Tratamento Cirúrgico da Estenose Subglótica

Avançada e Recorrente R2 Leila Roberta Crisigiovanni

Definição

Estenose Subglótica (ES) é o estreitamento das vias aéreas abaixo das pregas vocais

Congênito

Adquirido

Subglote

Comissura anterior: 10mm

Comissura posterior: 5mm

Lúmen normal é de 4,5 a 5,5 mm

< 4.0 mm na criança a termo é considerada estenótica

<3.5 mm em prematuros é considerada estenótica

Fatores de Risco/Predisposição

A subglote é mais susceptível a lesões

Cartilagem circular e de dimensões reduzidas

Mucosa endolaríngea com glandulas submucosas

Facilmente rompida

É a parte mais estreita em RN

Funções da Laringe

Respiração

Proteção contra aspiração

Fonação

Valsalva

Tosse

Considerações Anatômicas

A laringe é proporcionalmente maior em crianças

A parte mais estreita da VA pediátrica é a subglote

No adulto é a glote

Posicionamento

Pediátrico: 2ª vertebra cervical

Adulto: 6ª vertebra cervical

A função normal da laringe é importante para evitar a aspiração, já que na criança a epiglote é mais flexível e menos funcional

Embriologia

Desenvolve-se a partir 4º e 5º arcos branquiais

Em consequência ao desenvolvimento da faringe primitiva

A abertura laringotraqueal se da entre os arcos

Formam-se 3 massas

Eminência hipobranquial

Epiglote

Aritenóides (par)

Ocorre a recanalização da via aérea

Estenose Subglótica Congênita

É considerada congênita sempre que não houver história que justifique seu desenvolvimento no período pós natal imediato

É secundária a recanalização inadequada do lúmen laríngeo (3 meses de gestação)

Responsável por 5% dos casos de estenose subglótica

Classificação

ES Membranosa

ES Cartilaginosa

Graduação

Estenose localizada

Webs

Web

ES Membranosa

Geralmente circunferencial

Pode envolver região glótica

Decorrente de hipertrofia do tecido conjuntivo fibroso submucoso ou de hiperplasia das glândulas submucosas

ES Cartilaginosa

Variável, pois a podem desenvolver-se diversos tipos de anomalias na cartilagem cricóidea

Deformidade na forma da cartilagem cricóidea

Espessamento ou deformidade

Face anterior e interna da cricóidea, podendo-se estender para posterior

Falha na expansão no seu diâmetro transversal com desenvolvimento elíptico ( e não circular)

Pode ser localizado ou circunferencial

ES Congênita Localizada

Estenose Subglótica Adquirida

95% dos casos

Intubação prolongada

Trauma direto

Inalação de fumo/fumaça

Ingestão de substâncias cáusticas

Infecções crônicas TB, sífilis, lepra, febre tifóide...

Doença inflamatória crônica Sarcoidose, LES, Wegner DRGE,

Neoplasias laríngeas

Trauma de Intubação

Responsável por 90% dos casos de estenose subglótica em crianças e RN

Incidência de 0,9 a 8,3% após a intubação

44% para RN de Baixo peso ao nascer

Produz necrose de pressão no local de contato com a via aérea, depende da

Duração de intubação

Tamanho do tubo

Número de intubações

Trauma de Intubação

Necrose de pressão da braçadeira

Pior ainda com baixo volume de alta pressão

Microcirculação cessa com 30mmHg

Tempo de intubação (Whited 1985)

2-5 dias 0 – 2% de chance de estenose

5-10 dias 4 – 5 % de chance de estenose

> 10 dias 12-14% de chance de estenose

Patofisiologia

Injúria tecidual Necrose,

Edema, e

Ulceração

Estase

mucociliar

Infecção

secundária e

Pericondrite

Tecido de Granulação e

cicatrização

Disfunção laríngea e aumento da

susceptibilidade da lesão

Anormalidade da via

aérea, voz e

alimentação

Sinais e Sintomas

1. Via Aérea

Estridor bifásico, dispneia, retrações costais

2. Voz

Choro anormal, afonia, rouquidão

3. Alimentação

Disfagia, pneumonial aspirativa recorrente

Sinais e Sintomas

Subglótico : rouquidão, voz afonica, estridor bifásico,, tosse de cachorro

Glótico: rouquidão, afonia, estridor inspiratório/Bifásico, +- tosse

Supraglótico: voz afabada/gutural, estridor inspiratório, dificuldade para se alimentar, ausência de tosse

