artigo sinasc 13 avaliacao implantacaao sinasc minas

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 29(10):2105-2118, out, 2013

2105

Avaliao da implantao do Sistema de Informao sobre Nascidos Vivos em municpios de Minas Gerais, Brasil

Evaluating the implementation of Information System on Live Births in municipalities of Minas Gerais, Brazil

Evaluacin de la implantacin del Sistema de Informacin sobre Nacimientos Vivos en municipios del Minas Gerais, Brasil

1 Centro de Pesquisa Ren Rachou, Fundao Oswaldo Cruz, Belo Horizonte, Brasil.2 Universidade Federal de So Joo del-Rei, So Joo del-Rei, Brasil.3 Instituto de Higiene e Medicina Tropical, Universidade Nova de Lisboa, Lisboa, Brasil.4 Escola de Enfermagem, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, Brasil.5 Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais, Belo Horizonte, Brasil.

CorrespondnciaE. A. A. GuimaresUniversidade Federal de So Joo del-Rei.Rua Newton Penido 35, apto. 201, Itana, MG 35680-252, [email protected]

Eliete Albano de Azevedo Guimares 1,2

Zulmira Maria de Arajo Hartz 3

Antnio Igncio de Loyola Filho 1,4

Antnio Jos de Meira 5

Zlia Maria Profeta da Luz 1

Abstract

This study evaluated the degree of implementa-tion of the Information System on Live Births (SINASC) and its relationship to the organiza-tional context in municipalities (counties) of Minas Gerais State, Brazil, in 2010. The sample included 132 municipalities that had health-care facilities providing childbirth care and the decentralized SINASC. Data collection used a semi-structured questionnaire. Degree of imple-mentation was defined by a scoring system with different weights for each indicator, according to the respective levels of importance assigned to them, using the following classification: ad-equate, inadequate, and critical. Data analysis used the median as the summary measure and the Pearson chi-square test for comparison of proportions. SINASC is not adequately imple-mented in the majority of the municipalities in the sample. Population size and quality of the municipal administration did not influence the degree of implementation. In terms of organiza-tion of information in the SINASC, the structure was evaluated as better than the process. Limita-tions included lack of qualified staff, unsatisfac-tory collection and completion of certificates of live birth, underutilization of data, and limited publication of the information.

Live Birth; Information Systems; Health Evaluation

ARTIGO ARTICLE

Resumo

Estudo avaliativo do grau de implantao do Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos (SINASC) em municpios de Minas Gerais, Brasil, em 2010. Foram avaliados 132 municpios dota-dos de estabelecimentos de sade onde ocorriam partos e que tinham o SINASC descentralizado. Para a coleta de dados, utilizou-se um questio-nrio semiestruturado. O grau de implantao foi definido por meio de um sistema de escores, com pesos diferenciados para cada indicador, segundo nvel de importncia atribudo, sendo classificado como: adequado, no adequado e crtico. Para a anlise dos dados, utilizou-se a mediana como medida-resumo e o teste do qui-quadrado de Pearson, para a comparao de propores. O SINASC no est implantado ade-quadamente na maioria dos municpios avalia-dos. O porte populacional e a condio de ges-to do municpio no influenciaram o grau de implantao. Na organizao da informao do SINASC, a estrutura foi mais bem avaliada que o processo. Como limitaes, destacam-se insufi-cincia de profissional qualificado, coleta e pre-enchimento da Declarao de Nascidos Vivos in-satisfatrios, subutilizao dos dados e precria divulgao das informaes.

Nascimento Vivo; Sistemas de Informao; Avaliao em Sade

http://dx.doi.org/10.1590/0102-311X00116312

Guimares EAA et al. 2106


Introduo

O Sistema de Informaes sobre Nascidos Vi-vos (SINASC) foi implantado no Brasil em 1990 com o objetivo fundamental de implementar um sistema de informaes sobre as condies de nascimento da criana, a gestao, o parto e as caractersticas da me 1. A fonte de dados do SI-NASC a Declarao de Nascidos Vivos (DNV), documento individualizado, que deve ser preen-chido para todos os nascimentos vivos, hospita-lares ou domiciliares, ocorridos no pas 2.

O SINASC constitui-se atualmente em uma ferramenta essencial para a vigilncia em sade, para o planejamento e a avaliao das aes de sade materno-infantil em todos os nveis de ateno, particularmente para os gestores mu-nicipais. Trata-se de um sistema que permite delinear o perfil do segmento populacional de interesse, identificar suas necessidades espe-cficas e avaliar as aes voltadas resoluo dessas necessidades, considerando o seu perfil de risco 3,4.

A implantao descentralizada do SINASC foi considerada uma interveno no processo de municipalizao, cujo objetivo descentralizar a produo, o uso e a disseminao das infor-maes em sade, indispensveis para o desen-volvimento da poltica de sade brasileira 5,6. Nesse processo de descentralizao do SINASC, normalizaes 2,7 foram estabelecidas para re-gulamentar a organizao das informaes no municpio, nas suas dimenses de estrutura, pro-cesso e resultado.

Os quesitos da dimenso estrutura incluem a existncia de blocos de DNV suficientes para distribuio s unidades notificadoras; a atua-lizao de verses dos sistemas informatizados necessrios ao processamento dos dados cole-tados e registrados na DNV; a instalao fsica; a aquisio de equipamentos e insumos; a con-tratao de recursos humanos; o treinamento e suporte tcnico para implantao; operao, monitoramento e avaliao do sistema; o recurso financeiro e a normalizao. Na dimenso pro-cesso, destacam-se as aes de coleta, codifica-o e processamento de dados; fluxo, consolida-o, avaliao e divulgao de informaes sobre os nascidos vivos; a emisso e o fluxo da DNV. Ainda nesta dimenso, os registros obtidos de-vem ser continuamente avaliados quanto qua-lidade, completude, consistncia e integridade; regularidade de retransmisso ao gestor estadu-al; investigao de nascimentos; ao resgate de registros no documentados adequadamente e subnotificao dos eventos. As normalizaes relativas dimenso resultado buscam reduzir a incompletude da DNV, aumentar a cobertura do

SINASC e utilizar as informaes para avaliar as aes e servios materno-infantis.

