MINISTRIO DA SADE Jos Serra SECRETARIA DE ASSISTNCIA SADE Renilson Rehem de Souza INSTITUTO NACIONAL DE CNCER Jacob Kligerman ASSOCIAO BRASILEIRA DE INSTITUIES FILANTRPICAS DE COMBATE AO CNCER Marcos Moraes PROGRAMA DE QUALIDADE EM RADIOTERAPIA Carlos Eduardo de Almeida PROJETO GRFICO Wilson Domingues de Souza COORDENAO, EDITORAO, IMPRESSO E DISTRIBUIO Instituto Nacional de Cncer - INCA Programa de Qualidade em Radioterapia - PQRT Rua do Rezende 128, 3 andar - Centro CEP: 20231-092 Tel.:(0XX21) 3970-7800 R: 7829 Coordenao de Ensino e Divulgao Cientfica Seo de Produo de Material Educativo Rua do Rezende 128 - Centro CEP 20231-092 .: Tel.: (0XX21) 3970-7800 R.: 7819Ficha Catalogrfica B823t Brasil. Ministrio da Sade. Instituto Nacional de Cncer. TEC DOC - 1151: aspectos fsicos da garantia da qualidade em radioterapia. Rio de Janeiro: INCA, 2000. 158p.. il. (Programa de Qualidade em Radioterapia) Bibliografia ISBN 85-7318-055-2 1.RADIOTERAPIA. 2.DOSIMETRIA. 3.CONTROLE DA QUALIDADE. 4. PROTOCOLOS CLNICOS. I.Ttulo. II.Srie. CDD615.842

Este documento foi traduzido para o portugus a partir da verso No 9 em espanhol do IAEA - 1151 Aspectos Fsicos de La Garantia de la Calidad en Radioterapia: Protocolo de Control de Calidad, adotado pelo Programa de Qualidade em Radioterapia- PQRT: TIRAGEM 200 exemplares 2001, Ministrio da Sade permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.

Programa de Qualidade em Radioterapia

TEC DOC - 1151Aspectos fsicos da garantia da qualidade em radioterapia Protocolo de controle de qualidade

Apoio: Colgio Brasileiro de Radiologia - CBR European Society for Therapeutic Radiology and Oncology - ESTRO International Atomic Energy Agency - IAEA Laboratrio de Cincias Radiolgicas - LCR/UERJ Co-patrocinio: Associao Brasileira de Instituies Filantrpicas de Combate ao Cncer

Programa de Qualidade em RadioterapiaCOMISSO EXECUTIVAAristides Maltez Filho Mdico Hospital Aristides Maltez - BA Associao Brasileira de Instituies Filantrpicas de Combate ao Cncer Carlos Eduardo de Almeida Fsico - Coordenador Instituto Nacional de Cncer Universidade do Estado do Rio de Janeiro Heloisa A. Carvalho Mdica Hospital das Clnicas - USP Colgio Brasileiro de Radiologia Luiz Henrique J. Pinto Mdico Instituto Nacional de Cncer Miguel A. Gonalves Mdico Fundao Pio XII - SP Colgio Brasileiro de Radiologia Paulo Eduardo P S. Novaes Mdico . Hospital A. C. Camargo - SP Colgio Brasileiro de Radiologia

COMISSO CIENTFICAAdelino Jos Pereira - Fsico Hospital A. C. Camargo - SP Carlos Manoel M. de Arajo - Mdico Instituto Nacional de Cncer Eugenio Del Vigna Filho - Fsico Santa Casa de Belo Horizonte - MG Ivaldo Ferreira - Fsico Estro - European Society of Therapeutic Radiology and Oncology - Frana Joo Luis Fernandes da Silva - Mdico Hospital Srio Libans - SP Jos Carlos da Cruz - Fsico Hospital Albert Einstein - SP Marcos Davi L. de Mello - Mdico Santa Casa de Macei Miguel A. Mizziara Filho - Mdico Instituto Arnaldo Viera de Carvalho - SP Miguel F. Guizzardi - Mdico Instituto Nacional de Cncer Srgio Lannes Vieira - Mdico Hospital So Vicente de Paulo - RJ

APRESENTAO

O TEC-DOC 1151 - Aspectos fsicos da garantia da qualidade em radioterapia - Protocolo de controle de qualidade uma traduo para o portugus de um dos produtos do Projeto Arcal, da Agncia Nacional de Energia Atmica (IAEA). Trata-se de um protocolo para controle da qualidade dos equipamentos usados em radioterapia, visando uma padronizao dos parmetros bsicos dos tratamentos radioterpicos, tanto para teleterapia quanto para braquiterapia. Esta facilidade oferecida pela Agncia Nacional de Energia Atmica (IAEA) foi gentilmente traduzida por profissionais brasileiros, que compreenderam sua importncia no contexto nacional.

Dr. Marcos Moraes Presidente, ABIFCC

Dr. Jacob Kligerman Diretor, INCA

CONTEDOPrefcio. ------------------------------------------------------------------------- 11 1.Introduo -------------------------------------------------------------------1.1. Requisitos mnimos em radioterapia -----------------------------------1.2. Elementos de um Programa da Garantia da Qualidade ------------1.3. Erros e incertezas em radioterapia ------------------------------------1.4. Tolerncias e nveis de ao --------------------------------------------2.Garantia da Qualidade dos Equipamentos de Teleterapia ------------2.1. Generalidades ------------------------------------------------------------2.2. Freqncia dos testes ----------------------------------------------------2.3. Unidades de 60Co15 -----------------------------------------------------2.4. Aceleradores lineares ----------------------------------------------------2.5. Tcnicas especiais em teleterapia 15 ----------------------------------2.6. Simuladores de tratamento ---------------------------------------------2.7. Equipamentos de raios-X de baixa e mdia energia -----------------13 14 16 17 18 20 20 20 21 21 22 22 22

3. Garantia da Qualidade no planejamento e Administrao do Tratamento em Teleterapia ------------------------------------------------------------------ 23 3.1. Sistemas computadorizados de planejamento ------------------------ 23 3.2. Processo de planejamento do tratamento ----------------------------- 23 4. Garantia da Qualidade de Equipamentos e Fontes de Braquiterapia das fontes ---------------------------------------------------------------------------- 25 4.1. Descrio das fontes ------------------------------------------------------ 25 4.2. Calibrao das fontes ---------------------------------------------------- 25 4.3. Aplicadores de braquiterapia ------------------------------------------- 25 4.4. Inventrio das fontes ----------------------------------------------------- 25 4.5. Equipamentos de carregamento remoto automtico ----------------- 26 5.Garantia da Qualidade no Planejamento e Administrao do Tratamento em Braquiterapia --------------------------------------------------------------- 27 5.1. Sistemas computadorizados de planejamento ------------------------ 28 5.2. Localizao das fontes --------------------------------------------------- 29 5.3. Administrao do tratamento ------------------------------------------- 29 6. Garantia da Qualidade dos Instrumentos de Medida ------------------ 30 6.1. Equipamentos de medida para feixes de ftons e eltrons ---------- 30 6.2.Calibradores de fontes de braquiterapia ------------------------------- 30 7. Auditorias da Qualidade --------------------------------------------------- 32 7.1.Tipos de auditorias da qualidade ---------------------------------------- 32 Tabela Tabela Tabela Tabela Tabela Tabela Tabela I -------------------------------------------------------------------------II ------------------------------------------------------------------------III ------------------------------------------------------------------------IV ------------------------------------------------------------------------V ------------------------------------------------------------------------VI ------------------------------------------------------------------------VII -----------------------------------------------------------------------35 37 39 40 41 42 43

Tabela Tabela Tabela Tabela Tabela Tabela Tabela

VIII ----------------------------------------------------------------------IX ------------------------------------------------------------------------X ------------------------------------------------------------------------XI ------------------------------------------------------------------------XII -----------------------------------------------------------------------XIII ----------------------------------------------------------------------XIV -----------------------------------------------------------------------

44 44 45 46 47 48 49

Apndice A: O pessoal em radioterapia ------------------------------------- 50 A.1. O radioterapeuta --------------------------------------------------------- 50 A.2. O fsico mdico ----------------------------------------------------------- 50 A.3. O tcnico em radioterapia ---------------------------------------------- 52 A.4. O dosimetrista ------------------------------------------------------------ 53 Apndice B: Equipamento Mnimo necessrio para a realizao dos testes de GQ em radioterapia ------------------------------------------------------- 54 B.1. Equipamento mnimo recomendado para a implementao de um programa de Controle da Qualidade em radioterapia com feixes externos ------------------------------------------------------------------------- 54 B.2. Equipamento mnimo recomendado para a implementao de um programa de Controle da Qualidade em braquiterapia ------------- 55 Apndice C: Procedimentos para a realizao do Controle da Qualidade das unidades de60Co ----------------------------------------------------------- 56 C.1. Testes dos sistemas de segurana --------------------------------------- 56 C.2. Testes mecnicos ---------------------------------------------------------- 57 C.3. Testes dosimtricos ------------------------------------------------------- 63 C.4. Formulrio para calcular a dose absorvida na gua nas condies de referncia usando feixes de ftons de 60Co. (Adaptado de (35) e (36))---------------------------------------------------------------------------- 67 C.5. Formulrio para o controle DIRIO da unidade de60Co ------------ 69 C.6. Formulrio para o controle MENSAL da unidade de 60Co ----------- 70 C.7. Formulrio para o controle ANUAL da unidade de 60Co ----------- 72 Apndice D: Procedimentos para a realizao do Controle da Qualidade dos aceleradores lineares ----------------------------------------------------- 74 D.1. Testes dos sistemas de segurana --------------------------------------- 74 D.2. Testes mecnicos ---------------------------------------------------------- 75 D.3. Testes dosimtricos -------------------------------------------------------- 76 D.4. Formulrio para o controle DIRIO do acelerador linear --------- 79 D.5. Formulrio para o controle MENSAL do acelerador linear ---------- 80 D.6. Formulrio para o controle ANUAL do acelerador linear --------- 83 Apndice E: Procedimentos para a realizao do Controle da Qualidade dos simuladores de tratamentos segurana --------------------------------- 85 E.1. Testes dos sistemas de segurana --------------------------------------- 85 E.2. Testes mecnicos ---------------------------------------------------------- 85 E.3. Testes radiogrficos ------------------------------------------------------- 87 E.4. Formulrio para o controle DIRIO do simulador -------------------- 89 E.5. Formulrio para o controle MENSAL do simulador ------------------- 90 E.6. Formulrio para o controle ANUAL do simulador ------------------ 92

