artigo original - scielo · azitromicina e clindamicina. produziam beta--lactamase 10,0% de h....

R E V I S T A P O R T U G U E S A D E P N E U M O L O G I A

Vol XII N.º 1 Janeiro/Fevereiro 2006

9

Estudo Viriato: Actualização de dados de susceptibilidade aos antimicrobianosde bactérias responsáveis por infecções respiratórias adquiridas na comunidadeem Portugal em 2003 e 2004J. Melo-Cristino, Letícia Santos, Mário Ramirez e Grupo de Estudo Português de Bactérias Patogénicas Respiratórias

Estudo Viriato: Actualização de dados de susceptibilidadeaos antimicrobianos de bactérias responsáveis porinfecções respiratórias adquiridas na comunidade emPortugal em 2003 e 2004

The Viriato Study: Update of antimicrobial susceptibilitydata of bacterial pathogens from community-acquiredrespiratory tract infections in Portugal in 2003 and 2004

J. Melo-Cristino1

Letícia Santos1

Mário Ramirez1

e Grupo de EstudoPortuguês de BactériasPatogénicasRespiratórias2

ResumoResumoResumoResumoResumoO Estudo Viriato é um estudo nacional, pros-pectivo e multicêntrico, de vigilância dasusceptibilidade aos antimicrobianos de bactériasfrequentemente responsáveis por infecções doaparelho respiratório adquiridas na comunidade.

Artigo OriginalOriginal Article

AbstractAbstractAbstractAbstractAbstractThe Viriato Study is a nationwide, prospective,multicenter surveillance study of the antimicro-bial susceptibility of bacterial pathogens com-monly associated with community-acquired res-piratory tract infections in Portugal. In 2003 and

1 Instituto de Microbiologia. Instituto de Medicina Molecular. Faculdade de Medicina de Lisboa/Microbiology Institute. Molecular Medicine Institute Lisbon MedicalSchool.Av. Prof Egas Moniz 1649-028 Lisboa. Tel. 217999458. Fax. 217999459.2 Grupo de Estudo Português de Bactérias Patogénicas Respiratórias/Portuguese Respiratory Bacterial Pathogens Research Group: Centro Hospitalar do AltoMinho, Viana do Castelo: Sílvia Lozano; Centro Hospitalar de Cascais: Ana Fonseca, Adriana Coutinho; Centro Hospitalar de Coimbra: Ana Florinda Alves, LuísAlbuquerque; Centro Hospitalar da Póvoa do Varzim/Vila do Conde: Fernando Fonseca; Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia: Paulo Lopes, Ismália Calheiros,Luísa Felício, Lourdes Sobral; Hospital do Barlavento Algarvio: Teresa Vaz, Marília Gião; Hospital Central do Funchal: Teresa Afonso; Hospital Curry Cabral, Lisboa:Maria José Silvestre, Helena Peres, Teresa Pina; Hospital Distrital de Abrantes: Clotilde Roldão; Hospital do Divino Espírito Santo, Ponta Delgada: Eulália Carvalho;Hospital Infante D. Pedro, Aveiro: Elmano Ramalheira, Ana Margarida Paradela; Hospital D. Estefânia, Lisboa: Rosa M. Barros, Maria Isabel Peres; Hospital Garciade Orta, Almada: José Diogo, Ana Rodrigues, Isabel Nascimento; Hospital Pedro Hispano, Matosinhos: Valquíria Alves, Antónia Read, Margarida Monteiro; Hospitalde Pulido Valente, Lisboa: Margarida Abecassis, Isilda Alves, Rita Pinto; Hospital dos S.A.M.S., Lisboa: Luísa Cabral, Olga Neto; Filipa Antunes; Hospital de SantaLuzia, Elvas: Ilse Fontes; Hospital de Santa Maria, Lisboa: Luís Lito, Maria Luís Fernandes, Maria José Salgado; Hospital de Santa Marta, Lisboa: Margarida Pinto,Hermínia Choon; Hospital de Santo António, Porto: Ana Paula Castro, Maria Helena Ramos, José Manuel Amorim; Hospital de São Francisco Xavier, Lisboa:Filomena Martins, Maria Ana Pessanha, Elsa Gonçalves; Hospital de São João, Porto: Fernanda Cotta, J. Correia da Fonseca; Hospital de São José, Lisboa: MariaOdete Spencer, João Marques; Hospital de São Marcos, Braga: Maria Alberta Faustino, Adelaide Alves; Hospital de São Teotónio, Viseu: Isabel Marques, JoséMiguel Ribeiro; Hospital Senhora da Oliveira, Guimarães: Ana Paula M. Vieira, Francisco B. Moniz; Hospitais da Universidade de Coimbra: Rosa Velho, Rui Tomé,Celeste Pontes; Hospital de Vila Real: Ana Paula Castro; Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge, Porto: Mª. Olinda Basílio, Mª da Graça Martins, CristianaPereira, Engrácia Raposo, Maria de Lurdes Magalhães, Helena Rocha.

Recebido para publicação/received for publication: 05.12.13Aceite para publicação/accepted for publication: 06.01.04



10

Estudo Viriato: Actualização de dados de susceptibilidade aos antimicrobianosde bactérias responsáveis por infecções respiratórias adquiridas na comunidade

em Portugal em 2003 e 2004J. Melo-Cristino, Letícia Santos, Mário Ramirez e Grupo de Estudo Português de Bactérias Patogénicas Respiratórias

2004 a total of 2945 isolates was recovered in the29 laboratories that participated in the study. Tes-ting was undertaken in a central laboratory. Ofthe 513 Streptococcus pyogenes strains isolated from pa-tients with acute tonsillitis all were susceptible topenicillin and other beta-lactams but 18.9% wereresistant to erythromycin, clarithromycin andazithromycin. The M phenotype dominated (67%),conferring resistance to erythromycin(MIC90=16mg/L), clarythromycin and azithro-mycin, but susceptibility to clindamycin(MIC90=0.094 mg/L). From patients with lowerrespiratory tract infection 1,300 strains of Strepto-coccus pneumoniae, 829 of Haemophilus influenzae, and 303of Moraxella catarrhalis were studied. Among S.pneumoniae isolates 18.4% were resistant to penicil-lin (3.5% showing high-level resistance), 7.1% tocefuroxime, 0.5% to amoxicillin and amoxicillin/clavulanate, 18.8% to erythromycin, clarithro-mycin and azithromycin, 14.9% to tetracycline,16.5% to co-trimoxazol, and 0.4% to levofloxacin.Beta-lactamases were produced by 10.0% of H.influenzae and 96.4% of M. catarrhalis. In H. influenzaeresistance to clarithromycin was 5.5% and to co-trimoxazole was 13.4%. Most strains were suscep-tible to amoxicillin/clavulanate, cefuroxime,azithromycin, tetracycline and ciprofloxacin. InM. catarrhalis resistance to co-trimoxazole was 27.1%and to tetracycline 1.0%. All strains were suscepti-ble to amoxicillin/clavulanate, cefuroxime,clarithromycin, azithromycin and ciprofloxacin.Penicillin was the most active antimicrobial agentagainst S. pyogenes and amoxycillin / clavulanate andthe quinolones the most active in vitro simulta-neously against S. pneumoniae, H. influenza and M.catarrhalis.

Rev Port Pneumol 2006; XII (1): 9-29

Nos anos de 2003 e 2004 participaram 29laboratórios de todo o país. Isolaram-se 2945microrganismos que foram estudados numlaboratório coordenador. Das 513 estirpes de Strep-tococcus pyogenes de doentes com amigdalo-faringiteaguda, todas eram susceptíveis à penicilina e outrosantibióticos beta-lactâmicos, mas 18,9% eramresistentes à eritromicina, claritromicina eazitromicina. Nas estirpes resistentes foi maisfrequente o fenótipo M (67,0%) que confereresistência à eritromicina (CIM90=16 mg/L),claritromicina e azitromicina, mas susceptibilidadeà clindamicina (CIM90=0,094 mg/L). De doentescom infecção do aparelho respiratório inferiorestudaram-se 1300 estirpes de Streptococcus pneumoniae(pneumococos), 829 de Haemophilus influenzae e 303de Moraxella catarrhalis. Em S. pneumoniae, 18,4% dasestirpes eram resistentes à penicilina (3,5% comresistência elevada), 7,1% à cefuroxima, 0,5% àamoxicilina, 0,5% à amoxicilina/clavulanato,18,8% à eritromicina, claritromicina eazitromicina, 14,5 % à tetraciclina, 16,5% ao co-trimoxazol e 0,4% à levofloxacina. Nas estirpesresistentes aos macrólidos, dominou o fenótipoMLSB (83,7%), caracterizado por resistência elevada(CIM90>256 mg/L) à eritromicina, claritromicina,azitromicina e clindamicina. Produziam beta--lactamase 10,0% de H. influenzae e 96,4% de M.catarrhalis. Em H. influenzae demonstrou-se 5,5% deresistência à claritromicina e 13,4% ao co-trimoxazol. A quase totalidade das estirpes erasusceptível à amoxicilina / clavulanato, cefuroxima,azitromicina, tetraciclina e ciprofloxacina. Em M.catarrhalis a resistência ao co-trimoxazol foi de 27,1%e à tetraciclina de 1,0%. Todas as estirpes eramsusceptíveis à amoxicilina / clavulanato, cefu-roxima, claritromicina, azitromicina e ciproflo-xacina. De entre o conjunto de antibióticosensaiado, a penicilina continua a ser o mais activo



11


contra S. pyogenes e a amoxicilina / clavulanato e asquinolonas os mais activos simultaneamente con-tra S. pneumoniae, H. influenzae e M. catarrhalis.

