aspectos epidemiolÓgicos do cÂncer no municÍpio de...

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MINISTÉRIO DA SAÚDE INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER/CONPREV SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE / FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE / PRO-AIM FACULDADE DE SAÚDE PÚBLICA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO / DEPARTAMENTO DE EPIDEMIOLOGIA INCIDÊNCIA, MORTALIDADE E SOBREVIDA DO CÂNCER DA INFÂNCIA NO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO SÃO PAULO, BRASIL 2004 1

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MINISTÉRIO DA SAÚDE INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER/CONPREV SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE / FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE / PRO-AIM FACULDADE DE SAÚDE PÚBLICA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO / DEPARTAMENTO DE EPIDEMIOLOGIA

INCIDÊNCIA, MORTALIDADE E SOBREVIDA DO CÂNCER DA INFÂNCIA NO MUNICÍPIO DE

SÃO PAULO

SÃO PAULO, BRASIL 2004

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MINISTÉRIO DA SAÚDE INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER/CONPREV SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE / FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE / PRO-AIM FACULDADE DE SAÚDE PÚBLICA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO / DEPARTAMENTO DE EPIDEMIOLOGIA

INCIDÊNCIA, MORTALIDADE E SOBREVIDA DO

CÂNCER DA INFÂNCIA NO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO

EDITORES:

ANTONIO PEDRO MIRRA

MARIA DO ROSÁRIO DIAS DE OLIVEIRA LATORRE DONALDO BOTELHO VENEZIANO

SÃO PAULO, BRASIL 2004

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Ministério da Saúde Ministro Humberto Costa

Instituto Nacional do Câncer Diretor José Gomes Temporão

Coordenação Nacional de Prevenção e Vigilância de Câncer Coordenador Gulnar Azevedo e Silva Mendonça Secretaria de Estado da Saúde Secretário Luiz Roberto Barradas Barata Secretaria Municipal da Saúde Secretário Gonzalo Vecina Neto Fundação Oncocentro de São Paulo Presidente Edmur Flávio Pastorelo Fundação SEADE Diretor Executivo Felícia Reisher Madeira PRO-AIM Coordenador Técnico Margarida Maria Tenório de Azevedo Lira Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo Diretor Aristides Almeida Rocha Departamento de Epidemiologia da Faculdade de Saúde Publica da USP Chefe Chester Luiz Galvão César

Impresso na: TOMGRAF EDITORA IND. GRÁFICA LTDA.

Rua Matias Arrudão, 90 – Freguesia do Ó CEP: 02811-070 – São Paulo – SP

Tel.: (11) 3975-9661 – Fax.: (11) 3975-6317 E-mail: [email protected]

Impresso no Brasil Tiragem: 800

FICHA CATALOGRÁFICA

Incidência, Mortalidade e Sobrevida do Câncer da Infância no Município de São Paulo / Editores Antonio Pedro Mirra, Maria do Rosário Dias de Oliveira Latorre, Donaldo Botelho

Veneziano. São Paulo : Registro de Câncer de São Paulo, 2004.

Vários autores. Vários patrocinadores. Bibliografia.

1. Câncer – Epidemiologia 2. Câncer – São Paulo (SP) 3. Tumores em crianças I. Mirra, Antonio Pedro. II. Latorre, Maria do Rosário Dias de Oliveira. III. Veneziano, Donaldo Botelho.

CDD-614.5999400981611 04-2828 NLM-QZ 200

Índices para catálogo sistemático: 1.Câncer da infância: Epidemiologia : São Paulo : Cidade : Saúde pública 614.5999400981611 2.São Paulo : Cidade : Câncer da infância : Epidemiologia : Saúde pública 614.5999400981611

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REGISTRO DE CÂNCER DE SÃO PAULO FACULDADE DE SAÚDE PÚBLICA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO DEPARTAMENTO DE EPIDEMIOLOGIA GRUPO EXECUTIVO Coordenador Antonio Pedro Mirra Supervisores Maria Rita de Cássia Gomes dos Santos Maria Lucinda Telles Mascaro (codificador) Registradores Ângela Cristina Lipparelli Cecina Ducatti Oliveira Cleide Maria Bezerra Monteiro de Castro Eglair Longo Flora Regina de Freitas Iole Luiza Cipriana Nieri Ivani Márcia Fedoryszyn Rosangela de Freitas Nascimento Digitadores Adriana de Fátima Galvão Ane Evelyn Blassioli Aryane Simon Verdugo Analista de Sistemas Donaldo Botelho Veneziano ASSESSORIA CIENTÍFICA Carlos Marigo (Anatomia Patológica) João Paulo Aché de Freitas (Anatomia Patológica) José Maria Pacheco de Souza (Epidemiologia) Maria do Rosário Dias de Oliveira Latorre (Epidemiologia) Maria Lúcia Lebrão (Estatística de Saúde) Ruy Laurenti (Estatística de Saúde) Sabina Léa Davidson Gotlieb (Estatística de Saúde) Endereço: Avenida Dr.Arnaldo, 715 – 1º andar CEP – 01246-904 São Paulo – SP , Brasil Tel/Fax: (11) 3066-7799

Site: www.fsp.usp.br/rcsp E-mail: [email protected] [email protected]

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ÍNDICE Introdução

1

Metodologia

4

Aspectos Epidemiológicos 7

Incidência

8

Mortalidade

8

Sobrevida 8

Leucemias

12

Linfomas

15

Tumores dos Sistemas Nervosos Central e Simpático

19

Tumores Ósseos e de Partes Moles

22

Tumores Renais

26

Retinoblastoma 29

Neuroblastoma 32

Tumores Hepáticos 34

Tumores de Células Germinativas, Trofoblásticas e Outros Gonadais 36

Outros Tumores 38

Conclusões

39

Bibliografia

40

Agradecimentos 42

Anexo I: Ficha de Notificação

43

Anexo II: Fontes de Informação 44

Anexo III: Métodos de Análise Estatística 50

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I N T R O D U Ç Ã O

O câncer na infância, embora seja um evento raro, em termos de número absoluto,

merece consideração especial não só pelo desgaste psíquico e social que acarreta, mas pelos

altos custos financeiros envolvidos no diagnóstico, tratamento e atendimento às seqüelas.

Causa um impacto enorme na criança, em seus pais e no ambiente em que vive.

A sua mortalidade difere de um país para o outro. Nos países em desenvolvimento ela

é superada pelas doenças infecciosas e acidentes, porém, precede as malformações congênitas.

Nos paises desenvolvidos, em que estas causas de morte foram superadas, o câncer ocupa a

primeira posição.

Inúmeras pesquisas foram realizadas a fim de esclarecer as causas do câncer infantil.

Os fatores de risco se caracterizam por estarem relacionados ao meio ambiente, podendo ser

agentes físicos, químicos e biológicos (vírus). Ao lado desses fatores, a genética pode

influenciar a carcinogênese dos agentes ambientais.

A oncogênese e a teratogênese têm um relacionamento estreito na oncologia

pediátrica, em que a malformação e os tumores surgem dos processos celulares intimamente

associados. A associação de anomalias congênitas com o desenvolvimento de tumores é

freqüentemente descrita.

Nos tumores pediátricos (19) a predisposição genética é dada por diferentes alterações

do DNA, constituindo as mutações. Estas mutações podem ser de pequena escala, quando

ocorrem por substituição de bases (quando envolve a troca de um único nucleotídeo na

maioria das vezes), por exclusões (quando um ou mais nucleotídeos são eliminados de uma

seqüência de DNA, considerados erros na replicação celular) ou por inserções (quando um ou

mais nucleotídeos são adicionados a uma seqüência de DNA, considerados também erro de

replicação celular). Quando as mutações são em larga escala, elas ocorrem por mutações do

genoma (em que há alterações no número dos cromossomos) ou por mutações cromossômicas

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(em que o numero de cromossomos não é alterado, mas a sua estrutura é modificada). De um

modo geral, duas classes de genes, os proto-oncogenes e os genes supressores de tumor são as

principais classes de genes responsáveis pelas alterações genéticas ligadas ao

desenvolvimento do câncer. Individualmente os tumores não são devidos a mutações únicas,

mas a um acúmulo de mutações em diversos genes (5).

De uma serie de 30 agentes ambientais, considerados como fatores de risco para o

câncer humano, vários deles podem ter responsabilidade na origem dos tumores na criança.

Estes têm período de latência relativamente curto, diferentemente, portanto, do que ocorre

com as neoplasias malignas dos adultos.

Os tipos de tumores que ocorrem em menores de 15 anos são totalmente diferentes

daqueles que acontecem nos adultos, pois nas crianças há predomínio de leucemias, linfomas,

tumores dos sistemas nervosos central e do simpático, rabdomiossarcomas, tumores de Wilms,

retinoblastomas e tumores ósseos, enquanto que nos adultos predominam tumores de pulmão,

estômago, intestino, próstata e mama (2).

O grupo etário nas crianças mais propenso a desenvolver um câncer é o de 0 a 4 anos,

com exceção para os linfomas, carcinomas e tumores ósseos que estão mais presentes nas

idades de 10 a 14 anos.

A razão masculina e feminina (M/F) é, na maioria dos paises, acima de 1,

demonstrando o predomínio dos tumores nos meninos.

A incidência do câncer infantil pode ser considerada moderadamente elevada no

Brasil, aqui representada por capitais das regiões norte, nordeste, centro-oeste e sudeste, que

possuem registros de câncer de base populacional (Tabela 1). Os maiores coeficientes

padronizados, tanto para os meninos como para as meninas, estão na região sudeste.

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TABELA 1: Incidência de câncer infantil, segundo o sexo nas cidades das regiões brasileiras que possuem registros de câncer (coeficientes padronizados por 1 milhão)

SEXO

REGIÕES

MASCULINO

FEMININO

NORTE - Belém (1987-1991) 118,3 88,0

NORDESTE - Fortaleza (1978-1980) 138,1 136,3

Recife (1967-1979) 106,9 105,2

SUDESTE – São Paulo (1969-1978) 164,1 126,4

CENTRO-OESTE – Goiânia (1989-1996) 119,0 126,0

Fontes: International Incidence of Childhood Cancer, IARC Scientific Publications nº 87,

Lyon, 1988 (7). International Incidence of Childhood Cancer,vol.II, IARC Scientific Publications nº 144, Lyon, 1998 (8).

A probabilidade de sobrevida a esses tumores em países em desenvolvimento é ainda

muito baixa, quando comparada com a dos desenvolvidos (1, 23). O estudo EUROCARE de

sobrevida para os cânceres da infância incluiu cerca de 45 mil casos entre 1.978 e 1.992 e que

foram seguidos até 1.995, referentes a 34 registros de câncer de base populacional da Europa.

Houve 93,4% dos casos vivos observados pelo menos 5 anos, tornando-se a única fonte de

informação de sobrevida de crianças portadoras de câncer daquele continente (23). Projeto de

estudo idêntico está sendo elaborado para a América Latina e Caribe (LATINCARE).

Cerca de dois terços das crianças atualmente em tratamento sobreviverão pelo menos

5 anos, após o diagnóstico, sendo que muitas delas estarão curadas (3).

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METODOLOGIA Para o conhecimento dos vários aspectos epidemiológicos do câncer, incidência e

mortalidade, os melhores instrumentos são os registros de câncer de base populacional. Eles

são também úteis para a vigilância epidemiológica, no acompanhamento de grupos

ocupacionais específicos ou coortes de indivíduos expostos a agentes cancerígenos. O

Registro de Câncer de São Paulo (registro de câncer de base populacional) foi implantado em

1º de janeiro de 1969, após realização de um inquérito piloto no período de 1963 a 1965 e está

integrado no Departamento de Epidemiologia da Faculdade de Saúde Pública da Universidade

de São Paulo. Tem o patrocínio do Ministério da Saúde/INCA/CONPREV, Secretaria de

Estado da Saúde / Fundação Oncocentro de São Paulo, Secretaria da Saúde do Município de

São Paulo, contando com a colaboração da Fundação SEADE e do Programa de

Aprimoramento de Informações de Mortalidade no Município de São Paulo (PRO-AIM).

A área de cobertura do Registro é o Município de São Paulo, capital do Estado,

situado no planalto da Serra do Mar, a 860 metros acima do nível do mar, a 23º 32’ 51’’ de

latitude Sul e 46º 38’10’’ de longitude Oeste. O clima é temperado (temperatura média anual

máxima de 27,8°C e mínima de 16,1°C), com umidade relativa do ar de 72 a 85%. A área do

Município de São Paulo é de 1509 km2, correspondendo a 0,6% da área total do Estado de São

Paulo e 0,02% do Brasil.

A população do Município de São Paulo, para as idades de 0 a 14 anos, em 1969 e

1998 era de 1.848.653 e 2.643.928 habitantes respectivamente (Tabela 2 e Gráficos 1 e 2),

representando, 32,5% e 26,7% das populações totais nesses anos. Houve, portanto, um

decréscimo percentual de 17,8%. A população é essencialmente urbana (97,7%), com uma

taxa de alfabetização de 5 anos ou mais de 86,1%. Cerca de 86% dos habitantes são de

religião católica apostólica romana.

