03 de Julho de 2015Dra. Viviane Maria de Carvalho Hessel Dias

Especialista em Clínica Médica pela UFPREspecialista em Infectologia pelo HNSG e pela SBI

Mestre em Medicina Interna pela UFPRCoordenadora do SCIH HNSG

Coordenadora da Pós Graduação em Gestão do CIH da Universidade PositivoPresidente da APARCIH

As Multifaces da Prevenção de PAV

Reunião Científica da APARCIH

Agenda

� Epidemiologia , custos , fatores de risco e patogênese

� Novidades em relação aos critérios diagnósticos (CDC)

� Discussões Relacionadas à Prevenção

� Debate: Quais as estratégias a serem adotadas para uma efetiva vigilância e Prevenção de PAV?

Epidemiologia Epidemiologia Epidemiologia Epidemiologia Curitiba Curitiba Curitiba Curitiba –––– GT IRAS GT IRAS GT IRAS GT IRAS

Epidemiologia PAVM – Dados EUA

EpidemiologiaCustos

Fatores de RiscoPneumonia relacionada à assistência à saúde

1. Fatores que elevam a colonização de orofaringe e/ou estômago

�Antimicrobianos

�Admissão em UTI

� Presença de DPOC

Manual Anvisa. Infecção do Trato Respiratório. Outubro, 2009

Fatores de RiscoPneumonia relacionada à assistência à saúde

2. Condições que favorecem a aspiração do trato respiratório ou refluxo gastrointestinal

� Intubação endotraqueal ou intubações subsequentes

�Utilização de sonda nasogástrica

� Posição supina

�Coma

�Cirurgias envolvendo cabeça, pescoço, tórax e abdome

�Mobilização devido a trauma ou outra doençaManual Anvisa. Infecção do Trato Respiratório. Outubro, 2009

Fatores de RiscoPneumonia relacionada à assistência à saúde

3. Condições que requerem uso prolongado de ventilação mecânica, exposição a dispositivos ou mãos do profissional de saúde contaminadas;

4. Fatores do Hospedeiro: extremos de idade, desnutrição, doenças de base e imunossupressão

Manual Anvisa. Infecção do Trato Respiratório. Outubro, 2009

Patogênese

Patogênese

Patogênese da PneumoniaPatogênese da PneumoniaPatogênese da PneumoniaPatogênese da Pneumonia

Critérios Diagnósticos:

� Subjetividade

� Grande variabilidade inter-observador

� Limitações em medir o impacto dos programas de prevenção e benchmarking entre hospitais.

“ Calcanhar de Aquiles” “ Calcanhar de Aquiles” “ Calcanhar de Aquiles” “ Calcanhar de Aquiles” –––– Fragilidade Fragilidade Fragilidade Fragilidade nos critérios para vigilância de VAPnos critérios para vigilância de VAPnos critérios para vigilância de VAPnos critérios para vigilância de VAP

Racional para implantar e Racional para implantar e Racional para implantar e Racional para implantar e medir resultados relacionados medir resultados relacionados medir resultados relacionados medir resultados relacionados à prevençãoà prevençãoà prevençãoà prevenção

� Conhecer a patogênese e fatores de risco

� Estabelecer vigilância contínua do evento a ser prevenido ( critérios diagnósticos claros)

� Implantar programa de prevenção e monitoramento de processos e resultados relacionados ao evento

� Estabelecer comparadores e metas para os ciclos de melhorias

Eventos Associados a Ventilação EAV-combinação de critérios objetivos após um período de estabilidade ou melhora de parâmetros ventilatórios, evidência de infecção u inflamação e evidência laboratorial de infecção respiratória

VAEs – Ventilator Associated EventsEventos Associados à Ventilação

� VAC = Ventilator Associated Complications

� Complicações Relacionadas à Ventilação

� IVAC=Infection-RelatedVentilator Associated Complication

� Infecção Relacionada às Complicações Associadas à Ventilação

� PVAP= PossibleVentilator Associated Pneumoniae

� Pneumonia Assocoada à Ventilação Possível

VAC

PVAP

IVAC

� VAC - Critérios

� >=2 dias consecutivos estabilidade ou diminuição da PEEP ou FIO2

� Seguidos de >= 2 dias de

� PEEP >=3cm H2O em relação ao PEEP mínimo diário ou

� FIO2 >=0.20 em relação ao mínimo diário

VAC - Exemplos

Critérios - IVAC

IVAC - Critérios

� Apresenta Critérios VAC E

� >=3 dias de ventilação E dentro de 2 dias do calendário antes ou depois do início da piora da oxigenação, o paciente atende aos critérios:

� T >=38 ou <=36 , ou Leucócito >= 12.000 Ou < =4.000 E

� Um novo antibiótico é iniciado e continuado por 4 dias

Critérios - IVAC

Critérios - PVAP

Paciente apresenta critérios para VAC e IVAC

E um dos abaixo

1. Aspirado Endotraqueal (AET), LBA, Tecido Pulmonar ou Espécime de escovado protegido Positivo

2. Secreção respiratória purulenta ( > 25 PMN e < 10 CelsEpitel. + cultura positiva de um dos seguintes (Escarro, AET, LBA, Tecido pulmonar ou escovado protegido)

