã o d o s f e n ô m e n o s r e l a c i o n a d o s c o m a d i s s e m i n a ç ã o d a d e s c a r g a d e
u m a c r i s e f o c a i e s t á n a d e p e n d ê n c i a d o c o n h e c i m e n t o d o s m e c a n i s m o s f i s i o -
p a t o l ó g i c o s q u e p o d e m o c o r r e r p o r o c a s i ã o d a p r o p a g a ç ã o d e u m a d e s c a r g a
e p i l é t i c a : 1 ) a d e s c a r g a p o d e s e p r o p a g a r p a r a á r e a h o m ó l o g a c o n t r a l a t e
r a l q u e é, e n t ã o , e s t i m u l a d a ; 2 ) a d e s c a r g a s e p r o p a g a p a r a o t á l a m o h o m o
l a t e r a l q u e n ã o r e s p o n d e à e s t i m u l a ç ã o ; 3 ) a d e s c a r g a p o d e e s t i m u l a r o
c ó r t e x t e m p o r a l q u e , p o r s u a v e z , e s t i m u l a a a m í g d a l a e h i p o c a m p o h o m o -
l a t e r a i s e, e m s e g u i d a , a s e s t r u t u r a s t e m p o r a i s , h i p o t á l a m o e p u t a m e n do l a d o
o p o s t o ; 4 ) a d e s c a r g a p o d e e s t i m u l a r d i r e t a m e n t e o p u t a m e n q u e p o d e , o u
n ã o , d e s c a r r e g a r p a r a o t á l a m o e t r o n c o c e r e b r a l ; 5 ) a d e s c a r g a p o d e e s t i
m u l a r o s t r a t o s c ó r t i c o - b u l b a r e c ó r t i c o - p o n t i n o e, a s s i m , a t i n g i r o s n ú c l e o s
do t r o n c o c e r e b r a l que , por s u a v e z , t r a n s m i t e m a d e s c a r g a p a r a o c e r e b e l o
e, a t r a v é s d e l e , a o p e d ú n c u l o c e r e b r a l s u p e r i o r .
N e s s a s c i r c u n s t â n c i a s u m a d e s c a r g a f o c a i p o d e s e p r o p a g a r p a r a á r e a s
d o c ó r t e x h o m o o u c o n t r a l a t e r a l e e v i d e n c i a r , do p o n t o d e v i s t a e l e t r e n c e f a l o
g r á f i c o , p a d r õ e s c o n s t i t u í d o s , n a m a i o r i a d a s v e z e s , p o r o n d a s d e l t a d e 2 a
3 H z e c o m e l e v a d a a m p l i t u d e , d e p r o j e ç ã o d i f u s a . O u t r a s v e z e s e s s a s a l t e
r a ç õ e s s ã o e v i d e n c i a d a s e m p r o j e ç õ e s d i f u s a s e b i l a t e r a i s , m e s c l a d a s c o m
r i t m o s r á p i d o s d e 10 H z , a c a r r e t a n d o u m a s p e c t o p e c u l i a r a o s p a d r õ e s p o n -
t a - o n d a l e n t a 2 3 . 2 1 . 3 5 > 3 S - 4 3 .
RESUMO
F o r a m e s t u d a d a s , d o p o n t o d e v i s t a e l e t r e n c e f a l o g r á f i c o , 8 0 c r i a n ç a s e p i ¬
l é t i c a s c o m a f i n a l i d a d e d e i n v e s t i g a r o s a s p e c t o s q u a l i t a t i v o s e q u a n t i t a t i
v o s d o s e l e m e n t o s p a t o l ó g i c o s p a r o x í s t i c o s .
