atendimento volume 1 cognitivo … · população está acometida por um possível transtorno...

CÓPIA CONTROLADA

■ INTRODUÇÃOIncontestavelmente, a disseminação tecnológica (internet, celulares, jogos eletrônicos, entre outros) repercutiu profundamente nas dimensões individuais e sociais, emergindo, desse modo, novas formas de pensar, sentir e agir na era da cibercultura. Esse novo mundo, cada vez mais virtual e menos privado, passou a ser atrativo a partir da qualidade das informações, com alta resolução e miríade de cores vívidas. A utilização de sons, imagens, grafismos e todas as potencialidades midiáticas cativam intimamente os jogadores, que facilmente se adaptam a estímulos irresistíveis à atenção involuntária e voluntária.1

Os jogos eletrônicos são considerados uma forma contemporânea de mídia quepossuem estética própria e demandam o desenvolvimento de estratégias emtempo real.

A utilização desse modelo tecnológico — os jogos eletrônicos — suscita a compreensão de diversas regras complexas, consideradas cognitivamente desafiantes.

Inúmeros benefícios estão interligados ao usufruto de jogos eletrônicos, a saber:

■ aprendizagem de língua estrangeira (em especial o inglês);■ interação em grupo;■ perda de peso corporal por meio dos títulos que permitem ao jogador utilizar todo o seu corpo

para a prática do jogo (em inglês, exergames).

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IGOR LINS LEMOS

ATENDIMENTO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL NO TRANSTORNO DO JOGO PELA INTERNET

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Apesar dos diversos pontos positivos, o caráter lúdico ainda é considerado o grande motivador da maioria dos jogadores (em inglês, gamers) em deter-se nessa prática.2

Além das vantagens mencionadas, Cain e Piascik3 revelam diversos motivos para que os jogos eletrônicos possam ser utilizados na educação superior. De acordo com os autores, esses jogos são efetivos em função dos processos cognitivos e psicológicos envolvidos quando os estudantes estão jogando. Os pesquisadores comentam que vários desses processos utilizados quando estão praticando (por exemplo, motivação, alto processamento, autorregulação) são elementos necessários no processo de aprendizagem.

Os jogos educacionais efetivos requerem que o aprendiz esteja consciente e reflexivo sobre o seu conhecimento associado a quais ações devem ser tomadas durante o jogo. A grande maioria das “fases” dos jogos é baseada em situações-problema; desse modo, eles podem tanto absorver os estudantes de alto desempenho, que podem se sentir desmotivados se não se sentirem desafiados, quanto os de menor, que podem ser desafiados em um nível que possam se sentir bem-sucedidos.

De acordo com Cain e Piascik,3 para que um jogo seja considerado útil para a aprendizagem, ele deve preencher diversos critérios, a saber:

■ objetivos, que são as aprendizagens que o estudante deve ter com aquele jogo; além disso, eles mudam de dificuldade, motivando-o a continuar jogando em níveis mais difíceis;

■ regras, que existem e fazem com que não seja possível seguir “pelo caminho mais fácil”; ■ feedbacks, que informam ao aprendiz o seu progresso ao longo do jogo; ■ participação, que é voluntária, diferente de outros exercícios educacionais; ■ jogo, que deve ter fluxo (em inglês, flow), ou seja, o usuário deve se sentir desafiado e mergulhar

nessa prática, caso contrário ele rapidamente ficará desinteressado.

Apesar dos benefícios desse usufruto, a literatura científica revela que uma parcela dessa população está acometida por um possível transtorno psiquiátrico. A quinta Edição do Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais (em inglês, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders [DSM-5])4 catalogou o transtorno do jogo pela internet (TJI) como uma expressão desse novo fenômeno.

Não há consenso em relação aos fatores etiológicos, apesar de que essa análise, multifatorial, investigue histórias familiares disfuncionais, aprendizagens desadaptativas ao longo da vida e vulnerabilidade mental do sujeito.

Em relação à epidemiologia, existe uma estimativa de que, em nível mundial, 3% dos jogadores apresentem essa dependência.

As principais comorbidades são o transtorno depressivo maior (TDM), o transtorno de ansiedade social (TAS) e o transtorno do déficit de atenção com hiperatividade (TDAH).

Os estudos de neuroimagem a respeito dessa temática demonstram alterações funcionais e estruturais, principalmente no lobo frontal. A terapia cognitivo-comportamental (TCC) demonstra resultados satisfatórios no atendimento dessa nova demanda.

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| ■ OBJETIVOSAo final da leitura deste artigo, o leitor será capaz de

■ identificar os benefícios e malefícios do uso de jogos eletrônicos; ■ memorizar as principais alterações encefálicas relacionadas ao uso abusivo de jogos

eletrônicos; ■ reconhecer os sintomas e as estratégias psicoterapêuticas associados ao TJI.

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■ ESQUEMA CONCEITUAL

Conclusão

Transtorno do jogo pela internet

Etiologia

Epidemiologia

Comorbidades

Sintomatologia

Neuroimagem

Morfometria baseada em voxel e ressonância magnética funcional

Ressonância magnética estrutural

Exemplo clínico

Sessão inicial

Diagrama de conceitualização cognitiva

Estratégias utilizadas no tratamento

Terapia cognitivo-comportamental Estratégias psicoterapêuticas

Psicoeducação sobre as dependências tecnológicas

Abstenção de um aplicativoou jogo específi co

Registro do tempo e uso de tecnologia no dia

Limitação do tempode uso de tecnologia

Convite a terceiros para atividades de lazer semo uso de tecnologia

Lista de vantagens e desvantagens do uso de tecnologia

Criação de um cronogramade estudo/trabalho

Estabelecimento de uma lista de metas

Descoberta dos padrõesde uso de tecnologia

Utilização de terceiros para monitorar o uso de tecnologia

Identifi cação dos pensamentosde permissão e refl exão

Utilização de cartões de lembrete

Promoção de comunicação social

Uso funcional de tecnologia

Prevenção de recaída

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| ■ TRANSTORNO DO JOGO PELA INTERNETContemporaneamente, é notável relatar que os jogos eletrônicos estão disseminados em praticamente todos os locais do mundo, independentemente da classe social de seus habitantes. Esses modelos podem ser utilizados, por exemplo, em celulares, computadores ou consoles; além disso, todas as faixas etárias estão circunscritas nesse comportamento, em especial os adolescentes e os adultos.

Dessa forma, é possível afirmar que esse assunto é de íntimo interesse da população, tanto do público leigo quanto da comunidade científica. Porém, esse último grupo traz, com frequência cada vez maior, a possibilidade de que uma parte dos usuários esteja acometida por um possível transtorno psiquiátrico, o TJI, escopo deste artigo.

Particularmente no Brasil, estudos voltados para o campo dos jogos eletrônicos atrelados aos aspectos da psicopatologia são raros. A maioria — quase absoluta — das pesquisas nacionais apresenta análises focadas na área da comunicação, educação e informática, em detrimento de uma leitura na área da psiquiatria.

Apesar da importância de se estudar o TJI, outro tópico igualmente relevante merece ser mencionado: os jogos eletrônicos de conteúdo violento.

Além do vasto acesso aos jogos de conteúdo violento, pouco se sabe em relação ao que eles representam para a população jovem. Com isso, as questões a seguir são levantadas:

■ Como os praticantes elaboram psicologicamente os conteúdos violentos disseminados pelos jogos eletrônicos?

■ É possível que os jogos eletrônicos possam influenciar no comportamento dos usuários, tornando-os agressivos?

Análises e estudos científicos apontam, no sentido de uma tendência mundial desde os anos 1950, para o crescimento da violência social e interpessoal.5 Curiosamente, esse período foi o mesmo em que começaram a surgir os primeiros modelos tecnológicos que levariam ao videogame tal o qual se conhece contemporaneamente. Dessa forma, novos questionamentos são feitos:

■ Houve um aumento da violência por causa dos jogos eletrônicos? ■ Será que os jogos eletrônicos copiam o que os jogadores desejam, ou seja, a

violência trazida para esses jogos é um reflexo das preferências dos seus usuários?

Um ponto a se considerar é que diversos jogos eletrônicos, a priori, apresentam aspectos categorizados como violentos em seu conteúdo; porém, apenas nos anos 1990, os títulos passaram a conter violência explícita. Corroborando com esse dado, segundo o estudo realizado por Smith e colaboradores,6 dos 20 títulos mais vendidos em 1999, 68% dos jogos continha, pelo menos, um ato violento, o que é considerado uma manifestação de atos agressivos objetivando a destruição do adversário.