Ao longo da descentralizao do sistema, es-tudos tm demonstrado melhora na cobertura do SINASC 8,9, na confiabilidade dos dados 10,11 e no grau de completude dos campos da DNV 12,13,14 em algumas regies brasileiras, mas ainda se verificam problemas de cobertura de eventos nas regies Norte e Nordeste 4. Alm disso, a im-plantao descentralizada do sistema permitiu a construo de uma viso padronizada, para todo o pas, do quadro epidemiolgico da sade da me e da criana, possibilitando aos municpios acesso s informaes de forma mais gil 4,6.

Em Minas Gerais, o SINASC foi implantado em 1991 e descentralizado para os municpios a partir de 1993 15. Embora as primeiras avaliaes realizadas no estado apontem para o aprimora-mento da qualidade da informao do sistema, este ainda apresenta problemas de cobertura e de completude da DNV. Em algumas microrre-gies de sade, so observadas incompletudes nas variveis nmero de filhos nascidos vivos, nmero de filhos nascidos mortos, ndice de Ap-gar no primeiro e quinto minutos, raa/cor do recm-nascido e escolaridade materna, alm de se verificarem tambm coberturas menores de 90% 16,17. Ademais, estudos relacionados ao con-texto da organizao da informao em sade ainda so incipientes. As prticas informacionais podem ser influenciadas por fatores como a he-gemonia do modelo clssico de gerenciamento da informao, marcado por traos da cultura organizacional do servio pblico 18, pela inexis-tncia de uma poltica de informao e inform-tica em sade, com diretrizes gerenciais voltadas para a regulao dos processos de produo, uso e disseminao de informao e pela insuficin-cia de capacitao de recursos humanos para a gesto da informao 19.

O conhecimento gerado em pesquisas ava-liativas voltadas para anlise de implantao de programas tem a propriedade de contribuir para identificao de problemas relacionados organizao e funcionamento desses progra-mas e de sustentar decises direcionadas ao seu aprimoramento e consolidao. Sendo assim, este estudo objetivou avaliar a implantao do SINASC em municpios de Minas Gerais, no ano de 2010, com enfoque nas dimenses de estru-tura e processo.

Metodologia

Trata-se de pesquisa avaliativa, que analisou a implantao do SINASC em municpios de Mi-nas Gerais, em 2010. O estudo limitou seu es-

AVALIAO DA IMPLANTAO DO SINASC 2107


copo de investigao s dimenses de estrutura (recursos empregados e sua organizao) e de processo (servios ou bens produzidos) 20, os quais integram os componentes avaliados, no caso, produo dos dados e gerenciamento das informaes. A avaliao procurou relacionar o contexto das secretarias municipais de sade com o grau de implantao do SINASC, sendo este ltimo obtido a partir dos critrios estabe-lecidos em cada um dos componentes das di-menses estrutura e processo. Na concepo de Denis & Champagne 20, a avaliao da estrutu-ra busca saber em que medida os recursos so empregados de modo adequado para atingir os resultados esperados, enquanto a avaliao do processo uma maneira de saber em que me-dida os servios so adequados para atingir os resultados esperados. Faz-se esta apreciao comparando-se os servios oferecidos pela in-terveno com critrios e normas predetermina-das segundo os resultados esperados.

No modelo terico para anlise de implan-tao do SINASC, destacam-se, no contexto externo, as variveis condio de gesto do municpio junto ao SUS e porte populacional e localizao regional do municpio. Em relao ao primeiro fator, o municpio pode habilitar--se na Gesto Plena da Ateno Bsica ou na Gesto Plena do Sistema Municipal, que expli-citam as responsabilidades do gestor munici-pal, os requisitos relativos s modalidades de gesto e as prerrogativas que favorecem o seu desempenho. Alguns dos compromissos assu-midos por parte do gestor tm interface com a gesto da informao em sade 21. Os fatores demogrficos incluem o porte populacional do municpio, classificado, segundo o nmero de habitantes, em trs categorias (< 20 mil; 20-50 mil e > 50 mil), e a localizao regional 22. No que se refere a este ltimo fator, a caracterizao dos municpios se deu conforme o Plano Diretor de Regionalizao, que divide Minas Gerais em 13 regies de sade, as quais so consideradas a base territorial de planejamento da ateno sade 23. O estado apresenta distintas realidades demogrficas, econmicas, sociais, culturais e sanitrias nas diversas regies, com variaes no tamanho da populao 15. O porte popula-cional e a condio de gesto do SUS foram con-siderados no contexto externo, porque tinha--se, como uma das hipteses orientadoras do trabalho, que a implantao do SINASC estaria se dando e repercutindo de forma diferenciada nos municpios, consideradas essas duas vari-veis. O ordenamento dos municpios segundo a localizao teve, basicamente, o propsito de permitir que a seleo de municpios contem-plasse todas as macrorregionais de sade.

O contexto interno a organizao do SINASC propriamente dito, ou seja, sua estrutu-ra, atividades desenvolvidas e efeitos esperados. O seu modelo lgico, representado na Figura 1, define os componentes relativos organizao da informao do sistema a serem avaliados: produo dos dados e gerenciamento das in-formaes. Para cada um dos subcomponentes descritos no modelo lgico, foram definidos os insumos necessrios, as atividades, os produtos e os resultados esperados. O modelo subsidiou a definio das perguntas avaliativas e, com base nestas, os critrios utilizados na anlise das di-menses estrutura e processo. Foram definidos, para cada critrio, a descrio ou mtodo de cl-culo, os parmetros, os tipos de abordagens, os tipos de dados e as tcnicas de coleta, constituin-do, assim, a matriz de medidas.

