asma brÔnquica fcm - uerj curso de graduaÇÃo disciplina de pneumologia eduardo costa f. silva...
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ASMA BRÔNQUICA
FCM - UERJCURSO DE GRADUAÇÃO
DISCIPLINA DE PNEUMOLOGIA
Eduardo Costa F. SilvaSetor de Alergia e Imunologia / Serviço de Medicina Interna
DEFINIÇÃO (Diretrizes em Asma 2012)
- INFLAMAÇÃO CRÔNICA DA ÁRVORE BRÔNQUICA- HIPERRESPONSIVIDADE À ESTÍMULOS DIVERSOS- OBSTRUÇÃO BRÔNQUICA REVERSÍVEL sintomas Predisposição genética + fatores ambientais
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS e ECONÔMICOS• Prevalência e gravidade da asma aumentaram no final do século XX• Início do século XXI : tendência a estabilização• Associação frequente com rinite (80% dos asmáticos)
Prevalência média atual mundial = 13,6% em escolares 11,7% em adolescentes
No Brasil = até 22% (escolares e adolescentes)
Estimativa conservadora de + de 300 milhões no mundo
• CUSTOS : diretos e indiretos• EUA 1990 = US$ 6,2 bilhões / ano US$ 18 bilhões /ano (< 2% do PIB) Países mais pobres Ásia até 13% do PIB
• Brasil - 1996: 360 mil internações gasto de 76 milhões de reais
- 2000: 397 mil internações gasto de 111,6 milhões de reais- 2011: 160 mil internações
Classificações e Fenótipos da Asma
• Asma alérgica x Asma não alérgica (extrínseca ~ 80%) (intrínseca ~20%) • Sibilancia do lactente x Asma na infancia
• Asma eosinofílica x Asma neutrofílica
• Asma de difícil controle • Asma ocupacional
• Asma por aspirina / AINEs
DOENÇAS ATÓPICAS - IgE
ASMA BRÔNQUICA
ECZEMAATÓPICO
T.G.I.
RINITE (conjuntivite, sinusite)ALÉRGICA
Asma e rinite estão freqüentemente associadas, sugerindo o conceito de “uma via respiratória, uma doença”
(ARIA 2001 - Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma - WHO / Update 2010)
UMA VIA AÉREA, UMA DOENÇA
RINITE ALÉRGICA• Prevalência - até 15 % entre 6 - 7 anos
20 % em adultos jovens• Pico de incidência entre 08 - 15 anos de idade
RINITE ALÉRGICAe CO-MORBIDADES
RINITE RINITE ALÉRGICAALÉRGICA
SINUSITECONJUNTIVITE
I.V.A.S.
POLIPOSE
ASMARESP.ORAL
DISF. TUBÁRIAOTITE C/EFUSÃO
MECANISMOS DE INTERAÇÃO ENTRE VIA AÉREA SUPERIOR E INFERIOR
Reflexos naso-sino-brônquicos
Sensibilização central
Perda de funções nasais:- Aquecimento e umidificação do ar- Retenção de irritantes e alérgenos
Aspiração de mediadores inflamatórios Propagação
sistêmica do processo inflamatório naso-sinusal
Togias JACI 2003
ETIOLOGIA DA ALERGIA RESPIRATÓRIA
Indivíduos geneticamenteIndivíduos geneticamentePredispostos Predispostos (5,6,11,12,13,16,19)(5,6,11,12,13,16,19)
Exposição continuada aos alérgenosExposição continuada aos alérgenos(ácaros da poeira domiciliar, baratas,(ácaros da poeira domiciliar, baratas,
animais domésticos, fungos)animais domésticos, fungos)
Fatores desencadeantes:Fatores desencadeantes:Específicos = alérgenosEspecíficos = alérgenos
Inespecíficos = IVAS, ar frio,Inespecíficos = IVAS, ar frio,exercício, irritantes (tabaco, poluentes)exercício, irritantes (tabaco, poluentes)
Produção de IgE esp.Produção de IgE esp.SensibilizaçãoSensibilização
Inflamação mínimaInflamação mínimaHiperresponsividadeHiperresponsividadenasal e/ou brônquicanasal e/ou brônquica
(assintomática)(assintomática)
Exposição a alta carga Exposição a alta carga alergênica (1a infância)alergênica (1a infância)
FatoresFatoresfacilitadoresfacilitadores
ououadjuvantes:adjuvantes:
CO, NO2CO, NO2DieselDieselTabacoTabacoIVAS ?IVAS ?