Apndice F : Procedimentos para a realizao do Controle da Qualidade dos equipamentos de roentgenterapia -------------------------------------- 93 F.1. Inspeo fsica da instalao --------------------------------------------- 93 F.2. Segurana eltrica -------------------------------------------------------- 94 F.3. Segurana radiolgica ---------------------------------------------------- 95 F.4. Comprovao do campo de radiao ---------------------------------- 96 F.5. Exatido do circuito controlador do tempo de exposio (temporizador) ------------------------------------------------------------------ 98 F.6. Constncia da qualidade do feixe --------------------------------------- 98 F.7. Constncia da dose de referncia -------------------------------------- 100 F Formulrio para o controle mensal da constncia do ndice de qualidade .8. e a taxa de dose de referncia para feixes de ftons de baixa energia (10100kV) -------------------------------------------------------------------------- 104 F.9. Formulrio para o controle DIRIO do equipamento de Rx-terapia ---------------------------------------------------------------------- 105 F.10. Formulrio para o controle MENSAL do equipamento de Rx-terapia ---------------------------------------------------------------------- 106 F.11. Formulrio para o controle ANUAL do equipamento de Rx-terapia ---------------------------------------------------------------------- 107 Apndice G: Procedimentos para a realizao do Controle da Qualidade do planejamento do tratamento em teleterapia (aspectos fsicos) ------ 109 G.1. Sistemas computadorizados de planejamento de tratamento ----- 109 G.2. Processo de planejamento do tratamento ---------------------------- 116 Apndice H: Procedimentos para a realizao do Controle da Qualidade em braquiterapia ------------------------------------------------------------------ 122 H.1. Descrio das fontes ---------------------------------------------------- 122 H.2. Calibrao das fontes --------------------------------------------------- 123 H.3. Rastreabilidade da calibrao ----------------------------------------- 130 H.4. Recomendaes ---------------------------------------------------------- 131 H.5. Inventrio de fontes ----------------------------------------------------- 132 H.6. Controle da estanqueidade das fontes. Monitoramento radiolgico --------------------------------------------------------------------- 133 H.7. Controle da qualidade dos aplicadores ------------------------------ 133 H.8. Dosimetria clnica ------------------------------------------------------- 134 H.9. Formulrio para a verificao da intensidade de fontes de braquiterapia com cmara de ionizao tipo poo ---------------------------------------- 136 H.10. Formulrio para o controle DIRIO do equipamento de carregamento remoto automtico ------------------------------------------------------------ 137 H.11. Formulrio para o controle TRIMESTRAL do equipamento de carregamento remoto automtico ------------------------------------------ 138 H.12. Formulrio para o controle ANUAL do equipamento de carregamento remoto automtico ------------------------------------------------------------ 139 H.13. Formulrio para o controle da qualidade do tratamento de braquiterapia ------------------------------------------------------------------ 140 Apndice I: Procedimentos para a realizao do Controle da Qualidade dos equipamentos de medida ---------------------------------------------------- 142 I.1. Dosmetros de feixes de ftons e eltrons. Referncia local e instrumento de campo ----------------------------------------------------------------------- 142 I.2. Calibradores de fontes de braquiterapia ------------------------------ 145

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Apndice J: Esquema geral de uma visita de Auditoria ------------------- 148 Os passos de uma auditoria ------------------------------------------------- 148 J.1. Preparao prvia visita ----------------------------------------------- 148 J.2. Visita instituio -------------------------------------------------------- 149 J.3. Preparao do relatrio final ------------------------------------------- 150 J.4. A resposta da instituio ------------------------------------------------ 150 J.5. O arquivo dos dados ----------------------------------------------------- 151 Apndice K: Glossrio -------------------------------------------------------- 152 Referncias --------------------------------------------------------------------- 153 Colaboradores e redatores do documento original ----------------------- 159

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PREFCIODurante os ltimos anos tem sido evidente a necessidade de empregar aes sistemticas para garantir a qualidade dos tratamentos de radioterapia, e esta necessidade tem como justificativa proporcionar aos pacientes o melhor tratamento possvel. A Organizao Mundial da Sade (OMS) definiu Garantia da Qualidade 1 em Radioterapia como todas as aes que garantem a consistncia entre a prescrio clnica e sua administrao ao paciente, em relao dose no volume-alvo, dose mnima no tecido sadio, exposio mnima de pessoal, e s verificaes no paciente para a determinao do resultado do tratamento (1). A OMS justifica a necessidade de garantia da qualidade com base nos seguintes argumentos: A garantia da qualidade minimiza os erros no planejamento de tratamento e administrao da dose ao paciente, e portanto melhora os resultados da radioterapia, aumentando a taxa de remisses e diminui a taxa de complicaes e recidivas. A garantia da qualidade permite a intercomparao de resultados entre centros distintos de radioterapia, tanto em nvel nacional como internacional, garantindo uma dosimetria e administrao do tratamento mais uniforme e exata. As caractersticas avanadas dos equipamentos modernos de radioterapia no podem ser aproveitadas completamente a menos que se alcance um elevado nvel de exatido e consistncia. Dos argumentos da OMS h um aspecto cuja importncia aumentou recentemente:11

Um programa de garantia da qualidade o mtodo mais sensvel e eficaz de reduzir acidentes em radioterapia. Existem numerosas publicaes que com maior ou menor profundidade discutem diferentes aspectos da garantia da qualidade em radioterapia, e uma das pioneiras foi a publicao da OMS citada acima. A esta seguiram muitas outras recomendaes publicadas por diferentes organizaes e sociedades nacionais, entre as quais se destaca o chamado Blue Book da ISCRO (2) na Amrica do Norte. Mais recentemente a Associao Americana de Fsicos em Medicina (AAPM) organizou um grupo composto por fsicos mdicos e radioterapeutas para desenvolver um Programa Geral de Garantia da Qualidade em Radioterapia que atualizar e agrupar as recomendaes mais importantes das diversas publicaes. Este programa geral foi publicado como o informe AAPM TG-40 (3) e constitui a contribuio mais importante na rea de garantia da qualidade em radioterapia nos ltimos anos. O TG-40 se ocupa principalmente dos aspectos fsicos da garantia da qualidade em radioterapia e apenas discute tpicos que so essencialmente mdicos de maneira superficial (por exemplo, a deciso de tratamento, prescrio de dose, delineamento de volumes-alvo e rgos crticos, etc.), mas dedica ateno especial aos temas que tratam conjuntamente aspectos fsicos e mdicos.

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A Organizao Internacional de Padronizao definiu Garantia da Qualidade como Todas as aes planejadas e sistemticas necessrias para garantir de forma inequvoca que uma estrutura, sistema ou componente se comporte satisfatoriamente (ISO 62151980).

Todas as publicaes mencionadas acima esto escritas em ingls e incluem recomendaes que se baseiam na disponibilidade de equipamentos e pessoal mais freqente nos pases em que foram originadas. O propsito deste documento a elaborao de um programa ou protocolo de garantia da qualidade em radioterapia para uso na Amrica Latina, com nfase nos aspectos fsicos e tcnicos mas sem ignorar temas nos quais intervm conjuntamente aspectos fsicos e mdicos. A tarefa surge como parte do projeto de cooperao tcnica regional ARCAL XXX patrocinado pela Agncia Internacional de Energia Atmica (AIEA). O programa apresentado aqui se baseia nas recomendaes dadas pelo AAPM TG-40, que em alguns casos foi atualizado seguindo publicaes mais recentes tais como o AAPM TG-45 (10) e AAPM TG-56 (4). Este documento apresenta recomendaes para implantar um Programa de Garantia da Qualidade (GQ) incluindo detalhes sobre o tipo de testes e medidas necessrias para o Controle da Qualidade 2 (CQ). Em particular, h recomendaes especficas para cada tipo de unidade de tratamento (acelerador linear, unidade de 60Co, unidade de ortovoltagem, simulador, equipamento de braquiterapia, etc.), sobre os procedimentos de medida ou tcnicas a seguir, especificao quanto freqncia dos controles, aos nveis de tolerncia e sugestes sobre as formas de documentar estas informaes. Tambm prope critrios para fazer do programa uma atividade dinmica, alertando quando os resultados indicarem uma variao inaceitvel, conduzindo adoo de correes rpidas a fim de garantir que o tratamento de pacientes se realize de acordo com seu planejamento.12

preciso mencionar que os nveis de tolerncia esto orientados para assegurar uma elevada qualidade nos tratamentos de radioterapia. Em alguns casos, sobretudo quando se trata de unidades de tratamento antigas, certos nveis podem no ser alcanveis. Os responsveis pelo programa de GQ da instituio devem ento adequar esses nveis de tolerncia s suas prprias condies; e no entanto, aes deste tipo no devem acontecer a menos que se tenha analisado de maneira exaustiva o possvel impacto desta deciso na qualidade dos tratamentos. Em caso de desvios excessivos dos nveis sugeridos neste documento, recomenda-se restringir a utilizao do equipamento queles tipos de tratamentos onde a influncia destes desvios seja mnima.

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Controle da Qualidade (quality control) em radioterapia so as aes empregadas para recuperar, manter e/ou melhorar a qualidade dos tratamentos (1).

1. INTRODUOO tratamento de um tumor mediante radiao ionizante um processo contnuo com etapas bem diferenciadas. Estas incluem o diagnstico e a localizao do tumor, a deciso sobre a estratgia de tratamento, o planejamento e o clculo de dose absorvida, a administrao do tratamento, a verificao da dose absorvida e a avaliao de resultados a curto e a longo prazo. No tratamento dos pacientes o radioterapeuta prescreve um regime de tratamento para a cura ou paliao da enfermidade, tentando minimizar as complicaes originadas pela irradiao de tecidos normais. A qualidade de um tratamento de radioterapia est intimamente ligada a fatores que podem ser classificados como clnicos, tais como o diagnstico, a localizao do tumor, a estratgia de tratamento escolhida e a contnua reavaliao do tratamento; dosimtricos ou fsicos, tais como a incerteza no clculo da dose, sua otimizao e sua verificao, a idoneidade dos equipamentos para proporcionar um feixe de radiao consistente com o planejamento do tratamento; por fim, outros que esto relacionados aplicao prtica do tratamento de radioterapia e com o manuseio do paciente. claro, portanto, que se se desejar analisar a qualidade da radioterapia, deve-se entender que os trs aspectos, mdico, fsico ou dosimtrico e o de aplicao prtica, devem ser levados em conta de maneira combinada. Isto significa que numerosas aes dos radioterapeutas, dos fsicos mdicos e dos tcnicos em radioterapia 3 devem realizar-se de forma conjunta e que o nvel de conhecimento de cada um afetar significativamente a qualidade do tratamento.

O presente documento proporciona fundamentalmente recomendaes para os aspectos fsicos da Garantia da Qualidade (GQ) nos tratamentos de radioterapia, e estas sero normalmente aplicadas por profissionais em Fsica Mdica. Esto includos alguns aspectos clnicos, mas so tratados aqui apenas de maneira superficial e com a inteno de esclarecer certas pautas e atuaes. importante ressaltar que existem questes muito importantes de GQ em radioterapia, no includas neste documento, que devem ser tratadas especificamente por radioterapeutas, e muitas outras que devem ser tratadas de forma conjunta por radioterapeutas, fsicos mdicos e tcnicos em radioterapia. recomendvel que, como complemento a estas instrues, sejam preparados outros guias para tratar com detalhes os aspectos clnicos da GQ dos tratamentos. Para falar de GQ em radioterapia preciso descrever primeiro o que se entende por qualidade em radioterapia e qual a qualidade que se deve esperar de um tratamento deste tipo em qualquer instituio, para que o mesmo seja considerado aceitvel. Assim, necessrio detalhar como, uma vez estabelecido um nvel de qualidade em uma instituio, este nvel pode manter-se constante no tempo, ou melhor, como pode melhorar com base na experincia adquirida. Na Amrica do Norte, o Conselho Inter-Sociedades de Oncologia Radiolgica escreveu que Cada paciente de cncer tem direito a receber o melhor tratamento possvel para alcanar a cura, o controle a longo prazo ou a paliao: esta a meta mais3

Em alguns pases se usa a denominao tecnlogo, radiotcnico, tcnico radiofsico, etc.