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GRÁFICO 1: Município de São Paulo, Brasil, População, 1969

2552124727

4281261455

81168101849

135411175093

192787217831

247876288235

266684 290734

323536 315872

3567334564

5021472079

89413112195

138557179163

196602220772

249946297031 297922 294113

317221 307177

75e+ 70-74 65-69 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 5-09 0-04

0200000400000 600000 masculino

0 200000 400000 600000 feminino

2.791.591 2.892.642 TABELA 2: Distribuição da população, segundo sexo e grupos etários (0 – 14 anos),

Município de São Paulo, Brasil – 1969 e 1998.

GRUPO 1969 1998 ETÁRIO MASCULINO FEMININO TOTAL MASCULINO FEMININO TOTAL

0-4 315.872 307.177 623.049 486.432 454.696 941.128 5-9 323.536 317.221 640.757 436.147 411.940 848.087

10-14 290.734 294.113 584.847 431.398 423.315 854.713 TOTAL 930.142 918.511 1.848.653 1.353.977 1.289.951 2.643.928

GRÁFICO 2: Município de São Paulo, Brasil, População, 1998

71942

71161

100534

128163

164754

215885

277154

332940

373346

398822

417746

435182

439736

431398

436147486432

113493

103101

134963

160811

195489

249508

316780

377195

415530

431506

442655

457206

449332

423315

411940454696

75e+

70-74

65-69

60-64

55-59

50-54

45-49

40-44

35-39

30-34

25-29

20-24

15-19

10-14

5-09 0-04

0200000400000600000

masculino0 200000 400000 600000

feminino 4.781.342 5.137.520

Fonte: Fundação SEADE Estimativas

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A cidade de São Paulo está dividida em 96 distritos; existem, na área, quatro escolas

médicas, um total de 25.797 leitos hospitalares (2,6 leitos por mil habitantes) e 35.967

médicos (3,5 por mil habitantes).

Na sua estrutura, o Registro de Câncer de São Paulo conta com uma Coordenadoria

Executiva com um médico oncologista (coordenador), 2 supervisores, 8 registradores de

câncer, 3 digitadores, 1 codificador, 1 analista de sistemas e uma Comissão de Assessoria

Científica, composta por técnicos especialistas em estatística de saúde, epidemiologia e

anatomia patológica.

Os dados dos casos de câncer em geral são coletados de forma ativa, utilizando uma

ficha padronizada (Anexo I), em 338 fontes de informação: 123 hospitais gerais, 41

especializados, 4 hospitais de câncer, 28 clínicas gerais, 11 clínicas de prevenção de câncer,

15 serviços de radioterapia e quimioterapia, 7 serviços de oncologia, 17 casas de repouso, 87

laboratórios de patologia e citologia e 3 serviços de autópsia (Anexo II). Dessas fontes

algumas foram as que atenderam os pacientes, motivo deste estudo (destaque em negrito). Os

dados dos atestados de óbito por câncer são fornecidos pelo PRO-AIM e Fundação SEADE.

As fontes foram agrupadas em 5 áreas de coleta (Centro, Norte, Sul, Leste, Oeste) e

distribuídas aos registradores de câncer.

O Registro cataloga o caso de câncer e não o paciente com câncer, de modo que, se

uma mesma pessoa tem mais de uma neoplasia maligna, os tumores são registrados

separadamente.

São registradas todas as lesões malignas com códigos de comportamento na

morfologia 2, 3 e 6, todos os tumores intra-cranianos e intraespinais (sistema nervoso) e todas

as lesões clinicamente malignas, mesmo sem confirmação histológica.

Para a classificação da topografia do tumor foi utilizada a Classificação Internacional

do Câncer da Infância – CICI (tipo histológico ou localização). (11)

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Os meios utilizados, como bases de diagnósticos, são os exames: clínico, imagem,

macroscópico no ato cirúrgico, citológico, histológico, autópsia e outros.

Para o processamento das informações, foi construído um banco de dados específico

para o grupo de crianças menores de 15 anos. As análises estatísticas foram realizadas pelos

softwares Epi-Info 6.04 e SPSS-versão 11. Calcularam-se os coeficientes de incidência e de

mortalidade por 1 milhão de crianças, específicos por sexo e idade. A análise das tendências

foi realizada por modelos de regressão linear e a análise de sobrevida foi feita pelo estimador

produto-limite de Kaplan-Meier (Anexo III) (14).

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS

Através da epidemiologia dos tumores na infância é possível, pois, conhecer como as

neoplasias malignas ocorrem nos menores de 15 anos e sua distribuição pelo mundo. Da

mesma maneira, seus fatores de risco e os prognósticos podem ser estudados, fornecendo

subsídios para atuação em três níveis de prevenção: no primeiro deles, através da eliminação

ou redução dos fatores de risco, propriamente dito; no segundo, com a detecção precoce e

exercendo influência no desenvolvimento do tumor, em sua fase inicial. E, por último, a

atuação seria no sentido não só de prolongar a sobrevida do paciente, mas a sua qualidade de

vida. Os inúmeros estudos epidemiológicos muito contribuíram para o atual conhecimento

desse grupo de doenças que acometem agressivamente as crianças menores de 15 anos,

enfatizando a importante participação dos estudos multicêntricos que utilizam metodologias

de coleta e análise de dados padronizados. Este livro ilustra a distribuição do câncer da

infância (incidência e mortalidade), sobrevida e fatores de risco na população do Município de

São Paulo.

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INCIDÊNCIA, MORTALIDADE E SOBREVIDA

A incidência do câncer em menores de 15 anos, no período de 1969 a 1998,

tem sido, quase sempre, superior no sexo masculino quando comparada ao feminino (Tabela

3). A faixa etária de maior incidência é a de 0 a 4 anos, seguida da faixa etária entre 5 e 9

anos. Os coeficientes do Município de São Paulo são sempre altos, quando comparados com

outros países da América Latina, EUA e Europa. Embora tenha sido observado um aumento

dos coeficientes, este aumento foi significativo apenas para os meninos de 5 a 9 anos

(aumento médio de 3,99 ao ano; p=0,003) e na faixa etária de 10 a 14 anos (aumento médio de

3,68 ao ano; p=0,001).

TABELA 3: Coeficientes de incidência (CI) do câncer em menores de 15 anos (por 1 milhão), segundo sexo, faixa etária e ano. São Paulo, Brasil.

1969 1997/8 Faixa etária Sexo

CI razão M/F CI razão M/F

M 128,5 222,5 Total

F 120,9 1,1

195,0 1,1

M 187,0 222,9 0-4 anos

F 146,0 1,3

218,9 1,0

M 121,0 267,2 5-9 anos

F 123,0

1,0

178,7

1,5

M 83,0 212,3 10-14 anos F 99,0

0,8 190,9

1,1

8

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Os Gráficos 3 e 4 apresentam a distribuição das séries ao longo do período de estudo.

Os coeficientes médios de incidência foram de 182,5/1 milhão e de 183,6/1 milhão,

respectivamente para os meninos e as meninas.

Estes coeficientes de incidência são mais elevados do que os de países como: Costa

Rica – 1984/1992 (152,2/1 milhão e 119,7/1 milhão), Colômbia/Cali – 1982/1991 (133,1/1

milhão e 114,3/1 milhão), Uruguai – 1988/1992 (124,8/1 milhão e 115,4/1 milhão), Canadá –

1982/1991 (162,1/1 milhão e 135,6/1 milhão), EUA/Brancos – 1983/1992 (160,7/1 milhão e

139,3/1 milhão), USA/Negros – 1983/1992 (116,3/1 milhão e 119/6/ 1 milhão), Japão –

1980/1992 (127,0/1 milhão e 105,1/1 milhão), Itália – 1980/1991 (152,5/1 milhão e 133,8/1

milhão), França – 1983/1992 (141,2/1 milhão e 128,1/1 milhão), Portugal – 1989/1992

(163,1/1 milhão e 155,4/1 milhão), Espanha – 1988/1991 (154,7/1 milhão e 127,0/1 milhão),

Reuno Unido – 1981/1990 (130,8/1 milhão e 113,1/1 milhão), Dinamarca – 1983/1991 (168,1/

1 milhão e 148,9/1 milhão) e Noruega – 1980-1989 (163,5/1 milhão e 139,8/1 milhão). Uma

das maiores incidências ocorreu nos meninos em Uganda/Kampala – 1992/1995 (225,6/1

milhão) e nas meninas na Croácia – 1987/1990 (154,8/1 milhão) (8).

Entre nós, os valores de São Paulo superam aqueles de Belém – 1987/1991 (118,3/1

milhão e 88,0/1 milhão), Fortaleza – 1978/1980 (138,1/1 milhão e 136,3/1 milhão), Recife –

1967/1979 (106,9/1 milhão e 105,2/1 milhão) e Goiânia – 1989/1994 (114 ,9/1 milhão e

129,4/1 milhão) (7, 8).

Para a mortalidade, os coeficientes médios foram de 54,7 por 1 milhão e 42,3 por 1

milhão.

9

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GRÁFICO 3: Coeficientes de incidência para o câncer na infância (por 1 milhão) no sexo masculino, segundo faixa etária. São Paulo, Brasil, 1969-1998.

ano

200019951990198519801975197019651960

Coe

f. In

c. 0

-14

anos

(por

1 m

ilhão

de

men

inos

) 300

250

200

150

100

50

0

10-14 anos

5-9 anos

0-4 anos

0-14 anos

GRÁFICO 4: Coeficientes de incidência para o câncer na infância (por 1 milhão) no sexo

feminino, segundo faixa etária. São Paulo, Brasil, 1969-1998.

ano

200019951990198519801975197019651960

Coe

f. In

c. 0

-14

anos

(po

r 1 m

ilhão

de

men

inas

)

500

450

400

350

300

250

200

150

100

50

0

10-14 anos

5-9 anos

0-4 anos

0-14 anos

Analisando os períodos de 1993 e 1997/98, a probabilidade de sobrevida acumulada

até 60 meses foi de 41% para o total de pacientes de 0 a 14 anos. Não houve diferenças

significativas nas probabilidades de sobrevida acumulada, segundo sexo (masculino=42%,

feminino=41%; p=0,152), faixa etária (0-4 anos=46%, 5-9 anos=38%, 10-14 anos=38%;

10

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p=0,861) e período (1993=44%, 1997/98=42%; p=0,870). O Gráfico 5 apresenta estes

resultados. Houve diferenças significativas nas probabilidades de sobrevida acumulada até 60

meses segundo o tipo de tumor (p<0,001). As piores taxas de sobrevida até 60 meses foram

para as leucemias mielóides (15%), tireóide e outras glândulas endócrinas (22%), órgãos

genitais femininos (30%), osteossarcoma (33%) e sistemas nervosos central e simpático

(33%), e as melhores foram para retinoblastoma (69%), renais (68%), linfomas (66%) e

órgãos genitais masculinos (59%). Em 11 países Europeus, na década de 80, a sobrevida de 5

anos se apresentou acima de 90%.

GRÁFICO 5: Probabilidades de sobrevida acumulada (PSA) - % - para os tumores da infância (0-14 anos), segundo período, sexo e faixa etária. São Paulo, Brasil, 1993 e 1997/98.

1,01,0

tempo de sobrevida (meses)

60483624120

P S

A (%

)

1,0

,8

,6

,4

,2

0,0

período

1997/98

1993

tempo de sobrevida (meses)

60483624120

P S

A (%

)

,8

,6

,4

,2

0,0

faixa etária

10-14 anos

5-9 anos

0-4 anos

tempo de sobrevida (meses)

60483624120

P S

A (%

)

,8

,6

,4

,2

0,0

fem

masc

11

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LEUCEMIAS

As leucemias na infância representam, na maioria dos paises, 30% das neoplasias

malignas que ocorrem neste grupo etário. No Município de São Paulo, em 1969, esta

proporção era de 30,1% e 20,6%, respectivamente, para o sexo masculino e para o feminino,

havendo apenas mudanças para as meninas em 1997/8 (respectivamente, 31,2% e 29,7%).

No Município de São Paulo no período de 1969 a 1998, a relação masculino/feminino

(M/F) foi de 1,1, com coeficientes de incidência médios de 47,5/1 milhão e 44,3 /1 milhão e a

para a mortalidade os coeficientes médios foram de 21,2/1 milhão e 15,5/1 milhão. No

período em estudo a tendência dos coeficientes de incidência foi de estabilidade para ambos

os sexos (Gráfico 6).

GRÁFICO 6: Coeficientes de incidência para leucemias (por 1 milhão), segundo sexo. São Paulo, Brasil, 1969-1998.

ano

20001995199019851980197519701965

Coe

f. In

c. 0

-14

anos

(por

1 m

ilhão

)

100

90

80

70

60

50

40

30

20

fem

masc

A incidência desta neoplasia maligna em São Paulo variou de 35 a 69/1 milhão no sexo

masculino e de 25 a 86/1 milhão no sexo feminino. Estes coeficientes são semelhantes a de

países como: Costa Rica (63,3/1 milhão e 52,3/1 milhão) Colômbia – Cali (40,9/1 milhão e

12

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44,7/1milhão), Uruguai (49,9/1 milhão e 37,9/1 milhão), Canadá (55,2/1 milhão e 46,1/1

milhão), EUA – brancos (50,8/1 milhão e 42,8/ 1 milhão), EUA – negros (30,9/1 milhão e

27,9/1 milhão), Japão (43,5/1 milhão e 33,3/1 milhão), Itália (49,7/1 milhão e 48,4/1 milhão),

França (40,0/1 milhão e 41,1/1 milhão), Portugal (42,5/1 milhão e 40,1/ 1 milhão), Espanha

(48,5/1 milhão e 41,8/ 1 milhão), Reino Unido (43,7/1 milhão e 37,7/1 milhão), Dinamarca

(56,2/1 milhão e 49,7/1 milhão) e Noruega (51,9/1 milhão e 45,1/1 milhão). Uma das maiores

incidências ocorreu nos meninos em Hong Kong (64,5/1 milhão) e nas meninas nos EUA –

Los Angeles/ hispânicos (54,3/1 milhão) (8).