Uma questo ainda sem resoluo consen-sual na anlise de implantao como atribuir pesos e padres para estimar o grau de implan-tao 20. No presente estudo, a matriz de anlise e julgamento foi definida por consenso, a partir no s de discusses com os interessados inter-nos e externos pesquisa, como pesquisadores, gerente do Sistema de Inteligncia Informacional da Secretaria Estadual de Sade de Minas Gerais, mas tambm de referncias tcnicas do SINASC estadual e de alguns municpios.

O municpio comps a base para a coleta, organizao e anlise dos dados, constituindo-se no objeto da anlise. A elegibilidade dos mu-nicpios se deu conforme a disponibilidade de estabelecimentos de sade para atendimento ao parto e a presena do SINASC descentralizado. Com base nesses critrios, foram identificados, no Cadastro Nacional de Estabelecimento de Sade (CNES), 394 municpios mineiros, sendo 335 (85%) deles habilitados na Gesto Plena da Ateno Bsica e 59 (15%) habilitados na Gesto Plena do Sistema Municipal 21. Entre os 394 mu-nicpios, 220 (55,8%) tm menos de 20 mil habi-tantes, 107 (27,2%) contam com 20 mil a 50 mil habitantes e 67 (17%) apresentam populao aci-ma de 50 mil habitantes 22. A localizao desses municpios diferiu segundo as macrorregies de sade de Minas Gerais, estando a maioria deles nas regies Sul (24,9%) e Centro (12,4%).

Nesta anlise, foram includos os municpios cujos secretrios de sade autorizaram a pesqui-sa e responderam ao questionrio semiestrutu-rado, enviado pelo correio. Os intervalos entre a data da autorizao da pesquisa e a chegada dos questionrios foram de dois a 134 dias (m-dia = 35 e desvio padro DP = 23), e a coleta de dados aconteceu entre janeiro e maio de 2010. A capital do estado, Belo Horizonte, com popu-lao estimada em 2,4 milhes de habitantes 22,



de estrutura complexa e constituda por nove re-gies administrativas em sade, no foi includa na pesquisa.

O grau de implantao foi definido por meio de um sistema de escores, com pesos diferen-ciados para cada indicador, segundo nvel de importncia atribudo, constituindo-se, assim, a matriz de anlise e julgamento. Nessa matriz, considerou-se a mesma estrutura para a produ-o de dados e gerenciamento das informaes (componentes). Foram avaliados os subcompo-nentes ambiente fsico, equipamentos e insumos, recursos humanos e normalizao. Os itens mais valorizados (mximo de dez pontos) foram aque-les considerados essenciais para a implantao do SINASC, no caso, existncia de computador, de formulrios de DNV suficientes, de profissio-nal processador de dados, de tcnico responsvel pelo SINASC e de capacitao de profissionais.

Figura 1

Modelo lgico: Sistema de Informao sobre Nascidos Vivos (SINASC).

DNV: Declarao de Nascido Vivo.

Foi atribuda pontuao mxima de cinco pontos para os seguintes itens: existncia de sala para re-alizao das atividades, de impressora e de ponto de Internet; disponibilidade de manuais/porta-rias de instrues de preenchimento da DNV e de procedimentos de utilizao do SINASC; mo-dalidade de insero dos tcnicos responsveis pelo processamento de dados no servio pblico de sade; tempo de vinculao ao servio e de formao (anos de estudo) do tcnico respons-vel pelo SINASC.

No processo, os critrios avaliados no com-ponente produo de dados (coleta da DNV, preenchimento dos campos da DNV e processa-mento de dados) foram: realizao de busca ativa de DNV nas fontes notificadoras e cartrios; revi-so dos campos incorretos ou incompletamente preenchidos da DNV; encaminhamento da c-pia da DNV para as unidades notificadoras a fim



de se complementarem os campos em branco; transferncia de arquivos de lotes gerados pelo SINASC Gerncia Regional de Sade. No com-ponente gerenciamento das informaes (moni-toramento e avaliao, planejamento, dissemi-nao da informao), avaliaram-se a anlise dos dados da DNV, para estabelecimento dos nveis de confiabilidade e qualidade; a anlise das in-formaes, para pactuar indicadores de sade e para monitorar e avaliar indicadores materno-infantis; o uso das informaes no planejamento das aes de sade materno-infantil e na defini-o de prioridades; a divulgao das informaes do SINASC. Foi atribuda pontuao mxima de 10 pontos a todos os itens do processo.

A pontuao mxima estabelecida foi de 190 pontos, distribudos entre as dimenses estrutu-ra (90 pontos) e processo (100 pontos). A pontua-o mxima para a dimenso processo foi distri-buda entre as atividades de produo de dados (40 pontos) e as relacionadas ao gerenciamento das informaes do SINASC (60 pontos). Para a construo dos escores do grau de implanta-o, inicialmente, foram determinados os valo-res observados ( dos pontos dos indicadores) e calculado o grau de implantao, em termos percentuais ( observados / das pontuaes mximas possveis x 100), para cada componen-te; posteriormente, realizou-se a somatria dos componentes para o clculo do grau de implan-tao total. Lgica semelhante foi adotada para os indicadores de cada dimenso. A partir desses percentuais, foram definidas as categorias para o grau de implantao: adequado (90% |--| 100%); no adequado (60% |-- 90%); crtico (< 60%).

A anlise dos dados foi baseada em medidas-sntese (mdia) e de posio (mediana), confor-me a configurao da distribuio dos dados, e no teste do qui-quadrado de Pearson, para com-parao de propores. As medidas-sntese e de posio foram utilizadas na avaliao dos sub-componentes das dimenses de estrutura e de processo do SINASC, ao passo que o teste do qui-quadrado foi empregado para verificar a relao entre o grau de implantao do SINASC e as va-riveis do contexto externo (porte populacional e a condio de gesto do municpio). Os dados foram processados no Epidata (verso 3.1. Epida-ta Association, Odense, Dinamarca) e tabulados no Stata (verso 10. Stata Corp., College Station, Estados Unidos).

Este estudo foi aprovado pelo Comit de tica do Centro de Pesquisa Ren Rachou, Fundao Oswaldo Cruz, nmero de registro 0001.0245. 000-09.

