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R E V I S T A P O R T U G U E S A D E P N E U M O L O G I A

Vol XIII N.º 1 Janeiro/Fevereiro 2007

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Treino de exercício na doença pulmonar crónica

Exercise training in chronic pulmonary disease

Recebido para publicação/received for publication: 06.07.20Aceite para publicação/accepted for publication: 06.09.08

Paula Pamplona1

Luísa Morais2

1 Assistente graduada de Pneumologia2 Fisioterapeuta

Hospital Pulido Valente, Unidade de Readaptação Funcional RespiratóriaDirectora de Serviço: Dr.ª Clarice SantosAlameda das Linhas de Torres, 1171769-001 Lisboa

ResumoO treino de exercício tornou-se a pedra basilar dos pro-gramas de reabilitação respiratória. Desde os anos 90,está comprovada a sua eficácia na melhoria da capacida-de para o exercício e qualidade de vida. As normas actuaisrecomendam exercício contínuo de alta intensidade dosmembros inferiores, como a modalidade de exercício maiseficaz (evidência A); no entanto, para alguns doentes épor vezes difícil iniciar este tipo de programa, dada alimitação por dispneia ou fadiga dos membros inferiores.Nos últimos anos, têm-se dado especial relevância àintegração de outras modalidades de exercício (contí-nuo versus intervalado, aeróbico versus força, inclusãoou não de treino dos músculos respiratórios). Os au-tores revêem a actual literatura sobre treino de exercí-cio na doença respiratória crónica, certos de que a disp-neia e a inactividade condicionam um ciclo viciosoque pode ser revertido pelo treino de exercício, plane-ado individualmente e de forma exacta.

Rev Port Pneumol 2007; XIII (1): 101-128

Palavras-chave: Treino de exercício, treino aeróbico,treino de força, reabilitação respiratória.

AbstractExercise training has become a cornerstone of Pul-monary Rehabilitation. Since the nineties, the effecti-veness in clinically relevant improvements in exercisecapacity and health-related quality of life has beenproved. Current guidelines (Evidence A) recommendhigh intensity continuous exercise for lower extremi-ties as the most effective exercise modality, however,for some patients it is often difficult to initiate suchan exercise programme due to the limitation of dysp-noea or leg fatigue.In recent years, special relevance has been given tothe integration of other modalities of exercise (conti-nuous versus interval, aerobic versus strength, inclu-sion or not of respiratory muscle training). The au-thors carry out a review of the current literatureconcerning exercise training in chronic pulmonarydisease and this highlights the role of tailored exerci-se to break the vicious cycle of dyspnoea and inactivity.

Rev Port Pneumol 2007; XIII (1): 101-128

Key-words: Exercise training, aerobic training, stren-ght training, pulmonary rehabilitation.

Artigo de RevisãoRevision Article

Pneumologia 13-1 - Miolo.pmd 2/9/2007, 10:34 AM101



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Treino de Exercício na Doença Pulmonar CrónicaPaula Pamplona, Luísa Morais

IntroduçãoA reabilitação respiratória beneficia todosos doentes com doença respiratória quetêm o seu dia-a-dia afectado pela dispneiacrónica. A grande maioria desses doen-tes têm doença pulmonar obstrutiva cró-nica (DPOC), mas outras patologiascausadoras de dispneia, como asma, bron-quiectasias, fibrose quística, doenças dointerstício, deformidades da caixa toráci-ca e doenças neuromusculares poderãotambém beneficiar1,2,3,4,5.Independentemente do tipo de doençarespiratória crónica, os doentes desenvol-vem morbilidades secundárias às incapa-cidades dos músculos periféricos, cardía-cas, nutricionais, psicológicas e ainda àsdificuldades em desenvolver estratégiaspara lidar com a doença. Assim, a reabili-tação respiratória poderá ser parte impor-tante no tratamento dos doentes cujossintomas respiratórios estão associados adiminuição da capacidade funcional e daqualidade de vida3. Contudo, apenas al-guns estudos publicados evidenciam be-neficíos da reabilitação respiratória emdoentes não DPOC idênticos aos obtidosnos doentes DPOC6,7,8,9, 10.A dispneia e a incapacidade para o exercíciotêm sido estudadas como factores de riscode mortalidade na DPOC11,12. Recentemen-te, Celli et al 13 publicaram um estudo em quesão identificados quatro factores principaisde risco de mortalidade. Para além do nívelde obstrução (O – quantificado pelo FEV1

14),foram significativos o índice de massa cor-poral (B)15, o índice de dispneia (D – quanti-ficado pela modifided Medical Research Council 16

e a capacidade para o exercício (E – avaliadaatravés da melhor de duas provas de mar-cha, executadas pelo menos com 30 minu-

tos de intervalo17). A sobrevida de 625doentes com DOPC, durante seis anos, per-mitiu-lhes validar um índice multidimensio-nal (BODE) com maior valor preditivo doque a análise isolada de FEV1, que apesar dasua importância no estadiamento da DPOCnão reflecte as manifestações sistémicas destadoença.Apesar de a reabilitação respiratória não pro-porcionar melhoria funcional respiratórianítida, beneficia várias áreas de interessedo doente, nomeadamente a dispneia, a ca-pacidade para o exercício, o estado de saúdee a utilização dos serviços de saúde, porqueinterfere com as alterações decorrentes dadoença crónica, nomeadamente o descondi-cionamento cardíaco, a disfunção muscularperiférica, a redução da massa corporal totale massa magra, a ansiedade e as estratégiasde coping reduzidas2.

ConceitosAs múltiplas tentativas de definição de con-dição física têm-se mostrado insuficientes.A sua associação e identificação com o con-ceito de saúde é inquestionável, já que é im-possível obter um bom nível de condição fí-sica com um estado de saúde geral deficiente,sendo também insuficiente tentar melhoraro bem-estar geral num indivíduo cuja condi-ção física é reduzida.É muito difícil dissociar estes dois aspec-tos fundamentais no bem estar geral – con-dição física e saúde. Genericamente, deacordo com a perspectiva global, a condi-ção física caracteriza as potencialidades deresposta e integração, no âmbito biomo-tor, face ao seu envolvimento biossocial18.A Organização Mundial de Saúde19 definecondição física, de forma mais restrita,como a capacidade para realizar de forma

Apenas algunsestudos publicadosevidenciambenefícios dareabilitaçãorespiratória emdoentes não DPOCidênticos aos obtidosnos doentes DPOC




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satisfatória determinada tarefa muscular oumotora. Na realidade, o exercício é um dos maisconhecidos e estudados estímulos fisioló-gicos perturbadores da homeostasia. Apossibilidade de manter o equilíbrio inter-no quando a produção de trabalho mecâ-nico é significativa – exercício muscularpressupõe a existência de adaptações agu-das e crónicas18,20.Por treino entende-se a exposição sistemá-tica a um estímulo de forma estruturada paraobter as adaptações fisiológicas desejáveis.O treino físico (exercício) pode visar a me-lhoria da capacidade aeróbica, da força, daflexibilidade e da coordenação motora. Nosprogramas de reabilitação respiratória queenglobam a componente de exercício pode-mos dizer sumariamente que há duas moda-lidades de treino essenciais: Treino aeróbicocom eficácia comprovada e treino de forçacom interesse crescente na reabilitação res-piratória4.O treino aeróbico, predominantementetreino de endurance, pressupõe a realização deestímulos com uma intensidade moderada aelevada e duração moderada a longa, utili-zando grandes grupos musculares (por exem-plo marcha, bicicleta, natação, remo etc.), uti-lizando energia, essencialmente, produzidapela via aeróbica.Nos indivíduos saudáveis, o treino aeróbi-co realiza-se a 60 a 90% da frequência car-díaca máxima ou entre 50 a 80% do con-sumo máximo de oxigénio. Este tipo deexercício executado com esta intensidade,durante 20 a 45 minutos e repetido 3 a 4vezes por semana, aumenta a capacidademáxima e a capacidade funcional para oexercício, causa adaptações fisiológicas nosmúsculos periféricos e melhora a função

cardiovascular e respiratória nos indivíduossaudáveis.Treino de força, ou resistence, pressupõe autilização de estímulos de intensidade ele-vada e de curta duração, mais localizadosa pequenos grupos musculares (por ex:treino do quadricípite com halteres, má-quinas de musculação etc.). Este tipo detreino pressupõe avaliação da força mus-cular estática e dinâmica. Força muscularrefere-se à máxima força que pode ser pro-duzida por um músculo específico ou gru-po de músculos.A força estática ou isométrica pode serquantificada utilizando dispositivos que ava-liam o pico de força desenvolvido e referidocomo contracção máxima voluntária.Quando o teste implica movimento do cor-po ou uma carga externa, então avaliamos aforça dinâmica. O gold standard da força di-nâmica é uma repetição máxima (1-RM)do maior peso que pode ser levantado umavez ao longo de toda amplitude sem movi-mentos compensatórios.Este tipo de treino tem sido utilizado na rea-bilitação de indivíduos idosos e em doentescom insuficiência cardíaca crónica para me-lhorar a força muscular periférica, a capaci-dade de exercício e a deambulação. A suaaplicação nos doentes com DPOC não estátão documentada quanto o treino aeróbico5,mas são vários os trabalhos que nos últimosanos têm demostrado a sua indicação, quercomo alternativa para os doentes com inca-pacidade em executar um treino aeróbicoeficaz3,21, quer como modalidade a associarao treino aeróbico3,22,23, já que a fraqueza dosmúsculos esqueléticos foi demonstrada mes-mo em fase ligeira da DPOC24.A prescrição do treino de força (com maiorou menor componente de força ou de en-




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durance local (Quadro I), é entusiasmante,já que é uma modalidade que aumenta oíndice de massa muscular e a força locais,desencadeando menor dispneia no perío-do de exercício, pelo que é mais bem tole-rado do que o treino aeróbico nos doentescom DPOC grave, podendo assim ser uti-lizado como forma inicial de treino e ouadaptado às necessidades individuais decada doente3,26. De um modo geral, as ses-sões incluem entre duas a quatro séries de12 repetições com intensidade entre 50 a85% de uma RM3.A combinação dos treinos de endurance e deforça tem múltiplos efeitos benéficos e é bemtolerada; o treino de força tem particular in-dicação nos doentes com atrofia muscularsignificativa3.

Treino de exercício – Os benefíciosAs doenças pulmonares crónicas podem servistas como um ciclo vicioso de sintomasincapacitantes que levam à inactividade físi-

ca, descondicionamento e agravamento desintomas com limitação no exercício.A reabilitação eficaz requer ajustamentos ade-quados na medicação, para obter optimiza-ção dos mecanismos respiratórios, com even-tual necessidade de oxigenoterapia, para queseja mantida oxigenação adequada duranteo exercício, apoio psicossocial e, particular-mente nos doentes com DPOC, asma e fi-brose quística, certas técnicas de controlorespiratório e drenagem de secreções devemser executadas e, eventualmente, utilizadasantes ou após treino de exercício27,28,29.Estas medidas são pré-requisito para iniciarum programa com treino do exercício. Comuma broncodilatação optimizada, a causaprincipal de limitação no exercício pode al-terar-se da dispneia para a fadiga dos mem-bros inferiores, assim permitindo ao doenteexercitar os seus músculos periféricos de for-ma mais intensa3. O passo seguinte, paraobter os melhores resultados, é estruturar umtreino aeróbico e de força.

Quadro I – Características dos programas de treino de força

Força Força-endurance Endurance

Carga 80-100% de 1RM 70-85% de 1 RM 30-60% de 1 RM

Volume 1-3 séries de 3 séries de 1-3 séries de1-8 repetições 8-12 repetições 20-30 repetições

Intervalos de repouso 2-3 minutos 1-2 minutos ≤ 1 minuto

Frequência 4-6 dias / semana 2-4 dias / semana 2-4 dias / semanamanutenção 1-2 dias/sem

Progressão Aumento 2-10% Iniciados: 60-70% 1RM

Benefícios esperados Melhoria da: Hipertrofia, melhoria da: Melhoria da:• massa muscular; • massa muscular; • capacidade oxidativa• força; • força; muscular;• densidade óssea. • densidade óssea; • capilarização;

• endurance muscular; • endurance muscular;• capacidade exercício. • capacidade exercício.

