assistÊncia de enfermagem.pdf

8/17/2019 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM.pdf

1/71

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM

Nurse Jack


2/71



1-CONSIDERAÇÕES GERAIS:

Para entendermos assistência de enfermagem é importante observarmos a Teoria das Necessidades Humanas Básicas, do idealizador Maslow Bem, essa teoria se baseia numa piramidede necessidades !ue para galgá"las temos de ir suprindo as necessidades mais urgentes, ele, anidaafirma !ue estabelecer limites de regras e padr#es , é fundamental para satisfazer as necessidadesde seguran$a e prote$%o

Maslow, psic&logo confeccionou essa pir'mide em ()*+, fundamenta$%o da piramide nosdireciona o c&digo de sua teoria- . ser /umano tende a satisfazer suas necessidades primárias, ouse0a, as mais bai1as na pir'mide de Maslow, antes pensar em buscar as do mais alto n2vel 3a base

para o topo da pir'mide, os degraus dos grupos tornam"se com prioridade diminu2da 4sto prova!ue as necessidades dos n2veis mais bai1os devem ser atendidas para !ue o ser /umano alcance osn2veis superiores satisfa$%o de um n2vel faz com !ue a pessoa bus!ue o n2vel imediatamenteacima Maslow 5p6*67 89essalta !ue é imposs2vel a uma pessoa faminta pensar emliberdade, amor, sentimentos /umanitários e respeito, pois tais conceitos e sentimentos 8n%o enc/em

o est:mago;. autor em !uest%o, n%o acredita !ue o ser /umano possa galgar de um degrau a outrosem !ue suas necessidades mais primárias este0am assistidas


3/71


PIRAMIDE DE MASLOW-N!EIS

F"s"#$%&"c#: 9elacionado as necessidades básicas, !ue s%o a!ueles direcionados < fome, sede, sono,sa=de, e todas as necessidades diretamente relacionadas < sobrevivência do indiv2duo

Se&ura'(a: >%o necessidades !ue tem rela$#es com o fator risco, podendo ser real ou imaginário,de morte? fazem a pessoa ir em busca por seguran$a, estabilidade, prote$%o, previsibilidade >%o dogrupo das necessidades relacionadas com a sobrevivência

S#c"a$: @mbasadas com a busca do indiv2duo pelo inter"relacionamento a outros indiv2duos Namedida em !ue a pessoa torna"se satisfeita !uanto aos aspectos fisiol&gicos e de seguran$a, passa a

buscar na rela$#es sociais, seu fortalecimento como membro da espécie

Es)"*a: 3irecionadas ao ego Aogo !ue as necessidades sociais s%o assistidas, o indiv2duo passa a buscar mais- orgul/o, auto"estima, auto"respeito, progresso, confian$a, recon/ecimento, aprecia$%o,

admira$%o , e outras m fator !ue o diferencie e o desta!ue dos demais

Au)#-rea$"+a(,#: @ssas necessidades direcionam"se com a busca do indiv2duo por realizar seu potencial, atingindo a auto"realiza$%o, a auto"satisfa$%o e o auto"desenvolvimento

Tra'sce'.'c"a: Conforme a pessoa consegue sua auto"realiza$%o, passa a buscar colaborar naauto"realiza$%o de outras pessoas @ste n2vel n%o era o marco inicial da proposta de Maslow, sendo!ue na fase final de seus trabal/os, este foi incorporado

/- PLANEJAMENTO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM:

sistematiza$%o da assistência de enfermagem é um das atribui$#es do enfermeiro, e éimportante para aplicar seus con/ecimentos técnico"cient2ficos e /umanos na assistência ao

paciente e mostrar sua prática profissional, instruindo na defini$%o do seu papel @ssa ferramenta detrabal/o bem utilizada vai colaborar para uma assistência de enfermagem de !ualidade D de vitalimport'ncia !ue o @nfermeiro plane0e sua assistência

0-2MANI3AÇ4O NO SER!IÇO DE ENFERMAGEM:

Se&u'# OLI!EIRA 5/6617 8916;7“humanizar, caracteriza-se em colocar a cabeça e o coração na tarefa a ser desenvolvida,

entregar-se de maneira sincera e leal ao outro e saber ouvir com ciência e paciência as palavras eos silêncios. O relacionamento e o contato direto fazem crescer, e é neste momento de troca, quehumanizo, porque assim posso me reconhecer e me identificar como gente, como ser humano.

!ara que o processo de humanização ocorra no serviço de "nfermagem é fundamental orelacionamento terapêutico de qualidade.


4/71


19 T%o baseadas em fundamenta$%o cient2fica, ondeo profissional de enfermagem tecerá várias técnicas, em vistas de proporcionar o bem estar geral do

pacienteEcliente

1919 C#'ce")#s =>s"c#s re$ac"#'a#s a ="#sse&ura'(a '# ser?"(# e E'@er*a&e*:- Aavagem das M%os?- 3isponibilizar e proceder a arruma$%o do material necessário a prática de @nfermagem?- 9elacionamento Terapêutico" e1plicar o procedimento ao paciente, ao estabelecer v2nculo?- 9espeitar as necessidades /umanas primárias , procedendo a confortabilidade do paciente ?- .rganiza$%o, esta fun$%o administrativa deve estar em todas atividades e1ercidas pelo

profissional de @nfermagem?- Proceder as fazer as anota$#es de enfermagem, as anota$#es s%o documentos !ue provam a

assistência e acompan/am a evolu$%o do paciente

19/9 A'#)a(,# e E'@er*a&e*:

>%o todos os registros das informa$#es do paciente, das observa$#es realizadas sobre o seuestado de sa=de, das prescri$#es de enfermagem e sua implanta$%o, da evolu$%o de enfermagem ede outros cuidados prestados, e também a!ueles relacionados a prescri$%o médica

- R#)e"r# 8ara a'#)a(,# e e'@er*a&e*-

- 3e acordo com Aouren$o et al . profissional deve ter um roteiro norteador de anota$%o deenfermagem, tendo como pe$a estratégica categorias fundamentadas por 3ugas, conformevemos a seguir-

- Comportamento e observa$#es relativas ao paciente- N2vel de consciência?- @stado emocional?- 4ntegridade da pele e mucosa- Hidrata$%o?- ceita$%o de dieta- Manuten$%o ven&clise?- Movimenta$%o?- @limina$%o?- Presen$a de cateteres e drenos

- Cuidados prestados aos pacientes prescritos ou n%o pelo enfermeiro- Mudan$a de dec=bito?- Posicionamento no leito ou na poltrona?- Ban/o?- Curativos?- 9etirada de drenos, sondas, cateteres, etc- Medidas prescritas pelo médico e prestadas pela enfermagem- 9epouso?- so de coleteEfai1as?- 9ecusa de medica$%o ou tratamento

- 9espostas espec2ficas do paciente a terapia e assistência- ltera$#es do !uadro cl2nico?- >inais e sintomas?


5/71


- ltera$#es de sinais vitais?- 4ntercorrências com o paciente?- Providências tomadas?- 9esultados

- Medidas terapêuticas e1ecutadas pelos membros da e!uipe- Passagem de dispositivo intravenoso 5intracat/, duplo ou triplo l=men, etc7?- Fisita médica especializada 5avalia$#es7?- tendimento do fisioterapeuta, da nutricionista ou psic&logo- .rienta$#es educativas- Nutri$%o?- tividade f2sica?- so de medica$#es- .utros fatos relevantes 5de !ual!uer natureza7 referidos pelo paciente ou percebido pelo

profissional

- cidentes e intercorrências?- 9ecebimento de visitas

1909 E?#$u(,#:

D o registro realizado pelo enfermeiro ap&s uma avalia$%o detal/ada do estado geral docliente 3eve ser feita diariamente, e a cada mudan$a neste estado acompan/ada . .b0etivo écon/ecer os problemas, se aumentaram, agravaram , modificaram

Para Horta 5()G)7, 8a evolu$%o de enfermagem é o relato diário ou peri&dico das mudan$assucessivas !ue ocorrem no ser /umano en!uanto estiver sob assistência profissional, ou se0a, uma

avalia$%o global do plano de cuidados;

evolu$%o de enfermagem deve conter em ordem, segundo Horta 5()G)7? Campedelli et al,5())7-I data, /ora?I tempo de interna$%o?I motivo da interna$%o?I diagn&stico?Idiscrimina$%o se!uencial do estado geral, considerando- neurol&gico, respirat&rio, circulat&rio,digestivo, nutricional, locomotor e genito"urinário?Iprocedimentos invasivos, considerando- entuba$#es, orotra!ueais, tra!ueostomias, sondagensnasogástricas e enterais, cateteriza$#es venosas, vesicais e drenos?Icuidados prestados aos clientes, considerando- /igieniza$#es, aspira$#es, curativos, troca dedrenos, cateteres e sondas, mudan$a de dec=bito, apoio psicol&gico e outros?Idescri$%o das elimina$#es considerando- secre$#es tra!ueais, orais e de les#es, débitos gástricos dedrenos, de ostomias, fezes e diurese, !uanto ao tipo, !uantidade, consistência, odor e colora$%o e,Iassinatura e Coren

199 D"a&'%s)"c# e E'@er*a&e*:

. termo diagn&stico de enfermagem foi introduzida por Janda de guiar Horta, na década

de KL, e é parte das etapas do processo de enfermagem 5Horta, ()G)73e acordo com Horta 5()G)7, 8diagn&stico de enfermagem é a identifica$%o das

necessidades do se /umano !ue precisa de atendimento e a determina$%o, pelo enfermeiro, do grau


6/71


de dependência deste atendimento em natureza e e1tens%o;. enfermeiro ap&s proceder a análise dos dados determinados no /ist&rico e e1ame f2sico,

fará a identifica$%o dos problemas de @nfermagem, !uais as necessidades básicas !ue est%oafetadas, o grau de dependência do cliente, e ent%o fará um 0ulgamento cl2nico no paciente em sua

vis%o /ol2stica

199 "&"e'e #ra$: /igiene oral é meio usado para prevenir as cáries dentárias, gengivites, periodontites, e outros transtornos dentais D o ato de promover a /igiene da cavidade oral,retirando restos alimentares e outras su0idades

F"'a$"ae : Aimpeza e conserva$%o dentária?Preven$%o de infec$#es? combater infec$#es poss2veis e instaladas?prevenir efeitos de bocaseca51erostomia7? prover sensa$%o de conforto

Ma)er"a$ Necess>r"#:

- creme dental ? escova de dente?copo descartável com água? toal/a de rosto? espátula? cuba"rim?canudo sEn? lubrificante labial 5vaselina7? anticéptico oral? gazes? luva de procedimento

TBc'"ca:

- La?ar as *,#s - @1plicar o Procedimento?- Manter o cliente em posi$%o de owler 5cabe$a lateralizada7?- Proteger o t&ra1, procedendo a coloca$%o da toal/a de rosto?

- P:r a cuba"rim abai1o da boc/ec/a?- solicitar para !ue o cliente abra a boca ou abri"la com au12lio da espátula?- Posicionar a escova e fazer movimentos das cerdas da raiz em dire$%o < e1tremidade dos

dentes, de K a (L movimentos em cada dente? repetir esse a$%o na superf2cie vestibular elingual, tracionando a l2ngua com espátula com gaze, se /ouver necessidade?

- 3ar copo com água para en1aguar a boca?- utilizar canudo sEn- 9ecompor a unidade?- 9ecompor material

C$"e')e c#* 8r%)ese- @1plicar a necessidade de retirar a pr&tese , ou realizar por ele, usando a gaze?- Colocar na cuba rim?- Proceder a escovar a gengiva, palato e l2ngua, caso o mesmo n%o puder fazê"lo?- 3ar a pr&tese para o paciente colocá"la, ou colo!ue"a ainda mol/ada

199 =a'# '# $e")#

Material Necessário- cama- colc/a, cobertor, L( len$ol de cima, len$ol m&vel, L( impermeável, L( len$ol de bai1o,

fron/a, seguindo esta ordem?