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Bijvank e colaboradores7 criticam a prática de jogos violentos por crianças e adolescentes, e alertam que, mesmo com a existência de classificações para cada idade com base na temática do jogo, eles podem tornar-se “frutos proibidos”, aumentando a curiosidade desses jovens e levando-os a procurar esses títulos precocemente.

Fergunson8 aponta que, mesmo com as diversas pesquisas acerca dos possíveis efeitos negativos na prática dos jogos eletrônicos, ainda não se pode concluir que eles causem algum tipo de influência negativa nos jogadores.

LEMBRAR

Portanto, em vez de investigar desse ponto de vista, deve-se examinar o perfil do usuário e se ele utiliza os jogos eletrônicos como um refúgio para psicopatologias, como a depressão, por exemplo. Apesar disso, uma possibilidade que vem sendo pensada é que a prática constante de jogos eletrônicos de conteúdo violento possa facilitar a entrada do jogador no âmbito patológico. Esse tipo de raciocínio é baseado no princípio da habituação, ou seja, quanto mais tempo o jogador lida com conteúdos de violência explícita, menor impacto ela causa ao usuário, permitindo, então, que o que antes era aversivo se torne uma adaptação ao jogador.

A queixa, feita pelos pacientes, de que o jogo eletrônico não é mais apenas representado pela diversão, mas principalmente como fonte de escapismo, ou seja, estratégia de fuga em relação aos problemas do cotidiano, é cada vez mais recorrente nos consultórios.

De acordo com Lemos e Santana,9 o usufruto de jogos eletrônicos pode ser considerado um comportamento desadaptativo quando são apresentados sinais de excesso na utilização de tais tecnologias (tempo despendido), apesar de que esse não é o único fator que sinalize uma possível dependência tecnológica (importante enfatizar esse ponto, já que, normalmente, é a queixa observada pelos pais de crianças e adolescentes acometidos por essa problemática). Essa combinação traz consequências negativas, como prejuízos em relacionamento, em atividades acadêmicas e no mercado de trabalho.

Dessa forma, o DSM-5, lançado em 2013, por meio de uma profunda investigação de estudos epidemiológicos, etiológicos, neuroimagem e comorbidades, inseriu, na sua última edição, o TJI, na seção III do livro (essa categoria engloba os possíveis transtornos psiquiátricos, que podem ser confirmados em um futuro próximo).

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ATIVIDADES

1. Observe as afirmativas a respeito dos jogos eletrônicos.

I — Eles são considerados uma forma ultrapassada de mídia, mesmo que demandem o desenvolvimento de estratégias em tempo real.

II — A utilização desse modelo tecnológico suscita a compreensão de diversas regras complexas, consideradas congnitivamente desafiantes.

III — Eles estão disseminados em praticamente todos os locais do mundo, independentemente da classe social de seus habitantes.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I e a II.B) Apenas a I e a III.C) Apenas a II e a III.D) A I, a II e a III.Resposta no final do artigo

2. Sobre os benefícios e malefícios do uso de jogos eletrônicos, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).

( ) A aprendizagem de língua estrangeira é um dos benefícios, assim como a interação em grupo e a perda de peso corporal por meio dos títulos que permitem ao jogador utilizar todo o seu corpo para a prática do jogo.

( ) Uma parte dos usuários pode estar acometida por um possível transtorno psiquiátrico, o TJI.

( ) A sua utilização na educação superior pode ser considerada uma vantagem.( ) O fato de alguns deles apresentarem aspectos categorizados como violentos em

seu conteúdo é algo que não se configura como um malefício.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) V — V — V — V.B) V — V — V — F.C) V — V — F — F.D) V — F — F — F.Resposta no final do artigo

3. O que os jogos educacionais efetivos requerem dos aprendizes?

........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................Resposta no final do artigo

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4. Sobre os critérios que um jogo deve preencher para ser útil na aprendizagem, correlacione as colunas.

(1) Objetivos(2) Regras(3) Feedbacks(4) Participação(5) Jogo

( ) Informam ao aprendiz o seu progresso ao longo do jogo.

( ) Existem e não é possível seguir “pelo caminho mais fácil”.

( ) São as aprendizagens que o estudante deve ter com aquele jogo; além disso, eles mudam de dificuldade, motivando o indivíduo a continuar jogando em níveis mais difíceis.

( ) É voluntária, diferente de outros exercícios educacionais.

( ) Deve ter fluxo (em inglês, flow), ou seja, o usuário deve se sentir desafiado e mergulhar nessa prática, caso contrário ele rapidamente ficará desinteressado.


A) 1 — 3 — 4 — 2 — 5.B) 2 — 3 — 4 — 1 — 5.C) 3 — 2 — 1 — 4 — 5.D) 4 — 3 — 2 — 1 — 5.Resposta no final do artigo

5. Em relação ao TJI, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).

( ) Ele foi inserido pela primeira vez no DSM-5, na seção III do manual, sendo considerado, até então, um possível transtorno psiquiátrico.

( ) A vulnerabilidade mental e as características genéticas são fatores etiológicos relevantes na sua compreensão.

( ) Os jogos eletrônicos de conteúdo violento podem interferir negativamente nas cognições e nos comportamentos dos seus usuários, de acordo com alguns grupos de estudiosos.

( ) Ele não está relacionado apenas aos jogos on-line, compreendendo, dessa forma, os jogos off-line.


A) V — V — V — V.B) V — V — V — F.C) V — F — F — V.D) V — F — F — F.Resposta no final do artigo

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| ■ ETIOLOGIAO TJI pode ser estudado por meio de uma etiologia multifatorial e multidimensional, em função de o portador apresentar tanto um distúrbio mental quanto comportamental. Além disso, de acordo com Shaw e Black,10 esse possível transtorno possui como pano de fundo a biologia, em especial as características genéticas e a vulnerabilidade mental (suscetibilidade ao desenvolvimento de transtornos psiquiátricos).

Anteriormente, a dependência de jogos eletrônicos e de internet não possuía denominações oficiais e, apesar de ainda não ser considerada psicopatologia, descarta-se a antiga visão sobre o assunto, de que esses problemas poderiam ser consequências de outros transtornos psiquiátricos. Além disso, atualmente, são considerados fenômenos distintos.

Usuários com a autoestima comprometida também podem ter maior risco de desenvolver as dependências de jogos eletrônicos e de internet, em especial aqueles acometidos por TDM.11 Isso pode ser em função de a internet e os jogos on-line com possibilidade de conversação possibilitarem oportunidades de comunicação com menor risco de rejeição comparado aos encontros face a face, implicando um possível efeito potencializador no desenvolvimento e na manutenção da psicopatologia (relacionado comumente ao TAS).

Kwon e colaboradores12 revelam que usuários dependentes de jogos eletrônicos podem apresentar sintomas como a fuga do self por causa da imersão em um mundo virtual, caracterizando uma rota de fuga da realidade, priorizando relações on-line. Ainda sobre os aspectos cognitivos, também é vista menor eficiência no processamento de informações nos sujeitos dependentes de jogos eletrônicos.

■ EPIDEMIOLOGIALemos e Santana9 revelam dados referentes aos fatores epidemiológicos. O primeiro deles trata-se de uma pesquisa feita nos Estados Unidos da América (EUA), com 4.028 adolescentes, por Desai e colaboradores.13 Tal material incluiu estatísticas referentes ao uso de jogos eletrônicos por gênero atrelado ao comportamento aditivo de videogames. O estudo apresentou um resultado de 4,9% da amostra com jogo excessivo, por meio dos sintomas a seguir:

■ dificuldade para diminuir o uso ou para interromper uma sessão de jogo; ■ aumento de tensão apenas dissipada com o comportamento de jogar; ■ experiência de uma sensação irresistível para jogar.

No estudo de Lemos e Santana,9 os meninos possuíram maior ênfase no comportamento dependente (5,8%) do que as meninas (3,0%). É sugerido, em paralelo, que o gênero masculino possui maior índice e risco de dependência de jogos eletrônicos (esse tipo de informação é revelada em diversos estudos da literatura científica).