Adaptado de Saey et al 25.




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A participação regular em actividades fisícaspode manifestar-se em benefícios fisiológi-cos, metabólicos e psicológicos nos doentescom DPOC (Quadro II).O treino de exercício foi proposto como ométodo mais eficaz para dessensibilização dadispneia. Para que isso se verifique, o doentedeverá ser exposto a níveis de dispneia supe-riores ao habitual, em ambiente seguro.Teoricamente, a auto-eficácia em lidar como sintoma aumenta, bem como o seu limiarde percepção. É possível que o exercício emambiente de segurança e com monitoriza-ção supervisionada diminua a possibilidadede apreensão, ansiedade e/ou medo associa-do à sensação de dispneia de esforço30.E assim, para além da melhoria das váriasvariáveis de exercicío, um programa de rea-bilitação com treino de exercício e ensino tema capacidade de aumentar a segurança dodoente e diminuir a sua ansiedade31,32), dadoque é também uma oportunidade para a aqui-sição de conhecimentos e estratégias paramanter novos comportamentos, nomeada-mente reverter o ciclo vicioso da inactividade.

Treino de exercício – Os princípiosO treino de exercício baseia-se nos princí-pios gerais de fisiologia do exercício: Sobre-carga, especificidade, reversibilidade e indi-vidualização33,34,35.Sobrecarga: Este princípio diz-nos que paraum tecido ou órgão melhorar a sua funçãotem que ser exposto a uma carga a que nãoestá habitualmente adaptado. A repetição daexposição está associada a adaptações dessetecido ou órgão, provocando uma melhoriafuncional da capacidade.Na prescrição do exercício especifica-se aintensidade, a frequência e a duração dotreino35.Durante alguns anos, pensou-se que certasdoenças respiratórias crónicas provocavamlimitação ventilatória que impedia a possibi-lidade de executar níveis de intensidade, detreino aeróbico, capazes de proporcionar osbenefícios fisiológicos verificados nos indi-víduos saudáveis. A partir da década de 90,com os trabalhos de Casaburi et al 37,38 de-monstrando que o treino de exercício nosindivíduos com DPOC desencadeava meta-

Quadro II – Benefícios do treino de exercício em doentes com DPOC

• Recondicionamento cardiovascular

• Dessensibilização para a dispneia

• Melhoria da eficiência ventilatória

• Melhoria da capacidade oxidativa, força e endurance muscular

• Melhoria da flexibilidade e da coordenação neuromuscular

• Melhoria na execução das actividades da vida diária

• Melhoria da composição corporal

• Melhoria da auto-imagem, segurança e capacidade de lidar com o stress

• Diminuição da ansiedade, depressão

• Diminuição da utilização dos serviços de saúde

• Melhoria da qualidade de vida

Adaptado de Maltais F. et al 26 e Cooper C.31.

O treino de exercíciofoi proposto comoo método maiseficaz paradessensibilizaçãoda dispneia




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bolismo anaeróbico e início precoce da aci-dose láctica e que, por outro lado, os benefí-cios alcançados eram tanto mais marcadosquanto maior a intensidade do treino (altaintensidade – 60% da carga máxima versusbaixa intensidade – 30% da carga máxima)iniciaram-se programas de treino do exercí-cio com intensidade programada através doconsumo máximo de oxigénio.Parece que o efeito de treino é atingido se aintensidade do exercício for mais elevada doque a actividade basal e do que a intensidadedo treino pode ser aumentada, se tolerada. Poroutras palavras, qualquer exercício é preferívela exercício nenhum, e obtêm-se resultados sa-tisfatórios, mesmo em doentes com treinosde baixa intensidade, no entanto, exercíciocom maior sobrecarga induz maior resposta34.Especificidade: Este princípio é baseado nasobservações de programas estruturados paraatingir objectivos específicos e no facto de osbenefícios atingidos se reportarem apenas àsactividades que envolvem os músculos ou gru-pos musculares especificamente treinados.A utilização de resistência elevada com pou-cas repetições aumenta a força muscular, en-quanto baixas resistências repetidas aumen-tam a endurance muscular34.O treino é também específico para o grupomuscular treinado. Por exemplo, o treino es-pecífico dos membros inferiores provoca au-mento na distância alcançada numa prova demarcha de 6 minutos, mas tal não acontececom treino específico dos membros superio-res. No entanto, certos efeitos poderão sertransferidos para outras actividades, por exem-plo treinar em cicloergómetro melhora a dis-tância percorrida na marcha, e vice-versa39.Reversibilidade: Tal como nas pessoas sau-dáveis, os benefícios do treino de exercícionos doentes com doença respiratória cróni-

ca mantêm-se enquanto há adesão ao treinoe declinam com o tempo. A importância des-te princípio justifica que o programa deveser adaptado às possibilidades de cada doenteno sentido de lhe dar continuação de formamais ou menos supervisionada (programasno domicílio) e ajustada à evolução de cadacaso (reestruturação do programa nas exa-cerbações).Um objectivo fundamental da prescrição deexercício é provocar em cada indivíduo umamudança comportamental para a saúde, cominclusão de actividade física regular. Assimsendo, a prescrição de exercício mais apro-priada para cada indivíduo é aquela que faci-lita esta mudança comportamental. A arte daprescrição de exercício é a integração eficaz daciência do exercício nas técnicas comporta-mentais, resultando numa adesão a longoprazo ao programa e alcançando os objecti-vos de cada indivíduo35.Individualização: A capacidade para o exercí-cio está sujeita a variação interpessoal, ou seja,as limitações particulares de cada indivíduodevem ser avaliadas para prescrição de um trei-no adequado e potencialmente benéfico.Dois doentes com grau de obstrução sobre-ponível (FEV1 em repouso semelhante) po-derão ter limitações completamente distintas,determinando prescrições de treino diferentes.No caso de um doente com DPOC com disp-neia de esforço essencialmente na marcha emterreno inclinado, poderá ser benéfico treinoexercício aeróbico em marcha, bicicleta outapete; mas a ocorrência prévia de traumatis-mo do joelho provocou sequelas que o limi-tam funcional e assimetricamente na marcha;se o treino aeróbico for exclusivamente embicicleta (proporcionando maior alívio da car-ga sobre o joelho lesado), o doente terá maisbenefícios e a adesão será facilitada.

A prescrição deexercício maisapropriada paracada indivíduoé aquela quefacilita a mudançacomportamentalpara a saúde




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Se um doente com DPOC apresentar disp-neia na marcha, apenas em terreno inclina-do, e não valorizar este sintoma, porque as-sim também acontece com os seus amigosda mesma idade, mas referir limitação numaactividade que anteriormente executava comprazer e agora não consegue, por ex., cavarno seu quintal, o seu treino de exercício po-derá incluir treino aeróbico de membros in-feriores (marcha, bicicleta ou tapete) mastambém treino de força e endurance dos mem-bros superiores, de forma a conseguir bene-fícios para as actividades de lazer que odoente mais valoriza .Outros aspectos deste princípio de indivi-dualização devem também ser tidos em contacom os exames realizados antes da prescri-ção do treino (veja-se 4 – Como interferem cer-tas limitações específicas no exercício com a prescri-ção? e Quadro V).A prescrição de exercício deve ainda serantecedida de uma avaliação cuidadosa doestado de saúde global de cada indivíduo(incluindo medicações), perfil de factoresde risco, características comportamentais,objectivos pessoais e preferências de exer-cício35.

1) Em que fase da doença pulmonarcrónica deve ser implementadoo treino aeróbico? Quais sãoos candidatos?

Nos últimos anos, o estadiamento da DPOCtem sofrido algumas variações (Quadro III).Até há alguns anos, era consensual a refe-renciação a pneumologia e eventual reabili-tação para os doentes com FEV1 50-60%.A DPOC ligeira, habitualmente, não é co-nhecida, nem pelos seus médicos de família,já que não apresentam sintomas ou estes sãoligeiros, nem pelos próprios doentes quedesvalorizam os seus sintomas. Os doentescom doença moderada são habitualmenteseguidos pelos seus médicos de família e, deum modo geral, apenas os que apresentamdoença grave são geralmente referenciadosa pneumologistas ou por apresentarem exa-cerbações ou por necessitarem mesmo deinternamento43.A maior divulgação e conhecimento daDPOC através do projecto GOLD (GlobalInitiative for Chronic Obstructive Lung Disease)1

tem como objectivo o controlo mais precoceda doença e, segundo as actuais recomenda-ções, o doente em estádio moderado (FEV1

Quadro III – Estadiamento da DPOC baseado na percentagem de FEV1 previsto

ATS ERS BTS GOLD1995(%) 1996(%) 1997(%) 2005 (%)

Em risco – espirometria normal, sintomas crónicos

Ligeiro 80 90 80 FEV1 ≥ 80

Moderado 50 70 60 FEV1 ≥ 50 <80

Grave 35 50 40 FEV1 ≥ 30 <50

Muito grave FEV1 <30 ouFEV1 <50 com Insuficiência cardíaca direita ouinsuficiência respiratória crónica

Adaptado de ATS – American Thoracic Society 40; ERS – European Respiratory Society 41; BTS – British Thoracic Society 42; GOLD –Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 1.

A prescrição deexercício deve serantecedida de umaavaliação cuidadosado estado de saúdeglobal de cadaindivíduo, perfilde factores de risco,característicascomportamentais,objectivos pessoaise preferênciasde exercício




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50-80%) deve ser referenciado para reabili-tação. Até recentemente, a experiência nosEstados Unidos44 sugeria que os doenteshabitualmente referenciados para os progra-mas de reabilitação apresentavam FEV1 naordem dos 40 %, o que corresponde a umaimplementação dos programas demasiadotardia.A indicação para a reabilitação respiratóriadepende do estado clínico do indivíduo doen-te e não deve ser prescrita como último re-curso do doente com incapacidade respira-tória grave. Deverá assim ser integrada numplano terapêutico para todos os doentescom doença respiratória crónica tendo emconta o seu défice funcional e/ou psicoló-gico3. No entanto, e como a necessidadeexcede os recursos, os critérios de selec-ção são necessários, contudo não são crité-rios rigídos, já que os beneficíos são inde-pendentes da idade e da gravidade da

doença. Para a selecção de candidatos al-guns aspectos particulares devem ser tidosem consideração26 (Quadro IV).Os valores funcionais são indicadores de gra-vidade da doença, mas por si só são insufi-cientes como indicadores de selecção parareabilitação respiratória. Assim, o défice res-piratório, quando analisada a função respi-ratória, correlaciona-se pouco com a disp-neia e a tolerância ao exercício45.Mesmo os doentes com deficiência gravepoderão melhorar a sua tolerância ao exercí-cio. E a dimensão destes benefícios não serelaciona com a gravidade da doença45,47. Nãoexiste um instrumento exacto para avaliar aincapacidade a partir da qual se deverá pro-por o doente; para facilitar, considera-se quea escala de dispneia da Medical Research Coun-cil poderá auxiliar na selecção: doentes comdispneia de graus 3 a 5 terão indicação parareabilitação respiratória3.

Quadro IV – Aspectos a considerar na selecção de candidatos a treino exercício

Motivação O doente motivado aceita a intervenção mais facilmente, procede a mudanças de estilo de vidanecessárias

Expectativa Expectactativas irrealistas podem ser prejudiciais para o doente, família e equipa de reabilitaçãoRespiratória

Compreensão Problemas de linguagem podem ser ultrapassados com folhetos com linguagem ajustada

Situação Ambiente de fumo e poluição é prejudicial;domiciliária Suporte familiar favorece o sucesso, ao contrário do isolamento social

Tabagismo Adesão a programas de reabilitação poderá ser inferior em fumadores, no entanto os benefíciossão comparáveis aos dos obtidos nos não ou ex-fumadores

Idade e sexo Beneficíos não estão relacionados com idade ou sexo

Gravidade Benefícios não se relacionam com a gravidade da doença;da doença preferencialmente, a reabilitação deve ser mantida na doença estável, mas recentemente tem

sido considerada durante os períodos de recuperação de exacerbação com bons resultados.