Apresentação Inicial

Estenose Subglótica congênita

Ao nascimento, moderado à severo

Estenose Subglótica adquirida

Usualmente em 2-4 semanas após o trauma/insulto

Qualquer tipo, em sua forma leve, pode ser assintomática e presente após insulto subseqüente ao das vias aéreas

Anamnese e Exame Físico

História do nascimento (prematuridade?)

História de Intubação

Alimentação/voz/dificuldade respiratória?

Refluxo?

Infecções?

Doenças autoimunes?

Outros sintomas sistêmicos?

Nasofibroscopia Flexível

Nariz/ Nasofaringe

Estenose da abertura piriforme

Atresia de coanas

Supraglote

Alterações estruturais

Laringomalácia

Glote

Mobilidade de PV’s

Fenda/ Sulcos/Massas

Subglote Imediata

Avaliação Radiológica

Rx

Rápido e de baixo custo para crianças

TAC

Muito específico para avaliar local e extensão do envolvimento

RNM

Bom para o planejamento cirúrgico

Ultrassom

Excelente para avaliar diâmetros das vias respiratórias

Rápido

Avaliação Inicial

Carretta et al. (2006)

Comparou achados de TAC pré ops com intraoperatorio e resultados de endoscopia rígida (videolaringoscopia)

Resultado: a endoscopia rígida é mais confiável

Padrão Ouro: Endoscópio Rígido

Permite uma melhor visualização das cordas vocais

Melhor avaliação dos níveis estenóticos

Deve ser feita delicadamente para evitar a irritação das mucosas e exacerbação da estenose

Laringoscopia Rígida

Demonstra dados importantes intra-operatórios

Diâmetro externo do maior tubo ET ou broncoscópio que pode ser passado

Localização da região e comprimento da estenose

Outras anomalias das vias aéreas

Alterações causadas pelo refluxos

Avaliação Adicional

Laboratório

PPD, C-anca, FAN...

Phmetria de 24h com duplo-probe

EDA com biópsia

Se suspeitar de esofagite

Videoendoscopia da deglutição

Estadiamento de Cotton-Meyer

Estadio I - 0 a 50% de estenose

Estadio II - 51 a 70% de estenose

Estadio III - 71 a 99% de estenose

Estadio IV – Completa obstrução sem visualização do lúmen

Objetivos do Tratamento

Obter uma via aérea adequada

Laringe competente

Voz aceitável

Tratar a área estenótica preservando os segmentos normais

Opções de Tratamento

Traqueotomia

Manejo endoscópico

Dilatação

Excisão da área estenosada com laser

Divisão Anterior da Cricóide

Reconstrução Laringotraqueal ( em 1 ou 2 tempos)

Ressecção Cricotraqueal

Traqueotomia

Mantem uma adequada via aérea

Usa o menor tubo permitido para ventilação

Permite o vazamento de ar para evitar lesões de pressão e preserva a função fonatória

É a base do tratamento inicial

A decanulação só é realizada uma vez que a via aérea adequada seja recriada

Deve-se cuidar com a granulação supraestomal quando se considera a decanulização

Reparação Endoscópica

Dilatação

Útil nas fases iniciais

Corticoides locais injetáveis podem reduzir a cicatrizes

Excisão a laser

Popularizando

Preserva tecido adjacente

Reduz sangramento, edema, e necessidade de traqueotomia

Útil nos graus 1 e 2, porem requerem múltiplos procedimentos

Reparação Endoscópica

Herrington et al. (2006)