Rev Port Pneumol 2006; XII (1): 9-29

Palavras-chave: Portugal, Estudo Viriato, infecçãorespiratória, comunidade, 2003, 2004, susceptibi-lidade aos antimicrobianos, Streptococcus pyogenes, Strep-tococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxellacatarrhalis.

Key-words: Portugal, Viriato Study, respiratorytract infections, community, 2003, 2004, antimi-crobial resistance, Streptococcus pyogenes, Streptococcuspneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis.

IntroduçãoO Estudo Viriato é um estudo nacional,prospectivo e multicêntrico, de vigilânciada susceptibilidade aos antimicrobianos debactérias frequentemente responsáveis porinfecções do aparelho respiratório adqui-ridas na comunidade, a saber: Streptococcuspyogenes (apenas estirpes isoladas de amig-dalo-faringites), Streptococcus pneumoniae (Pneu-mococcus), Haemophilus influenzae e Moraxellacatarrhalis (estirpes isoladas do aparelhorespiratório inferior ou do sangue dedoentes com diagnóstico de pneumonia).O estudo foi iniciado em 1999 e conta coma participação de cerca de 30 laboratóriosdo País. Os resultados referentes aos anosde 1999 a 2002 foram já apresentados empublicações anteriores1,2,3. No presentetexto actualiza-se a informação disponível

IntroductionThe Viriato Study is a nationwide, pro-spective, multi-centre monitoring of theantimicrobial susceptibility of the bacte-rial pathogens commonly responsible forcommunity-acquired respiratory tract in-fections, to wit, Streptococcus pyogenes (onlystrains isolated from tonsillitis/pharyngi-tis), Streptococcus pneumoniae (Pneumococcus),Haemophilus influenzae and Moraxella catarrhalis(strains isolated from the lower respira-tory tract or the blood of pneumonia-dia-gnosed patients). The study began in 1999,with around 30 national laboratories ta-king past. The 1999-2002 results have al-ready been shown in earlier publications1,2,3. This article updates the available in-formation and discusses the results, plac-ing a greater emphasis on 2003 and 2004.

O Estudo Viriato foiiniciado em 1999 econta com aparticipação de cercade 30 laboratórios dopaís



12



e discutem-se os resultados, com maiorênfase nos anos de 2003 e 2004. Comoestudo de vigilância da susceptibilidadebacteriana, o Estudo Viriato procuracontribuir para o conhecimento dosvalores nacionais de resistência aos anti-microbianos mais frequentemente pres-critos em Portugal no tratamento empí-rico das infecções respiratórias adquiridasna comunidade, acompanhando ainda aevolução das resistências mais significa-tivas em cada uma das espécies bacterianasincluídas.

Material e métodosMaterial e métodosMaterial e métodosMaterial e métodosMaterial e métodos

Laboratórios participantesNos anos 2003 e 2004 participaram noestudo 29 laboratórios de bacteriologia detodo o país, de acordo com a seguintedistribuição: Zona Norte: Centro Hos-pitalar do Alto Minho, Viana do Castelo;Centro Hospitalar da Póvoa de Varzim eVila do Conde, Centro Hospitalar de VilaNova de Gaia; Hospital Pedro Hispano,Matosinhos; Hospital de Santo António,Porto; Hospital de São João, Porto; Hos-pital de São Marcos, Braga; HospitalSenhora da Oliveira, Guimarães; Hospi-tal de Vila Real e Instituto Nacional deSaúde Dr. Ricardo Jorge, Porto. ZonaCentro: Centro Hospitalar de Coimbra;Hospital Distrital de Abrantes; HospitalInfante D. Pedro, Aveiro; Hospital de SãoTeotónio, Viseu; e Hospitais daUniversidade de Coimbra. Zona Sul e Ilhas:Centro Hospitalar de Cascais; Hospital doBarlavento Algarvio; Hospital Cruz deCarvalho, Funchal; Hospital CurryCabral, Lisboa; Hospital do DivinoEspírito Santo, Ponta Delgada; Hospital

The Viriato Study monitors bacterial sus-ceptibility, aiming to add to the nationalpicture of resistance to the antimicrobialsused most frequently in the empiricaltreatment of community acquired respi-ratory infections in Portugal. The Studyalso seeks to chart the more significantresistance in each of the bacteria speciesstudied.

Material and methodsMaterial and methodsMaterial and methodsMaterial and methodsMaterial and methods

Participating laboratories29 Bacteriological Laboratories acrossPortugal took part in the study in 2003and 2004. Their geographical spread wasas follows. North: Hospital Centre, Vianado Castelo; Póvoa de Varzim and Vila doConde Centro Hospital Centre, VilaNova de Gaia Hospital Centre; PedroHispano Hospital, Matosinhos; SantoAntónio Hospital, Porto; São João Hos-pital, Porto; São Marcos Hospital, Braga;Senhora da Oliveira Hospital, Guimarães,Vila Real Hospital and Dr. Ricardo JorgeNational Institute of Health, Porto. Cen-tre: Coimbra Hospital Centre; AbrantesDistrict Hospital; Infante D. Pedro Hos-pital, Aveiro; São Teotónio Hospital,Viseu and Coimbra University Hospitals.South and Islands: Cascais Hospital Cen-tre; Barlavento Hospital Algarve; Cruz deCarvalho Hospital, Funchal; CurryCabral Hospital, Lisbon; Divino EspíritoSanto Hospital, Ponta Delgada; D.Estefânia Hospital, Lisbon; Garcia deOrta Hospital, Almada; Pulido ValenteHospital, Lisbon; S.A.M.S. Hospital, Lis-bon; Santa Luzia Hospital, Elvas; SãoFrancisco Xavier Hospital, Lisbon; SãoJosé Hospital, Lisbon, Santa Maria Hos-

Como estudo devigilância dasusceptibilidadebacteriana, procuracontribuir para oconhecimento dosvalores nacionais deresistência aosantimicrobianos maisfrequentementeprescritos



13


D. Estefânia, Lisboa; Hospital Garcia deOrta, Almada; Hospital Pulido Valente,Lisboa; Hospital dos SAMS, Lisboa; Hos-pital de Santa Luzia, Elvas; Hospital deSão Francisco Xavier, Lisboa; Hospital deSão José, Lisboa; Hospital de Santa Maria,Lisboa; e Hospital de Santa Marta, Lisboa.As estirpes isoladas nos 29 laboratóriosforam enviadas para o centro coorde-nador, no Laboratório de Microbiologiada Faculdade de Medicina de Lisboa, ondese efectuaram todos os restantes estudos.

Bactérias estudadas e critérios deinclusãoIncluíram-se no estudo estirpes de S.pyogenes isoladas de exsudados faríngeos dedoentes com diagnóstico de amigdaliteaguda e estirpes de S. pneumoniae, H. influenzaee M. catarrhalis isoladas de produtos doaparelho respiratório (expectoração,secreções brônquicas e lavados bronco-alveolares) ou do sangue de doentes comdiagnóstico clínico de infecção do apa-relho respiratório inferior adquirida nacomunidade. No caso de expectoração esecreções brônquicas, sugeriu-se umrastreio prévio da qualidade das amostras,baseado na presença de células epiteliais,neutrófilos e morfologia das bactériaspredominantes4,5.Todos os microrganismos foram isoladosde doentes em ambulatório ou, se hospi-talizados, apenas incluídos quando acolheita foi feita nas primeiras 48 horasde internamento. Excluíram-se as amostrasduplicadas e as provenientes de doentescom diagnóstico de fibrose quística.

pital, Lisbon and Santa Marta Hospital,Lisbon.The strains isolated at the 29 laboratorieswere sent to the coordinating centre at theLisbon University School of MedicineMicrobiology Laboratory where the restof the studies were carried out.