Diversos estudos em países europeus trazem amostras que variam na epidemiologia; porém, são resultados próximos aos de outras pesquisas, também realizadas em solo europeu. Na Holanda, uma pesquisa de dois anos trouxe resultado de 3% de adolescentes de 13 a 16 anos de idade como dependentes de jogos eletrônicos,14 dado semelhante (1,5% a 3,5%) a achados na Alemanha.15 Outro estudo alemão revelou que 3% de meninos e 0,3% de meninas da amostra poderiam ser considerados dependentes de jogos eletrônicos.16

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Uma pesquisa realizada na Noruega, que incluiu 3.405 adultos, revela que 2,2% da amostra joga mais de 4 horas por dia, caracterizando o grupo de risco de dependentes de jogos eletrônicos.17 Dados australianos apontam uma porcentagem de 8% de dependentes para um número de 1.945 usuários.18

■ COMORBIDADESUm elemento relevante a ser mencionado se refere à ocorrência de comorbidades junto aos usuários patológicos de jogos eletrônicos. De acordo com Lemos e Santana,9 há um número emergente de pacientes dependentes associados ao:

■ TDM; ■ suicídio; ■ TAS; ■ transtorno de ansiedade generalizada (TAG); ■ transtorno obsessivo-compulsivo (TOC); ■ TDAH.

Os pesquisadores acreditam na possibilidade de que os usuários dependentes e deprimidos utilizem a tecnologia para aliviar os sintomas depressivos e, em função disso, possuem maior chance de serem acometidos por uma dependência tecnológica do que pessoas que não apresentem TDM.

ATIVIDADE

6. Com relação à etiologia referente ao TJI, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).

( ) O TJI pode ser estudado por meio de uma etiologia multifatorial e multidimensional, em função de o portador apresentar tanto um distúrbio mental quanto comportamental.

( ) O TJI possui como pano de fundo a biologia.( ) O TJI também pode ser estudado por meio de uma etiologia geral, pois o portador

apresenta vários distúrbios mentais e comportamentais.( ) O TJI também possui como pano de fundo a química.


A) V — V — V — V.B) V — V — F — V.C) V — V — F — F.D) V — F — V — F.Resposta no final do artigo

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|7. Em relação ao estudo de Lemos e Santana, observe as afirmativas.

I — Apresentou um resultado de 4,9% da amostra com jogo excessivo.II — Mostrou que um dos sintomas foi a dificuldade para diminuir o uso ou para interromper

uma sessão de jogo.III — Concluiu que houve diminuição da tensão com o comportamento de jogar.

Qual(is) está(ão) correta(s)?

A) Apenas a I.B) Apenas a I e a II.C) Apenas a I e a III.D) A I, a II e a III.Resposta no final do artigo

8. Em relação às comorbidades do TJI, é correto afirmar que a literatura científica relata a(s) seguinte(s) psicopatologia(s) como sendo a(s) mais frequente(s):

I — TDM.II — TAS.III — TDAH.


A) Apenas a I.B) Apenas a I e II.C) Apenas a I e a III.D) A I, a II e a III.Resposta no final do artigo

■ NEUROIMAGEMOutra modalidade que pode propiciar importantes dados para a compreensão desse possível transtorno psiquiátrico (o TJI) é a neuroimagem, que tem se tornado um fundamental instrumento para a análise da arquitetura e do funcionamento cerebral normal e patológico.1

As subseções a seguir apresentam os tipos de exames de imagens estudados pelos pesquisadores.

MORFOMETRIA BASEADA EM VOXEL E RESSONÂNCIA MAGNÉTICA FUNCIONAL

Em um estudo, os pesquisadores realizaram dois tipos de análises:19

■ morfometria baseada em voxel (em inglês, voxel based morphometry [VBM]); ■ ressonância magnética funcional (em inglês, functional magnetic resonance image [fMRI]).

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Foram recrutados 154 adolescentes, com idade média de 14,4 anos (DP = ± 0,32), que foram divididos em dois grupos — usuários com uso excessivo (76 participantes, sendo 52 meninos e 24 meninas) e grupo-controle (78 participantes, sendo 20 meninos e 58 meninas) —, sem diferenças significativas no nível escolar.

Todos os participantes do referido estudo realizaram o Monetary Incentive Delay (MID) e o Cambridge Gambling Task (CGT). O contraste do estudo comparou o feedback de qualquer tipo de perda (pequena ou grande) com feedback sem perda.

Os resultados apontaram um aumento de volume e de atividade na substância do corpo estriado (à esquerda). Esse achado correlacionou-se negativamente com o tempo de deliberação e um aumento de atividade durante a MID (os participantes respondem, por um botão, a um alvo apresentado de forma rápida, a fim de tentar ganhar ou evitar perder dinheiro). Os dados revelaram que, apesar dos distintos exames utilizados (estrutural e funcional), houve uma interseção em relação às alterações no corpo estriado.

Outra pesquisa recrutou 19 adultos jovens, todos do sexo masculino, que foram divididos em dois grupos — usuários com dependência (11 participantes), com idade média de 21,5 anos (DP = ± 5,6) (dependentes de StarCraft, jogo pertencente ao gênero estratégia [jogado on-line]) e grupo-controle (8 participantes), com idade média de 20,3 anos (DP = ± 4,1) —, sem diferenças no nível escolar.

Os indivíduos realizaram o paradigma de rastreamento visualmente guiado (sem a resposta do participante), e o contraste comparou estímulos de um jogo eletrônico específico com estímulos neutros. Foi apresentado o uso da bupropiona (fármaco comumente utilizado no tratamento da dependência de nicotina) com os pacientes dependentes.20

As áreas cerebrais que apresentaram maior ativação foram o giro para-hipocampal, cúneos do lobo occipital (à esquerda) e o córtex pré-frontal dorsolateral (à esquerda). O estudo demonstrou que, após 6 semanas com o uso do medicamento, houve uma diminuição na ativação das áreas previamente mencionadas, o que resultou em uma melhoria dos aspectos cognitivos e emocionais dos pacientes.

Um estudo realizado na China avaliou seus participantes durante 8 meses: 36 participantes foram divididos em dois grupos — usuários com dependência (18 participantes, sendo 12 homens e 6 mulheres), com idade média de 19,5 anos (DP = ± 2,8) e grupo-controle (18 participantes, sendo 12 homens e 6 mulheres), com idade média de 19,4 anos (DP = ± 3,1) —, sem diferenças no nível escolar dos participantes.21

Os sujeitos colaboraram na tarefa solicitada pelos pesquisadores, o Stroop Color Word Test. Esse procedimento emprega um desenho de bloco em três condições, que são congruente, incongruente e descanso.

Três palavras (vermelho, azul e verde) foram mostradas como o estímulo congruente e incongruente. Cada participante foi instruído a responder à cor mostrada o mais rápido possível pressionando um botão com a mão direita.

Os resultados do estudo demonstraram que o nível de TJI foi de 12,1% na amostra investigada, número relativamente maior do que a média mundial. De acordo com as entrevistas realizadas com os participantes sobre o uso da internet e de jogos eletrônicos, foi revelado que eles gastavam uma média de 10,2, mais ou menos 2,6 horas ao dia jogando na internet, resultado superior ao do grupo-controle, que apresentou 0,8, mais ou menos 0,4 hora ao dia. Além disso, o grupo dependente cometeu mais erros em relação ao grupo-controle na condição incongruente (8,56 ± 4,77 versus 4,56 ± 2,93; p<0.05).

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|Os exames de neuroimagem revelaram que diversas regiões cerebrais dos jogadores dependentes apresentaram espessura significativamente reduzida em relação ao grupo-controle:

■ córtex orbitofrontal (-9%); ■ córtex insular (-10%); ■ giro lingual (-10%); ■ giro pós-central (à direita) (-13%); ■ córtex entorrinal (-13%); ■ córtex parietal inferior (-10%).

As regiões que apresentaram aumento de espessura cortical foram:

■ córtex pré-central (à esquerda) (+14%); ■ pré-cúneo (+13%); ■ córtex frontal medial (+10%); ■ córtex temporal inferior (+11%); ■ córtex temporal medial (+11%).

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA ESTRUTURAL

Outra modalidade de ressonância estrutural é o uso de imagens por tensor de difusão (em inglês, diffusion tensor imaging [DTI]).

Um estudo levantado com 31 participantes, todos do sexo masculino, sem diferenças no nível escolar, que foram divididos em dois grupos — usuários com dependência (16 participantes), com idade média de 22,2 anos (DP = ±3,3) e grupo-controle (15 participantes), com idade média de 21,6 anos (DP = ±2,6)—, identificou que regiões de substância branca próximas ao tálamo e ao córtex cingulado posterior possuem altos valores de anisotropia fracionada (AF) em pacientes dependentes de jogos eletrônicos.22

A despeito dos métodos utilizados em exames de neuroimagem, os estudos apontam convergências quanto às reciprocidades cerebrais. Em relação às alterações funcionais e estruturais, elas foram mais observadas:

■ no lobo frontal (ênfase: córtex pré-frontal dorsolateral, córtex orbitofrontal, giro pré-frontal, giro frontal médio), parietal, temporal (ênfase: giro para-hipocampal);

■ nos núcleos da base; ■ no tálamo; ■ na ínsula; ■ no cerebelo.

