associação da extrusão ortodôntica e da implantodontia em casos
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RAFAEL ARRUDA RANGEL
ASSOCIAÇÃO DA EXTRUSÃO ORTODÔNTICA E DA
IMPLANTODONTIA EM CASOS DE REABILITAÇÃO
FUNCIONAL E ESTÉTICA
Londrina 2014
RAFAEL ARRUDA RANGEL
ASSOCIAÇÃO DA EXTRUSÃO ORTODÔNTICA E DA
IMPLANTODONTIA EM CASOS DE REABILITAÇÃO
FUNCIONAL E ESTÉTICA
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao curso de Odontologia da Universidade Estadual de Londrina, como requisito parcial à obtenção de diploma de graduação em Odontologia Orientador: Prof. Dr. Alcides Gonini Junior
Londrina 2014
RAFAEL ARRUDA RANGEL
ASSOCIAÇÃO DA EXTRUSÃO ORTODÔNTICA E DA
IMPLANTODONTIA EM CASOS DE REABILITAÇÃO
FUNCIONAL E ESTÉTICA
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao curso de Odontologia da Universidade Estadual de Londrina, como requisito parcial à obtenção de diploma de graduação em Odontologia.
BANCA EXAMINADORA
____________________________________ Orientador: Prof. Dr. Alcides Gonini Júnior Universidade Estadual de Londrina - UEL
____________________________________ Prof. Dr. Jose Augusto Pinheiro Sperandio Universidade Estadual de Londrina - UEL
Londrina, _____de ___________de _____.
Agradeço primeiramente a Deus, que
me abençoou em todas as etapas da
minha vida me dando forças em todo o
decorrer do curso de graduação.
Dedico este trabalho a minha família,
pai, mãe e irmão, e minha namorada
que admiro muito e que sempre me
apoiaram e me insentivaram em todas
a minhas escolhas e decisões,
depositando confiança em mim.
12
RANGEL, Rafael Arruda., ASSOCIAÇÃO DA EXTRUSÃO ORTODÔNTICA E DA IMPLANTODONTIA EM CASOS DE REABILITAÇÃO FUNCIONAL E ESTÉTICA: 2014. XXX folhas. Trabalho de Conclusão de Curso de Odontologia – Universidade Estadual de Londrina, Londrina, 2014.
RESUMO
A implantodontia revolucionou a odontologia na medida em que pacientes com
regiões edêntulas podem usufruir dos benefícios de restaurações fixas. Entretanto, a
deficiente quantidade e qualidade ósseas tornam-se contra-indicações relativas em
certas situações. Em função disto, a literatura prevê alternativas técnicas que podem
suprir e adequar até certo ponto a quantidade óssea, seja por meio de
procedimentos cirúrgicos invasivos e traumáticos como os enxertos, seja pela
indicação de procedimentos multidisciplinares como a erupção ortodôntica forçada.
O presente caso clínico demonstrar a aplicação da técnica de extrusão ortodôntica
em uma paciente de 42 anos, gênero feminino, que apresentava grandes espaços
interproximais entre os dentes superiores anteriores após cirurgia periodontal a
retalho para eliminação de bolsas periodontais. Devido ao comprometimento
estético, realizou-se 7 meses de tracionamento ortodôntico, buscando-se a
readequação do perfil ósseo para que fossem instalados implantes nas regiões dos
dentes 12 e 22 como opção de tratamento. Por meio da técnica de carga imediata foi
instalada a prótese fixa provisória compreendendo os 04 incisivos superiores,
preservando-se a estrutura óssea e anatomia gengival até o momento da instalação
da prótese definitiva. Após acompanhamento de 10 anos, percebe-se a manutenção
da estética gengival e adequada osseointegração.
Palavras-chave: Extrusão dentária, Implante, Prótese sobre implante.