7/71


- Auvas de procedimento? L( toal/a de rosto? L( toal/a de ban/o? L+ luvas de ban/o oucompressas? L( camisola? L( pi0ama, conforme for o caso ?L+ bacias de ban/o ou balde? 0arro deágua !uente? L( sabonete anti"séptico? comadre ou papagaio? biombo sEn? saco de /amper

TBc'"ca:- Colocar o biombo sEn?- ec/ar 0anelas e portas?- 3esocupar a mesa de cabeceira?- oferecer comadre ou papagaio antes de iniciar o ban/o?- desprender a roupa de cama, retirar a colc/a, o cobertor, o travesseiro e a camisola, dei1ando"o

protegido com o len$ol?- abai1ar a cabeceira da cama caso se0a poss2vel?- colocar o travesseiro sobre o ombro?- ocluir os ouvidos?

- colocar a bacia sob a cabe$a?- lavar os cabelos?- fazer /igiene oral?- calcar as luvas de procedimento?- mol/ar as luvas de ban/o retirando o e1cesso de água?- lavar os ol/os do paciente do 'ngulo interno?- lavar os ol/os do paciente do 'ngulo interno para o e1terno?- utilizar água limpa para lavar cada ol/o?- ensaboar pouco e secar com a toal/a de rosto?- colocar a toal/a de bano sob um dos bra$os do paciente e lavá"lo no sentido do pun/o para as

a1ilas em movimentos longos?- en1aguar e secar com a toal/a de ban/o?- repetir a opera$%o com o outro bra$o?- colocar a toal/a de ban/o sobre o t&ra1 do paciente, cobrindo"o até a regi%o p=bica?- com uma as m%os suspender a toal/a e com a outra lavar o t&ra1 e abd:men?- en1aguar, secar e cobri"lo com o len$ol?- lavar as pernas fazendo movimentos passivos nas articula$#es, massagear as proeminências

&sseas e panturril/a?- fle1ionar o 0oel/o do paciente e lavar os pés, secando bem entre os dedos?- colocar o paciente em dec=bito lateral, com as costas voltadas para você, protegendo"a com

toal/a, lavar, en1ugar e secar?- fazer massagem de conforto?- colocar o paciente em posi$%o dorsal?- colocar a toal/a de ban/o e comadre sob o paciente?- oferecer a luva de ban/o para !ue o paciente possa fazer sua /igiene 2ntima 5se tiver limita$#es,

cal$ar a luva e fazer a /igiene para o paciente7?- lavar as m%os?- vestir a camisola?- trocar a roupa de cama?- recolocar o travesseiro e dei1á"lo em posi$%o confortável


8/71


199 Res)r"(,#

Material 5restri$%o mec'nica7

- atadura de crepe? algod%o, gaze, compressas cir=rgicas? len$&is? tala? fita adesiva? bra$adeiras de

conten$%o

Procedimento

- proceder a restri$%o no leito dos segmentos corporais na seguinte ordem- ombros, pulsos etornozelos, !uadril e 0oel/os?

- ombros- lencol em diagonal pelas costas, a1ilas e ombros, cruzando"as na regi%o cervical?- tornozelos e pulsos- proteger com algod%o ortopédico, com a atadura de crepe fazer movimento

circular, amarrar?- !uadril- colocar um len$ol dobrado sobre o !uadril e outro sob a regi%o lombar, torcer as pontas,

amarrar?- 0oel/os- com L+ len$&is Passar a ponta 3 sobre o 0oel/o 3 e sob o @ e a ponta do lado @ sobre o

0oel/o @ e sob o 3?

.bserva$#es

- n%o utilizar ataduras de crepe 5fai1as7 menor do !ue (L cm?- evitar garroteamento dos membros?- afrou1ar a restri$%o em casos de edema, les%o e palidez?- retirar a restri$%o uma vez ao dia 5ban/o7?- proceder limpeza e massagem de conforto no local

199 S#'a 'as#&>s)r"ca

5do nariz ao est:mago7

>onda aberta- drenagem>onda fec/ada- alimenta$%o

Material

- sonda gástrica A@F4N@ 5 mul/er (* a (K, /omem (K a (7?- seringa de +Lml? copo com água? gaze, benzina? toal/a de rosto? 1loca2na gel? fita adesiva?

estetosc&pio? biombo sEn? luvas de procedimento? sacos para li1o

Procedimento

- @levar a cabeceira da cama 5posi$%o owler O *Q7 com a cabeceira inclinada para frente oudec=bito dorsal /orizontal com cabe$a lateralizada?

- Proteger o t&ra1 com a toal/a e limpar as narinas com gaze?- Aimpar o nariz e a testa com gaze e benzina para retirar a oleosidade da pele?- Medir a sonda do l&bulo da orel/a até a ponta do nariz e até a base do apêndice?- Marcar com adesivo?- Cal$ar luvas?


9/71


- Aubrificar a sonda com 1loca2na?- 4ntroduzir a sonda em uma das narinas pedindo ao paciente !ue degluta, introduzir até a marca

do adesivo?- .bservar sinais de cianose, dispnéia e tosse?

- Para verificar se a sonda está no local-• 4n0etar +Lml de ar na sonda e auscultar com esteto, na base do apêndice 1if&ide, paraouvir ru2dos /idroaéreos?• Fer flu1o de suco gástrico aspirando com a seringa de +Lml?• Colocar a ponta da sonda no copo com água, se tiver borbul/amento está na tra!uéia3eve ser retirada• Toda vez !ue a sonda for aberta, para algum procedimento, dobrá"la para evitar aentrada de ar?• ec/á"la ou conectá"la ao coletor?• i1ar a sonda n%o tracionando a narina

19H9 Cura)"?#

Curativo 4nfectado- limpeza de fora para dentroCurativo Aimpo- limpeza de dentro para fora

Material-

- Bande0a ou carrin/o contendo pacote de curativos-- ( pin$a anat:mica? ( pin$a dente de rato? ( pin$a Roc/er ou Rell? tesoura estérilsEn? pacotes de gases esterilizados? micropore ou esparadrapo? almotolia com éter ou

benzina? almotolia com solu$#es anti"sépticas, > L)S @ PFP4? saco para li1o? atadura decrepe ou gaze sEn? pomadas, seringa, algod%o e espátula sEn? luvas de procedimento

Procedimentos

- fi1ar o saco para li1o em loca conveniente?- abrir o pacote estéril com técnica e dispor as pin$as?- colocar gaze em !uantidade suficiente, dentro do campo?- remover curativo com a pin$a dente de rato, Rell ou luva de procedimento e uma gaze

embebida em benzina ou > 5se /ouver aderência7?- limpar com > e fazer anti"sepsia com PFP4 ou curativo dispon2vel?

- cobrir com gaze estéril

19169 La?a&e* "')es)"'a$

Ma)er"a$:

- irrigador com e1tens%o clampada contendo solu$%o prescrita- água morna, glicerina, solu$%osalina, > glicerina, fleet enema, minila1?

- sonda retal 5mul/er- ++ ou +* e /omem- +* ou +K7?-

pinc/a para fec/ar o intermediário? gazes? vaselina ou 1loca2na? cuba rim? papel /igiênico?luva de procedimento? suporte de soro? comadre? biombo sEn? impermeável? len$ol m&vel?solu$%o glicerinada ou fleet enema? saco para li1o


10/71


Pr#ce"*e')#:

- abrir o pacote do irrigador, conectar a sonda retal na sua borrac/a?- colocar a solu$%o 5> glicerina7 dentro do irrigador?-

retirar o ar da borrac/a?- colocar a 1loca2na numa gaze?- colocar a cuba rim, gaze e irrigador completo numa bande0a e levar para o !uarto?- proteger a coma com impermeável e len$ol m&vel?- dependurar o irrigador no suporte de soro < altura de KLcm do t&ra1 do paciente?- colocar a comadre sobre os pés da cama?- colocar a paciente em posi$%o de >ims?- tirar ar da sonda sobre a cuba rim?- clampar a e1tens%o do irrigador?- lubrificar a sonda reta cm?-

cal$ar luvas?- entreabrir as nádegas com papel /igiênico?- introduzir a sonda de a (L cm, usando uma gze, pedir ao paciente !ue inspire profundamente?- firmar a sonda com uma m%o e com a outra desclampar a e1tens%o?- dei1ar ecoar lentamente o l2!uido até restar pe!uena !uantidade no irrigador?- se a solu$%o n%o estiver sendo infundida, fazer movimentos rotat&rios?- clampar a e1tens%o, retirar a sonda com papel e desprezar na cuba rim?- orientar o paciente a reter a solu$%o, o !uanto puder?- oferecer comadre e papel /igiênico < m%o

19119 S#'a 'as#e')era$

5do nariz ao duodeno7

>omente estará aberta se estiver infundido>omente usada para alimenta$%o

Material-

- sonda enteral 3..BBH., com fio guia 5mandril7?-

seringa de +Lml? copo com água? gaze, benzina? toal/a de rosto? 1loca2na gel? fita adesiva?estetosc&pio? biombo sEn? luvas de procedimento? sacos para li1o

Procedimento

- @levar a cabeceira da cama 5posi$%o owler O *Q7 com a cabeceira inclinada para frente oudec=bito dorsal /orizontal com cabe$a lateralizada?

- Proteger o t&ra1 com a toal/a e limpar as narinas com gaze?- Aimpar o nariz e a testa com gaze e benzina para retirar a oleosidade da pele?- Medir a sonda do l&bulo da orel/a até a ponta do nariz e até a base do apêndice 5acrescentar

mais 16c*7 ?

- Marcar com adesivo?- Cal$ar luvas?- 4n0etar água dentro da sonda 5com mandril7?


11/71


- Mergul/ar a ponta da sonda em copo com água para lubrificar?- 4ntroduzir a sonda em uma das narinas pedindo ao paciente !ue degluta, introduzir até a marca

do adesivo?- 9etirar o fio guia ap&s a passagem correta?

- guardar a migra$%o da sonda para duodeno, antes de administrar alimenta$%o 5até +*/s7confirmada pelo 9U?

- .bservar sinais de cianose, dispnéia e tosse?- Para verificar se a sonda está no local-

• 4n0etar +Lml de ar na sonda e auscultar com esteto, na base do apêndice 1if&ide, paraouvir ru2dos /idroaéreos?• Colocar a ponta da sonda no copo com água, se tiver borbul/amento está na tra!uéia3eve ser retirada• Toda vez !ue a sonda for aberta, para algum procedimento, dobrá"la para evitar aentrada de ar?

• ec/á"la ou conectá"la ao coletor?• i1ar a sonda n%o tracionando a narina?• Colocar o paciente em dec=bito lateral direito para !ue a passagem da sonda até oduodeno se0a facilitada pela peristalce gástrica

191/9 Ca)B)er 'as#@ar'&e#

Material

- catéter estéril de a (+?- frasco umidificador de bol/as estéril? e1tens%o de borrac/a? flu1:metro calibrado para rede de

o1igênio? esparadrapo? gaze com lubrificante? Lml de água destilada esterilizada

Procedimento

- instalar o flu1:metro na rede de .1igênio e testá"lo?- colocar a água destilada esterilizada no copo do umidificador, fec/ar e conectá"lo ao

flu1:metro?- conectar a e1tens%o plástica ao umidificador?- identificá"lo com eti!ueta 5data, /orário e volume de água7?- medir o catéter do in2cio do canal auditivo < ponta do nariz, marcar com adesivo?

- lubrificar o catéter e introduz2"lo em uma das narinas, até apro1imadamente + cm antes damarca do adesivo?- conectar o catéter < e1tens%o?- abrir e regular o flu1:metro 5conforme prescri$%o7?

Trocar o catéter diariamente, rodiziando as narinasTrocar o umidificador e a e1tens%o a cada */s

19109 C'u$a 'asa$ 5%cu$#s;

Material-- c'nula nasal dupla estéril? umidificador de bol/as estéril? e1tens%o de borrac/a? flu1:metro

calibrado por rede de o1igênio? L ml de 3 esterilizada


12/71


Procedimento-

- instalar o flu1:metro e testá"lo?-

colocar água no copo do umidificador, fec/á"lo e conectá"lo ao flu1:metro?- conectar a e1tens%o ao umidificador?- identificar o umidificador com eti!ueta 5data, /orário e volume de água7?- instalar a c'nula nasal do paciente e a0ustá"la sem tracionar as narinas?- conectar a c'nula < e1tens%o, abrir e regula o flu1:metro 5conforme prescri$%o7

Trocar a c'nula nasal diariamenteTrocar o umidificador e e1tens%o plástica a cada * /oras

1919 NeKu$"+a(,#

Material

- flu1:metro? máscara simples ou 8Fenturi; de formato ade!uado esterilizado?- frasco nebulizador? e1tens%o plástica corrugada 5tra!uéia7? +L ml de água destilada

esterilizada? eti!ueta e fol/a de anota$#es de enfermagem

Procedimento

- instalar o flu1:metro e testá"lo?- colocar a água no copo do nebulizador, fec/ar e conectar ao flu1:metro?