O s r e s u l t a d o s d e m o n s t r a r a m q u e : 1 ) a s m a n i f e s t a ç õ e s p a r o x í s t i c a s f o
c a i s a p a r e c e r a m d e m o d o d o m i n a n t e n a s p r o j e ç õ e s t ê m p o r o - o e c i p i t a i s ; 2 ) o
s o n o c o n t r i b u i u p a r a a i d e n t i f i c a ç ã o d e d u a s o u m a i s a l t e r a ç õ e s s i m u l t â n e a s
n o s t r a ç a d o s e l e t r e n c e f a l o g r á f i c o s ; 3 ) a a t i v i d a d e p a r o x í s t i c a d e p r o j e ç ã o
d i f u s a o u f o c a i , e v i d e n c i a d i s t r i b u i ç ã o t o p o g r á f i c a i n d e p e n d e n t e d o t i p o d e
c r i s e c l í n i c a ; 4 ) a s c a r a c t e r í s t i c a s b i o e l é t r i c a s d a a t i v i d a d e p a r o x í s t i c a n ã o
r e v e l a m d i f e r e n ç a s s i g n i f i c a t i v a s q u a n d o a n a l i s a d a s n o s d i f e r e n t e s t i p o s d e
c r i s e s c l í n i c a s ; 5 ) o i n í c i o f o c a l d a s c r i s e s g e n e r a l i z a d a s p o d e s e r d e m o n s
t r a d o p e l o E E G , m a s e s t e s f o c o s s ã o e m g e r a l i n c o n s i s t e n t e s e m u t a n t e s ;
6 ) o c a r á t e r i n c o n s t a n t e d a s m a n i f e s t a ç õ e s f o c a i s , a a u s ê n c i a d e d e s c a r g a s g e
n e r a l i z a d a s s í n c r o n a s e o c a r á t e r v a r i á v e l d o f e n ô m e n o c o n v u l s i v o c l í n i c o ,
s ã o c o n s e q ü ê n c i a s d a i m a t u r i d a d e c e r e b r a l .
SUMMARY
P a r o x y s m a l e l e c t r o e n c e p h a l o g r a p h i c a c t i v i t y i n t h e f i r s t y e a r of l i f e o f
e p i l e p t i c p a t i e n t s
T h e e l e c t r o e n c e p h a l o g r a p h i c f i n d i n g s i n 8 0 c h i l d r e n w i t h c o n v u l s i v e d i
s o r d e r s o c c u r r i n g d u r i n g t h e f i r s t y e a r of l i f e w e r e a n a l y s e d i n o r d e r t o
i n v e s t i g a t e t h e q u a l i t a t i v e a n d q u a n t i t a t i v e a s p e c t s of p a r o x i s t i c p a t t e r n s .
T h e f o l l o w i n g r e s u t s w e r e o b t a i n e d : 1 ) t h e f o c a l d i s c h a r g e s w e r e m o s t
c o m m o n l y f o u n d o v e r t e m p o r o o c c i p i t a l l e a d s ; 2 ) m u l t i p l e f o c a l d i s c h a r g e s
w e r e m o r e f r e q u e n t r e c o r d e d d u r i n g s l e e p t r a c i n g s ; 3 ) t h e r e w a s n o p o s i t i v e
c o r r e l a t i o n b e t w e e n t h e s i t e of t h e f o c u s i n E E G a n d c o n c o m i t a n t c l i n i c a l
s i gns ; 4 ) t h e r e w a s n o p o s i t i v e c o r r e l a t i o n b e t w e e n b i l a t e r a l o r f o c a l p a r o x y s t i c
a c t i v i t y a n d t h e t y p e s of s e i z u r e s ; 5 ) t h e i n i t i a l l y f o c a l c o u r s e of a g e n e
r a l i z e d s e i z u r e c a n b e r e c o r d e d o n E E G , b u t t h e foc i a r e i n c o n s t a n t s a n d
t r a n s i e n t s ; 6 ) t h e i n c o n s t a n c y o f f o c a l d i s c h a r g e s , t h e a b s e n c e of b i l a t e r a l
p a r o x y s m a l p a t t e r n a n d t h e v a r i a b i l i t y of c o n v u l s i v e p h e n o m e n o n a r e r e l a t e d
to t h e c e r e b r a l i m a t u r i t y .
R E F E R Ê N C I A S
1 . BANCAUD, J . ; BLOCH, V. & P A I L L A R D , J. — Con t r i bu i t i on à l ' é tude des po ten t i e l s évoqués chez l ' h o m m e a u n i v e a u du v e r t e x . Rev . neu ro l . ( P a r i s ) 89:399, 1953.
2 . BANCAUD, J . ; TALAIRACH, J.; B O R D A S - F E R R E R , M.; AUBER, J . L. & MARCHAND, H. — Les accès ép i l ep t iques a u cour s du sommei l de n u i t ( é t u d e s t é r e o - é l e c t r o e n c é p h a l o g r a p h i q u e ) . E l ec t roenceph . cl in . Neurophys io l . Suppl . 2 : 255, 1965.