Resultados

Do total de 394 municpios elegveis, 226 (57,4%) aceitaram participar da pesquisa, 167 (42,3%) no se manifestaram a respeito e um (0,3%) re-cusou-se a participar. Dentre aqueles que con-cordaram em participar, 132 (33,5% dos eleg-veis) enviaram os questionrios preenchidos e constituram a populao de estudo. Deste total, 52 (39,4%) tinham uma populao menor que 20 mil habitantes, 46 (34,8%) tinham entre 20 mil e 50 mil habitantes e 34 (25,8%) tinham mais de 50 mil habitantes. A habilitao na Gesto Plena da Ateno Bsica foi majoritria (n = 94; 71,2%), e pouco mais da metade (n = 69 ou 52,3%) das cidades localizam-se nas macrorregies Centro, Sudeste, Sul e Oeste. Os municpios investigados diferiram daqueles elegveis no tocante ao porte populacional, condio de gesto e localizao regional. Os de maior porte (populao superior a 50 mil habitantes) na Gesto Plena do Sistema Municipal e localizados nas macrorregies Su-deste e Oeste estiveram sobrerrepresentados na populao estudada.

Quanto ao grau de implantao, o SINASC estava adequadamente implantado em somente 24,2% dos municpios, ao passo que aproximada-mente dois teros destes (65,9%) apresentaram grau inadequado; o percentual para o grau de im-plantao crtico foi de 9,9%. Os distintos graus de implantao no se mostraram associados ao porte populacional do municpio (2 = 2,88; valor de p = 0,577) e sua condio de gesto (2 = 0,50; valor de p = 0,780). Maiores detalhes podem ser vistos na Tabela 1.

A dimenso estrutura relativa organizao da informao do SINASC foi bem avaliada, apre-sentando medianas de 95,6% entre os munic-pios adequados, 87,8% entre os no adequados e 75,6% entre os crticos. Em relao dimen-so processo, observaram-se medianas de 90% entre os municpios com grau de implantao adequado, 71% entre os com grau no adequado e 35% entre aqueles com implantao crtica. Os municpios com grau de implantao crtico e no adequado apresentaram piores escores pa-ra o componente gerenciamento da informao (33,3% e 66,7% respectivamente), quando este foi comparado ao componente produo de dados; neste caso, as medianas foram de 50% entre os municpios com grau crtico e 75% entre os com grau no adequado (Tabela 2).

Os resultados relativos aos critrios de ava-liao da estrutura e processo esto descritos na Tabela 3. Em relao ao subcomponente equi-pamentos e insumos, existiam computador, impressora, ponto de Internet e formulrios de DNV suficientes. Os depoimentos analisados



nos questionrios semiestruturados revelaram a existncia de computador compartilhado com outros sistemas de informao e a presena de impressora de uso coletivo. Destacou-se, tam-bm, a escassez de material de consumo utiliza-do no processo de trabalho, especificamente os vinculados impresso.

No que tange aos recursos humanos, verifi-cou-se a existncia de profissional processador de dados em todos os municpios, sendo mais da metade (60,9%) contratada. Em sua maioria,

Tabela 1

Grau de implantao do Sistema Nacional de Informaes sobre Nascidos Vivos (SINASC) segundo porte populacional e

condio de habilitao de municpios do Estado de Minas Gerais, Brasil, 2010.

Critrios avaliados Grau de implantao

Adequado No adequado Crtico Total

n % n % n % n %

Porte populacional *

< 20.000 15 28,9 30 57,7 7 13,5 52 100,0

20.000 |--| 50.000 10 21,7 33 71,7 3 6,5 46 100,0

> 50.000 7 20,6 24 70,6 3 8,8 34 100,0

Condio de habilitao **

Gesto Plena da Ateno Bsica 22 23,4 64 68,1 8 8,5 94 100,0

Gesto Plena do Sistema Municipal 9 29,0 19 61,3 3 9,7 31 100,0

* 2 de Pearson (Porte do municpio) = 2,88 (valor de p = 0,577)

** 2 de Pearson (Condio de gesto) = 0,50 (valor de p = 0,780) Excludos sete municpios com informao ignorada para a condio de gesto.

Tabela 2

Distribuio das medianas das pontuaes percentuais (e respectivos p25 e p75) para as avaliaes de estrutura e processo,

segundo grau de implantao do Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos (SINASC), em municpios do Estado de Minas

Gerais, Brasil, 2010.

Dimenses da avaliao Grau de Implantao

Adequado No adequado Crtico

Mediana

(p25 - p75)

Mediana

(p25 - p75)

Mediana

(p25 - p75)

Estrutura

Produo de dados, uso e disseminao da informao 95,6 (88,3 - 97,2) 87,8 (78,8 - 94,4) 75,6 (60,0 - 81,1)

Processo

Produo de dados 100,0 (87,5 - 100,0) 75,0 (62,5 - 87,5) 50,0 (37,5 - 62,5)

Uso e disseminao da informao 95,8 (83,3 - 100,0) 66,7 (50,0 - 83,3) 33,3 (0,0 - 33,3)

Total da dimenso processo 90,0 (90,0 - 95,0) 71,0 (60,0 - 81,0) 35,0 (25,0 - 45,0)

Total geral 91,8 (90,5 - 92,6) 79,0 (72,1 - 83,7) 56,6 (48,4 - 57,4)

p25: percentil 25; p75: percentil 75.

os profissionais eram tcnicos administrativos (91,7%); em algumas cidades, verificou-se a presena de estagirios (Tabela 4). Verificou-se, tambm, que os tcnicos de referncia tinham entre 19 e 58 anos (mdia = 35; DP = 10). Sobre a capacitao, em 72,7% (n = 96) dos municpios, os tcnicos relataram t-la recebido da sua Ge-rncia Regional de Sade nos ltimos 12 meses, mas os depoimentos revelaram que o enfoque principal das capacitaes foram questes rela-cionadas atualizao do programa, captao e



Tabela 3

Distribuio da mdia de pontos na avaliao dos subcomponentes das dimenses processo e estrutura do Sistema de

Informaes sobre Nascidos Vivos (SINASC), em municpios do Estado de Minas Gerais, Brasil, 2010.