3. Cultura de líquido Pleural, histopatologia, teste diagnóstico para Legionella ou Vírus Respiratórios

PVAP – Possible Ventilator Associated Pneumoniae

Estratégias de prevenção� Institute for Healthcare Improvement

� Bundles� Elevação da cabeceira

� Higiene oral com chlorhexidine

� Profilaxia de úlcera de estresse

� Profilaxia de trombose venosa profunda

� Despertar diário (interrupção da sedação)

� Outras intervenções� Aspiração subglótica contínua

� Cânulas impregnadas com antissépticos

� Cuidados com equipamento ventilatório

� SHEA/IDSA/AHA/APIC/JCI� Racional – pacientes em Ventilação Mecânica estão sujeitos a PAV e outras

complicações� Dificuldades em determinar incidências – critérios diagnósticos subjetivos e

não específicos� 5 a 10% dos pacientes ventilados irão desenvolver pneumonia nosocomial

� VAP e outras condições associadas a ventilação mecânica são prejudiciais para o paciente e aumentam custos

� Mortalidade atribuível da PAV = 10%

� Tanto VAC quanto VAP aumentam a duração da ventilação mecânica, e tempo de internação na UTI e no hospital e aumentam risco de morte, além de aumentar o uso de antimicrobianos

Impacto

Qualidade da evidênciaQualidade da evidênciaQualidade da evidênciaQualidade da evidência� Nível I

� Alta� Estudos bem desenhados� Pouca variação de resultado entre os estudos

� Nível II� Moderada� Poucos estudos bem desenhados� Alguma variação de resultado entre os estudos

� Nível III� Baixa� Sem estudos bem desenhados� Ampla variação entre os resultados

Klompas, M et al. ICHE 35(S2):S133-154

Recomendações para Prevenção de VAP e outros VAEsI. Práticas Básicas de Baixo risco

� A. Evite entubar se possível – use uma ventilação por pressão positiva não invasiva (Nível I)

� B. Minimize a sedação – maneje o paciente sem sedativos quando possível (II); interrompa sedação uma vez ao dia para paciente sem contra-indicação (I); acesse a prontidão para extubação uma vez ao dia ( triagem para respiração espontânea) em pacientes sem contra-indicação (I); pareie a respiração espontâneo com o acordar espontâneo (I)

Recomendações para Prevenção de VAP e outros VAEs� C. Mantenha e melhore a condição física, providenciando

exercícios precoces e mobilização (II)

� D. Minimize a quantidade de secreção acima do cuff do tubo endotraqueal ( aspiração subglótica para quem requer > 48-72 horas de intubação (II)

� E. Eleve a cabeceira da cama a 30-45 (III) medida simples, prática básica

� F. mantenha os circuitos do ventilador, só trocando se visivelmente sujo ou mal funcionante (I)

Recomendações para Prevenção de VAP e outros VAEsII. Condutas Especiais

� A. Situações que podem reduzir duração da ventilação mecânica, tempo de permanência e /ou mortalidade no entanto os dados são insuficientes em relação aos possíveis riscos:

� Utilize descontaminação seletiva da orofaringe para diminuir o burden de microorganismos no trato aerodigestivo (I).

� Descontaminção seletiva da orofaringe – risco benefício ainda controverso

Recomendações para Prevenção de VAP e outros VAEsII. Condutas Especiais

B. Intervenções que podem reduzir VAP no entanto os dados são insuficientes para determinar impacto na duração da ventilação, permanência e mortalidade.

� Higiene oral com clorexidine (II)

� Probióticos profiláticos (II) ( não indicado se risco elevado de translocação)

� Tubos endotraqueais ultra-finos de poliuretano (III)

� Controle automatizado da pressão do cuff (III)

� Instilação de salina antes da sucção (III)

� Escovação mecânica dos dentes (III)

III. Condutas que geralmente NÃO são recomendadas de rotina para prevenção de VAP

A. Geralmente não recomendada para prevenção de VAP: podem diminuir índices mas faltam evidências de boa qualidade

� Tubos endotraqueais cobertos de prata (II)

� Camas cinéticas (II)

� Posição prona (II)

III. Condutas que geralmente NÃO são recomendadas de rotina para prevenção de VAP

B. Definitivamente NÃO recomendada para prevenção de PAV

� Profilaxia de úlcera de stress (II)

� Traqueostomia precoce (I)

� Monitoramento do volume gástrico residual (II)

� Nutrição parenteral precoce (II)(48hs) – aumenta risco de IRAS

IV. Condutas que não são nem recomendadas nem desencorajadas

A. Condutas sem impacto em VAP ou desfecho

� Sistema fechado de aspiração

Discussão

Grata