- conectar a máscara ao tubo corrugado, e este ao nebulizador?- colocar a máscara no rosto do paciente e a0ustá"la, evitando compress#es?- regular o flu1o de .1igênio, de acordo com a prescri$%o?- identificar o nebulizador com adesivo 5data, /ora e volume7

Trocar a água do nebulizador KEK/s, desprezando toda a água do copo e colocando nova eti!uetaTrocar o con0unto a cada * /oras

1919 I'a$a(,#

Material

- flu1:metro? micronebulizador, com máscara e e1tens%o? (Lml de > ou água destiladaesterilizada? medicamento? eti!ueta? gaze esterilizada? fol/a de anota$#es?

Procedimento

- instalar o flu1:metro na rede de .1igênio ou ar comprimido e testá"lo?- abrir a embalagem do micronebulizador e reservá"lo?- colocar o > ou 3 no copin/o, acrescentar o medicamento, fec/ar e conectar ao flu1:metro?- conectar a máscara ao micronebulizador?- regular o flu1o de gás 5produzir névoa AEmin7?

- apro1imar a máscara do rosto do paciente e a0ustá"la, entre o nariz e a boca, solicitando !uerespire com os lábios entreabertos?

- manter o micronebulizador 0unto ao rosto do paciente, por minutos, ou até terminar a solu$%o


13/71


5!uando poss2vel orientá"lo a fazê"lo sozin/o7?- identificar com eti!ueta 5data, /orário de instala$%o7?- fec/ar o flu1:metro e retirar o micronebulizador?- secar com gaze, recolocá"lo na embalagem e mantê"lo na cabeceira do paciente

Trocar o nebulizador a cada * /oras

1919 As8"ra(,#

Material

- sonda de aspira$%o de calibre ade!uado? intermediário de conector V? luva estéril?- aparel/o de suc$%o? frasco com água 5LLml7 de > L)S para limpeza do circuito ap&s a

utiliza$%o? gaze estéril? máscara de prote$%o? seringa de (L ml sEn? agul/as *L1(+ sEn? ampola de> sEn? saco de li1o

Procedimento-

- colocar água e sab%o no frasco coletor?- testar o aspirador?- elevar a cabe$a do paciente e lateralizá"la?- abrir a e1tremidade da sonda e adaptar ao aspirador?- manter o restante da sonda na embalagem?- colocar a máscara e a luva 5considerar uma das m%os estéril e a outra n%o7?- introduza a sonda com a válvula aberta, na fase inspirat&ria, abrindo o V?-

aspire e retire a sonda com a m%o estéril?- desprezar em caso de obstru$%o e colocar as luvas 5sEn fluidificar a secre$%o, instalando +ml de>7?

- aspirar a boca e nariz com nova sonda?- lavar todo o circuito com > e desprezar a sonda?- trocar todo circuito a +*/snotar

- data e /ora?- !uantidade?- caracter2stica da secre$#es?

- rea$#es do paciente?spirar durante ( s e dar intervalos de 6L segundos

1919 S#'a ?es"ca$

Mul/er- (* a (KHomem- (K a (

Material-

- pacote 5cateterismo vesical7 com-- campo estéril? cuba redonda ou c=pula? bolas de algod%o ou gaze? pin$a Pean? cubarim? sonda vesical ou Nelaton? PFP4 t&pico? Auva estéril? >aco para li1o?


14/71


- 9ecipiente para coleta de urina 5cálice graduado7? 9ecipiente estéril para coleta de amostra deurina? >eringa +L ml? Biombo sEn

1919 S#'a ?es"ca$ e e*#ra

Material

- gaze estéril? seringa de +L ml ou (L ml? agul/a de *L1+L? ampola de 3 (L ml E >- 1loca2na gel lacrada? coletor de urina estéril 5sistema fec/ado7? micropore? comadre? sonda

ole? #*e*- uma seringa a mais 51loca2na E água7

Procedimento

- colocar o paciente em posi$%o 5mul/er- ginecol&gica? /omem- pernas estendidas7?- biombo e foco de luz sEn?-

lavar as m%os?- abrir o coletor e fi1á"lo na cama, colocar a ponta da cone1%o sobr o campo fi1ando"o com

adesivo?- abrir o pacote de sondagem 5cateterismo vesical7 sobre o leito, no sentido diagonal, colocando

uma das pontas sob a regi%o gl=tea 5se paciente abitado, abrir em mesa au1iliar7?- colocar PFP4 na cuba redonda, !ue contém as bolas de algod%o?- abrir a sonda e o resto do material sobre o campo 5gaze, agul/a, seringa7?- colocar 1loca2na na gaze?- abrir a ampola de água?- cal$ar as luvas?-

testar o Cuff da sonda 5fazer o bal%o inflar7?- aspirar (L ml de água destilada sem tocar na ampola?- lubrificar cm da sonda?- /omem - preparar seringa com (L ml de 1loca2na?- conectar a sonda ao coletor?- fazer a anti"sepsia-

mul/er- duas bolas de algod%o entre a vulva e os grandes lábios, duas bolas dealgod%o entre os pe!uenos lábios, uma bola de algod%o no meato urinário? /omem - afastar o prep=cio e e1por a glande, fazer antissepsia em movimentoscircular ou, do meato em dire$%o a glande, elevar o pênis perpendicularmente ao corpo do

paciente, in0etar (L ml de 1loca2na no meato?

>.N3 F@>4CA 3@ AWF4.- N%o possui C>.N3 F@>4CA 3@ [email protected] .A@V de duas vias 5L( para insulflar e outra para drenar7?- .A@V de três vias 5igual a anterior L( para infundir solu$%o?- azer o controle da irriga$%o

191H9 Re)"raa e s#'a

Material-

- saco de li1o? luva de procedimento? seringa


15/71


Procedimento-

- verificar a bolsa coletora 5volume, cor, aspecto da urina7?- cal$ar luvas de procedimento?-

aspirar o soro fisiol&gico ou 3 do C 5mesmo volume !ue foi colocado7?- retirar a sonda?- desprezar no li1o

19/69 Irr"&a(,# c#')'ua

Material

- sonda de 6 vias? > para irriga$%o? @!uipo de soro? Auvas de procedimento? ol/a de impresso?Coletor? >uporte de soro?

Procedimento-

- preparar a solu$%o?- pendurá"lo no suporte?- sEn sonde o paciente?- conectar a sonda ao e!uipo da solu$%o?- substituir a solu$%o sempre !ue necessário?- controlar o gote0amento e observar a permeabilidade?- cal$ar luvas?- medir volume drenado?- F.A 39@N3. O F.A 4NN343. X F.A T.TA

- .bservar caracter2sticas?- notar balan$o?

19/19 Re)"raa e 8#')#s

Material-

- ( pin$a RocYer, ( pin$a Rell, ( pin$a dente de rato e ( anat:mica?- gazes esterilizados?- soro fisiol&gico?- tesoura de iris ou l'mina de bisturi ou gilete esterilizada?-

fita adesiva?- saco plásticoProcedimento

- faz"se a limpeza da incis%o cir=rgica, obedecendo a técnica do curativo?- umide$a os pontos com soro fisiol&gico, secar?- com a pin$a anat:mica, segura"se a e1tremidade do fio e com a tesoura corta"se a parte inferior

do n&?- coloca"se uma gaze pr&1ima < incis%o, para depoisitar os pontos retirados?- ap&s o procedimento, fazer a limpeza local com técnica asséptica


16/71


/9 EAME FSICO

/919 CaKe(a e Pesc#(#

Couro cabeludo-

- problemas de enfermagem- dermatite, seborréia, piol/o, pediculose, foliculite, calv2cie oualopécia?

.l/os-

- edema de pálpebras?- e1antelasma 5indica ac=mulos de colesterol7?- tersol ou blefarit 5inflama$%o do fo2culo do c2lio7?- ptose palpebral 5!ueda da pálpebra O cai as duas7?

- miastemia 5toda a musculatura tem dificuldade de contra$%o, uma pálpebra cai7?- lagoftalmia 5bolsa de água7

Zlobo ocular-

- e1oftalmia?- enoftalmia

Con0untiva ocular e esclera-

- con0untivite?-

icter2cia?- pter2geo 5prega na con0untiva ocular, carne espon0osa7?

4ris e pupila-

- midr2ase 5dilata$%o da pupila7?- miose- contra$%o da pupila, menos de + mm?- anisocoria- !uando um contrai e outro dilata, di'metros diferentes

Con0untiva palpebral-

- anemia,

- con0untivite

>eios paranasais-

- sinusite?

.rel/a-

- otite?

Boca-

- lábios- /erpes viral, rac/aduras, !ueilose 5no canto da boca7, !ueilite 5falta de vitamina, fissuracom processo inflamat&rio7?

- gengivas e boc/ec/as- gengivite, aftas ou estomatites?


17/71


- l2ngua- l2ngua saborrosa 5l2ngua branca7, l2ngua acastan/ada 5marrom e seca7?

/9/9 A8are$# Res8"ra)%r"#

4nspe$%o estática-- condi$#es da pele, simetria, forma- tonel, funil 5peito escavado7, !uil/a 5peito de pombo7,

cifoescoliose, abaulamentos e retra$#es?• 9egras obrigat&rias de semiotécnica da inspe$%o estática e din'mica-• T&ra1 descoberto ou nu?• Paciente em pé ou sentado em atitude c:moda?• . e1aminador deve ficar a + mts de dist'ncia para Ter uma vis%o panor'mica de todo t&ra1 e

apro1imar?• M=sculos rela1ados, membros superiores ca2dos ao longo das faces laterais do t&ra1 e abd:me?• @limina$%o ade!uada?•

normalidades assimétrica do t&ra1

baulamentos e retra$#es-

- inspecionar a face anterior, posterior e laterais com o mesmo rigor descritivo?

4nspe$%o din'mica-

- e1istem 6 tipos de respira$%o- costo torácica, costo abdominal, mista?

re![encia respirat&ria-

- (* a +L movEmin- movimentos \- ta!uipnéia ou polipnéia?- movimentos ]- bradipnéia

Palpa$%o-

- e1aminar a sensibilidade, e1pans%o e elasticidade torácica e vibra$%o

Técnicas-

- paciente sentado ou em pé com os bra$os lateralizados?- pes!uisar altera$#es isoladamente para os ápices, regi#es intraclaviculares e bases?

Percuss%o-

- digito"digital

usculta-

- paciente sentado ou em pé, com o t&ra1 descoberto, respirando com a boca entreaberta, semfazer ru2do?

- avaliar o flu1o de ar através da árvore tra!ueobr:n!uica, o espa$o pleural e identificar presen$ade obstru$%o no pulm%o?

- os movimentos respirat&rios devem ser regulares e de igual amplitude?- comparar regi#es simétricas, metodicamente, do ápice até as bases pulmonares


18/71


ltera$#es-

" @stertores secos- comagem 5asma7" @stertores =midos- crepitantes 5pneumonia7, bol/osos 5subcrepitantes7

/909 S"s)e*a Car"#?ascu$ar

Posi$%o

- o paciente é posicionado em dec=bito dorsal elevado a 6LQ, ficando o e1aminador do seu ladoes!uerdo ou direito?

usculta-

- (Q foco a&rtico- +Q espa$o intercosta? direito?

- +Q foco pulmonar- +Q espa$o intercostal es!uerdo?- 6Q foco tric=spede- *Q espa$o intercostal O borda esternal es!uerda?- *Q foco mitral- Q espa$o intercostal 5ictus cordis7?- Q foco a&rtico acess&rio- apêndice 1if&ide

/99 A8are$# Ge'")#-ur"'>r"#

- Caracter2sticas da urina- volume, cor, odor, turva$%o, precipita$#es?