Medicação Tratamentos farmacológico e de oxigenoterapia deve estar optimizados

Comorbilidades Devem estar tratadas e estabilizadas; doença ósteo-articular ou claudicação influenciamnegativamente os resultados; desnutrição deve ser tratada.

Adaptado de Maltais et al 26.




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Os critérios de exclusão são de dois tipos:patologias associadas que interferem com aexecução do treino (como artrite incapaci-tante, demência ou outras que impossibili-tam a aprendizagem) ou comorbilidades quecolocam em risco o doente (como anginainstável, enfarte do miocárdio recente, hiper-tensão pulmonar grave).Um outro aspecto a ter em consideração é oda motivação, não sendo no entanto critériode exclusão, já que por vezes um doente apa-rentemente desmotivado, ao perceber que osbenefícios são possíveis, modifica o seu nívelde motivação26. Para além da motivação, umoutro factor importante é o da adesão regu-lar, de forma a obter benefícios. SegundoYoung et al 48, a não adesão relaciona-se, pri-mordialmente, com o isolamento social, aausência de suporte social e a manutençãode tabagismo. Outros autores, como Troos-ters et al 49, consideram que os fumadorespodem ser bons candidatos aos programasde reabilitação não só porque os benefíciossão sobreponíveis, como a adesão ao pro-grama pode ser sobreponível, podendo ain-da o programa de reabilitação, com aconse-lhamento psicológico adequado, ser umajanela de oportunidade para a cessação tabá-gica: 63% dos fumadores referiram ter para-do de fumar durante o programa de reabili-tação respiratória.

2) Qual a melhoria potencial como treino aeróbico?

A capacidade aeróbica, habitualmente tradu-zida pelo consumo máximo de oxigénio(VO2max), pode ser previsível com base naidade, sexo, peso, e altura. A capacidade ae-róbica é também influenciada pela condiçãofísica e pensa-se que possa ser melhorada em20% com vários meses de treino aeróbico

estruturado. Acima destes valores não seconsegue prevenir um aumento sérico de lac-tatos, vulgarmente chamado limiar metabó-lico ou limiar de lactatos (VO2q). Nos indiví-duos sedentários normais, o VO2 ocorre,aproximadamente, a 50% do VO2max; apesarde reduzido no descondicionamento, habi-tualmente não é inferior a 40 % do VO2max

43.Existem inúmeras recomendações para ma-nutenção da condição física. As recomenda-ções mais importantes estão incluídas numrelatório da US Surgeon General: Exercício ae-róbico de moderada intensidade 30 minutospor dia na maioria dos dias da semana50. AACSM (American College of Sports Medicine)recomenda exercício bem delimitado, durante20 a 60 minutos por dia, três a cinco dias porsemana, numa intensidade correspondendoa 55-95% da frequência cardíaca máxima ou40-85% do VO2 reserva51. O exercício comduração inferior a dez minutos, frequênciainferior a duas vezes por semana e intensida-de inferior a 40% do VO2 reserva é ineficaz.Se bem que estas recomendações sejam paraindivíduos normais e, apesar da impossibili-dade da sua aplicação directa em doentes, nãodevem contudo ser esquecidas quando seestrutura um treino num doente respirató-rio crónico43.

3) Como deve ser feita a prescriçãode exercício aeróbico?

Modalidade: As normas, baseadas na evi-dência, preconizam exercício aeróbico dosgrandes grupos musculares dos membrosinferiores. O treino de endurance dos mem-bros superiores é menos eficaz do que o trei-no de endurance dos membros inferiores paraa melhoria da capacidade funcional.Em 1995, Bickford et al 52 relataram os resul-tados de 283 programas em 44 estados dos




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EUA; as modalidades escolhidas foram: er-gómetro em tapete – 37%, cicloergómetro –23% e, ambos, em 40% dos programas.O tapete é normalmente preferido pelosdoentes e terapeutas devido à facilidade deadaptação e transposição para as actividadesda vida diária.O cicloergómetro pode ser utilizado comomodo de variar o exercício. Em alguns casos(artrites, deformações articulares, obesidademórbida), o cicloergómetro pode ser esco-lhido por provocar menor impacto no siste-ma músculo-esquelético. Pode, também, serpreferido se o terapeuta tiver dificuldade emmonitorizar oximetria ou electrocardiografia.Alguns programas de reabilitação respirató-ria fazem adicionalmente treino de endurancedos membros superiores.Frequência e duração: Decerto, quantomaior a duração e frequência melhores se-rão os resultados. A dificuldade é saber exac-tamente quais os mínimos recomendadospara um treino supervisionado eficaz. Ring-baek T et al 53 concluíram que um treino duasvezes por semana, durante oito semanas,produzia um aumento não significativo naprova de marcha (29 metros).Recomenda-se: Duração ≥ 30 minutos numafrequência mínima de três dias por semana,durante pelo menos dois meses. O recentedocumento da ATS e ERS3 recomenda ummínimo de 20 sessões, pelo menos três ve-zes por semana, para alcançar benefícios fi-siológicos; idealmente, todas as sessões de-verão ser supervisionadas, mas duas sessõessupervisionadas e uma realizada no domicí-lio sem supervisão também será aceitável.(ver: 7 – Qual deverá ser a duração dos programasde reabilitação /treino de exercício?).Intensidade: Vários estudos revelaram, talcomo para os indivíduos normais, que quan-

to maior a intensidade maior a resposta aotreino37. Três critérios devem ser tidos emconsideração na prescrição: o alvo, a ampli-tude e a progressão. Um outro factor a terem consideração é a da individualização dotreino, já que certos indivíduos poderão vira ser mais aderentes a programas com treinode exercício de intensidades mais baixas3,54.Alvo. Representa a intensidade mínima ne-cessária para produzir resposta clínica signi-ficativa, o que não implica que abaixo destealvo o treino seja ineficaz, mas apenas nãoproduza benefício clínico.A intensidade deve ter uma amplitude variá-vel entre limite inferior para produzir bene-fícios e limite superior para que haja tolerân-cia e segurança.A progressão do treino deverá ser reajusta-da para manter a intensidade desejada/alvo.Para determinar e ajustar a intensidade doexercício existem vários parâmetros a ter emconsideração: Quantidade de trabalho exter-no (W), Consumo de oxigénio (VO2), Fre-quência cardíaca (FC) e nível de dispneia (es-cala de Borg55).No doente respiratório crónico, os princí-pios fisiológicos clássicos aplicados nos sau-dáveis não são transponíveis, dado que odoente respiratório não tem, habitualmente,limitação de causa hemodinâmica, mas dafunção ventilatória, ou compromisso nas tro-cas gasosas, ou ambos. E, assim, a utilizaçãoda frequência cardíaca para monitorização doexercício frequentemente não é útil20.Um erro frequente na estruturação de umtreino é escolher alvos de treino muito bai-xos. Nos indivíduos normais ou nos doen-tes cardíacos, os níveis de treino são geral-mente escolhidos em função de percentagenssubmáximas (60-70%) do VO2 máximo ouda FC que coincidem com treinos ligeiramen-




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te acima do limiar anaeróbico. Muitos doen-tes respiratórios crónicos, no entanto, têmlimitação ventilatória a níveis muito baixosde exercício, o que poderá acontecer abaixodo seu limiar anaeróbico, o que faz com quefrequentemente consigam manter níveis deexercício a percentagens elevadas (90 oumais %) do seu consumo máximo de oxigé-nio (VO2 de pico), mesmo que os níveis ab-solutos sejam baixos20.Cálculo de prescrição tendo como refe-rência VO2max: Tendo em conta o pressu-posto de calcular o limiar metabólico (VO2q)mínimo no doente descondicionado 40% dovalor de referência do VO2max , este valor éconsiderado o alvo de intensidade inicial.Este valor pode ser convertido em quanti-dade de trabalho e o alvo de intensidade podeser convertido em FC. Finalmente, o alvo dequantidade de trabalho ou alvo de FC po-dem ser convertidos em índice de dispneia.O nível de intensidade máxima deverá tam-bém ser calculado para promover a seguran-ça do treino43.Treinos intervalados – Actualmente, reco-menda-se que o treino de exercício seja feitocom intensidade elevada e constante porquehá evidência de maior eficácia, comparativa-mente com intensidade moderada ou ligeira.Mas certos doentes têm dificuldade em man-ter sessões de intensidade elevada, durante30 minutos, limitados pela dispneia ou fadi-ga dos membros inferiores. Maltais et al 56

referem que menos de 20% dos doentes con-seguem manter sessões de alta intensidadecontinuamente durante todo o programa dereabilitação. Uma atraente alternativa paraestes doentes poderá ser a estruturação deum treino intervalado: curtos períodos deintensidade elevada alternando com perío-dos de repouso ou intensidade mais reduzi-

da, de forma a permitir a recuperação3,4,5.Recentemente, têm sido publicados estudosutilizando protocolos com treinos intervala-dos57,58,59. Os doentes mais graves podemassim limitar a hipercapnia, a hipoxemia e adispneia, agravadas durante o esforço comintensidade elevada60.

Treino dos membros superioresA maioria do conhecimento sobre treino deexercício deriva de programas de reabilita-ção com treino aeróbico dos membros infe-riores; no entanto, sabe-se que o recrutamen-to cardiovascular, quando é feito treino demembros superiores, é mais intenso do queo exigido aquando do treino específico dosmembros inferiores. Muitas das limitaçõesfuncionais do doente respiratório crónicosurgem nas actividades da vida diária, em quesão necessárias as mãos e a acção simultâneade outros grupos musculares, nomeadamentedos braços, antebraços e tronco superior. Poroutro lado, alguns dos músculos do troncosuperior e cintura escapular têm uma funçãodupla (respiratória e postural)34.O diafragma dos doentes com obstruçãocrónica do fluxo aéreo, no decorrer da suaevolução clínica, sofre deterioração da capa-cidade de gerar força, e os músculos da caixatorácica são recrutados para a inspiração61.Criner G. et al 62 documentaram que o exer-cício dos membros superiores provocavaaumento da pressão de excursão diafragmá-tica, alterações no padrão de pressões commaior contribuição do diafragma e múscu-los abdominais e menor contribuição dosmúsculos inspiratórios da caixa torácica. Es-tes e outros trabalhos fundamentam e reco-mendam3,5 a necessidade de treino muscularespecífico dos membros superiores num pro-grama de reabilitação. Na meta-análise de




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Ghassan et al 63 são avaliados 18 estudos comtreino dos membros inferiores, 15 dos quaiscom treino dos membros superiores comomódulo do programa (Quadro VIII, p. 117).Modalidade: O treino poderá ser executadocom suporte (cicloergómetro de braços) ousem suporte (com utilização de pesos, bandaselásticas, os próprios membros superiorescontra gravidade), aplicando-se o princípiode sobrecarga no que respeita à intensidade,frequência e duração, de forma semelhanteà utilizada para o treino de membros infe-riores. Das duas modalidades, o treino con-tra a gravidade (treino com pesos sem su-porte) parece ser mais eficaz, pela semelhançacom as actividades da vida diária.26,34

4) Como interferem com a prescriçãocertas limitações específicasno exercício?

