artigos; a fisioterapia nos sinais e sintomas da disfuncao da articulacao temporomandibular atm

7/28/2019 Artigos; A Fisioterapia Nos Sinais e Sintomas Da Disfuncao Da Articulacao Temporomandibular Atm

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Revista Hrus Volume 5, nmero 1 Jan-Mar, 2011

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A FISIOTERAPIA NOS SINAIS E SINTOMAS DA DISFUNO DAARTICULAO TEMPOROMANDIBULAR (ATM)

Juliane Dias Garcia1, Alessandra Andra de Castro Oliveira2

RESUMOA presente pesquisa trata-se de um estudo de caso experimental, realizada no perodo de 25 de maio de 2010 a

29 de junho de 2010, no Consultrio de Fisioterapia na cidade de Ourinhos SP, com uma paciente do sexofeminino, 54 anos e diagnosticada clinicamente com disfuno da articulao temporomandibular (ATM). Oobjetivo da pesquisa foi analisar a eficcia da fisioterapia no tratamento dos sinais e dos sintomas causados peladisfuno da ATM, que so, principalmente, dor na articulao, estalidos, cefalia, limitao funcional, dordurante a mastigao, zumbido no ouvido e dor na mandbula. Realizaram-se 10 sesses com aplicao detcnicas de relaxamento nos msculos envolvidos, cinesioterapia, manipulao intra-oral, ultra-som e laser. Aps

a reavaliao fisioteraputica observou-se diminuio do quadro lgico, aumento da mobilidade articular, ganhode ADM e restabelecimento muscular da regio cervical. Contudo, o presente estudo revelou grande importnciada fisioterapia no tratamento da disfuno da ATM, embora ainda seja necessria a conscientizao de que paraum resultado ser ainda mais relevante fundamental que seja feito um trabalho multi e interdisciplinar de cadapaciente.Palavras-chaves: Disfuno da Articulao Temporomandibular; Fisioterapia, Dor.

ABSTRACTThe present research it is an experimental case study, carried out from 25 of may to 26 of June, 2010, in officesat the Physiotherapy in the town of Ourinhos - SP, with a female patient, 54 years and with dysfunction of thetemporomandibular joint (TMJ). The research objective was to check the physiotherapy efficacy in the treatmentof signs and symptoms caused by TMJ dysfunction, which are mainly joint pain, popping, headache, andfunctional limitation, pain during mastication, tinnitus and pain in mandible. 10 sessions were conducted with

application of relaxation techniques to the muscles involved, kinesiotherapy, intra-oral manipulation, ultrasoundand laser. After the physiotherapy revaluation one could observe a diminishing ot the algic, an increase of the

joint mobility, ROM gain and restoration of the cervical muscle. However, this study revealed the greatimportance of physiotherapy in the treatment of TMJ dysfunction, although it is still necessary to be aware thatfor a result to be even more relevant is essential that it be made a multi and interdisciplinary work of eachpatient.Key Words: Temporomandibular Joint Dysfunction; Physiotherapy, Pain.

INTRODUO

A articulao temporomandibular (ATM) certamente uma das mais complexas

articulaes do corpo. Segundo Oke son (2000), considerada uma articulao gnglimo

artroidal, pois faz movimentos de dobradia (ginglimoidal) e de deslize (artroidal). Favero

(1999) mostra em seus estudos que a articulao funciona com movimento de deslocamento,

1Graduada em Fisioterapia Faculdade Estcio de S de Ourinhos Ourinhos-SP

2Fisioterapeuta, Especialista em Osteopatia, Docentente no Curso de Fisioterapia da Faculdade Estcio de S

Ourinhos

[email protected]


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que o movimento de translao, e inferiormente possui uma articulao giratria que realiza

o movimento de rotao.

Essa articulao est entre uma das mais usadas no corpo humano, pois se move de

1500 a 2000 vezes por dia por ser responsvel por funes importantes como mastigar, falar,

bocejar, deglutir e respirar (SMITH, WEISS e LEHMKUHL, 1997).

Para Alves et al (2008) a ATM responsvel pelos movimentos de abrir e fechar a

boca e tambm pelo movimento de protruso, retrao e desvio lateral da mandbula sobre o

osso temporal.

A ATM formada pelos cndilos convexos da mandbula e pela fossa mandibular

(fossa glenide), ou seja, possui uma superfcie articular levemente cncava e outra

ligeiramente convexa que permite que as duas articulaes temporomandibulares entrem em

um plano perpendicular entre si, formando uma nica unidade (OKESON, 2000).

Lippert (2003) relata ainda que articulao composta pela mandbula, um osso da

face que se articula com o osso temporal e um osso do crnio. A mandbula e a maxila so

separadas por um disco (disco articular), e envolvendo essa articulao tem-se a cpsula

articular, alm de se observar tambm os ligamentos e os msculos.