- ltera$#es miccionais- olig=ria, dis=ria, an=ria, polat=ria, /emat=ria, incontinência urinária,reten$%o urinária, inurese?

- C&licas renais?

- Percuss%o- Ziordano " n%o deu c&lica? Ziordeno deu c&lica renal?

/99 S"s)e*a Gas)r#"')es)"'a$

bd:me

• I's8e(,#:

- observar a forma, abaulamento, retra$%o, circula$%o colateral e localiza$%o da cicatriz umbilical

- Par'metro normal- na posi$%o em pé em perfil e no dec=bito dorsal- apresenta a /emiabdomesuperior deprimido e o inferior com ligeira proeminência pro0etada na face anterior do abd:me

Pr#K$e*as e e'@er*a&e*-- retra2do- desidrata$%o, ca!ue1ia?

- abaulamento generalizado- meteorismo, ascite, inguinal, obesidade?

- globoso- /érnia e eventra$%o umbilical, inguinal, deiscência P., acesso

- Par'metro normal- o abd:men deve ser plano e sua rede venosa superficial n%o deve servisualizada?


19/71


Pr#K$e*as e e'@er*a&e*:- Circula$%o colateral na ascite? /ipertens%o portal e obstru$%o da veia cava

- Par'metro normal- a circula$%o mediana supra umbilical da aorta abdominal é somenteobservada em indiv2duos magros 5aortismo7?

Pr#K$e*as e e'@er*a&e*:- dilata$%o da aorta? arteriosclerose e aneurisma?

- Par'metro normal- normalmente a cicatriz umbilical apresenta"se mediana, simétrica, comdepress%o circular entre a dist'ncia 1ifo"pubiana

Pr#K$e*as e e'@er*a&e*:- 3esvio lateral- /érnia, retra$%o de cicatriz cir=rgica, !ueimadura?- Protundente- aumenta a press%o intra"abdominal 5ascite, tumor7

- Par'metro normal- o 'nus é fec/ado em diafragma por pregas cut'neas radiadas e suaves

Pr#K$e*as e e'@er*a&e*:- Puntiforme- fissura?- Hipot:nico- /emorroidas?- 3eformado- cirurgias pregressa e les#es inflamat&rias?- 4nfundibuliforme- pederastia 5/omosse1ualismo masculino7

• Auscu$)a:-

través do estetosc&pio detecta"se os ru2dos peristálticos em toda e1tens%o do abd:me e possibilita a avalia$%o de toda sua fre!uencia e caracter2sticas 3eve proceder a palpa$%o e a percuss%o, pois testes podem alterar os sons intestinais?

- Par'metro normal- os ru2dos intestinais s%o aud2veis no m2nimo a cada dois minutos, comoresultado da intera$%o do peristaltismo com os l2!uidos e gases

Problemas de enfermagem-- Borborigmo- oclus%o intestinal por verminose, tumor, volvo

- Wleo paral2tico- p&s"operat&rios de cirurgias intestinais, inflama$%o

• Pa$8a(,# su8er@"c"a$:- tiliza"se as m%os espalmadas com as polpas digitais em movimentos rotativos e rápidos nas

regi#es do abd:men Permite recon/ecer a sensibilidade, a integridade anat:mica e a tens%o da parede abdominal

- Par'metro normal- normalmente o perit:nio é indolor < palpa$%o, podendo ocorrer contra$%oinvoluntária, devido a tens%o e as m%os frias do e1aminador

Pr#K$e*as e e'@er*a&e*-- Hiperesia cut'nea, /ipertonicidade, inflama$%o


20/71


Ba$o

• Pa$8a(,# 8r#@u'a e 8ercuss,#:

- Posicione o paciente em dec=bito lateral direito, manten/a"se < direita com o dorso voltado paraa cabeceira da cama Com as m%os paralelas fletidas em garra, deslize"as desde a lin/a a1ilarmédia @, /ipoc:ndrio @ até o epigastro @sse &rg%o somente é palpável nas esplenomegaliasresultantes de altera$#es patol&gicas No entanto, na percuss%o d2gito"digital pode ser percebidaa borda superior do ba$o, inclusive, nos pe!uenos aumentos de volumes 5LK cm+7

- Par'metro normal- o ba$o é de consistência mole, contorno liso, triangular e acompan/a aconcavidade do diafragma

Pr#K$e*as e e'@er*a&e*--

Consistência mole e dolorosa- infec$#es agudas?- Consistência dura e pouco dolorosa- es!uistossomose, cirrose /epática, leucemias elinfomas

4ntestinos

• Pa$8a(,# 8r#@u'a:- >omente o ceco e o sigm&ide s%o palpáveis devido < sua localiza$%o sobre o m=sculo psoas

Posicione"se < direita do paciente com as m%os paralelas fletidas em garra Na e1pira$%o penetrar com as m%os ao n2vel da cicatriz umbilical até o m=sculo psoas 3eslizar as m%osobli!uamente em dire$%o < regi%o inguinal direita >e o paciente referir dor ap&s essa manobra,

poderá apresentar sinal de Blumberg positivo 9epita no lado es!uerdo para palpa$%o dosigmoide, indicando presen$a de fecaloma

- Par'metro normal- o ceco possui a forma de pera, é m&vel e apresenta gargare0os . apêndicevermiforme está posicionado < base do ceco, n%o sendo poss2vel sua palpa$%o

Problemas de enfermagem-- 3or na regi%o inguinal direita- apendicite?

- Press%o ou irrita$%o !u2mica inibem a peristalce e e1citam a válvula 2leocecal

- Par'metro normal- o sigmoide está ao n2vel da crista il2aca, curva"se para trás continuando como reto, onde as fezes ficam acumuladas até a defeca$%o

Problemas de enfermagem-- @nterite- dor, flatulências, diarreias, desidrata$%o, enterorragia?

- Hábito irregular de alimenta$%o- constipa$%o?

- .clus%o intestinal- tumor, aderência, verminoses, volvo, /érnia estranguladora


21/71


2gado

• Pa$8a(,# 8r#@u'a:

- 3eve"se permanecer < direita do t&ra1 do paciente com o dorso voltado para sua cabeceiraColocar as m%os paraleas com os dedos fletidos em garras, desde a lin/a a1ilar anteriordeslizando cuidadosamente do /ipoc:ndrio direito até o /ipoc:ndrio es!uerdo >olicita"se ao

paciente para inspirar profundamente pois, nesta fase, devido ao impulso diafragmático, of2gado desce facilitando a palpa$%o da borda /epática

- Par'metro normal- pode ou n%o ser palpável, é macio, tem superf2cie lisa e borda fina . limiteinferior n%o e1cede a dois ou três dedos transversos abai1o da reborda costal

Problemas de enfermagem--

N%o palpável- cirrose /epática avan$ada 5/ipotrofia do f2gado7?- Palpável- /epatopatias 5/epatites, colecistite aguda, tumor7?

- @1tra"/epática- enfisema pulmonar pressiona o f2gado

09 POSIÇ4O PARA EAMES

0919 F#$er

Paciente fica semi sentado sado para descanso, conforto, alimenta$%o e patologias respirat&rias

09/9 S"*s

Aado direito- deitar o paciente sobre o lado direito fle1ionando"l/e as pernas, ficando a direita semifle1ionada e a es!uerda mais fle1ionada, c/egando pr&1ima ao abd:men Para o lado es!uerdo,

basta inverter o lado e a posi$%o das pernas Posi$%o usada para lavagem intestinal, e1ames e to!ue

0909 Ge'u-8e")#ra$

Paciente se mantém a0oel/ado e com o peito descansando na cama, os 0oel/os devem ficar

ligeiramente afastados Posi$%o usada para e1ames vaginais, retais e cirurgias

099 G"'ec#$%&"ca

paciente fica deitada de costas, com as pernas fle1ionadas sobre as co1as, a planta dos pés sobre ocolc/%o e os 0oel/os afastados um do outro D usado para sondagem vesical, e1ames vaginais eretal

099 L")#)#*"a

paciente é colocada em dec=bito dorsal, as co1as s%o bem afastadas uma das outras e fle1ionadassobre o abd:me? para manter as pernas nesta posi$%o usam"se suportes para as pernas 5perneiras7Posi$%o usada para parto, to!ue, curetagem


22/71


099 Tree$e*Kur&

. paciente fica em dec=bito dorsal, com as pernas e pé acima do n2vel da cabe$a, posi$%o usada para retorno venoso, cirurgia de varizes, edema

099 Ere)a #u #r)#s)>)"ca

. paciente permanece em pé com c/inelos ou com o c/%o forrado com um len$ol Posi$%o usada para e1ames neurol&gicos e certas anormalidades ortopédicas

9 TEORIA

919 S#'a Nas#&>s)r"ca 5S9N9G9;

- é a introdu$%o de uma sonda de calibre variado, através do nariz ou da boca, até a cavidadegástrica

- Tipos de sonda-- berta - tem a finalidade de drenar secre$#es e1istentes na cavidade gástrica?- ec/ada - indicada para alimentar ou medicar paciente impossibilitado de dgluir?- berta"sifonagem - também pode fazer orden/agem em cirurgia do t&ra1- >onda para /omem - nQ +K a +- >onda para mul/er - nQ (* e (K

9/9 La?a&e* &>s)r"ca- é a introdu$%o através da >NZ, de l2!uido na cavidade gástrica, seguida de sua remo$%o- .bserva$#es importantes-

- 3ei1ar o paciente em 0e0um de a (L /oras?- >uspender anticolinérgicos por * /oras, !ue inibe a secre$%o gástrica?- 3ec=bito lateral es!uerdo, pela posi$%o anat:mica

909 As8"ra(,# &>s)r"ca

- é a retirada de ar ou conte=do gástrico, realiza"se de +E+ /oras, *E* ou sempre !ue necessário,

diretamente na >NZ?99 Ga?a&e* SNG

- consistem na introdu$%o de alimentos l2!uidos no est:mago através de um tubo de polivinilcolocado pelo nariz ou boca?

99 La?a&e* "')es)"'a$

- é a introdu$%o de l2!uido no intestino através do 'nus ou da colostomia Tipo de clister-- ntisséptico - combate a infec$%o?

- dstringente - contrair os tecidos intestinais?- Carminativo - eliminar as flatulências?- >edativo - aliviar a dor 5C7?


23/71


- nti"/elm2ntico - destruir vermes?- @molientes - amolecer as fezes?- ^gua gelada - diminuir a febre?- @nema salena - eliminar as fezes?

- @nema irritativo - irrita o intestino provocando elimina$%o das fezes 5feita comsulfato de magnésio7

99 Ca)e)er"s*# !es"ca$

- é a introdu$%o de um catéter estéril através da uretra até a be1iga 5através do orif2cio e1terno oumeato urinário7 com o ob0etivo de drenar a urina, sendo utilizado a técnica asséptica

99 La?a&e* a s#'a a8%s ua$uer a*"'"s)ra(,#

53ieta ou Medicamento7.bserva$#es

- .rientar para !ue o paciente respire pela boca durante o procedimento?- >e o medicamento a ser ministrado for comprimido, ele deve ser macerado

99 Re)"raa e s#'a 'as#&>s)r"ca

- pertar a sonda e pu1á"la rapidamente a fim de evitar a entrada de alimentos ou água da mesmatra!uéia?

- Pedir para !ue o paciente prenda a respira$%o

9H9 La?a&e* &>s)r"ca

- 4n0etar > a sonda e dei1ar drenar até a secre$%o ficar limpa?

9 TERAPÊ2TICA MEDICAMENTOSA

919 C"'c# cer)#s

- paciente certo 5nome e leito7?- medicamento certo 5ol/ar na prescri$%o7?- dose certa?- via certa?- /orário certo

9/9 !"as *a"s c#*u's

- 43, >C 5/oras7?


24/71


- 4M 5( a 6L minutos7?- @F 5imediato7

909 !ERIFICAÇ4O DOS SS!!

