asma ii curso de graduaÇÃo em pneumologia porto alegre, 11-12 de junho de 2010 profa. dra. ana...
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ASMA
II CURSO DE GRADUAÇÃO EM PNEUMOLOGIA
Porto Alegre, 11-12 de junho de 2010
Profa. Dra. Ana Luisa Godoy FernandesProf Associada Livre-docente de Pneumologia - Unifesp
Diretora de Ensino e Exercício Profissional da SBPT
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ASMA•Asma é um problema sério de saúde pública•Pessoas de todas as idades em todos os países são acometidas •A prevalência de asma está aumentando em todos os locais, especialmente entre as crianças•Acarreta custos com a saúde, perda de produtividade e redução da qualidade de vida
Paul O’Byrne www.ginasthma.com
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Global Burden of Asthma in www.ginasthma.com
>10,1 7,6-10,0 5,1-7,5 2,5-5,0 0-2,5 Dados não disponíveisProporção da População (%)
Mapa Mundial da Prevalência da Asma
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Solé D.- Estudo Isaac no Brasil, fase 3, 2006
Prevalência de asma nos últimos 12 meses
24,3 % (6 - 7 anos) 19,0 % (13 - 14 anos)
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Interação entre genética, exposição ambiental e outros
fatores específicos que levam ao desenvolvimento e manutenção
dos sintomas
Episódios recorrentes de sibilância, dispnéia, aperto no
peito e tosse
Limitação variável ao fluxo aéreo
Hiperresponsividade das vias aéreas inferiores
ASMASMAACONCEITOCONCEITO
DOENÇA INFLAMATÓRIA CRÔNICA
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CLÍNICA
ASMA
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ASMASINTOMASEpisódios recorrentes de tosse, chiado, falta de ar e sensação de aperto no peito.
Estes episódios variam em intensidade e freqüência.
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OS SINTOMAS PODEM APARECER QUANDO EM CONTACTO COM ALGUM FATOR DESENCADEANTE, NA GRIPE OU RESFRIADO OU NA REALIZAÇÃO DE ATIVIDADES FÍSICAS
GERALMENTE APARECEM OU PIORAM DURANTE A NOITE E MADRUGADA
ASMA
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ASMA
Fisiopatologia
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Asma Asma Broncoespasmo - RemodelamentoBroncoespasmo - Remodelamento
EXACERBAÇÃO
Inflamação crônica
Remodelamento
Sintomas clínicos
Tempo
Adaptado de Barnes PJ
Monitoramento
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INFLAMAÇÃOINFLAMAÇÃO
AGUDAAGUDA BRONCOESPASMOBRONCOESPASMO Exposição alergeno Viroses Contato com poluentes
Ambiental Ocupacional
Desconhecida...
Indução de resposta inflamatória aguda.....
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0 15 30 8 12 24 10 60
T linfocito
PlasmócitoIL4
Mastócito
IMEDIATA
minutos
50
Macrófago
100VEF1
AlergenoSENSIBILIZAÇÃO
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Resposta inflamatóriaResposta inflamatória
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Marginalização e migração do eosinófilo
Fukuda et al 1996
Descamação epitelialDescamação epitelial
AsmaNormal
Imunohistoquímica da PCE
Infiltrado de células inflamatóriasInfiltrado de células inflamatóriasEspessamento da membrana basalEspessamento da membrana basal
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AsmáticoNormalNormalP Jeffery, in: Asthma, Academic Press 1998
Descamação epitelialDescamação epitelialExposição de terminações Exposição de terminações
nervosasnervosas
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Hipereatividade das Vias AéreasPe
rcen
tual
de
qued
a do
VEF
1 bas
al
0
5
10
15
20
25
DP20VEF1 DP20VEF1
Dose de metacolina
Asma grave Asma moderada
Asma leve
Normal
16mcg
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ASMA
FUNCIONAL
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Conceito da hiperresponsividade direta e indireta
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• Espirometria: obstrução com resposta Espirometria: obstrução com resposta positiva ao broncodilatadorpositiva ao broncodilatador– 70L/min no PFE, 200 mL no VEF1 ou 350mL na CVF
• Medida da Hiperresponsividade brônquicaMedida da Hiperresponsividade brônquica– Teste de Broncoprovocação - dose Teste de Broncoprovocação - dose VEF1 20%– Teste de exercício - Teste de exercício - 10% PFE suspeito
15% PFE diagnóstico • PFE seriado em 10 a 14 diasPFE seriado em 10 a 14 dias