Bacteria studied and inclusion criteriaThe following were part of the study:Streptococcus pyogenes strains isolated from thepharyngeal secretions of patients withacute tonsillitis and Streptococcus pneumoniae(Pneumococcus), Haemophilus influenzae andMoraxella catarrhalis strains isolated fromproducts of the respiratory system (expec-toration, bronchial secretions andbronchoalveolar lavage) or the blood ofpatients clinically diagnosed with commu-nity acquired lower respiratory systeminfection. Expectorations and bronchialsecretions came as samples from a priorsweep, based on the presence of epithelialcells, neutrofils and the morphology ofthe predominant bacteria4,5.All the microrganisms were isolated fromout-patients, in-patients only being in-cluded if the sample was taken within thefirst 48 hours of admittance. Duplicatesamples and samples from cystic fibrosisdiagnosed patients were excluded from thestudy.

Identification of the strainsThe strains were identified in the partici-pating laboratories using methods whichwere routine to each one, then sent to thecoordinating laboratory. Here they werekept at –70ºC until they were analysed.Identification was confirmed using thefollowing tests. For Streptococcus pyogenes,

Todos osmicrorganismosforam isolados dedoentes emambulatório ou, sehospitalizados,apenas incluídosquando a colheita foifeita nas primeiras 48horas deinternamento



14



Identificação das estirpesAs estirpes foram identificadas nos labo-ratórios participantes pelos métodosexistentes na rotina de cada um e enviadasposteriormente para o laboratório coor-denador, onde se conservaram a –70ºC atéserem estudadas. A confirmação da identi-ficação fez-se utilizando as seguintesprovas: S. pyogenes, morfologia das colónias,hemólise beta em gelose sangue-de-cavaloe identificação no grupo A de Lancefieldrecorrendo a prova de aglutinação emlátex comercializada (Slidex Strepto A,bioMérieux); S. pneumoniae, morfologiadas colónias, susceptibilidade à optoquinae, ocasionalmente, solubilidade em bílis;H. influenzae, morfologia das colónias enecessidade dos factores X e V; M. catar-rhalis, morfologia das colónias, produçãode oxidase, produção de DNAse e,ocasionalmente, utilização do sistemacomercializado API NH (bioMérieux).

Determinação da susceptibilidade aosantimicrobianosA susceptibilidade aos antimicrobianos foiefectuada com discos contendo concen-trações adequadas de antimicrobianos, pordifusão em agar, de acordo com as reco-mendações do NCCLS6. Os antimicro-bianos ensaiados foram penicilina (apenasS. pyogenes e S.pneumoniae), ampicilina (H.influenzae e M. catarrhalis), amoxicilina (S.pneumoniae), amoxicilina/clavulanato,cefuroxima, eritromicina, claritromicina,azitromicina, tetraciclina, clindamicina (S.pyogenes e S. pneumoniae), co-trimoxazol (S.pneumoniae, H. influenzae e M. catarrhalis),cloranfenicol (S. pneumoniae), levofloxacina(S. pyogenes e S. pneumoniae) e ciprofloxacina(H. influenzae e M. catarrhalis).

colony morphology, haemolysis in horse-blood culture and identification of Lance-field group A via the agglutination latextest using a commercial kit (Slidex StreptoA, bioMérieux). For Streptococcuspneumoniae (Pneumococcus), colony morphol-ogy, susceptibility to optoquin and occa-sionally solubility in bile. For Haemophilusinfluenzae, colony morphology and thepresence of factors X and V. For Moraxellacatarrhalis colony morphology, oxidaseproduction, DNAse production and oc-casionally use of the commercial API NH(bioMérieux) system.

Determining antimicrobialsusceptibilityAntimicrobial susceptibility was deter-mined using discs with suitable antimicro-bial concentrations. These were diffusedin agar, in accordance with the NationalCommittee for Clinical Laboratory Stand-ards (NCCLS) recommendations6. Theantimicrobials tested were penicillin (onlyStreptococcus pyogenes and Streptococcuspneumoniae), ampycylin (Haemophilusinfluenzae and Moraxella catarrhalis), amo-xicillin (Streptococcus pneumoniae), amo-xicillin/clavulanate, cefuroxime, erythro-mycin, clarithromycin, azithromycin,tetracycline, clindamycin (Streptococcuspyogenes and Streptococcus pneumoniae), co-trimoxazole (Streptococcus pneumoniae,Haemophilus influenzae and Moraxellacatarrhalis), cloranphenicol (Streptococcuspneumoniae), levofloxacin (Streptococcus pyogenesand Streptococcus pneumoniae) and cipro-floxacin (Haemophilus influenzae and Moraxellacatarrhalis).



15


Concentrações inibitórias mínimas(CIM)A determinação das CIM efectuou-serecorrendo à utilização de E-testes (ABBiodisk), de acordo com as recomen-dações do fabricante e como referido emtrabalho anterior1. Foram determinadas asCIM da penicilina, amoxicilina, amo-xicilina/clavulanato e levofloxacina emtodas as estirpes de S. pneumoniae. Emrelação a todos os restantes microrganis-mos e antimicrobianos (com excepção doco-trimoxazol e cloranfenicol), determi-naram-se as CIM sempre que se detectouresistência com a metodologia descrita.Para interpretar os resultados usaram-seos valores das concentrações críticas (break-points) indicados pelo NCCLS (NationalCommittee for Clinical Laboratory Standards)6.Sempre que a leitura das CIM recaiu en-tre dois valores, foi considerado o maiselevado. As estirpes de controlo utilizadasforam: H. influenzae ATCC 49766, H.influenzae ATCC 49247, S. pneumoniaeATCC 49619, Staphylococcus aureus ATCC29213 e Escherichia coli ATCC 35218.

Determinação do fenótipo de resistênciaaos macrólidosA determinação do fenótipo de resistênciaaos macrólidos foi efectuada recorrendoa um método em que se coloca um discode eritromicina (15µg) a cerca de 20 mmde distância de um disco de clindamicina(2µg) à superfície de uma placa contendomeio de Mueller-Hinton com 5% desangue previamente inoculada com aestirpe em estudo7. Após 18-24 horas deincubação a 35ºC, observam-se as zonasde inibição à volta dos dois discos. Ofenótipo M de resistência observa-se

Minimum Inhibitory Concentrations(MICs)MICs were determined via the use of E-tests (AB Biodisk) in accordance withthe manufacturer’s instructions, as statedin our earlier study1. The MICs of peni-cillin, amoxicillin, amoxicillin/clavula-nate and levofloxacin in all Streptococcuspneumoniae strains were determined. TheMICs of all the other microrganisms andantimicrobials (except co-trimoxazole andcloranphenicol) were determined when-ever resistance was detected using themethodology described above. The ratiosof the critical concentrations – the break-points – described by the NCCLS (Na-tional Committee for Clinical LaboratoryStandards)6 were used to interpret the re-sults. Whenever the reading of the MICsfell between two ratios, the higher wasthe one taken into consideration. Thecontrol strains used were Haemophilusinfluenzae ATCC 49766, Haemophilusinfluenzae ATCC 49247, Streptococcuspneumoniae ATCC 49619, Staphylococcus aureusATCC 29213 and Escherichia coli ATCC35218.

Determining the macrolide resistantphenotypeThe macrolide resistant phenotype wasdetermined using a method in which anerythromycin disc (15µg) was placed ap-proximately 20 mm away from clin-damycin disc (2µg) on top of a plaque con-taining Mueller-Hinton agar with 5% ofblood previously inoculated with thestrain under study7. After 18-24 hours ofincubation at 35ºC areas of inhibitioncould be seen around the two discs. TheM resistant phenotype is seen when there



16



quando há inibição do crescimento apenasem volta do disco de eritromicina, seminterferência no halo de inibição do discoda clindamicina. No fenótipo MLSB ou hádiminuição acentuada ou ausência de halode inibição em volta dos dois discos(resistência constitutiva), ou diminuiçãoacentuada ou ausência de halo de inibiçãono disco de eritromicina e uma dimi-nuição sectorial da zona de inibição emvolta do disco de clindamicina proximalao disco de eritromicina (resistênciaindutível).

Pesquisa de βββββ-lactamasePesquisou-se a produção de β-lactamaseem H. influenzae e M. catarrhalis utilizandocomo substrato a nitrocefina, com Identi-fication sticks β-lactamase (Oxoid).

ResultadosResultadosResultadosResultadosResultadosNos anos 2003 e 2004 estudaram-se no to-tal 2945 bactérias, com a seguinte distri-buição: S. pyogenes (513), S. pneumoniae (1300),H. influenzae (829) e M. catarrhalis (303). Paraalém dos valores totais, os resultados apre-sentam-se discriminando as estirpes iso-ladas de adultos e de pediatria. Considera-ram-se no último grupo os doentes comidades até 18 anos.