Temperatura-

- /ipotermia- T 6KQ C?- normotermia- T entre 6KQ e 6G,*QC?- febr2cula- T entre 6GQ e 6GGQC?- estado febril- T entre 6GQ e 6QC?- febre- T entre 6Q e 6)QC?- pire1ia- T enter 6)Q e *LQC?- Hiperpire1ia- T acima de *LQC?3esinfetar o term:metro

9espira$%o-- @upneico- (K a ++ mrEmin?- Bradipneico- ] (KmrEmin?- Ta!uipneico- \ ++ mrEmin?

Pulso-

- P- KL a (LL batEmin?Press%o arterial-

- normotenso- (+L1L a (*L1)L mmHg- /ipotenso- ] )L1KLmmHg

- /ipertenso- \ (*L1)LmmHg

9 FRM2LAS

919 !e$#c"ae e )ea*e')#

NQ de gotas- volume 5ml7Tempo 5/7 1 6

NQ microgotas- volume 5ml7

Tempo 5/oras7+L gotas- L( ml L6 microgotas- ( gota

Gotejamento

250

ml

ZotasEmi

n

(min

_gtsEmin

(min

30

min.

(KG *+ LL (+

1h 6 +( +L K+2h *+ (L (+ 6(

4h +( K+ (6h (* 6 *+ (L8h (L + 6(


25/71


12h G + +( 24h 6 ( (L 6

Gotejamento

500

ml

Zota

sEmin

(

min

_gtsE

min

(

min

30

min.

666 6 (LLL +L

1h (KG *+ LL (+2h 6 +( +L K+4h *+ (L (+ 6(6h + G 6 +(8h +( K+ (12h (* 6 *+ (L

24h G + +( Gotejamento

1000

ml

ZotasEmi

n

(min

_gtsEmin

(min

30

min.

KKG (KG +LLL LL

1h 666 6 (LLL +L2h (KG *+ LL (+4h 6 +( +L K+

6h (* (KG *+8h *+ (L (+ 6(12h + G 6 +(24h (* 6 *+ (L

N2vel normal de glicose no sangue- L a (LL

9/9 A*"'"s)ra(,# e I'su$"'a

QX dose prescrita 1 seringa 5(ml7 3ose do frasco

909 Esca$8e e8ar"'"+a# 5E!7 IM7 SC;

- aspirar L(ml de /eparina- completar com )) ml de água destilada?- em seringa de (Lml 5LLL4 por ml7

99 Pe'"c"$"'a

o diluir a penicilina, in0etar ml de diluente para aspirar (Lml de solu$%o final, o frasco ampola 0ácontém +ml de p&

99 Me"ca(,# 8are')era$ 5ID7 SC7 IM7 E!;

- frasco ampola- para retirar a medica$%o, in0eta"se l2!uido no frasco e tira"se o ar, depois in0eta"se


26/71


ar e tira"se l2!uido

99 I'e(,# "')raBr*"ca

-

solu$%o introduzida na derme para testes de sensibilidade e vacinas?- volume má1imo de Lml?- seringa e agul/a de insulina 5(6167?- locais de aplica$%o - pouca pigmenta$%o, poucos pelos, pouca vasculariza$%o e fácil acesso- plica$%o - fazer a antissepsia no local com álcool, distender a pele no local, introduzir a agul/a

paralela < pele ou < (Q com bisel para cima, in0etar levemente 5tem !ue fazer pápula7, devedoer, n%o pode massagear

99 I'e(,# suKcu)'ea

- solu$%o introduzida na tela subcut'nea 5tecido adiposo7?

- para solu$%o !ue n%o necessitem de absor$%o rápida mas sim cont2nua, segura, para !ue passe/oras absorvendo- até (ml de solu$%o n%o irritante? taman/o da agul/a- (L1KEG 5)LQ7, +L1K 56LQ7, +L1G 5KLQ7? n%o pode fazer pápula nem doer muito

- locais de aplica$%o - toda tela subcut'nea, preferencialmente parede abdominal, face anterior daco1a e do bra$o, dorso superior, menos indicado é o anterior do antebra$o por!ue tem grandec/ance de pegar um vaso?

- aplica$%o - pin$ar o local da aplica$%o com o polegar e o indicador, introduzir a agul/a a )LQ coma agul/a curta, 6LQ em magros, *Q em normais e KLQ em obesos? soltar a pele, aspirar e in0etarlentamente, n%o massagear, n%o doer

99 I'e(,# I')ra*uscu$ar

- introdu$%o da medica$%o dentro do corpo muscular?- para introdu$%o e subst'ncia irritante com doses até ml, efeito relativamente rápido, pode ser

ve2culo a!uoso ou oleoso?- a seringa é de acordo com o volume a ser in0etado?- a agul/a varia de acordo com a idade, tela subcut'nea e solubilidade da droga?- agul/as- +1GE, 6L1GE?- locais de aplica$%o- distantes vasos e nervos, musculatura desenvolvida, irritabilidade da droga

5profunda7, espessura do tecido adiposo, preferência do paciente9egi%o 3elt&ide-

- Tra$ar um ret'ngulo na regi%o lateral do bra$o iniciando de 6 a cm do acr:mio 56 dedos7, o bra$o deve estar fle1ionado em posi$%o anat:mica?- N%o pode ser com subst'ncias irritantes acima de + ml9egi%o dorsogl=tea-

- Tra$ar lin/a partindo da espin/a il2aca p&stero"superior até o grande troc'nter do fêmur, puncionar acima desta lin/a 5!uadrante superior e1terno7?- @m dorso lateral 53A7- posi$%o de >ims?- @m pé- fazer a contra$%o dos m=sculos gl=teos fazendo a rota$%o dos pés para dentro e bra$os

ao longo do corpo


27/71


9egi%o ventrogl=tea 5Hoc/steter7

- Colocar a m%o @ no !uadril 3, apoiando com o dedo indicador na espin/a il2aca 'ntero"superior 3, abrir o dedo médio ao longo da crista il2aca espalmando a m%o sobre a base dogrande troc'nter do fêmur e formar com o dedo indicador um tri'ngulo >e a aplica$%o for feitado lado es!uerdo do paciente, colocar o dedo médio na espin/a il2aca 'ntero"superior e afastar oindicador para formar o tri'ngulo aplica$%o pode ser feita em ambos locais9egi%o face 'ntero"lateral da co1a-

- 9et'ngulo delimitado pela lin/a média anterior e lin/a média lateral da co1a, de (+ a ( cmabai1o do grande troc'nter do fêmur e de ) a (+ cm acima do 0oel/o, numa fai1a de G a (L cm delargura?- gul/a curta- crian$a (E+L, adulto +?- ngula$%o obl2!ua de *Q em dire$%o podálica?- plica$%o - pin$ar o m=sculo com o polegar e o indicador, introduzir a agul/a ein0etar

lentamente a medica$%o, retirar a agu/la rapidamente colocando um algod%o, massagear por unsinstantes

9H9 I'e(,# e'#?e'#sa:

- Pun$%o venosa é a introdu$%o de uma agul/a diretamente na veia em geral, ns veiassuperficiais dos membros superiores para col/er sangue ou in0etar solu$#es?- Para a$#es imediatas, medicamentos irritantes no tecido muscular, volume damedica$%o?- Aocais de aplica$%o - m%o, bra$o, perna, pé-

plica$%o - escol/er o membro, garrotear e usar manobras 5compressas, membro para bai1o, abrir e fec/ar as m%os7, come$ar a puncionar distal para pro1imal?- Colocar a luva de procedimento, fazer antissepsia, puncionar a veia com agul/ainicialmente a *Q e dpeois paralelo a pele, o bisel deve ficar para cima, soltar o garrote,administrar o medicamento lentamente, retirar a agul/a, promover /emostasia N`.9@@NCP9 ZAH

9169 !e'%c$"se

Método utilizado para infundir grande volume de l2!uido dentro da veia Para administrar

medicamentos, manter e repor reservas org'nicas de água, eletr&litos e nutrientes, restaurare!uil2brio ácido"básico, restabelecer o volume sangu2neoAocal de aplica$%o- de fácil acesso, evitando articula$#esMaterial-

- soro?- e!uipo?- algod%o com álcool?- garrote?- escalpe?- adesivo?

- luvas de procedimentoProcedimento

- Preparar o soro?


28/71


- ec/ar o clamp do e!uipo, instalar o e!uipo, abrir e enc/er o e!uipo e fec/ar o clamp?- Preparar r&tulo do soro com os cetos e assinar- azer tricotomia sEn?- Zarrotear o membro e fazer antissepsia?

- Colocar as luvas?- 9etrair a veia *cm antes do local da pun$%o?- 9etirar o garrote?- 4nstalar o e!uipo, abrir o clampo?- i1ar o escalpe?- azer teste de reflu1o e controlar o gote0amento

9 DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM

91 8ar,# e res8#s)a u*a'a )r#car9

- 4ngest%o de dietas !ualitativamente inade!uadas

Nutri$%o lterada- 4ngest%o Menor ue s Necessidades Corporais

Problemas- Ca!ue1ia

De@"'"(,#:@stado no !ual o indiv2duo tem uma ingest%o de nutrientes !ue n%o atende suas

necessidades metab&licas

P#ss?e"s Causas:5caracter2sticas definidoras7- Perda de peso, mesmo com a ingest%o alimentar ade!uada?- Peso corporal +LS ou mais abai1o do ideal?- 9elato de ingest%o inade!uada de alimentos, menos do !ue a por$%o diária recomendada?- ra!ueza dos m=sculos usados na mastiga$%o e na degluti$%o?- 9elato ou evidência de falta de alimentos?- vers%o aos alimentos?- 9elato de altera$%o na sensa$%o gustativa?

- >ensa$%o inc:moda de ingest%o demasiada?- 3or abdominal com ou sem patologia?- Cavidade oral inflamada ou ferida?- ragilidade vascular?- C&lica abdominal?- 3iarreia eEou esteatorreia?- umento dos ru2dos /idroaéreos?- alta de interesse por alimentar"se?- 4nabilidade percebida para ingerir alimentos?- Con0untiva e mucosas pálidas?

- T:nus muscular enfra!uecido?- @1cessiva perda de cabelos


29/71


Fa)#res re$ac"#'a#s:- 4nabilidade para ingerir ou digerir alimentos ou absorver nutrientes, devido a fatores

biol&gicos, psicol&gicos, econ:micos e culturais?- alta ou déficit de informa$%o sobre alimenta$%o ade!uada?

- Conceitos errados sobre prática alimentar

Nutri$%o lterada- Potencial Para 4ngest%o Maior 3o ue s Necessidades Corporais

De@"'"(,#:@stado no !ual o indiv2duo apresenta o risco de e1perimentar uma ingest%o de nutrientes

!ue e1cede as necessidades metab&licas

Carac)ers)"cas e@"'"#ras:Presen$a de fatores de risco, tais como-.besidade relatada ou observada em um ou em ambos os pa2s?

9ápida transi$%o além dos percentuais normais de crescimento na crian$a?9elato do uso de alimentos s&lidos como a fonte de alimenta$%o antes dos cinco mesesde idade?

so observado de alimentos como recompensa ou medida de conforto?Peso acima da lin/a base observado ou relatado no in2cio de cada gesta$%o?3isfun$%o do padr%o alimentar- o indiv2duo associa a alimenta$%o com outras

atividades? concentra a ingest%o de alimentos para o final do dia? alimenta"se em resposta asitua$#es e1ternas, tais como- /ora do dia ou situa$%o social? alimenta"se em resposta a situa$#esinternas outras !ue n%o se0am a fome 5por e1emplo- a ansiedade7

Potencial Para 4nfec$%o

De@"'"(,#:@stado no !ual o indiv2duo está com risco aumentado para ser invadido por organismo

patogênicoCarac)ers)"cas e@"'"#ras:

Presen$a de fatores de risco, tais como-" 3efesa primária insuficiente 5solu$%o de continuidade da pele, trauma tissular,

diminui$%o da a$%o capilar, estase de l2!uidos corporais, mudan$a no pH das secre$#es, peristaltismo alterado7?

" 3efesa secundária insuficiente 5por e1emplo, diminui$%o da /emoglobina, leucopenia,supress%o de resposta inflamat&ria e imunossupress%o7?