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importante da gesto do paciente com cncer (5). A qualidade em radioterapia pode ser definida como o conjunto de aes distintas ou caractersticas do processo da radioterapia que repercutem em sua capacidade para satisfazer as necessidades declaradas ou implcitas do cuidado ao paciente. O principal objetivo da proteo do paciente em radioterapia, tal como o define as Normas Bsicas Internacionais de Segurana, (6), consiste em velar para que a exposio do tecido normal durante as sesses de radioterapia se reduza ao menor valor que se possa razoavelmente alcanar e seja compatvel com a administrao da dose requerida pelo volume alvo de planejamento, o qual parte do objetivo do tratamento. As medidas tomadas para assegurar a qualidade de um tratamento de radioterapia proporcionam de forma implcita proteo para o paciente e reduzem a possibilidade de exposies acidentais. Portanto, a proteo radiolgica do paciente est integrada garantia da qualidade do tratamento de radioterapia. Neste sentido o papel dos rgos reguladores consiste em zelar para que em cada instituio que possua estes servios seja implementado um programa integral de garantia da qualidade, enquanto o papel da instituio ser elaborar e executar o referido programa. 1.1. Requisitos Mnimos em Radioterapia Existe um conjunto de requisitos mnimos que toda instituio oncolgica deve satisfazer para alcanar um nvel aceitvel de qualidade. Cada instituio deve tomar suas prprias decises em termos de pessoal, equipamento, procedimentos e poltica; no entanto h alguns requisitos bsicos abaixo dos quais nenhuma instituio14

deveria ser considerada aceitvel. Estes requisitos mnimos devem considerar a disponibilidade de instalaes e equipamentos adequados, incluindo unidades de tratamento e produo de imagens, de equipamentos medidores de radiao, de sistemas de planejamento de tratamento, e nvel de qualificao profissional de suas equipes. O desenho e a construo de um centro de radioterapia deve basear-se no cumprimento de regulamentos nacionais ou internacionais para as licenas de operao das instalaes. Os detalhes de desenho e construo devem preferencialmente ser supervisionados por um fsico mdico qualificado, familiarizado com as tcnicas de tratamento que se utiliza no centro. Em linhas gerais segue restante dos requisitos mnimos: 1.1.1. Pessoal Toda instituio oncolgica, independente de seu tamanho, deve contar com os servios de profissionais nos campos de Radioterapia Oncolgica, Fsica Mdica e Tcnicas de Radioterapia. As responsabilidades, qualificaes e preparao acadmica e clnica dos distintos profissionais esto detalhadas no Apndice A. necessrio que exista um processo de atualizao contnua para todos os profissionais. O nmero de profissionais em cada especialidade e o nmero de horas de trabalho por semana deve estar relacionado com o nmero de pacientes tratados e as unidades de tratamento disponveis, incluindo a unidade de simulao ou de produo de imagens, e o grau de sofisticao das condutas dos tratamentos. Em diversas publicaes existem sugestes de critrios aproximados para estabelecer o o

nmero de profissionais necessrios em radioterapia, mas ultimamente o critrio adotado que todo a equipe possa cumprir suas obrigaes sem afetar negativamente os resultados do tratamento do paciente. preciso ressaltar a grande importncia da comunicao entre os diferentes profissionais. Todo a equipe deve ser treinado adequadamente ao iniciar uma nova tcnica ou conduta de tratamento. Os profissionais tambm devem ser informados sobre variaes significativas nas caractersticas dosimtricas dos equipamentos como resultado de reparaes ou alteraes, variaes de protocolos de calibrao ou correes resultantes da deteco de um erro em qualquer procedimento. As variaes nas rotinas de procedimento devem ser realizadas apenas aps a anlise de todas as conseqncias desta variao, e todas as pessoas envolvidas terem sido informadas. As instrues e as comunicaes de informaes devem ser feitas por escrito, especificandose as decises tomadas, as pessoas responsveis por implementar as aes relacionadas com a variao e os detalhes das aes a tomar. 1.1.2. Equipamento Os equipamentos utilizados em radioterapia alcanaram, na atualidade, nveis de desenvolvimento bem sofisticados, mas nem todos os avanos esto ao alcance da maioria das instituies na Amrica Latina. No entanto, h um conjunto de elementos que so necessrios, absolutamente, em qualquer instituio:

feixe (filtros, blocos, etc.). d) Sistemas de posicionamento, alinhamento, imobilizao e proteo do paciente. e)Equipamentos de dosimetria absoluta (por ex., cmaras de ionizao e eletrmetro) e relativa (filmes radiogrficos, densitmetro, etc.) para a realizao de Controle da Qualidade. As unidades de tratamento devem ser adequadas aos tipos de tratamento oferecidos pela instituio, e dispor de um programa eficiente de manuteno e reparo. Antes de entrar em uso, elas devem ter passado por testes de aceite e pelas medidas dosimtricas necessrias para sua utilizao clnica, processo que denominamos aqui comissionamento. importante ressaltar que o conceito de comissionamento corresponde ao ingls commissioning, sendo um processo posterior ao de aceite de uma mquina de terapia. Na fase de aceitao so realizadas medidas para garantir que as caractersticas da mquina apresentadas pelo fabricante se confirmam de fato, sendo verificados somente alguns poucos parmetros. O comissionamento um processo exaustivo, onde se obtm os dados dosimtricos para todas as configuraes possveis de tratamento na instalao, sua introduo no sistema manual ou computadorizado de planejamento de tratamento, a preparao de procedimentos operacionais e o treinamento do pessoal na operao do novo equipamento e no uso dos dados.4

c) Acessrios modificadores do

simulao4. b) Sistema de planejamento de tratamento, com aceite e comissionamento.

a) Sistemas de localizao e

Se no se dispe de um simulador, deve-se ter pelo menos fcil acesso a um equipamento de radiodiagnstico onde se possa produzir imagens radiolgicas com marcadores opacos para a visualizao de zonas anatmicas ou pontos de interesse.

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Estas medidas de comissionamento constituem o conjunto de valores de referncia com os quais sero comparados os controles peridicos da qualidade de cada equipamento de radioterapia. 1.1.3. Programa de Garantia da Qualidade Cada instituio deve ter meios para garantir que a qualidade do servio de radioterapia que oferece se mantm dentro dos limites admitidos internacionalmente, e que dispe dos mecanismos necessrios para corrigir desvios que possam ir em detrimento do paciente. Devem existir tambm mecanismos adequados de retroalimentao, para que a experincia adquirida possa ser utilizada tanto para corrigir deficincias como para melhorar diversos aspectos do processo. Estes procedimentos constituem a base de um programa de garantia da qualidade em radioterapia. A responsabilidade do desenvolvimento de um Programa de Garantia da Qualidade em radioterapia da prpria instituio, e os administradores, chefes de servios mdicos e profissionais nas distintas reas, compartilham as responsabilidades de sua execuo.

e apresentado s autoridades do centro. 1.2.1. Apoio Institucional A direo da instituio oncolgica deve prover os meios suficientes, tanto estruturais como materiais, para melhorar a qualidade do cuidado com o paciente. Os processos de garantia da qualidade devem ser implementados em colaborao entre as diferentes disciplinas e a administrao do hospital. No servio de radioterapia a coordenao entre administradores e radioterapeutas, fsicos mdicos, tcnicos em radioterapia e engenheiros de manuteno essencial. As autoridades competentes devem tomar aes explcitas tais como: a) Declarar seu compromisso com os princpios da garantia da qualidade e designar um responsvel por estabelecer as linhas gerais de um Programa de Garantia da Qualidade. sugerida a criao de um Comit de Garantia da Qualidade formado por profissionais das diversas categorias (veja mais adiante, apndice A). b) Prover os equipamentos mnimos necessrios a todos os tipos de medida. c) Prover os recursos humanos necessrios e seu treinamento para a realizao de todos os testes de Controle e Garantia da Qualidade. d) Disponibilizar as unidades de tratamento para a realizao desses testes. 1.2.2. Equipe de Garantia da Qualidade Os componentes mais importantes do Programa de Garantia da Qualidade em radioterapia so o trabalho em equipe e o compromisso do chefe clnico da Radioterapia ao aceitar o programa. Deve ser estabelecida uma equipe de16

1.2. Elementos de um Programa de Garantia da QualidadeA instituio deve desenvolver um programa escrito de seu sistema de garantia da qualidade em radioterapia (manual de garantia da qualidade). Este deve detalhar os Controle da Qualidade, incluindo os testes, procedimentos, freqncia de realizao dos testes, critrios de ao, documentao requerida e a especificao detalhada das pessoas responsveis por cada ao. O manual deve ser revisado periodicamente pelo grupo responsvel

garantia da qualidade, integrada por radioterapeutas, fsicos mdicos, tcnicos em radioterapia, enfermeiros e pessoal administrativo. Para cada membro da equipe deve haver descries por escrito das responsabilidades e aes ao encontrar um resultado fora dos limites de tolerncia, assim como proporcionar treinamento adequado para executar as responsabilidades. 1.2.3. Auditoria do Programa Uma auditoria da qualidade uma anlise e avaliao sistemticas do Programa de Garantia da Qualidade para determinar se as atividades e resultados do mesmo satisfazem aos objetivos para os quais foram criados. importante ressaltar que esta auditoria deve ser realizada por profissionais no pertencentes instituio, mas com a colaborao do pessoal da mesma. A instituio deve ter uma atitude aberta ante a realizao de auditorias, e os resultados destas devem ser conhecidos pela equipe da garantia da qualidade. No caso de verificao de resultados dos processos de medida e Controle da Qualidade, deve-se utilizar instrumentos de medida e metodologia independentes daqueles que se usa na instituio. Detalhes de um programa de auditoria externa so apresentados no Captulo 7. 1.2.4. Comit de Garantia da Qualidade Quando na instituio for constitudo um Comit de Garantia da Qualidade (CGC), este deve ter uma funo deliberativa, com atribuio de responsabilidades, e possuir autoridade e apoio para realizar suas funes. O CGC deve representar as diferentes disciplinas que participam do processo de radioterapia. Como17

mnimo deve haver um membro de cada uma das reas profissionais: oncologia radioteraputica, fsica mdica e tcnicos em radioterapia. Os membros do Comit devem ser designados por autoridade superior da instituio, que tambm pode ser membro do Comit. recomendado que este tenha um nmero razovel de membros para permitir fluidez no processo de deliberao e tomada de decises. O CGC deve designar os responsveis por adaptar as recomendaes deste documento e de outros semelhantes s condies prprias da instituio, controlar o Programa de Garantia da Qualidade para assegurar que todas os seus componentes esto sendo executados e que seus resultados so documentados adequadamente, elaborando-se uma poltica que assegure a qualidade do cuidado ao paciente.