Síndrome de Alergia RespiratóriaSíndrome de Alergia RespiratóriaRINITE/SINUSITE - ASMARINITE/SINUSITE - ASMA
APCAPC
LINFÓCITO T helper CD 4+
Th 1Th 1 Th 2Th 2
Th 0Th 0
IL - 10TGFIL - 2 , IFN g IL - 4, IL - 5,
IL – 6, IL-13
T T RegRegATÓPICO
DIÁTESEATÓPICA IgEInflamaçãoeosinofílica
FASES DA RESPOSTA MEDIADA POR IgE
IMEDIATA
TARDIA
Abbas
IL-5 IL-5
FASES DA RESPOSTA MEDIADA POR IgE
Abbas 2003
EXPOSIÇÃO
VEF 1
RESPOSTA IMEDIATACRISE
RESPOSTA TARDIAINFLAMAÇÃO CRÔNICA
IgEAlérgenos
FcRI
Em minutosMediadores lipídicos(neo-formados):ProstaglandinasLeucotrienos
Em horasProdução de citocinas:GM-CSF, IL-3, 5 e 13
Maior produção de mucoRecrutamento de eosinófilosAmplificação da inflamaçãoPerpetuação dos sintomas
Liberação imediataMediadores pre-formadosHistamina, TNF-, Proteases, Heparina
BroncoconstriçãoHiperssecreção de mucoDispnéia, sibilosTosse
Papel da IgE/mastócito na asma
MASTÓCITO
Histamina, PGs, LTsPAF, FQN,FQEIL 4, IL 5, GM-CSF
OUTROS ESTÍMULOS:- Temperatura- Osmolaridade- Neuro- peptídeos- Ptn básica principal- Outros ?
LINFÓCITO T h2 T h17
IL 3, IL 4, IL 5, IL 9, IL 13, GM-CSF, IL11, IL 17
EOSINÓFILO
RADICAISDE O2ÓX. NÍTRICO
IL 3IL 5GM-CSF
MBPECPEDNLTs
IMUNOPATOGENIA DA INFLAMAÇÃONAS DOENÇAS ATÓPICAS RESPIRATÓRIAS(IgE – mediadas)
RINITE ALÉRGICA
ASMA ALÉRGICA
(adaptado de New England J Med)
12
3
4
5
6
Th2
BEO
M
M
Th17
INTERAÇÃO ENTRE CÉLS. INFLAMATÓRIAS E A UNIDADE TRÓFICA EPITÉLIO-
MESENQUIMAL
EPITÉLIOLamina reticularis
MIOFIBROBLASTO
MÚSCULO LISO COLÁGENO tipo III, IV
EOSINO MAST Th 2MBP,ECPLTsNO
REMODELAMENTO BRÔNQUICO
GM-CSF, IL 1
GM-CSF TGF TNF IL 6 IL 411, 13 eotaxina LT D4 LT D4 IL 17
REMODELAMENTO BRÔNQUICOREMODELAMENTO BRÔNQUICOALTERAÇÕES ESTRUTURAISALTERAÇÕES ESTRUTURAIS
Hipertrofia damusculatura lisa
Redução da luz
Infiltrado celular Espessamento da matriz extra-celular
ALTERAÇÕES ANÁTOMO-FUNCIONAIS IRREVERSÍVEISALTERAÇÕES ANÁTOMO-FUNCIONAIS IRREVERSÍVEISMENOR RESPOSTA TERAPÊUTICAMENOR RESPOSTA TERAPÊUTICA
Histopatologia da Asma
Abbas 2003
ASMA BRÔNQUICA FATORES DESENCADEANTES DE CRISES
INFECÇÃO VIRAL RESP. - até 80% das crises em crianças
ALÉRGENOS INALÁVEIS - podem causar crises em até 80% dos
pacientesEXERCÍCIO - também frequente em crianças e
adolescentesMUDANÇAS CLIMÁTICASPOLUENTES / IRRITANTESINFECÇÃO BACTERIANA MEDICAMENTOS: BLOQUEADORES, AAS/AINEs
FATORES EMOCIONAIS
ASMA BRÔNQUICA FATORES AGRAVANTES DA EVOLUÇÃO
SINUSITE INFECCIOSA (aguda ou crônica)
DÇ DO REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICO
MICOSES BRONCOPULMONARES ALÉRGICASasma mais grave, infiltrados
transitórios, bronquiectasias centrais, fibrose pulmonar,
inflamação IgE e IgG mediada
EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL
OBESIDADE
SIND. APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO
DIAGNÓSTICO DA ASMACLÍNICO
FUNCIONAL DA ALERGIA
ASMA BRÔNQUICA DIAGNÓSTICO CLÍNICO
• ANAMNESE
- Sintomas intermitentes (dispnéia, sibilos, aperto no peito, tosse)- Relação com aeroalérgenos e/ou fatores inespecíficos- Alívio espontâneo ou com uso de beta-agonistas- História pregressa e/ou familiar de doença atópica (rinite, asma, DA)
• EXAME FÍSICO
- Estigmas da atopia- Inter-crise : Normal nos casos leves e moderados (90-95% do total)
Aumento do diâmetro AP, hipertimpanismo, MV (muito graves)
- Na crise : dispnéia, sibilos, tosse seca ou com expectoração tipo “clara de ovo”, dificuldade para falar, cianose, torpor, convulsões, PCR
ECZEMATIDES OUPTIRÍASE ALBA CERATOSE PILOSA
OU PILAR
ASMA BRÔNQUICA DIAGNÓSTICO FUNCIONAL
• ESPIROMETRIA pré e pós broncodilatadorREDUÇÃO DE VEF 1 / CVF (PADRÃO OBSTRUTIVO), CVF, VEF 1 RESPOSTA POSITIVA AO BRONCODILATADOR ( VEF 1 + 12% e 200 ml )
• PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIO (PFE)VARIABILIDADE > 20% EM MEDIDAS SERIADAS SÃO INDICATIVOS DE ASMAAUMENTO DE 15 % APÓS BETA-AGONISTA ou CE
• BRONCOPROVOCAÇÃO - metacolina, histamina, alérgenos , exercício
Fase Imediata Fase Tardia (2/3 dos pacientes) ( minutos ) ( 4 - 6 horas )
VEF1
EXPOSIÇÃO
> 20%
TEMPO
USO DO MEDIDOR DE P.F.E.
MEDIDA SERIADADO P.F.E.
DIAGNÓSTICO
ACOMPANHAMENTO
AVALIAÇÃO DA ALERGIA 80 % DOS ASMÁTICOS SÃO ALÉRGICOS
ANAMNESE TESTES CUTÂNEOS DE LEITURA IMEDIATA
• OUTROS- Radiografia / TC de tórax Normal na maioria dos casos Hiperinsuflação nos mais graves Alterações das MBPA
- RX / TC seios da face- EDA / pHmetria
ASMA GRAVE
ABPA
ASMA BRÔNQUICADiagnóstico Diferencial
- DPOC
- Tosse crônica: sinusite, bronquite crônica, DRGE, uso de IECA
- Obstrução in ou extrínseca de traquéia e brônquios principais
- Causas cardiovasculares - IVE (asma cardíaca), TEP
- Bronquiolite viral (crianças pequenas)
- Alveolite alérgica extrínseca (pneumonite de hiperssensibilidade)
- Síndromes de hiperventilação (neurose, doença do pânico)
- Disfunção de cordas vocais (discinesia da laringe)
TRATAMENTO INTER-CRISE DA ASMA
EDUCAÇÃODO PACIENTE
CONTROLEAMBIENTAL
MEDICAMENTOSde alíviode controle
IMUNOTERAPIAem casos selecionados
TERAPIA INALATÓRIA
METABOLISMO INICIAL DOS CE Inal
biodisponibilidade
DISPOSITIVOS INALATÓRIOSDISPOSITIVOS INALATÓRIOS
63% dos R2 de Clínica Médica em final de PRM demonstraram
de forma inadequada o uso dedispositivos inalatórios (HC-USP 2004)
Questionário sobre conhecimento do uso de IDP e espaçador na asma: 35médicos+7
enfermeiros no HUPE (C.M.,NESA,Pediatria e M.Fam.)