Streptococcus pyogenesDas 513 estirpes de S. pyogenes (229 isoladasem 2003 e 284 em 2004), 449 (87,5%)foram isoladas de doentes de pediatria e64 (12,5%) de adultos. No Quadro Iapresentam-se as susceptibilidades aosantimicrobianos da totalidade das estirpesestudadas e, discriminadas e comparadas,as isoladas de adultos e de pediatria. Todosos microrganismos se revelaram suscep-

is growth inhibition only around ery-thromycin disc, without interference inthe halo of inhibition in the clindamycindisc. In the phenotype MLSB there is eithermarked diminution in or absence of thehalo of inhibition around the two discs(constitutive resistance) or marked dimi-nution in or absence of the halo of inhi-bition in the erythromycin disc and a par-tial diminution in the area of inhibitionaround the clindamycin disc near to theerythromycin disc (inducible resistance).

Beta-lactamase researchResearch into beta-lactamase productionin Haemophilus influenzae and Moraxellacatarrhalis was carried out using nitrocefinas a substrate with “Identification sticksb-lactamase” (Oxoid).

ResultsResultsResultsResultsResultsIn 2003 and 2004 a total of 2945 bacteriawere studied, distributed thus: Streptococ-cus pyogenes (513), Streptococcus pneumoniae(1300), Haemophilus influenzae (829) andMoraxella catarrhalis (303). In addition to thetotal ratios, the results are presented dis-criminating the strains isolated from adultand paediatric patients, with those agedless than 18 years being considered as thelatter group.

Streptococcus pyogenesOf the 513 strains of Streptococcus pyogenes(229 isolated in 2003 and 284 in 2004), 449(87.5%) were taken from paediatric pa-tients and 64 (12.5%) from adult patients.Table I shows the susceptibility of theentire range of strains which were studiedto the antimicrobial agents. It also dis-criminates and compares the strains iso-



17


tíveis aos antibióticos β-lactâmicos. Aresistência aos macrólidos, cruzada entreos 3 ensaiados (eritromicina, claritromi-cina e azitromicina), foi de 20,5% em 2003e de 17,6% em 2004 e à tetraciclina de 6,1%

lated from adult patients with those takenfrom paediatric patients. All the micror-ganisms show susceptibility to beta-lactamase antibiotics. Resistance to themacrolides, crossed between the 3 trials,

Quadro I – Susceptibilidade aos antimicrobianos de 513 estirpes de Streptococcuspyogenes isoladas em 2003 e 2004.

Table I – Antimicrobial susceptibility in the 513 Streptococcus pyogenes strains isolatedin 2003 and 2004

Todos osmicrorganismos serevelaramsusceptíveis aosantibióticosβββββ-lactâmicos

Streptococcus pyogenes

(n = 513)

Adultosn = 64 (12,5 %)

Pediatrian = 449 (87,5 %)

Totaln = 513

Antimicrobiano Estirpesresistentes

Estirpesresistentes

Estirpesresistentes

Penicilina 0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %)Amoxicilina/clavulanato 0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %)Eritromicina 10 (15,6 %) 87 (19,4 %) 97 (18,9 %)Claritromicina 10 (15,6 %) 87 (19,4 %) 97 (18,9 %)Azitromicina 10 (15,6 %) 87 (19,4 %) 97 (18,9 %)Clindamicina 5 (7,8 %) 26 (5,8 %) 31 (6,0 %)Tetraciclina 5 (7,8 %) 24 (5,3 %) 29 (5,6 %)Levofloxacina 0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %)

Streptococcus pyogenes(n = 513)

Adult patientsn = 64 (12.5 %)

Paediatric patientsn = 449 (87.5 %)

Totaln = 513

Antimicrobial Resistantstrains

Resistant strains Resistantstrains

Penicillin 0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %)Amoxicillin/clavulanate 0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %)Erythromycin 10 (15.6 %) 87 (19.4 %) 97 (18.9 %)Clarithromycin 10 (15.6 %) 87 (19.4 %) 97 (18.9 %)Azithromycin 10 (15.6 %) 87 (19.4 %) 97 (18.9 %)Clindamycin 5 (7.8 %) 26 (5.8 %) 31 (6.0 %)Tetracycline 5 (7.8 %) 24 (5.3 %) 29 (5.6 %)Levofloxacin 0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %)



18



e 4,9%, respectivamente. Não foramisoladas estirpes resistentes à levoflo-xacina. Em relação ao fenótipo deresistência aos macrólidos, 76,6% dasestirpes isoladas em 2003 e 58,0% dasisoladas em 2004 revelaram o fenótipo Me 23,4% e 42% o fenótipo MLSB, respecti-vamente. Juntando os dois anos, verificou--se que os valores de CIM90 para a eritro-micina foram de 16 mg/L e para aclindamicina de 0,094 mg/L.

Streptococcus pneumoniaeForam estudadas 1300 estirpes de S. pneu-moniae (565 em 2003 e 735 em 2004), dasquais 1024 (78,8%) isoladas de adultos e276 (21,2%) de doentes pediátricos. NoQuadro II apresenta-se a susceptibilidadeaos antimicrobianos da sua totalidade e,discriminadas e comparadas, as estirpes deadultos e de pediatria. Nesta espécie defi-nem-se dois patamares de resistência àpenicilina, a resistência intermédia,caracterizada por valores de CIM ≥ 0,1mg/L e < 2 mg/L, e a resistência elevada,definida por valores de CIM ≥ 2mg/L.Demonstrou-se haver susceptibilidadediminuída à penicilina em 109 (19,3%)casos em 2003 e em 130 (17,7%) em 2004,dos quais 86 (15,2%) e 23 (4,1%) revelaramresistência intermédia e 108 (14,7%) e 22(3,0%) resistência elevada, respectiva-mente. Os valores de CIM50 e de CIM90para a amoxicilina e amoxicilina/clavu-lanato foram respectivamente de 0,016mg/L e 0,5 mg/L. A resistência aosmacrólidos atingiu o valor de 18,8%. Emrelação ao fenótipo de resistência, 83,7%das estirpes revelaram o fenótipo MLSB e16,3% o fenótipo M. Os valores de CIM50e de CIM90 para a eritromicina e para a

(erythromycin, clarithromycin andazithromycin) was 20.5% in 2003 and17.6% in 2004. The tetracycline situationwas 6.1% in 2003 and 4.9% in 2004. Therewere no levofloxacin-resistant strains iso-lated. In relation to the macrolides-resis-tant phenotype, 76.6% of the strains iso-lated in 2003 and 58.0% isolated in 2004showed the M phenotype, and 23.4% and42% the MLSB phenotype.MIC90 ratios for erythromycin were 16mg/L and 0.094 mg/L for clindamycinover the two years.

Streptococcus pneumoniae1300 strains of Streptococcus pneumoniae (565in 2003 and 735 in 2004) were studied. Ofthese 1024 (78.8%) were isolated fromadult patients and 276 (21.2%) from pae-diatric patients. Table II shows the totalantimicrobial susceptibility and discrimi-nates and compares the strains isolatedfrom adult patients with those taken frompaediatric patients. Two levels of penicil-lin resistance were defined for this species;intermediate resistance, characterised byratios of MIC ≥ 0.1 mg/L and < 2 mg/L, and high resistance, defined by ratiosof MIC ≥ 2mg/L. Diminished suscepti-bility to penicillin was seen in 109 (19.3%)cases in 2003 and in 130 (17.7%) in 2004,of which 86 (15.2%) and 23 (4.1%) showedintermediate resistance and 108 (14.7%)and 22 (3.0%) respectively showed highresistance. The MIC50 and MMIC90 ratiosfor amoxicillin were 0.016 mg/L and 0.5mg/L for amoxicillin/clavulanate. Ma-crolide resistance was 18.8%. In relationto the resistance-phenotype, 83.7% of thestrains showed the MLSB phenotype and16.3% the M phenotype. The MIC50 and



19


Streptococcus pneumoniae(n = 1300)

Adult patientsn = 1024 (78,8 %)

Paediatricpatients

n = 276 (21,2 %)

Totaln = 1300

Antimicrobial Resistant strains Resistant strains Resistantstrains

Penicillin I 150 (14.6 %) 44 (15.9 %) 194 (14.9 %)Penicillin H 27 (2.6 %) 18 (6.5 %) 45 (3.5 %)Amoxicillin 3 (0.3 %) 4 (1.4 %) 7 (0.5 %)Amoxicillin/clavulanate 3 (0.3 %) 4 (1.4 %) 7 (0.5 %)Cefuroxime 66 (6.4%) 26 (9.4%) 92 (7.1%)Erythromycin 184 (18.0 %) 61 (22.1 %) 245 (18.8 %)Clarithromycin 184 (18.0 %) 61 (22.1 %) 245 (18.8 %)Azithromycin 184 (18.0 %) 61 (22.1 %) 245 (18.8 %)Clindamycin 159 (15.5 %) 48 (17.4 %) 207 (15.9 %)Tetracycline 143 (14.0 %) 45 (16.3 %) 188 (14.5 %)Levofloxacin 5 (0.5 %) 0 (0 %) 5 (0.4 %)Co-trimoxazole 164 (16.0 %) 50 (18.1 %) 214 (16.5 %)Cloranphenicol 37 (3.6 %) 10 (3.6 %) 47 (3.6 %)