O disco articular composto por um tecido fibrocartilaginoso e resistente que reveste

as superfcies articulares (FAVERO, 1999). Okeson (2000) e Cecagno (2005) afirmam que

alm de fibroso avascular e possui fibras colgenas elsticas intercaladas. A periferia

externa do disco, que a parte funcional da articulao, tem ausncia de nervos, ou seja,

ligeiramente inervada e vascularizada.

Para Cecagno (2005) o disco bicncavo e situa-se entre as superfcies articulares do

cndilo da mandbula e eminncia articular do osso temporal. Tem como funo fazer a

proteo e possibilitar o contato de duas superfcies sseas convexas. Ao realizar osmovimentos mandibulares, amortece os choques, regula os movimentos, estabiliza os

cndilos na cavidade e auxilia a lubrificao, pois nele que ocorre a formao de liquido

sinovial nas suas pores ntero-posterior prximo ao colo do cndilo (membrana sinovial).

A cpsula articular uma membrana fibrosa e delgada que envolve a articulao e faz

a unio das suas partes. Suas fibras so ricas em colgeno, o que evita o estiramento. Ela

fixada medialmente no osso temporal, lateralmente na fossa mandibular e posteriormente no

cndilo mandibular. Sua funo resistir a qualquer presso mediana, lateral ou inferior que


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tende a separar ou deslocar as superfcies articulares, o que define os limites anatmicos da

ATM (FAVERO, 1999).

Vrios so os nomes atribudos quando acontece algum problema da ATM como

Disfuno Temporomandibular, Disfuno da Articulao Temporomandibular, Sndrome da

dor Miofascial, Sndrome de Costen, Disfuno Craniomandibular, entre outras, e esta

despadronizao dos nomes acontece devido dificuldade que ainda existe para o tratamento

desta articulao (ROCABADO, 1979).

Endo, Guimares e Guimares (2008) acreditam que essa patologia certamente merece

ateno de uma equipe multidisciplinar, (medicina, fonoaudiologia, odontologia, fisioterapia,

nutrio e psicologia) seja para o tratamento ou para preveno, pois possui fatores

relacionados tenso emocional, alteraes posturais, disfuno da musculatura mastigatria

e mudanas intrnsecas das estruturas que compem a ATM.

Segundo Okeson (2000), os distrbios do sistema mastigatrio so muito comuns,

visto que 50% a 60% da populao apresentam algum tipo de sintoma, principalmente a dor, o

que leva o paciente a procurar algum tipo de tratamento.

Quinto (2000) e Grazia, Bankoff e Zamai (2006) relatam que a etiologia multifatorial

e pode estar relacionada com a alterao na ocluso, leses traumticas ou degenerativas da

ATM, doenas sistmicas, transtorno interno do disco, problemas esquelticos, disfuno

muscular, hipomobilidade ou hipermobilidade da articulao e disfuno das articulaes da

cervical, alem de fatores psicolgicos e hbitos deletrios.

Para Mattos (2008) ocorre predominantemente no sexo feminino e a causa pode estar

ligada aos hbitos que o individuo costuma realizar. As atividades do sistema mastigatrio

dependem da contrao dos msculos da mastigao e os movimentos realizados podem ser

divididos em funcionais (corretos) e parafuncionais (lesivos). Os funcionais so verbalizar,mastigar e deglutir e os parafuncionais so os costumes como morder as bochechas, bruxismo,

roer unhas, mascar chiclete, chupar o dedo, apoiar-se sobre o queixo entre outros.

As dores e inflamaes geradas na ATM esto relacionadas com o desequilbrio do

sistema estomatogntico, compreendido por Baruco e Baptista (2004) por estruturas que

fazem parte das funes de fonao, mastigao, respirao e deglutio, e essas estruturas

so definidas por ossos, nervos, msculos, articulaes e dentes. Todo esse conjunto

responsvel pelo sistema tnico postural relacionado com a posio da cabea (OKESON,1998)


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Ultra-som Teraputico

O equipamento de ultra-som muito utilizado na prtica clnica de fisioterapeutas.