Essas regiões cerebrais são semelhantes às observadas em pacientes dependentes de substâncias e de internet, em especial durante o estado de fissura.

Apesar de apenas recentemente pesquisas de neuroimagem em dependentes de jogos eletrônicos terem sido realizadas, conta-se, no momento, com achados significativos alinhados à compreensão dos mecanismos neurais associados à dependência de jogos eletrônicos e respectiva inserção como categoria nosológica no âmbito psiquiátrico.

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■ SINTOMATOLOGIA

O DSM-5 descreve o TJI como um possível transtorno psiquiátrico, no qual são necessários mais estudos para a sua consolidação no âmbito psiquiátrico. Apesar de estar descrito na seção III do manual, esse passo demonstra uma interessante evolução da comunidade científica na avaliação desse fenômeno.

De acordo com o DSM-5, o paciente deve apresentar cinco dos nove sintomas a seguir, em um intervalo de 12 meses, para ser diagnosticado com o TJI:

1. preocupação com jogos que utilizem a internet;2. recaída quando esses jogos são retirados;3. necessidade de gastar cada vez mais tempo com esses jogos;4. tentativas sem sucesso de controlar sua participação nesses jogos;5. perda de interesse em antigos hobbies e entretenimentos;6. uso excessivo contínuo desses jogos, apesar do conhecimento de problemas psicossociais;7. engano a familiares, terapeutas ou outros a respeito da quantidade de tempo despendido;8. uso de jogos eletrônicos na internet como escapismo ou alívio de humor negativo;9. colocação em risco ou perda de um relacionamento significativo, um trabalho, uma oportunidade

acadêmica ou de carreira.

Apenas as informações essenciais de cada sintoma foram descritas nos itens anteriores.

ATIVIDADE

9. De acordo com os exames de neuroimagem, observe qual(is) é(são) a(s) principal(is) região(ões) afetada(s) pelo TJI.

I — Lobo frontal (córtex pré-frontal dorsolateral e orbitofrontal).II — Tálamo.III — Cerebelo.


A) Apenas a I.B) Apenas a I e II.C) Apenas a II e a III.D) A I, a II e a III.Resposta no final do artigo

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|10. Conforme o DSM-5, o paciente deve apresentar cinco sintomas, em um intervalo de 12 meses, para ser diagnosticado com TJI. Esses sintomas são:

I — despreocupação com os jogos que utilizem a internet.II — recaída quando os jogos são retirados.III — perda de interesse em antigos hobbies.IV — tentativas frustradas de controlar sua participação nos jogos.V — uso de jogos eletrônicos na internet como alívio de humor negativo.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I e II.B) Apenas a I, a II e III.C) Apenas a II, a III, a IV e a V.D) A I, a II, a III, a IV e a V.Resposta no final do artigo

■ TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTALA TCC é considerada o tratamento de primeira escolha para diversos tipos de psicopatologias (por exemplo, jogo patológico, tricotilomania), assim como para outros transtornos psiquiátricos com traços expressivos de impulsividade.

Um estudo de revisão verificou a eficácia da TCC no tratamento do TJI, revelando diversas estratégias utilizadas para essa demanda, seja ela individual ou em grupo, associada ou não ao uso de psicofármacos.2

Inicialmente, é relevante mencionar que o uso de jogos eletrônicos pode ser considerado um comportamento disfuncional quando se apresenta por uma psicopatologia ou como um contínuo (do latim continuum) de outros transtornos psiquiátricos. O usuário dependente de jogos eletrônicos pode se beneficiar por algumas estratégias iniciais, como o monitoramento (comumente pessoas próximas ao paciente) e na construção de objetivos (sendo um deles a redução do tempo de jogo).23

Uma pesquisa relatou um interessante caso clínico,24 que será relatado a seguir.

O adolescente P.M. de 16 anos utilizava de forma desadaptativa tanto a internet quanto os jogos eletrônicos, alcançando uma média de 10 horas por dia nesses modelos tecnológicos.

De acordo com os pesquisadores, P.M. apresentava significativa dificuldade para acordar e ir à escola, assim como participar de programas familiares. Além dessas problemáticas, o adolescente desistiu de continuar participando do time de basquete do colégio, o que aumentou o seu isolamento. As refeições eram irregulares, normalmente feitas em frente ao computador; além disso, o jovem utilizava excessivamente cafeína para que fosse possível ficar acordado por longas horas no uso de jogos eletrônicos.

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A conceitualização do caso identificou diversos pensamentos automáticos disfuncionais (por exemplo, catastrofizações), todos relacionados à sua participação em jogos na internet. As estratégias discutidas pelos autores são:

■ monitoramento; ■ registro de pensamentos disfuncionais; ■ configuração de um alarme para disparar a cada 45 minutos enquanto estiver utilizando

um recurso eletrônico e nos outros 15 minutos realizar uma atividade não relacionada ao universo virtual;

■ utilização de cartões de lembrete.

O próximo estudo relatou o caso de M. A., 30 anos, solteiro, estudante de sociologia.25 Desde os 12 anos sofria com constantes humilhações de seus colegas, o que gerou comportamentos de isolamento.

O paciente apresentava quadro compatível com TDM, com ideações suicidas e alto nível de ansiedade. Aos 28 anos conheceu um jogo on-line, que passou a despender 14 horas ao dia nessa prática. M. A. mentia constantemente a terceiros sobre o seu tempo de uso.

Inicialmente, o tratamento utilizou a psicoeducação como estratégia e, em sequência foram acessados os pensamentos disfuncionais dos pacientes, como a distorção cognitiva intitulada catastrofização. O paciente foi constantemente encorajado a se expor em situações que anteriormente considerava potencialmente perigosas.

O próximo estudo revelou o caso de H. C., um garoto de 16 anos, sul-coreano, que foi conduzido ao tratamento por sua genitora.26 Na primeira sessão, a sua mãe mencionou que ele apresentava sintomas depressivos e que fazia uso excessivo de jogos eletrônicos. Primeiramente, foi descrito que ele não gostaria de ter ido aos EUA, seja para viver ou para estudar, apresentando significativas dificuldades no idioma inglês e para criar grupos de amigos. O tempo médio de jogo do adolescente variava entre 3 a 5 horas em dias úteis e 13 horas ao dia nos finais de semana.

Na primeira sessão, foram sugeridas estratégias para registrar seus pensamentos automáticos, suas emoções e seus comportamentos, e verificar como esses aspectos poderiam estar relacionados ao seu desejo de jogar.

Na segunda sessão, foram discutidas as vantagens e as desvantagens no usufruto dos jogos eletrônicos e que métodos poderiam ser utilizados para dominar o tempo excessivo de jogo.

Na terceira sessão, H. C. afirmou que não tinha problemas no uso de jogos eletrônicos e que ele jogava por não ter nada mais interessante para fazer em casa (esse tipo de narrativa é frequente em consultórios).

Em um momento seguinte, ele passou a jogar golf com sua mãe e, em sequência, desistiu do tratamento. De acordo com os autores, sua breve saída da psicoterapia pode ter ocorrido por alguns motivos:

■ o profissional ter prescrito atividades em excesso; ■ o paciente não ter simpatizado com o psicólogo.

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|Um próximo trabalho descreveu, inicialmente, a necessidade de os profissionais da área da saúde mental compreenderem e conhecerem o universo dos jogos eletrônicos quando forem lidar com essa clientela.27 Além disso, de acordo com os pesquisadores, com esse tipo de conhecimento, o profissional obtém melhor adesão terapêutica com seu paciente.

A mesma pesquisa apresentou o caso de M. V., 19 anos, que praticava jogos eletrônicos 77 horas por semana, desde quando tinha 9 anos. O excesso dessa prática resultou em diversos comportamentos de procrastinação e gerou diversos prejuízos, como:

■ notas baixas; ■ piora da higiene corporal; ■ redução no relacionamento com a família e os amigos.

A análise inicial revelou a presença de TAS grave e TDM moderado. Após a realização de uma psicoeducação sobre os transtornos (enfatizando o TJI), o paciente pontuou as vantagens e as desvantagens da prática de jogos eletrônicos. As vantagens descritas foram:

■ evitar pensar sobre os problemas; ■ poder se divertir; ■ poder relaxar.