" 4munidade ad!uirida inade!uada?" 3estrui$%o de tecidos e e1posi$%o ambiental aumentada" 3oen$a cr:nica?" Procedimentos invasivos?" 3esnutri$%o?" so de agentes farmacol&gicos" Trauma?" 9otura precoce ou prematura das membranas ovulares?" Con/ecimento insuficiente para evitar e1posi$%o a pat&genos

Fa)#res re$ac"#'a#s:

" Fide presen$a de fatores de risco


30/71


Potencial para temperatura corporal alterada

De@"'"(,#:@stado no !ual o indiv2duo apresenta risco para fal/a em manter a temperatura corporal

dentro da fai1a normal

Carac)ers)"cas e@"'"#ras:Presen$a de fatores de risco, tais como-@1tremos de idade?@1tremos de peso?@1posi$%o a ambiente frio ou muito frio, e !uente ou muito !uente?3esidrata$%o?4natividade ou atividade intensa?Medicamentos vasoconstrictoresEvasodilatadores?Metabolismo alterado?

>eda$%o?9oupas inapropriadas para a temperatura ambiental?3oen$as ou traumas !ue afetam a regula$%o da temperatura

Fa)#res re$ac"#'a#s:Fide presen$a de fatores de risco

Hipotermia

De@"'"(,#:@stado no !ual o indiv2duo apresenta temperatura corporal abai1o da fai1a normal

Carac)ers)"cas e@"'"#ras:Maiores-

9edu$%o da temperatura corporal abai1o da fai1a normal?Tremor 5leve7 ?Pele fria?Palidez 5moderada7 ?Bradicardia?Hipertens%o

Menores-@nc/imento capilar lento?

Ta!uicardia?Aeito ungueal cian&tico?Hipertens%o?Piloere$%o

Fa)#res re$ac"#'a#s:@1posi$%o a ambiente frio ou muito !uente?3oen$a ou trauma?Aes%o do /ipotálamo?4ncapacidade de tremer?Má nutri$%o?

Festimentas inade!uadas?Consumo de álcool?so de medica$%o vasodilatadora


31/71


@vapora$%o através da pele em ambientes frios?Metabolismo diminu2do?4natividade?

@nvel/ecimento

Hipertermia

De@"'"(,#:@stado no !ual o indiv2duo apresenta eleva$%o da temperatura corporal acima da fai1a

normal

Carac)ers)"cas e@"'"#ras:Maior-

umento da temperatura corporal acima da fai1a normal

Menores-9ubor?Pele !uente ao tato?re!uência respirat&ria aumentada?Ta!uicardia?ta!ues ou convuls#es

Fa)#res re$ac"#'a#s:@1posi$%o a ambiente !uente?tividade intensa?Medicamentos ou anestesia?

Festimenta inapropriada?Metabolismo aumentado?3oen$a ou trauma?3esidrata$%o?4ncapacidade ou capacidade diminu2da para transpirar

Termorregula$%o ineficaz

De@"'"(,#:@stado no !ual o indiv2duo apresenta oscila$#es da temperatura entre valores acima e

abai1o da fai1a de normalidade


.scila$#es da temperatura corporal entre valores acima ou abai1o da fai1a normal?Fide também caracter2sticas maiores e menores presentes na /ipotermia e na

/ipertermia

Fa)#res re$ac"#'a#s:Trauma ou doen$a?Prematuridade?@nvel/ecimento?

Faria$%o da temperatura ambiental


32/71


3isrefle1ia

De@"'"(,#:@stado no !ual o indiv2duo, com les%o da medula espin/al ao n2vel de TG ou acima,

e1perimenta uma amea$a decorrente do descontrole simpático a est2mulos

Carac)ers)"cas e@"'"#ras:Maiores- indiv2duo com les%o da medula espin/al 5TG ou acima7 com-Hipertens%o paro12stica 5repentina eleva$%o peri&dica da press%o sang[2nea, sendo a

press%o sist&lica acima de (*L mmHg e a diast&lica acima de )L mmHg7?Bradicardia ou ta!uicardia 5fre![ência do pulso menos de KL ou acima de (LL pulsa$#es

por minuto7 ?3iaforese 5acima de les%o7 ?Palidez 5abai1o da les%o7 ?Cefaléia 5uma dor difusa em diferentes partes da cabe$a e n%o restrita a !ual!uer área de

localiza$%o nervosa7 Menores-9esfriamento?Congest%o de con0untivas?>2ndrome de Honer 5contra$%o da pupila, ptose parcial da pálpebra, e1oftalmia e, abor metálico na boca?Congest%o nasal?Parestesia?

Piloere$%o

Fa)#res re$ac"#'a#s: 3istens%o da be1iga?3istens%o abdominal?4rritabilidade da pele?alta de con/ecimento do paciente ou da pessoa !ue cuida dele

Constipa$%o

De@"'"(,#:

@stado no !ual o indiv2duo e1perimenta uma mudan$a nos /ábitos intestinais normais,caracterizado por uma diminui$%o na fre![ência eEou na elimina$%o de fezes endurecidas esecas

Carac)ers)"cas e@"'"#ras:re![ência da elimina$%o menor do !ue o padr%o usual?3ificuldade na elimina$%o de fezes endurecidas?Massa palpável?9elato de sensa$%o de press%o no reto?9elato de sensa$%o de 8reto c/eio; ?@sfor$o para evacuar

.utras poss2veis caracter2sticas-3or abdominal?petite pre0udicado?


33/71


3or nas costas?Cefaléia?so de la1ativos

Fa)#res re$ac"#'a#s:ltera$%o no estilo de vida? 5T de C37ltera$%o no padr%o alimentar?ltera$#es anátomo"fisiol&gicas decorrentes da gravidez

Constipa$%o percebida

De@"'"(,#:@stado no !ual o indiv2duo faz um autodiagn&stico de constipa$%o e mantém uma

elimina$%o diária, com o abuso de la1antes, enemas e suposit&rios

Carac)ers)"cas e@"'"#ras:Maiores-@1pectativa de uma elimina$%o intestinal diária, resultante do uso e1agerado de la1antes,

enemas e suposit&rios?@limina$%o esperada de fezes, em uma determinada /ora, todos os dias

Fa)#res re$ac"#'a#s:Cren$as de sa=de, culturais ou familiares?Carência afetiva?Processo de pensamento pre0udicado?valia$%o fal/a !uanto ao pr&prio padr%o intestinal

Constipa$%o col:nica

De@"'"(,#:@stado no !ual o indiv2duo apresenta padr%o de elimina$%o caracterizado por fezes secas

e endurecidas, resultantes da demora na elimina$%o dos res2duos alimentares


re!uência reduzida?ezes secas e endurecidas?

@sfor$o para evacuar?@vacua$%o dolorosa?3istens%o abdominal?Massa palpável

Menores-Press%o retal?Cefaleia?petite pre0udicado?3or abdominal


4ngest%o de l2!uidos menor do !ue a ade!uada?4ngest%o de alimentos menor do !ue a ade!uada?4ngest%o de fibras menor do !ue a ade!uada?


34/71


tividade f2sica menor do !ue a ade!uada?4mobilidade?alta de privacidade?3ist=rbios emocionais?

so cr:nico de medicamentos e enemas?@stresse?Mudan$as na rotina diária?Problemas metab&licos 5por e1emplo, /ipotireoidismo, /ipocalcemia e /ipocalemia7

3iarréia

De@"'"(,#:@stado no !ual o indiv2duo e1perimenta uma mudan$a nos /ábitos intestinais,

caracterizada por fre!uentes e inevitáveis elimina$#es e n%o formadas

Carac)ers)"cas e@"'"#ras:3or abdominal?C&lica?re!uência aumentada das elimina$#es?re!uência aumentada do peristaltismo?ezes li!uidas?>ensa$%o de urgência para evacuar.utra poss2vel caracter2stica-Mudan$a na colora$%o das fezes

Fa)#res re$ac"#'a#s: serem desenvolvidos

4ncontinência intestinal

De@"'"(,#:@stado no !ual o indiv2duo e1perimenta uma mudan$a nos /ábitos intestinais,

caracterizada pela elimina$%o involuntária de fezes

Carac)ers)"cas e@"'"#ras:4nvoluntária elimina$%o de fezes


Aes%o da medula espin/al@limina$%o urinária alterada

De@"'"(,#:@stado no !ual o indiv2duo e1perimenta um dist=rbio na elimina$%o urinária

Carac)ers)"cas e@"'"#ras:3is=ria?re!uência da elimina$%o urinária aumentada ou diminu2da?Tenesmo miccional?4ncontinência?Nict=ria?9eten$%o?>ensa$%o de urgência para urinar


35/71


Fa)#res re$ac"#'a#s:Causas m=ltiplas, incluindo"se- obstru$%o anat:mica, sensibilidade motora pre0udicada,

infec$%o do trato urinário

4ncontinência por press%o

De@"'"(,#:@stado no !ual o indiv2duo e1perimenta uma perda da urina menor do !ue L ml,

acompan/ada de aumento da press%o abdominal

Carac)ers)"cas e@"'"#ras:Maior-

9elato ou observa$%o de mic$%o, gota"


36/71


Contra$%o ou espasmo vesicalMenores-

Nict=ria 5mic$%o mais de duas vezes por noite7 ?@limina$%o em pe!uenas !uantidades 5menos de (LL ml7 ou em grandes !uantidades

5mais de L ml7 ?4ncapacidade de c/egar a tempo no vaso sanitário

Fa)#res re$ac"#'a#s:3iminui$%o da capacidade da be1iga 5por e1emplo- /ist&ria de doen$as pélvicas

infecciosas, cirurgia abdominal, cateterismo vesical7 ?4rrita$%o dos receptores de distens%o da be1iga, causando espasmo 5por e1emplo-

infec$%o na be1iga7 ?^lcool?Cafe2na?umento da ingest%o de l2!uidos?

@leva$%o da concentra$%o urinária?Hiperdistens%o da be1iga

4ncontinência funcional

De@"'"(,#:@stado no !ual o indiv2duo e1perimenta uma involuntária e imprevis2vel elimina$%o

urinária

Carac)ers)"cas e@"'"#ras:rgência para mic$%o ou contra$#es vesicais suficientemente fortes para resultar em

perda involuntária de urina

Fa)#res re$ac"#'a#s:ltera$%o ambiental?3éficit sensorial, cognitivo ou motor

4ncontinência total

De@"'"(,#:@stado no !ual o indiv2duo e1perimenta uma continua e imprevis2vel perda de urina

Carac)ers)"cas e@"'"#ras:Maiores-Constante flu1o de urina ocorrendo em per2odos imprevis2veis, sem ser precedido por

distens%o, contra$%o ou espasmos incontroláveis da be1iga?4nsucesso nos tratamentos de incontinência refrataria?Nict=ria

Menores-alta de consciência do enc/imento perineal ou vesical?alta de consciência da incontinência


Neuropatia !ue impede a transmiss%o do refle1o indicativo de be1iga c/eia?3isfun$%o neurol&gica causando inicio da mic$%o em intervalos imprevis2veis?Contra$%o aut:noma do detrusor, devido a cirurgia?


37/71


Trauma ou doen$a afetando os nervos da medula espin/al?3ano de estrutura anat:mica 5por e1emplo- f2stula7

9eten$%o urinária

De@"'"(,#:@stado no !ual o indiv2duo e1perimenta esvaziamento incompleto da be1iga


3istens%o vesical?@limina$%o fre!uente em pe!uena !uantidade ou ausência de débito urinário

Menores->ensa$%o de be1iga c/eia?Mic$%o gota"


38/71


Hipovolemia?Hipervolemia

@1cesso do volume de l2!uido

De@"'"(,#:@stado no !ual o indiv2duo e1perimenta aumentada reten$%o de l2!uidos e edema

Carac)ers)"cas e@"'"#ras:@dema?4nfiltra$%o?nasarca?Zan/o de peso?9espira$%o curta?.rtopneia?

4ngest%o maior !ue a e1creta?>opro card2aco?Congest%o pulmonar ao raio U do t&ra1?9u2dos advent2cios, estertores 5crepitantes7 ?Mudan$as no estado mental?Hemoglobina e /emat&crito bai1os?Faria$%o na press%o arterial?Faria$%o na PFC?Faria$%o na press%o arterial pulmonar?4ngurgitamento da 0ugular?9efle1o /epato0ugular positivo?