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ABSTRACT
The implantology has revolutionized dentistry in that patients with edentulous areas
can enjoy the benefits of fixed restorations. However, poor bone quantity and quality
become relative contraindications in certain situations. Because of this, the literature
provides alternative techniques that can supply and fit to some extent bone quantity,
either through traumatic and invasive surgical procedures such as grafts, is the
indication of disciplinary procedures as forced orthodontic eruption. The present case
demonstrate the application of the technique of orthodontic extrusion in a 42-year-old
female who presented large interproximal spaces between the maxillary anterior
teeth after periodontal flap surgery for elimination of periodontal pockets. Because of
the aesthetic relevance, took place seven months of orthodontic traction, seeking the
realignment of the bony profile for implants that were installed in areas of the teeth
0:22 as a treatment option. Through the technique of immediate loading was installed
fixed provisional prosthesis comprising 04 upper incisors, preserving the bone and
gingival anatomy until the time of installation of the permanent prosthesis. After 10
years of follow up, realizes the maintenance of gingival esthetics and proper
osseointegration.
Keywords: Extrusion dental, implant, implant prosthesis on.
14
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO........................................................................................................15
2 RELATO DE CASO CLÍNICO.................................................................................16
3 DISCUSSÃO...........................................................................................................21
4 CONCLUSÃO.........................................................................................................22
REFERÊNCIAS..........................................................................................................23
15
1. INTRODUÇÃO
O sucesso clínico das reabilitações sobre implantes depende basicamente do
fenômeno da osseointegração, que pode ser conceituado como a união física da
superfície do implante ao osso receptor. Entre os parâmetros que podem contribuir
positivamente para este fenômeno está a análise óssea da área receptora. Além de
considerar o tipo e a qualidade óssea em relação a proporção de osso cortical e
trabecular, deve-se levar em consideração a quantidade e a altura óssea, buscando-
se estabelecer uma boa estabilidade primária com irrigação sanguínea suficiente
para a manutenção do metabolismo local. (DIBART, et al., 2005; NEVES, 2006).
Em casos onde a quantidade óssea não é satisfatória, procedimentos clínicos
prévios à instalação do implante devem ser considerados, e entre eles estão os
procedimentos de enxerto, de regeneração óssea e técnicas de erupção ortodôntica
forçada. (MENDONÇA, 2009)
A técnica da erupção forçada foi originalmente descrita por Ingber (1974) para
o tratamento de defeitos ósseos de uma ou duas paredes, que dificilmente eram
tratados apenas com terapia periodontal convencional, e pode ser aplicada a
implantodontia. A técnica consiste na aplicação de forças leves na mesma direção
do movimento de erupção dentária a fim de promover a extrusão ortodôntica, como
resultado da tensão no ligamento periodontal que promove alongamento de suas
fibras, induzindo os osteoblastos a produzirem novo tecido ósseo na área do alvéolo
onde existem os feixes de inserção periodontal. (INGBER, 1974; MANTIZIKOS,
SHAMUS, 1998)
Na implantodontia esta técnica tem sido preconizada para melhorar a
topografia tridimensional do sítio receptor do implante em uma etapa anterior à
extração, permitindo uma melhor inserção do implante, além de promover condições
estéticas favoráveis para a confecção da restauração protética. (MANTIZIKOS,
SHAMUS, 1998)
Desse modo, o presente trabalho tem como objetivo o relato de caso clínico
do tratamento reabilitador na região ântero-superior sobre implantes, onde foi
realizada a técnica de erupção forçada dos incisivos superiores antes da exodontia.
O caso apresenta uma proservação de 9 anos.
16
2. RELATO DE CASO CLÍNICO
Paciente FBG, 42 anos, gênero feminino, compareceu à Clínica Odontológica
da Universidade Estadual de Londrina (COUEL), tendo como queixa principal a
condição estética de seu sorriso, apresentava clinicamente os dentes 11 12, 21 e 22
com grandes espaços negros interproximais e exposições radiculares, decorrentes
de cirurgia periodontal à retalho para a eliminação de bolsas periodontais e defeitos
ósseos horizontais na região. Além disso, havia a presença de escurecimento
radicular no elemento 11 mesmo restaurado com uma prótese fixa unitária metalo-
cerâmica. A junção desses fatores, fez a paciente ficar bastante descontente com a
situação estética de seu sorriso. (Figura1)
Durante o exame radiográfico verificou-se perda óssea horizontal na região
anterior de maxila, acarretando grande perda de inserção e mobilidade dos dentes,
tanto que os respectivos dentes se apresentavam esplintados. (Figura 2)
Por meio de um planejamento multidisciplinar, sugeriu-se a extrusão
ortodôntica lenta dos incisivos superiores, seguida pela extração dos mesmos e
instalação imediata de 02 implantes de hexágono externo na região dos incisivos
laterais superiores (elementos 12 e 22), seguido da instalação de prótese dentária
fixa metalo-cerâmica de quatro elementos (12, 11, 21, 22), após o período de
osseointegração.