Respostas graduadas de 0 a 7Média geral = 2,6 (HUPE 2009)
1 - AGITARO FRASCO
2 - RETIRAR ATAMPA E SOLTARO AR DOS PULMÕES
3 - PUXAR O ARPELA BÔCA,ACIONAR O SPRAY E CONTINUARINSPIRANDO
4 - ENCHER OSPULMÕES AOMÁXIMO E PRENDERO AR POR 5 - 10 SEG.
5 - REPETIR OS ÍTENS2, 3, 4 PARA CADA JATO SUBSEQUENTE
6 – HIGIENE ORALE FARÍNGEA APÓS
ESPAÇADORES
Melhoram a coordenação Permitem a utilização em todas as idades Aumentam a deposição pulmonar Diminuem a deposição em orofaringe Diminuem efeitos colaterais locais e
sistêmicos
Interface entre o inalador pressurizado e a via aérea do paciente
EDUCAÇÃO DO ASMÁTICO
- Parceria médico-paciente- Esclarecimento do que é a doença, sua persistência mesmo sem sintomas- Conhecimento dos principais fatores desencadeantes- Diferença entre medica- mentos para crise e para controle- Identificação precoce da crise- Plano de ação para início de manejo da crise
0
5
10
15
20
25
30
35
ÁCAROS FUNGOS ANIMAIS BARATAS
73,3 %
22,2 %
35,5 %
15,5 %
SENSIBILIZAÇÃO A ALÉRGENOS INALÁVEIS EM SENSIBILIZAÇÃO A ALÉRGENOS INALÁVEIS EM PACIENTES COM ALERGIA RESPIRATÓRIA NO RIO DE PACIENTES COM ALERGIA RESPIRATÓRIA NO RIO DE
JANEIROJANEIROE. Costa e cols.E. Costa e cols.
Rev. Bras. Alergia Imunopatol. 2000Rev. Bras. Alergia Imunopatol. 2000
é fator de risco independente para asma
Medidas de higiene ambientalMedidas de higiene ambiental Forrar colchões e travesseiros Forrar colchões e travesseiros
com capas impermeáveiscom capas impermeáveis
Remoção de carpetes, cortinas Remoção de carpetes, cortinas e móveis estofados do e móveis estofados do dormitório dormitório
Retirada de livros e bichos de Retirada de livros e bichos de pelúciapelúcia
Remoção do animal, ou Remoção do animal, ou restrição do seu acesso ao restrição do seu acesso ao quarto + higiene regularquarto + higiene regular
Limpeza e dedetização do Limpeza e dedetização do ambienteambiente
Resolução de infiltrações/mofoResolução de infiltrações/mofo
Como iniciar e ajustar o tratamento
medicamentoso da asma?
De acordo com o nível de controle da doença
Controle da asma
Diretrizes Asma 2012
Manejo da asma por níveis de controle
Diretrizes Asma 2012
EQUIVALÊNCIA DE DOSES DE CE INALADOS
CE Inal. Isolados:
Beclometasona = Beclosol, Clenil, BeclortBudesonida = Busonid, MiflonideFluticasona = FlixotideCiclesonida = Alvesco
CE Inal. Associados a LABAs:
Beclometasona + formoterol = FostairBudesonida + formoterol = Alenia, Foraseq, Symbicort, VannairFluticasona + salmeterol = Seretide
Adaptado de
Imunoterapia EspecíficaImunoterapia Específica
IMUNOTERAPIA COM ALÉRGENOSNA ASMA
- reduz a resposta de fase imediata e tardia à alérgenos - reduz a hiperresponsividade brônquica específica e inespecífica
- reduz a frequência e intensidade de crises- reduz a necessidade de medicação (alívio e controle)- reduz atendimentos em P.S.