Critrios avaliados segundo subcomponentes Mximo de

pontos

Mdia de

pontos

Estrutura

Ambiente fsico

Existncia de sala para a realizao das atividades 5 4,0

Equipamentos e insumos

Existncia de computador 10 9,7

Existncia de impressora 5 4,5

Existncia de ponto de Internet 5 4,6

Existncia de formulrios de DNV suficientes 10 9,8

Recursos humanos

Existncia de profissional processador de dados 10 9,6

Modo de entrada do processador de dados no servio pblico de sade 5 4,1

Existncia de tcnico responsvel pelo SINASC 10 7,9

Modo de entrada do tcnico no servio pblico de sade 5 4,3

Tempo de trabalho do tcnico responsvel pelo SINASC 5 4,5

Tempo de formao (anos de estudo) do tcnico responsvel pelo SINASC 5 4,3

Capacitao de profissionais 10 7,3

Normalizao

Existncia de manual/portaria de instrues de preenchimento da DNV e de

procedimentos de utilizao do SINASC

3,1

Processo

Produo de dados

Coleta da DNV

Realizao de busca ativa de DNV nas fontes notificadoras e cartrios 10 6,4

Preenchimento dos campos da DNV

Reviso dos campos incorretos ou incompletamente preenchidos da DNV 10 8,2

Encaminhamento da cpia da DNV para as unidades notificadoras para

complementao dos campos em branco

10 7,5

Processamento de dados

Transferncia de arquivos de lotes gerados pelo SINASC Gerncia Regional de

Sade

10 8,0

Gerenciamento das informaes

Monitoramento e avaliao

Anlise dos dados da DNV para estabelecer os nveis de confiabilidade e qualidade 10 9,2

Anlise das informaes para pactuar indicadores de sade 10 9,3

Anlise das informaes para monitorar indicadores materno-infantis 10 8,3

Planejamento

Uso das informaes no planejamento das aes de sade materno-infantil 10 6,4

Uso das informaes na definio de prioridades 10 7,5

Disseminao da informao

Divulgao das informaes do SINASC 10 3,1




Tabela 4

Frequncia dos critrios avaliados nas dimenses processo e estrutura do Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos (SINASC), em municpios do Estado

de Minas Gerais, Brasil, 2010.

Critrios n %

Estrutura


Existncia de profissional processador de dados 131 99,2

Modo de entrada do processador de dados no servio pblico de sade

Concurso 81 60,9

Contrato 51 39,1

Existncia de tcnico responsvel pelo SINASC 127 96,2

Modo de entrada do tcnico no servio pblico de sade

Contrato 42 31,8

Concurso 90 68,2

Tempo de trabalho do tcnico responsvel pelo SINASC (em anos)

< 1 8 6,1

1-4 37 28,0

> 4 87 65,9

Tempo de formao (anos de estudo) do tcnico responsvel pelo SINASC

5-8 5 3,8

9-11 34 25,8

12 e mais 93 70,4

Capacitao de profissionais 96 72,7


Existncia de computador 127 96,2

Existncia de impressora 106 87,6

Existncia de ponto de Internet 121 91,7

Existncia de formulrios de DNV suficientes 129 97,7

Existncia de manual/portaria de instrues de preenchimento da DNV e de procedimentos de utilizao do SINASC 73 60,3

Processo

Realizao da busca ativa da DNV nas fontes notificadoras e cartrios

Mensalmente 78 59,1

Trimestralmente 10 7,6

Semestralmente 5 3,7

Anualmente 22 16,7

No informaram 14 10,6

Reviso dos campos incorretos ou incompletamente preenchidos da DNV 117 88,6

Encaminhamento da cpia da DNV para as unidades notificadoras a fim de se complementarem os campos em branco 99 75,0

Transferncia de arquivos de lotes gerados pelo SINASC Gerncia Regional de Sade

11 arquivos 9 6,8

12 arquivos 85 64,4

Mais de 12 arquivos 38 28,8

Anlise dos dados da DNV para estabelecer os nveis de confiabilidade e qualidade

Mensalmente 85 64,4

Trimestralmente 12 9,1

Semestralmente 10 7,8

Anualmente 7 5,3

Outra forma 11 5,3

No informaram 11 8,3

Anlise das informaes para pactuar indicadores de sade 123 93,2

Anlise das informaes para monitorar indicadores de sade materno-infantil 109 82,6

Uso das informaes no planejamento das aes de sade materno-infantil 72 54,5

Uso das informaes na definio de prioridades 99 75,0

Divulgao das informaes do SINASC 60 45,5




controle da DNV, processamento e transferncia dos dados, em decorrncia, fundamentalmente, de mudana de verso do SINASC.

Destacam-se como pontos dificultadores a forma de insero do processador de dados no servio pblico de sade, a inexistncia de tc-nico responsvel pelo SINASC e a capacitao insuficiente dos profissionais envolvidos (Tabela 3). Segundo os relatos analisados, o processador de dados e o tcnico responsvel no so exclu-sivos do SINASC, o digitador responsvel pelo processamento de mais de um sistema de infor-mao em sade e o tcnico de referncia assu-me atribuies diversas, como coordenao do sistema informacional, da vigilncia em sade, da ateno primria em sade, alm de outras funes administrativas.

A inadequao de sala para a realizao das atividades, a inexistncia de manuais/porta-rias de instrues de preenchimento da DNV e a insuficiente realizao de procedimentos de utilizao das informaes do SINASC tambm foram identificadas como entraves. Em alguns municpios (20,5%), o SINASC compartilha o am-biente fsico informacional com outros setores, como o da Vigilncia em Sade ou o da Ateno Primria em Sade; 76,5% das cidades afirmaram no haver nenhum outro tipo de recurso para o SINASC seno aqueles do Pacto pela Sade.