Quadro II – Susceptibilidade aos antimicrobianos de 1300 estirpes de Streptococcuspneumoniae isoladas em 2003 e 2004

Table II – Antimicrobial susceptibility in the 1300 Streptococcus pneumoniae strains iso-lated in 2003 and 2004

Streptococcus pneumoniae(n = 1300)

Adultosn = 1024 (78,8 %)

Pediatrian = 276 (21,2 %)

Totaln = 1300


Estirpesresistentes

Estirpesresistentes

Penicilina I 150 (14,6 %) 44 (15,9 %) 194 (14,9 %)Penicilina R 27 (2,6 %) 18 (6,5 %) 45 (3,5 %)Amoxicilina 3 (0,3 %) 4 (1,4 %) 7 (0,5 %)Amoxicilina/clavulanato 3 (0,3 %) 4 (1,4 %) 7 (0,5 %)Cefuroxima 66 (6,4%) 26 (9,4%) 92 (7,1%)Eritromicina 184 (18,0 %) 61 (22,1 %) 245 (18,8 %)Claritromicina 184 (18,0 %) 61 (22,1 %) 245 (18,8 %)Azitromicina 184 (18,0 %) 61 (22,1 %) 245 (18,8 %)Clindamicina 159 (15,5 %) 48 (17,4 %) 207 (15,9 %)Tetraciclina 143 (14,0 %) 45 (16,3 %) 188 (14,5 %)Levofloxacina 5 (0,5 %) 0 (0 %) 5 (0,4 %)Co-trimoxazol 164 (16,0 %) 50 (18,1 %) 214 (16,5 %)Cloranfenicol 37 (3,6 %) 10 (3,6 %) 47 (3,6 %)

Penicilina I - Resistência intermédia à penicilina; Penicilina R - Resistência elevada à penicilina.

Penicillin I - Intermediate resistance to penicillin; Penicillin H - High resistance to penicillin.



20



clindamicina foram superiores a 256 mg/Lnas estirpes resistentes. Para a levoflo-xacina encontraram-se valores de CIM50de 0,5 mg/L e de CIM90 de 0,5 mg/L.Apenas 5 estirpes (0,4%) eram resistentesa esta quinolona, revelando todas CIMsuperiores a 32 mg/L. Os valores de CIM90para a tetraciclina foram de 16 mg/L.

Haemophilus influenzaeDa espécie H. influenzae estudaram-se 829microrganismos, 448 de 2003 e 381 de2004. Destes, 625 (75,4%) foram isoladosde adultos e 204 (24,6%) de pediatria. NoQuadro III apresenta-se a susceptibilidadeaos antimicrobianos da totalidade dasestirpes e, discriminadas e comparadas, asde adultos e de pediatria. A produção deβ-lactamase, mais frequente em criançasdo que em adultos, verificou-se em 46(10,3%) estirpes em 2003 e em 37 (9,7%)em 2004. De acordo com o esperado, todasestas estirpes eram resistentes à ampicilinamas susceptíveis à amoxicilina/clavula-nato. Em apenas sete estirpes resistentes àampicilina não foi detectada a produçãode beta-lactamases, sendo estas tambémresistentes à amoxicilina/clavulanato e àcefuroxima, 4 isoladas em adultos e 3 emcrianças. Com excepção da resistência aoco-trimoxazol (13,4%), tanto a resistênciaà claritromicina como à tetraciclina forambaixas, respectivamente 5,5% e 1,4%.Todos os microrganismos eram suscep-tíveis à azitromicina e à ciprofloxacina.

Moraxella catarrhalisA susceptibilidade aos antimicrobianosdas 303 estirpes de M. catarrhalis (137 de2003 e 166 de 2004), das quais 186 (61,4%)isoladas de adultos e 117 (38,6%) de

MIC90 ratios for the erythromycin and forthe clindamycin were over 256 mg/L inthe resistant strains. MIC50 ratios of 0.5mg/L and MIC90 ratios of 0.5 mg/L wereseen for the levofloxacin. Only 5 strains(0.4%) were quinolone resistant, all show-ing MICs above 32 mg/L. The MIC90 ra-tios for the tetracycline were 16 mg/L.

Haemophilus influenzae829 Haemophilus influenzae species micror-ganisms were studied, 448 from 2003 and381 from 2004. Of these, 625 (75.4%) wereisolated from adult patients and 204(24.6%) from paediatric patients. Table IIIshows the susceptibility to the antimicro-bial agents of the entire range of strainswhich were studied. It also discriminatesand compares the strains isolated fromadult patients with those taken from pae-diatric patients. Beta-lactam production,more frequent in children than adults, wasseen in 46 (10.3%) strains in 2003 and in37 (9.7%) in 2004. Just as predicted, allthe strains were ampycylin resistant, butamoxicillin/clavulanate sensitive. Therewere only seven ampycylin resistantstrains in which no beta-lactam produc-tion was seen, and these were alsoamoxicillin/clavulanate and cefuroximeresistant. 4 were isolated from adult pa-tients and 3 from paediatric patients. Co-trimoxazole resistance (13.4%) notwith-standing, clarithromycin and tetracyclineresistance were low, 5.5% and 1.4% respec-tively. All the microrganisms were azi-thromycin and ciprofloxacin susceptible.

Moraxella catarrhalisTable IV shows the susceptibility of theantimicrobials to the 303 strains of



21


Haemophilus influenzae(n = 829)

Adultosn = 625 (75,4%)

Pediatrian = 204 (24,6%)

Totaln = 829


Estirpesresistentes

Estirpesresistentes

Ampicilina 57 (9,1 %) 33 (16,2 %) 90 (10,9 %)Amoxicilina/clavulanato 4 (0,6 %) 3 (1,5 %) 7 (0,8 %)Cefuroxima 4 (0,6 %) 3 (1,5 %) 7 (0,8 %)Claritromicina 32 (5,1 %) 14 (6,9 %) 46 (5,5 %)Azitromicina 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %)Ciprofloxacina 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %)Tetraciclina 7 (1,1 %) 5 (2,5 %) 12 (1,4 %)Co-trimoxazol 75 (12,0 %) 36 (17,6 %) 111 (13,4 %)

doentes pediátricos, está apresentada noQuadro IV. Como o NCCLS não indicavalores de concentrações críticas parainterpretar a susceptibilidade desta espécie,adoptaram-se os valores indicados paraHaemophilus spp., a exemplo do que é

Moraxella catarrhalis (137 from 2003 and 166from 2004). 186 (61.4%) were isolatedfrom adult patients and 117 (38.6%) frompaediatric patients. As the NCCLS doesnot give critical concentration ratios withwhich to interpret the susceptibility of

Quadro III – Susceptibilidade aos antimicrobianos de 829 estirpes de Haemophilusinfluenzae isoladas em 2003 e 2004

Table III – Antimicrobial susceptibility in the 829 Haemophilus influenzae strains isolatedin 2003and 2004

Haemophilus influenzae(n = 829)

Adult patientsn = 625 (75.4%)

Paediatricpatients

n = 204 (24.6%)

Totaln = 829


Ampycylin 57 (9.1 %) 33 (16.2 %) 90 (10.9 %)Amoxicillin/clavulanate 4 (0.6 %) 3 (1.5 %) 7 (0.8 %)Cefuroxime 4 (0.6 %) 3 (1.5 %) 7 (0.8 %)Clarithromycin 32 (5.1 %) 14 (6.9 %) 46 (5.5 %)Azithromycin 0 (0.0 %) 0 (0.0 %) 0 (0.0 %)Ciprofloxacin 0 (0.0 %) 0 (0.0 %) 0 (0.0 %)Tetracycline 7 (1.1 %) 5 (2.5 %) 12 (1.4 %)Co-trimoxazole 75 (12.0 %) 36 (17.6 %) 111 (13.4 %)



22



frequentemente referido na literatura1. Oprincipal mecanismo de resistência foi aprodução de beta-lactamase, que seobservou em 292 microrganismos (96,4%)estudados e que correspondeu à resistênciaà ampicilina. Para além da ampicilina,

this species, the ratios given for Haemophilusspp., are used. This example is frequentlyreferred to in studies1. The main resistancemechanism was the production of beta-lactams, which was seen in 292 micror-ganisms (96.4%) studied and which corre-