1.3. Erros e Incertezas em RadioterapiaO conceito de erro definido como o desvio entre o valor numrico de uma grandeza, tal como a dose em um ponto ou a posio desse ponto, e seu valor verdadeiro. Os erros podem ser sistemticos ou aleatrios, segundo sua procedncia, e so sempre difceis de determinar porque requerem o conhecimento do valor verdadeiro. No entanto, quando a determinao de erros em torno do dado possvel, o valor numrico da grandeza deve ser corrigido algebricamente com os sinais correspondentes. Em radioterapia, os erros podem originar-se, por exemplo, por (i) erros humanos causados por ignorncia, falta de ateno, mal entendido ou juzo equivocado; (ii) erros instrumentais causados por falhas mecnicas, eltricas ou de software; (iii) erros aleatrios devido a causas desco-

nhecidas ou a condies experimentais incontrolveis nos processos de planejamento e execuo do tratamento; (iv) erros sistemticos no processo, etc. Quando no possvel determinar a magnitude de um erro estima-se que um resultado est dentro de certos limites, ou que pode ser descrito por uma certa distribuio de probabilidade. Falase ento de incerteza de um resultado, o qual no pode ser corrigido, pois essa falta de conhecimento intrnseca ao resultado e este deve sempre ser acompanhado de sua incerteza. As incertezas so classificadas atualmente segundo seu modo de avaliao, e no de acordo com as possveis causas que as originam, em incertezas de tipo A (avaliadas por mtodos estatsticos) e de tipo B (avaliadas por qualquer outro mtodo), e todas so descritas por desvios-padro que se combinam em quadratura (raiz quadrada da soma dos quadrados) para determinar o desvio padro combinado de um resultado.(7) No informe 24 sobre a determinao da dose absorvida em pacientes irradiados com feixes de raios-X ou gama em procedimentos de radioterapia, (8), a Comisso Internacional de Unidades e Medidas da Radiao (ICRU) concluiu: ainda muito cedo para generalizar, mas a evidncia disponvel para certos tipos de tumores indica a necessidade de uma exatido de 5% na administrao da dose a um volume-alvo para a erradicao do tumor primrio. O critrio do ICRU se deu em um contexto onde as incertezas foram estimadas em nvel de intervalos de confiana de 95%, e portanto correspondem aproximadamente a dois desvios padro. Questiona-se atualmente se18

um desvio padro de 2,5% na administrao da dose a um paciente um critrio muito estreito, e se o limite deveria ser maior; no existem, no entanto, recomendaes definitivas neste sentido. O que a radiobiologia e a radioterapia modernas confirmam a necessidade de administrar a dose com alta exatido, sobretudo quando se aplicam tcnicas nas quais se aumenta a dose prescrita para nveis sem precedentes (dose escalation em radioterapia conformada). Alm disso, as possibilidades atuais em radioterapia usando tcnicas modernas de diagnstico para a delimitao de volumes-alvo e aceleradores avanados para a irradiao de pacientes s podem ser aproveitados de maneira adequada se houver um alto nvel de exatido na determinao da dose absorvida. H muitos passos ao longo do processo de tratamento que se relacionam com aspectos fsicos, desde a calibrao do feixe clnico at o clculo do tempo de irradiao ou da unidade monitor, e todos os passos incluem erros e incertezas de maior ou menor grau. Considerando que h outras possveis fontes de erro e incerteza nos aspectos puramente clnicos e tambm nos modelos radiobiolgicos, necessrio extremar as precaues em cada passo e minimizar seus erros e incertezas, a fim de garantir que a exatido final do tratamento seja aceitvel.

1.4. Tolerncias e Nveis de AoAs tolerncias dadas nas tabelas devem ser interpretadas de forma tal que se: 1) a medida do parmetro correspondente excede o valor tabelado (por exemplo, se o isocentro medido ao girar a estativa de um acelerador excede 2 mm de dimetro); ou 2) a variao percentual do parmetro excede o valor nominal (para distinguir estes casos

se emprega o termo de constncia do parmetro, como por exemplo, na dose de referncia), deve tomarse alguma medida ou ao corretiva. Portanto, se as medidas de CQ esto fora dos nveis de tolerncia estabelecidos nas tabelas, os parmetros devem ser ajustados at levar o equipamento aos valores aceitveis, ou seja, estas tolerncias funcionam como nveis de ao. No obstante, se certo parmetro satisfaz escassamente o nvel de tolerncia de forma sistemtica, dever haver alguma ao corretiva sobre este. importante notar que os nveis de tolerncia dados neste documento refletem, at o momento, os padres da prtica na fsica de radioterapia nas ltimas dcadas e esto expostos a modificaes medida que novas tecnologias sejam introduzidas neste campo. Por outro lado, os procedimentos experimentais para a realizao dos testes devem ser capazes de distinguir variaes dos parmetros avaliados menores que os nveis de tolerncia estabelecidos em cada caso. Os valores de tolerncia nas tabelas de testes de GQ para o equipamento de teleterapia (Tabelas I, II, III e IV) foram estabelecidos com a inteno de que sua soma quadrtica alcance uma incerteza dosimtrica total de 5 % e uma incerteza espacial global de 5 mm (com um desvio-padro). Estas incertezas so consideradas aceitveis clinicamente e tecnicamente alcanveis. possvel conseguir melhorias adicionais, mas s custa de inovaes tcnicas significativas e custos incrementados.

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2. GARANTIA DA QUALIDADE DOS EQUIPAMENTOS DE TELETERAPIA2.1. GeneralidadesA garantia da qualidade dos equipamentos empregados em teleterapia em primeiro lugar uma avaliao contnua de suas caractersticas funcionais. Estas caractersticas influem em ltima instncia na exatido geomtrica e dosimtrica das doses aplicadas aos pacientes. O comportamento funcional destes equipamentos pode variar abruptamente devido a defeitos eletrnicos, falhas de componentes ou rupturas mecnicas, ou podem variar lentamente devido ao deterioramento e envelhecimento de seus componentes. Portanto, se destacam dos requerimentos essenciais: devem ser realizadas medidas de CQ periodicamente em todos os equipamentos, incluindo o controle da qualidade dos prprios instrumentos de medida; deve existir um monitoramento sistemtico de manuteno preventiva e das correes do comportamento dos equipamentos de tratamento e de medida. A finalidade destes procedimentos garantir que as caractersticas funcionais, definidas a partir dos parmetros fsicos estabelecidos durante o comissionamento do equipamento, no apresentem discrepncias significativas. O programa de GQ do equipamento em radioterapia sobretudo um trabalho de grupo e as responsabilidades de execuo das distintas tarefas devem ser divididas entre fsicos mdicos, dosimetristas, tcnicos em radioterapia e engenheiros eletromdicos, sendo a responsabilidade global do referido programa atribuda ao fsico mdico.20

O programa de GQ deve basear-se em uma investigao geral dos parmetros do estado de referncia definidos durante os testes de aceite e comissionamento do equipamento para seu uso clnico. Os procedimentos e condies para estes testes de aceite esto descritos em diferentes publicaes internacionais.(9,10) Estes procedimentos devem ser realizados a fim de comprovar as especificaes do fabricante, assim como estabelecer os valores de funcionamento no estado de referncia do equipamento novo, reparado ou que tenha sofrido um reforma profunda. Uma vez estabelecidos os padres bsicos, deve-se elaborar um protocolo para a realizao dos testes peridicos de GQ com vistas a monitorar os valores funcionais de referncia. Nos seguintes epgrafes se apresentam as tabelas resumindo os testes mnimos que devem ser realizados em um Programa de GQ tpico, inclusive a freqncia e tolerncia recomendadas para os mesmos. Todos estes testes so considerados importantes para assegurar que o equipamento est apto a realizar tratamentos de boa qualidade e segurana radiolgica. As tcnicas experimentais e procedimentos prticos para realizar estes testes podem ser encontrados em diversas publicaes; (3-12) neste documento esto includos alguns anexos com recomendaes e orientaes para a realizao destes, utilizando instrumentao e tcnicas de medida simples, rpidas e reprodutveis.

2.2. Freqencia dos TestesOs testes a realizar so classificados de acordo com a freqncia como dirios, mensais e anuais (no caso das unidades de 60Co recomendada a verificao semanal da posio da fonte, no

lugar do controle dirio da dose de referncia para os aceleradores). Os testes dirios incluem aqueles que podem afetar seriamente o posicionamento do paciente e tambm o posicionamento do campo de irradiao e dos volumesalvo (telmetros, lasers, etc.); bem como a dose aplicada ao paciente (constncia do rendimento absoluto ou taxa de dose absorvida de referncia, no caso de aceleradores), e aspectos de segurana. Estes testes devem ser executados preferivelmente pelo tcnico em radioterapia, anotados por este no livro de registros do equipamento e revisados diariamente pelo fsico mdico. Os testes mensais verificam parmetros cujas variaes produzam efeitos menores no paciente ou que tenham menor probabilidade de variao ao longo do ms (por exemplo, congruncia do campo de luz e radiao, homogeneidade e planura do perfil do feixe). Durante estas revises mensais o fsico dever comprovar com maior nvel de exatido alguns dos aspectos verificados pelo tcnico em radioterapia durante os testes dirios. Os testes anuais incluem as verificaes da constncia de parmetros determinados durante o comissionamento do equipamento (PDD, TAR, fatores campos e de filtros, etc.), assim como a verificao mais detalhada de parmetros controlados mensalmente (por exemplo, dependncia da dose de referncia com a posio da estativa, coincidncia do isocentro mecnico e radiante, etc.). As freqncias dos testes indicadas nas tabelas podem aumentar para algum parmetro especfico se este apresentar desvios significativos em relao a um valor de referncia. Da mesma forma se um controle cuidadoso e extenso demonstrar que um parmetro no21

varia significativamente, a freqncia de execuo do teste correspondente pode ser reduzida. Ainda difcil a recomendao de quanto tempo necessrio o monitoramento de um parmetro antes de se decidir pela reduo de sua freqncia de teste (o caso oposto bvio). prudente que os registros do processo de GQ sejam estabelecidos durante um perodo aprecivel sobre o comportamento do equipamento (por exemplo, um ano ou mais) assim como determinar as possveis implicaes clnicas de qualquer modificao na freqncia do teste.

2.3. Unidades de60

60

Co

Os testes de GQ das unidades de Co esto resumidos na Tabela I. As recomendaes para a execuo das mesmas esto no Apndice C.

2.4. Aceleradores LinearesO Programa de Garantia da Qualidade para aceleradores de uso mdico requer um nmero maior de testes que as unidades de 60 Co. Somado a isto, as novas geraes de mquinas controladas por computadores necessitam de verificaes adicionais e especficas. Devido filosofia de que o desenho varia com cada fabricante, torna-se difcil recomendar um procedimento geral para estabelecer controles neste sentido, devendo portanto serem realizados seguindo as especificaes do fabricante. Os informes (21,22) incluem recomendaes para este tipo de aceleradores. Na Tabela II esto os testes a realizar, junto com sua freqncia e tolerncia. No Apndice D so sugeridos os procedimentos para a realizao dos testes. Para os aceleradores que permitem o movimento indepen-

dente das garras do colimador, deve ser realizado o alinhamento mecnico de cada garra independentemente. Alguns aceleradores incluem filtros dinmicos, colimadores multileaf, sistemas para imagens, etc. O Programa de GQ para estes aceleradores dever incluir o controle peridico destes dispositivos, verificando-se em cada caso se as caractersticas de referncias se conservam.