As desvantagens foram:

■ passar a se sentir cansado de fazer a mesma coisa todos os dias; ■ não conseguir trabalhar seus sintomas de tristeza e sua ansiedade; ■ perder contato com outras pessoas; ■ piorar sua noção de tempo.

O paciente também percebeu seu funcionamento como um ciclo: inicialmente, sua tristeza e ruminação o levaram ao uso abusivo de jogos eletrônicos e, apesar de sentir prazer com essa atividade, acabava escapando da realidade e não enfrentava os seus problemas.

O tratamento durou 11 meses (em um intervalo de 17 sessões). As quatro primeiras sessões auxiliaram-no a compreender seu comportamento abusivo, percebendo como modificá-lo, e desenvolver enfrentamento com o intuito de manter seus ganhos terapêuticos. Nas cinco sessões seguintes, houve:

■ auto-observação da sua dependência; ■ monitoramento da redução do tempo de jogo; ■ busca por atividades alternativas.

Após 6 meses de monitoramento, o paciente alcançou um bom controle do tempo gasto utilizando jogos eletrônicos e iniciou a fase de manutenção de ganho e prevenção de recaída, o que correspondeu ao tempo de três sessões.

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ESTRATÉGIAS PSICOTERAPÊUTICASUma estratégia recente para o tratamento cognitivo-comportamental de pacientes com dependências tecnológicas, entre elas o TJI, é o uso do baralho das dependências tecnológicas.28

Nesse instrumento, disponibilizado no Brasil, existem diversas estratégias psicoterapêuticas que podem ser utilizadas com essa demanda. Elas serão apresentadas nas subseções a seguir.

Psicoeducação sobre as dependências tecnológicasA psicoeducação deve ser utilizada no início do processo terapêutico. O profissional deverá educar o paciente sobre o que é caracterizado como dependência tecnológica, quais são as possíveis causas, as comorbidades, os sintomas, os prejuízos decorrentes desse adoecimento e como a TCC poderá auxiliar o indivíduo nessa evolução. Nesse momento, o psicoterapeuta torna o paciente ativo no processo de melhora.

Cash e colaboradores29 sugerem que o trabalho de psicoeducação nas dependências tecnológicas torne-se peça fundamental para a evolução do paciente.

Abstenção de um aplicativo ou jogo específico

Comumente, algum recurso tecnológico para um paciente dependente é considerado como “predileto”, sendo nele que o indivíduo despende maior quantidade de tempo. Nos jogos eletrônicos, os títulos mais mencionados no consultório são:

■ League of Legends; ■ DOTA 2; ■ Minecraft; ■ World of Wacraft.

Sugere-se que, para o paciente diminuir o seu nível de dependência, o elemento de maior risco na manutenção do transtorno deve ser reestruturado em relação ao tempo e à frequência de uso. King e colaboradores23 sugerem essa estratégia como sendo um importante passo na melhora do paciente, em especial aqueles gravemente dependentes.

Na abstenção de um aplicativo ou jogo específico, em um quadro (como, por exemplo, o Quadro 1), o paciente escreverá, no lado esquerdo, o nome do jogo eletrônico que se sente dependente; no lado direito, aqueles títulos que ele consegue utilizar sem se sentir dependente. Em ambos os lados do quadro, ele deverá colocar uma porcentagem do quanto se sente dependente daquele recurso, o que gera melhor referência para ele e o psicoterapeuta na identificação do jogo eletrônico potencialmente aditivo.

Após a primeira etapa, o paciente deve escolher um recurso que ele considere como sendo o mais problemático e que existe o menor controle de uso. A partir daí, será estabelecido de que forma e por quanto tempo ele irá se abster desse recurso tecnológico.

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|Quadro 1

ABSTENÇÃO DE UM APLICATIVO OU JOGO ESPECÍFICO

Recursos tecnológicos que me sinto dependente

% Recursos tecnológicos que não me sinto dependente

%

Fonte: Lemos (2016).28

Registro do tempo de uso de tecnologia no diaCom relação à estratégia “registro do tempo de uso de tecnologia no dia”, em um quadro (como, por exemplo, o Quadro 2), é anotado o tempo aproximado de uso de jogo eletrônico em cada turno do dia.

Quadro 2

REGISTRO DO TEMPO DE USO DE TECNOLOGIA NO DIATurno Dia da semana

Segunda-feira Terça-feira Quarta-feira Quinta-feira Sexta-feira Sábado Domingo

ManhãTarde Noite


Sabe-se que, em função do uso intermitente de jogos eletrônicos, não é possível obter um resultado preciso, mas aproximado dessa utilização. Ainda assim, o registro do tempo de uso é uma importante estratégia por dois motivos:30

■ tornar o paciente ciente do seu uso em termos quantitativos; ■ utilizar os dados como referência para a atividade seguinte.

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Limitação do tempo de uso de tecnologiaMesmo que cada paciente registre um tempo distinto de uso, indica-se uma redução para até 2 horas diárias (para fins de entretenimento) e sem prejuízos no trabalho, na vida acadêmica ou nos relacionamentos (para adolescentes, esse tempo pode ser ainda menor nos dias úteis). Apesar dessa recomendação, cada família apresenta um funcionamento distinto; então, é necessário adaptar essa estratégia a cada modelo familiar (por exemplo, algumas famílias retiram o uso dos jogos eletrônicos em dias úteis).

Salienta-se que, em momentos oportunos, o tempo de uso de tecnologia pelo paciente possa ser ampliado; assim, o que deve ser levado em consideração é o bom senso e se há impactos negativos por causa desse uso.

Khazaal e colaboradores31 mencionam que limitar o tempo é um dos pontos mais importantes do processo psicoterapêutico. Porém, deve ser levado em consideração que o objeto de dependência do paciente estará com ele na maior parte dos dias, o que pode gerar, em alguns casos, maior dificuldade para proporcionar essa redução.

O Quadro 3 mostra como pode ser feita essa limitação do tempo de uso de tecnologia.

Quadro 3

LIMITAÇÃO DO TEMPO DE USO DE TECNOLOGIASemana 1 Reduzir em 10% o uso de tecnologia.Semana 2 Reduzir em 25% o uso de tecnologia.Semana 3 Reduzir em 50% o uso de tecnologia.Semana 4 Reduzir em 75% o uso de tecnologia.


Lista de vantagens e desvantagens do uso de tecnologiaNa estratégia “lista de vantagens e desvantagens do uso de tecnologia”, o paciente deverá estabelecer listas referentes às vantagens e às desvantagens do uso de tecnologia, enfatizando o aspecto do uso disfuncional (como, por exemplo, o Quadro 4).

Quadro 4

LISTA DE VANTAGENS E DESVANTAGENS DO USO DE TECNOLOGIA

Vantagens Desvantagens


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|Essa atividade auxiliará o paciente a refletir sobre ambos os aspectos, – as vantagens e desvantagens do uso – além de verificar quais comportamentos podem ser inseridos no seu repertório de estratégias para combater as dependências tecnológicas.

De acordo com Beck,32 a lista de vantagens e desvantagens é uma estratégia utilizada para diversos transtornos psiquiátricos; além disso, ela apresenta os mesmos benefícios para os pacientes com dependências tecnológicas.

Convite a terceiros para atividades de lazer sem o uso de tecnologia

O convite a terceiros para atividades de lazer sem o uso de tecnologia tem como objetivo auxiliar o paciente a sentir prazer e se envolver em atividades que não tenham ligação com o objeto de sua dependência.

De acordo com Lemos e colaboradores,2 incentivar o paciente a obter satisfação por meio de outras atividades, não relacionadas à tecnologia, funciona como uma ponte para que ele utilize eletrônicos com uma frequência cada vez menor.