Esse equipamento pode apresentar freqncias de 1 e 3MHz, com sua intensidade podendo

variar de 0,01 a 3,0 W/cm2e podendo ser usado tanto no regime pulsado quanto no contnuo

(NEVES, GUIRRO e GROSSO, 1999)

Os efeitos trmicos produzidos pelo ultra-som ficam por conta do aquecimento

profundo nos tecidos, ocasionando aumento do fluxo sanguneo no local com conseqente

reduo do edema e da dor; aumento dapermeabilidade da membrana celular e aumento da

distensibilidade das fibras colgenas. Esses efeitos so predominantes na forma de onda

contnua e decorrem da absoro das ondas mecnicas pelos tecidos biolgicos e sua

converso gradualem calor. Como efeitos mecnicos, notam-se a cavitao estvel e micro

fluxoprotoplasmtico, predominante na forma pulsada (NEVES, GUIRRO e GROSSO, 1999;

LEN, SOLANA e GARCA, 1998).

importante o uso do ultra-som no tratamento da disfuno da ATM devido a sua

capacidade de favorecer a regenerao tissular, de aumentar a amplitude de movimento

articular em decorrncia do aumento da extensibilidade do colgeno, reduzir o espasmo

muscular e aliviar a dor, contribuindo assim, na resoluo de processos inflamatrios crnicos

e na cicatrizao (NEVES, GUIRRO e GROSSO, 1999; FUZARO, 2007).

Com o ultra som de 3 MHz a profundidade de absoro atingida de 1 a 2 cm da

superfcie da pele, o ideal para ser usado na articulao a ser tratada (CARVALHO, 2010).

MATERIAIS E MTODOS

Foi desenvolvido um estudo de caso que surge na pesquisa mdica e psicolgica,

como uma forma de anlise aprofundada de um caso individual de certa patologia. NasCincias Sociais caracteriza-se como uma metodologia de estudo que se volta coleta de

informaes sobre um ou vrios casos particularizados. tambm considerado como uma

metodologia qualitativa de estudo, pois no est direcionada a se obter generalizaes do

estudo e nem h preocupaes fundamentais com tratamento estatstico e de quantificaes

dos dados em termos de representao e/ou de ndices. Pode-se finalizar o estudo de caso

tipificando um indivduo, uma comunidade, uma organizao, uma empresa, um bairro

comercial, uma cultura, etc (BARROS e LEHFELD, 2001).


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Toda a pesquisa se passou no consultrio de fisioterapia, na cidade de Ourinhos, SP,

com uma paciente do sexo feminino, com 54 anos de idade, funcionria pblica, e diagnstico

clnico de disfuno da articulao temporomandibular e que nunca passou por fratura ou

luxao da ATM. O sujeito aceitou sua participao no estudo por meio de um termo de

consentimento livre e esclarecido.

Na anamnese, a paciente relatou sofrer de disfuno da ATM, ansiedade, cefalia e

constipao intestinal. Hbitos como morder tampas de caneta ou lpis, apoiar o rosto na mo

quando est distrada e a incapacidade de mascar chiclete, foram relevantes.

Aps fazer um tratamento odontolgico, a paciente passou a usar placa dentria para

dormir e assim evitar a compresso excessiva dos dentes (manuteno do espao articular).

Contudo, sentia dificuldade para abrir a boca pela manh, principalmente para escovar os

dentes. Dores constantes na ATM, no maxilar, na mandbula, na cabea (regio temporal), na

nuca, nos ombros e nas costas, tambm foram levados em considerao.

Na inspeo pode-se observar m ocluso dentaria, tenso diurna, avaliada pela marca

dos dentes na lngua e um pequeno desvio direita quando se realizava o movimento de

abertura da boca. O rudo articular era audvel no movimento de lateralidade esquerda e a dor

era referida nos movimentos de lateralidade esquerda e direita. Para auscultar o rudo articular

foi utilizado um estetoscpio da marca Premium.

No exame clnico evidenciou-se a palpao dos msculos masseter, temporal (3

pores) pterigideo medial, pterigideo lateral (inferior e superior), escaleno, trapzio,

suboccipital e esternocleidomastodeo, para diagnosticar e identificar a origem anatmica da

dor e os triguer points.

Constatou-se, ento, pontos dolorosos nos msculos temporal, masseter, suboccipital e

pterigideo lateral bilateralmente, escaleno direito e trapzio direito.Os testes para diagnosticar se a dor era de origem muscular ou articular foram

realizados e definiram-se problemas musculares bilateralmente e articular a direita.

Para finalizar a avaliao foi analisada a postura da paciente e o que mais chamou a

ateno foi o ombro direito mais elevado (contrao do trapzio direito) e elevao da cabea

com compresso do msculo suboccipital.

A partir de ento se deu inicio ao tratamento que compreenderam dez sesses, (2 vezes

por semana, 50 minutos cada sesso) utilizando como recursos a terapia manual com distrao


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craniana, alongamento capsular, massagem para liberao dos triguer points e remodelao do

disco (com auxilio do hiperbolide).

Utilizou-se tambm, como conduta, a aplicao do ultra-som da marca KLD, modelo

AVATAR 3, no modo pulsado, frequncia de 3,0 MHz com dose de 1,0 W/cm2, por 1 minuto

e o laser arsenieto de glio, da marca KLD, no modo contnuo em pontos prximos e sobre

rea de dor, com dose de 4J/cm2.