70% dos pctes que realizaram dilatação, necessitaram de novos procedimentos

Recomendada para Grau I ou II, antes de considerar a intervenção aberta

Divisão Anterior da Cricóide

1980 – descrita por Cotton

Alternativa à traqueotomia

Indicações Crianças com ES membranosa circunferencial com < 1 ano

Critérios de Indicação Crianças com > 1500 g

Não utilização de ventilação assistida nos 10 dias prévios à avaliação cirúrgica

2 ou + tentativas falhas de extubação em função exclusiva da patologia laríngea

Ausência de ICC ou HAS de difícil controle

Necessidade de O2 inferior a 30%

Ausência de infecção respiratória

Divisão Anterior da Cricóide

Técnica Cirúrgica

Anestesia geral

Incisão cutânea horizontal sobre a cartilagem cricóidea

Segue-se pela divisão do istmo tireóideo

Exposição das cartilagens: tireóidea, cricóidea e primeiros anéis traqueais

Incisão vertical, na linha média, ao longo da c. tireoidea (iniciando 2mm inferior à incisura tireoidea), cartilagem cricoide e os 2 primeiros anéis traqueais

Passa-se um tubo nasotraqueal (1 tamanho maior que o já passado) servirá como sonda para a manutenção da abertura das extremidades da cartilagem cricóidea

Divisão Anterior da Cricóide

O espaço compreendido entre as extremidades é preenchido por tecido fibroso resultará numa ampliação da área intraluminal em 26%

Os planos muscular, subcutâneo e pele devem ser aproximados por pontos separados e a criança deve ser mantido em UTI pediátrica por 7 a 14 dias com fisioterapia respiratória, aspiração frequente do tubo e uso de ATB

O tubo nasotraqueal é mantido por 7 dias em crianças de peso superior a 2500 g e por 14 dias em menores de 2500 g

A extubação pode ser orientada pelo escape aéreo em torno do tubo endotraqueal (indica a ampliação do diâmetro intraluminal)

Deve-se iniciar CTC intravenoso 24h antes da extubação e mantido por cerca de 24-48h pós-extubação

Divisão Anterior da Cricóide

Complicações

Atelectasia predispõe a criança ao desenvolvimento de complicações respiratórias infecciosas como traqueíte e pneumonia

Extubação acidental

Mau posicionamento do tubo endotraqueal

Cirurgia de Expansão Laringotraqueal - Laringotraqueoplastias

Inclui um diversidade de procedimentos

Princípio básico

Divisão da área estenosada na subglote com subsequente interposição de alguma forma de enxerto para manutenção da perviedade aérea

Materiais de enxerto

Tubos de silicone ou de teflon

Tubos em “T”

Laringotraqueoplastia Anterior com Enxerto – Larringofissura anterior

Indicações

ES anterior sem envolvimento da região glótica (que não apresenta perda significativa do suporte cartilaginoso)

Crianças com ES Graus I e II e casos selecionados de ES grau II de Cotton

Técnica Cirúrgica

Incisão cutânea transversal ou em “U”, em nível da cartilagem cricóidea

Confecção de retalho subplatismal e subsequente retração lateral das musculaturas pré-laríngea e pré-traqueal

Realização de uma incisão vertical, em nível da linha média, ao longo da cartilagem tireóidea, incluindo seus pericôndrios externo e interno, estendendo-se de um ponto inferior às pregas vocais até os primeiros anéis traqueais

Laringotraqueoplastia Anterior com Enxerto – Larringofissura anterior

Após isso, insere-se e fixa o enxerto elíptico na parede cartilagíneo-mucosa laringotraqueal Enxertos: cartilagem costal autóloga (escolha)

Cartilagem tireóidea

Cartilagem do pavilhão auricular

Pericárdio

Osso hióide

Cotton et al, 1989, diz que a sutura do enxerto pode ser feita com Vycril simples 4-0

A cartilagem enxertada serve não apenas à ampliação da área intraluminal, mas também como suporte à migração epitelial mucosa, o que assegura a incorporação do segmento enxertado à área laringotraqueal

Laringotraqueoplastia Anterior com Enxerto – Larringofissura anterior

O pericôndrio, de ao menos uma das superfícies da cartilagem costal, deve ser mantido e a face do enxerto cartilaginoso com o pericôndrio deve ser fixada voltada para o lúmen