A limitação para o exercício (ou VO2max re-duzido atingido) não ocorre por um únicocomponente do transporte de oxigénio/ouprocesso de utilização, mas por interacções(colectivas) de várias causas. Se bem que vá-rios factores possam estar envolvidos, umdeles predomina, com contribuições variá-veis dos outros factores na intolerância aoexercício. O exercício nos indivíduos normaisé predominantemente limitado pelo sistemacardiovascular.No doente com doença respiratória crónic,aesta limitação é habitualmente multifactorial:Pulmonar: mecânica ventilatória, hiperinsu-flação dinâmica e alteração das trocas gaso-sas; cardiovascular: diminuição do volumesistólico, frequência cardíaca alterada, cir-culação sistémica ou pulmonar alteradas,consequências hemodinâmicas da hiperinsu-flação dinâmica, alterações do conteúdo (ane-mia) ou da qualidade da hemoglobina

(COHb nos fumadores); periféricas: desu-so ou atrofia muscular, disfunção neuromus-cular, alterações circulatórias periféricas, di-minuição da capacidade oxidativa do músculoesquelético, desnutrição; motivacional; ouambiental64.A prescrição de um treino aeróbico deveráser feita com base na informação obtida atra-vés de uma prova de exercício cardiopul-monar65. Com este exame são identificadasalgumas das limitações específicas para oexercício, bem como os limiares relaciona-dos com a adesão e a segurança. A prova deexercício cardiopulmonar, com análise dealgumas variáveis periféricas, ao permitiridentificar essas limitações específicas, possi-bilita não só optimizar a prescrição do treinocomo a intervenção terapêutica mais abran-gente e ajustada em cada doente (Quadro V).Mas os factores limitativos do exercício nãosão exclusivamente avaliados através desteexame66; caso a caso poderão ser necessáriosoutros métodos de avaliação para identificaroutros problemas relacionadas com: altera-ções nutricionais (desnutrição e obesidade),defeitos no conteúdo e qualidade da hemo-globina, acidose metabólica crónica, distúr-bios musculares e alterações endócrinas ou,ainda, causas psicogénicas de limitação doexercício67.A importância da fraqueza muscular esque-lética periférica na incapacidade para o exer-cício nos doentes com DPOC foi demons-trada por vários autores e é descrita numarevisão recente68. A força isométrica do qua-dricípite relaciona-se significativamente coma distância percorrida na prova de marchade seis minutos e com o consumo máximode oxigénio69. Daí a importância da investi-gação do diagnóstico da diminuição da inca-pacidade para o exercício antes de iniciar um




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programa de reabilitação. Inclusivamente, ostestes musculares isométricos parecem servantajosos na selecção de candidatos para otreino de exercício, tanto em indivíduos sau-dáveis como em doentes com DPOC70, já queos doentes que apresentam fraqueza muscu-lar parecem ser melhores “respondedores”.De um modo geral, a força dos músculosesqueléticos está reduzida nos doentesDPOC, a força dos músculos dos membrossuperiores e a eficiência mecânica poderãoestar mais conservadas3,71; no entanto, estainformação é controversa3. Actualmente, nãohá estudos comparando biópsias dos mús-culos dos membros superiores e inferioresdo mesmo doente3, e assim sendo o que éimportante é avaliar previamente cada umdestes grupos musculares e individualizar aprescrição do treino, permitindo trabalhar de

modo mais específico os grupos muscularesmais incapacitados72.Os métodos utilizados para quantificar a for-ça dos músculos periféricos (uma repetiçãomáxima com levantamento de pesos paraquantificação de força muscular isotónica,dinamometria com equipamento eléctrico,mecânico ou com assistência computoriza-da) têm limitações, como motivação, depen-dência, reprodutibilidade, acessibilidade avalores de referência e custos, no entanto écada vez mais necessária esta avaliação naprática clínica, especialmente quando os re-sultados de função muscular baixos estão as-sociados a sintomas clínicos de fraqueza (fa-diga e dispneia)72.Um outro aspecto de crucial importância éo da repercussão das exacerbações na con-dição física. Saltin et al 73 demonstraram que

Quadro V – Limitações específicas do exercício na doença pulmonar crónica e influência na prescrição

Limitação específica Limiares influenciandoObjectivo da prescrição

do exercício a intensidade

Descondicionamento físico Acidose láctica Exercício de recondicionamento(acidose láctica prematura) (limiar metabólico) (alvo deve ser acima do limiar metabólico)

Limitação ventilatória Dispneia, hipoxemia, ↑ capacidade ventilatória(VLmax»MVV) acidose láctica, (↑ mecânica sistema respiratório, ↑ força músculos respiratórios)

hipoventilação ↓ necessidades ventilatórias(melhorar eficiência respiratória, recondicionamento)

Ventilação ineficaz Broncospasmo, ↓ obstrução (optimizar terapêutica broncodilatadora)(hiperinsuflação dinâmica taquipneia, ↓ FR (ensinar técnicas de controlo respiratório,Ou VD/VT) hipoventilação e de controlo de pânico)

Insuficiência trocas gasosas Dessaturação, Prevenir hipoxemia e hipoventilaçãoacidose respiratória (O2 suplementar, ventilação assistida)

Limitações cardiovasculares Angina, Monitorização cardíaca(isquemia miocárdio, HTA, HTA, (ECG, pulso, ajustar limite de intensidade,Doença vascular pulmonar) disritmia ajustar medicação cardiovascular)

Sintomas limitantes Dispneia, Psicoterapiaansiedade, (dessensibilização, domínio, controlo de pânico)medo

Adaptado de Cooper et al 43.




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nos indivíduos normais acamados a diminui-ção do consumo máximo de oxigénio reduziasignificativamente com 21 dias de repouso eque a recuperação para os valores basais ana-lisados demorava dez a 50 dias. Também es-tudos em doentes com DPOC revelaram quemais de 25% dos doentes após uma exacer-bação não recuperavam funcionalmente aofim de três meses74 e que o período de re-cuperação para o anterior estado de saúdeé longo, mesmo para os que não apresen-tam outras exacerbações nos seis meses sub-sequentes75.Alguns trabalhos têm apresentado programasde reabilitação iniciados em meio hospitalardurante o internamento e continuados a níveldomiciliário.76,77 Ciro et al 78 salientam a impor-tância do treino muscular nos doentes doscuidados intensivos como forma de facilitaro processo de desmame ventilatório. Man etal 79 concluíram que um programa de reabili-tação logo após o internamento é seguro econdiciona melhoria clínica significativa nacapacidade para o exercício e no estado desaúde, podendo acelerar a recuperação dosefeitos debilitantes do internamento (atrofiamuscular de desuso, mediadores inflamatóriossistémicos, utilização de corticóides), com avantagem económica de se tratar de um pro-grama em ambulatório.A prescrição de exercício deve ser indivi-dualizada e flexível, tendo em consideraçãoas flutuações do estado clínico, com reavali-ação dos objectivos e riscos do programa deexercício.Contrariamente ao que se preconizava háalguns anos, em que a fase ideal para realizarprograma de reabilitação seria em estabili-dade, recentemente3 considera-se que duran-te ou imediatamente após exacerbação odoente é excelente candidato para o treino

de exercício. Puhan et al 80 reviram os benefí-cios em seis estudos e, apesar do tamanhoreduzido da amostra (230 doentes), verifica-ram diminuição do risco de readmissões ediminuição da mortalidade, com grande me-lhoria da qualidade de vida e da capacidadede exercício, superior mesmo à verificadaquando o treino de exercício é aplicado emfase estável.

5) O que deve ser consideradoresposta de sucesso a um treinoaeróbico? E como deve sermedido esse sucesso?

Para quantificar o sucesso de uma interven-ção utilizam-se instrumentos de mediçãoválidos (medindo efectivamente aquilo a quese propõem), precisos e exactos (produzin-do o menor erro possível na medição, inde-pendentemente do tempo ou do operador)e sensíveis (com capacidade para detectarmudanças clinicamente importantes)81,82.Em reabilitação existe a necessidade de mé-todos que possam ser repetidos com a fre-quência necessária e que avaliem, também, aperspectiva do doente quanto a quatro as-pectos principais: 1) controlo dos sintomas;2) capacidade em executar as actividades davida diária, 3) capacidade de exercício, e 4)qualidade de vida3.Avaliação de sintomas: Os dois sintomasmais importantes são a dispneia e a fadiga.Em reabilitação respiratória podem ser anali-sados de duas formas: em tempo real (atravésda escala de Borg ou através de uma escalavisual analógica) e recordando os sintomas(através da utilização de questionários)3.Capacidade em executar as actividadesda vida diária: A avaliação da capacidadede exercício não é necessariamente sobrepo-nível à capacidade em efectuar actividades

A prescriçãode exercício deveser individualizadae flexível




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do dia-a-dia, pelo que esta capacidade deveser avaliada especificamente. Existem duasformas de o fazer: por observação directaou relatada pelo doente. Um outro métodode avaliação, em estudo crescente, têm sidoos monitores de actividade, utilizados porfornecerem medidas objectivas da activida-de diária do doente3,4,83.Capacidade de exercício: A medição da ca-pacidade de exercício pode ser efectuada devárias formas, incluindo testes de terreno, moni-tores de actividade e prova de exercício cardio-pulmonar. Os testes de terreno têm várias vanta-gens: são fáceis de executar, o equipamentonecessário é reduzido, podem ser realizadosem ambiente exterior ao laboratório e são sen-síveis à intervenção em reabilitação3.A prova de marcha de seis minutos tornou-seum exame vulgarmente utilizado, não só por-que se encontra estandardizado17, como é re-produtível (uma vez eliminado o efeito deaprendizagem), permite a transposição paraas actividades da vida diária, e, ainda, porqueos valores de referência estão estudados84.O shuttle walking test é uma alternativa à ava-liação funcional do exercício e as suas pro-priedades incrementais permitem estimar oconsumo máximo de oxigénio85.Para além de a prova de exercício cardiopul-monar auxiliar na avaliação inicial das limita-ções para o exercício e permitir uma prescri-

ção de treino de exercício mais adequada,poderá também ser útil na avaliação de pro-grama; no entanto, a complexidade e custoslimitam a sua utilização, para avaliação deresultados de programa, apenas a centrosespecializados3.

Qualidade de vidaOs instrumentos existentes para avaliar aqualidade de vida são vários na literatura in-ternacional e alguns encontram-se validadosem português81,86. De qualquer modo, reco-menda-se a utilização de um questionário desaúde geral, em conjunto com um instrumen-to específico de doença.As diferenças clinicamente significativas, uti-lizando alguns dos instrumentos utilizados naavaliação de resultados dos programas de rea-bilitação, encontram-se no Quadro VI63,87,88.

6) Oxigenoterapia e ventilaçãonão invasiva no exercício?

A prescrição de oxigenoterapia durante oexercício é baseada na premissa de que a hi-poxemia é um factor limitativo do exercício;contudo, os seus efeitos no desempenho doexercício são complexos: para além de atra-sar a limitação ventilatória, o oxigénio suple-mentar melhora a carga metabólica, a funçãomuscular periférica (reduzindo o desconfor-to dos membros inferiores) e a função car-

Quadro VI – Diferenças clinicamente significativas em reabilitação respiratória

Instrumento de medição Diferença clinicamente significativa

Prova de marcha de 6 minutos 51-56 metros

Dispneia (CRQ – Chronic Respiratory Questionnaire) 0,5

Domínio (CRQ – Chronic Respiratory Questionnaire) 0,5

Qualidade vida (SGRQ – St George´s Respiratory Questionnaire) 4

Adaptado de63,87,88.