3 . BLANC, C.; R E B U F A T , M. & DREYFUS-BRISAC, C. — Le p r o b l è m e des local i sa t ions occ ip i ta les chez l ' en fan t . Rev . neu ro l . ( P a r i s ) 101:287, 1959.
4 . BLANC, C.; NEYRAUT, M. T. & DREYFUS-BRISAC, C. — N o t e su r les local i sa t ions t e m p o r a l e s chez l ' en fan t . Rev . neu ro l . ( P a r i s ) 103:256, 1960
5 . BRIDGE, E. M. — Epi lepsy a n d Convuls ive Diso rde r s in Chi ld ren . McGraw-¬ Hill , London, 1949.
6. DELANGE, M.; CASTAN, Ph . ; CADILHAC, J . & PASSOUANT, P . — É t u d e E E G des d ive r s s t a d e s d u sommei l de n u i t chez l ' en fan t ; c o n s i d é r a t i o n s su r le s t a d e IV ou d ' ac t i v i t é on i r ique . Rev . n e u r o l . ( P a r i s ) 105:176, 1961.
7 . DELANGE, P . ; CASTAN, Ph . ; CADILHAC, J . & PASSOUANT, P . — É t u d e du sommei l de n u i t a u cour s d 'épi lepsies c e n t r e n c é p h a l i q u e s e t t e m p o r a l e s . R e v . n e u r o l . ( P a r i s ) 106:106, 1962.
8 . ELUL, R. — R e g i o n a l d i f ferences in h i p p o c a m p u s of c a t : p ro jec t ion of d o r s a l a n d v e n t r a l h i p p o c a m p u s . E l e c t r o e n c e p h . cl in. Neurophys io l . 16:489, 1964.
9 . ERICKSON, T . C. — S p r e a d of ep i lep t ic d i s c h a r g e ; e x p e r i m e n t a l s t udy of a f t e r d i s c h a r g e induced by e l ec t r i ca l s t i m u l a t i o n of c e r e b r a l co r t ex . Arch . N e u r o l . P s y c h i a t . (Chicago) 43:429, 1940.
10 . FISCH, A. M.; OLIVEIRA, C. & F E R N A N D E S , I . — Con t r i bu i ção a o e s tudo da h i p s a r r i t m i a . Arq . N e u r o - P s i q u i a t . (São P a u l o ) 24:15, 1966.
1 1 . GASTAUT, H. et. al. — A proposed i n t e r n a t i o n a l c lass i f ica t ion of epi lept ic se izures . Ep i l eps i a ( A m s t e r d a m ) 5:297, 1964.
12 . GASTAUT, H. & P I N S A R D , N. — T h e e l e c t r o e n c e p h a l o g r a m in ch i ld ren suf fer ing f rom c e r e b r a l se izures . In Second A d v a n c e d Course in E l e c t r o e n c e p h a l o g r a p h y . Vienna A c a d e m y of Medicine, Vienna , 1965.
1 3 . GIBBS, F . A.; GIBBS, E. L. & LENNOX, W. G. — E l e c t r o e n c e p h a l o g r a p h i c response to o v e r v e n t i l a t i o n a n d i ts r e l a t i o n to a g e . J . P e d i a t . (St . Louis ) 23:497, 1943.
14 . GIBBS, E. L.; GILLEN, H. W. & GIBBS, F . A. — D i s a p p e a r a n c e a n d m i g r a t i o n of ep i lep t ic foci in ch i ldhood. Amer . J . Dis . Child. 88:596, 1954.
1 5 . GIBBS, F . A. & GIBBS, E. L. — A t l a s of E l e c t r o e n c e p h a l o g r a p h y ; Methodo logy a n d Con t ro l s . ed. 2. Addison-Wesley, C a m b r i d g e , 1959.
16 . GIBBS, E . L. ; R I C H , H. L.; FOIS , A. & GIBBS, F . A. — E l e c t r o e n c e p h a l o g r a p h i c s t u d y of m e n t a l l y r e t a r d e d pe r son . Amer . J . m e n t . Deficiency 65:236, 1960.
1 7 . GIBBS, F . A. & GIBBS, E. L. — A t l a s of E l e c t r o e n c e p h a l o g r a p h y : Neu ro log i ca l a n d P s y c h i a t r i c Disorders . Addison-Wesley, C a m b r i d g e , 1964.