Criação de um cronograma de estudo/trabalhoO terapeuta poderá auxiliar o paciente a construir um cronograma de estudo/trabalho, como, por exemplo, o Quadro 5, e a preenchê-lo de forma que as atividades cotidianas possam ser organizadas junto ao uso de tecnologia.31

A criação de um cronograma não só auxiliará o paciente a controlar seu uso, mas também potencializará o cumprimento das obrigações acadêmicas e/ou de trabalho.31

Quadro 5

CRONOGRAMA DE ESTUDO/TRABALHOHorário Segunda-feira Terça-feira Quarta-feira Quinta-feira Sexta-feira Sábado Domingo

06:0007:0008:0009:0010:0011:0012:0013:0014:0015:0016:00

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(Continua)

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Estabelecimento de uma lista de metas

O paciente dependente, com frequência, possui um uso que absorve boa parte de sua rotina, tornando-se improvável que suas metas possam ser bem executadas. Criar um quadro com metas, como o Quadro 6, que possam ser alcançadas em distintos prazos poderá auxiliar o paciente a realizá-las e diminuir seu uso inadequado de tecnologia.31

Quadro 6

LISTA DE METAS

Metas de curto prazo Metas de médio prazo Metas de longo prazo


Descoberta dos padrões de uso de tecnologiaNo momento da descoberta dos padrões de uso de tecnologia, o paciente verificará quais são as situações de vulnerabilidade e, junto ao terapeuta, estabelecerá estratégias específicas para lidar com aquelas que o paciente refere como sendo suas.30

Utilização de terceiros para monitorar o uso de tecnologiaUma estratégia útil para o psicoterapeuta auxiliar o paciente é convidar um responsável legal que possa ajudar na estratégia de monitoramento do uso de tecnologia. Essa figura de auxílio terapêutico deverá ter em mãos o cronograma e as metas do paciente. Para adultos, parentes, amigos, parceiro ou parceira podem ser recrutados.31

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|Utilização de cartões de lembreteDe acordo com Lemos e colaboradores,31 os cartões de lembrete devem ser colocados em locais acessíveis ao paciente. Uma interessante proposta é colocar na tela do monitor ou do notebook. Para aqueles que utilizam jogos eletrônicos na televisão, o cartão pode ficar no próprio aparelho televisivo.

Promoção de comunicação socialPacientes dependentes comumente negligenciam relacionamentos presenciais para despender maior tempo no uso de tecnologia. Dessa forma, o psicoterapeuta poderá estabelecer estratégias para que ele utilize parte do seu tempo no relacionamento com amigos, familiares e/ou no relacionamento afetivo.31

Uso funcional de tecnologiaParalelo à psicoeducação, o psicoterapeuta deverá relatar o que é considerado, pela literatura científica, como sendo uso funcional de tecnologia (limite de tempo, ausência de prejuízos interpessoais etc).33

É papel do psicoterapeuta, também, estimular o paciente a não utilizar tecnologia em situações que provoquem risco para si ou para terceiros (trânsito, por exemplo), assim como em situações nas quais as boas regras de convivência possam ser aplicadas (restaurantes, elevadores, por exemplo).33

Identificação dos pensamentos de permissão e reflexãoO paciente pode identificar diversos pensamentos que o permitem falhar em relação ao cumprimento das metas terapêuticas. Quando esses pensamentos ocorrem, ele deve buscar estratégias (pensamentos de ponderação) que interrompam o andamento do comportamento disfuncional, ativado pelos pensamentos de permissão.34 Para isso, deverá escrever em duas listas todo esse conteúdo, conforme o Quadro 7, o que lhe permitirá ter maior nível de conhecimento sobre seus padrões cognitivos funcionais e disfuncionais, assim como das possíveis estratégias que possam auxiliar sua melhora no processo psicoterapêutico.

Quadro 7

LISTA DE IDENTIFICAÇÃO DOS PENSAMENTOS DE PERMISSÃO E REFLEXÃO

Pensamentos de permissão Pensamentos de ponderação


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Prevenção de recaída

De acordo com Beck,32 a prevenção de recaída, última fase do tratamento cognitivo-comportamental, tem como objetivo:

■ potencializar e manter os ganhos do paciente após o fim do tratamento; ■ facilitar que o paciente identifique as situações que possam provocar recaídas (emoções,

pensamentos e comportamentos disfuncionais, por exemplo).

ATIVIDADES

11. Para quais tipos de psicopatologias a TCC é considerada?


12. Trata-se de uma estratégia recente para o tratamento cognitivo-comportamental de pacientes com dependências tecnológicas, como o TJI:

A) o baralho das emoções.B) a seta descendente.C) o treino em habilidades sociais.D) o baralho das dependências tecnológicas.Resposta no final do artigo

13. A psicoeducação deve ser utilizada em que momento no processo terapêutico?

A) No início.B) No meio.C) No fim.D) Após.Resposta no final do artigo

14. Descreva o que o paciente deve fazer para se abster de um aplicativo ou jogo específico.


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|15. A respeito da estratégia de registro do tempo de uso de tecnologia no dia, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).

( ) É possível obter um resultado preciso com ela.( ) Ela torna o paciente ciente do seu uso em termos quantitativos.( ) Ela utiliza os dados como referência para a atividade seguinte.( ) É possível obter um resultado aproximado com ela.


A) V — V— V — V.B) V — F— V — F.C) F — V— V — V.D) F — F— V — V.Resposta no final do artigo

16. Embora cada paciente registre um tempo diferente de uso de jogos eletrônicos, é recomendada uma redução para até quantas horas (para fins de entretenimento), sem que haja prejuízos no trabalho, na vida acadêmica ou nos relacionamentos?

A) 1 hora diária.B) 2 horas diárias.C) 3 horas diárias.D) 4 horas diárias.Resposta no final do artigo

17. O que a criação de uma lista de identificação dos pensamentos de permissão e reflexão permitirá ao paciente dependente de jogos pela internet?


■ EXEMPLO CLÍNICOA seguir, será ilustrado um exemplo clínico real de um adolescente acometido pelo TJI.33

Vaas (um dos vilões de um jogo de tiro em primeira pessoa, intitulado Far Cry 3, é um nome fictício utilizado para este exemplo clínico), 17 anos, sexo masculino, solteiro, estudante de um colégio particular de Recife/PE, classe média. O processo psicoterapêutico foi iniciado na metade do mês de outubro de 2013.

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SESSÃO INICIAL

A sessão inicial ocorreu com os pais do jovem. De acordo com os genitores, o adolescente havia feito oito sessões de psicoterapia em 2012, mas decidiu desistir do tratamento. Dessa vez, segundo eles, Vaas estava mais maduro para aderir a uma psicoterapia. Além disso, no momento da visita dos pais, as queixas eram distintas e piores em relação ao ano anterior.

Inicialmente, foi mencionado que Vaas possuía uma grande dificuldade de se expor em ambientes novos e/ou com muitas pessoas (festas, por exemplo). Outro obstáculo no cotidiano dele é a sua dificuldade com a aprendizagem de alguns conteúdos do colégio. Foi ressaltado que o jovem não possuía iniciativa em buscar novas atividades e cresceu tendo um “gênio forte” (de acordo com os pais, tal expressão foi utilizada para demonstrar que ele não aceitava opiniões distintas das suas).

Um ponto que os pais de Vaas elencaram na primeira sessão foi o histórico problemático do casal. Primeiramente, eles revelaram que já passaram por diversos problemas no casamento; porém, foi dito que o pai utilizava álcool excessivamente anos atrás. Por fim, comentaram que a conduta deles com Vaas, desde pequeno, foi de proteção excessiva. A mãe, por exemplo, mencionou que, quando alguém realizava alguma pergunta para ele e ela estava próxima, era ela quem respondia. De acordo com a genitora, esse hábito foi cessado quando Vaas se tornou adolescente.

Outro ponto relevante foi que os pais o consideravam tão quieto, quando bebê, que pensaram que ele pudesse ter algum transtorno invasivo. De acordo com eles, isso pode significar que temperamentalmente ele sempre foi muito tímido.

Os pais pouco conheciam sobre o funcionamento da TCC, mas obtiveram algumas informações desse modelo psicoterapêutico da mãe de outro paciente que eu atendia naquele momento. O jovem não utilizava psicofármacos, de acordo com os genitores.

Outras queixas foram mencionadas no primeiro atendimento e estão no Quadro 8, a seguir.

Quadro 8

OUTRAS QUEIXAS MENCIONADAS NO PRIMEIRO ATENDIMENTO DE VAAS, PACIENTE DO EXEMPLO CLÍNICO

■■ O paciente se comunica pouco — os pais mencionaram várias vezes que Vaas não revelava o que estava sentindo ou pensando em qualquer situação. Seu discurso era sintético na maior parte do tempo.

■■ O paciente não tem amigos fora do colégio — o adolescente não participava de eventos do colégio, não ia para casa dos amigos no final de semana, evitava participar de festas e raramente falava de algum colega em casa.

■■ O paciente não gosta de ficar fora de casa — a preferência de Vaas é ficar em casa utilizando jogos eletrônicos, em vez de sair com os familiares e/ou amigos.

■■ O paciente é muito tímido — possivelmente essa queixa engloba as anteriores; porém, os pais reforçaram que, caso o adolescente não estivesse escondendo algo (por isso o silêncio constante), poderia ser um sinal de que ele pudesse ter algum transtorno psiquiátrico (por exemplo, TAS).