Entre nós, Belém apresenta coeficientes de 32,9/1 milhão e 25,6/1 milhão, Fortaleza

44,3/1 milhão e 40,0/1 milhão, Recife 28,0/1 milhão e 22,8/1 milhão e Goiânia 35,4/1 milhão

e 31,9/1 milhão, respectivamente, nos sexos masculino e feminino (7, 8).

Os coeficientes do sexo feminino são sempre menores do que os referentes aos

meninos. A idade é um fator fortemente associado com o tipo de leucemias: a leucemia

linfática aguda (LLA) é uma doença da infância, enquanto que a leucemia linfática crônica

(LLC) é da velhice. No Município de São Paulo, cerca de 70% das leucemias entre 0 e 14

anos são do tipo linfocítica. A distribuição da incidência por idade entre crianças de 0 a 14

anos mostra um pico de incidência entre 5 e 9 anos, com predominância em brancos.

Há duas hipóteses para o comportamento diferente em relação aos coeficientes de

incidência entre negros e brancos: seria devido às variações socioeconômicas ou à herança de

características de suscetibilidade (4).

Os fatores de risco mais predominantes são: a) de origem genética, cujas anomalias

cromossômicas (trissomia 21-Sindrome de Down, Síndrome de Schwachman e anemia de

Falconi) podem estar associadas a predisposição para leucemias (9, 22) e b) os agentes físicos:

a radiação ionizante, cuja maior evidência está no estudo dos sobreviventes da bomba atômica

no Japão, em que houve o aparecimento de um pico de ocorrência de leucemia,

13

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aproximadamente 5 anos após a exposição à radiação, cujas células leucêmicas são

tipicamente encontradas na crianças. A exposição materna ao RX abdominal durante a

gravidez está associada ao aparecimento de leucemia nas crianças de 1 a 4 anos. Os elementos

mielóides do sistema reticuloendotelial são sempre mais sensíveis aos efeitos carcinogênicos

das radiações do que outros tecidos, resultando a leucemia mielóide (LM). Doenças viróticas

nas crianças quando associadas a este fator de radiação são responsáveis por um alto risco

deste tumor (20). Estudos efetuados no Caribe e Japão com as leucemias de células endêmicas

forneceram novo impulso à tese dos vírus serem fatores de risco da leucemia, bem como de

outros tumores infantis.

A mortalidade também se apresenta três vezes mais elevada, quando se comparam as

crianças não expostas à radiação. Nas crianças negras esse efeito foi notado em menor escala

provavelmente devido a efeitos biológicos, por uma suscetibilidade menor às radiações (4).

Também há uma associação positiva com as características maternas como a idade da

mãe, nível socioeconômico (escolaridade dos pais, acesso ao serviço de saúde), reprodutivas

(antecedentes maternos de abortos e /ou filhos nascidos mortos) e fatores de risco ligados ao

estilo de vida: tabagismo (LLA e LMA), uso materno de maconha durante a gravidez e a

exposição a pesticidas (LMA) e exposição ocupacional ligada a industrias químicas,

metalúrgicas e de pesticidas (LLA). Entretanto, em relação a esses últimos achados os estudos

não foram consistentes (13).

Entre os antecedentes familiares há presença de irmão gêmeo com LLA como fator de

risco (18). Vários estudos tipo caso–controle têm mostrado que a exposição residencial a

campos eletro-magnéticos aumenta o risco de leucemia (13).

A probabilidade de sobrevida acumulada até 60 meses, para as leucemias, foi de 41%,

com diferenças significativas segundo tipo, como mostra o Gráfico 7 (leucemias

linfóides=41%, leucemias mielóides=15% e outras leucemias=40%; p<0,001). Não houve

14

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diferenças significativas nas probabilidades de sobrevida acumuladas, segundo sexo

(masculino=37%, feminino=35%; p=0,327), faixa etária (0-4 anos=45%, 5-9 anos=47%, 10-

14 anos=34%; p=0,179), mas houve uma melhora significativa nos períodos mais recentes

(1993=31%, 1997/98=44%; p=0,043).

A sobrevivência após 5 anos, na Europa e EUA, que na década de 60 era de 40%, na

de 80 ultrapassou 70%.

GRÁFICO 7: Probabilidades de sobrevida acumulada (PSA) - % - para as leucemias, segundo seu tipo. São Paulo, Brasil, 1993 e 1997/98.

tempo de sobrevida (meses)

60483624120

P S

A (%

)

1,0

,8

,6

,4

,2

0,0

leuc.linfóide

leuc.mielóide

outras leucemias

LINFOMAS

Na literatura consultada, os linfomas representam 10% dos tumores que ocorrem nas

crianças. No Município de São Paulo eles representavam 20,2% e 13,3%, respectivamente

para meninos e meninas, em 1969, passando para 17,0 e 8,6% em 1997/98. Eles são,

tradicionalmente, subdivididos em linfoma de Hodgkin (LH) e linfoma não Hodgkin (LNH).

Embora esses dois grupos apresentem alterações em comum, em face dos achados

imunológicos, citogenéticos e de genética molecular, do ponto de vista de comportamento

15

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clinico eles são bastante diferentes, o que leva a crer que diferenças fundamentais devem

existir.

No Município de São Paulo, no período de 1969 a 1998, a razão masculino/feminino

(M/F) variou de 1,3 a 2,2, com incidências médias de 32,8/1 milhão de meninos e 19,7/1

milhão de meninas. A tendência foi de estabilidade nos coeficientes (Gráfico 8), sendo estes

semelhantes às de outros países da América Latina e alguns países de origem latina da Europa,

mas superiores aos Estados Unidos, países nórdicos da Europa e Japão. Os coeficientes destes

países foram: Costa Rica (30,9/1 milhão e 12,5/1 milhão), Colômbia-Cali (33,5/1 milhão e

12,9/1 milhão), Uruguai (22,2/1 milhão e 16,8/1 milhão), Canadá (19,8/1 milhão e 9,4/1

milhão) e EUA – brancos (19,9/1 milhão e 10,2/1 milhão) e EUA-negros (13,0/1 milhão e

8,1/1 milhão), Japão (13,0/1 milhão e 8,1/1 milhão), Itália (20,9/1 milhão e 10,7/1 milhão),

França (21,1/1 milhão e 9,3/1 milhão), Portugal (33,5/1 milhão e 17,9/1 milhão), Espanha

(25,5/1 milhão e 13,1/ 1 milhão), Reino Unido (15,3/1 milhão e 6,8/1 milhão), Dinamarca

(17,9/1 milhão e 5,4/1 milhão) e Noruega (14,8/1 milhão e 7,5/1 milhão). Uma das maiores

incidências ocorreu nos meninos e meninas em Uganda-Kampala, respectivamente 67,5/1

milhão e 39,9/1 milhão (8).

GRÁFICO 8: Coeficientes de incidência de linfomas (por 1 milhão), segundo sexo. São Paulo, Brasil, 1969-1998.

ano

20001995199019851980197519701965

Coe

f. In

c. 0

-14

anos

(por

1 m

ilhão

)

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

fem

masc

16

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No Brasil, Belém apresentou coeficientes de 30,4/1 milhão e 13,3/1 milhão, Fortaleza

39,4/1 milhão e 15,8/1 milhão e Recife 20,5/1 milhão e 22,8/1 milhão e Goiânia 26,5/1 milhão

e 20m5/1 milhão, respectivamente, nos meninos e meninas. O sexo feminino apresentou

coeficientes menores do que no masculino (7, 8).

Para a mortalidade, os coeficientes médios foram de 9,4/1 milhão e 5,7/1 milhão,

respectivamente para os meninos e as meninas.

Os linfomas de Hodgkin, nos países em desenvolvimento, têm apresentado um pico

precoce na idade de 5 a 9 anos e um segundo pico de incidência, diferente da característica

bimodal nas populações ocidentais, em que há um pico inicial em adultos jovens (20-35 anos)

e um segundo pico acima dos 50 anos de idade. Os linfomas não Hodgkin são quatro vezes

mais freqüentes do que o linfoma de Hodgkin.

O linfoma de Burkitt é endêmico na África Tropical e Papua – Nova Guiné. No Brasil

ocorreu em São Paulo, Paraná, Minas Gerais e Rio Grande do Sul (15, 16, 17), sendo

primeiramente descrito por Michalany e Gomes em 1962 (17).

Os fatores de risco estão no grupo de agentes biológicos, representados pelo vírus

Epstein-Barr (VEB), que causa a mononucleose infecciosa, uma doença benigna. Este vírus

pode ser responsável pelos linfomas em pacientes com imunodeficiência congênita ou

adquirida (9). Quando esses pacientes têm doenças imunodeficientes complexas e adquiridas

(crianças mal nutridas cronicamente e expostas a infestação pela malária), como na África,

desenvolve-se o linfoma de Burkitt. Este tumor ocorre na faixa de latitude 0º a 20º (com

predominância na de 10º), na altitude até 5.000 pés do nível do mar, limitada pela temperatura

de 60ºF. Nesta faixa encontra-se um vetor, que é portador do vírus (15, 16).

A condição socioeconômica tem uma associação com esses tumores, sendo que as

formas mais agressivas predominam nos países em desenvolvimento. A exposição a campos

magnéticos nas residências, em estudo caso-controle, mostrou um aumento de risco (13).

17

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Entretanto, na Dinamarca e Suécia, grupos de estudos não aceitaram a hipótese de que campos

magnéticos de 50 Hz gerados por torres de alta tensão, atuando em residências adjacentes,

induzem câncer entre as crianças (6).

Antes da década de 60, apenas 20% das crianças estavam vivas cinco anos após o

diagnóstico de linfoma, porém, nos últimos anos, esta sobrevida ultrapassou mais de 70%. No

Município de São Paulo a probabilidade de sobrevida acumulada até 60 meses para os

pacientes portadores de linfoma foi de 66%, com pior prognóstico para os mais jovens (0-4

anos=40%, 5-14 anos=72%; p=0,044) (Gráfico 9). Não houve diferenças significativas nas

probabilidades de sobrevida acumuladas, segundo sexo (masculino=63%, feminino=68%;

p=0,538) e a análise por período não foi realizada pelo pequeno número de casos em 1993.

GRÁFICO 9: Probabilidades de sobrevida acumulada (PSA) - % - para os linfomas, segundo faixa etária. São Paulo, Brasil, 1993 e 1997/98

tempo de sobrevida (meses)

60483624120

P S

A (%

)

1,0

,8

,6

,4

,2

0,0

5-14 anos

0-4 anos

18

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TUMORES DOS SISTEMAS NERVOSOS CENTRAL E SIMPÁTICO.

Este grupo é um dos mais freqüentes entre os tumores sólidos nas crianças,

representando 15% do total de tumores nesta faixa etária. No Município de São Paulo, em

1.969, correspondia a 18,8% dos tumores infantis no sexo masculino e 16,6% no sexo

feminino, passando para 16,7% e 19,8% em 1997/98. Os tipos mais comuns em crianças são

os tumores primitivos de origem neuroectodérmica, astrocitoma pilocístico, crâniofaringioma

e glioma do nervo óptico. Estes tumores são muito letais e contribuem significativamente

para o coeficiente de mortalidade nessa faixa etária.

No Município de São Paulo no período de 1969 a 1998 a razão masculino/feminino

(M/F) variou de 0,6 a 1,5, nos tumores dos sistemas nervosos central e simpático, com

coeficientes médios de incidência de 28,0/1 milhão de meninos e 26,9/1 milhão de meninas.

Os coeficientes de incidência para ambos os sexos permaneceram estáveis durante o período

de estudo (Gráfico 10). Para a mortalidade, os coeficientes médios foram de 8,7/1 milhão e

6,6/1 milhão.

A incidência dos tumores do sistema nervoso central em São Paulo foi alta, quando

comparada a outros países como: Costa Rica (20,4/1 milhão e 14,2/1 milhão), Colômbia –

Cali (17,1/1 milhão e 16,6/ 1 milhão), Uruguai (22,2/1 milhão e 23,9/1 milhão). Ela tem um

patamar semelhante ao dos Estados Unidos, Canadá e Europa, como pode-se observar:

Canadá (31,6/1 milhão e 26,2/1 milhão), EUA- brancos (34,0/1 milhão e 29,5/1 milhão), EUA

– pretos (27,6/1 milhão e 27,1/1 milhão), Japão (22,7/1 milhão e 19,4/1 milhão), Itália (32,5/1

milhão e 28,0/1 milhão), Franca (28,7/1 milhão e 27,7/1 milhão), Portugal (31,2/1 milhão e

35,7/1 milhão), Espanha (27,6/1 milhão e 24,8/1 milhão), Reino Unido (28,7/1 milhão e

25,1/1 milhão), Dinamarca (37,2/1 milhão e 40,5/1 milhão) e Noruega (37,1/1 milhão e 30,7/1

milhão). Uma das maiores incidências ocorreu nos meninos na Croácia (43,2/1 milhão) e nas

19

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meninas na Suécia (43,2/1 milhão) sendo esta ultima superior à do sexo masculino (38,9/1

milhão) (8).

