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AS EVIDÊNCIAS EM CARDIOLOGIA DOS ESTUDOS À PRÁTICA CLÍNICA

Dr. Osvaldo AK Lourenço08 de outubro de 2017

Sumário

• Medicina Baseada em Evidência: o que é?

• O papel do julgamento clínico na abordagem do paciente

• Aplicação da BEM na prática clínica diária

• Nível de evidência

• Discussão de casos clínicos

Caso clínico

• Mulher de 67 anos de idade, negra, professora universitária. IMC=32. Actualmente está bem, apesar de algumas vezes ter palpitações taquicárdicas que duram alguns minutos; PA 188/102 mmHg, FC 89 bpm. Não fuma, não bebe. É diabética há cerca de 6 anos. Nunca teve evento CV grave.

• Medicação: Metformina+Sitagliptina (50/1000 mg). sem medicação anti-hipertensiva.

Caso clínico

Exames:

– Lab: LDL=130 mg/dl, CT=222, HDL=54, TG normais. Ureia = 43, creatinina 1.3 (VN < 1.3). HbA1C = 7.9%, Glicose 140 mg/dl

– ECG: sinusal, alteração inespecífica da repolarização.

– ECOTT: remodelamento concêntrico, FEVE 65%, restante OK.

– Holter: ritmo de base sinusal, períodos de fibrilação atrial com FC ~ 102 bpm

No começo era assim…

“É necessário estudar tudo aquilo que se pode ver, sentir e ouvir”

"Eu juro, por Apolo, médico, por Esculápio, Higeia e Panacea… aplicarei os regimes para o bem do doente segundo o meu poder e

entendimento, nunca para causar dano ou mal a alguém…”

De lá …

Claudius Galenus (129-216 AD) Andreas Vesalius (1514-1564)

… para cá

• No século XX, a medicina incorporou inovações tecnológicas importantes, sobretudo acerca do diagnóstico.

• A precisão da análise dos pacientes possibilitou uma série de novas perspectivas aos profissionais da área, tornando o trabalho mais dinâmico e os resultados mais eficazes.

1. LIMA, Darcy. História da medicina. Editora Medsi, 2003

Medicina Baseada em Evidências (MBE)

• Movimento surgido na década de 90

• Seus principais objectivos

– Melhorar os procedimentos diagnósticos

– Melhorar os endpoints do tratamento

• Considerado um novo paradigma na prática médica

• Ideia de que a opinião de especialista, julgamento clínico e o raciocínio mecanístico são menos confiáveis

1. Desmond J. Sheridan. J Am Coll Cardiol 2016;68:204–13

2. Health 2003;7:267-82.

Conquistas e Limitações

1. Assumiu a agenda para decidir o futuro da medicina;

2. The Cochrane Collaboration;

3. Maior número de ensaios e revisões de ensaios clínicos;

4. Maior interesse pelas diretrizes para melhorar a prática clínica

5. Reforma da ética e profissionalismo médicos para melhor prática clínica.

1. Visão restrita sobre as evidências: o julgamento clínico e o raciocínio mecanístico são formas menos confiáveis de evidência em medicina

2. Limitação dos ensaios clínicos

1. Desmond J. Sheridan. J Am Coll Cardiol 2016;68:204–13

“Conflito” de Gerações

Julgamento Clínico & Medicina Baseada emEvidências: o momento da reconciliação

• “Conflito” entre médicos mais experientes e especialistas mais jovens;

• Pontos de vistas diametralmente opostos;

• Opiniões extremas

• Animosidade

1. Ganesan Karthikeyan & Prem Pais. Indian J Med Res 132, November 2010, pp 623-626

Julgamento clínico

• Clínico dotado de sabedoria infinita e de uma clarividência deslumbrante, muito respeitado;

• Mais sobre o clínico do que sobre o julgamento

• Processos cognitivos envolvidos na tomada de decisão clínica

• Aplicação adequada de conhecimentos geral e conhecimentos individuais ao problema em questão

O alguns pensam? O que é

Ganesan Karthikeyan & Prem Pais. Indian J Med Res 132, November 2010, pp 623-626

O “problema” da experiência individual…

• Influenciado por vieses e preconcepções pessoais

• Tendência para pensamento heurístico: reduzir a complexa tarefa de avaliar probabilidades e prever valores, para operações de julgamento mais simples;

• Influenciado pelos resultados em um paciente similar que tratou anteriormente (a heurística de representatividade) e qualquer (facilmente lembrados) resultados dramáticos com o tratamento (a heurística de disponibilidade)

Medicina Baseada em Evidências

• Adesão servil à evidência externa ou extrapolação sem sentido dos resultados dos ensaios clínicos.