2.7. Equipamentos de Raios-X de Baixa e Mdia EnergiaA Tabela IV resume os testes de Controle da Qualidade para equipamentos de radioterapia com raios-X de baixa e mdia energia (10300 kV). Como nas tabelas anteriores, esto includas as tolerncias de cada teste. No Apndice F deste documento esto descritos os procedimentos para a execuo dos referidos testes. Isto pode servir como guia para a confeco do livro de Controle da Qualidade do equipamento.

2.5. Tcnicas Especiais em TeleterapiaH um certo nmero de tcnicas especiais usadas em teleterapia, tais como irradiao de corpo inteiro, de meio corpo, radiocirurgia estereotxica, radioterapia intraoperatria, terapia com eltrons de corpo inteiro, terapia rotacional com eltrons, etc., que requerem um programa particular de GQ. Para maiores detalhes devem ser consultados protocolos para cada tcnica em particular.

2.6. Simuladores de TratamentoOs simuladores se destinam a reproduzir as condies geomtricas dos equipamentos de Teleterapia; portanto, devem estar sujeitos aos mesmos requerimentos mecnicos que os equipamentos de telecobalto e aceleradores. Adicionalmente os simuladores devem ser controlados em relao qualidade da imagem que proporcionam. Na Tabela III esto listados os testes a realizar, com suas freqncias e tolerncias. No Apndice E esto os procedimentos para a realizao destes testes.

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3. GARANTIA DA QUALIDADE NO PLANEJAMENTO E ADMINISTRAO DO TRATAMENTO EM TELETERAPIA3.1. Sistemas Computadorizados de PlanejamentoO planejamento computadorizado um componente fundamental dentro do processo de tratamento visto que com estes sistemas so traados e calculados uma parte significativa dos tratamentos de pacientes. Os sistemas computadorizados de planejamento cobrem um amplo intervalo de aplicaes. Pela variedade e grau de complexidade destes sistemas durante seu comissionamento e GQ, deve haver um grande nmero de consideraes. Os sistemas de planejamento de radioterapia externa incluem: o clculo das distribuies relativas de dose para cada equipamento, energia e modalidade de tratamento; a soma das doses relativas provenientes dos diferentes feixes; o clculo da unidade monitor (tempo) para uma determinada dose prescrita, quando so introduzidos os dados de calibrao no sistema de planejamento; os dados de sada, que devem ser claros e precisos e incluir a distribuio de isodose em forma grfica. recomendado que os sistemas de planejamento sofram um rigoroso processo de controle que inclua testes de aceite e comissionamento, e que se estabelea e implemente um programa de GQ dos mesmos. Os sistemas de planejamento do tratamento devem ser comprovados com parmetros tpicos empregados na clnica e a uma dada periodicidade. As recomendaes gerais para estes sistemas aparecem no ICRU 42 (23) e com mais detalhe em uma recente

publicao sobre testes de aceite e GQ de sistemas computadorizados de planejamento. (24) de grande importncia a entrada dos dados dos feixes de radiao no sistema de planejamento, devendo se estabelecer mecanismos redundantes de verificao deste processo. Na Tabela V esto resumidos os principais testes que devem ser aplicados aos sistemas computadorizados de planejamento, enquanto que no Apndice G esto detalhados os procedimentos para a realizao dos mesmos.

3.2. Processo de Planejamento do TratamentoO processo de planejamento do tratamento comea com a aquisio dos dados do paciente e continua atravs do planejamento, a implementao do plano e a verificao do tratamento. Neste processo de suma importncia a interao entre o fsico mdico, o dosimetrista e o radioterapeuta, e inclui o uso de programas de computao assim como de computadores e outros perifricos para o planejamento grfico do tratamento. Existem trs etapas distintas no planejamento de um tratamento, cada uma das quais deve ter seu procedimento de garantia da qualidade: a)O planejamento no grfico, empregado fundamentalmente em campos simples e em campos paralelos opostos. Neste caso calculada a unidade monitor (tempo) para aplicar a dose prescrita a um ponto no eixo central, empregando geralmente os PDD no eixo central, os TPR ou os TMR, assim como as tabelas de taxa de dose do feixe. O tamanho e forma do campo, que define o volume de tratamento,23

se determina a partir de filmes radiogrficos realizados durante a simulao. b)O planejamento com representao grfica empregado em grande nmero de pacientes. Neste mtodo o volume de tratamento definido a partir dos cortes da Tomografia Computadorizada (CT) ou a partir de placas ortogonais de simulao. O contorno do paciente obtido mediante o uso de implementos mecnicos (por exemplo cintas de chumbo, instrumentos de medida de contorno, simulador de tratamento) ou com o emprego da CT. O arranjo de campos e o clculo das distribuies de dose realizado utilizando um sistema de planejamento computadorizado; o tamanho dos campos decidido como no processo a). Posteriormente o radioterapeuta prescreve a dose em um ponto ou em um volume. c)O planejamento de tratamento em 3D se diferencia das opes acima mencionadas na definio dos volumes-alvo, os volumes de tecido normal e as superfcies dos contornos que so obtidos diretamente da CT. muito significativo o fato de que apesar do desenho dos campos (angulaes), o tamanho e forma destes so definidos a partir da Projeo Visual do Feixe (PVF), em lugar de se empregar as radiografias de simulao. Mais ainda, os sistemas 3D so capazes de produzir radiografias por reconstruo digital a partir dos dados da CT. possvel prescrever a dose em um ponto, em uma curva de isodose, uma superfcie de isodose ou um nvel de dose em um histograma de dosevolume (HDV). O processo representado esquematicamente na Tabela VI descrito no Apndice G.

3.2.1 GQ do Planejamento e Implementao do Tratamento de Cada Paciente Na Tabela VII aparece um resumo das recomendaes para a GQ do planejamento e implementao do tratamento de cada paciente.

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4. GARANTIA DA QUALIDADE DE EQUIPAMENTOS E FONTES DE BRAQUITERAPIAA variabilidade dos equipamentos e fontes utilizados em braquiterapia, assim como os distintos padres de prtica clnica nesta especialidade, eliminam a possibilidade de estabelecer um protocolo nico de GQ. Por isto necessrio que cada fsico mdico, baseado em sua experincia clnica, desenvolva seu prprio programa de GQ para o equipamento e fontes de braquiterapia. Aqui so apresentadas as recomendaes gerais para estes equipamentos.

4.1. Descrio das FontesO presente documento inclui apenas recomendaes para braquiterapia com fontes seladas. As caractersticas de uma fonte selada (encapsulada) dependem fortemente da distribuio da atividade dentro da fonte e dos detalhes do encapsulamento da mesma. Por isto, fundamental que o usurio se preocupe em obter do fabricante as informaes detalhadas na Tabela VIII, bem como avaliar as possveis implicaes destas caractersticas na dosimetria clnica.

Se recomenda empregar como grandeza para especificar a emisso radiante da fonte a Intensidade de Kerma no Ar definida como o produto da taxa de Kerma no Ar pelo quadrado da distncia medida desde o ponto de calibrao at o centro da fonte, tomada sobre o bissetor perpen-dicular ao eixo longitudinal desta; suas unidades no SI podem ser Gym2h-1 ou cGy.cm2 h-1. O ICRU-38 (25) recomenda uma grandeza similar anterior, definida como Taxa de Kerma no Ar de Referncia; neste caso as unidades no SI devem ser Gyh -1 a 1 m, j que esta ltima grandeza definida especificamente a um metro da fonte, enquanto que a Intensidade de Kerma no Ar pode ser determinada a uma distncia onde a fonte possa ser considerada pontual.

4.3. Aplicadores de BraquiterapiaAo se receber um aplicador de braquiterapia, deve ser verificado se a posio da(s) fonte(s) dentro deste corresponde prevista pelo fabricante, bem como qualquer acessrio ou pea destinada a atenuar ou modificar a radiao no aplicador ou se h qualquer tipo de imperfeio. Na tabela IX esto os principais testes de GQ que devem ser realizados nos aplicadores de braquiterapia.

4.2. Calibrao das FontesAinda que os distribuidores comerciais de fontes de braquiterapia ofeream uma medida da intensidade das mesmas, no se deve confiar somente neste valor para a realizao dos clculos de dose nos pacientes. A instituio que possuir um servio de braquiterapia deve ser capaz de verificar independentemente a intensidade de suas fontes. No Apndice H.2 h um guia mais detalhado de procedimentos para a calibrao de fontes de braquiterapia nas condies da instituio.25

4.4. Inventrio das FontesTanto as fontes de T1/2 longa como as de meia-vida curta requerem um inventrio atualizado e um arquivo ou livro permanente sobre sua utilizao. Como a informao armazenada e os procedimentos de inventrio diferem segundo o tipo de fonte, esta deve ser analisada separadamente, conforme o Apndice H.5.

4.5. Equipamentos de Carregamento remoto automtico (Remote Afterloading)Os sistemas de carregamento remoto podem ser constitudos por instalaes convencionais de Baixa Taxa de Dose (LDR) ou de Alta Taxa de Dose (HDR). Ainda no existem publicaes detalhadas sobre este tipo de equipamento,(26) e devido sua importncia, no presente documento esto includos os principais aspectos da GQ de equipamentos de carregamento remoto automtico. A tabela X apresenta os principais testes de GQ destas instalaes. 4.5.1. Calibrao A intensidade das fontes de Baixa Taxa para equipamentos de carregamento remoto pode ser determinada da mesma forma que foi descrito na epgrafe 4.2. Para equipamentos com vrias fontes, deve ser determinada a intensidade de cada uma, para assegurar que todas esto dentro de um intervalo aceitvel em relao mdia. No caso de equipamentos de Alta Taxa, o emprego de cmaras tipo poo pode apresentar limitaes devido s possveis perdas por baixa eficincia de coleo de cargas (elevada frao de recombinaes); no obstante, j existem no mercado alguns modelos deste tipo de cmaras especialmente desenhadas para a calibrao e verificao de fontes de braquiterapia de Alta Taxa. A exatido e preciso da calibrao empregando cmaras tipo dedal tambm apresenta limitaes, que incluem os efeitos de radiao dispersa no local e nos suportes, assim como o ponto efetivo de medida da cmara (ver apndice H).