GRÁFICO 10: Coeficientes de incidência para tumores dos sistemas nervosos central e simpático (por 1 milhão), segundo sexo. São Paulo, Brasil, 1969-1998.

ano

20001995199019851980197519701965

Coe

f. In

c. 0

-14

anos

(por

1 m

ilhão

)

80

70

60

50

40

30

20

10

0

fem

masc

No Brasil, Belém apresenta coeficientes de 16,6/1 milhão e 9,7/1 milhão, Fortaleza

11,8/1 milhão e 14,0/1 milhão, Recife 16,0/1 milhão e 14,6/1 milhão e Goiânia (17,4/1 milhão

e 21,2/1 milhão respectivamente, nos sexos masculino e feminino) (7, 8).

A incidência dos tumores do sistema nervoso simpático também é baixa em países

como: Costa Rica (4,6/1 milhão e 4,5/1 milhão), Colômbia-Cali (3,6/1 milhão e 4,7/1 milhão),

Uruguai (3,1/1 milhão e 3,2/1 milhão), Canadá (12,6/1 milhão e 11,2/1 milhão), EUA-brancos

(13,9/1 milhão e 12,5/1 milhão), EUA-negros (9,5/1 milhão e 10,6/1 milhão), Japão (12,6/1

milhão e 12,6/1 milhão), Itália (12,7/1 milhão e 10,2/1 milhão), França (14,3/1 milhão e

14,2/1 milhão), Portugal (13,1/1 milhão e 12,3/1 milhão), Espanha (12,2/1 milhão e 10,9/1

milhão), Reino Unido (9,5/1 milhão e 9,4/1 milhão), Dinamarca (14,1/1 milhão e 9,7/1

milhão) e Noruega (12,8/1 milhão e 11,1/1 milhão). A incidência mais elevada é nos EUA-

20

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Hawai/Hawaianos (19,7/1 milhão) nos meninos e em Israel – Judeus (15,8/1 milhão) nas

meninas (8).

No Brasil os valores são: em Belém (4,7/1 milhão de meninos), Fortaleza (6,8/1

milhão e 5,7/1 milhão), Recife (6,9/1 milhão e 5,4/1 milhão) e em Goiânia (1,0/1 milhão e

5,4/1 milhão) respectivamente nos sexos masculino e feminino (7, 8).

Entre os fatores de risco são citadas as ocorrências desses tumores entre crianças

israelenses tratadas com radioterapia para tinea capitis; entretanto, em função da baixa

dosagem usada (1,4 GY em média), supõe-se a possibilidade da influência genética da

heterozigose para ataxia telangectasia entre imigrantes israelenses do Marrocos, em que esse

gene é prevalente e pode estar associado ao tumor cerebral (9). Inúmeros outros fatores foram

aventados, mas não tem tido confirmação através de estudo caso-controle: exposição aos raios

X na gravidez, doses terapêuticas de raios-X na cabeça, exposição à irradiação da bomba

atômica, utilização de drogas durante a gravidez (barbitúricos, anestésicos, antieméticos, anti-

histamínicos, diuréticos, maconha e tabaco), idade materna avançada, antecedentes maternos

de aborto e/ou de nascidos mortos e de crianças de baixo peso (13). As ocupações paternas

que foram relacionadas a um aumento do risco foram agricultura, pintores, mecânicos de

automóveis e trabalhadores de industrias químicas e metalúrgicas, em que há envolvimento de

tintas, derivados de petróleo e solventes.

Tem havido uma melhora nas taxas de sobrevida após 5 anos que passou de 35% na

década de 60 para 57% na de 80. É relatado prognóstico pior para o grupo etário menor de 5

anos. No Município de São Paulo, a probabilidade de sobrevida acumulada até 60 meses

(Gráfico 11) para os pacientes portadores de tumores dos sistemas nervosos central e

simpático ainda é baixa (33%). Não houve diferenças significativas nas probabilidades de

sobrevida acumuladas, segundo sexo (masculino=32%, feminino=34%; p=0,995), faixa etária

(0-4 anos=39%, 5-14 anos=32%; p=0,419) e período (1993=52%, 1997/98=27%;p=0,076).

21

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GRÁFICO 11: Probabilidades de sobrevida acumulada (PSA) - % - para os tumores dos sistemas nervosos central e simpático (0-14 anos), segundo período, sexo e faixa etária. São Paulo, Brasil, 1993 e 1997/98.

tempo (meses)

60483624120

P S

A (%

)

1,0

,8

,6

,4

,2

0,0

período

1997/98

1993

tempo (meses)

60483624120

P S

A (%

)

1,0

,8

,6

,4

,2

0,0

idade

5-14 anos

0-4 anos

tempo (meses)

60483624120

P S

A (%

)

1,0

,8

,6

,4

,2

0,0

sexo

fem

masc

TUMORES ÓSSEOS E DE PARTES MOLES

Os tumores ósseos constituem 14% daqueles que ocorrem nas crianças. No Município

de São Paulo, no período de 1969 a 1998, em média, esta porcentagem foi menor tanto nos

meninos (próximo a 7%), quanto nas meninas (próximo a 6%). A razão masculino/feminino

22

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(M/F) variou de 0,7 a 1,5 com coeficientes de incidência médios de 9,8/1 milhão e 9,0/1

milhão, respectivamente para os meninos e as meninas.

A incidência dos tumores ósseos é baixa, respectivamente, nos meninos e meninas, em

países como: Costa Rica (3,2/1 milhão e 4,7/1 milhão), Colômbia-Cali (6,0/1 milhão e 2,7/1

milhão), Uruguai (5,5/1 milhão e 7,0/1 milhão), Canadá (6,2/1 milhão e 5,4/1 milhão), EUA-

brancos (6,6/1 milhão e 6,3/1 milhão), EUA-negros (2,9/1 milhão e 5,0/1 milhão), Japão

(3,9/1 milhão e 4,0/1 milhão), Itália (7,2/1 milhão e 7,9/1 milhão), França (6,4/1 milhão e

5,8/1 milhão), Portugal (8,6/1 milhão e 9,9/1 milhão), Espanha (7,5/1 milhão e 5,9/1 milhão),

Reino Unido (4,8/1 milhão e 5,4/1 milhão), Dinamarca (4,4/1 milhão e 4,6/1 milhão) e

Noruega (5,5/1 milhão e 6,6/1 milhão). Uma das maiores incidências ocorreu nos meninos na

Nova Zelândia-Maori (9,8/1 milhão) e nas meninas em Goiânia (11,7/1 milhão) (8).

No Brasil, Belém apresentou coeficientes de 5,1/1 milhão e 7,4/1 milhão, Fortaleza,

5,4/1 milhão e 8,8/1 milhão, Recife, 3,1/1 milhão e 6,9/1 milhão e Goiânia, 5,7/1 milhão e

11,7/1 milhão respectivamente nos sexos masculino e feminino (7, 8).

Para a mortalidade, os coeficientes médios foram de 2,3/1 milhão e 2,6/1 milhão,

respectivamente para os meninos e as meninas.

A incidência média dos tumores de partes moles em São Paulo foi de 8,2/1 milhão nos

meninos e 7,4/1 milhão nas meninas Nos diversos países os coeficientes de incidência foram:

Costa Rica (6,9/1 milhão e 4,6/1 milhão), Colômbia-Cali (5,2/1 milhão e 7,2/1 milhão),

Uruguai (7,8/1 milhão e 7,6/1 milhão), Canadá (10,6/1 milhão e 8,3/1 milhão), EUA-brancos

(10,9/1 milhão e 9,1/1 milhão), EUA-negros (12,2/1 milhão e 11,5/1 milhão), Japão (8,1/1

milhão e 5,7/1 milhão), Itália (10,8/1 milhão e 7,8/1 milhão), França (9,5/1 milhão e 6,4/1

milhão), Portugal (11,9/1 milhão e 11,4/1 milhão), Espanha (10,9/1 milhão e 7,5/1 milhão),

Reino Unido (8,9/1 milhão e 7,71 milhão), Dinamarca (8,7/1 milhão e 12,3/1 milhão) e

23

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Noruega (10,0/1 milhão e 6,5/1 milhão). Uma das maiores incidências ocorreu em Uganda-

Kampala 88,2/1milhão e 66,0/1milhão, respectivamente nos meninos e meninas (8).

No Brasil, Belém apresentou coeficientes de 2,0/1 milhão e 6,6/1 milhão, Fortaleza

5,4/1 milhão e 6,2/1 milhão, Recife 7,8/1 milhão e 6,8/1 milhão e Goiânia 6,5/1 milhão e

13,6/1 milhão respectivamente nos sexos masculino e feminino (7, 8).

Para a mortalidade, os coeficientes médios foram 1,1/1 milhão e 1,5/1 milhão,

respectivamente para os meninos e as meninas.

Os coeficientes de incidência tanto para os tumores ósseos quanto para os de partes

moles permaneceram estáveis entre 1969 e 1998, independente de sexo (Gráficos 12 e 13). Os

coeficientes médios de mortalidade dos tumores ósseos foram de 2,3/1 milhão de meninos e

2,6/1 milhão de meninas e dos tumores de partes moles foram, respectivamente, 1,1/1 milhão

e 1,5/1 milhão.

GRÁFICO 12: Coeficientes de incidência para os tumores ósseos (por 1 milhão), segundo sexo. São Paulo, Brasil, 1969-1998.

ano

20001995199019851980197519701965

Coef.

Inc.

0-14

anos

( po

r 1 m

ilhão

)

18

16

14

12

10

8

6

4

2

0

fem

masc

24

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GRÁFICO 13: Coeficientes de incidência para os tumores de partes moles (por 1 milhão), segundo sexo. São Paulo, Brasil, 1969-1998.

ano

20001995199019851980197519701965

Coe

f. In

c. 0

-14

anos

(por

1 m

ilhão

)

20

16

12

8

4

0

fem

masc

Os fatores de risco para os tumores ósseos e de partes moles não são conhecidos,

tendo-se, anteriormente, suposto que os traumas poderiam ter alguma relação com as

neoplasias malignas ósseas, mas sem confirmação. As probabilidades de sobrevida acumulada

após 60 meses foram semelhantes para os 2 tipos (respectivamente, 45% para partes moles e

33% para tumores ósseos; p=0,43), como se observa no Gráfico 14.

Analisando os períodos de 1993 e 1997/98, não houve diferenças significativas nas

probabilidades de sobrevida acumuladas para os pacientes com tumores de partes moles

segundo sexo (masculino=52%, feminino=38%; p=0,785), faixa etária (0-4 anos=20%, 5-14

anos=55%, p=0,111) e período (1993=29%, 1997/98=56%; p=0,423). O mesmo aconteceu

para os tumores ósseos segundo sexo (masculino=28%, feminino=36%; p=0,715), faixa etária

(0-4 anos=25%, 5-14 anos=39%; p=0,138) e período (1993=31%, 1997/98=37%; p=0,870).

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GRÁFICO 14: Probabilidades de sobrevida acumulada (PSA) - % - para os tumores ósseos e de partes moles. São Paulo, Brasil, 1993 e 1997/98.

tempo de sobrevida (meses)

60483624120

P S

A (%

)1,0

,8

,6

,4

,2

0,0

tu ósseos

tu partes moles

TUMORES RENAIS

Os tumores renais representam cerca de 6% dos tumores das crianças. No Município

de São Paulo, em 1969 representavam 4,2% dos tumores infantis nos meninos e 9,0% nas

meninas, passando para 4,0% e 6,0% em 1998. A razão masculino/feminino (M/F), neste

período, variou de 0,5 a 1,3. Os coeficientes de incidência médios foram de 11,0/1 milhão de

meninos e 12,6/1 milhão de meninas e para a mortalidade os coeficientes médios foram de

1,6/1 milhão e 2,6/1 milhão.

Os coeficientes de incidência de São Paulo permaneceram estáveis entre 1969 e 1998

(Gráfico 15) e foram superiores a diversos países, como: Costa Rica (5,5/1 milhão e 6,9/1

milhão), Colômbia-Cali (9,6/1 milhão e 6,5/1 milhão), Uruguai (7,8/1 milhão e 6,3/1 milhão),

Canadá (9,0/1 milhão e 10,3/1 milhão), EUA – brancos (10,0/1 milhão e 10,1/1 milhão),

EUA-negros (8,3/1 milhão e 10,9/1 milhão), Japão (5,2/1 milhão e 3,2/1 milhão), Itália (6,9/1

milhão e 9,6/1 milhão), Franca (7,5/1 milhão e 9,9/1 milhão), Portugal (7,6/1 milhão e 11,1/1

milhão), Espanha (6,8/1 milhão e 6,9/1 milhão), Reino Unido (7,2/1 milhão e 8,1 /1 milhão),

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Dinamarca (9,6/1 milhão e 11,3/1 milhão) e Noruega (7,9/1 milhão e 9,4/1 milhão). Uma das

maiores incidências nos meninos é em Zimbabwe-Harare, africanos (17,4/1 milhão) e nas

meninas na Croácia (17,7/1 milhão) (8).