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díaca. A importância relativa destes factoresna contribuição da melhoria da endurance numdeterminado indivíduo é difícil de avaliar, masnos doentes que desenvolvem limitação ven-tilatória sem oxigénio suplementar verifica--se melhoria dos volumes pulmonares e dadispneia quando se prescreve oxigénio89. Nosdoentes com hipoxemia em repouso ou bor-derline, a utilização de oxigénio suplementartem benefício evidente, ao prevenir a dessa-turação. São inúmeros os estudos documen-tando o aumento de duração do exercício90.Mas também são referidos benefícios emdoentes que não dessaturam no esforço e aoxigenoterapia tem sido mesmo utilizada emdébitos superiores aos necessários para pre-venir dessaturação – hiperoxia91.Serão necessários, ainda, mais estudos para queseja feita recomendação nos doentes que nãodessaturam durante o exercício. Não existe ain-da consenso quanto à identificação da necessi-dade de oxigénio suplementar ou ao seu modode distribuição, mas a utilização deste nos doen-tes com dessaturação ligeira induzida pelo exer-cício não melhora os resultados do programa92,93.Actualmente, recomenda-se oxigénio suplemen-tar quando ocorre dessaturação clínica impor-tante (SpO2 < 90%) nos teste de avaliação ini-cial, sendo esta recomendação não só para osperíodos de treino de exercício como para acti-vidades semelhantes realizadas no domicílio9.Os doentes que fazem oxigenoterapia de longaduração devem manter o oxigénio durante o trei-no e poderão mesmo necessitar de débitos maiselevados. O oxigénio suplementar não deveráapenas promover a segurança do doente, maspermite treino a intensidades mais elevadas3.No Quadro VII apresentam-se os benefíciosda oxigenoterapia no exercício.Apesar de não ser ainda consensual o nível detreino ideal para atingir o máximo de benefí-

cios, é inquestionável que os doentes que to-leram treinos com maior sobrecarga atingemmais benefícios de que os que treinam commenor sobrecarga. Com base nestes dados ad-quiridos é um desafio encontrar formas quepermitam treinar a intensidades mais eleva-das. Assim, tem sido estudado o papel da ven-tilação não invasiva (VNI) como forma demelhorar a endurance ou a intensidade do exer-cício, sendo de especial importância a acçãono controlo da hiperinsuflação dinâmica.Nos trabalhos realizados nos últimos anos,a VNI é realizada durante o exercício94,95 ouem períodos após exercício96 e não necessa-riamente em doentes que apresentam indi-cação para ventilação não invasiva no seuperíodo nocturno97.O CPAP (Continuos Positive Airway Pressure) é ummodo de assistência ventilatória que contrariaos efeitos da hiperinsuflação dinâmica, forne-

Quadro VII – Benefícios do oxigénio suplementar duranteo exercício

Tratamento Mecanismo / benefício

Oxigénio • Previne a dessaturação• Diminui a taquicardia• Diminui a pressão da artéria pulmonar• Melhora a função ventricular direita• Diminui a ventilação minuto• Diminui a dispneia• Diminui ou atrasa a fadiga diafragmática• Diminui o trabalho do diafragma• Reverte a broncoconstrição induzida

pela hipoxia• Aumenta a endurance• Diminui os níveis séricos de lactatos

durante o exercício

Hiperoxia • (todas as referidas em cima)• Diminui a drive ventilatória• Diminui a frequência respiratória• Diminui a hiperinsuflação dinâmica

Adaptado de Hoo G90.




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cendo pressão adicional durante a inspiração ea expiração. O´Donnell et al, utilizando pres-são de 4 a 5 cm H2O, conseguiu prolongar otreino em cerca de 48% da duração94.Têm sido desenvolvidos alguns trabalhos uti-lizando PSV (Pressure Support Ventilation)96 ouPAV (Proportional Assist Ventilation)95 duranteou após o exercício e, apesar das diferentesmetodologias, é evidente que a ventilação nãoinvasiva aumenta a capacidade de exercício emdoentes com DPOC (Quadro VIII).O PSV e o PAV parecem ser mais benéficos doque o CPAP e o PAV mais do que o PSV90; noentanto, e apesar de várias modalidades venti-latórias mostrarem melhoria de capacidade parao exercício em laboratório, o seu papel adju-vante na vida real e nos programas de reabilita-ção está ainda em discussão, não sendo con-sensual98 nem recomendado, pois necessita demais investigação, inclusivamente para contor-nar dois factores limitantes da sua eventual apli-cação futura: a grande frequência de abando-no dos programas e a intolerância das máscaras.

Segundo as recentes recomendações ATS eERS em doentes com doença respiratóriacrónica grave e resposta ao exercício insufi-ciente, a VNI pode ser associada como for-ma de aumentar a tolerância a intensidadesmaiores durante o treino, diminuindo a so-brecarga dos músculos respiratórios. Noentanto, a dificuldade desta intervenção re-comenda que só seja mantida nos doentesque demonstrem benefício com a sua asso-ciação, sendo necessários mais estudos nes-ta área para definição do seu papel no treinode exercício3.

7) Qual deverá ser a duração dosprogramas de reabilitação/treinode exercício?

Como já foi referido, a maioria dos estudoscom evidência científica na área de reabilita-ção respiratória foi realizada em doentes comDPOC. Segundo as recentes indicações doprojecto GOLD1, a duração mínima de umprograma de reabilitação é de dois meses, mas

Quadro VIII – Benefícios da ventilação não invasiva durante o exercício

Ventilação não invasiva Benefício

Durante o exercício • Diminuição da carga dos músculos respiratóriosCPAP, PSV, PAV • Previne a compressão dinâmica das vias aéreas(PSV e PAV provavelmente • Reduz o trabalho da respiraçãomais eficazes do que CPAP) • Aumenta o volume corrente

• Diminui a ventilação minuto• Diminui a frequência cardíaca• Aumenta a endurance durante o exercício• Reduz os níveis séricos de lactatos durante o exercício

Durante o sono • (todas as mencionadas em cima)• Possibilidade de previnir ou facilitar a recuperação da fadiga dos músculos respiratórios• Diminui os efeitos adversos do sono• Diminui a resistência das vias aéreas superiores• Previne ou diminui a hipercapnia e hipoxemia

CPAP – continuous positive airway pressure; PSV – pressure suport ventilation; PAV – proportional assist ventilation.Adaptado de Hoo G90.




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a sugestão de programas mais prolongadoscomo forma de aumentar a eficácia era já refe-rida com base nos estudos de Behnke et al 99,Finnerty et al 100 e Green et al 101.A, também recente, meta-análise de Ghas-san et al 63, vem acrescentar uma importanteconclusão relativamente à duração dos pro-gramas e à gravidade da doença: enquantoos estudos que incluíram doentes com DPOCgrave só apresentaram diferenças significati-vas na distância percorrida, quando os pro-gramas tiveram uma duração de seis ou mais

meses (Quadro IX e Fig. 1), nos doentes comDPOC ligeiro ou moderado os resultadosobtidos, relativamente aos grupos de con-trolo, foram significativamente melhores, in-dependentemente de a duração dos progra-mas terem sido longos ou curtos.A duração de um programa de reabilitação éainda assunto de debate, já que é conhecidaa perda progressiva de beneficíos mais oumenos rápida após a sua suspensão (12 a 18meses)102,103.Este assunto coloca uma outra questão:

Quadro IX – Características dos estudos da meta-análise de Ghassan

ScoreN.º doentes Duração Treino Autores / ano

qualidade

DPOC 3 14 8 semanas S I Lake (1990)ligeira / 2 24 3 meses I McGavin (1977)

/ moderada2 30 3 meses I Strijbos (1996)

3 32 12 semanas S I Bendstrup (1997)

3 82 6 meses R Guyatt (1992)

2 36 12 semanas S I R Wijkstra (1995)

2 28 8 semanas S I Simpson (1992)

4 34 7 meses S I Cockcroft (1981)

2 19 3 meses S I Gosselink (1996)

2 19 3 meses S I R Cambach (1997)

2 77 6 semanas R Sassi-Dambron (1995)

2 200 6 semanas S I Griffiths (2000)

2 56 8 semanas S I Wedzicha (1998)

2 62 6 meses S I Troosters (2000)

DPOC 3 24 6 meses S I R Weiner (1992)grave 2 14 10 semanas S I Jones (1985)

2 77 6 meses S I R Goldstein (1994)

2 50 12 meses S I R Engstrom (1999)

2 54 8 semanas S I Wedzicha (1998)

2 47 6 meses I R Guell (2000)

S – treino exercício membros superiores; I – treino exercício membros inferiores; R – treino músculos respiratórios.Adaptado de Ghassan et al 63.




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Como autonomizar o doente? Transferi-lode um programa institucional, iniciado sobinternamento ou em regime ambulatório e,posteriormente, executado no domicílio, po-derá parecer ideal. A estruturação deste tipode programas tem sido alvo de estudos paraque seja implementada a melhor forma de

promover a manutenção dos benefícios ob-tidos na fase inicial.104

Para que a reabilitação respiratória seja efi-caz, o doente necessita de adquirir e in-corporar um complexo conjunto de mo-dificações comportamentais (isto é: adesãoao exercício, medicações/oxigénio, méto-

Fig. 1Adaptado de Ghassan et al 63.




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dos de controlo ventilatório e mudançasno estilo de vida). A dificuldade em obterbeneficíos a longo prazo de intervençõescurtas é comum na medicina comporta-mental105,106 e é sobreponível a outros ti-pos de intervenção (na área do tabagismo,obesidade etc.)Maltais et al 26 defendem a necessidade de osprogramas terem a duração suficiente paraque o doente perceba o benefício da inter-venção. Epstain105 sugere que a dificuldadeem manter os efeitos do tratamento é expli-cada pela teoria comportamental. São neces-sários esquemas de reforço durante a mu-dança comportamental (fase inicial do treino)e também reforços intermitentes mais efica-zes para produzir mudanças a longo prazo.Ries et al 104 salientam que as barreiras e de-safios do doente respiratório crónico sãoconsideráveis e poderão necessitar de estraté-gias de manutenção mais intensas. À doença,em si, acrescentam-se ainda alguns factoresinerentes à idade e modificações nos con-tactos sociais por morte de companheiro/aou amigos, o que facilita a ruptura de padrõescomportamentais adquiridos.

8) Qual o local ideal para implementartreino de exercício?

Apesar da grande variação na estrutura dosprogramas de reabilitação respiratória exe-cutados a nível de internamento, ambulató-rio e domicílio, e apesar da escassa literaturaexistente comparando a eficácia nos dife-rentes locais que tem sido ultimamente di-vulgado3,4,5 o sucesso está especialmente re-lacionado com a estrutura adequada dosprogramas e não propriamente com o localda sua execução.O conceito de reabilitação domiciliáriapode variar consideravelmente: desde pro-

gramas regularmente supervisionados comexercício e ensino fornecidos por fisiote-rapeutas, a doentes com dispneia grave sempossibilidade de executarem programas anível institucional107, a programas comexercício diário, em casa, ensinado porfisioterapeuta e combinado com visitasbissemanais à instituição para treino adi-cional, visitas domiciliárias regulares efec-tuadas por enfermeira e visitas mensaisefectuadas pelo médico assistente108. A prin-cipal vantagem (Quadro X) será a conve-niência para o doente e familiares, o am-biente familiar para o treino e aquisiçãode técnicas.Se bem que o grau de evidência não seja ain-da substancial, este tipo de programa pode-rá promover uma motivação mantida paracontinuar programas após conclusão de umprograma formal109.Um dos grandes desafios em reabilitaçãorespiratória é conseguir encontrar programasque facilitem a adesão a longo prazo. A Or-ganização Mundial de Saúde define adesãocomo um comportamento de uma pessoacorrespondente às recomendações prescri-tas pelo profissional de saúde. E a adesão àsintervenções terapêuticas (farmacológicas enão farmacológicas) é um comportamentode saúde crucial no decorrer da doença res-piratória crónica3. Se bem que os benefí-cios de um programa de reabilitação comtreino de exercício supervisionado, a curtoprazo, estejam bem definidos, os desafiospara compreender e promover o tratamentoe adesão ao exercício a longo prazo a nívelcomunitário/domiciliário persistem.A utilização de monitorização telefónicasemanal com sessão supervisionada men-sal foi testada por Ries et al 104 para melho-rar a adesão na manutenção em programas