4.5.2. Verificao da Posio da Fonte A verificao do correto posicionamento das fontes pode ser feita mediante auto-radiografias acompanhadas de marcas externas, como furar o filme radiogrfico com uma agulha. A variao da densidade tica relativa do filme pode ser til para distinguir qualitativamente diferenas no posicionamento da fonte. recomendado estabelecer uma configurao tpica usando todas as fontes do equipamento, com vistas a realizar autoradiografias peridicas que simultaneamente permitam o posicionamento e inventrio das fontes. 4.5.3. Efeitos de Trnsito da Fonte semelhana das unidades de 60 Co, nos equipamentos de carregamento remoto automtico necessrio considerar o efeito na dose cedida durante o movimento da fonte desde o cofre at o aplicador e vice-versa. Este efeito pode ser significativo em equipamentos de HDR ou de taxa de dose pulsada (PDR), onde os tempos prefixados no temporizador do equipamento podem ser relativamente curtos. A estimativa deste efeito pode ser realizada de forma similar a que se descreve no item C.3.1. para as unidades de telecobalto. No item H.2.4 descrito um procedimento mais especfico para os equipamentos de carregamento remoto.(27)

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5. QUALIDADE NO PLANEJAMENTO E ADMINISTRAO DO TRATAMENTO EM BRAQUITERAPIAA implementao de um plano de tratamento com braquiterapia em geral mais complexa que com feixes externos, particularmente em braquiterapia intersticial e em menor medida em intracavitria, intraluminal e terapia de contato. Adicionalmente, as dificuldades para determinar o posicionamento das fontes e a presena de elevados gradientes de dose fazem com que o clculo das distribuies de dose e a especificao da mesma (em um ponto ou volume) seja menos preciso que em teleterapia. Por estas e outras razes, os procedimentos de GQ em braquiterapia so menos rigorosos que, na teleterapia convencional. Na prtica da braquiterapia, exceo de tratamentos com terapia de contato e outros moldes com geometrias fixas, a execuo do tratamento pode diferir significativamente do planejado. Portanto, muitas vezes necessrio realizar os seguintes clculos: o clculo para determinar a distribuio e intensidade das fontes e o clculo de verificao para determinar os tempos de tratamento a partir da distribuio real das fontes. Administrar um tratamento de braquiterapia com preciso significa que as fontes planejadas foram colocadas nas posies desejadas e no aplicador correto, que permanecem a o tempo requerido e que depositam de forma precisa as doses prescritas pelo radioterapeuta. Em relao ao desenho do implante e a sua avaliao, significa que o plano resultar em uma distribuio espacial e temporal de dose consistente com os objetivos do tratamento.27

Um Programa de GQ em braquiterapia deve, portanto, estar dirigido a trs processos bsicos: o processo de insero do aplicador: de responsabilidade do radioterapeuta; em termos de GQ fsica, compreende a utilizao do dispositivo correto, documentao, realizao da operao corretamente e que o aplicador, as fontes e o volume-alvo estejam em posio correta. o processo de seleo e avaliao: este processo comea com a seleo do aplicador e o desenho do implante. Logo aps a execuo do implante, procede-se prescrio do tratamento, aquisio das imagens do implante, definio do volume-alvo, o clculo das distribuies de dose, sua otimizao, determinao dos tempos e/ou determinao das posies de parada das fontes. Em termos de GQ fsica, significa que os algoritmos do sistema de planejamento (manual ou computadorizado) funcionam corretamente, que o volume-alvo das imagens radiogrficas consistente com outros dados relativos localizao do tumor e que os passos de otimizao so apropriados. o processo de administrao do tratamento: no caso de braquiterapia manual, este inclui a seleo, preparao e insero das fontes assim como a retirada destas no momento indicado. No caso de equipamentos de carregamento remoto automtico, este processo inclui o ingresso dos dados no sistema de aplicao, a conexo do equipamento ao paciente e a administrao da irradiao. Os aspectos da fsica GQ consistem em: procedimentos para validar os dados de entrada, os procedimentos para manejar situaes de avaria dos aparelhos e emergncias, assim como a documentao do tratamento.

Requerimentos de Exatido em Braquiterapia Espacial: verificao do correto posicionamento das fontes (definida direta ou indiretamente pelo radioterapeuta) de acordo com o planejamento. Na maioria dos casos possvel alcanar uma exatido de 2mm em relao ao aplicador. Temporal: verificao do tempo em que as fontes permanecem na posio prevista e se este tempo corresponde ao planejado. Para sistemas manuais isto significa que as fontes so retiradas ao trmino do tratamento. Nos equipamentos de carregamento remoto automtico o temporizador deve garantir uma exatido de 2% do tempo programado. O efeito do trnsito da fonte deve ser medido e deve-se calcular a dose adicional necessria durante esse tempo. Administrao da Dose Prescrita: como se viu antes, em teleterapia aceitvel um nvel de incerteza na administrao da dose prescrita de 5%. Para braquiterapia possvel atingir incertezas da ordem de 5%-10%, a distncias de 1-5 cm das fontes (4).

visualizar as fontes implantadas no paciente. Geralmente estes sistemas devem permitir a visualizao do implante em um plano orientado arbitrariamente no espao. c) um critrio de especificao do tipo e intensidade das fontes, assim como do tempo de tratamento de cada fonte visualizada. d) um algoritmo para calcular a distribuio de dose a partir dos dados e parmetros adquiridos antes. e)mtodos de avaliar, apresentar e otimizar a distribuio de dose. f) um sistema que permita a impresso de curvas de isodose e outros dados associados com a documentao do plano. Os sistemas de alta taxa, em princpio, comunicam automaticamente os dados ao sistema de posicionamento de fontes para administrar o tratamento. Algoritmos de Clculo de Dose Como foi dito antes, recomendvel que para especificar a intensidade das fontes de braquiterapia seja utilizada a grandeza Intensidade de Kerma no Ar, no obstante, muitos dos sistemas de planejamento existentes empregam grandezas antigas, como miligramas de Radio-equivalentes ou atividade aparente (ver Anexo H.2.1.). Por isto fundamental compreender o formalismo estabelecido pelo programa neste sentido, para realizar as converses de unidades necessrias. Deve ser verificado se o algoritmo de clculo converte o valor de calibrao da fonte em uma adequada distribuio de dose ao redor desta, no apenas sobre o bissetor perpendicular, e se corrige tambm a anisotropia ao longo do eixo da fonte.

5.1. Sistemas Computadorizados de PlanejamentoUm sistema de planejamento em braquiterapia normalmente tem os seguintes componentes que necessitam ser includos em um programa de GQ: Um mtodo de reconstruo da geometria tridimensional do implante. Consiste: a) normalmente, de um digitalizador, um algoritmo que calcula a posio das fontes a partir de projees ortogonais, imagens estreo, etc. b) um sistema grfico para28

Verificao dos Clculos de Dose no Paciente Como na teleterapia, todos os clculos de dose em pacientes devem ser revisados para verificar se no houve erros graves. recomendado que estas revises sejam realizadas antes da colocao das fontes ou do incio do tratamento (no caso de implantes com fontes de Baixa Taxa), de maneira que qualquer erro possa ser corrigido antes que o tratamento se complete. Deve ser feito, no mnimo, um clculo comprobatrio independente em pelo menos um ponto crtico ou representativo (por exemplo, ponto A em implantes ginecolgicos, ponto de Dose Basal, etc.). As discrepncias entre a comprovao independente e o clculo de dose de rotina no deve superar 15% (32). importante verificar se o sistema de planejamento faz a correo devido ao decaimento da atividade das fontes. Na Tabela XI esto os testes de GQ que devem ser realizados nos Sistemas de Planejamento de Braquiterapia.

se o paciente no se move durante a tomada de imagens, bem como se a qualidade da imagem est adequada para a localizao precisa das fontes (simuladores). Entre as tcnicas mais convencionais para a localizao de fontes e aplicadores utilizam-se radiografias ortogonais e radiografias deslocadas. Tambm pode ser empregada a CT para as reconstrues tridimensionais.

5.3. Administrao do TratamentoDevem ser considerados tambm os aspectos de GQ para assegurar a administrao do tratamento de braquiterapia segundo o planejado. Um aspecto desta GQ a documentao dos parmetros fsicos especificados sobre o carregamento do implante (intensidade das fontes, aplicadores, prescrio, durao do implante, etc). Por outro lado, devem ser estabelecidas vias de comunicao claras e sem ambigidades entre as distintas partes que participam do implante (por exemplo, a descrio do implante tal e como foi realizado na sala de aplicao deve corresponder ao equipamento de planejamento). Geralmente, o fsico mdico o encarregado da continuidade necessria para assegurar que todos os passos sejam executados adequadamente. Na Tabela XII esto enumerados os principais passos na execuo de um tratamento de braquiterapia, alguns dos quais requerem muitas vezes a presena do fsico mdico na sala de operaes para sua verificao.

5.2. Localizao das FontesPossivelmente, exceo de alguns moldes de terapia de contato em olhos e outras superfcies, a posio de todos os implantes intracavitrios, intersticiais e intraluminais requer uma verificao mediante radiografias convencionais, fluoroscopia, CT ou ultra-som. O fsico mdico e/ou o dosimetrista devem estar presentes durante a localizao do implante, para assegurar a geometria adequada para aquisio da imagem (por exemplo, se as radiografias de localizao esto ortogonais), se as marcas de referncia e os anis de magnificao esto posicionados corretamente e se aparecem na imagem,

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6. GARANTIA DA QUALIDADE DOS INSTRUMENTOS DE MEDIDAA GQ dos instrumentos de medida tem tanta importncia como a dos equipamentos de tratamento em si, devendo ser parte do programa de GQ integral.

de filtros em cunha, bandejas, medidas de perfis, verificao de constncia de outros parmetros dosimtricos, etc.) Redundncia Se recomenda em todos os casos estabelecer um sistema redundante de comprovao dos instrumentos dosimtricos, a fim de assegurar que estes mantm seus fatores de calibrao. No caso de Teleterapia o sistema redundante s pode ser estabelecido mediante a comparao da resposta do instrumento de medida com uma fonte de referncia de T1/2 longa (por exemplo, 90Sr). No havendo uma fonte de referncia, fundamental dispor-se de pelo menos dois sistemas dosimtricos indepen-dentes. Uma mquina de 60 Co pode ser usada para suprir a ausncia de uma fonte de referncia de 90 Sr no sistema redundante, preferivelmente se a referida mquina no estiver sendo usada para o tratamento de pacientes. Estes sistemas devem ser intercomparados pelo menos trimestralmente. O mtodo de redundncia baseado na disposio de dois sistemas dosimtricos independentes tem maior confiabi-lidade que o baseado em uma fonte de referncia, de maneira que ser sempre aconselhvel estabelecer intercomparaes sistemticas empregando sistemas dosimtricos de outras instituies. Tambm pode servir como redundncia a participao em um programa de intercomparao por dosimetria termoluminescente.