GRÁFICO 15: Coeficientes de incidência para tumores renais (por 1 milhão), segundo sexo. São Paulo, Brasil, 1969-1998.

ano

20001995199019851980197519701965

Coe

f. In

c. 0

-14

anos

(por

1 m

ilhão

)

30

25

20

15

10

5

0

fem.

masc.

No Brasil, Belém apresentou taxas de 8,7 /1 milhão e 9,0/1 milhão, Fortaleza 4,0/1

milhão e 16,6/1milhão, Recife 4,8/1milhão e 9,4/1milhão e Goiânia 4,1/1milhão e 13,6/1

milhão respectivamente, nos meninos e meninas (7, 8).

Anomalia congênita em associação com o desenvolvimento de tumores foi descrita,

como ocorre com a aniridia ou hemihipertrofia e o tumor de Wilms (nefroblastoma) (9).

Alterações de cromossomos em segmentos específicos estão associadas a tumores como

nefroblastoma. Estudo multicêntrico realizado no Brasil mostrou que os casos diagnosticados

mais precocemente são os bilaterais, os quais são, também, muito freqüentemente associados a

anomalias congênitas (13).

Em Connecticut foi verificado que em pais que trabalhavam com chumbo na época da

concepção houve um evento prezigótico (germinal), pois o chumbo pode ter efeito na

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espermatogênese (10). Embora a exposição tenha sido pequena, houve efeito na etiologia do

tumor de Wilms. Em outro estudo se encontrou associação com a exposição dos pais a

pesticidas (trabalho agrícola) (21). Nessa exposição as crianças foram afetadas três vezes mais

do que aquelas sem exposição do pai. Outras ocupações paternas, como mecânico de

automóvel, maquinista e soldador, aumentaram o risco para essa neoplasia maligna. Muitos

estudos do tipo caso-controle encontraram também associação com exposição materna a raios-

X, utilização de certos tipos de anestesia durante o nascimento, dedetização doméstica e uso

de antibióticos durante a gravidez; há mutações de genes.

GRÁFICO 16: Probabilidades de sobrevida acumulada (PSA) - % - para os tumores renais (0-14 anos), segundo período, sexo e faixa etária. São Paulo, Brasil, 1993 e 1997/98.

tempo (meses)

60483624120

P S

A (%

)

1,0

,8

,6

,4

,2

0,0

período

1997/98

1993

tempo (meses)

60483624120

P S

A (%

)

1,0

,8

,6

,4

,2

0,0

sexo

fem

masc

tempo (meses)

60483624120

P S

A (%

)

1,0

,8

,6

,4

,2

0,0

idade

5-14 anos

0-4 anos

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Na década de 60 a sobrevida de 5 anos era de 25% e na de 80 passou a 55%. No

Município de São Paulo a probabilidade de sobrevida acumulada até 60 meses (Gráfico 16)

para os pacientes portadores de tumores renais foi de 68%, sem diferenças significativas nas

probabilidades de sobrevida acumuladas, segundo sexo (masculino=59%, feminino=84%;

p=0,443), faixa etária (0-4 anos=90%, 5-14 anos=52%; p=0,083) e período (1993=63%,

1997/98=82%;p=0,271).

RETINOBLASTOMA

O retinoblastoma constitui 3% dos tumores na infância. No Município de São Paulo,

no período de 1969 a 1998 também foram pouco freqüentes tanto no sexo masculino (por

volta de 4%) quanto no sexo feminino (por volta de3%). A razão masculino e feminino (M/F)

foi sempre próxima a 1. Os coeficientes médios de incidência foram de 8,7/1 milhão de

meninos e de 8,1/1 milhão de meninas. Estes coeficientes são altos comprando-se com os de

países como: Costa Rica (5,5/1 milhão e 7,2/1 milhão), Colômbia-Cali (4,3/1 milhão e 9,4/1

milhão), Uruguai (1,2/1 milhão e 4,3/1 milhão), Canadá (3,9/1 milhão e 4,2/1 milhão), EUA –

brancos (4,8/1 milhão e 5,0/1 milhão) EUA-negros (5,6/1 milhão e 5,1/1 milhão), Japão (4,7/1

milhão e 5,3/1 milhão), Itália (2,5/1 milhão e 1,9/1 milhão), França (4,0/1 milhão e 3,2/1

milhão), Portugal (2,9/1 milhão e 6,5/1 milhão), Espanha (4,6/1 milhão e 4,4/1 milhão), Reino

Unido (4,0/1 milhão e 3,5/1 milhão), Dinamarca (7,5/1 milhão e 4,5/1 milhão) e Noruega

(6,8/1 milhão e 5,5/1 milhão). Uma das maiores incidências é em Mali-Bamako 29,4/1 milhão

e 19,5/1 milhão nos meninos e meninas respectivamente (8). Os coeficientes de incidência no

Município de São Paulo permaneceram constantes no período de 1969 a 1998 (Gráfico 17).

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GRÁFICO 17: Coeficientes de incidência para retinoblastoma (por 1 milhão), segundo sexo. São Paulo, Brasil, 1969-1998.

ano

20001995199019851980197519701965

Coe

f. In

c. 0

-14

anos

(por

1 m

ilhão

)24

21

18

15

12

9

6

3

0

fem

masc

No Brasil, Belém apresentou coeficientes de 6,1/1 milhão e 9,3/1 milhão, Fortaleza

5,6/1 milhão e 11,0/1 milhão, Recife 5,5/1 milhão e 4,0/1 milhão e Goiânia 1,4/1 milhão e

5,8/1 milhão, respectivamente nos sexos masculino e feminino (7, 8).

Para a mortalidade, os coeficientes médios foram de 1,0/1 milhão e 0,4/1 milhão,

respectivamente para os meninos e as meninas.

Entre os fatores de risco destaca-se o genético, em que há alterações de cromossomos

em segmentos específicos associados a esse tumor. Do ponto de vista clínico, ele pode ser

subdividido em 3 tipos: 1) forma hereditária, que mostra herança dominante, usualmente

bilateral, com manifestação precoce e com predisposição ao aparecimento de outros tumores;

2) forma não hereditária, esporádica e 3) forma relacionada com a supressão cromossômica

especifica (13q14), detectada principalmente nos linfócitos do sangue periférico. A enzima

(esterase D) serve como marcador para o gene do retinoblastoma (9).

Estudos dos cromossomos de células originárias de tumores destas diferentes formas

clínicas de retinoblastoma estabeleceram que a hereditariedade é devida a supressão, nas

30

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células germinativas do individuo homozigoto para o mesmo loco 13q14 (9). Nas formas não

hereditárias a homozigose parece ser devida a uma forte tendência para aberração

cromossômica.

A maioria dos retinoblastomas é unilateral (70%), sendo que a forma bilateral é

indicativa da transmissão hereditária (10-15%). O retinoblastoma é o tumor que melhor

exemplifica o modelo de carcinogênese por duas mutações, que resulta da perda de dois alelos

de um gene supressor de tumores (gene Rb). Para a ocorrência da doença é necessária a perda

dos dois alelos, resultando numa expressão recessiva (13). Uma mutação estrutural num único

alelo não levaria à doença, mas uma maior suscetibilidade à mesma, uma vez que bastaria

apenas mais uma mutação no alelo restante para que a lesão se traduza. A herança de primeira

mutação em células de linhagem germinativa seria passada a todas as células do corpo.

Primeiras mutações mais tardias, após a concepção, levariam a um mosaicismo. Quando a

segunda mutação ocorrer em nível de retina aparece, então, o tumor. Por esta razão tumores

multicêntricos ou bilaterais refletem a herança da perda do primeiro alelo antes da concepção.

Não se constatou associação estatisticamente significativa com a exposição a raios-X,

fatores ambientais e consumo de medicamentos pela mãe durante a gestação.

Analisando os períodos de 1993 e 1997/98, a probabilidade de sobrevida acumulada

após 60 meses foi de 69% para o total de pacientes de 0 a 14 anos, com pior prognóstico para

as meninas (masculino=82%, feminino=46%; p=0,019) e para os pacientes atendidos em

1997/98 (1993=85%, 1997/98=39%; p=0,023). Não houve diferenças significativas nas

probabilidades de sobrevida acumuladas, segundo faixa etária (0-4 anos=74%, 5-14

anos=36%; p=0,542). O Gráfico 18 apresenta estes resultados.

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GRÁFICO 18: Probabilidades de sobrevida acumulada (PSA) - % - para os retinoblastomas, segundo período, sexo e faixa etária. São Paulo, Brasil, 1993 e 1997/98.

tempo de sobrevida (meses)

60483624120

P S

A (%

)

1,0

,8

,6

,4

,2

0,0

1997/98

1993

1,01,0

tempo de sobrevida (meses)

60483624120

P S

A (%

)

,8

,6

,4

,2

0,0

fem

masc

NEUROBLASTOMA

Nas crianças 7% dos tumores são rep

São Paulo, no período de 1969-1998, a incid

e 11,4/1 milhão para as meninas, com tend

para as meninas (Gráfico 19). Esses coefic

32

tempo de sobrevida (meses)

60483624120

P S

A (%

)

,8

,6

,4

,2

0,0

5-14 anos

0-4 anos

resentados pelo neuroblastoma. No Município de

ência média foi de 10,3/1 milhão para os meninos

ência de aumento estatisticamente significativo

ientes foram superiores aos de outros países da

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América Latina, porém semelhantes aos de países desenvolvidos. As incidências em alguns

países são: Costa Rica (4,6/1 milhão e 4,5/1 milhão), Colômbia-Cali (3,6/1 milhão e 4,7/1

milhão), Uruguai (2,7/1 milhão e 3,2/1 milhão), Canadá (12,3/1 milhão e 10,6/1 milhão),

EUA-brancos (13,3/1 milhão e 12,2/1 milhão), EUA-negros (8,9/1 milhão e 10,4/1 milhão),

Japão (12,4/1 milhão e 12,5/1 milhão), Itália (12,2/1 milhão e 9,7/1 milhão), França (14,2/1

milhão e 14,0/1 milhão), Portugal (13,7/1 milhão e 11,6/1 milhão), Espanha (12,0/1 milhão e

10,6/1 milhão), Reino Unido (9,4/1 milhão e 9,2/1 milhão), Dinamarca (13,7/1 milhão e 9,7/1

milhão) e Noruega (12,8/1 milhão e 11,1/1 milhão). Uma das maiores incidências ocorreu nos

meninos na Suíça (15,9/1 milhão) e nas meninas em Israel-Judeus (14,4/1milhão) (8).

GRÁFICO 19: Coeficientes de incidência para neuroblastoma (por 1 milhão), segundo sexo. São Paulo, Brasil, 1969-1998.

ano

20001995199019851980197519701965

Coe

f.Inc

.0-1

4 an

os (p

or 1

milh

ão)

30

25

20

15

10

5

0

fem.

masc.

No Brasil, Belém apresentou coeficientes de 4,7/1 milhão nos meninos, Goiânia

4,3/milhão nas meninas (7, 8) .

O pequeno número de casos de óbitos ocorridos neste período não permitiu a análise

da tendência da mortalidade desses tumores.

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Entre os fatores de risco, a presença da difenil-hidantoina, que causa a Síndrome fetal

de hidantoina, responsável sabidamente do neuroblastoma. Nesta Síndrome há

comprometimento do desenvolvimento da crista neural, que também é imputado o

aparecimento de anomalias faciais e do tumor neural (9). O uso materno de hormônios sexuais

antes, no início e durante a gravidez, foi citado como fator de risco.

Na década de 60, na Europa e EUA, a sobrevida de 5 anos foi de 25%, passando a 55%

na década de 80.

TUMORES HEPÁTICOS

Os tumores hepáticos são raros nas crianças com predominância de hepatoblastomas e

carcinomas hepáticos. Na cidade de São Paulo, no período de 1969 a 1998, os tumores

hepáticos representaram menos de 1% dos tumores nos meninos e por volta de 1% nas

meninas, sendo a razão masculino e feminino (M/F) sempre em torno de 1. Os coeficientes

médios de incidência foram de 1,4/1 milhão de meninos e 0,8/1 milhão de meninas, com

estabilidade dos mesmos ao longo do período de 1969 a 1998 (Gráfico 20).