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de reabilitação ao nível do domicílio. Noentanto, os autores concluem que este tipode monitorização produz apenas melho-rias modestas na manutenção dos benefí-cios após programa de reabilitação respi-ratória. Puente-Maestu et al 110 avaliaram osresultados obtidos em dois grupos de doen-tes após 13 meses de manutenção de umprograma efectuado durante 8 semanascom um grupo de doentes supervisiona-do em hospital e o outro grupo com auto--monitorização. Os autores concluem queos programas de exercício com auto-mo-nitorização não mostraram melhoria na to-lerância ao exercício, mas apenas na quali-dade de vida.A maioria dos estudos sobre adesão ao trei-no de exercício é realizada em adultos demeia-idade ou adultos mais jovens e são ge-ralmente estudos a curto prazo realizadoscom voluntários motivados. Rhodes et al 111,

ao reverem 41 trabalhos em indivíduos commais de 65 anos, concluem que o nível deeducação e a experiência de exercício nopassado são os factores individuais que po-sitivamente poderão influenciar um com-portamento de adesão a longo prazo, en-quanto a percepção de “fragilidade física”e “pouca saúde” poderão ser as maiores bar-reiras à adopção e adesão ao comportamen-to de exercício regular no indíviduo idoso.Um recente trabalho de Brooks et al 112 ten-tou avaliar os efeitos de dois programas dis-tintos após reabilitação, um grupo com vi-sitas mensais e telefonemas pro-activosentre as visitas e um grupo de controlo como seguimento habitual, e verificou uma de-terioração da capacidade para o exercício eda qualidade de vida sobreponível entre osgrupos, sendo a causa de não adesão maisreferida a exacerbação da doença. Daí a im-portância recente dada a um plano de ac-

Quadro X – Localização dos programas: Vantagens e desvantagens

Internamento Ambulatório DomicílioInstituição Instituição / comunidade Comunidade

Vantagens Monitorização ideal Custos Conveniente para o doentepara défices graves (a não ser que para a execução

Utilização eficiente do programa a equipa se tenhaEnfermagem disponível 24/h de recursos-equipa de deslocar frequentemente

ao domicílio do doente)Ideal: traqueostomizados//desmame ventilatório Adaptação ao exercício em

meio familiar pode aumentarParticipação familiares adesão a longo prazo

Desvantagens Custos Dificuldades de transporte Ausência de apoio em grupo

Transporte familiares Impossibilidade de observar Equipa multidisciplinarAVD domésticas potencialmente incompleta

Acesso limitado a equipamentode exercício

Adaptado de American Thoracic Society 19995.





122

ção com instruções individualizadas paralidar com a doença nas suas várias fases3,113

e a necessidade de transferir para o domicí-lio o treino educacional e de exercício comoforma de promover uma adesão a longoprazo3.Ou seja, o programa de reabilitação, inde-pendentemente do local onde é realizado,sob internamento, ambulatório ou domicí-lio, deverá ser planeado e estruturado comdata de início e fim, com um número desessões predefinidas e maioritariamente super-visionadas. Quando acabado o programa,o doente que o executou deverá ter adqui-rido um estilo de vida modificado e, assim,de forma mais ou menos autónoma, deverámanter “um programa” durante toda a evo-lução da sua doença.

9) Treino dos músculos respiratóriosO treino dos músculos respiratórios tem sidoinvestigado predominantemente nos doen-tes com DPOC, tendo sido dada particularrelevância ao treino dos músculos inspirató-rios. Os estudos realizados com treino dosmúsculos expiratórios são escassos e poucopromissores114.Apesar de o treino específico dos músculosinspiratórios poder aumentar a força e endu-rance, estes efeitos não têm revelado impactosignificativo na incapacidade e desvantagemdos doentes com DPOC, pelo que não é con-siderado componente essencial num progra-ma de reabilitação4. Em doentes selecciona-dos, que apresentam diminuição da força dosmúsculos respiratórios e manutenção dadispneia apesar de treino geral de recondicio-namento, este tipo de treino poderá ser con-siderado no programa de reabilitação3,115.A recente meta-análise realizada por Lot-ters et al 116 em doentes com DPOC conclui

que o treino dos músculos inspiratórios po-derá ser um componente importante na rea-bilitação ao evidenciar beneficíos importan-tes num grupo particular de doentes comfraqueza muscular inspiratória (PI,max ≤ 60 cmH2O) treinados a intensidades superiores a30% da pressão máxima inspiratória. Nestaanálise, não foi demonstrada, ainda, evidên-cia para a preferência da modalidade (resis-tive loading ou treshold loading). Também a ATSe ERS3 não mostram preferência entre es-tas duas modalidades ou a hiperpneia nor-mocápnica.Weiner et al 117 aplicaram treino muscular comtreshold a doentes com asma e demonstraramnão só um aumento da força muscular, comomelhoria dos sintomas de asma, redução damedicação, hospitalizações, assistência emserviços de urgência e absentismo escolar ouno trabalho.A meta-análise de Ghassan et al 63 mostrou--nos que os estudos em que os programasde reabilitação que incluíram treino de mem-bros inferiores (18 estudos) efectuaram dis-tâncias na marcha significativamente supe-riores aos controlos. Os dois estudos comtreino dos músculos respiratórios apenasnão apresentaram diferenças significativascom os controlos.Celli, num recente trabalho34, afirma que otreino dos músculos respiratórios necessitade mais estudos com evidência científicapara que venha a ser recomendado, alertan-do para a possibilidade de indução de fadi-ga muscular, potencialmente precipitadorade insuficiência ventilatória, dado que osmúsculos respiratórios, ao contrário dosperiféricos, não podem repousar após o trei-no. Por outro lado, um outro problema é oda adesão a este tipo de treino, já que não éconseguida adesão em mais de 50% dos





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doentes participantes nos estudos34. Weineret al 118 alertam também para o declínio pro-gressivo dos resultados durante um ano devigilância (à semelhança da reversibilidadeverificada após treino de outros gruposmusculares).

10) Custo/eficácia dos programasde reabilitação

O tratamento dos doentes com DPOC temcustos extremamente elevados, em compa-ração com os custos de outras doenças, no-meadamente a asma, em parte devido ao ele-vado contributo dos internamentos e daoxigenoterapia nos doentes com DPOC. EmPortugal, o número de internamentos porDPOC, em 2002, quadruplicou relativamentea 1993, e os custos directos foram sete vezessuperiores, naquele intervalo de tempo119.É assim importante desenvolver todas as in-tervenções que possam reduzir o número eduração dos internamentos. A DPOC e ou-tras doenças pulmonares crónicas causam in-capacidade e desvantagem aos doentes, comrepercussão nos serviços de saúde e nos fa-miliares e ou prestadores de cuidados. Se bemque a medicação tenha benefício subjectivo,muitos doentes mantêm-se sintomáticos ecom qualidade de vida reduzida.Destaca-se pela sua especial importância, emtodas as fases da doença, a intervenção notabagismo120,121,121, a executar em todos osfumadores activos ou ex-fumadores recen-tes, considerada como o gold-standart das me-didas preventivas na saúde em geral.Quanto à análise de custo dos programas dereabilitação respiratória em si, esta poderáser feita tendo em conta quatro conceitos123:

1. Custo directo: custo do programa de rea-bilitação para o serviço de saúde;

2. Custo/benefício: efeito da reabilitação noscustos totais do tratamento do doente;

3. Custo/eficácia: custo da reabilitação emrelação aos efeitos clínicos obtidos; e

4. Custo/utilidade: custo da reabilitação emrelação ao valor acrescentado pela reabili-tação na vida do doente.

Os benefícios económicos da reabilitaçãorespiratória só recentemente começaram aser analisados, mas estão descritos benefí-cios na diminuição das exacerbações, nos in-ternamentos, na duração do internamento,nas visitas médicas domiciliárias e na quanti-dade da medicação4,80,124,125.Segundo Griffiths123, o custo/benefício dareabilitação depende crucialmente do localonde é instituído. Os programas sob inter-namento tendem a aumentar o custo, sendoos realizados a nível do ambulatório custo//benéficos para os serviços de saúde.Os programas de reabilitação produzem be-nefícios para a saúde a custos geralmente ana-lisados como rentáveis e devem ser vistoscomo custo/eficazes. Assim, a evidência ac-tual justifica o investimento em serviços dereabilitação respiratória em doentes com in-capacidade por doença respiratória crónica.Por outro lado, convém ainda salientar que aprática de exercício físico é benéfica para asaúde, em termos gerais, dado que são múl-tiplas as meta-análises que avaliam os efeitosda actividade física regular sobre a mortali-dade geral, sobre a mortalidade por causasespecíficas e sobre a morbilidade por diver-sas causas126,127,128.

AgradecimentosAgradecemos ao Centro de Documentaçãoda GlaxoSmithKline, pela ajuda na aquisiçãode grande parte da bibliografia utilizada.





124

Bibliografia

1. NHLBI/WHO Workshop. Global Strategy for thediagnosis, management, and prevention of chronic obs-tructive pulmonary disease. GOLD Workshop Report(Updated 2005: 74-76) in www.goldcopd.org.2. ATS/ERS Task Force Report: BR Celli, W MacNee, AAgusti, A Anzueto, B Berg, AS Buist, PMA Calverley, NChavannes, T Dillard, B Fahy, A Fein, J Heffner, S Lareau,P Meek, F Martinez, W McNicholas, J Muris, E Auste-gard, R Pauwels, S Rennard, A Rossi, N Siafakas, B Tiep, JVestbo, E Wouters, R ZuWallack. Standards for the diag-nosis and treatment of patients with COPD: a summaryof the ATS/ERS position paper Eur Respir J 2004; 23:932--946.3. American Thoracic Society/ European RespiratorySociety Statement on Pulmonary Rehabilitation. L Nici,C Donner, E Wouters, R Zuwallack, N Ambrosino, JBourbeau, M Carone, B Celli, M Engelen, B Fahy, CGarvey, R Goldstein, R Gosselink, S Lareau, N MacIn-tyre, F Maltais, M Morgan, D O’Donnell, C Prefault, JReardon, C Rochester, A Schols, S Singh, T. Troosters,and on behalf of the ATS/ERS Pulmonary Rehabilitati-on, Am J Respir Crit Care Med 2006; 173(12):1390-1413.4. British Thoracic Society Standards of Care Subcom-mittee on Pulmonary Rehabilitation Thorax 2001;56:827-834.5. American Thoracic Society – Pulmonary Rehabilitati-on Am J Respir Crit Care Med 1999;159 (5):1666-16826. Novitch R, Thomas H. Rehabilitation of patients withchronic ventilatory limitation from nonobstructive lungdiseases. In Casaburi R. Petty T, eds. Principles and prac-tice of pulmonary rehabilitation. Philadelphia:Saunders,1993; 416-423.7. Orenstein D, Noyes B. Cystic fibroses. In : Casaburi R.Petty T, eds. Principles and practice of pulmonary reha-bilitation. Philadelphia. Saunders, 1993; 439-458.8. Clark C. The role of physical training in asthma. In :Casaburi R. Petty T, eds. Principles and practice of pulmo-nary rehabilitation. Philadelphia: Saunders, 1993;424-438.9. Clark C, Cochrane L, Conroy S. Exercise prescriptionand training In Pulmonary Rehabilitation – an Interdis-ciplinary approach edited by Rachel Garrod, Whurr Pu-blishers. London and Philadelphia 2004:36-53.10. American Association of Cardiovascular and Pulmo-nary Rehabilitation. Disease – Specific Approaches inPulmonary Rehabilitation. In : Guidelines for PulmonaryRehabilitation Programs. Human Kinetics (third edition)2004; 67-92.