• capacidade do clínico de compreender a natureza e a força da evidência e aplicá-la adequadamente a pacientes individuais no seu cuidado

• Essa capacidade de avaliar a evidência externa disponível no contexto de pacientes é julgamento clínico.

O alguns pensam? O que é

Ganesan Karthikeyan & Prem Pais. Indian J Med Res 132, November 2010, pp 623-626

Evidence Based Medicine Working Group. JAMA 1992;268:2420-5.

O Que é MBE?

“Uso consciente, explícito e criterioso da melhor evidência disponível ao tomar decisões sobre o cuidado de pacientes

individuais“

"Aquele que estuda medicina sem livros navega num mar desconhecido, mas ele que estuda medicina sem pacientes não

vai ao mar“ - Sir William Osler

1. Sackett DL et al. BMJ 1996;312:71

2. Osler W. Books and men. In: Aequanimitas, With Other Addresses to Medical Students, Nurses and Practitioners of Medicine

A evolução da evidência e do conceito de MBE

• Sempre houve BEM

• Outro significado de “evidência”

• Experiência individual do médico era a maior e a fonte mais fácil da evidência disponível;

• O tempo mudou


O motivo do “conflito”

• As limitações dos ensaios clínicos e das revisões sistemáticas

• Preconceitos e ideias erradas sobre BEM:

– Rebaixa o julgamento clínico

– Não se aplica aos cuidados de pacientes individuais

– Ignora os valores e preferências do paciente


O motivo do “conflito”

• As limitações dos ensaios clínicos e das revisões sistemáticas

• Preconceitos e ideias erradas sobre MBE:

– Rebaixa o julgamento clínico

– Não se aplica aos cuidados de pacientes individuais

– Ignora os valores e preferências do paciente


O que é evidência

• Prova de que um tratamento é melhor do que o tratamento anterior, ou que este cura a doença do paciente

• Não é absoluta

• Diferentes níveis segundo a ausência de vieses

• Onde buscar a evidência?

1. Indian Journal of Ophthalmology Vol. 61 No. 5. Em http://www.ijo.in

2. CriticalCareNurse Vol 34, No. 2, APRIL 2014

http://www.ijo.in/

Onde buscar as evidencias

• Busca em periódicos primários

– Revistas

• Busca em bancos de dados eletrônicos

– Medline (pubmed)

– Embase

• Cochrane library

• Sociedades e organizações oficiais

Aplicação da Evidência no paciente

Questionário Modelo PICO

INTERVENÇÃOO que desejo fazer ao paciente?Exame diagnóstico, tratamento, procedimento

PACIENTE /POPULAÇÃO

Quem é o meu paciente?Idade, sexo, raça, estado de saúde, nível económico

COMPARAÇÃO Quais são as alternativas a considerar?Outro tratamento ou procedimento? Conduta expectante

OUTCOME (RESULTADO)

Qual o objectivo da minha intervenção?Melhor diagnóstico? aliviar ou melhorar os sintomas? manter a qualidade de vida? evitar complicação?

MBE

Sackett DL et al. BMJ 1996;312:71Rosenberg W, Donald A. Evidence based medicine: An approach to clinical problem-solving. BMJ. 1995;310:1122-1126

O lugar da MBE e do Julgamento Clínico

• A MBE exige apenas que o clínico suficientemente

– Esteja familiarizado com a base de evidências na sua especialidade e

– seja capaz de avaliá-lo objetivamente, para que

– possa aplicá-lo adequadamente na prática.

• A MBE é uma fase importante na evolução da prática da medicina, que tenta fornecer cuidados médicos de alta qualidade de maneira uniformemente .

Tratamento Médico Baseado em Evidências

Caso clínico

• Mulher de 67 anos de idade, negra, professora universitária. IMC=32. Actualmente está bem, apesar de algumas vezes ter palpitações taquicárdicas que duram alguns minutos; PA 188/102 mmHg, FC 89 bpm. Não fuma, não bebe. É diabética há cerca de 6 anos. Nunca teve evento CV grave.

• Medicação: Metformina+Sitagliptina (50/1000 mg). sem medicação anti-hipertensiva.