■■ O paciente “gosta” de jogos eletrônicos de maneira excessiva — os pais não colocaram os jogos eletrônicos como a queixa principal; porém, revelaram que perceberam uma relação direta entre a evitação de situações sociais e a prática desadaptativa desse modelo tecnológico.

■■ “As suas notas estavam de ruim para péssimo” — essa foi a frase que os pais mencionaram na consulta. Afirmaram que o boletim de Vaas, na época em que procuraram o tratamento, no 2º ano do ensino médio, era o pior de seu histórico acadêmico até então.

■■ O paciente relaciona-se pouco com seus familiares — essa queixa ressalta o distanciamento e o sofrimento que os pais sentem por não conseguirem ajudar o filho. Supõem que ele não acredita e/ou não confia nos genitores.

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|DIAGRAMA DE CONCEITUALIZAÇÃO COGNITIVA

O Quadro 9 apresenta o diagrama de conceitualização cognitiva referente ao exemplo clínico.

Quadro 9

DIAGRAMA DE CONCEITUALIZAÇÃO COGNITIVADados relevantes de infância

■■ Os pais eram muito presentes, protetores e exageravam negativamente em opiniões sobre Vaas.

■■ A mãe agia por Vaas nas situações em que ele deveria assumir um posicionamento.

■■ Os pais eram exageradamente exigentes.Crenças centrais ■■ “Sou fraco.”

■■ “Sou vulnerável.”■■ “Sou um fracasso.”

Crenças intermediárias ■■ “Se eu me expor, as pessoas verão que sou um fracasso.”■■ “Se eu utilizar jogos eletrônicos, não vou estudar.”■■ “Se eu tentar convencer minha mãe de algo, ela não vai considerar

minha opinião.”■■ “Se eu tentar estudar, ficarei estressado, já que não consigo me

concentrar.”Estratégias compensatórias

■■ Usar jogos eletrônicos de forma desadaptativa.■■ Evitar situações de socialização.■■ Evitar estudar sempre que possível.■■ Evitar conversar com meus pais.

Situação 1Situação 2Situação 3

■■ Usar jogos eletrônicos.■■ Receber o boletim com notas vermelhas.■■ Retirar os jogos eletrônicos de Vaas.

Pensamentos automáticos ■■ “Dessa forma não preciso estudar.”■■ “Eu vou repetir de ano.”■■ “Não vai adiantar eu argumentar, ela não vai aceitar a minha opinião.”

Significados dos pensamentos automáticos ■■ “Eu sou fraco.”

■■ “Eu sou incapaz.”■■ “Eu sou um erro.”

Emoções ■■ Ansiedade.■■ Ansiedade.■■ Raiva.

Comportamentos ■■ Evitação (dos estudos).■■ Utilização de jogos eletrônicos para não ficar ansioso.■■ Desistência de tentar convencer a sua mãe.


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ESTRATÉGIAS UTILIZADAS NO TRATAMENTO

As estratégias utilizadas no tratamento de Vaas estão elencadas no Quadro 10, a seguir.

Quadro 10

ESTRATÉGIAS UTILIZADAS NO TRATAMENTO DE VAAS, PACIENTE DO EXEMPLO CLÍNICO

Psicoeducação Os títulos que o adolescente utilizava eram do conhecimento do terapeuta, tanto prático quanto teórico. Esse fato chamou muito a sua atenção e facilitou a criação de uma relação empática plena. Foi demonstrado à Vaas, por meio da literatura científica, o funcionamento da dependência de jogos eletrônicos em relação aos fatores etiológicos, epidemiológicos, sintomatológicos e de tratamento. A compreensão de sua queixa como um modelo psiquiátrico facilitou ao jovem encarar seus sintomas com seriedade.

Registros de pensamentos, questionamento socrático e seta descendente

As diversas técnicas cognitivas foram aplicadas durante o tratamento. Em muitos momentos, elas se tornaram benéficas não apenas por causa de sua função, mas também pela dificuldade em que Vaas tinha de se expressar no começo do tratamento.

Reconhecimento do escapismo como estratégia compensatória

Um ponto que foi debatido durante todo o tratamento foi a possibilidade de que os jogos eletrônicos, em vez de funcionarem como fonte exclusiva de diversão, na realidade, possuíam outro significado para o adolescente: a evitação da necessidade de enfrentamento de questões cotidianas.

Desenvolvimento de tarefas off-line A musculação, a leitura, os programas de televisão educativos, as saídas com amigos e familiares e, por fim, as festas foram algumas das sugestões que o adolescente adotou para evitar preencher o seu tempo livre apenas com jogos eletrônicos.

Prevenção de recaída A última fase do tratamento envolveu a manutenção dos ganhos e como as recaídas poderiam ser evitadas.

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ATIVIDADES

18. Levando em consideração o exemplo clínico, de acordo com seu conhecimento sobre as crenças relacionadas ao TJI, qual delas normalmente é NEGADA pelo paciente no primeiro atendimento?

A) “Eu despendo um tempo excessivo no uso de jogos eletrônicos.”B) “Meus pais compreendem aquilo que faço nos jogos eletrônicos.”C) “Eu tenho problema com jogos eletrônicos.”D) “Minhas notas estão baixas por causa do meu uso de jogos eletrônicos.”Resposta no final do artigo

19. Considerando o exemplo clínico, por qual motivo os pacientes constantemente utilizam os jogos eletrônicos como fonte de escapismo?


20. Por que o paciente do exemplo clínico deve ser estimulado a realizar atividades que não tenham vínculo com a tecnologia?


21. Quais são as estratégias que devem ser utilizadas no tratamento do paciente do exemplo clínico, na fase de prevenção de recaídas?


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■ CONCLUSÃOO TJI provoca significativo adoecimento aos usuários acometidos por essa possível psicopatologia. A experiência de estresse psicológico é real e já é apresentada como uma nova demanda clínica, que interfere negativamente na qualidade de vida desses indivíduos. Embora seja um fenômeno recente, a TCC já demonstra resultados satisfatórios no atendimento a essa demanda.

Por meio da exemplificação de casos clínicos, é possível verificar quais são as principais técnicas que são aplicadas a esse grupo populacional, assim como os possíveis resultados dessas intervenções. Infelizmente, ainda existe uma carência significativa de estudos clínicos controlados no Brasil, assim como de demonstrações de resultados de psicofármacos com pacientes com TJI. Acredita-se que, nos próximos anos, estudos irão preencher essa lacuna.

Apesar do possível reconhecimento desse transtorno como uma psicopatologia, o prognóstico é negativo; então, espera-se que cada vez mais sujeitos apresentem sintomas condizentes com esse adoecimento. Dessa forma, é necessário que estratégias de prevenção sejam desenvolvidas em escala mundial, assim como a capacitação de profissionais no atendimento a esses pacientes, que se tornarão cada vez mais frequentes em consultórios psicológicos e psiquiátricos.

■ RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOSAtividade 1Resposta: CComentário: Os jogos eletrônicos são considerados uma forma contemporânea de mídia que possuem estética própria e demandam o desenvolvimento de estratégias em tempo real. A utilização desse modelo tecnológico suscita a compreensão de diversas regras complexas, consi-deradas cognitivamente desafiantes. Eles estão disseminados em praticamente todos os locais do mundo, independentemente da classe social de seus habitantes.

Atividade 2Resposta: BComentário: Entre os inúmeros benefícios que estão interligados ao usufruto de jogos eletrônicos, estão a aprendizagem de língua estrangeira (em especial o inglês), a interação em grupo e a perda de peso corporal por meio dos títulos que permitem ao jogador utilizar todo o seu corpo para a prática do jogo (em inglês, exergames). Cain e Piascik revelam diversos motivos para que os jogos eletrônicos possam ser utilizados na educação superior. Há possibilidade de que uma parte dos usuários esteja acometida por um possível transtorno psiquiátrico: o TJI. Um ponto a se considerar é que diversos jogos eletrônicos, a priori, apresentam aspectos categorizados como violentos em seu conteúdo; porém, apenas nos anos 1990, os títulos passaram a conter violência explícita.

Atividade 3Resposta: Os jogos educacionais efetivos requerem que o aprendiz esteja consciente e reflexivo sobre o seu conhecimento associado a quais ações devem ser tomadas durante a prática. A grande maioria das “fases” dos jogos é baseada em situações-problema; desse modo, eles podem tanto absorver os estudantes de alto desempenho quanto os de menor.