11. Geraldi D, Lovett L, Benoit-Connors M, Reardon J,ZuWallackR. Variables related to increased mortality fo-llowing out-patient pulmonary rehabilitation. Eur Res-pir J 1996;9:431-5.12. Nishimura K, Izumi T, Tsukino M, Oga T. Dyspnea isa better predictor of 5-year survival than airway obstruc-tion in patients with COPD. Chest 2002;121:1434-144013. Celli B, C Cote, J Marin, C Casanova, M Oca, R Men-dez, V Plata, H Cabral. The Body-Mass Index, AirflowObstruction, Dyspnea, and Exercise Capacity Index inChronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med2004; 350:1005-1012.14. American Thoracic Society Statement. Lung functi-on testing: selection of reference values and interpretati-ve strategies. Am Rev Respir Dis 1991; 144:1202-1218.15. Landbo C, Prescott E, Lange P, Vestbo J, Almdal T. Prog-nostic value of nutritional status in chronic obstructive pul-monary disease. Am Rev Respir Dis 1999;160:1856-1861.16. Mahler D, Wells C. Evaluation of clinical methodsfor rating dyspnea. Chest 1988; 93:580-6.17. ATS Committee on Proficiency Standards for Clini-cal Pulmonary Function Laboratories. ATS Statement:guidelines for the six-minute walk test. Am Rev RespirDis 2002; 166:111-117.18. Gomes Pereira. Benefícios da Actividade Física naCondição Física. In Actividade Física e Medicina Moder-na. Themudo Barata, ed. Europress 1997: 145-15319. World Health Organization. Habitual Physical Acti-vity and Health. European 1978 Series n.º 6. Copenhagen.20. Ries A. Exercise. In Manual of Clinical Problems inPulmonary Medicine. Richard Bordow, Andrew Ries,Timothy Morris. Eds. Lippincott Williams and Wilkins.2001:19-22.21. Clark C, Cochrane L, Mackay E Low intensity periphe-ral muscle conditioning improves exercise tolerance and bre-athlessness in COPD . Eur Respir J 1996; 9: 2590-6.22. Spruit M, Gosselink R, Troosters T, De Paepe K,Decramer M. Resistence versus endurance training in pa-tients with COPD and peripheral muscle wekness. EurRespir J 2002; 19:1072-1078.23. O´Shea S, Taylor N, Paratz J. Peripheral muscle stren-ght training in COPD – A systematic Rewiew. Chest 2004;126:903-914.24. Clark C, Cochrane L, Mackay E, Paton B Skeletalmuscle strength and endurance in patients with mildCOPD and the effects of weight training Eur Respir J2000; 15:92-7.25. Saey D, Maltais F. Role of peripheral muscle functionin rehabilitation. In Pulmonary Rehabilitation edited by





125

Donner C, Ambrosino N, Goldstein R. Publishers Hod-der Arnold 2005: 80-90.26. Maltais F, Hershfield S, Stubbing D, Wijkstra P, Hat-zoglou A, Loveridge B, Pereira G, Golstein R. ExerciseTraining in Patients with COPD. In Comprehensive ma-nagement of Chronic Obstrutive Pulmonary Disease. BCDecker Inc 2002: 185-214.27. Gosselink R. Controlled breathing and dyspneain patients with chronic obstructive pulmonary di-sease (COPD). J Rehabil Res Dev 2003; 40(5 Suppl 2):25-33.28. Gosselink R, Houtmeyers E. Physiotherapy. In Pul-monary Rehabilitation. European Respiratory Monogra-ph. C. Donner, M. Decramer. 2000; 13:70-89.29. Garrod R. Physiotherapy and the management ofdyspnoea. In Pulmonary Rehabilitation – an Interdisci-plinary approach edited by Rachel Garrod, Whurr Pu-blishers London and Philadelphia, 2004:138-153.30. American Thoracic Society. Dyspnea- Mechanisms,Assessment, and Management a Consensus Statement.Am J Respir Crit Care Med 1999; 159 (1):321-340.31. Cooper C. Chronic Obstructive Pulmonary DiseaseIn : ACSM´s Exercise Management for Persons withChronic diseases and Disabilities. Larry Durstine, Geo-ffrey Moore Eds Human Kinetics. 2003: 92-98.32. Christopher Cooper. Exercise in chronic pulmonarydisease: limitations and rehabilitation. Med Sci SportsExerc. 2001(33)7:S643-S646.33. American College of Sports Medicine. 1990. Positionstand: the recommended quantity and quality of exercise fordeveloping and maintaining cardiorespiratory and muscularfitness in healthy adults. Med Sci Sports Exerc 22:265-274.34. Celli B. The Importance of Exercise Training in Pul-monary Rehabilitation. In Clinical Exercise Testing. ProgRespir Res. Weisman I, Zeballos R. Eds. Basel, Karger,2002; 32:159-172.35. American College of Sports Medicine. General Prin-ciples of Exercise Prescription. In ACSM´s Guidelinesfor exercise testing and prescription. Lippincott Willia-ms and Wilkins 2000:137-164.36. Gosselink R, Troosters T, Decramer M. Exercise trai-ning in COPD patients:the basic questions. Eur Respir J1997;10:2884-2891.37. Casaburi R, A Patessio, F Ioli, S Zanaboni, C Donner,Wasserman K. Reductions in exercise lactic acidosis and ven-tilation as a result of exercise training in patients with obs-tructive lung disease. Am Rev Respir Dis 1991; 143: 9-18.38. Casaburi R, Wasserman K, A Patessio, F Ioli, S Za-naboni, C Donner. A new perspective in pulmonary reha-

bilitation: anaerobic threshold as a discriminant in trai-ning. Eur Respir J 1989; 2:618s:623s.39. Cambach W, Chadwick-Straver R, Wagenaar R, VanKeimpema A, Kemper H. The effects of a community-based pulmonary rehabilitation programme on exercisetolerance and quality o life: a randomized controlled trial.Eur Respir J 1997; 10:104-113.40. ATS – American Thoracic Society Statement. Stan-dards for the diagnosis and care of patients with chronicobstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit CareMed 1995; 160:1666-1682.41. Siafakas N, Vermeire N, Pride N. Optimal assesse-ment and management of chronic obstructive pulmo-nary disease (COPD): the European Respiratory SocietyTask Force. Eur Respir J 1995: 1398-142042. BTS guidelines for the management of chronic obstruc-tive pulmonary disease. Thorax 1997; 52:(Suppl 5)S1-S28.43. Cooper C. Exercise in chronic pulmonary disease:aerobic exercise prescription. Med Sci Sports Exerc 2001:S671-679.44. Casaburi R, Porszarsz J, Burns M, Chang R, Coo-per C. Physiologic benefits of exercise training in reha-bilitation of patients with severe chronic obstructivepulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1997;155:1541-1551.45. Niederman M, Clemente P, Fein A, et al. Benefits ofa multidisciplinary pulmonary rehabilitation program.Improvements are independent of lung function. Chest1991; 99:798-804.46. Stubbing D, Barr P, Haalboom P, Vaughan R, Is theeffect of respiratory rehabilitation in COPD indepen-dent of the degree of impairment, disability or handi-cap. Am J Respir Crit Care Med 1995;152: 861-4.47. Decramer M, Gosselink R, Troosters T. Selection ofpatients: who benefits? In Pulmonary Rehabilitation –an Interdisciplinary approach edited by Rachel Garrod,Whurr Publishers. London and Philadelphia. 2004: 11-21.48. Young P, Dewese M, Fergusson W, Kolbe J. Respira-tory rehabilitation in chronic pulmonary disease: predic-tors of nonadherence. Eur Respir J 1999; 13:855-859.49. Troosters T, Gosselink R, Scholier D, Spruit A, PittaF, Probst M, Decramer M. Pulmonary Rehabilitation insmokers with COPD. ERJ 2004;24 (48s):667s.50. U S Department of Health and Human Services.Physical Activity and Health: A Report of the SurgeonGeneral. Atlanta:US Department of Health, 1996:10.51. American College of Sports Medicine Position StandThe reccommended quantity and quality of exercise fordeveloping and maintaining cardiorespiratory and mus-





126

cular fitness, and flexibility in healthy adults. Med SciSports Exerc 1998; 30:975-991.52. Bickford L, Hoodgkin J, McInturff. National pulmo-nary rehabilitation survey. Update. J Cardiopulm Reha-bil 1995; 15:406-411.53. Ringbaek t, Broendum E, Hemmingsen L et al. Reha-bilitation of patients with chronic obstructive pulmona-ry disease : exercise twice a week is not sufficient. RespirMed 2000; 94:150-4.54. Normandin E, McCusker C, Connors M, Vale F,Gerardi D, ZuWallack R. An Evaluation of Two Appro-aches to Exercise Conditioning in Pulmonary Rehabili-tation. Chest 2002; 121:1085-1091.55. Borg G. Psychophysical bases of perceived exertion.Med Sci Sports Exerc 1982; 14:377-381.56. Maltais F, LeBlanc P, Jobin J, Berube C, Bruneau J,Carrier L, Breton M, Falardeau G, Belleau R. Intensityof training and physiologic adaptation in patients withchronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir CritCare Med 1997; 155:555-561.57. Coppoolse R, Schols A, Baarends E, Mostert R,Akkermans M, Janssen P, Wouters E. Interval training inpatients with severe COPD: a randomized clinical trial.Eur Respir J 1999; 14:258-263.58. Puhan M, Busching G, vanOort E, Zaugg C, Schune-mann H, Frey M. Interval exercise versus continuous exer-cise in patients with moderate to severe chronic obstructi-ve pulmonary disease – study protocol for a randomisedcontrolled trial (SRCTNII6II768). BMC Pulmonary Me-dicine 2004 www.biomedcentral.com/1471-2466/4/5.59. Vogiatzis I, Nanas S, Kastanakis E, Georgiadou O,Papazahou O, Roussos Ch. Dynamic hyperinflation andtolerance to interval exercise in patients with advancedCOPD. Eur Respir J 2004;24:385-390.60. Troosters T, Gayan-Ramirez G, Pitta F, Gosselin N,Gosselink R, Decramer M. Le réntraî nement à léffortdes BPCO: bases physiologiques et résultats. Rev MalRespir 2004;21:319-327.61. Martinez F, Couser J, Celli B. Factors that determineventilatory muscle recruitment in patients with chronic air-flow obstruction. Am Rev Respir Dis 1990; 142:276-282.62. Criner G, Celli B. Effect of unsupported arm exerci-se on ventilatory muscle recruitement in patients withsevere chronic airflow obstruction. Am Rev Respir Dis1988; 138:856-867.63. Ghassan F, Salman M, Mosier M, Beasley B, CalkinsD. Rehabilitation for patients with Chronic ObstructivePulmonary Disease. Meta-analisys of randomized contro-lled trials. J Gen Intern Med 2003; 18(3):213-221.