Quadro IV – Susceptibilidade aos antimicrobianos de 303 estirpes de Moraxella catarrhalisisoladas em 2003 e 2004

Table IV – Antimicrobial susceptibility in the 303 Moraxella catarrhalis strains isolated in2003 and 2004

Moraxella catarrhalis(n = 303)

Adultosn = 186 (61,4%)

Pediatrian = 117 (38,6%)

Totaln = 303


Estirpesresistentes

Estirpesresistentes

Ampicilina 179 (96,2 %) 113 (96,6 %) 292 (96,4 %)Amoxicilina/clavulanato 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %)Cefuroxima 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %)Claritromicina 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %)Azitromicina 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %)Ciprofloxacina 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %)Tetraciclina 2 (1,0 %) 1 (0,9 %) 3 (1,0 %)Co-trimoxazol 50 (26,9 %) 32 (27,4 %) 82 (27,1 %)

Moraxella catarrhalis(n = 303)

Adult patientsn = 186 (61.4%)

Paediatricpatients

n = 117 (38.6%)

Totaln = 303


Ampycylin 179 (96.2 %) 113 (96.6 %) 292 (96.4 %)Amoxicillin/clavulanate 0 (0.0 %) 0 (0.0 %) 0 (0.0 %)Cefuroxime 0 (0.0 %) 0 (0.0 %) 0 (0.0 %)Clarithromycin 0 (0.0 %) 0 (0.0 %) 0 (0.0 %)Azithromycin 0 (0.0 %) 0 (0.0 %) 0 (0.0 %)Ciprofloxacin 0 (0.0 %) 0 (0.0 %) 0 (0.0 %)Tetracycline 2 (1.0 %) 1 (0.9 %) 3 (1.0 %)Co-trimoxazole 50 (26.9 %) 32 (27.4 %) 82 (27.1 %)



23


detectou-se apenas resistência ao co--trimoxazol (27,1%) e à tetraciclina (1,0%).Todas as estirpes se revelaram susceptíveisà amoxicilina/clavulanato, cefuroxima,claritromicina, azitromicina e ciproflo-xacina.

DiscussãoDiscussãoDiscussãoDiscussãoDiscussãoO conhecimento contínuo e actualizadoda susceptibilidade aos antimicrobianosdas principais bactérias responsáveis porinfecção do aparelho respiratório adqui-rida na comunidade no nosso país éimportante, não só porque tem sidoreferido um aumento nas resistências mastambém porque, por vezes, há variaçãosignificativa na sua prevalência. O EstudoViriato tem permitido um acompanha-mento da situação nacional desde 1999. Osdados apresentados no presente texto têmpor base uma população constituída por2996 bactérias e actualizam os anterior-mente divulgados1,2,3, correspondentes aosanos de 1999 a 2002.As 513 estirpes de S. pyogenes (Streptococcusbeta-hemolíticos do Grupo A de Lance-field) isoladas de doentes com amigdalite//faringite eram na sua totalidade suscep-tíveis à penicilina e aos restantes com-postos beta-lactâmicos, como seria deesperar, dado que não foram ainda des-critas resistências a esta classe de antibió-ticos. A penicilina continua a ser o fármacode eleição para a terapêutica da amigdaliteestreptocócica devido à sua eficácia pro-vada, segurança, espectro estreito e baixocusto8.Os macrólidos são frequentemente su-geridos como alternativa. Portugal temsido um dos países europeus onde se temencontrado resistência elevada aos ma-

spond to the ampycylin resistance. Inaddition to ampycylin, only resistance toco-trimoxazole (27.1%) and tetracycline(1.0%) was seen. All the strains were sus-ceptible to amoxicillin/clavulanate,cefuroxime, clarithromycin, azithromy-cin and ciprofloxacin.

DiscussionDiscussionDiscussionDiscussionDiscussionOn-going up-dating of the susceptibilityof the antimicrobials of the main bacte-ria responsible for community acquiredrespiratory tract infection in Portugal isimportant for two reasons. Firstly be-cause an increase in resistance has beenseen and secondly because there is some-times a significant variation in its preva-lence. The Viriato study has enabled thesituation in Portugal to be monitoredsince 1999. The data presented here isbased on a population made up of 2996bacteria and up-dates that were previouslypublished1,2,3, and which corresponded tothe years 1999-2002.The 513 Streptococcus pyogenes strains (Strep-tococcus beta-hemolyticus of the LancefieldA Group) isolated from tonsilitis/phar-yngitis patients were all penicillin suscep-tible and the remaining beta-lactamasecomplexes susceptible. This was as ex-pected, given that resistance to this classof antibiotics has not yet been described.Penicillin continues to be the gold stand-ard of therapeutic options for streptococ-cus tonsillitis owing to its proven efficacy,safety, narrow spectrum and low costs8.Macrolides are frequently suggested as analternative. Portugal has proved to be oneof the European countries where greaterresistance to macrolides (erythromycin,clarithromycin and azithromycin) of this

O Estudo Viriato tempermitido umacompanhamento dasituação nacionaldesde 1999



24



crólidos (eritromicina, claritromicina eazitromicina) nesta espécie. Os valoresmais altos de resistência, 35,8%, foramencontrados nos anos de 1998 e 19997.Nos anos seguintes, a resistência desceupara valores próximos dos 25%2, situaçãoque se manteve até 2004. Contudo, apesarda estabilidade na percentagem de resis-tência, ocorreu uma inversão no fenótipodominante, que inicialmente era o MLSB(85% das estirpes resistentes), posterior-mente substituído, nos últimos anos, pelofenótipo M. Esta alteração não pode seratribuída unicamente ao aumento no con-sumo de macrólidos porque o fenótipoMLSB confere resistência de nível elevadoa todos os macrólidos, lincosamidas e es-treptogramina B, ao passo que o fenótipoM apenas confere resistência de nível baixoaos macrólidos eritromicina, claritro-micina e azitromicina. A caracterizaçãogenotípica destas estirpes9 mostrou que aalteração no fenótipo resultou de umadiminuição na frequência de isolamentodo clone dominante com fenótipo MLSBe da sua substituição por diversos clonescom fenótipo M. Curiosamente, estes nãosão os mais prevalecentes em Espanha,apesar de no país vizinho 95% das estirpesresistentes aos macrólidos apresentarem ofenótipo M10. Estes resultados continuama desaconselhar o uso de macrólidos naterapêutica empírica da amigdalo-faringiteaguda no país porque a probabilidade deinsucesso terapêutico é elevada.Apesar de se ter continuado a verificaruma diminuição na resistência à tetraci-clina (actualmente de 5,6%) associada àdiminuição da importância do clone do-minante do fenótipo MLSB anteriormentereferido e ausência de resistência à levo-

species has been found. The highest re-sistance ratios – 35.8% – were found in1998 and 19997. Resistance fell to ratiosof around 25%2 in the following years andthis continued until 2004. Despite the sta-bility in the percentage of resistance, therewas, however, an inversion in the domi-nant phenotype. Initially this was theMLSB phenotype (85% of the resistantstrains), but this has been replaced overthe last few years by the M phenotype.This change cannot be solely attributedto the increase in macrolide consumptionas the MLSB phenotype confers high levelresistance to all macrolides, lincosamidesand streptogramin B, while the M pheno-type only confers low level resistance tothe erythromycin, clarithromycin andazithromycin macrolides. The genotypecharacterization of these strains9 showsthat the alteration in the phenotypestemmed from a decrease in the frequencyof isolation of the dominant clone withthe MLSB phenotype and its replacementwith several M phenotype clones. Cu-riously, these are not the most prevalentstrains in Spain, even though in Portugal’sneighbouring country 95% of the ma-crolide-resistant strains show the M phe-notype10. These results continue to showthat it is not advisable to use macrolidesas practical treatment measures for acutetonsillitis/pharyngitis in Portugal as thereis a high probability of this treatment be-ing unsuccessful.There is a continuing decrease in tetracy-cline resistance (currently 5.6%) associatedwith the decrease in the importance of thedominant MLSB phenotype clone, asabovementioned, and the lack oflevofloxacin resistance. Despite this, how-