GRÁFICO 20: Coeficientes de incidência de tumores hepáticos (por 1 milhão), segundo sexo. São Paulo, Brasil, 1969 a 1998.

ano

20001995199019851980197519701965

Coe

f. In

c. 0

-14

anos

(por

1 m

ilhão

)

5

4

3

2

1

0

fem

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A incidência não foi diferente do que se observa em países como: Costa Rica (1,5/1

milhão e 1,6/1 milhão), Colômbia-Cali (3,0/1 milhão e 0,6/1 milhão), Uruguai (1,0/1 milhão e

0,6/1 milhão), Canadá (2,6/1 milhão e 1,5/1 milhão) EUA-brancos (2,3/1 milhão e 2,3/1

milhão), EUA-negros (2,2/1 milhão e 1,6/1 milhão), Japão (2,8/1 milhão e 2,2/1 milhão),

Itália (1,7/1 milhão e 1,7/1 milhão), França (1,4/1 milhão e 1,2/1 milhão), Portugal (1,8/1

milhão e 1,3/1 milhão), Espanha (3,0/1 milhão e 1,0/1 milhão), Reino Unido (1,3/1 milhão e

1,0/1 milhão), Dinamarca (2,4/1 milhão e 1,2/1 milhão) e Noruega (4,1/1 milhão e 2,0/1

milhão). Uma das maiores incidências nos meninos é na Nova Zelândia – Maori (4,7/1

milhão) e nas meninas em Mali-Bamako (3,5/1milhão) (8).

No Brasil, Belém e Fortaleza apresentaram coeficientes de 1,0/1 milhão e 1,4/1 milhão

nos meninos, Recife 0,8/1 milhão e 1,1/1 milhão respectivamente nos meninos e meninas e

Goiânia 2,5/1 milhão nas meninas (7, 8).

Para a mortalidade os coeficientes médios foram de 0,8/1 milhão e 0,3/1 milhão,

respectivamente para meninos e meninas.

A biologia molecular do carcinoma hepatocelular oferece alguma base para a etiologia

da doença. Acredita-se que o DNA hepatocelular torna-se rearranjado e reconstituído no

contexto da regeneração do hepatócito, após lesão hepática.

Na infecção crônica pelo vírus da hepatite B (HBV), acredita-se que o DNA deste

vírus torna-se integrado no interior do genoma celular.

Em pacientes africanos e chineses, para os quais a exposição a aflatoxina é importante,

uma mutação no gene p53 tem sido encontrada neste tipo de carcinoma.

Entre os fatores de risco, foram descritos o uso de esteróides androgênicos

anabolizantes no tratamento da anemia aplástica, a exposição ao vírus da hepatite B, o

consumo de álcool durante a gravidez, a ocupação dos pais e a exposição a metais (9, 12).

A sobrevida até 60 meses foi de 66% para esses tumores.

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TUMORES MALIGNOS DE CÉLULAS GERMINATIVAS, TROFOBLÁSTICAS E

OUTROS GONADAIS

Esses tumores não são muito freqüentes. No Município de São Paulo no período de

1969 a 1998, a razão masculino e feminino (M/F) foi de 0,9, com a incidência de 4,6/1 milhão

e 4,8/1 milhão, respectivamente, em meninos e meninas. Nesse período a tendência da

incidência se apresentou estável tanto nos meninos quanto nas meninas (Gráfico 21).

GRÁFICO 21: Coeficientes de Incidência dos Tumores Malignos de Células Germinativas, Trofoblásticas e outros Gonodais (por 1 milhão), segundo sexo. São Paulo, Brasil, 1969-1998.

ano

20001995199019851980197519701965

Coe

f. In

c. 0

-14

anos

(por

1 m

ilhão

)

9

8

7

6

5

4

3

2

1

0

fem

masc

Observa-se que os coeficientes do Município de São Paulo apresentam-se em níveis

intermediários quando comparados com alguns países. As incidências destas neoplasias,

respectivamente, para os sexos masculino e feminino, foram para: Costa Rica (4,1/1 milhão e

5,6/1 milhão), Colômbia-Cali (4,8/1 milhão e 3,4/1 milhão), Uruguai (2,8/1 milhão e 3,4/1

milhão), Canadá (4,6/1 milhão e 5,9/1 milhão), EUA-brancos (3,5/1 milhão e 5,1/1 milhão),

EUA-negros (1,8/1 milhão e 7,8/1 milhão), Japão (7,4/1 milhão e 7,6/1 milhão), Itália (3,3/1

milhão e 4,4/1 milhão), França (2,1/1 milhão e 4,4/1 milhão), Portugal (3,1/1 milhão e 3,6/1

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milhão), Espanha (3,8/1 milhão e 5,4/1 milhão), Reino Unido (4,1/1 milhão e 4,3/1 milhão),

Dinamarca (5,1/1 milhão e 4,2/1 milhão) e Noruega (5,9/1 milhão e 4,9/1 milhão). Uma das

maiores incidências ocorreu nos meninos na Nova Zelândia-Maori (9,7/1 milhão) e nas

meninas no Japão-Osaka (9,9/1 milhão) (8).

Entre nós, Belém apresentou coeficientes de 1,0/1 milhão e 0,7/1 milhão, Fortaleza

9,4/1 milhão nas meninas, Recife 1,1/1 milhão e 4,1/1 milhão e Goiânia 2,1/1 milhão e 1,9/1

milhão, respectivamente nos sexos masculino e feminino (7, 8).

A tendência da mortalidade desses tumores não foi possível ser calculada devido a

inexistência de informações da morfologia nos atestados de óbito.

As probabilidades de sobrevida até 60 meses para os tumores malignos de células

germinativas, trofoblásticas e outros gonodais, foram de 60,6% para os meninos e de 24,6%

para as meninas (p=0,0882), conforme se observa pelo gráfico 22.

GRÁFICO 22: Probabilidades de sobrevida acumulada (PSA) - % - para os Tumores Malignos de Células Germinativas, Trofoblásticas e outros Gonodais (por 1 milhão), segundo sexo. São Paulo, Brasil, 1993 e 1997/98.

tempo de sobrevida (meses)

60483624120

P S

A (%

)

1,0

,8

,6

,4

,2

0,0

fem.

masc.

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OUTROS TUMORES

Mais raros são os outros tumores que ocorrem nas crianças.

O desenvolvimento do câncer de pele na velhice pode ser conseqüência da exposição

da criança à radiação solar. A idade do aparecimento desses tumores pode ser antecipada por

influência do xeroderma pigmentoso, pois grande número dessas crianças expostas à radiação

solar desenvolve câncer de pele. Mulheres jovens expostas intraútero ao dietil-estilbestrol

(DEB) correm o risco de desenvolver adenocarcinoma de células claras vaginal.

Aproximadamente 60% das irmãs expostas ao DEB têm rugosidade ou adenose vaginal,

anomalias menores do trato genital baixo. O DEB é teratogênico e ocorre apenas nos

indivíduos expostos durante a organogenese (9).

As crianças podem desenvolver mesoteliomas, após exposição de fibras finas de

asbesto quando os pais trazem, em suas roupas de trabalho, estes agentes para suas casas.

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CONCLUSÕES

O câncer da infância no município de São Paulo é um tumor relativamente raro

considerando a faixa etária de menores de 15 anos.

A sua mortalidade, no período 1969-1998, apresentou coeficientes médios de 54,7/1

milhão e 42,3/1 milhão, respectivamente para os meninos e as meninas.

A sua incidência no período 1969-1998 apresentou coeficientes médios de 182,5/1

milhão e 183,6/1 milhão, respectivamente para os meninos e as meninas, considerados

altos quando comparados com outros países da América Latina, EUA e Europa.

Houve um aumento dos coeficientes no período de estudo, tendo significância para os

meninos nas faixas etárias de 5-9 e 10-14 anos.

As localizações mais freqüentes foram: leucemias, linfomas, tumores do sistema

nervoso central, renais, ósseos, retinoblastoma e partes moles.

A sobrevida acumulada até 60 meses ainda é baixa, quando comparada a de países

desenvolvidos (41%). Entre as localizações, os melhores resultados foram para os

retinoblastomas (69%), os linfomas (66%) e os tumores hepáticos (66%).

Os fatores de risco se caracterizam por estarem relacionados ao meio ambiente

(agentes físicos, químicos e biológicos) e genéticos.

A prevenção desses tumores deve ser efetuada em três níveis: a) eliminação ou

redução dos fatores de risco; b) detecção precoce; c) prolongamento da sobrevivência

e da qualidade de vida.

O diagnóstico em tempo hábil, entre nós, tem apresentado dificuldades inerentes à

pobreza de sintomatologia, retardo na primeira consulta e falta de reconhecimento

diagnóstico pelo médico não especialista.

O tratamento tem caráter de urgência a fim de se obter resultados favoráveis.

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AGRADECIMENTOS

O Registro de Câncer de São Paulo agradece o inestimável apoio e colaboração de todas as fontes de informação, Oswaldo Y. Tanaka, Ana Maria Sanches, Katsue Shibao, Cecília Polidoro Mameri, Inês Lancarocce e Pubenza Lopez Castellano. Essa publicação foi possível pelos recursos financeiros advindos dos convênios nº 88/02-TA nº 005/2002 (Secretaria de Estado da Saúde) e nº 014/2003 SMS.G (Secretaria Municipal de Saúde).

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ANEXO I FICHA DE NOTIFICAÇÃO

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ANEXO II

FONTES DE INFORMAÇÃO DO REGISTRO DE CÂNCER DE SÃO PAULO AMBULATÓRIO JOSÉ BONIFÁCIO ASSOCIAÇÃO CRUZ VERDE PRÓ-SANATÓRIO INFANTIL ASSOCIAÇÃO DE ASSISTÊNCIA À CRIANÇA DEFEITUOSA – AACD ASSOCIAÇÃO DOS FUNCIONÁRIOS DO ESTADO DE SÃO PAULO ASSOCIAÇÃO SANTA AMÁLIA BENEFICÊNCIA NIPO-BRASILEIRA DE SÃO PAULO CASA DA CRIANÇA BETINHO PARA EXCEPCIONAIS CASA DAVID TABERNÁCULO PARA EXCEPCIONAIS CASA DE REPOUSO E GERIATRIA PARA IDOSOS MAISON BLANCHE CASA DE REPOUSO REBOUÇAS CASA DE REPOUSO ROSADA CASA DE SAÚDE D PEDRO II CASA DE SAÚDE E PRONTO SOCORRO CANDELÁRIA CASA DE SAÚDE NOSSA SENHORA DE FÁTIMA CASA DE SAÚDE NOSSA SENHORA DO CAMINHO CASA DE SAÚDE SANTA MARCELINA CASA DE SAÚDE SANTA RITA CASA DE SAÚDE VILA MATILDE CASA DOS VELHINHOS ONDINA LOBO CENTRO DE DIAGNÓSTICO DE ANATOMIA PATOLÓGICA DR. GILLES LAUDMAN CENTRO DE HEMATOLOGIA SÃO PAULO - DR. LUIZ GASTÃO M.ROSENFELD CENTRO DE IMUNOHISTOQUÍMICA E CITOPATOL. – CICAP - DR.L.C. C.GAYOTTO/V A F ALVES CENTRO DE INVESTIGAÇÃO MAMARIA CENTRO DE REFERÊNCIA E TREINAMENTO DE AIDS – DST/AIDS – SES/SP CENTRO DE TERAPIA NEFROLÓGICA - CETENE CENTRO DERMATOLÓGICO DE SANTANA CENTRO INDEPENDÊNCIA CENTRO INTEGRADO DE PATOLOGIA - CIP - DR.CARLOS D’ANDRETTA NETTO CENTRO MÉDICO AQUINO - CEMA CENTRO MÉDICO CANTAREIRA CENTRO MÉDICO VILA SONIA CHÁCARA REPOUSO FALGETANO CLÍNICA DE CIRÚRGIA DA MÃO CLÍNICA DE CIRURGIA DO APARELHO DIGESTIVO CLÍNICA DE DERMATOLOGIA MÉDICA E CIRÚRGICA CLÍNICA DE MASTOLOGIA E CIRURGIA PLÁSTICA – UNIMAST – DR. ADALGIR D’ ALESSANDRO CLÍNICA DE OLHOS DR. MOACIR CUNHA CLÍNICA DE ONCOLOGIA - HOSP.DO SERVIDOR PÚBLICO MUNICIPAL CLÍNICA DE PELE DR. FERNANDO ALAYON CLÍNICA DE PREVENÇÃO DO CÂNCER GINECOLÓGICO - HOSP.AC CAMARGO CLÍNICA DE PREVENÇÃO DO CÂNCER GINECOLÓGICO - HOSP.DAS CLÍNICAS CLÍNICA DE PREVENÇÃO DO CÂNCER GINECOLÓGICO - HOSP.SANTA IZABEL CLÍNICA DE PREVENÇÃO DO CÂNCER GINECOLÓGICO - HOSP.SÃO PAULO CLÍNICA DE PREVENÇÃO DO CÂNCER GINECOLÓGICO - HOSP.SERV.P.ESTADUAL CLÍNICA DE PREVENÇÃO DO CÂNCER GINECOLÓGICO - INST.ARNALDO V. CARVALHO CLÍNICA DE PREVENÇÃO DO CÂNCER GINECOLÓGICO - MAT.SÃO PAULO CLÍNICA DE PREVENÇÃO DO CÂNCER GINECOLÓGICO - SANTA CASA DE SÃO PAULO CLÍNICA DE QUIMIOTERAPIA - HOSP.ISRAELITA ALBERT EINSTEIN CLÍNICA DE QUIMIOTERAPIA - HOSP.METROPOLITANO CLÍNICA DE QUIMIOTERAPIA - SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO CLÍNICA DE RADIOTERAPIA - CLINRAD CLÍNICA DE RADIOTERAPIA - ONCORAD - HOSP.SANTA CRUZ CLÍNICA DE RADIOTERAPIA - HOSP. DAS CLÍNICAS CLÍNICA DE RADIOTERAPIA - HOSP.E MATERNIDADE SANTANA