Na quinta sesso (dor j controlada) foi inserido na conduta exerccios de

propriocepo da ATM com o auxilio de um espelho. Pedia- se que a paciente realizasse

movimentos de abertura e fechamento da boca olhando no espelho para evitar que houvesse

desvios para lateral.

Nas trs ultimas sesses alm de continuar com o protocolo supracitado inseriu-se

movimentos ativos livres de protruso, retrao, abertura, fechamento, lateralidade esquerda e

lateralidade direita, evoluindo para movimentos resistidos.

Alm do tratamento que foi oferecido no consultrio a paciente recebeu orientaes

para que nos momentos de dor fizesse a auto-massagem, repousasse a lngua no cu da boca e

aplicasse bolsa de gua quente.

RESULTADOS

Ao final das dez sesses a paciente foi reavaliada e os resultados foram satisfatrios.

Relatou-se diminuio das dores que sentia na face (regio de masseter), na cabea (regio de

suboccipital e temporal) e nos ombros (regio de trapzio), diminuio da tenso muscular

geral, controle da tenso diurna (verificado atravs da marca dos dentes na lngua da

paciente), movimento de abertura e fechamento da boca sem desvios para lateral e melhora no

posicionamento do pescoo e do ombro. Os estalidos durante a lateralidade esquerdadiminuram, mas no foram zerados.

DISCUSSO

O estudo foi realizado com um individuo do sexo feminino e na pesquisa de Pereira et

al (2005) confirma-se que os distrbios relacionados a ATM acometem predominantemente o

gnero feminino, acreditando que isso pode ocorrer devido s mulheres procurarem mais pelo

tratamento do que os homens.


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Apoiar a mandbula sobre a mo, bruxismo, mascar chiclete, morder os lbios,

onicofagia (hbito de roer unhas) e morder objetos foram hbitos descritos nos estudos de

Pereira et al (2005) como agravantes e redutores da coordenao dos msculos atingidos. Na

atual pesquisa foram observados hbitos como morder objetos, bruxismo e apoio da

mandbula sobre a mo, causando desconforto e desequilbrio da articulao estudada.

O estalido foi um dos sintomas apresentado pelo sujeito estudado e a literatura de

Pereira et al (2005) afirma-se que este um dos sintomas mais comum e ocorre devido ao

posicionamento incorreto da cartilagem, que pode ou no vir acompanhada de dor.

Por vrios momentos a paciente relatou estar passando por diversos problemas

emocionais, pois durante o tratamento ocorreu o bito de sua irm. Sendo assim pode-se

perceber que o emocional tambm influencia na tenso muscular. Molina (1995) explica que

durante a tenso emocional ocorre um aumento no grau de contrao nos msculos masseter e

temporal. Com isso provvel que os msculos que movimentam a mandbula programem

uma posio mandibular e condilar muito rgida e um aumento de tnus muscular. O tnus

dos msculos mastigadores pode ser aumentado por um estmulo mecnico (trauma

decorrente de interferncias oclusais), emocional (aumento no grau de contrao e falta de

vascularizao adequada que resulta da vasoconstrio generalizada) e metablico

(vasoconstrio). Esses estmulos provocam mudanas no comprimento muscular, e resultam

em alteraes no padro de fechamento mandibular, mudanas na posio dos cndilos e

restrio no movimento de abertura bucal.

A m ocluso, que foi observado na avaliao tambm pode provocar disfunes na

ATM e o estudo de Molina (1995) esclarece que quando a m-ocluso induz a um

deslizamento mandibular para uma nova posio adaptativa, os msculos mastigadores se

tornam espsticos por causa de supercontrao e estiramentos prolongados, com o tempoperdem a capacidade de relaxar voluntariamente. Os msculos espsticos se tornam doloridos

e apresentam padres de dor referida para outros msculos da mastigao (MOLINA, 1995).

Serafim e Teodoroski (2003) realizaram um estudo utilizando, como terapia para

disfuno da ATM, o laser de arsenieto de glio, dosado a 5 J/cm2, uma vez ao dia, durante

dez dias e obtiveram resultados positivos na diminuio da dor e no aumento da amplitude de

movimento articular.


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CONCLUSES

A fisioterapia se mostrou muito eficiente na reduo da dor e na melhora da qualidade

de vida do sujeito estudado, j que com a paciente estudada os resultados apresentados aps

10 sesses foram de grande significncia principalmente no ponto de vista da prpria

paciente, que percebeu melhora das dores e tenso, j que estes eram os principais sintomas

apresentados.

Contudo, devido a grande incidncia de sinais e sintomas relacionados disfuno da

ATM evidencia-se a necessidade de um acompanhamento interdisciplinar para minimizar ou

eliminar estes sintomas, facilitando assim o tratamento fisioteraputico e melhorando a

qualidade de vida do paciente.

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