25


floxacina, estes antibióticos não têm in-teresse na terapêutica da amigdaliteestreptocócica, sobretudo na populaçãopediátrica, que constituiu a maioria daamostra estudada.Nos dois anos a que se refere o presentetexto estudaram-se 1300 estirpes de S.pneumoniae. Depois de se ter verificado umaumento significativo na resistência àpenicilina há cerca de uma década11, asituação estabilizou durante alguns anosem valores compreendidos entre os 20%e os 25%1,2,3, tendo, nos últimos anos,vindo a verificar-se uma diminuição nosvalores de resistência (19,2% em 2003 e17,7% em 2004), sobretudo na resistênciaelevada, que, nos últimos dois anos, foide apenas 4,1% e 3,0%, respectivamente.Também as diferenças, por vezes acen-tuadas, entre os valores encontrados emadultos e em doentes pediátricos não severificaram nos últimos anos.A recente diminuição observada naresistência à penicilina poderá ser conse-quência da utilização da recente vacinaconjugada 7-valente que inclui os serótiposmais frequentemente resistentes à penici-lina12,13.Em relação aos outros antibióticos beta--lactâmicos ensaiados, encontraram-sepercentagens de resistência de 0,5% à amo-xicilina e à amoxicilina/clavulanato e de7,1% à cefuroxima. A aparente contra-dição entre valores de resistência à penici-lina e aos outros antibióticos beta-lactâ-micos nesta espécie deve-se ao facto deserem definidos valores de concentraçõescríticas diferentes para a interpretação dacategoria de susceptibilidade para cada umdestes antimicrobianos6. Recorda-se que,para a terapêutica das infecções por

ever, these antibiotics are not used in thetreatment of streptococcus tonsillitis, par-ticularly in the paediatric population, thepopulation which makes up the greaterpart of the sample studied.In the two years this study covers, 1300strains of Streptococcus pneumoniae were stu-died. After a significant increase in peni-cillin-resistance was seen for around a de-cade11, the situation stabilised for someyears with ratios of between 20% and25%1,2,3 The last few years has brought adecrease in resistance levels (19.2% in 2003and 17.7% in 2004), especially in high-levelresistance which has been only 4.1% and3.0% respectively. The differences - whichwere sometimes marked - between theratios seen in adult and paediatric patients,have not been seen over the last few years.The recent decrease seen in resistance topenicillin may be a consequence of the useof the recent 7-valente conjugate vaccinewhich includes the most frequent peni-cillin-resistant serotypes12,13.In relation to the other beta-lactamase an-tibiotics studied, a 0.5% resistance toamoxicillin and amoxicillin/clavulanatewas seen, along with a 7.1% resistance tocefuroxime. The seeming contradictionbetween the ratios of resistance to peni-cillin and the other beta-lactamase anti-biotics of this species is due to differentcritical concentration ratios being definedfor interpreting the category of suscepti-bility for each of these antimicrobials6. Itwill be remembered that for treating pneu-mococcos infections, adding clavulanateto amoxicillin brings no benefits, as themechanism of resistance is not via the pro-duction of beta-lactams.Although beta-lactams, in particular peni-



26



pneumococos, não há benefício na adiçãodo ácido clavulânico à amoxicilina, porqueo mecanismo de resistência não é porprodução de beta-lactamase.Embora a utilização de antibióticos beta--lactâmicos, nomeadamente de penicilina,continuar a ser considerada a terapêuticade eleição nas infecções respiratórias deetiologia pneumocócica, incluindo ascausadas por estirpes com resistênciaintermédia14, a prevalência elevada destesmicrorganismos é uma realidade preocu-pante porque frequentemente as estirpessão também resistentes a outros antibió-ticos, como se verificou no presenteestudo.Em pneumococos, na última década, a su-bida mais acentuada continuou a observar--se na resistência aos macrólidos (eritro-micina, claritromicina e azitromicina)15,tendo atingido valores de 20,2% em 2003e 17,8% em 2004. Neste microrganismo,o fenótipo largamente dominante foi oMLSB (83,7%), o que condicionou a detec-ção dos valores elevados de CIM90 (>256mg/L) para todos os macrólidos e paraa clindamicina, não tendo havido varia-ções nos últimos anos, ao contrário do quese observou em S. pyogenes.A resistência à levofloxacina detectou-seapenas em 0,4% das estirpes estudadas nosdois últimos anos. A comparação com arealidade de anos anteriores fica prejudi-cada porque se ensaiaram quinolonasdiferentes nesses anos (ciprofloxacina eofloxacina), mas pode afirmar-se que éainda rara a resistência às quinolonas comboa actividade anti-pneumocócica. A resis-tência aos antibióticos em H. influenzae(foram estudadas nestes dois anos 829estirpes) não tem aumentado em Portu-

cillin, are still considered the gold stan-dard in the treatment of respiratory in-fections of a pneumococcos aetiology –including those caused by intermediate re-sistance strains14 – the high number ofthese microrganisms is a worrying realityas the strains are frequently resistant toother antibiotics too, as this study shows.The most strongly marked increase inpneumococcos over the last decade hascontinued to be seen in macrolides (ery-thromycin, clarithromycin and azithro-mycin)15 resistance. This reached ratios of20.2% in 2003 and 17.8% in 2004. Themore dominant phenotype in thismicrorganism was the MLSB (83.7%). Thisfacilitated the detection of the higherMIC90 ratios (> 256mg/L) for all themacrolides and while there has been novariation seen in clindamycin over the lastfew years, the same cannot be said forStreptococcus pyogenes.Resistance to levofloxacin has been foundin only 0.4% of the strains under study inthe last two years. Comparisons with theearlier situation were flawed because dif-ferent quinolones (ciprofloxacin andofloxacin) were used in these years but itcan be affirmed that quinolone-resistanceis still rare with good antipneumococcicactivity. Antibiotic-resistance in Haemo-philus influenzae (829 strains were studiedover these two years) has not grown overthe last decade in Portugal. The currentamount (10%) of beta-lactam producingstrains, which condition ampycylin resis-tance, is similar to that found in 1992(11.2%)16. Only seven strains (0.8%) whichare ampycylin, amoxicillin/clavulanateand cefuroxime resistant and not beta-lactamase producers have been seen. This

Para a terapêuticadas infecções porpneumococos, nãohá benefício naadição do ácidoclavulânico àamoxicilina



27


gal na última década. O valor actual deestirpes produtoras de beta-lactamase(10%), que condiciona a resistência àampicilina, é semelhante ao encontrado em1992 (11,2%)16. Detectaram-se apenas seteestirpes (0,8%) resistentes à ampicilina,amoxicilina / clavulanato e cefuroxima enão produtoras de beta-lactamase. Estemecanismo de resistência continua a sermuito raro no país. Finalmente, a resis-tência ao co-trimoxazol foi de 13,4%, àtetraciclina de 1,4 %, e todas as estirpes serevelaram susceptíveis à azitromicina e àciprofloxacina. Nos macrólidos, encon-trou-se uma resistência de 5,5% à clari-tromicina e ausência de resistência àazitromicina.Das 303 estirpes de M. catarrhalis, 96,4%produziam beta-lactamase. Este valor foisemelhante ao encontrado desde o iníciodo Estudo Viriato. A produção de beta--lactamase foi o principal mecanismo deresistência encontrado, o que tem sidodescrito em estudos recentes de âmbitoidêntico17. Para além da resistência à ampi-cilina, demonstrou-se resistência ao co--trimoxazol em 27,1% das estirpes e, pelaprimeira vez, encontraram-se 3 estirpes(1,0%) resistentes à tetraciclina. Com basenestes dados pode continuar a afirmar-seque, presentemente, as estirpes de M.catarrhalis são resistentes à ampicilina eamoxicilina devido à produção de beta--lactamase e susceptíveis à maioria dosrestantes antimicrobianos potencialmenteúteis na terapêutica das infecções respira-tórias, incluindo beta-lactâmicos (resis-tentes às beta-lactamases ou associados ainibidores destas enzimas), macrólidos,tetraciclinas (doxiciclina) e quinolonas.Tendo em consideração os valores de

resistance mechanism is still very rare inPortugal. Finally, co-trimoxazole resis-tance was 13.4%, tetracycline 1.4 % andall strains were azithromycin and cipro-floxacin susceptible. The macrolidesshowed a 5.5% resistance to clarithro-mycin and lack of azithromycin resistance.Of the 303 strains of Moraxella catarrhalis,96.4% produce beta-lactams. This ratiowas similar to that which has been foundsince the beginning of the Viriato study.Beta-lactamase production was the mainresistance mechanism found and has beendescribed in recent studies with an identi-cal scope17. In addition to ampycylin re-sistance, co-trimoxazole resistance wasseen in 27.1% of the strains and, for thefirst time, 3 (1.0%) tetracycline-resistantstrains were found. Based on these datawe can continue to affirm that at presentMoraxella catarrhalis strains are ampycylinand amoxicillin resistant due to beta-lactamase production and are also suscep-tible to the majority of the remainingantimicrobials potentially useful in trea-ting respiratory infections, These includebeta-lactamase macrolides (beta-lactamaseresistant or associated with the inhibitorsof these enzymes), tetracyclines (doxycy-cline) and quinolones.Taking the ratio of susceptibility to all theantibiotics included in this study into ac-count, penicillin continues to be the mostactive pharmaceutical product againstStreptococcus pyogenes, amoxicillin and levo-floxacin against Streptococcus pneumoniae andthe amoxicillin/clavulanate association,cefuroxime, azithromycin and ciproflo-xacin against Haemophilus influenzae andMoraxella catarrhalis. The pharmaceuticalproducts which are most active simulta-