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CLÍNICA DE RADIOTERAPIA - HOSP.ISRAELITA ALBERT EINSTEIN CLÍNICA DE RADIOTERAPIA - HOSP.SÃO JOAQUIM - BENEFICÊNCIA PORTUGUESA CLÍNICA DE RADIOTERAPIA - HOSP.SÃO PAULO CLÍNICA DE RADIOTERAPIA - HOSP.SIRIO LIBANÊS CLÍNICA DE RADIOTERAPIA - INSTITUTO ARNALDO VIEIRA DE CARVALHO CLÍNICA DE REPOUSO HORTO FLORESTAL CLÍNICA DE REPOUSO PARQUE JULIETA CLÍNICA DE REPOUSO REFÚGIO TREMEMBÉ CLÍNICA DERMATOLÓGICA CLÍNICA DR. WILSON FRY CLÍNICA ESPECIALIZADA VILA FORMOSA CLÍNICA HAQUIN CLÍNICA HIROSHI KITADAI CLÍNICA INFANTIL IPIRANGA CLÍNICA SANTA MONICA CLÍNICA SÃO BENTO CLÍNICA TOBIAS COMPLEXO HOSPITALAR MANDAQUI DAY HOSPITAL DEPARTAMENTO DE HEMATOLOGIA - HOSP.SERV. PÚBLICO ESTADUAL DEPARTAMENTO DE QUIMIOTERAPIA DE ADULTOS - HOSP. SÃO PAULO FUNDAÇÃO FACULDADE DE MEDICINA - LAB. DE INVESTIGAÇÃO MÉDICA FUNDAÇÃO MARIA CECÍLIA S VIDIGAL FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO FUNDAÇÃO PRÓ-SANGUE - HOSP. DAS CLÍNICAS FUNDAÇÃO SEADE HOSPITAL ADVENTISTA DE SÃO PAULO HOSPITAL ALBERT SABIN HOSPITAL ALEMÃO OSVALDO CRUZ HOSPITAL ALVORADA HOSPITAL AMICO HOSPITAL AMPARO MATERNAL HOSPITAL ANCHIETA HOSPITAL ANTONIO CANDIDO DE CAMARGO FAP HOSPITAL AUXILIAR DE COTOXÓ HOSPITAL AVICENA HOSPITAL BANDEIRANTES HOSPITAL BRIGADEIRO HOSPITAL CENTRAL SOROCABANA HOSPITAL CENTRO DE REFERÊNCIA DA MULHER HOSPITAL CRISTO REI HOSPITAL DA AERONAÚTICA DE SÃO PAULO HOSPITAL DA CRIANÇA HOSPITAL DA POLÍCIA MILITAR DO ESTADO DE SÃO PAULO HOSPITAL DAS CLÍNICAS FMUSP HOSPITAL DE ORTOPEDIA FMUSP HOSPITAL DEFEITOS DA FACE HOSPITAL DIA PARA CRIANÇAS E ADOLESCENTES DA VL.PRUDENTE HOSPITAL DO CORAÇÃO - ASSOCIAÇÃO DO SANATÓRIO SIRIO HOSPITAL DO RIM E HIPERTENSÃO HOSPITAL EMILIO RIBAS HOSPITAL ESCOLA WLADIMIR ARRUDA - UNISA HOSPITAL EVALDO FOZ HOSPITAL GERAL CLINICORD HOSPITAL GERAL DE SÃO PAULO DO EXÉRCITO HOSPITAL GERAL DO GRAJAÚ HOSPITAL GERAL GUAIANASES JESUS TEIXEIRA DA COSTA HOSPITAL GERAL SÃO MATEUS DR. MANOEL BIFULCO HOSPITAL GERAL SAPOPEMBA HOSPITAL GERAL TAIPAS HOSPITAL GERAL VILA ALPINA HOSPITAL GERAL VILA NOVA CACHOEIRINHA DR.ALVARO S.SOUZA HOSPITAL GERAL VILA PENTEADO HOSPITAL GERIÁTRICO DE CONVALESCENÇA D. PEDRO II HOSPITAL HELIÓPOLIS

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HOSPITAL IGUATEMI HOSPITAL INDEPENDÊNCIA ZONA LESTE HOSPITAL INFANTIL CANDIDO FONTOURA HOSPITAL INFANTIL DARCY VARGAS HOSPITAL INFANTIL INTERLAGOS HOSPITAL INFANTIL MENINO JESUS HOSPITAL IPIRANGA HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN HOSPITAL ITAMARATY HOSPITAL ITAQUERA HOSPITAL JARAGUÁ HOSPITAL MATERNIDADE ALVORADA HOSPITAL MATERNIDADE AMICO INDIANÓPOLIS HOSPITAL MATERNIDADE ANA NERI HOSPITAL MATERNIDADE CASA VERDE HOSPITAL MATERNIDADE CRUZ AZUL DE SÃO PAULO HOSPITAL MATERNIDADE ESCOLA VILA NOVA CACHOEIRINHA HOSPITAL MATERNIDADE INDIANA HOSPITAL MATERNIDADE LEONOR MENDES DE BARROS HOSPITAL MATERNIDADE MODELO TAMANDARÉ HOSPITAL MATERNIDADE NOSSA SENHORA DE LOURDES HOSPITAL MATERNIDADE NOSSA SENHORA DO PARI HOSPITAL MATERNIDADE PANAMERICANO HOSPITAL MATERNIDADE PIO XII HOSPITAL MATERNIDADE SANTA CATARINA HOSPITAL MATERNIDADE SANTA JOANA HOSPITAL MATERNIDADE SANTA MARINA HOSPITAL MATERNIDADE SANTO AMARO HOSPITAL MATERNIDADE SÃO CAMILO - SANTANA HOSPITAL MATERNIDADE SÃO CRISTÓVÃO HOSPITAL MATERNIDADE SÃO LEOPOLDO HOSPITAL MATERNIDADE SÃO LUIZ HOSPITAL MATERNIDADE SÃO MIGUEL HOSPITAL MATERNIDADE SÃO RAFAEL HOSPITAL MATERNIDADE VILA CARRÃO HOSPITAL MATERNIDADE VILA MARIA HOSPITAL MATERNIDADE VOLUNTÁRIOS HOSPITAL METROPOLITANO HOSPITAL MONUMENTO HOSPITAL MUNICIPAL DR. ALEXANDRE ZAIO HOSPITAL MUNICIPAL DR. ARTUR RIBEIRO DE SABÓIA HOSPITAL MUNICIPAL DR. FERNANDO MAURO PIRES ROCHA HOSPITAL MUNICIPAL DR. INACIO PROENÇA DE GOUVEIA HOSPITAL MUNICIPAL DR. JOSÉ SOARES HUNGRIA HOSPITAL MUNICIPAL DR. LAURO RIBEIRO BRAGA HOSPITAL MUNICIPAL ENG. LUIZ ALFREDO FALCÃO BAUER HOSPITAL MUNICIPAL PROF. ALIPIO CORREA NETO HOSPITAL MUNICIPAL PROF. BENEDITO MONTENEGRO HOSPITAL MUNICIPAL PROF. MÁRIO DEGENI HOSPITAL MUNICIPAL PROF. WALDOMIRO DE PAULA HOSPITAL MUNICIPAL TATUAPÉ DR. CARMINO CARICCHIO HOSPITAL MUNICIPAL TIDE SETUBAL HOSPITAL MUNICIPAL VEREADOR JOSÉ STORÓPOLLI HOSPITAL NIPO-BRASILEIRO HOSPITAL NOSSA SENHORA DA PENHA HOSPITAL NOVE DE JULHO HOSPITAL PAULISTA HOSPITAL PAULISTANO HOSPITAL PENITENCIÁRIO DO ESTADO DE SÃO PAULO HOSPITAL PRESIDENTE HOSPITAL PROF. EDMUNDO VASCONCELOS HOSPITAL PRONTO SOCORRO COMUNITÁRIO VL. IOLANDA HOSPITAL PSIQUIÁTRICO ÁGUA FUNDA HOSPITAL PSIQUIÁTRICO FMUSP

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HOSPITAL PSIQUIÁTRICO PINEL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO VILA MARIANA HOSPITAL REGIONAL SUL HOSPITAL SAINT GERMAIN HOSPITAL SAINT PAUL HOSPITAL SAMARITANO HOSPITAL SANTA CECÍLIA HOSPITAL SANTA CRUZ HOSPITAL SANTA HELENA HOSPITAL SANTA IZABEL HOSPITAL SANTA MONICA HOSPITAL SANTA PAULA HOSPITAL SANTO ANTONIO HOSPITAL SÃO CAMILO - POMPÉIA HOSPITAL SÃO CAMILO - IPIRANGA HOSPITAL SÃO CONRADO HOSPITAL SÃO JOAQUIM - BENEFICÊNCIA PORTUGUESA HOSPITAL SÃO JOSÉ DO BRÁS HOSPITAL SÃO LUCAS HOSPITAL SÃO LUIZ GONZAGA HOSPITAL SÃO PAULO HOSPITAL SEPACO HOSPITAL SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL FRANCISCO MORATO HOSPITAL SERVIDOR PÚBLICO MUNICIPAL HOSPITAL SIRIO LIBANÊS HOSPITAL UNIVERSITÁRIO FMUSP HOSPITAL VERA CRUZ HOSPITAL VILA PRUDENTE HOSPITAL VITAL BRASIL INSTITUTO ARNALDO VIEIRA DE CARVALHO INSTITUTO BRASILEIRO DE CÂNCER TORÁCICO INSTITUTO BRASILEIRO DE CONTROLE DO CÂNCER - IBCC INSTITUTO BRASILEIRO DE ESTUDOS E PESQUISAS EM GASTROENTEROLOGIA - IGESP INSTITUTO DA CRIANÇA FMUSP INSTITUTO DANTE PAZZANESE DE CARDIOLOGIA INSTITUTO DE MEDICINA ESPECIALIZADA EM GASTROENTEROLOGIA - IMEG INSTITUTO DE ONCOLOGIA PEDIÁTRICA INSTITUTO DE ONCOLOGIA SÃO PAULO INSTITUTO DE RADIOTERAPIA DE SÃO PAULO - CASA DE SAÚDE SANTA RITA INSTITUTO DE RADIOTERAPIA OSWALDO CRUZ- HOSP.ALEMÃO OSWALDO CRUZ INSTITUTO DO CORAÇÃO - INCOR FMUSP INSTITUTO DR. GODOY MOREIRA INSTITUTO FREI CANECA INSTITUTO MÉDICO LEGAL INSTITUTO MOLÉSTIAS DO OUVIDO, NARIZ E GARGANTA - IMONG INSTITUTO MORUMBI DE PSIQUIATRIA INSTITUTO OFTALMOLOGIA TADEU CVINTAL INSTITUTO PAULISTA DE CANCEROLOGIA INSTITUTO PAULISTA DE RADIOFISIOTERAPIA INSTITUTO PSIQUIÁTRICO GUARAPIRANGA INTER-HOSPITAL LABORATÓRIO BIO-CIÊNCIA LAVOSIER - DR. BENJAMIN J.SCHMIDT/ARON DIAMEND LABORATÓRIO CLÍNICO DE HEMATOLOGIA - HOSP.SERVIDOR PÚBLICO MUNICIPAL LABORATÓRIO DE ANÁLISES ESPECIALIZADAS - SAE -DRA.MARILENE MELO LABORATÓRIO DE ANATOMIA PATOLÓGICA - AMPACIT - DR.GIULIO C.SANTO LABORATÓRIO DE ANATOMIA PATOLÓGICA - APC - DR.ROBERTO FALZONI LABORATÓRIO DE ANATOMIA PATOLÓGICA - COMPLEXO HOSP. MANDAQUI LABORATÓRIO DE ANATOMIA PATOLÓGICA - DIAGNÓSTICOS DA AMÉRICA - DR. O.GIANOTTI Fº/A.C.ALVES LABORATÓRIO DE ANATOMIA PATOLÓGICA - DIAMED - DR. C. SALOMÃO/B.SCHMIDT LABORATÓRIO DE ANATOMIA PATOLÓGICA - DOENÇAS NEUROMUSCULARES - DR.BENY SCHMIDT LABORATÓRIO DE ANATOMIA PATOLÓGICA - DR. EDGAR LOPES LABORATÓRIO DE ANATOMIA PATOLÓGICA - DR. LUIZ BELMONTE NETO