1 8 . HESS Jr . , R. — Sleep a n d s leep d i s t u r b a n c e s in t h e e l e c t r o e n c e p h a l o g r a m . In Aker t , K.; Bal ly , C. & Schadé , J. P . : Sleep M e c h a n i s m s . Elsevier , A m s t e r d a m , 1965.
19 . H I L L , D. — Epi lepsy: c l in ica l a spec t s . In Hil l , D. & P a r r , G.: E l e c t r o e n c e p h a l o g r a p h y : a S y m p o s i u m on i t s V a r i o u s Aspec ts . MacDona ld , London , 1963.
2 0 . KILOH, L. G. & OSSELTON, J . W. — Cl inica l E l e c t r o e n c e p h a l o g r a p h y . B u t t e r ¬ w o r t h s , London , 1961.
2 1 . LARRY, G. C. — EEG of ch i ld ren w i t h b e h a v i o r d i sorders . In Second A d v a n c e d Course in E l e c t r o e n c e p h a l o g r a p h y . Vienna A c a d e m y of Medicine, Vienna , 1965.
22 . LIVINGSTON, S. — T h e Diagnos i s a n d T r e a t m e n t of Convu l s ive Diso rde r s in Chi ldren . C h a r l e s C. T h o m a s , Spr ingf ie ld ( I l l ino i s ) , 1954.
2 3 . LUNDERVOLD, A. — A p rognos t i c e v a l u a t i o n of c l in ical , e l e c t r o e n c e p h a l o g r a p h i c a n d r o e n t g e n o g r a p h i c f ind ings in ch i ld ren w i t h epi lepsy. Epi leps ia ( A m s t e r d a m ) 5:33. 1 9 6 4
24 . N U F F I E L D , E. J . A. — Elec t ro -c l in i ca l c o r r e l a c t i o n s in ch i ldhood epi lepsy. Epi leps ia ( A m s t e r d a m ) 2:178, 1961.
2 5 . PAGNI , C. A.; MASPES, P . E. & CASSINARI, V. — É t u d e s t é r e o - é l e c t r o e n c é p h a ¬ l o g r a p h i q u e d u lobe t e m p o r a l d a n s sep t cas d 'épi leps ie p s y c h m o t r i c e a v e c foye r EEG t e m p o r a l . Rev . n e u r o l . ( P a r i s ) 108:98, 1963.
26 . P A L E S T I N I , M.; P ISANO, M.; ROSADINI , G. & ROSSI, G. F . — E x c i t a b i l i t y cycle of t h e v i s u a l c o r t e x d u r i n g s leep a n d wake fu lnes s . E l ec t roenceph . cl in. N e u r o ¬ physiol . 19:276, 1965.
2 7 . PATERSON, D. — Convuls ions ( i n c l u d i n g epi lepsy) in chi ldhood. Arch . Dis. Chi ldhood 26:441 , 1951.
2 8 . P E N F I E L D , W. & J A S P E R , H. — Epi lepsy a n d t h e F u n c t i o n a l A n a t o m y of t h e H u m a n B r a i n . L i t t l e Brown , Boston , 1954.
2 9 . P E T E R S É N , I . ; OLOFSSON, O.; H A G N E , I . & SELLDÉN, U. — E E G of se lec ted h e a l t h y ch i ld ren . E l e c t r o e n c e p h . c l in . Neurophys io l . 19:613, 1965.
30 . POND, D. A. — T h e d e v e l o p m e n t of n o r m a l r h y t h m s . In Hil l , D. & P a r r , G.; E l e c t r o e n c e p h a l o g r a p h y : a S y m p o s i u m on i ts V a r i o u s Aspec t s . MacDona ld , London , 1963.
3 1 . RALSTON, B. L. & AJMONE-MARSAN, C. — T h a l a m i c c o n t r o l of c e r t a i n n o r m a l a n d a b n o r m a l co r t i ca l r h y t h m s . E l e c t r o e n c e p h . cl in. Neurophys io l . 8:559, 1956.
32 . RALSTON, B. L. — C i n g u l a t e epi lepsy a n d s econda ry b i l a t e r a l synch rony . E l ec t roenceph . cl in. Neurophys io l . 13 :591 , 1961.