64. Weisman I, Zeballos R, An Integrative Approach toteh Interpretation of Cardiopulmonary exercise Testing.In Clinical Exercise Testing. Prog Respir Res. WeismanI, Zeballos R Eds. Basel, Karger, 2002; 32:300-322.65. American Thoracic Society/American College ofChest Physicians – ATS/ACCP Statement on Cardio-pulmonary Exercise Testing. Am J Respir Crit Care Med2003; 167:211-277.66. Rodrigues F. Estudo dos factores limitativos do exer-cício físico em doentes com doença pulmonar obstruti-va crónica. Rev Port Pneumol 2004: X(1):9-61.67. Pathophysiology of Disorders Limiting Exercise. In :Principles of exercise testing and interpretation, Wasser-man K, Hansen J, Sue D, Casaburi R, Whipp B. Eds.Lippincott Williams and Wilkins, 1999: 95-114.68. Casaburi R, Gosselink R, Decramer M, DekhuijzenN, Fournier M, Lewis M, Maltais F, Oelberg D, Reid M,Roca J, Schols M, Sieck G, Systrom D, Wagner P, Willia-ms T, Wouters E. A Statement of the American Thora-cic Society and European Respiratory Society. Skeletalmuscle dysfunction in chronic obstructive pulmonarydisease. Am J Respir Crit Care Med 1999: 159:s1-40.69. Gosselink R, Troosters T, Decramer M. Peripheralmuscle weakness contribute to muscle weakness in chro-nic airflow obstruction . Am J Respir Crit Care Med 1996;153:976-980.70. Troosters T, Gosselink G, Decramer M. Exercise trai-ning: how to distinguish responders from non-respon-ders. J Cardiopulm Rehabil. 2001;21:10-1771. Gosselink R, Troosters T, Decramer M. Distributionof respiratory and peripheral muscle weakness in pa-tients with stable COPD. J Cardiopulm Rehabil 2000;20:207-212.72. Gosselink R, Troosters T, Decramer M. Assessementof muscle function in pulmonary rehabilitation. In Inte-ractive Course on Exercise-based assessement in respi-ratory medicine. ERS School Courses 2004; 29-49.73. Saltin B, Blomquist G, Mitchell J, response to exerci-se after bed rest and training. Circulation 1968;38:1-7874. Seemungal T, Donaldson G, Bhowmik A, Jeffries D,Wedzicha J. Time course and recovery of exacerbationsin patients with chronic obstructive pulmonary disease.Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:1608-1613.75. Spencer S, Jones P, for the GLOBE study Group.Time course of recovery of health satus following aninfective exacerbation of chronic Bronchitis. Thorax2003; 58:589-593.76. Kirsten D, Taube C, Lehnigk B, Jorres R, MagnussenH. Exercise training improves recovery in patients with





127

COPD after an acute exacerbation. Respir Med 1998;92: 1191-1198.77. Behnke M, Jorres R, Kirsten D, Magnussen.Clinical benefits of a combined hospital and home-based exercise programme over 18 months in patientswith severe COPD. Monaldi Arch Chest Dis 2003;59(1):44-51.78. Cirio S, Piaggi E, De Mattia E, Nava S. Muscle retrai-ning in ICU patients. Monaldi Arch Chest Dis 2003;59:300-303.79. Man W, Polkey M, Donaldson N, Gray B, Moxham J.Community pulmonary rehabilitation after hospitalisationfor acute exacerbations of chronic obstructive pulmonarydisease: randomised controlled study. BMJ 2004: 1209-1214.80. Puhan MA, Scharplatz M, Troosters T, Steurer J. Res-piratory rehabilitation after acute exacerbation of COPDmay reduce risk for readmission and mortality — a sys-tematic review. Respir Research 2005; 6(1):54.81. Comissão de Trabalho de Reabilitação Respiratória.Proposta de standardização da avaliação de deficiência,da incapacidade e do handicap no doente respiratóriocrónico. Arq. SPPR 1994; 11(5):317-352.82. Kirshner B, Guyatt G. A methodological frameworkfor assessing health indices. J Chronic Dis 1985; 38:27-36.83. Pitta F, Troosters T, Probst VS, Spruit MA, Decra-mer M, Gosselink R. Quantifying physical activity in dai-ly life with questionnaires and motion sensors in COPD.Eur Respir J 2006; 27(5):1040-55.84. Enright P, Sherrill D. Reference equations for thesix-minute walk in healthy adults. Am J Respir Crit CareMed 1998; 158:1384-1387.85. Leger L, Lambert J. A maximal multi-stage 20-m shut-tle run test to predict VO2 max. Eur J Appl Physiol.1982;49:1-12.86. Taveira N. Qualidade de vida e doença respiratóriacrónica. Rev Port Pneumol 1999; V(1):99-100.87. Redelmeier D, Bayoumi A, Goldstein R, Guyatt G.Interpreting small diferrences in functional status: thesix minute walk test in chronic lung disease patients. AmJ Respir Crit Care Med 1997; 155:1278-1282.88. Lacasse Y, Wong E, Guyatt G, King D, Cook D, Gol-dstein R. Meta-analysis of respiratory in chronic obstruc-tive pulmonary disease. Lancet 1996; 348:1115-1119.89. O´Donnell D. Exercise limitation and clinical exerci-se testing in Chronic Obstructive Pulmonary disease. InClinical Exercise Testing. Prog Respir Res. Weisman I,Zeballos R Eds. Basel, Karger, 2002; 138:158.90. Hoo GW. Nonpharmacologic adjuncts to trainingduring pulmonary rehabilitation: the role of supplemen-

tal oxygen and non-invasive ventilation. J Rehabil ResDev 2003; 40(5 Suppl 2):81-97.91. Davidson A, Leach R, George R, Geddes D, Supple-mental oxygen and exercise ability in chronic obstructi-ve airways disease. Thorax 1988; 43:965-971.92. Rooyackers J, Dekhuijzen P, van Herwaarden C, Fol-gering H. Training with supplemental oxygen in patientswith COPDand hypoxaemia at peak exercise. Eur Res-pir J 1997; 10:1278-1284.93. Garrod R, Paul E, Wedzicha J. Supplemental oxygenduring pulmonary rehabilitation in patients with COPDwith exercise hypoxaemia. Thorax 2000; 55:539-543.94. O´Donnell D, Sanii R, Younes M. Improvement inexercise endurance in patients with Chronic airflow limi-tation using CPAP. Am Rev Respir Dis 1988; 138:1510-1514.95. Hawkins P, Johnson L, Nikoletou D, HamnegardC, Sherwood R, Polkey J, Moxham J. Proportional As-sist Ventilation as an aid to exercise training in severechronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2002;57:853-859.96. Garrod R, Mikelsons C, Paul E, Wedzicha J, Rando-mized controlled trial of domicillary noninvasive positi-ve pressure ventilation and physical training in severechronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir CritCare Med 2000; 162:1335-1341.97. Clinical Indications for NIPP Ventilation in ChronicRespiratory Failure due to Restrictive Lung Disease,COPD, and Nocturnal Hypoventilation – A ConsensusConference Report Chest, 1999; 116:521-434.98. Highcock M, Shneerson J, Smith I. Increased venti-lation with NilPPv does not necessarily improve exerci-se capacity in COPD. Eur Respir J, 2003; 22:100-105.99. Behnke M, Taube C, Kirsten D, Lehnigk B, JorresR, Magnussen H. Home-based exercise is capable ofpreserving hospital-based improvements in severe chro-nic obstructive pulmonary disease. Respire Med 2000;94:1184-91.100. Finnerty J, Keeping I, Bullough I, Jones J. The effec-tiveness of outpatient pulmonary rehabilitation in chro-nic lung disease: a randomized controlled trial. Chest2001; 119:1705-1710.101. Green R, Singh S, Williams J, Morgan M. A rando-mized controlled trial of four weeks versus seven weeksof pulmonary rehabilitation in chronic obstructive pul-monary disease. Thorax 2001; 56:143-145.102. Swerts P, Kretzers L, Terpstra-Lindeman E. Exercisereconditionating in the rehabilitation of patients withchronic obstructive pulmonary disease: a short-and long--term analysis. Arch Phys Med Rehabil 1990; 71:550-573.





128

103. Troosters T, Gosselink R, Decramer M. Short-andLong-term effects of Outpatient Rehabilitation in pa-tients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease: aRandomized Trial. Am J Med 2000; 109:207-212.104. Ries L, Kaplan R, Myers R, Prewitt M. Maintenanceafter pulmonary rehabilitation in chronic lung disease:randomized trial. Am J Respir Crit Care Med 2003;167(6):880-808.105. Epstein L, Role of behavior theory in behavioralmedicine. J Consult Clin Psychol 1992; 60:493-504.106. Miguel M, Borges L. Aspectos Psicológicos daDoença Crónica. Boletim do Hospital Pulido Valente2002; 3:101-106.107. Wedzicha J, Bestall J, Garrod R, Garnham R, JonesP. Randomized controlled trial of pulmonary rehabilita-tion in severe chronic obstructive pulmonary diseasepatients, stratified with the MRC dyspnea scale. Eur Res-pir J 1998; 12 (2):363-369.108. Wijstra P, Van der Mark, Kraan J, Van Altena, Koe-ter G. Postma J. Effects of home rehabilitation on physicalperformance in patients with chronic obstructive pul-monary disease (COPD). Eur Respir J 1996; 9:104-110109. Strijbos J, Postma D, Altena R, Gimeno F, Koe-ter G. A comparison between an outpatient hospital--based pulmonary rehabilitation program and ahome-care pulmonary rehabilitation program in pa-tients with COPD. A follow-up of 18 months. Chest1996; 109:366-372.110. Puente-Maestu L, Sanz L, Sanz P, Ona R, ArdenilloA, Casaburi R. Long-term effects of maintenance pro-gram after supervised or self-monitored training progra-ms in patients with COPD. Lung 2003; 181(2):67-78.111. Rhodes RE, Martin AD, Taunton JE, Rhodes EC,Donnelly M, Elliot J. Factors associated with exerciseadherence among older adults. An individual perspecti-ve. Sports Med 1999; 28(6):397-411.112. Brooks D, Krip B, Mangovski-Alzamora S, Golds-tein RS. The effect of postrehabilitation programmesamong individuals with chronic obstructive pulmonarydisease. Eur Respir J 2002; 20(1):20-9.113. Bourbeau J, Rouleau M, Julien M, Nault D, BoryckiE. Managing acute exacerbation. In Comprehensive ma-nagement of Chronic Obstrutive Pulmonary Disease. BCDecker Inc 2002; 131-148.114. Weiner P, McConnell A. Respiratory muscle trai-ning in chronic obstructive pulmonary disease:inspiratory,expiratory, or both? Current Opinion in Pulmonary Me-dicine 2005; 11:140-144.

115. American College of Chest Physicians/AmericanAssociation of Cardiovascular and Pulmonary Rehabili-tation Guidelines Panel. Pulmonary Rehabilitation. JointACCP/AACVPR evidence-based guidelines. Chest 1997;112:1363-1369.116. Lötters F, van Tol B, Kwakkel G, Gosselink R. Effectsof controled inspiratory muscle training in patients withCOPD: a meta-analysis. Eur Respir J 2002; 20:570-576.117. Weiner P, Azyad Y, Ganam R, Weiner M. Inspiratorymuscle training in Asthma. Chest 1992; 102:1357-1361.118. Weiner P, Magadle R, Beckerman M, Weiner M, Be-rar-Yanay N. Maintenance of inspiratory muscle trainingin COPD patients:one year follow-up. Eur Respir J 2004;23(1):61-5.119. Rodrigues F. Ferreira R. Epidemiologia da DPOCem Portugal. Postgraduate Medicine 2003; 20(4):69-78.120. European Partnership to Reduce Tobacco Depen-dence. WHO Evidence Based Recommendations on theTreatment of Tobacco Dependendence, 2001; 1-8.121. Willemse B, Postma D, Timens W, Ten Hacken N.The impact of smoking cessation on respiratory symp-toms, lung function, airway hyperresponsiveness and in-flammation. Eur Respir J 2004; 23:464-476.122. Anthonisen R, Melissa A, Skeans M, Robert A, Man-freda J, Richard E, Kanner M, Connett J. The effects ofa smoking cessation intervention on 14,5-year mortality.Annals Intern Med 2005; 142(4):233-239.123. Griffiths T. Cost-effectiveness of pulmonary reha-bilitation In Pulmonary Rehabilitation – an Interdiscipli-nary approach edited by Rachel Garrod, Whurr Publi-shers London and Philadelphia, 2004; 173-186.124. Wijkstra P, Hacken N, Wempe J, Koeter G. What isthe role of rehabilitation in COPD? 2003 in Chronic Obs-tructive Pulmonary Disease Edited by Mike Pearson, Wi-sia Wedzicha Blacwell: 147-167.125. Griffiths T, Burr M, Campbell I, Lewis-Jenkins V,Mullins J, Shiels K, et al. Results at 1 year of outpatientmultidisciplinary pulmonary rehabilitation: a randomisedcontrolled trial. Lancet 2000; 355-362-368.126. Themudo Barata. Benefícios da actividade física nasaúde. In Actividade Física e Medicina Moderna. The-mudo Barata. Ed. Europress 1997; 145-153.127. Paffenbarger R, Kampert J, Lee I. Changes in phy-sical activity and other lifeway patterns influencing lon-gevity. Med Sci Sports Exerc 1994; 26:857-865.128. Blair S, Kohl H, Barlow C. Changes in physical fit-ness and all-cause mortality: a prospective study of heal-thy and unhealthy men. JAMA 1995; 273:1093-1098.



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