Na anlise da dimenso processo, verificou-se a inexistncia de uma rotina na realizao da busca ativa da DNV nas fontes notificadoras e cartrios, de modo que este foi o critrio mais mal avaliado no componente produo de da-dos. Os resultados evidenciaram que aproxima-damente seis em dez (59,1%) municpios faziam a busca ativa das declaraes de nascidos vivos mensalmente, sendo o controle dos blocos de DNV feito pelo profissional responsvel pelo pro-cessamento de dados.

A atividade encaminhamento da cpia da DNV para as unidades notificadoras a fim de se complementarem os campos em branco tam-bm foi considerada um entrave na produo de dados. Somente 75% dos municpios avaliados realizaram essa atividade, a qual, segundo os de-poimentos, acontecia por causa, sobretudo, das correes dos campos obrigatrios no preen-chidos, como o peso, a idade da me, o nome da me e o sexo do beb, entre outros.

A avaliao mostrou inadequao na perio-dicidade de transferncia de arquivos de lotes gerados pelo SINASC para a Gerncia Regional de Sade. No total dos municpios, o nmero de transferncia variou de sete a 14 arquivos, mas apenas 85 cidades (64,4%) enviaram 12 arquivos ao ano. O fato de se transferirem menos ou mais de 12 arquivos ao ano foi atribudo aos problemas

tcnicos vinculados aos recursos material (com-putadores com defeitos, demora na instalao da nova verso do SINASC, incompatibilidade no Sistema) e humano (qualificao insuficiente de recursos humanos, assistncia tcnica capa-citada insuficiente) e, tambm, s solicitaes de retransmisso do arquivo por parte da Gerncia Regional de Sade.

A reviso dos campos incorretos ou incom-pletamente preenchidos da DNV foi o critrio mais bem avaliado; 88,6% dos municpios disse-ram realizar essa atividade. No componente ge-renciamento das informaes, os itens mais bem avaliados foram a anlise dos dados da DNV para estabelecimento dos nveis de confiabilidade e qualidade, alm da anlise das informaes para pactuao de indicadores de sade. Os resulta-dos apontaram que 91,7% dos municpios ana-lisaram os dados inconsistentes da DNV e que apenas 64,4% realizaram essa atividade mensal-mente. Em 93,2% das cidades, as informaes do SINASC foram analisadas com o objetivo de pactuar indicadores de sade. Essa ativida-de decorreu, segundo os relatos analisados, das pactuaes e avaliaes de indicadores de sade referentes Programao de Aes de Vigilncia em Sade, Pactuao da Ateno Bsica e ao Programa Estadual Sade em Casa.

O critrio mais mal avaliado no subcompo-nente monitoramento e avaliao foi a anlise das informaes para monitorar indicadores de sade materno-infantil, realizada em 82,6% dos municpios. Foi possvel captar, em alguns co-mentrios pontuais, que o monitoramento de in-dicadores era restrito a poucas cidades, e que os indicadores monitorados obedeciam s normali-zaes legalmente institudas, como a frequncia de consultas de pr-natal, a frequncia de nasci-dos vivos residentes com o propsito de avaliar a cobertura vacinal rotineira e nas campanhas e a realizao da vigilncia de bitos fetais, infantis e maternos.

No subcomponente planejamento, o uso das informaes tanto no planejamento das aes de sade materno-infantil quanto na definio de prioridades foi identificado como ponto di-ficultador no gerenciamento das informaes do SINASC. Entre os municpios, 75% afirmaram utilizar as informaes na definio de priorida-des, enquanto somente 54,5% usaram as infor-maes no planejamento das aes de sade. Verificou-se, ainda, que as informaes eram utilizadas para fechar os relatrios solicitados pelos gestores trimestralmente e para elaborar os instrumentos de planejamento da sade: o plano de sade, as programaes anuais de sade e o relatrio de gesto. Nos municpios maiores, observou-se, tambm, a utilizao dos



dados, por parte de estudantes de graduao e ps-graduao em sade, no desenvolvimento de trabalhos acadmicos.

Na dimenso processo, a divulgao das in-formaes do SINASC, atividade identificada em apenas 45,5% dos servios municipais, foi o item com pior avaliao. Os entrevistados menciona-ram os instrumentos de gesto, especificamente os relatrios, como a forma de divulgao mais utilizada, emitidos, na maioria das vezes, a partir de demandas de gestores, conselheiros, comit de mortalidade materna e bito infantil, estu-dantes e outros segmentos.

Discusso

A implantao do SINASC nos municpios ana-lisados no foi satisfatria, sendo majoritaria-mente avaliada como no adequada ou crtica. Apesar de esta implantao ter sido realizada de forma planejada, seguindo os requisitos necess-rios, no favoreceu uma gesto mais democrtica e transformadora sobre as condies de sade e doena materno-infantil, conforme estabelecido pela municipalizao. Por outro lado, reconhece-se que o fenmeno da descentralizao adminis-trativa do setor sade teve alguns efeitos impac-tantes nas prticas informacionais, entre os quais se destacam a localizao da gesto, que assumiu o feitio das estruturas locais de poder e cultura; o choque entre a realidade local e as iniciativas e prticas vinculadas a uma racionalidade tcni-ca de carter modernizador, advindas inclusive, mas no exclusivamente, da administrao da sade nos nveis federal e estadual 18.

O porte populacional e a condio de gesto (caractersticas municipais relacionadas ao de-senvolvimento do municpio e s responsabili-dades do gestor municipal) no influenciaram os resultados da interveno, sendo provvel que estes tenham derivado de um tamanho insufi-ciente do quantitativo de municpios analisado. Em relao organizao das informaes, a estrutura foi mais bem avaliada que o processo, pois foi nesta dimenso que se identificaram os entraves da implantao do SINASC.