3 3 . R I B E I R O , R. M. — A c h a d o s e l e t r ence fa log rá f i cos e m pac i en t e s com co r io r r e t i n i t e e r e a ç ã o de S a b i n - F e l d m a n pos i t iva . Tese, F a c u l d a d e Medic ina de R i b e i r ã o P r e t o , 1963.
34 . R I B E I R O , R. M. — A c h a d o s e l e t r ence fa log rá f i cos e m c r i a n ç a s com cr ises conv u l s i v a s nos p r ime i ro s 12 meses de idade . Arq . N e u r o - P s i q u i a t . (São P a u l o ) 24:185, 1986.
3 5 . RICCI, G. B. & SCARINCI, A. — Cl in ica l c o r r e l a t i o n s a n d evo lu t i on in ep i l ep t i c s : E E G foci in ch i ld ren . E l e c t r o e n c e p h . cl in. Neu rophys io l . 15:919, 1963.
36 . SAMSON, D.; D E L A N G E - W A L T E R , M. & MISÈS, J . — L ' é l e c t r o e n p h a l o g r a m m e de l ' en fan t . Rev . n e u r o l . (Pa r i s ) 108:138, 1963.
37 . SAMSON-DOLLFUS, D.; F O R T H O M M E , J . & CAPRON, E. — E E G of t h e h u m a n i n f a n t d u r i n g sleep a n d w a k e f u l n e s s d u r i n g t h e f i r s t y e a r of l ife; n o r m a l p a t t e r n s a n d t h e i r m a t u r a t i o n a l c h a n g e s ; a b n o r m a l p a t t e r n s a n d t h e i r p rognos t i c s igni f icance . In K e l l a w a y , P . & P e t e r s é n , I . : N e u r o l o g i c a l a n d E l e c t r o e n c e ¬ p h a l o g r a p h i c C o r r e l a t i v e S tud ies in I n f a n c y . G r u n e & S t r a t t o n , N e w York, 1964.
3 8 . SCOTT, J . S. & KELLAWAY, P . — Epi lepsy of focal o r ig in in ch i ldhood. Med. cl in. N . Amer . 3:415, 1958.
3 9 . SLOAN, N . & J A S P E R , H . H. — S tud i e s of t h e r e g u l a t o r y func t ions of t h e a n t e r i o r l imbic co r t ex . E l e c t r o e n c e p h . c l in . Neurophys io l . 2:317, 1950.
40 . SMITH, J . M. & KELLAWAY, P . — T h e n a t u r a l h i s to ry a n d c l in ica l c o r r e l a t e s of occ ip i ta l foci in ch i ld ren . In K e l l a w a y , P . & P e t e r s é n , I . : N e u r o l o g i c a l a n d E l e c t r o e n c e p h a l o g r a p h i c C o r r e l a t i v e S tud ie s in In fancy . G r u n e & S t r a t t o n , N e w York, 1964.
4 1 . STEWART, L. F . & DREIFUSS , F . E. — " C e n t r e n c e p h a l i c " se izures d i s c h a r g e s in focal h e m i s p h e r a l les ions . A r c h . N e u r o l . (Chicago) 17:60, 1967.
4 2 . STORM VAN L E E U W E N , W. et al. — P r o p o s a l for a n EEG t e r m i n o l o g y by t h e c o m m i t t e e of t h e I n t e r n a t i o n a l F e d e r a t i o n for E l e c t r o e n c e p h a l o g r a p h y a n d Cl in ica l Neurophys io logy . E l ec t roenceph . cl in . Neurophys io l . 20:293, 1966.
4 3 . TROJABORG, W. — F o c a l sp ike d i s c h a r g e s in c h i l d r e n : a l o n g i t u d i n a l s t udy . A c t a ped ia t . Scand . Supl . 168, 1986.
4 4 . TUKEL, K. & J A S P E R , H. H. — T h e e l e c t r o e n c e p h a l o g r a m in p a r a s a g i t t a l les ions . E l e c t r o e n c e p h . cl in. Neurophys io l . 4 :481 , 1952.
4 5 . WALKER, A. E. & UDVARHELYI , G. B. — Di s semina t i on of a c u t e focal se izure in t h e m o n k e y f rom subco r t i c a l foci. Arch . N e u r o l . (Chicago) 12:357, 1965.
Departamento de Neurologia — Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto — Ribeirão Preto, SP — Brasil.