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|Atividade 4Resposta: CComentário: Conforme Cain e Piascik, para que um jogo seja considerado útil para a aprendiza-gem, ele deve preencher diversos critérios, a saber: objetivos, que são as aprendizagens que o estudante deve ter com aquele jogo; além disso, eles mudam de dificuldade, motivando o indivíduo a continuar jogando em níveis mais difíceis; regras, que existem e mostram que não é possível seguir “pelo caminho mais fácil”; feedbacks, que informam ao aprendiz o seu progresso ao longo do jogo; participação, que é voluntária, diferente de outros exercícios educacionais; jogo, que deve ter fluxo (em inglês, flow), ou seja, o usuário deve se sentir desafiado e mergulhar nessa prática, caso contrário ele rapidamente ficará desinteressado.

Atividade 5Resposta: BComentário: O DSM-5, em sua mais nova edição, adicionou o TJI como um possível transtorno psiquiátrico; entretanto, a caracterização atualmente relacionada à dependência, nesse manual, está associada apenas aos jogos que utilizam a internet (on-line), em detrimento de uma avaliação maior dos jogos que não precisam dela para seu funcionamento (off-line).

Atividade 6Resposta: CComentário: O TJI pode ser estudado por meio de uma etiologia multifatorial e multidimensional, em função de o portador apresentar tanto um distúrbio mental quanto comportamental. Além disso, de acordo com Shaw e Black, esse possível transtorno possui como pano de fundo a biologia, em especial as características genéticas e a vulnerabilidade mental (suscetibilidade ao desenvolvi-mento de transtornos psiquiátricos).

Atividade 7Resposta: BComentário: O estudo de Lemos e Santana apresentou um resultado de 4,9% da amostra com jogo excessivo, por meio dos seguintes sintomas: dificuldade para diminuir o uso ou para interrom-per uma sessão de jogo; aumento de tensão apenas dissipada com o comportamento de jogar; experiência de uma sensação irresistível para jogar.

Atividade: 8Resposta: DComentário: Há um número emergente de pacientes dependentes associados ao TDM, suicídio, TAS, TAG, TOC e TDAH.

Atividade: 9Resposta: DComentário: Em relação às alterações funcionais e estruturais, elas são mais observadas no lobo frontal (ênfase: córtex pré-frontal dorsolateral, córtex orbitofrontal, giro pré-frontal, giro frontal médio), parietal, temporal (ênfase: giro para-hipocampal), nos núcleos da base, no tálamo, na ínsula e no cerebelo. Essas regiões cerebrais são semelhantes às observadas em pacientes dependentes de substâncias e de internet, em especial durante o estado de fissura.

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Atividade 10Resposta: CComentário: Todas as afirmativas estão corretas, exceto a I, pois, de acordo com o DSM-5, o paciente deve apresentar cinco dos nove sintomas a seguir, em um intervalo de 12 meses, para ser diagnosticado com o TJI:

1. preocupação com jogos que utilizem a internet;2. recaída quando esses jogos são retirados;3. necessidade de gastar cada vez mais tempo com esses jogos;4. tentativas sem sucesso de controlar sua participação nesses jogos;5. perda de interesse em antigos hobbies e entretenimentos;6. uso excessivo contínuo desses jogos, apesar do conhecimento de problemas psicossociais;7. engano a familiares, terapeutas ou outros a respeito da quantidade de tempo despendido;8. uso de jogos eletrônicos na internet como escapismo ou alívio de humor negativo;9. colocação em risco ou perda de um relacionamento significativo, um trabalho, uma oportunidade

acadêmica ou de carreira.

Atividade 11Resposta: A TCC é considerada o tratamento de primeira escolha para diversos tipos de psico-patologias (por exemplo, jogo patológico, tricotilomania), assim como para outros transtornos psiquiátricos com traços expressivos de impulsividade.

Atividade 12Resposta: DComentário: Uma estratégia recente para o tratamento cognitivo-comportamental de pacientes com dependências tecnológicas, entre elas o TJI, é o uso do baralho das dependências tecnológicas.

Atividade 13Resposta: AComentário: A psicoeducação deve ser utilizada no início do processo terapêutico. O profissional deverá educar o paciente sobre o que é caracterizado como dependência tecnológica, quais são as possíveis causas, as comorbidades, os sintomas, os prejuízos decorrentes desse adoecimento e como a TCC poderá auxiliar o indivíduo nessa evolução. Nesse momento, o psicoterapeuta torna o paciente ativo no processo de melhora.

Atividade 14Resposta: Para se abster de um aplicativo ou jogo específico, em um quadro (ver o Quadro 1), o paciente escreverá, no lado esquerdo, o nome do jogo eletrônico que se sente dependente; no lado direito, aqueles títulos que ele consegue utilizar sem se sentir dependente. Em ambos os lados do quadro, ele deverá colocar uma porcentagem do quanto se sente dependente daquele recurso, gerando melhor referência para o paciente e psicoterapeuta na identificação do jogo eletrônico potencialmente aditivo. Após a primeira etapa, ele deve escolher um recurso que ele considere como sendo o mais problemático e que existe o menor controle de uso. A partir de agora, será estabelecido de que forma e por quanto tempo ele irá se abster desse recurso tecnológico.

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|Atividade 15Resposta: CComentário: Sabe-se que, em função do uso intermitente, não é possível obter um resultado preciso, mas aproximado do uso de jogos pela internet. Ainda assim, essa estratégia é importante por dois motivos (Young, 1999): tornar o paciente ciente do seu uso em termos quantitativos e utilizar os dados como referência para a atividade seguinte.

Atividade 16Resposta: BComentário: Embora cada paciente registre um tempo distinto de uso de jogos eletrônicos, recomenda-se uma redução para até 2 horas diárias (para fins de entretenimento) e sem prejuízos no trabalho, na vida acadêmica ou nos relacionamentos (para adolescentes esse tempo pode ser ainda menor nos dias úteis).

Atividade 17Resposta: Quando ocorrem pensamentos que permitem ao paciente falhar em relação ao cumprimento das metas terapêuticas, ele deve buscar estratégias (pensamentos de ponderação) que interrompam o andamento do comportamento disfuncional, ativado pelos pensamentos de permissão. Para isso, ele escreverá, em duas listas, todo esse conteúdo (ver o Quadro 7), o que lhe permitirá maior nível de conhecimento sobre seus padrões cognitivos funcionais e disfun-cionais, assim como das possíveis estratégias que possam auxiliar sua melhora no processo psicoterapêutico.

Atividade: 18Resposta: CComentário: Os pacientes frequentemente negam seu problema inicialmente, comum também em casos de uso de substâncias. Considera-se que muitos deles estão em fase de pré-contemplação. Dessa forma, a crença que é mais negada pelos pacientes é a de que eles estão acometidos por um transtorno relacionado ao uso de tecnologia.

Atividade: 19Comentário: Os pacientes comumente utilizam os recursos eletrônicos de forma desadaptativa para evitar lidar com questões do cotidiano (estudos, relacionamentos, exposições etc). Esse tipo de estratégia também funciona como forma de evitar humor negativo (estresse, ansiedade, tristeza). Entretanto, como esses usuários despendem um tempo excessivo nessa prática, acabam por desenvolver uma estratégia compensatória que deve ser modificada em âmbito clínico.

Atividade: 20Comentário: Uma das estratégias mais importantes no processo psicoterapêutico é estimular o paciente a desenvolver atividades off-line, como fazer musculação, ler, assistir a programas de televisão educativos, sair com amigos e familiares e ir a festas. O intuito, além de diminuir o tempo de uso de eletrônicos, é permitir ao paciente uma ampliação do seu repertório comportamental, auxiliando-o a treinar suas habilidades sociais. Em casos de pacientes acometidos pelo TJI e TDM, essa estratégia funciona como ativação comportamental.

Atividade: 21Comentário: A intenção da prevenção de recaída é manter os ganhos do paciente e verificar se ele consegue, nesse momento, ser o seu próprio terapeuta. Um ponto que merece maior atenção nas sessões finais é verificar como o indivíduo está adaptado ao uso de tecnologia, já que ele não irá deixar de utilizar os jogos eletrônicos, apenas alcançar um uso saudável (moderado). Não é comum haver recaídas nesse momento quando o tratamento é realizado de forma satisfatória.

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Como citar este documento

Lemos, I. L. (2017). Atendimento cognitivo-comportamental no transtorno do jogo pela internet. In Federação Brasileira de Terapias Cognitivas, C. B. Neufeld, E. M. O. Falcone & B. P. Rangé. (Orgs.). PROCOGNITIVA Programa de Atualização em Terapia Cognitivo-Comportamental: Ciclo 4. (pp. 55–90). Porto Alegre: Artmed Panamericana. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 1).

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