Os resultados apontaram para a aquisio de tecnologias de informao nos servios muni-cipais, mesmo que em qualidade e quantidade no ideais. Esses dados se aproximaram daque-les resultantes da pesquisa avaliativa realizada pelo Ministrio da Sade 24, que evidenciaram a inadequao de equipamentos e ambiente fsi-co. Ressalte-se que a imposio de ferramentas tecnolgicas, de carter global, como a inform-tica e diferentes softwares, tambm representa um paradoxo, j que a sua presena no impli-

ca, de fato, um uso estratgico das informaes em sade 18. Vasconcellos et al. 25 alertam para a defasagem existente entre o avano do conheci-mento no campo das tecnologias da informao e a incorporao destas no processo de gesto em sade no Brasil. Para os autores, as institui-es precisam adotar modelos efetivos de gesto informacional, nos quais sejam estruturados me-canismos e condies criadoras de um ambiente propcio, levando em conta a estratgia, a equipe, a cultura, o comportamento, o processo de traba-lho e a tecnologia.

A qualificao insuficiente de recursos hu-manos, a rotatividade, o excesso de atribuies em detrimento das prticas informacionais, a inexistncia de uma linha de financiamento e custeio para fortalecer a capacidade de organi-zao da informao e informtica em sade do SUS, corroboram a literatura 24. Esses aspectos negativos podem comprometer a robustez e a fi-dedignidade das informaes, dificultando, por-tanto, o alcance do seu propsito: revelar a real situao de sade e dos servios, com o fito de dar suporte ao processo de planejamento e ges-to. Soma-se a isso a cultura organizacional nas secretarias municipais de sade, que vivenciam um conflito entre, de um lado, a herana das tra-dies locais e o carter conservador da cultura do servio pblico em face da urgncia das de-mandas em sade da populao e, de outro, a necessidade da modernizao. Esse cenrio gera angstia e sensao de incapacidade em muitos funcionrios 18.

Em relao aos investimentos, espera-se que, na Poltica Nacional de Informao e Informti-ca em Sade 26, reconhea-se uma linha de in-vestimento e custeio, uma vez que os recursos destinados s prticas informacionais so espe-cificamente aqueles do Bloco de Financiamento de Vigilncia em Sade 27, os quais, geralmente, so utilizados para a realizao de aes voltadas para o controle e a preveno de doenas.

Certamente, investimentos tm sido reali-zados pelas gestoras responsveis pela coleta, processamento e divulgao das informaes das bases de dados nacionais, incluindo a qua-lificao das equipes tcnicas e a infraestrutura 4,28. Diante disso, tm-se observado, nos ltimos anos, um crescimento de publicaes apontando para o aprimoramento da qualidade das infor-maes do SINASC 28,29. No entanto, em Minas Gerais, ainda evidenciada baixa cobertura e preenchimento inadequado da DNV em algumas das regies de sade 18,19.

A despeito das perdas na nossa amostra, que foi uma limitao neste estudo, podemos desta-car que este contribuiu ao apontar, para as ges-toras estadual e municipais, as limitaes exis-



tentes no processo de produo de dados e de gerenciamento das informaes. Na produo de dados, identificamos problemas na realizao de busca ativa de DNV nas fontes notificadoras e cartrios, na reviso dos campos incorretos ou incompletamente preenchidos da DNV, no en-caminhamento da cpia da DNV para as unida-des notificadoras a fim de se complementarem os campos em branco, na reviso dos campos incorretos ou incompletamente preenchidos da DNV e na transferncia de arquivos de lotes ge-rados pelo SINASC Gerncia Regional de Sade. Vale ressaltar que este ltimo foi o item mais bem avaliado.

Todas essas atividades so de competncia municipal, justificando-se, por isso, as cobertu-ras abaixo de 90% e a constncia de incomple-tude de algumas variveis, notadamente estado civil, ocupao habitual, escolaridade da me, raa/cor do recm-nascido, nmero de filhos em gestaes anteriores e deteco de alguma malformao congnita e/ou anomalia cromos-smica. Esse quadro foi identificado em vrios estudos realizados ao longo do processo de des-centralizao do SINASC 29.

Pressupe-se que, nos municpios avaliados, muitas informaes foram negligenciadas em virtude de se desconhecer a importncia das va-riveis na anlise das condies de sade mater-no-infantil e de no se discernir entre campo em branco e campo ignorado. Agregam-se a isso ou-tros elementos, como as condies dos registros hospitalares, o momento e o modo de registro das informaes, frequentemente coletadas por meio de entrevista com a me ou familiares logo aps o parto, ou tempos depois, com base nos dados existentes na documentao hospitalar 11.

O manual de instrues para o preenchi-mento da DNV 2 refora as orientaes sobre o preenchimento adequado dos campos, seus fluxos, sua importncia e seus conceitos bsi-cos. Destaca, tambm, a eficincia e a eficcia do SINASC quanto qualidade da informao e sua utilizao no cuidado em sade. pre-ciso que esse conhecimento chegue a todos os envolvidos, inclusive os profissionais respons-veis pela coleta de dados, para a valorizao da informao produzida.

Nos municpios avaliados, a reviso dos cam-pos incorretos ou incompletamente preenchidos da DNV realizada considerando-se a incomple-tude dos campos obrigatrios, como o peso, a idade da me, o nome da me e o sexo do beb, entre outros. So esses os campos adequados, conforme a retroalimentao das fontes notifica-doras, que acontece de diversas maneiras, inclu-sive por telefone. Alm disso, no existe nenhu-ma penalidade na ausncia dessas atividades, o

que faz dela uma atribuio menos importante, em relao a outras, como a transferncia de ar-quivos de lotes gerados pelo SINASC Gerncia Regional de Sade. No entanto, apesar de esta ltima atividade implicar o corte do recurso de vigilncia e promoo da sade 7, este item tambm no foi bem avaliado. Os municpios, cientes dessa pactuao, atriburam a variao no nmero de lotes transferidos Gerncia Re-gional de Sade aos problemas estruturais, prin-cipalmente queles relacionados informtica e qualificao insuficiente de recursos humanos e de assistncia tcnica regional.