6.1. Equipamentos de Medida para Feixes de Ftons e EltronsOs testes de GQ destes equipamentos esto resumidos na Tabela XIII. Uma explicao mais detalhada sobre os procedimentos para a execuo destes testes pode ser encontrada no Apndice I. Os sistemas baseados em cmaras de ionizao continuam sendo os preferidos para a realizao das calibraes dosimtricas destes feixes; geralmente so classificados, segundo suas caractersticas e funes, da seguinte forma: Referncia Local Deve ser um sistema dosimtrico formado por um eletrmetro e uma cmara de ionizao (preferivelmente tipo Farmer com parede de grafite), calibrada diretamente em um Laboratrio Padro de Dosimetria. Este instrumento deve ser reservado para a calibrao do feixe (aplicando um Protocolo de Dosimetria), assim como para a calibrao de instrumentos de campo. Instrumento de Campo um sistema dosimtrico igual o anterior, de preferncia uma cmara de ionizao tipo Farmer com parede de plstico, por ser mais resistente. empregado em todas as medidas que no sejam de rendimento absoluto (fatores de campo,30

6.2. Calibradores de Fontes de Braquiterapia6.2.1. Aspectos Gerais Em princpio, a intensidade das fontes pode ser medida com uma grande variedade de detectores,

entre eles, os preferidos so as cmaras de ionizao tipo poo ou de tipo reentrante; ademais, para as fontes de alta taxa podem ser empregadas cmara tipo dedal como as usadas para a calibrao de feixes externos (por exemplo, tipo Farmer). Existem relatrios sobre o emprego deste ltimo tipo de cmara para a calibrao de fontes de baixa a mdia taxa de dose (2831). O fsico mdico da instituio deve identificar o sistema dosimtrico que se empregar para a calibrao das fontes de braquiterapia. Os testes de GQ que devem ser efetuados no calibrador de fontes esto resumidos na Tabela XIV e os procedimentos para a realizao das mesmas esto no Apndice I.2..

31

7. AUDITORIAS

DA

QUALIDADE

Como se indicou na epgrafe 1.2.3., uma auditoria da qualidade uma avaliao que determina se algumas ou todos os componentes de um programa de GQ esto funcionando de maneira aceitvel. No contexto deste documento, as auditorias se referem s medidas que permitem verificar a adequao dos dados que a instituio utiliza na determinao da dose dada aos pacientes, podendo estender-se at verificaes de procedimentos clnicos, de planejamento, etc. As auditorias podem ser feitas de maneira interna por pessoas da instituio ou externas por pessoas de outras organizaes. Em todos os casos as auditorias da qualidade devem ser feitas por pessoas diferentes daquelas que esto sendo auditadas. O pessoal que realiza as auditorias deve ter as mesmas qualificaes profissionais de um fsico mdico com experincia clnica. Devem ser feitas de comum acordo com o responsvel pelo Programa de GQ que ser auditado, elaborando-se um organograma de trabalho que no prejudique o funcionamento normal da instituio. Uma auditoria no deve ser entendida como uma tomada exaustiva de dados, mas deve ser bem compreensiva, cobrindo os aspectos mais relevantes do Programa de GQ. A auditoria no deve oferecer medidas ou dados que a instituio no possua; neste caso deve ser sugerido que a instituio providencie a referida medida. Os resultados de uma auditoria devem ser apresentados em um informe escrito que contenha as medidas realizadas, os mtodos de clculo, os resultados, sua comparao com os dados propor32

cionados pela instituio, os critrios de aceitabilidade, e recomendaes para corrigir erros inaceitveis. O documento deve ser apresentado ao fsico e ao responsvel pelo Programa de GQ . Os resultados de uma auditoria devem ser confidenciais. Deve ser evitado que uma auditoria tenha carter sancionador ou punitivo. Quando forem encontradas discrepncias pode ser necessrio estendla por tempo maior que o previsto, para assegurar-se de que no se trata de um erro generalizado, fazendo com que a instituio compreenda as causas, as corrija e tome as medidas necessrias para que no se repitam. Nos casos em que a magnitude dos erros seja tal que configure m administrao, deve recomendar-se instituio que informe sobre os resultados aos organismos correspondentes.

7.1. Tipos de Auditorias de QualidadeA auditoria pode ser realizada utilizando-se diferentes mecanismos: intercomparaes postais, intercomparaes com cmaras de ionizao, visitas aos centros de radioterapia, etc. Cada um deles permitir revisar diferentes parmetros do Programa de GQ. Dependendo do objetivo o mtodo mais eficiente ser seguramente uma combinao destes. Recentemente alguns pases passaram a organizar grupos de auditores externos, onde pessoas de distintas instituies (Laboratrios Secundrios de Metrologia, Hospitais de referncia, etc.) se agrupam para realizar auditorias nacionais de algum dos tipos descritos mais adiante.

7.1.1. Auditoria Postal com Dosmetros Termoluminescentes Estas auditorias so geralmente organizadas pelos Laboratrios Secundrios de Metrologia e/ ou pela Agncia Internacional de Energia Atmica (AIEA). Permitem fazer uma determinao independente e com um sistema dosimtrico diferente daquele usado para a calibrao do equipamento. Em uma primeira etapa se compara a dose absorvida em condies de referncia obtidas ao se aplicar um protocolo de dosimetria. Desta determinao possvel detectar os seguintes erros: no fator de calibrao dos equipamentos de dosimetria, na determinao das distncias, nos procedimentos para os clculos de tempo ou unidade monitor, na aplicao do Cdigo de Prtica (Protocolo) para a determinao de dose absorvida, etc. A discrepncia entre a dose administrada pelo participante e a medida pelo equi-pamento auditor deve ser menor que 5%. Estar dentro deste intervalo um resultado satisfatrio, mas deve ser levado em conta que est sendo comparada a dose apenas em condies de referncia. Em etapas posteriores, pode ser comparada a dose absorvida em outras condies: diferentes tamanhos de campo, profundidades, etc. Isto permitir corroborar alguns fatores de campo, percentual de dose em profundidade, energia do feixe, etc., usados nos procedimentos clnicos. Podem ser utilizados tambm dosmetros termoluminescentes inseridos em um fantoma desenhado de tal forma que permita comparar doses em alguns pontos de uma distribuio dosimtrica obtida por uma combinao de feixes, nos quais pode haver modificadores interpostos. Desta forma podem ser33

revisados, ainda, alguns aspectos do sistema de planejamento usado. Os procedimentos devem ser realizados passo a passo, ou seja, devem comear com a comparao das doses absorvidas em condies de referncia para ento continuar com as etapas seguintes. As intercomparaes deveriam ser realizadas no mnimo uma vez por ano, para cada equipamento e cada energia disponvel. 7.1.2. Intercomparaes com Cmaras de Ionizao Para realizar estas comparaes, fsicos de diferentes instituies podem reunir-se em uma unidade de radioterapia determinada, transportando seu prprio instrumental (cmara de ionizao e eletrmetro), com o intuito de fazer determinaes dosimtricas sob distintas condies. Com este mecanismo podem ser revisados diversos aspectos dosimtricos tais como os critrios acerca da determinao de dose absorvida, comparao de procedimentos, reviso de fatores da cmara, atualizao de fatores que intervm nestas determinaes, e outros que dependero do objetivo particular de cada jornada. Estas reunies devem ser realizadas uma vez ao ano, e necessrio enviar previamente a cada participante um guia de procedimentos. As Sociedades de Fsica Mdica de cada pas podem organizar este tipo de intercomparaes, e no caso de no existir tal organizao, as intercomparaes, pode, simplesmente realizar-se com o consenso dos fsicos da regio, elegendo-se cada ano uma instituio diferente para realizar a reunio.

7.1.3. Visitas de Auditoria a Centros de Radioterapia As auditorias realizadas mediante visita aos centros de radioterapia so o mtodo mais completo, pois permitem uma reviso geral de um grande nmero de aspectos do Programa de Garantia da Qualidade, de maneira direta e em presena do fsico responsvel pelo programa de GQ. No entanto, o mtodo mais trabalhoso e custoso, em particular para pases extensos. Os testes que devem ser realizados nos equipamentos so semelhantes queles descritos neste Programa de GQ, selecionando os de maior relevncia. O primeiro passo, em todo caso, ser corroborar a existncia na Instituio de um Programa de GQ, e analisar seu contedo. No Apndice J apresentada uma proposta de esquema geral de uma visita de auditoria.

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TABELA I. Testes de Garantia da Qualidade das Unidades de 60CO. (ADAPTADA DE AAPM TG-40 (3))FREQNCIA TESTE Segurana: Indicador da posio da fonte Console Equipamento Porta Monitor (alarme) de radiaes Sistemas de visualizao Sistemas de parada de emergncia Sistema de retorno manual da fonte Temporizador: Reprodutibilidade Mecnicos: Lasers Telmetro Tamanho de campo (10x10 cm2) Centro do reticulado Semanal Verificao da posio da fonte Segurana: Verificao de travas e cdigos de acessrios (filtros, bandejas, etc.) Pulsadores de corte de energia eltrica Verificar topo de mesa Campos permitidos para filtros Mecnicos: Indicadores angulares da estativa Indicadores angulares do colimador Telmetro Centro do reticulado Simetria, paralelismo e ortogonalidade de campo luminoso Verticalidade do eixo luminoso Indicadores de Tamanho de campos Isocentro Mecnico Horizontalidade da mesa Coincidncia de campos de luz-radiao Posio de filtro Posio de bandeja Trava de filtros e bandejas Escalas da mesa Intensidade do campo de luz Posio efetiva (virtual) da fonte Dosimtricos: Constncia da Dose de Referncia Constncia de Planura e Simetria TOLERNCIA

Dirio

Funcionando Funcionando Funcionando Funcionando Funcionando Funcionando Disponvel 1% 2mm 2mm a DFI 2mm 2mm dimetro 3 mm

Funcionando Funcionando Funcionando Funcionando e coincidente com a indicao do fabricante 1 grau 1 grau 3 mm no intervalo de uso 2 mm de dimetro 2 mm 2 mm 2 mm 2 mm de dimetro 2 mm no range de uso 3 mm 2 mm (ou 2% no fator de transmisso) 2 mm Funcionando 2 mm/1o Funcionando 3 mm 2% 2%a

Mensal

continua na prxima pgina35

FREQNCIA

TESTE Segurana: Comprovao de todas as travas (segundo especificaes do fabricante) Radiao de fuga e contaminao: Taxa de Kerma no ar a 5 cm da fonte Taxa de Kerma no ar a 1 m da fonte Contaminao do colimador Mecnicos: Isocentro de rotao do colimador Isocentro de rotao da estativa Isocentro de rotao da mesa Coincidncia dos eixos do colimador, estativa e mesa com o isocentro Deslocamento vertical da mesa

TOLERNCIA

Funcionando 200 Gy/h (20 mR/h) 20 Gy/h (2 mR/h) 18,5 Bq 2 mm de dimetro 2 mm de dimetro 2 mm de dimetro 2 mm de dimetro 2 mm 2% 1% 2 mm 2% 2% 2% 0,5% 1% 2 seg. (ou 2 %) 2% 3% Funcionando

Anual

Dosimtricos: Constncia da Dose de Referncia Reprodutibilidade da Dose de Referncia Coincidncia de isocentro mecnico e de radiao Constncia de fatores de campo Constncia dos fatores de transmisso de todos os acessrios Constncia dos fatores de transmisso dos filtros Temporizador: Reprodutibilidade Linearidade Correo por tempo efetivo de irradiao Constncia da Dose de Referncia com a angulao da estativa Uniformidade do feixe com o rotao do estativa Modo Rotacional (segundo especificaes)

a

Significa que, mantendo-se dentro das especificaes do fabricante, no deve ser permitido um incremento absoluto de mais que 2% em alguns destes parmetros em relao a seus valores no estado de referncia inicial (por exemplo, se no estado de referncia inicial a simetria era 0,5%, ento pode ser aceito um valor de at 2,5%, se no ultrapassar o especificado pelo fabricante).