28



susceptibilidade a todos os antibióticosincluídos no presente estudo, a penicilinacontinua a ser o fármaco mais activo con-tra S. pyogenes, a amoxicilina e a levoflo-xacina contra S. pneumoniae e a associaçãoamoxicilina / clavulanato, a cefuroxima,a azitromicina e a ciprofloxacina contraH. influenzae e M. catarrhalis. Os fármacosmais activos simultaneamente contra S.pneumoniae, H. influenzae e M. catarrhalisisolados de doentes com infecções doaparelho respiratório inferior adquiridasna comunidade em Portugal são, naactualidade, a associação amoxicilina / cla-vulanato e as quinolonas. O presente tra-balho procura ser um contributo, baseadoem dados microbiológicos de milhares deestirpes, para a escolha dos antibióticosmais adequados à terapêutica empírica dasinfecções respiratórias bacterianas adqui-ridas na comunidade.Como se têm verificado variações rápidasnas resistências, é essencial a continuaçãode estudos prospectivos de vigilância epi-demiológica que permitam acompanhara situação e comparar com rigor microrga-nismos isolados em múltiplos centrosdispersos pelo país. O Estudo Viriato,pioneiro em Portugal para os quatroagentes estudados, preenche todos estesrequisitos.

AgradecimentoAgradecimentoAgradecimentoAgradecimentoAgradecimentoA concretização do presente estudo foipossível graças à atribuição de uma bolsapela GlaxoSmithKline, Portugal. Agra-dece-se o apoio técnico de Catarina Silva-Costa e Catarina Pronto.

neously against Streptococcus pneumoniae,Haemophilus influenzae and Moraxella catarrhalisisolated from patients with communityacquired lower respiratory tract infectionsin Portugal are currently the amoxicillin/clavulanate association and the quino-lones. This study seeks to be a contribu-tion, based on microbiological data frommillions of strains, to the choice of thebest antibiotics for the practical treatmentof community acquired bacterial respira-tory infections.As rapid variations in resistance have beenseen, what is essential is to continue pro-spective epidemiological monitoring stu-dies that allow the situation to be followedand rigorously compare the microrga-nisms isolated in multiple centres spreadthroughout the country. The Viriatostudy, a groundbreaking study in Portu-gal for the four agents studied, meets theserequirements.

AcknowledgementsAcknowledgementsAcknowledgementsAcknowledgementsAcknowledgementsThis study was made possible by a grantawarded by GlaxoSmithKline, Portugaland is grateful for the technical assistanceprovided by Catarina Silva-Costa andCatarina Pronto.

A penicilina continuaa ser o fármaco maisactivo contraS. pyogenes, aamoxicilina e alevofloxacina contraS. pneumoniae e aassociaçãoamoxicilina//clavulanato, acefuroxima, aazitromicina e aciprofloxacina contraH. influenzae eM. catarrhalis



29


Bibliografia/Bibliografia/Bibliografia/Bibliografia/Bibliografia/BibliographyBibliographyBibliographyBibliographyBibliography1. Melo-Cristino J, Fernandes ML, Serrano N andThe Portuguese Surveillance Group For The StudyOf Respiratory Pathogens. A multicenter study ofthe antimicrobial susceptibility of Haemophilusinfluenzae, Streptococcus pneumoniae, and Moraxella catarrhalisisolated from patients with community-acquiredlower respiratory tract infections in 1999 in Portu-gal. Microbial Drug Resistance 2001; 7: 33-37.2. Melo-Cristino J, Fernandes ML, Serrano N, e oGrupo de Estudo Português de Bactérias PatogénicasRespiratórias. Susceptibilidade aos antimicrobianosde Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae, Streptococcuspneumoniae e Moraxella catarrhalis de infecções respira-tórias adquiridas na comunidade em 2000. ActaMédica Portuguesa 2001; 14: 459-468.3. Melo-Cristino J, Serrano N, e o Grupo de EstudoPortuguês de Bactérias Patogénicas Respiratórias.Estudo Viriato: Actualização de dados de suscepti-bilidade aos antimicrobianos de bactérias responsáveispor infecções respiratórias adquiridas na comunidadeem Portugal em 2001 e 2002. Rev Port Pneumol 2003;9: 293-310.4. Bartlett RC, Mazens-Sullivan M, Tetreault JZ,Lobel S, Nivard J. Evolving approaches to manage-ment of quality in clinical microbiology. ClinicalMicrobiology Reviews 1994; 7: 55-88.5. Barenfanger J. Improving the clinical utility ofmicrobiology data: An update. Clinical MicrobiologyNewsletter 2003; 25: 1-8.6. National Committee For Clinical LaboratoryStandards. 2004. Performance Standards for Antimi-crobial Susceptibility Testing - Fourteenth Informa-tional Supplement 24 (1) (M100-S14). National Com-mittee for Clinical Laboratory Standards, Wayne, PA.7. Melo-Cristino J, Fernandes Ml and The PortugueseSurveillance Group for the Study of RespiratoryPathogens. Streptococcus pyogenes isolated in Portugal:Macrolide resistance phenotypes and correlation withT types. Microbial Drug Resistance 1999; 5: 219-225.8. Bisno Al, Gerber Ma, Gwaltney Jr Jm, Kaplan El,Schwartz Rh. Diagnosis and management of groupA streptococcal pharingitis: A practice guideline.Clinical Infectious Diseases 1997; 25: 574-583.9. Silva-Costa C, Ramirez M, Melo-Cristino J, andThe Portuguese Surveillance Group for the Study ofRespiratory Pathogens. Rapid inversion of the

prevalences of macrolide resistance phenotypes pa-ralleled by a diversification of T and emm types amongStreptococcus pyogenes in Portugal. Antimicrob AgentsChemother 2005; 49: 2109-2111.10. Albertí S, Garcia-Rey C, Dominguez Ma, AguilarL, Cercenado E, Gobernado M, Garcia-Perea A, andThe Spanish Surveillance Group for RespiratoryPathogens. Survey of emm gene sequences from pha-ryngeal Streptococcus pyogenes isolates collected in Spainand their relationship with erythromycin suscepti-bility. J Clin Microbiol 2003; 41: 2385-2390.11. Vaz Pato MV, Carvalho CB, Tomasz A, and TheMulticenter Study Group. Antibiotic susceptibilityof Streptococcus pneumoniae isolates in Portugal. Amulticenter study between 1989 and 1993. MicrobialDrug Resistance 1995; 1: 59-69.12. Serrano I, Ramirez M, The Portuguese Surveil-lance Group for the Study of Respiratory PathogensAnd Melo-Cristino J. Invasive Streptococcus pneumoniaefrom Portugal: implications for vaccination and anti-microbial therapy. Clin Microbiol Infect 2004; 10:652-656.13. Serrano I, Melo-Cristino J, Carriço J, RamirezM. Characterization of the genetic lineages responsi-ble for pneumococcal invasive disease in Portugal. JClin Microbiol 2005; 43: 1706-1715.14. Heffelfinger JD, Dowell SW, Jorgensen JH,Klugman KP, Mabry LR, Musher DM, Plouffe JF,Rakowsky A, Schuchat A, Whitney CG, and theDrug-Resistant Streptococcus Pneumoniae TherapeuticWorking Group. Management of community-ac-quired pneumonia in the era of pneumococcal resist-ance. A report from the drug-resistant Streptococcuspneumoniae working group. Archives of Internal Medi-cine 2000; 160: 1399-1408.15. Melo-Cristino J, Ramirez M, Serrano N,Hänscheid T, and The Portuguese Surveillance Groupfor the Study of Respiratory Pathogens. Macrolideresistance in Streptococcus pneumoniae isolated from pa-tients with community-acquired lower respiratorytract infections in Portugal: Results of a 3-year (1999-2001) multicenter surveillance study. Microbial DrugResistance 2003; 9: 73-80.16. Bajanca-Lavado MP, Casin I, Vaz Pato MV andThe Multicentre Study Group. Antimicrobial resis-tance and epidemiological study of Haemophilusinfluenzae strains isolated in Portugal. Journal of Anti-



30



microbial Chemotherapy 1996; 38: 615-625.17. Verduin Cm, Hol C, Fleer A, Van Dijk H, VanBelkum A. Moraxella catarrhalis: from emerging to es-

tablished pathogen. Clinical Microbiology Reviews2002; 15: 125-144.

artigo original - scielo · azitromicina e clindamicina. produziam beta--lactamase 10,0% de h....

Documents