A extrusão ortodôntica lenta foi realizada com aparatologia fixa, com
ancoragem dupla palatina, bandas nos primeiros molares superiores (16 e 26) e
braquetes nos demais elementos. O movimento extrusivo foi feito de forma leve e
contínua.
Após 7 meses de extrusão ortodôntica lenta, observou-se clinicamente um
ganho de suporte ósseo, juntamente com tecido gengival de proteção. Após o
período, realizou-se a exodontia dos elementos 11, 12, 21 e 22 de forma
atraumática, preservando a arquitetura óssea e gengival, favorecendo a ancoragem
dos implantes e o contorno gengival. Durante o procedimento cirúrgico foi realizado
a sondagem dos alvéolos onde observou-se a presença de 3 mm de profundidade
(distância entre a margem gengival e crista óssea). A partir da qual, foram instalados
2 implantes hexágono externo de titânio (4,1X15mm) na região dos dentes 12 e 22.
Nesta etapa foi adotado o mediante a técnica de “Approach palatino” com a
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finalidade de preservar cortical óssea vestibular, seguido da instalação de 02 uclas
sobre implantes, bem como as próteses provisórias imediatas parafusadas (resina
acrílica termopolimerizável). (Figuras 3, 4 , 5 e 6)
Os provisórios foram confeccionados propositalmente de forma convexa na
região cervical afim de definir o perfil de emergência compatível com o contorno
gengival na região dos dentes 11 e 21.
Finalizada a cirurgia, realizou-se uma tomada radiográfica onde foi observada
a correta posição dos implantes e uma boa adaptação da prótese provisória.
Após o controle inicial onde ajustes constantes das próteses provisórias se
fizeram necessárias, a paciente permaneceu um longo período de tempo sem
contato.
Após 9 anos, a paciente retornou se mostrando bastante interessada em
realizar as próteses definitivas, visto que nesse momento havia condições
financeiras para tal. Na ocasião, os provisórios apresentavam-se bastante
danificados, mas ainda assim, a estética gengival apresentava-se satisfatória e os
implantes osseointegrados (Figuras 7A e 7B)
Para confecção da prótese metalo-cerâmica (definitiva) foram realizados
osprocedimentos de moldagem pela técnica da moldeira aberta. Para isto foram
utilizadas transferentes sobre os implantes, cuja adaptação foi verificada mediante
exame radiográfico, seguida da transferência propriamente dita com silicone de
adição.(Figuras 8 e 9)
Na Sessão seguinte foi realizada a prova da ingra-estrutura metálica cuja
adaptação dos pilares (Uclas) foi verificada mediante exame radiográfico. Uma vez
selecionadas a cor para a aplicação da cerâmica, realizou-se uma sessão para
prova e ajustes da prótese definitiva, que após finalizada pelo laboratório de prótese
foi cimentada temporariamente após torque de 35N/cm nos pilares. (Figuras 10 e 11)
Após 10 dias com os provisórios, foi realizada a prova da estrutura metálica
da prótese definitiva metalocerâmica e radiografia periapical para confirmação da
adaptação. Depois de avaliada a adaptação, realizou-se a moldagem de
transferência e seleção da cor. Os mesmos foram enviados para o laboratório.
(Figura 12)
Na sessão seguinte, realizou-se a prova e ajustes necessários, foi realizado a
cimentação definitiva da prótese fixa de quatro elementos com fosfato de zinco.
(Figuras 13, 14, e 15)
18
Figura 1 Foto inicial do caso. Figura 2 Radiografia Inicial.
Figura 3 Após 7 meses de extrusão ortodôntica. Figura 4 Sondagem do alvéolo após extração.
Figura 5 Instalações dos Implantes. Figura 6 Instalação dos provisórios.