De acordo com Pedraza 29, a demanda pela qualificao das informaes do SINASC, com ampliao da cobertura e reduo da incomple-tude da DNV, requer investimentos em infraes-trutura e em atividades de superviso e controle de qualidade da coleta e processamento de da-dos, no s redefinindo as variveis com proble-mas metodolgicos, como tambm incentivan-do os profissionais encarregados pelo completo e correto preenchimento. Atualmente, defende-se a necessidade de descentralizar o SINASC para as maternidades locais, a fim de que, cada vez mais, estas se capacitem para consolidar e analisar os dados presentes na DNV e, assim, possam iden-tificar e intervir com maior rapidez nas situaes de risco do recm-nascido 6.

Almeida et al. 4 confirmaram, em seu estu-do, que a descentralizao da produo no n-vel municipal de gesto possibilitou o uso das informaes para identificar recm-nascidos de risco e realizar atividades de vigilncia voltadas a eles, alm de ter propiciado o acompanhamento dos comits de mortalidade infantil e materna. Ainda que de forma incipiente, a evoluo da descentralizao do SINASC aparente nos mu-nicpios avaliados. Se, de um lado, houve avanos no gerenciamento das informaes, de outro, es-ses avanos aparecem de forma burocratizada, decorrentes das pactuaes institudas entre as gestoras de governo. Perde-se, com isso, a opor-tunidade de melhorar a produtividade e a quali-dade dos processos de trabalho do SINASC, de aprimorar a qualidade da informao, de organi-zar a ateno sade materno-infantil segundo as necessidades e demandas locais e, portanto, de fortalecer a gesto descentralizada do SUS. Almeida 5 j enfatizava que o processo de des-centralizao da produo e a gesto das infor-maes em sade no poderia se dar de forma burocrtica e desarticulada, apenas para garantir o repasse de recursos do SUS, pois, assim, seria perdida a chance de aprimorar a qualidade e o uso dos dados.

O SINASC constitui, sem dvida, uma das experincias mais exitosas das bases de dados



nacional, permitindo amplo acesso s informa-es sobre os nascidos vivos de uma localidade. Mesmo assim, a divulgao das informaes do sistema ainda no uma cultura instituda e se apresenta de forma centralizada e fragmentada, limitando-se s formalidades e aos interesses polticos gerenciais, como a emisso de relat-rios a partir de demandas de gestores, tcnicos, conselheiros de sade e estudantes de gradua-o e ps-graduao em sade. Compartilha-mos o entendimento de que o aprimoramento da organizao da informao sobre os nasci-dos vivos dar-se- medida que suas anlise e utilizao permitirem a correo de problemas identificados no SINASC e na assistncia mater-no-infantil 4,6. A apropriao do conhecimento sobre a situao de nascimentos assegura o di-reito de se tomarem decises e de se dispor de recursos para o restabelecimento do equilbrio sade/doena conforme as necessidades, espe-cialmente entre aqueles em situao de maior vulnerabilidade e risco de agravos sade.

Consideraes finais

A avaliao do contexto no grau de implantao do SINASC permitiu verificar, entre os municpios estudados, fragilidades na poltica de informao organizacional, com prejuzos autonomia po-ltica, gerencial e tcnica, cujos efeitos repercu-tem diretamente na qualidade da informao e na sua utilizao para a gesto do cuidado em sade. Destaca-se a necessidade de maior apoio institucional, melhoria da estrutura e de recur-sos organizacionais, adequados para a realizao da prtica informacional. Os dados prelimina-res deste estudo influenciaram o processo de implantao da nova DNV e da DNV epidemio-lgica em Minas Gerais. As capacitaes para a apresentao do novo manual de instrues para o preenchimento da DNV 2, realizadas pelas Ge-rncia Regional de Sade, contaram com maior nmero de profissionais de sade, inclusive com as enfermeiras das maternidades locais. Pressu-pe-se que muitos dos problemas de comple-tude, consistncia e cobertura do SINASC sero minimizados a partir dessa interveno.

Resumen

Estudio evaluativo del grado de implantacin del Sistema de Informacin sobre los Nacimientos Vivos (SINASC) en municipios de Minas Gerais, Brasil, en 2010. Fueron evaluados 132 municipios, dotados de establecimientos de salud, donde se producan partos y que tenan el SINASC descentralizado. Para la recogida de los datos se utiliz un cuestionario semiestructura-do. El grado de implantacin fue definido a travs de un sistema de puntuacin con medidas diferenciadas para cada indicador, segn nivel de medida atribuido, se clasificaron como: adecuado, no adecuado y crtico. Para el anlisis de los datos se utiliz la media y el test del chi-cuadrado de Pearson. El SINASC no est im-plantado adecuadamente en la mayora de los muni-cipios. El tamao poblacional y la condicin de gestin del municipio no influenciaron el grado de implanta-cin. En la organizacin de la informacin del SINASC, la estructura fue mejor evaluada que el proceso. Se des-tacan como limitaciones: la insuficiencia de profesio-nales cualificados, la recogida y la cumplimentacin de las Declaraciones de Nacidos Vivos insatisfactorias, la inutilizacin de los datos y la precaria divulgacin de la informacin.

Nacimiento Vivo; Sistemas de Informacin; Evaluacin en Salud

Colaboradores

E. A. A. Guimares contribuiu na concepo, coleta e anlise dos dados e aprovou a verso final do artigo. Z. M. A. Hartz e A. I. Loyola Filho contriburam na anli-se dos dados e aprovaram a verso final do artigo. A. J. Meira contribuiu na concepo e na anlise dos dados e aprovou a verso final do artigo. Z. M. P. Luz contribuiu na concepo, anlise dos dados, reviso crtica do con-tedo e aprovou a verso final do artigo.

Agradecimentos

Centro de Pesquisa Ren Rachou/Fundao Oswaldo Cruz e Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais. FAPEMIG e Universidade Federal de So Joo del-Rei.



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Recebido em 08/Ago/2012Verso final reapresentada em 14/Mar/2013Aprovado em 03/Mai/2013

artigo sinasc 13 avaliacao implantacaao sinasc minas

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