.lig=ria?Faria$%o na densidade espec2fica da urina?zotemia?ltera$%o de eletr&litos?4n!uieta$%o?nsiedade

Fa)#res re$ac"#'a#s:Comprometimento dos mecanismos reguladores?@1cessiva ingest%o de l2!uidos?@1cessiva ingest%o de s&dio

3éficit do volume de l2!uidos

De@"'"(,#:

@stado no !ual o indiv2duo apresenta volume vascular diminu2do, desidrata$%o celular ouintersticial

Carac)ers)"cas e@"'"#ras:Mudan$as no débito urinário?Mudan$as na concentra$%o da urina?

>=bita perda ou gan/o de peso?@nc/imento venoso diminu2do?Hemoconcentra$%o?


39/71


ltera$%o no s&dio sérico.utras poss2veis caracter2sticas-Hipotens%o?>ede?

re![ência do pulso aumentada?3iminui$%o do turgor da pele?3iminui$%o do volume e da press%o do pulso?Temperatura corporal elevada?Pele seca?Membranas mucosas secas?ra!ueza?Mudan$a no estado mental

Fa)#res re$ac"#'a#s:Perda ativa de volume de l2!uido?

al/a nos mecanismos reguladores

Potencial para déficit do volume de l2!uidos

De@"'"(,#:@stado no !ual o indiv2duo apresenta o risco de diminui$%o do volume vascular,

desidrata$%o celular ou intersticial

Carac)ers)"cas e@"'"#ras:Presen$a de fatores de risco, tais como-@1tremos de idade?

@1tremos de peso?@1cessivas perdas de l2!uidos por vias normais 5por e1- diarreia7 ?Perda de flu2dos através de vias anormais 5por e1- drenos7 ?ltera$#es !ue afetam o acesso, a ingest%o ou a absor$%o dos l2!uidos 5por e1-

imobilidade f2sica7 ?atores !ue influem nas necessidades de l2!uidos 5por e1- estado /ipermetab&lico7 ?3eficiência de con/ecimentos ,relacionados com as necessidades de volume de l2!uido?Medica$%o 5por e1- diuréticos7


Troca de gases pre0udicada

De@"'"(,#:

@stado no !ual o indiv2duo e1perimenta uma diminui$%o na passagem de o1igênio eEoudi&1ido de carbono entre os alvéolos pulmonares e o sistema vascular

Carac)ers)"cas e@"'"#ras:Confus%o?>onolência?

4n!uieta$%o?4rritabilidade?4nabilidade para remover secre$#es?


40/71


Hipercapnia?Hip&1ia


3ese!uil2brio na rela$%o ventila$%o"perfus%o

@limina$%o tra!ueobr:n!uica ineficaz

De@"'"(,#:@stado no !ual o indiv2duo é incapaz de eliminar secre$#es ou obstru$#es do trato

respirat&rio, para mantê"lo livre

Carac)ers)"cas e@"'"#ras:9u2dos advent2cios 5estertores, roncos7 ?ltera$%o na fre!uência e na profundidade da respira$%o?

Ta!uipneia?Tosse produtiva insuficiente para desobstruir as vias aéreas?Cianose?3ispneia

Fa)#res re$ac"#'a#s:adiga ou energia diminu2da?>ecre$%o, obstru$%o ou infec$%o tra!ueobr:n!uica?Problemas perceptivos ou cognitivos?Trauma

Padr%o respirat&rio ineficazDe@"'"(,#:

@stado no !ual o indiv2duo apresenta um padr%o de inspira$%o eEou e1pira$%o !ue n%o produz enc/imento ou esvaziamento pulmonar ade!uado

Carac)ers)"cas e@"'"#ras:3ispneia?9espira$%o curta?

Ta!uipneia?rêmitos?

ltera$%o na gasometria arterialCianose?Tosse?ltera$%o na e1pans%o torácica?Batimento das asas do nariz?9espira$%o pela boca 5como se estivesse soprando7 ?ase e1pirat&ria prolongada?3i'metro 'ntero"posterior aumentado?so de m=sculos acess&rios?Movimentos torácicos alterados?.rtopneia

Fa)#res re$ac"#'a#s:tividade neuromuscular pre0udicada?


41/71


3or?3ano m=sculo"es!uelético?Problemas perceptivos ou cognitivos?nsiedade?

adiga ou energia diminu2da

Potencial para in0=ria

De@"'"(,#:@stado no !ual o indiv2duo apresenta o risco de in0=ria, resultante da intera$%o das

condi$#es ambientais com os recursos adaptativos e defensivos

Carac)ers)"cas e@"'"#ras:Presen$a de fatores de risco "a7 4nternos, tais como-

un$%o bio!u2mica e reguladora 5disfun$%o sensorial, disfun$%o integrativa, disfun$%odos efetores? /ip&1ia tecidual7 ?Má nutri$%o?uto"imunidade?Perfil anormal do sangue 5leucocitose ou leucopenia? altera$%o nos fatores de

coagula$%o? trombocitopenia? células em forma de foice? talassemia? /emoglobina diminu2da7 ?ator f2sico 5les%o da pele, altera$%o na mobilidade7 ?ator do desenvolvimento da idade 5fisiol&gico, psicossocial7 ?ator psicol&gico5afetividade, orienta$%o7

b7 @1ternos, tais como-ator biol&gico 5n2vel de imuniza$%o da comunidade, microorganismos7 ?

ator !u2mico 5poluentes, venenos, drogas, agentes farmacêuticos, álcool, cafe2na,nicotina, conservantes, cosméticos e tinturas7 ? Nutrientes 5vitaminas, tipos alimentares7 ?ator f2sico 5planta, estrutura, organiza$%o da comunidade, constru$%o eEou

e!uipamentos7 ?Modalidade de transporte eEou locomo$%o?Tipo de trabal/o 5agentes nosocomiais? padr%o de /orário de trabal/o? fatores cognitivos,

afetivos e psicomotores7


Potencial para sufoca$%o

De@"'"(,#:@stado no !ual o indiv2duo apresenta acentuado risco de sufoca$%o acidental 5ar

dispon2vel inade!uado para inala$%o7

Carac)ers)"cas e@"'"#ras:Presen$a de fatores de risco "a7 4nternos 5individuais7 , tais como-

9edu$%o da sensibilidade olfativa?

9edu$%o da /abilidade motora?alta de educa$%o na área de seguran$a?alta de cuidados de seguran$a?


42/71


3ificuldade emocional ou cognitiva?3oen$a ou processo de ferimentos

b7 @1ternos 5ambientais7 , tais como-Travesseiro colocado no ber$o da crian$a?

>uporte de mamadeira pendurado no ber$o da crian$a?!uecimento de ve2culos em garagem fec/ada?Crian$a brincando com saco plástico ou colocando pe!uenos ob0etos na boca ou no

nariz?9efrigerador ou freezer fora de uso sem as portas removidas?Crian$a dei1ada sozin/a em ban/eiros e piscinas?Fazamento de gás domiciliar?Hábito de fumar na cama?so de a!uecedor !ue n%o ten/a c/aminé?Faral de roupas colocado muito bai1o?Pessoa !ue come com a boca muito c/eia?

Crian$a com c/upeta pendurada no pesco$o


Potencial para envenenamento

De@"'"(,#:@stado no !ual o indiv2duo apresenta acentuado risco de e1posi$%o acidental ou ingest%o

de drogas ou produtos nocivos em doses suficientes para causar envenenamento

Carac)ers)"cas e@"'"#ras:Presen$a de fatores de risco-a7 4nternos 5individuais7 , tais como-

3iminui$%o da acuidade visual?Trabal/o em local em !ue n%o /á ade!uada prote$%o para produtos nocivos ?alta de educa$%o e de medidas de seguran$a contra as drogas?alta de cuidados ade!uados?3ificuldades cognitiva e emocional?inan$as insuficientes

b7 @1ternos 5ambientais7 , tais como-@sto!ue de medicamentos em casa?

Medicamentos guardados em armário aberto e acess2vel a crian$as ou a pessoas com problemas mentais?

Produtos nocivos colocados ou guardados ao alcance de crian$as ou de pessoas com problemas mentais?

3isponibilidade de drogas ilegais, potencialmente contaminadas por aditivos venenosos?Pintura ou reboco das paredes desprendendo"se onde este0am crian$as?Contamina$%o !u2mica de alimentos e de água?Contato, sem a devida prote$%o, com produtos !u2micos e mentais pesados?Tinta, resina, etc, em área pouco ventilada ou sem prote$%o efetiva?Presen$a de vegetais venenosos?Presen$a de poluentes atmosféricos


43/71



Potencial para trauma

De@"'"(,#:@stado no !ual o indiv2duo apresenta acentuado risco de les%o tecidual acidental 5por e1-

ferimento, !ueimadura, fratura7

Carac)ers)"cas e@"'"#ras:Presen$a de fatores de risco-

a7 4nternos 5individuais7 , tais como-ra!ueza?3iminui$%o de acuidade visual?

3ificuldade de e!uil2brio?9edu$%o da sensibilidade ao calor ou ao tato?9edu$%o pe!uena ou grande da coordena$%o muscular?9edu$%o da coordena$%o ol/oEm%oalta de educa$%o em assuntos de seguran$a ambiental?alta de cuidados de seguran$a?9ecurso insuficiente para ad!uirir e!uipamentos de seguran$a ou uma manuten$%o

eficaz?3ificuldade emocional ou cognitiva?Hist&ria de trauma anterior

b7 @1ternos 5ambientais7 , tais como-Pisos escorregadios 5por e1- mol/ado ou e1cessivamente encerados7?Tapete solto?Ban/eira sem suporte de apoio ou sem e!uipamento antiderrapante?so de escadas ou cadeiras em falso?@ntradas em locais sem ilumina$%o?@scadas com corrim%o inseguro ou ausente?ios elétricos descobertos?Ai1o ou l2!uidos derramados nos assoal/os ou escadas?Camas altas sem prote$%o ade!uada ?Crian$as brincando no alto de escadas sem port%o?

Corredores ou andares com passagem obstru2da ?anelas com prote$%o inade!uada em casas com crian$as pe!uenas?Mecanismo de c/amada no leito inade!uado ou defeituoso ?Panelas com o cabo para fora do fog%o?alta de observa$%o prévia da temperatura da água do ban/o ?og#es a gás com defeito nos acendedores, ou com vazamento de gás ?Manuseio de gasolina ou subst'ncia !u2mica sem a devida prote$%o ?!uecedores ou lareiras sem telas?Material inflamável 5plástico, tecido ou papel7 pr&1imo do fogo ?Crian$a brincando com f&sforo, vela ou com cigarro?Combust2veis ou corrosivos guardados inade!uadamente 5por e1- f&sforos, panos su0os

de &leo, detergentes7 ?Brin!uedo ou roupa de crian$a inflamáveis ?Cai1a de for$a sobrecarregada ?


44/71


Contato com ma!uinaria de movimento rápido, correias ou roldanas industriais?@scorregamento sobre tecido ou superf2cie áspera?Zrades da cama sem prote$%o para pacientes in!uietos, agitados ou com dist=rbios

neurol&gicos?

alta de prote$%o nas tomadas elétricas, fios desgastados ou dispositivos elétricos comdefeito?Contato com ácidos ou álcalis?Brincadeira com fogos de artif2cio ou p&lvora?Contato com o frio intenso?Hipere1posi$%o aos raios solares, radioterapia?so de lou$a ou copo !uebrado?acas guardadas descobertas?9ev&lver ou muni$%o guardados sem c/ave?@1posi$%o a ma!uinaria perigosa?Crian$a brincando com brin!uedo afiado?