- maior eficácia em crianças, adolescentes e adultos jovens- não indicada na asma intermitente ou muito grave (ou seja, é útil na asma persistente leve a moderada: VEF1 > 70%)- contra-indicada: na asma não atópica/alérgica
na co-existência de doença auto-imune ativa
DEVE SER INDICADA E ACOMPANHADA POR ESPECIALISTA EM ALERGIA E IMUNOLOGIA
custo
TRATAMENTO DAS EXACERBAÇÕES
GINA 2011
INDICAÇÕES DE EXAMES COMPLEMENTARES NA CRISE
Gasometria Sinais de gravidade, PFE < 30% após tratamento ou SaO2 < 93%
Radiografia de tórax
Possibilidade de pneumotórax, pneumonia ou necessidade de internacão por crise grave
Hemograma Suspeita de infecção. Neutrófilos aumentam quatro horas após o uso de corticosteróides sistêmicos.
Eletrólitos Coexistência com doenças cardiovasculares, uso de diuréticos ou altas doses de β2-agonistas, especialmente se associados a xantinas e corticosteróides.
Diretrizes em Asma - 2006
ASMA - Tratamento da Crise Tratamento no Pronto-Socorro
1 - OXIGENIOTERAPIA : 3 L/min se Sat O2 < 95% em crianças ou 92% em adultos
2 - BETA-AGONISTA INALADO : salbutamol ou fenoterol - 10 gts (NBZ) ou 2-4 jatos (spray com
espaçador)- repetir a cada 20 - 30 minutos, podendo acrescentar brometo de ipratrópio (20 gts ou 3 jatos) => máx. 10 jatos- nas crises graves (em P.S.) pode-se usar inicialmente o dobro das doses,
associado ao ipratrópio desde o início
IMPORTANTE NBZ com volume e diluente adequados (3 - 5 mL de soro fisiológico)
EFEITO DO AEROSSOL COM ESPAÇADOR É O MESMO QUE DA NBZ, COM A VANTAGEM DA ADMINISTRAÇÃO RÁPIDA
ASMA - Tratamento da Crise II Tratamento no Pronto-Socorro
3 - CORTICOSTERÓIDE SISTÊMICO : - Reduzem a inflamação, aceleram a recuperação e diminuem o risco de crise fatal- Todos os pacientes atendidos na emergência devem receber corticosteróides sistêmicos precocemente, na primeira hora de atendimento- O uso de corticosteróide por via oral ou endovenosa tem efeito equivalente - Não há evidências suficientes para utilização dos CI na crise em substituição aos corticoesteróides sistêmicos
PFE > 50% - iniciar prednisona VO 1 mg/Kg (até 60 mg/dia)PFE < 50% - iniciar hidrocortisona 200mg ou metilprednisolona 50 mg
IV
4 - Aminofilina : pode ser acrescentada desde o início em crises muito graves (PFE < 30%), ou caso não ocorra boa resposta após as 2 ou mais doses de broncodilatadores e CE. NUNCA É 1a OPÇÃO ISOLADA
5 – Terbutalina IV – opção em crianças com crises muito graves6 – Sulfato de Magnésio IV – pode ser útil em crises graves em terapia intensiva
(adultos 1 a 2 g ; crianças 25 a 75 mg/Kg)
Critérios de Alta x InternaçãoDecisão no Pronto-Socorro
- ALTA - melhora clínica e PFE > 70% do previsto MANTER CE VIA ORAL POR 7 DIAS E REFERIR PARA TRATAM. AMBULATORIAL
- INTERNAR - se PFE persistir < 70 % do teórico após ítens 1, 2 e 3
- CONSIDERAR CTI Na admissão: sinais clínicos – CIANOSE, SONOLÊNCIA
gasométricos – pa CO2 nm ou , pa O2
Nas reavaliações: se PFE < 30 % e não melhora após as 1as doses