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LABORATÓRIO DE ANATOMIA PATOLÓGICA - DR. LUIZ V. L. SALOMÃO/DR. P.ZOPPI LABORATÓRIO DE ANATOMIA PATOLÓGICA - DR. PAULO C.CARDOSO DE ALMEIDA LABORATÓRIO DE ANATOMIA PATOLÓGICA - DR. PAULO CAMPOS CARNEIRO LABORATÓRIO DE ANATOMIA PATOLÓGICA - DR. PLINIO SANTOS LABORATÓRIO DE ANATOMIA PATOLÓGICA - DR. RENATO LIMA DE MORAES JUNIOR LABORATÓRIO DE ANATOMIA PATOLÓGICA - DRA. DARCY S. MONTEIRO LABORATÓRIO DE ANATOMIA PATOLÓGICA - DRA. G.SANTOS/K.NAKAIDARA/L.CARVALHO LABORATÓRIO DE ANATOMIA PATOLÓGICA - DRA. HELENA MULLER LABORATÓRIO DE ANATOMIA PATOLÓGICA - ELKIS –FURLANETTO – DR.JACQUES ELKIS LABORATÓRIO DE ANATOMIA PATOLÓGICA - EPSYLON - DRA. APARECIDA M.PEROCO LABORATÓRIO DE ANATOMIA PATOLÓGICA - FACULDADE DE ODONTOLOGIA - USP LABORATÓRIO DE ANATOMIA PATOLÓGICA - FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO LABORATÓRIO DE ANATOMIA PATOLÓGICA – GYNOLAB - DRA.C. C.R.S.B.SAKANO/C.H.CHIBA LABORATÓRIO DE ANATOMIA PATOLÓGICA - HOSP. AC CAMARGO - FAP LABORATÓRIO DE ANATOMIA PATOLÓGICA - HOSP.CENTRO DE REFERÊNCIA DA MULHER LABORATÓRIO DE ANATOMIA PATOLÓGICA - HOSP.DAS CLÍNICAS/FMUSP LABORATÓRIO DE ANATOMIA PATOLÓGICA - HOSP.DE ORTOPEDIA FMUSP LABORATÓRIO DE ANATOMIA PATOLÓGICA - HOSP. MAT. SANTA CATARINA-LABPAC- DR.S.ARAÚJO/L.BARRISUETA LABORATÓRIO DE ANATOMIA PATOLÓGICA - HOSP.ESCOLA WLADIMIR ARRUDA - UNISA LABORATÓRIO DE ANATOMIA PATOLÓGICA - HOSP.GERAL TAIPAS LABORATÓRIO DE ANATOMIA PATOLÓGICA - HOSP.GERAL VILA PENTEADO LABORATÓRIO DE ANATOMIA PATOLÓGICA - HOSP.HELIÓPOLIS LABORATÓRIO DE ANATOMIA PATOLÓGICA - HOSP.INFANTIL MENINO JESUS LABORATÓRIO DE ANATOMIA PATOLÓGICA - HOSP.IPIRANGA LABORATÓRIO DE ANATOMIA PATOLÓGICA - HOSP.ISRAELITA ALBERT EINSTEIN LABORATÓRIO DE ANATOMIA PATOLÓGICA - HOSP.MAT.ESCOLA V.NOVA CACHOEIRINHA LABORATÓRIO DE ANATOMIA PATOLÓGICA - HOSP.MUNICIPAL DR. ARTHUR R. DE SABÓIA LABORATÓRIO DE ANATOMIA PATOLÓGICA - HOSP.MUNICIPAL DR. FERNANDO. M P.ROCHA LABORATÓRIO DE ANATOMIA PATOLÓGICA - HOSP.MUNICIPAL PROF.ALIPIO C. NETO LABORATÓRIO DE ANATOMIA PATOLÓGICA - HOSP.MUNICIPAL PROF. WALDOMIRO DE PAULA LABORATÓRIO DE ANATOMIA PATOLÓGICA - HOSP.MUNICIPAL TATUAPÉ - DR. C.CARRICCHIO LABORATÓRIO DE ANATOMIA PATOLÓGICA - HOSP.PROF. EDMUNDO VASCONCELOS LABORATÓRIO DE ANATOMIA PATOLÓGICA - HOSP. SANTA CRUZ LABORATÓRIO DE ANATOMIA PATOLÓGICA - HOSP.SÃO JOAQUIM-B. P.-CIP-DR.D.MARTINS Fº/R.P.PAZ/C.MARIGO LABORATÓRIO DE ANATOMIA PATOLÓGICA - HOSP.SÃO PAULO/ESCOLA PTA..MEDICINA LABORATÓRIO DE ANATOMIA PATOLÓGICA - HOSP.SERV.PÚB. EST. FRANCISCO MORATO LABORATÓRIO DE ANATOMIA PATOLÓGICA - HOSP.SERV.PÚB. MUNICIPAL LABORATÓRIO DE ANATOMIA PATOLÓGICA - HOSP.UNIVERSITÁRIO FMUSP LABORATÓORIO DE ANATOMIA PATOLÓGICA - INSTITUTO ADOLFO LUTZ LABORATÓRIO DE ANATOMIA PATOLÓGICA - INSTITUTO ARNALDO VIEIRA DE CARVALHO LABORATÓRIO DE ANATOMIA PATOLÓGICA - INSTITUTO BRAS. DE CONTROLE. DO CÂNCER LABORATÓRIO DE ANATOMIA PATOLÓGICA - INSTITUTO D. PAZZANESE DE CARDIOLOGIA LABORATÓRIO DE ANATOMIA PATOLÓGICA - INSTITUTO DO CORAÇÃO – INCOR - FMUSP LABORATÓRIO DE ANATOMIA PATOLÓGICA – LOCUS - DRA.M. C.G.ALCOFORA/L.M.B.SABA LABORATÓRIO DE ANATOMIA PATOLÓGICA MATOSINHO - DR. J.GUIDUGLI Nº/DÉBORA H. K.ZVEIBIL LABORATÓRIO DE ANATOMIA PATOLÓGICA - MELLO - DRA. R. DELCILIO/B. R. MELLO JR. LABORATÓRIO DE ANATOMIA PATOLÓGICA - NASA - DR.EDUARDO MANNA FILHO LABORATÓRIO DE ANATOMIA PATOLÓGICA - PATHOS - DR.PAULO R. GRIMALDI OLIVEIRA LABORATÓRIO DE ANATOMIA PATOLÓGICA - RAWET- DRA. VIVIANI RAWET LABORATÓRIO DE ANATOMIA PATOLÓGICA - SANTA CASA DE SÃO PAULO/H.STA.IZABEL LABORATÓRIO DE ANATOMIA PATOLÓGICA – SCHILLING - DR.L.RIVA/F.C.M.RIVA/H.MÜLLER LABORATÓRIO DE CITOLOGIA - DISCIPLINA DE GINECOLOGIA - ESCOLA PTA.MEDICINA LABORATÓRIO DE CITOLOGIA - DISCIPLINA DE HEMATOLOGIA- HOSP.SÃO PAULO LABORATÓRIO DE DERMATOPATOLOGIA - HOSPITAL DAS CLÍNICAS FMUSP LABORATÓRIO DE HEMATOLOGIA - EPACLIN - DRA. TEREZINHA VERRASTRO LABORATÓRIO DE HEMATOLOGIA PACAEMBÚ - DR. ADELSON ALVES DA SILVA LABORATÓRIO DE HISTOLOGIA - DISCIPLINA DE PATOLOGIA APLICADA -E P MEDICINA LABORATÓRIO DE IMUNOPATOLOGIA SÃO PAULO - IMUNOTEC- DR.OSVALDO ALBERTI JR. LABORATÓRIO DE PATOLOGIA CIRÚGICA - DR. F. QUEIRÓZ COSTA - DR.RICARDO B. DA COSTA LABORATÓRIO DE PATOLOGIA CIRÚRGICA SÃO PAULO - DR. LUIZ H.A CAMARA LOPES LABORATÓRIO DE PATOLOGIA ESPECIALIZADA - MORPHOS- DR.LUIZ A RIBEIRO DE MOURA LABORATÓRIO ESPECIALIZADO EM GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA - LEGO- DR.JOSÉ FOCCHI

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LABORATÓRIO PAULISTA DE DERMATOPATOLOGIA - DR. NILCEO MICHALANY LAR NOSSA SENHORA DAS MERCÊS MATERNIDADE DO BRÁS MATERNIDADE SÃO PAULO MEDICINA ESPECIALIZADA À INDÚSTRIA E COMÉRCIO - MEDIC ONCOLÓGICA SERVIÇOS MÉDICOS POLICLÍNICA SANTA AMÁLIA POLICLÍNICA SÃO MATEUS PROAIM PRO-MATER PAULISTA PRONTO SOCORRO DE CARDIOLOGIA - PROCORDIS PRONTO SOCORRO ESPLANADA PRONTO SOCORRO INFANTIL SABARÁ PRONTO SOCORRO INFANTIL VILA MARIANA RECANTO SÃO CAMILO DE JAÇANÃ RESIDENCIAL ÁGUA SANTA SANATÓRIO CHARCOT SANATÓRIO JOÃO EVANGELHISTA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SANTO AMARO SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO SERVIÇO DE HEMATOLOGIA - HOSP. ISRAELITA ALBERT EINSTEIN SERVIÇO DE PREVENÇÃO E DETECÇÃO DO CÂNCER - SK - DRA. SUELI K.ALPEROVITCH SERVIÇO DE VERIFICAÇÃO DE ÓBITOS - DISCIPLINA DE PATOLOGIA MÉDICA EPM SERVIÇO DE VERIFICAÇÃO DE ÓBITOS - FMUSP SERVIÇO IBIRAPUERA DE MEDICINA - SIM SOCIEDADE ASSISTENCIAL SOCIEDADE BENEFICÊNCIA LUSO-BRASILEIRA SOCIEDADE BENIFICENTE ALEMÃ SOCIEDADE BENIFICENTE MÃO BRANCA AMPARO AOS IDOSOS SOCIEDADE FRANCESA BENIFICENTE QUATORZE DE JULHO UNIDADE DIAGNÓSTICA PATOLOGIA CIRÚRGICA CITOLOGIA - DIAGNOSTIKA - DR.R.IBRAHIM UNIVERSAL SAÚDE ASSISTÊNCIA MÉDICA Obs.: Destaque em negrito corresponde às instituições hospitalares que efetuaram atendimento a

pacientes pediátricos.

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ANEXO III MÉTODOS DE ANÁLISE ESTATÍSTICA

Incidência: é o número de casos novos de câncer ocorrido num determinado período de

tempo e numa determinada população de risco. Neste trabalho foi considerado o período de

1969 a 1998.

Coeficiente bruto de incidência: é a razão entre a incidência e o número de pessoas/ano

expostas ao risco de desenvolver a doença no período de tempo em questão. É expressa em

taxas por 1.000.000 de crianças.

000.000.1xNRCBI =

CBI= Coeficiente bruto de incidência

R= Número de casos

N= População exposta ao risco (1o de julho)

Coeficiente específico de incidência por sexo e idade: é a razão entre a incidência e a

população obtida para cada grupo etário, em cada sexo. É expressa em taxas por 1.000.000

crianças no grupo etário e no sexo.

000.000.1xnr

aij

ijij =

aij = Coeficiente específico no grupo etário i, sexo j

rij = Número de casos no grupo etário i, sexo j

nij = População exposta ao risco no grupo etário i, sexo j

Mortalidade: é o número de óbitos por câncer ocorrido num determinado período de tempo e

numa determinada população de risco. Neste trabalho foi considerado o período de 1969 a

1998.

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Coeficiente bruto de mortalidade: é a razão entre o número de óbitos por câncer, num

período de tempo e o número de pessoas/ano expostas ao risco de morrer pela doença no

período de tempo em questão. É expressa em taxas por 1.000.000 crianças.

000.000.1xNRCBM =

CBM = Coeficiente bruto de mortalidade

R = Número de óbitos

N = População exposta ao risco (1o de julho)

Análise das tendências: a análise das tendências foi feita utilizando-se modelos de regressão

linear, considerando os coeficientes do período de 1969 a 1998.

Y = β0 + β1X

Y = coeficiente de incidência ou de mortalidade

β0 = coeficiente médio do período

β1 = incremento médio anual

X = ano – 1983

A variável X foi centralizada a fim de retirar auto-correlação dos anos de estudo

(1969-1998). A tendência foi considerada estatisticamente significativa quando p<0,05.

Quando β1 > 0 a tendência foi considerada crescente e quando β1 < 0 decrescente.

Análise da sobrevida: Na análise de sobrevida pelo método de Kaplan-Meier a divisão de

tempo não é arbitrária, mas determinada sempre que aparece um óbito. Através desse método

pode-se comparar o conjunto de curvas de sobrevida das diversas categorias de uma única

variável independente. Neste trabalho foi utilizado o teste do log-rank. Esse é um método

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não paramétrico e para calcularem-se os estimadores, primeiramente, deve-se ordenar os

tempos de sobrevida em ordem crescente (t1<t2< ...<tn). Os sobreviventes ao tempo t (lt) são

estimados por:

*

*

00

1..

j

jtt n

nlpll

−==

Os nj* são os sobreviventes no tempo tj, ajustados pela censura. A função S(t) fornece

a probabilidade de sobrevida acumulada até o tempo tj através de um estimador produto limite

de Kaplan-Meier, pois é o limite do produto dos termos até o tempo t:

[ ]p P T t T tl i

lj j jj

j= > > =

− / , onde i = 1, se for falhai = 0, se for censura1

( )S tl i

lj

jt

j=

− =

∏0

, onde i = 1, se for falhai = 0, se for censura

No caso de haver empate, o maior valor de i é utilizado na fórmula, como por

exemplo:

abalho foram consideradas as crianças registradas no ano de 1993 e em 1997 e

1998.

( ) ( ) ( )se 2t t t p t p t p t ll

= = ⇒ = = =−

3 4 2 3 42

2

4

Neste tr

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