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TABELA II - TESTES DE GARANTIA DA QUALIDADE DE ACELERADORES (Adaptada de AAPM TG-40 (3))FREQNCIA TESTE Segurana: Luzes ON/OFF Luzes no painel de controle Luzes de irradiao Sistemas de visualizao Sistemas anti-coliso Interruptor de radiao no acesso sala de radiao Interruptor de radiao no painel de Controle Programao Interrupo por UM Verificao de cmaras monitoras Mecnicos: Lasers Telmetro Tamanho de campo (10x10 cm2) Centro do reticulado Centro do campo luminoso Dosimtricos: Constncia da Dose de Referncia (ftons e eltrons) Segurana: Verificar topo de mesa Verificao de travas e cdigos de acessrios (modos de irradiao, aplicadores, filtros, etc.) Pulsadores de corte de energia eltrica Verificar posio dos colimadores de ftons para cada cone de eltrons Campos permitidos para filtros Mecnicos: Indicadores angulares do estativa Indicadores angulares do colimador Telmetro Centro do reticulado Simetria, paralelismo e ortogonalidade do campo luminoso Indicadores de tamanho de campos Isocentro mecnico Coincidncia de campos de luz-radiao Horizontalidade da mesa Posio de filtro Posio de bandeja Trava de filtros e bandejas Centralizao dos cones Verticalidade do eixo luminoso Escalas da mesa Intensidade do campo de luz TOLERNCIA Funcionando Funcionando Funcionando Funcionando Funcionando Funicionando Funcionando Funcionando Funcionando Funcionando e coincidentes 2 2 2 2 2 mm. mm a DFI mm mm dimetro mm

Dirio

3%

Funcionando Funcionando Funcionando Coincidente com a indicao do fabricante Funcionando e coincidente com a indicao do fabricante 1 1 2 mm no intervalo de uso 2 mm de dimetro 2 mm 2 mm 2 mm de dimetro 2 mm 2 mm no intervalo de uso 2 mm (ou 2% no fator de transmisso) 2 mm Funcionando 2 mm 2 mm 2 mm/1 Funcionando

Mensal

continua na prxima pgina

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FREQNCIA

Mensal

TESTE Dosimtricos: Constncia da Dose de Referncia (ftons e eltrons) Constncia do monitor secundrio Constncia de qualidade do feixe: Ftons (PDD20,10 ou TPR20,10) PDD de Eltrons (ou J1/J2) Constncia de: planura do feixe para: Ftons Eltrons Simetria (ftons e eltrons) Segurana: Comprovao de todas as travas (segundo especificaes do fabricante) Mecnicos: Isocentro de rotao do colimador Isocentro de rotao da estativa Isocentro de rotao da mesa Coincidncia dos eixos do colimador, estativa e mesa com o isocentro Coincidncia do isocentro mecnico e de radiao Deslocamento vertical da mesa Dosimtricos: Constncia da Dose de Referncia Reprodutibilidade da Dose de Referncia Constncia de fatores de campo Constncia de parmetros sobre o eixo central (PDD, TMR, etc.) Constncia de fatores fora do eixo central Constncia dos fatores de transmisso de todos os acessrios Constncia dos fatores de transmisso dos filtros Linearidade de resposta de cmaras monitoras Dependncia da Dose de Referncia com a taxa de dose Constncia da Dose de Referncia com a angulao da estativa Constncia dos fatores fora do eixo central com a angulao da estativa Modo Rotacional

TOLERNCIA

2% 2% 2% 2 mm (4%), regio teraputica 2%a 3%a 3%a

Funcionando 2 mm de dimetro 2 mm de dimetro 2 mm de dimetro 2 mm de dimetro 2 mm de dimetro 2 mm

Anual

2% 1% 2% 2% 2% 2% 2% 1% 1% 2% 2% Funcionando

a

Significa que, mantendo-se dentro das especificaes do fabricante, no deve ser permitido um incremento absoluto de mais que 2% em alguns destes parmetros em relao a seus valores no estado de referncia inicial (por exemplo, se no estado de referncia inicial a simetria era de 0,5%, ento pode ser aceito um valor de at 2,5%, se no ultrapassar o especificado pelo fabricante).

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TABELA III - TESTES DE GARANTIA DA QUALIDADE DOS SIMULADORES (Adaptada de AAPM TG-40 (3))FREQNCIA TESTE Sistemas anticoliso Interruptor de radiao no acesso sala de simulao Interruptor de emergncia Lasers Telmetro Tamanho de campos (10x10 cm 2) Centro do reticulado Indicadores angulares da estativa e colimador Indicador de distncia Foco-Isocentro Telmetro Centro do reticulado Indicadores de tamanho de campos Simetria, paralelismo e ortogonalidade de campo luminoso Isocentro Mecnico Horizontalidade da mesa Congruncia entre o ponto focal e o eixo Qualidade da imagem fluoroscpica Coincidncia de campos de luz-radiao Indicador de distncia Foco-Filme Verificao de acessrios (bandeja, suportes, etc.) Verticalidade do eixo luminoso Escalas da mesa Intensidade do campo de luz Mecnicos: Isocentro de rotao do colimador Isocentro de rotao da estativa Isocentro de rotao da mesa Coincidncia dos eixos do colimador, estativa e mesa com o isocentro Deslocamento vertical da mesa Radiogrficos: Taxa de Exposio (Radiografia) Taxa de Exposio (Fluoroscopia) Calibrao de kV e mAs Resoluo de alto e baixo contraste TOLERNCIA Funcionando Funcionando Funcionando 2 2 2 2 mm mm a DFI mm mm dimetro

Dirio

Mensal

1 2 mm 2 mm no intervalo de uso 2 mm de dimetro 2 mm 2 mm 2 mm de dimetro 2 mm no intervalo de uso 2 mm Nvel de referncia a 2 mm 3 mm 2mm 2 mm 2 mm/1 Funcionando 2 mm de dimetro 2 mm de dimetro 2 mm de dimetro 2 mm de dimetro 2 mm Nvel Nvel Nvel Nvel de de de de referncia referncia referncia refernciaa a a a

Anual

a

Refere-se ao valor no estado de referncia inicial.

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TABELA IV - TESTES DE GARANTIA DA QUALIDADE DOS EQUIPAMENTOS DE ROENTGENTERAPIAFREQNCIA TESTE Segurana: Indicadores do painel de comando Interruptor de radiao no acesso sala de tratamento Interruptor de radiao no painel de controle Sistemas de visualizao Sistema de filtros e cones intercambiveis Movimentos e freios do suporte e do tubo Dosimetria a: Constncia da Dose de Referncia Constncia da qualidade de feixe (IC) Constncia de Planura e Simetria Segurana: Avaliao do circuito protetor de sobrecarga Radiao de fuga: Equipamentos < 50 kV, taxa de Kerma no Ar a 5 cm da fonte Equipamentos entre 50-500 kV, taxa de Kerma no Ar a 1 m da fonte Dosimetria: Constncia da dose de referncia Constncia da qualidade do feixe (CSR) Constncia da dose de referncia com o movimento do brao/cabeote Constncia de fatores de campos (cones aplicadores) Fatores sobre o eixo central (PDD) Dependncia da taxa de dose com o mA Estabilidade da dose Temporizador: Reprodutibilidade Linearidade Correo por tempo efetivo de irradiaoa

TOLERNCIA Funcionando Funcionando Funcionando Funcionando Funcionando Funcionando

Diria

Mensal

3% 3% 3%

b

Funcional 0,30 Gyh-1 0,01 Gyh-1 3% 2% 3% 3% 3% 2% 2% 1% 1% 2 % (2 seg.)

Anual

a b

Verificar cada ms para um campo (cone aplicador) e qualidade de feixe (CHR). Significa que, mantendo-se dentro das especificaes do fabricante, no deve ser permitido um incremento absoluto de mais de 2% em algum destes parmetros em relao a seus valores no estado de referncia inicial (por exemplo, se no estado de referncia inicial a simetria era de 0,5%, ento ser aceito um valor de at 2,5%, se no ultrapassar o especificado pelo fabricante).

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TABELA V - TESTES DE GQ PARA OS SISTEMAS COMPUTADORIZADOS DE PLANEJAMENTO DE TRATAMENTO E O CLCULO DA UNIDADE MONITOR. (Adaptada de AAPM TG-40 (3))FREQNCIA Durante o comissionamento e logo aps atualizao do software TESTE Compreenso do algoritmo Distribuies de isodose de campos simples Clculo da UM (tempo) Casos tpicos Sistemas de Entrada/Sada Perifricos de Entrada/Sada Verificao de arquivos de dados e de programas. Subconjunto de testes de referncia de GQ (se no existe a possibilidade da verificao dos arquivos) Sistemas de Entrada/Sada Clculo da UM Conjunto de testes de referncia de GQ Sistemas de Entrada/Sada TOLERNCIA Funcional 2% a ou 2 mm 2% 2% ou 2 mm 1 mm 1 mm No devem existir variaes. 2% ou 2 mm 1 mm 2% 2% ou 2 mm 1 mmc b

Diria

Mensal

Anual

d

a

% diferena entre o clculo do sistema de planejamento computadorizado e as medidas (ou clculos independentes). b na regio de alto gradiente de dose, onde mais apropriado empregar a distncia entre as curvas de Isodose diferena de %. c Estes limites se referem comparao dos clculos de dose no momento do comissionamento com os clculos subsequentes. d Estes limites se referem comparao com medidas em um fantoma de gua.

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TABELA VI - TESTES DE GQ NO PROCESSO DE PLANEJAMENTO DO TRATAMENTO (Adaptada de AAPM TG-40 (3))P R O C ESSO P osic iona m e nto e im ob iliza o Sim ula o A q uisi o d e d a d os d o p a c iente Tra nsfe r ncia d e d a d os a o sistem a d e p la neja m e nto Ta m a nhos e form a s d e ca m p os C lculo d e d istrib uie s d e d ose A v a lia o d o P la no C lculo d a unid a d e m onitor C onfec o d e b locos e m od ifica d ores d o fe ixe Im p le m e nta o d o p la no T EST ES D E G Q (A SP ECT O S FISICO S) R a d iog ra fia s d e loca liza o. A linha m e nto com la se rs G Q d o sim ula d or (ite m 2 .6 .) G Q d e e q uip a m e ntos d e a q uisi o d e d a d os d o p a cie nte G Q d o p rocesso com p leto d e tra nsfe r ncia d e d a d os, incluind o d ig ita liza d ore s, tra nsfe r ncia d ig ita l d e reg istros, e tc. (a p nd ic e G .2.5) C om p rova o ind ep e nd ente (p or e x. im a g e ns p orta is, a p nd ice G .2 .1 2) D a d os d o eq uip a m ento d e tra ta m ento ob tid os no com issiona m e nto e G Q d estes C om p rov a o ind ep e nd ente p or outro fsico m d ico G Q d o Siste m a d e p la ne ja m e nto. C om p rov a o ind e p end e nte em um p ra zo d e 48 hora s G Q d e corta d ores d e b locos e com p ensa d ores. R ev is o d e im a g ens p orta is. R ev is o d o p osiciona m ento a tra v s d o e q uip a m ento d e p la ne ja m e nto