Auxilia o processo de epitelização e reduz a incidência de infecção no enxerto

A inserção de uma sonda laringotraqueal vai assegurar a estabilidade e a preservação da integridade estrutural do enxerto enquanto se dá o processo de cicatrização

Deve ser mantida por 6 semanas em média

Remover por via endoscópica e avaliar a via aérea para analisar a perviedade

Laringotraqueoplastia Anterior com Enxerto – Larringofissura anterior

O pcte deve ser mantido traqueotomizado enquanto estiver com a sonda endolaríngea

Para LUSK et al., 1991 e SEID et al., 1991 o pcte deve ser mantido em UTI, com ventilação e paralisia respiratória, por um período superior a 10 dias tubo funciona como sonda

Após 7 dias o pcte deve retornar ao CC para avaliação endoscópica para extubação

Laringotraqueoplastia Antero-posterior

Indicações

ES com envolvimento glótico posterior ou com deformidade significativa de cartilagem cricóidea

ES e glótica posterior

ES e traqueal superior moderadas com perda do suporte cartilaginoso

ES e glótica completas

Técnica Cirúrgica

Variante da laringotraqueoplastia anterior caracterizada por abertura, com ou sem inserção de enxerto autógeno, também posteriormente na cartilagem cricóidea

Laringotraqueoplastia Antero-posterior

Passos cirúrgicos seguem aqueles descritos anteriormente

Uma sonda ou molde intraluminal (tipo Evans ou Aboulker) faz-se necessária para prover estabilidade à via aérea durante o período de cicatrização (6 a 12 semanas) no qual a traqueotomia deve ser mantida

Anastomose Término-terminal

Indicação

ES em que existe extensão de mucosa endolaríngea normal abaixo do nível das PPVV’s com deformidade importante da cartilagem cricóidea, de forma que a inserção do enxerto torna improvável a obtenção de sucesso na manutenção da perviedade laríngea

A maior parte dos autores postula a necessidade de existir pelo menos 10mm de mucosa normal inferiormente à glote

Ressecção da porção estenosada envolvendo a cricóide com anastomose tireotraqueal término-terminal

Interposição de Hióide

Tem-se utilizado nas cirurgias de reparo de estenoses combinadas glóticas e subglóticas, enxertos autógenos de hióide

A curvatura do hióide presta-se à reconstrução de defeitos significativos envolvendo a cartilagem cricóidea com bons resultados em termos de ampliação e manutenção do lúmen laríngeo

Baixa morbidade

Inexistência de problemas relativos a rejeição de enxerto

Ressecção Cricotraqueal

1953 – Conley descreveu pela primeira vez em adultos

1978- Savary descreveu pela primeira vez em crianças

Tem melhores resultados em pacientes com estenose traqueal isolada

É uma abordagem mais difícil em pctes com ES

Bem tolerado em pctes com Grau II ou IV de estenose

Ressecção cricotraqueal é melhor que a Ressecção laringotraqueal em pctes com estenose grau IV

Ressecção Cricotraqueal

Ressecção cricotraqueal

Cuidados pós-operatórios (GUPTA et al.,2010)

Requer UTI pediátrica

Intubação nasotraqueal por 7 a 14 dias

Sedação e paralisia

Utilização de CTC 12 horas antes e 5 dias após a decanulação

Realizar o teste de vazamento de ar antes da extubação

ATB por 2 semanas , se nao houver colocação de stent; Meses se houver stent

Todos recebem medicamentos anti-refluxo

Necessita de alimentação enteral

Fisioterapia respiratória

Recomendações

Traqueostomia é a 1ª opção para a fase aguda

Grau I e II

Reparação endoscópica

Grau III ou casos refratários

Laringotraqueoplastia com enxerto anterior ou posterior

Grau IV

Ressecção cricotraqueal

O tratamento precoce é melhor para preservar ou melhorar o desenvolvimento funcional

Resumo

A ES é um problema comum em pacientes com IOT prolongada

Cada paciente precisa de uma propedêutica adequada, incluindo anamnese, exame físico e exame laringoscópico

O tratamento é impulsionado por classificação

O tratamento visa melhora via aérea, voz e deglutição

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