– PFE maior – menor / média PFE maior – menor / média 20% para adultos 20% para adultos 30% para crianças30% para crianças
ASMA Diagnóstico Funcional
IV Diretrizes Asma SBPT & GINA 2006
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Pré Prev %Prev LIN Pós %Prev %var
FVC (L) 1,96 2,11 93 1,66 2,36 112 20
FEV1 (L)* 1,28 1,95 66 1,55 1,84 94 43
FEV1/FVC 0,65 0,93 70 0,83 0,78 83 19
FEF 25-75% (L/seg) 0,77 1,67 46 1,31 2,23 134 192
TFEF 25-75% (seg) 1,28 0,44 -66
Espirometria
-6
-4
-2
0
2
4
6
1 2 3
Flow
(L
/ Sec
)
FVC
Pred PrePost
Volum e (L)
1
2
3
-1 0 1 2 3 4 5 6 7
Vol
ume
(L)
Tim e (sec)
FVC
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Variabilidade do PFE com tratamento
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EVOLUÇÃO DINÂMICA DA ASMA
BRONCOCONSTRICÇÃO
REMODELAMENTODE VIA AÉREA
SINTOMAS EXACERBAÇÃOHRB
OBSTRUÇÃOFIXA DE
VIA AÉREA
INFLAMAÇÃOCRÔNICA DE VIA AÉREA
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Declínio do VEF1 na asma
Lange P et al, NEJM 1998
Homens não tabagistas
p < 0.001
SEM ASMA (N = 5480)ASMA (N = 314)VE
F 1 a
just
ado
pela
al
tura
(L)
Idade (anos)
22 ml/ano
38 ml/ano
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ASMA
TratamentoOBJETIVOS
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IV Diretrizes Asma da SBPT IV Diretrizes Asma da SBPT GINA 2009GINA 2009
Recomendações paraAcessar
Tratar e ManterO
CONTROLE DA ASMA
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Avaliação clínica
Monitorização dos sintomasIntensidade e Freqüência
Monitorização da função pulmonarEspirometria - PFE
Monitorização qualidade de vidaImpacto da doença sobre a atividade e vida do
pacienteMonitorização história
Exacerbações - comorbidadesMonitorização da farmacoterapia Monitorização da comunicação e satisfação do paciente
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Características Bem controlado
Parcialmente controlado
Não controlado
Sint diurnosNenhum ou
Min < 2x/sem
>2 x/sem3 ou mais parametro
s presentes
em qualquer semana
Lim de atividades nenhuma alguma
Desp noturnos nenhum pelo menos 1
Uso med alívio nenhum 2 ou + /sem
PFE ou VEF1nl
próxima ao nl
< 80 % prev ou MVR
(se conhecido)
Exacerbações nenhuma 1 ou mais por ano
1 em qq semana
Nível de controle do paciente com asma
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Perda de Controle
IV Diretrizes Asma SBPT & GINA 2006
• Sintomas de asma persistente apesar de recomendação de tratamento adequado.
• É necessário uma avaliação anterior
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Exacerbação GraveEvento que exige uma ação urgente por
parte do doente e do médico para prevenir a ocorrência de um evento sério tal como internação ou morte por asma
Exacerbação ModeradaEvento que interrompe a atividade normal do
paciente e exige uma intervenção medicamentosa para resolução, não sendo
obrigatóriamente graveATS/ERS Statement: Asthma Control and Exacerbation AJRCCM 180:59-99, 2009
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Manejo Baseado no ControleManejo Baseado no Controle
Nível de controle Conduta
CONTROLADOManter e encontrar a
mínima dose suficiente para o controle
PARCIALMENTECONTROLADO
Considerar o aumento de uma etapa para obtenção
do controle
NÃO CONTROLADO Subir uma etapa para o controle
EXACERBADO Tratar a exacerbação
redu
ção
aum
ento
IV Diretrizes Asma SBPT & GINA 2006
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ASMATratamento
MEDICAÇÕESMEDICAÇÕES
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Terapêutica medicamentosa Terapêutica medicamentosa Últimos 40 anosÚltimos 40 anos
4Risco de morte com β2-longa ação
2010
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ETAPAS DO TRATAMENTO aumento
Etapa 1Etapa 1 Etapa 2Etapa 2 Etapa 3Etapa 3 Etapa 4Etapa 4 Etapa 5Etapa 5Educação e Higiene ambientalEducação e Higiene ambiental
β 2 curta s/n ββ 2 curta s/n2 curta s/n
Medicamentomanutençã
o
Selecione um
Selecioneum
Adicione 1 ou mais
Adicione 1 ou ambos
11a a opçãoopção CI baixa CI baixa dosedose
CI baixa CI baixa dose+LABdose+LAB
AA
CI media CI media alta dose alta dose
+LABA+LABACorticoide
Oral
Outras Outras opçõesopções
Anti-LTAnti-LT CI media CI media ++ Anti-LTAnti-LT Anti-IgE
CI baixa CI baixa +Anti-LT+Anti-LT TeofilinaTeofilina
CI baixa CI baixa +Teofilina+Teofilina
redução
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Antígeno
Corticódes
Vírus?