@levada criminalidade na vizin/an$a e clientes vulneráveis?Fe2culo dirigido, sem seguran$a mec'nica?Fe2culo dirigido por motorista alcoolizado ou drogado?Fe2culo dirigido com velocidade e1cessiva?Fe2culo dirigido sem acess&rios visuais?Crian$a no banco da frente do carro?umar na cama ou pr&1imo de o1igênio?C/ave elétrica sobrecarregada?Zordura acumulada no fog%o?so de pegador fino de panela, ou panela com cabo desgastado?alta de uso, ou uso incorreto de capacete para moto!ueiro, ou crian$as carregadas em

bicicletas de adultos?@stradas ou cruzamentos sem condi$#es de seguran$a?Brincadeira ou trabal/o pr&1imos < passagem de ve2culos 5por e1- rua, travessa, lin/a de

trem7?alta de uso, ou uso incorreto de dispositivos de seguran$a no assento de ve2culo


Potencial para aspira$%o

De@"'"(,#:@stado no !ual o indiv2duo apresenta o risco de entrada de secre$#es gastrointestinais,

secre$#es orofar2ngeas, s&lidos ou l2!uidos na via tra!ueobr:n!uica

Carac)ers)"cas e@"'"#ras:Presen$a de fatores de risco, tais como-

3iminui$%o do n2vel de consciência?3epress%o dos refle1os de tosse e degluti$%o?Presen$a de tra!ueostomia ou tubo endotra!ueal?9edu$%o incompleta do esf2ncter esofageano?Tubos gastrointestinais?Tubos para alimenta$%o?dministra$%o de medicamentos?>itua$#es !ue dificultam a eleva$%o da parte superior do corpo?


45/71


umento da press%o intragástrica?umento do res2duo gástrico?3iminui$%o da motilidade gastrointestinal?@svaziamento gástrico retardado?

3egluti$%o pre0udicada?Trauma ou cirurgia facial, oral ou do pesco$o?Mand2bula imobilizada


Potencial para s2ndrome do desuso

De@"'"(,#:

@stado no !ual o indiv2duo apresenta o risco de deteriora$%o de sistemas corporais, comoresultado de uma inatividade m=sculo"es!uelética inevitável ou prescrita como medidaterapêutica

Carac)ers)"cas e@"'"#ras:Presen$a de fatores de risco, tais como-

Paralisia?4mobilidade mec'nica?4mobilidade prescrita?3or severa?ltera$%o do n2vel da concentra$%o


Prote$%o alterada

De@"'"(,#:@stado no !ual o indiv2duo tem diminui$%o da capacidade de defender"se de amea$as

internas ou e1ternas tais como doen$a ou in0=ria

Carac)ers)"cas e@"'"#ras:

Maiores-4munidade insuficiente?Cicatriza$%o pre0udicada?Coagula$%o alterada?9esposta ineficaz ao estresse?ltera$%o neuro"sensorial

Menores-Calafrios?Perspira$%o?3ispneia?Tosse?

Prurido?4n!uieta$%o?4ns:nia?


46/71


adiga?nore1ia?ra!ueza?4mobilidade?

3esorienta$%o?lceras de dec=bito

Fa)#res re$ac"#'a#s: @1tremos de idade?

Nutri$%o inade!uada?buso de álcool?Perfis sangu2neos alterados

4ntegridade tissular pre0udicada

De@"'"(,#:@stado no !ual o indiv2duo apresenta les%o em mucosas, c&rneas, tecido cut'neo ousubcut'neo

Carac)ers)"cas e@"'"#ras:Tecido lesado ou destru2do 5c&rnea, mucosas, pele ou subcut'neo7

Fa)#res re$ac"#'a#s:Circula$%o alterada?3éficit ou e1cesso nutricional?3éficit ou e1cesso de l2!uidos?

3éficit de con/ecimento?Mobilidade f2sica pre0udicada?4rritantes !u2micos 5 incluindo"se medicamentos, e1cre$#es e secre$#es corporais7 ?ator térmico 5temperaturas e1tremas7 ?ator mec'nico 5press%o, corte, fric$%o7 ?9adia$%o 5incluindo"se terapêutica de radia$%o7

4ntegridade da pele pre0udicada

De@"'"(,#:@stado no !ual o indiv2duo apresenta altera$%o na integridade da pele

Carac)ers)"cas e@"'"#ras:>olu$%o de continuidade da pele3estrui$%o das camadas da pele?4nvas%o de estruturas do corpo

Fa)#res re$ac"#'a#s:@1ternos 5ambientais7 , tais como-

Hipertermia ou /ipotermia?>ubst'ncia !u2mica?atores mec'nicos 5conten$%o e adesivo !ue pu1a os pêlos7 p?

9adia$%o?4mobilidade f2sica?midade


47/71


4nternos 5somático7 , tais como-Medicamentos de uso interno !ue podem causar rea$#es adversas na pele 5por e1-

urticária7 ?ltera$%o no estado nutricional 5obesidade e emagrecimento7 ?

ltera$%o no estado metab&lico?ltera$%o circulat&ria?>ensibilidade alterada?Pigmenta$%o alterada?Proeminência &ssea?atores de desenvolvimento?3éficit imunol&gico?ltera$%o no turgor e na elasticidade da pele

Potencial para integridade da pele pre0udicada

De@"'"(,#:@stado no !ual o indiv2duo apresenta o risco de sofrer uma solu$%o de continuidade na pele

Carac)ers)"cas e@"'"#ras:Presen$a de fatores de risco-a7 @1ternos 5ambientais7 , tais como-

Hipotermia ou /ipertermia?>ubst'ncias !u2micas?atores mec'nicos 5for$a de cisal/amento, press%o, restri$%o7 ?9adia$%o?

4mobilidade f2sica?@1cre$#es ou secre$#es?midade

b7 4nternos 5somáticos7 , tais como-Medicamentos de uso interno !ue podem causar rea$#es adversas na pele 5por e1-

urticária7 ?ltera$%o no estado nutricional 5obesidade e emagrecimento7 ?ltera$%o no estado metab&lico?ltera$%o circulat&ria?>ensibilidade alterada?Pigmenta$%o alterada?

Proeminência &ssea?atores de desenvolvimento?ltera$%o no turgor e na elasticidade da peleator psicogênico?ator imunol&gico


Fide presen$a de fatores de risco


48/71


9/9 PADR4O DE RESPOSTA 2MANA : COM2NICAR

G+( Comunica$%o verbal pre0udicada

De@"'"(,#:@stado no !ual o indiv2duo e1perimenta impedimento, diminui$%o ou ausência na /abilidade

de receber, processar, transmitir e usar um sistema de s2mbolos

Carac)ers)"cas e@"'"#ras:3ificuldade de acompan/arEmanter um padr%o usual de comunica$%o?.bstina$%o em n%o falar?3esorienta$%o autoEalops2!uica?3ificuldade de verbalizar ou falar e1pressa por afonia, disfonia, dist=rbio de ritmo, dislalia

ou disartria?3ificuldades de e1pressar pensamento caracterizadas por afasia, disfasia, apra1ia ou

dislalia?3éficit auditivo parcial ou total?3éficit visual parcial ou total?@1press%o facialEcorporal de tens%o?ácies ine1pressivas?nsiedadeEdepress%o

Fa)#res re$ac"#'a#s:3iferen$as culturais?3iferen$as relacionadas ao desenvolvimento e idade?

Barreira psicol&gica?$%o medicamentosa?Barreiras ambientais?usência de pessoas significativas?Percep$%o alterada?3éficit de informa$%o?@stresse?ltera$%o na auto"estima e no autoconceito?Condi$#es f2sicas-"barreiras f2sicas 5tra!ueostomia7?"altera$#es anat:micas 5aparel/o auditivo, visual, fonador7 ?

"altera$%o do sistema nervoso central"altera$#es neuromusculares?"enfra!uecimento m=sculo"es!uelético

909 PADR4O DE RESPOSTA 2MANA: RELACIONAR

4ntera$%o social pre0udicada

De@"'"(,#:@stado no !ual o indiv2duo participa de relacionamento social em !uantidade insuficiente ou

e1cessiva, ou em !ualidade ineficaz



49/71


3esconforto verbalizado ou observado em situa$#es sociais?4nabilidade verbalizada ou observada para receber ou comunicar uma sensa$%o gratificante

de pertencer, cuidar, interessar"se, ou compartil/ar com os outros?so observado de comportamentos de intera$%o social fracassados?

3isfun$%o interativa com seu grupo etário, fam2lia eEou outrosMenor-9elato familiar de mudan$as no estilo ou padr%o de intera$%o

Fa)#res re$ac"#'a#s:3éficit de con/ecimento ou /abilidade para aumentar a intera$%o?Barreiras de comunica$%o?3ist=rbio de autoconceito?usência de pessoas significativas ou grupos significativos dispon2veis?Aimita$%o de mobilidade motora?Terapêutica de isolamento?

3esigualdade s&cio"econ:mico"culturalBarreiras ambientais?ltera$%o do processo do pensamento

4solamento social

De@"'"(,#:@stado no !ual o indiv2duo e1perimenta solid%o, percebida como uma imposi$%o dos outros

e como um estado negativo e amea$ador

Carac)ers)"cas e@"'"#ras:

.b0etivas-usência do suporte significativo de outros 5familiares, amigos e colegas7 ?feto triste e embotado?4nteresses ou atividades inapropriadas ou imaturas para a idade ou estágio de

desenvolvimento?>em comunica$%o, isolado, sem contato ol/o"a"ol/o?Preocupa$%o com os pr&prios pensamentos, atos repetitivos sem significado?Hostilidade pro0etada na voz e no comportamento?Procura viver sozin/o ou em uma subcultura?@vidência de deficiência f2sica ou mental, ou estado de bem"estar alterado?Comportamento n%o aceito pelo grupo cultural dominante

>ub0etivas->entimentos e1pressos de solid%o imposta por outros?>entimentos e1pressos de re0ei$%o?@1periência de sentimento de ser diferente dos outros?@1periência de inade!ua$%o, por ausência de prop&sitos significativos na vida?>entimentos e1pressos de inabilidade para apresentar"se em p=blico?Falores e1pressos aceitáveis para o grupo de subcultura, mas inaceitáveis para o grupo

cultural dominante?4nteresses e1pressos inapropriados para a idade ou estágio de desenvolvimento

Fa)#res re$ac"#'a#s:atores contribuindo para a ausência de relacionamento pessoal satisfat&rio, tais como-"3emora em atingir etapas do desenvolvimento?"4nteresses imaturos?


50/71


"ltera$#es na aparência f2sica?"ltera$%o no estado mental?"ltera$%o no bem"estar?"9ecursos pessoais inade!uados?

"4nabilidade para enga0ar"se em relacionamento pessoal satisfat&rio

3esempen/o de papel alterado

De@"'"(,#:@stado no !ual o indiv2duo evidência dist=rbio na maneira de perceber o desempen/o de seu

papel

Carac)ers)"cas e@"'"#ras:Mudan$as na percep$%o do pr&prio papel?

Nega$%o do papel?

Mudan$as na percep$%o do papel de outros?Conflito de papeis?Mudan$a na capacidade f2sica para reassumir o papel?alta de assimila$%o ou con/ecimento do papel?Mudan$a no padr%o usual de responsabilidade

Fa)#res re$ac"#'a#s:3ificuldades cognitivo"perceptivas?9etardo mental?Crises de desenvolvimento?Carência de modelo de papel?

mbig[idade do modelo de papel?>uporte inade!uado

Paternidade ou maternidade alterada

De@"'"(,#:@stado no !ual o pai ou a m%e e1perimenta uma inabilidade para criar um ambiente !ue

promova um &timo crescimento e um &timo desenvolvimento de outro ser /umano

Carac)ers)"cas e@"'"#ras:bandono?

uga?4nabilidade para controlar crian$as s& com palavras?4ncidência de trauma f2sico e psicol&gico?usência de v2nculo afetivo?@stimula$%o visual, tátil e auditiva inapropriada?4dentifica$%o negativa de caracter2stica da crian$a?Constante verbaliza$%o de desapontamento com o se1o ou caracter2sticas f2sicas da crian$a?Ferbaliza$%o de ressentimento com a crian$a?Ferbaliza$%o de inade!ua$%o no papel?alta de aten$%o


51/71


4nsatisfa$%o verbalizada com as fun$#es do corpo da crian$a? Negligência nos cuidados de sa=de pessoais ou da crian$a?Comportamentos de cuidados pessoal inapropriados 5/igiene, sono, repouso e alimenta$%o7 ?Práticas de disciplinas

assistÊncia de enfermagem.pdf

Documents