Caso clínico

Exames:

– Lab: LDL=130 mg/dl, CT=222, HDL=54, TG normais. Ureia = 43, creatinina 1.3 (VN < 1.3). HbA1C = 7.9%, Glicose 140 mg/dl

– ECG: sinusal, alteração inespecífica da repolarização.

– ECOTT: remodelamento concêntrico, FEVE 65%, restante OK.

– Holter: ritmo de base sinusal, períodos de fibrilação atrial com FC ~ 102 bpm

Quem é a nossa paciente?

1. mulher de 67 anos,

2. hipertensa não controlada,

3. diabética não controlada,

4. obesa grau I

5. fibrilação auricular paroxística

O que queremos fazer com a Sra?

1. Tratar diabetes

2. Tratar hipertensão

3. Dar antiagregante

4. Dar anticoagulante

5. Dar estatina

6. Reduzir o peso

Dar antiagregante plaquetário

1. Dar antiplaquetário

Aspirina

Clopidogrel

Prasugrel

Ticagrelol

2. Não dar antiplaquetário

Low dose aspirin at cardiovascular risk people: randomized trial in general pratice

• In presence of at least one major risk factor, low-dose aspirin given in addition to treatment of specific risk factors contributes an aditional preventive effect, with an acceptable safety profile

1. Lancet 2001; 357: 89–95

• Routine use of aspirin for primary prevention is not warranted and treatment decisions need to be considered on a case-by-case basis

In this study of patients with type 2 diabetes without a history of atherosclerotic disease, low-dose aspirin as primary prevention did not reduce the risk of cardiovascular events.

Devo dar estatina? Qual?

• Statin and Aspirin Therapy for the Prevention of Cardiovascular Events in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus: CT Trial

1. Lancet. 2008;371:117–125. © (2008)high-risk diabetic patients receive statin therapy for primary prevention of CV events regardless of baseline lipid levels

Anticoagulação

1. Anticoagulante?

1. Warfarina?

2. NACO’s

2. Antiplaquetário apenas

3. ACo + Antiplaquetário

Anticoagulação

Qual melhor anti-hipertensivo? Monoterapia ou múltiplas drogas?

1. IECA/BRA

Captopril, Enalapril, Ramipril

Losartana, Candesartana

2. BCC?

3. Diurético?

4. Betabloquador?

5. Combinação?

Tratar o diabetes mellitus - Comparar

1. Manter Janumet

2. Adicionar glicazida/glibenclamida?

3. Trocar por um inibidor do co-transporte Na-Glucose?

ex: Canagliflozina, dapagliflozina, e empagliflozina

DM e DCV

• 39% relative risk reduction in HHF,

• 51% reduction in all-cause death,

• 46% reduction in the HHF or death composite

RESULTADOS

P-value for SGLT2i vs other glucose-lowering drug: <0.001 Heterogeneity p-value: 0.166

Slide cedido por:Circulation. 2017;136:249–259.

Quais os resultados queremos atingir?

1. Evitar ou reduzir o risco das complicações cardiovasculares

Conclusões

• A prática do MBE é obrigatória para todos e, embora inicialmente tediosa, melhora significativamente o atendimento ao paciente.

• A prática de MBE não é apenas uma ferramenta de pesquisa para publicar artigos, mas é essencial para gerenciar adequadamente os pacientes em um nível individual.

• Todos os níveis de evidência, embora não tão importantes, são necessários na prática clínica.

Bibliografia consultada

1. Sackett DL Et Al. Bmj 1996;312:71

2. Rosenberg W, Donald A. Evidence Based Medicine: An Approach To Clinical Problem-solving. Bmj. 1995;310:1122-1126

3. Mary H. Peterson, Et Al. Choosing The Best Evidence To Guide Clinical Practice: Application Of AACN Levels Of Evidence. Criticalcarenurse Vol 34, No. 2, April 2014

4. Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Evidence-based Medicine: How To Practice And Teach EBM. 2nd Ed. Edinburgh & New York: Churchill Livingstone, 2000. P. 1.

5. Hisao Ogawa, et al. JAMA. 2008;300(18):2134-2141

6. Otávio Berwanger. Evidence-Based Cardiology: Where to Find Evidence. Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 86, Nº 1, Janeiro 2006

OBRIGADO

as evidÊncias em cardiologia - multiperfil.co.ao · • considerado um novo paradigma na prática...

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