Macrófago Eosinófilo
T linfócitoCRÔNICO
mastócito broncoconstricção nervo
Tratamento da asma: Efeitos celularesTratamento da asma: Efeitos celulares
AGUDO
Aumentopermeabilidad
e
Vírus?AdenosinaExercício
Estímulo β2- agonistaß2-agonistas podem afetar outros componentes da asma não afetados pelos
corticóides músculo liso – mastócito – permeabilidade - nervos
Corticóides suprimem a inflamação mas a curva dose-resposta é achatada
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Corticóides Inalatórios Efetivos para o Controle da Asma
www.ginasthma.com
Benefícios do uso diário: Benefícios do uso diário:
uso de medicação de resgate
sintomas diurnos e noturnos
exacerbações
melhora função pulmonar
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www.ginasthma.com
Benefícios do uso diário
hospitalizações
a inflamação das vias aéreas absenteísmo ao trabalho e escola visitas aos serviços de emergência
melhora qualidade de vida
Corticóides InalatóriosCorticóides Inalatórios Efetivos para o Controle da Asma Efetivos para o Controle da Asma
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FÁRMACO Dose baixa
(mcg/d)
Dose média
(mcg/d)Dose elevada
(mcg/d)AdultosBeclometasona 200-500 500-1000 > 1000Budesonida 200-400 400-800 > 800Ciclesonida 80- 160 160-320 > 320Fluticasone 100-250 250-500 > 500Crianças Beclometasona 100-400 400-800 >800Budesonida 100-200 200-400 >400Budeso Neb. 250-500 500-1000 >1000Fluticasona 100-200 200-500 >500Ciclesonida > 4 anos 80 a 160 mcg/dia
Corticóides Inalatórios Corticóides Inalatórios
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Budesonida 1200 mcg/dpor 3 mesesAntes do tratamento
Eos
EFEITO DO CORTICÓIDE INALATÓRIOEFEITO DO CORTICÓIDE INALATÓRIONA INFLAMAÇÃO DA ASMANA INFLAMAÇÃO DA ASMA
Laitimen et al, JACI 1992
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Educação dos pacientesEducação dos pacientesO QUE É ASMA
INFLAMAÇÃO x BRONCOSPASMO
CRONICIDADE
Diferença entre medicação de alívio e controladora
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Episódio agudo ou subagudo de piora progressiva da falta de ar, chiado, tosse, aperto no peito
Crise de Asma: Definição
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Avaliação Clínica: História
• Data do diagnóstico da asma• Comorbidades• Medicação de manutenção• Visitas ao pronto socorro último ano• Internações por asma (IOT)• Uso de corticóide oral ou
parenteral/ano• Uso de Bd alívio /mês
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Diagnóstico Diferencial de Asma em adultos
• Isquemia miocárdica ou ICC• DPOC• Obstrução de vias aéreas
tumor ou corpo estranho• TEP• Disfunção de corda vocal
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Gravidade da Crise de AsmaCrise leve a moderada
Estado geral e mental normalDispnéia ausente ou leve; FC < 110 bpmSibilos ausentes, localizados ou difusosPico de fluxo > 50% previsto
Crise graveEstado geral e mental normalDispnéia moderada; FC > 110 bpmSibilos ausentes, localizados ou difusosPico de fluxo : 30 - 50% previsto
Crise muito grave:Estado geral: cianose,exaustão,sudoreseEstado mental: agitação, confusão, sonolênciaDispnéia intensa ; FC > 140 bpmSibilos ausentes; Pico de fluxo < 30% previsto
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Tratamento da Crise de Asma
Avaliação rápida: desconforto respiratório - f- SpO2
Beta-2 agonista4 doses/cd 15
min se PFE <70%
Paciente com exaustão
cianose,confuso
AVALIARRESPOSTA
CUIDADOS INTENSIVOS
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ALGORRITMO DE AVALIAÇÃO
BOA:PFE>70%AUSÊNCIA SINAIS GRAVIDADE
PREDNISONA VO 40MG NO PSPREDNISONA 40 MG VO 5-10
diasCI BUD 400 a 800 mcg/d +
LABAPARCIAL:PFE 50-70%REDUÇÃO DA GRAVIDADE
MANTER OBSERVAÇÃO- PSBETA-2 A 30-60 MIN ATÉ 4 HSADICIONAR BI+PREDNISONA VO 40 mg
AUSENTE OU PEQUENA:PFE 35-50%PERSISTÊNCIA DESCONFORTO RESPIRATÓRIO
AVALIAR IRPA/COMORBIDADEBETA-2 A CADA 20-30 MINATÉ 4 HSADICIONAR BROMETO DE IPRATROPIO CORTICOTERAPIA SISTEMICANUNCA SEDAR VENT. ASSISTIDA
PIORA:PFE <35% OU NÃO MENSURÁVELPIORA DA GRAVIDADE
CUIDADOS INTENSIVOSAVALIAR IRPA/COMORBIDADEMONITORIZAÇÃO DA IRPABD e CORTICÓIDE PARENTERAL
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020406080
100120
0 4 8 12 16 20dias
%
Prednisona
Sem Prednisona
Probabilidade de não ter recaída conforme o uso de prednisona
Kenneth Chapman, New England-1991
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ORIENTAÇÕES DE ALTA
• Técnica correta da medicação• Pulso de corticóide oral 5 a 10 dias• CI + LABA – manutenção• Reavaliação em 10-15 dias• Educação do paciente
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Missão do tratamento da ASMA
Melhoria da qualidade de vida diminuindo a ansiedade e estimulando a auto-estima e a auto-confiança.
Assegurar à criança asmática para que possa participar de todas as atividades próprias para a sua idade
Assegurar ao adulto asmático condições para que possa ter uma vida normal nos aspectos profissional e de lazer