ão
19
Figura 7A Provisórios após 9 anos Figura 7B Provisórios após 9 anos
Figura 8 Molde com Silicone de Adição Figura 9 Molde com os Análogos em posição
Figura 10 Pilares definitivos. Figura 11 Radiografias dos Pilares Definitivos
20
Figura 12 Infra-estrutura metálica. Figura 13 Foto Final: cimentação da prótese
Figura 14 Vista lateral. Figura 15 Vista lateral.
21
3. DISCUSSÃO
O processo técnico do tracionamento ortodôntico pode ser indicado em
diversas situações. As indicações usuais compreendem casos de dentes com
fraturas à nível subgengival, cáries que se estendam de 0 a 4mm abaixo da crista
óssea alveolar, perfurações radiculares, reabsorções no terço cervical, perfurações
iatrogênicas do terço cervical radicular, preparos cavitários subgengivais, presença
de defeitos periodontais infra ósseos para reposicionamento da margem gengival e
para aumentar o nível ósseo e/ou gengival em dentes condenados que necessitam
ser extraídos para posterior substituição por implantes osseointegrados (BACH, et
al., 2004; SIMON, 1984)
Adicionalmente, em casos de próteses sobre implantes, a técnica pode
possibilitar o correto posicionamento dos implantes visando disponibilizar quantidade
de osso suficiente para a realização do procedimento. Quando há falta de tecido
ósseo deve-se promover aumento do tecido duro e mole antes do tratamento, com o
intuito de obter um leito dentro dos requisitos estéticos e funcionais (BRUGNAMI;
CALEFFI., 2005). A erupção forcada é um método eficaz para a correção de
deformidades estéticas de tecido mole, e não somente ósseo, em especial na região
anterossuperior, pois o tracionamento pode corrigir alterações da gengiva marginal,
sem a necessidade de intervenções cirúrgicas adicionais. (INGBER, 1989)
A extrusão ortodôntica com finalidade protética apresenta como vantagens o
fato de ser um tratamento conservador, de modo que, mantendo a raiz no alvéolo a
reabsorção pós-extração será evitada, preservando uma quantidade maior de osso
alveolar, apresentando grande previsibilidade, baixo custo, e fácil execução,
podendo ser realizado por um clínico geral. (BACH et al., 2004; EMERICH-
POPLATEC, et al., 2005).
Apesar dos aspectos citados, a técnica apresenta contra indicações nas
seguintes situações: anquilose e hipercimentose; fratura vertical da raiz e em
molares, onde a proximidade de raízes é maior.
A extrusão ortodôntica deve ser realizada de forma lenta, com renovações
mensais de força empregada quando o objetivo for trazer o periodonto
concomitantemente ao movimento dentário. Esse processo é definido por diferenças
entre a modelagem, remodelagem e crescimento ósseo. (FROST, 1964; KOKICH,
2001).
22
Um dos aspectos essenciais visando o sucesso do tratamento é a magnitude
da força aplicada. De acordo com REITAN, (1967) para uma extrusão lenta deve ser
utilizada entre 25 a 30g para que seja obtida a formação de novo tecido. Em outros
estudos, foi utilizada uma força para extrusão ortodôntica de 20 a 25g, obtendo-se
uma extrusão de 3 a 4mm em 14 a 21 dias. (VAN VENROOY, YUKNA, 1985)
Na extrusão lenta, os movimentos ativos são de 0,5 mm a 1,0 mm com um
período de repouso de 8 a 12 dias sendo a taxa de formação óssea maior em maxila
do que na mandíbula, devido a sua cortical óssea ser mais delgada e a taxa de
reabsorção óssea ser maior na região, porém, uma maior erosão da superfície é
observada. (FERRAZZO et al.; DEGUCHI et al)
Segundo Simon, (1984) as técnicas de extrusão ortodôntica são facilmente
controladas e estão dentro do domínio de um clínico geral e assim o dentista deve
primeiro, avaliar as indicações e contra-indicações e aplicar o método mais
adequado para atingir o objetivo.
4. CONCLUSÃO
Após a finalização de todas as etapas do tratamento e com os
resultados obtidos, pode-se concluir que a técnica de extrusão ortodôntica lenta é
previsível, oferecendo ganhos reais de tecido ósseo e gengival em locais com
comprometimento periodontal. Os implantes não apresentaram nenhum sinal de
fracasso no decorrer de 9 anos e os resultados estéticos se mostraram muito
satisfatórios.
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